Guia Urge Nci As Traumatologi A

Gua de urgencias mdicas en traumatologa
Hospital Asepeyo Coslada
Agradecimientos: En primer lugar me gustara agradecer la predisposicin del Dr. Garca Barreiro y de la Gerente del hospital de Coslada, la Dra. Garca Gismera para que esta Gua pudiera ver su luz y la del Dr. Erice por revisar los temas de infecciosas.Tambin quiero destacar la ayuda prestada por Sonia Vias Molina, que ha colaborado de forma muy importante para que esta gua tuviera el formato adecuado.
ndice
Captulo 1 RCP Pgina 5 Introduccin Anexos - Algoritmo SVB - Algoritmo SVB con DEA (desfibrilador automtico) - Algoritmo manejo de PCR intrahospitalaria - Algoritmo manejo obstruccin va area - Tabla frmacos en RCP Captulo 2 Valoracin inicial del paciente politraumatizado. Ileo paraltico Estimacin inicial Valoracin inicial y soporte vital Inmovilizacin inicial del paciente Valoracin secundaria y estabilizacin Traslado hacia centro til Manejo paciente Ileo Paraltico - Valoracin - Tratamiento Captulo 3 Analgesia y sedacin Conceptos de inters - Niveles de sedacin - Analgesia multimodal - Coanalgesia Procedimiento general de sedoanalgesia Tipos de analgsicos disponibles - Analgsicos menores - Analgsicos mayores Tipos de sedantes disponibles - Hipnticos - Sedantes. Benzodiacepinas Gua de administracin Captulo 4 Lesin medular traumtica Pgina 24 Introduccin Epidemiologa Fisiopatologa Evaluacin clnica Sndromes medulares Pruebas complementarias Manejo del paciente lesionado medular Anexo - Algoritmo de manejo del paciente lesionado medular Captulo 5 Sndrome febril postoperatorio Introduccin - Definicin - Fisiopatologa - Etiologa Frmacos asociados a fiebre postoperatoria Clasificacn segn tiempo de aparicin Diagnstico Tratamiento Captulo 6 Infecciones urinarias Pgina 32 Introduccin - Definiciones - Patogenia - Etiologa Manifestaciones Clnicas Diagnstico Anexo - Algoritmo actuacin infeccin urinaria asociada a sonda Captulo 7 Infeccin de herida quirrgica Introduccin Etiologa Pgina 34 Pgina 29 Captulo 12 Crisis comiciales Definicin Clasificacin - Segn el tipo de crisis - Segn etiologa Aproximacin diagnstica - Anamnesis - Exploracin fsica - Pruebas complementarias Tratamiento - Medidas generales - Medidas especficas Anexos - Tabla tratamiento status epiltptico - Grfico tratamiento crisis comicial - Tabla principales frmacos anticomiciales Captulo 13 SCA. Sndrome de abstinencia Pgina 59 Introduccin. Sndrome confusional agudo (SCA) Diagnstico Tratamiento Introduccin. Sndrome abstinencia alcohlica (SAA) Pgina 52 Pgina 19 Captulo 10 Profilaxis infeccin en fracturas abiertas Introduccin Clasificacin Manejo del paciente con fractura abierta - Urgencias - Quirfano - Valoracin - Toma de cultivos Captulo 11 Gua de principales antibiticos en nuestro medio Betalactmicos - Penicilinas - Cefalosporinas - Carbapenemes Glucopptidos Aminoglucsidos Glucopptidos Aminoglucsidos Quinolonas Tetraciclinas Sulfamidas Clindamicina Metronidazol Rifampicina Linezolid Pgina 50 Pgina 47 Pgina 11 Clnica Tratamiento Anexo - Algoritmo infeccin herida quirrgica Captulo 8 Infeccin de partes blandas Pgina 38 Clasificacin - Erisipela * Diagnstico y tratamiento - Celulitis simple * Diagnstico y tratamiento - Infecciones necrotizantes de tejido superficial (gangrenas) * Diagnstico y tratamiento Anexo - Protocolo de actuacin Captulo 9 Artritis sptica Introduccin Diagnstico Tratamiento Anexo - Algoritmo artritis sptica Pgina 43
Diagnstico Tratamiento Anexos - Escala CIWA-Ar. Evaluacin sndrome abstinencia alcohlica - Algoritmo manejo farmacolgico segn gravedad SAA Captulo 14 Crisis hipertensivas Introduccin Clasificacin - Urgencia hipertensiva - Emergencia hipertensiva Valoracin inicial - Anamnesis - Exploracin fsica - Pruebas complementarias Anexos - Tabla crisis hipertensiva - Tabla emergencia hipertensiva Captulo 15 Dolor torcico: Sndrome Coronario Agudo Introduccin Clasificacin Llegada al hospital y/o centro asistencial Valoracin - Clnica - Exploracin fsica - Pruebas complementarias - Diagnstico diferencial - Tratamiento Anexo - Algoritmo Manejo SCA Captulo 16 Hipertemia Pgina 76 Introduccin - Golpe de calor (GC) * Diagnstico, exmenes, criterios de ingreso y tratamiento - Agotamiento por calor * Diagnstico, exmenes, criterios de ingreso y tratamiento - Sncope por calor * Diagnstico, exmenes, criterios de ingreso y tratamiento - Calambres por calor * Diagnstico, exmenes, criterios de ingreso y tratamiento - Rash por calor * Diagnstico, exmenes, criterios de ingreso y tratamiento - Edemas por calor Captulo 17 Manejo de la hiperglucemia. Insulinas Pgina 81 Introduccin - Tipos de insulina. Ventajas e incovenientes de los anlogos de insulina Marcas comerciales de las insulinas Insulinas comercializadas en Espaa Manejo de la hiperglucemia en pacientes ingresados - Algoritmo actuacin hiperglucemia pacientes hospitalizados Captulo 18 Manejo de la disnea Pgina 87 Definicin Manifestaciones clnicas Algoritmo - aproximacin diagnstica al paciente postoperado con disenea Diagnstico diferencial Diagnstica y teraputica - Insuficiencia cardaca - Sndrome coronario agudo - Enfermedad pulmonar - Obstruccin va area superior - Aspiracin - Tromboembolismo pulmonar (TEP) - Atelectasia - Broncoespasmo - Edema pulmonar no cardiognico (EPNC) - Neumona nosocomial - Derrame pleural - Neumotrax - Embolia grasa Pgina 72 Pgina 68
Captulo 19 Manejo de EPOC Introduccin Diagnstico - Anamnesis - Exploracin fsica - Pruebas complementarias Exacerbaciones en la EPOC - Causas - Clasificacin - Diagnstico - Tratamiento - Indicaciones ingreso UCI Anexo - Algoritmo manejo del paciente con EPOC Captulo 20 Manejo del asma bronquial Pgina 99 Definicin Diagnstico - Manifestaciones clnicas y auscultacin - Pruebas complementarias Clasificacin clnica Diagnstico diferencial del asma Diagnstico diferencial entre asma y EPOC Tratamiento - Farmacologa de mantenimiento en el asma del adulto - Crisis de asma Anexos - Normograma de Gregg y Nunn. Clculo valor terico FEM - Patrones espiromtricos - Algoritmo diagnstico del asma ocupacional Captulo 21 Embolia grasa Introduccin - Diagnstico - Epidemiologa - Fisiopatologa - Factores etiolgicos Valoracin - Clnica - Diagnstico - Pruebas complementarias - Tratamiento Captulo 24 Manejo de la ETV: TVP y TEP Algoritmo manejo TVP en urgencias Captulo 23 Manejo de la urticaria Pgina 119 Definicin Epidemiologa Clasificacin Clnica Diagnstico Tratamiento Anexo - Algoritmo tratamiento del paciente con urticaria-angioedema Tratamiento en situaciones especiales - Clasificacin y dosificacin de los diferentes antiH1 - Tratamiento de la anafilaxia Captulo 24 Quemaduras Introduccin Grados de las quemaduras Clculo de la extensin Lesiones por electricidad. Electrocucin - Definicin - Factores de gravedad - Clnica - Manejo en el Servicio de Urgencias - Tratamiento - Criterios de ingreso Pgina 124 Pgina 112 Pgina 108 Pgina 93
Captulo 1
RCP Javier Gutirrez Guisado - Introduccin
a) Parada cardiorespiratoria (PCR) Es la interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiracin y la circulacin espontneas. El diagnstico es clnico, objetivndose inconsciencia, apnea o respiracin agnica y ausencia de circulacin espontnea. b) Resucitacin cardiopulmonar (RCP) Es el conjunto de maniobras necesarias para sustituir y restablecer la respiracin y circulacin espontneas, con el objetivo de recuperar las funciones cerebrales completas. c) Soporte vital (SV) Ampla el concepto de RCP integrando la informacin necesaria para acceso rpido a los sistemas de emergencia, prevencin y reconocimiento de los signos clnicos de alarma y las diferentes situaciones de emergencia posibles. d) RCP bsica Es la que se realiza sin ningn tipo de material excepto, si se encuentran disponibles, los llamados "dispositivos barrera" para la ventilacin. e) RCP avanzada Es la que se lleva a cabo con un equipo de profesionales cualificados y equipados con material necesario para efectuar una desfibrilacin y optimizar el soporte respiratorio y circulatorio. f) Cadena de supervivencia El manejo inicial de una emergencia est integrado en una secuencia de pasos denominada cadena de supervivencia. Cada uno de estos pasos, por separado, tiene una eficacia limitada y slo el conjunto de ellos realizados de manera ordenada han demostrado aumentar la supervivencia. Los eslabones de esta cadena son: 1. Activacin precoz del servicio de emergencias mdicas 2. RCP bsica precoz 3. Desfibrilacin precoz y 4. RCP avanzada precoz y traslado a un centro sanitario. g) Pronstico Las secuelas neurolgicas son las que ms van a influir en el pronstico del paciente. En los primeros momentos tras la PCR es difcil predecir la evolucin neurolgica. Transcurridos 3 das de observacin, la ausencia de reflejo pupilar fotomotor y la respuesta motora con el estmulo algsico, indican con una elevada especificidad, un mal pronstico (muerte o estado vegetativo persistente). La realizacin de potenciales evocados somatosensoriales, en pacientes normotrmicos, a las 72 hrs. post-RCP puede predecir un mal pronstico con una especificidad cercana al 100%.
A continuacin se exponen los distintos algoritmos de actuacin en adultos:
Bibliografa 1. Manual 12 de Octubre. 6 Edicin. MSD. 2. Manual del Mdico de Guardia. 5 Edicin. Daz de Santos. 3. ERC guidelines 2005. 4. ERC guidelines 2010.
10
Captulo 2
Valoracin inicial del paciente politraumatizado. Ileo paraltico Enrique Cabrera Fernndez
La asistencia inicial del paciente traumatizado grave, se realiza conforme a la secuencia de prioridades expuesta en el esquema siguiente, y siempre, atendiendo a los criterios de riesgo vital (vida, rgano, funcin), posibilidad tcnica, y accesibilidad. Acte segn el siguiente esquema: 1. Estimacin inicial de gravedad. 2. Valoracin primaria y soporte vital (resucitacin). 3. Traslado primario prioritario. 4. Valoracin secundaria y estabilizacin. 5. Traslado a centro til. 1. Estimacin inicial o Ser rpida, en menos de treinta segundos. Tiene por objeto conseguir una impresin de gravedad del o los pacientes. o Compruebe el nivel de conciencia del paciente, valorando su estado: - Consciente (se valorar pulso y respiracin) - Inconsciente (implica apertura de va area seguida del resto de la valoracin inicial). Todo ello realizado con alineacin con control manual cervical. o Compruebe el estado respiratorio del paciente, atendiendo a frecuencia respiratoria aproximada (eupneico, bradipneico o taquipneico) y la existencia o no de disnea. Valore simetra y adecuada expansin de ambos hemitrax. o A la vez que comprueba la respiracin, estime el estado hemodinmico: - Palpe pulso (frecuencia aproximada, amplitud del mismo, estimando un estado tensional aproximado: - Pulso radial presente: > 80 mmHg de TAS - Pulso femoral presente: > 70 mmHg - Pulso carotdeo presente: > 60 mmHg - Valore el relleno capilar y perfusin tisular (palidez, sudoracin, frialdad) o Calcule la escala AVDN (Alerta, reaccin al estmulo Verbal, al Dolor o No respuesta) o en su defecto, mida el componente motor de la escala de coma de Glasgow (GCS). o Al final de esta estimacin inicial, se debe de tener una idea preliminar y aproximada del estado del paciente, estando en disposicin de iniciar maniobras de resucitacin, si son necesarias.
11
2. Valoracin inicial y soporte vital Durante esta fase, el paciente es atendido en equipo: o El mdico se situar, preferentemente, a la cabecera del paciente con el equipo y material de respiratorio. o El DUE a uno de los lados con material de circulatorio, o El auxiliar u otro DUE realizar el apoyo logstico para el resto del equipo de actuacin inicial (monitorizaciones: ECG, Pulsioxmetro, Capnmetro). Esta disposicin en torno al paciente permite la instauracin por los distintos componentes del equipo de mltiples actos diagnstico - teraputicos simultneos, que singularizan y determinan nuestra valoracin y reanimacin primaria. La disposicin en grupo de actuaciones es orientativa y tiene como base establecer las prioridades de actuacin habituales en la emergencia hospitalaria. Es posible variar de grupo las actuaciones en funcin de las necesidades del paciente. A) Primer grupo de actuaciones A: Va area y control cervical o Permeabilice la va area con control cervical, si no lo ha hecho ya. - La maniobra inicial de apertura de va area, en estos pacientes, ser la de elevacin mandibular, fijando la frente. - Coloque cnula orofarngea tipo Guedell. o Coloque collarn cervical sabiendo que no es la inmovilizacin definitiva, y que no se debe descuidar el control manual sobre la columna cervical.
12
o Asle va area mediante intubacin si es preciso, segn procedimiento de manejo de la va area. Si no consigue una va area intubada tras varios intentos, y no tiene la posibilidad de que alguien lo haga por usted, use tcnicas alternativas: coloque el Combitube, mascarilla larngea u otro mtodo que se encuentre disponible en el servicio. Realice cricotiroidotoma, en ltimo lugar. B: Ventilacin o Descartad neumotrax a tensin: Ausculte al paciente. Si tiene constancia de neumotrax a tensin, neumotrax abierto, volet costal o rotura de la va area, acte segn el protocolo de trauma torcico. a. Catter del 14 en 2 EIC lnea medio clavicular b. Tubo de trax en 5 EIC lnea medio axilar o Si necesita ventilacin con presin positiva, hgalo con el baln de reanimacin con reservorio conectado a fuente de oxgeno a alto flujo. Realice la maniobra de presin cricoidea (maniobra de Sellick) o Proporcione oxgeno a alto flujo si el paciente est consciente y no va a ser aislada su va area. o Coloque el pulsioxmetro. o Coloque el capnmetro. C: Circulacin o Identificar y tratar el SHOCK hemorrgico y el taponamiento cardiaco. - Valore el relleno capilar y compruebe el estado de perfusin tisular viendo el color, la temperatura de la piel y la sudoracin. Compruebe el ritmo, la frecuencia y la amplitud del pulso - Determine la TA. - Canalice al menos una va venosa perifrica (son recomendables 2 vas perifricas en ambas flexuras) del mayor calibre (recomendable14) que permita el paciente. o Cohibir hemorragia externa: Controle aquellas hemorragias masivas que puedan comprometer la vida del paciente en poco tiempo. o Monitorizar con ECG o Administre fluidoterapia moderada, evitando sobreexpandir (mantenga la TA del paciente entre 90-100 mmHg de TAS) con una perfusin de cristaloides, alternando coloides si la respuesta es insuficiente. o Valore la realizacin de analgesia y sedacin segn procedimiento o Extraer analtica completa: a. Hemograma b. Bioqumica c. Coagulacin d. GAB e. Cruzar sangre
13
D: Valoracin neurolgica o Descartad urgencia neuroquirrgica: Observe el tamao, la simetra y la reactividad pupilar. Calcule la escala de coma de Glasgow (GCS) y efecte una exploracin sensitivo- motora perifrica. o GCS <8, TCE muy grave:IOT o Herniacin de uncus: - Midriasis unilateral - Plejia contralateral o Corticoides no son eficaces en el edema cerebral por TCE. o Profilaxis infecciosa en fracturas abiertas y base crneo. o Profilaxis convulsiva, en lesiones de parnquima. E: Desnudar y sondar o SNG: Evitar en NASORRAGIA y fractura de huesos propios. o FOLEY: evitar en caso de sangre en meato urinario. o Valore la necesidad de canalizar una segunda va venosa de grueso calibre si en el primer grupo de actuaciones no fue posible obtener 2 vas.
14
3. Inmovilizacin inicial del paciente o Inmovilizacin y movilizacin primaria. Movilice al paciente desde su posicin inicial, al decbito supino, utilizando tcnica necesaria. Valore la colocacin de frulas ante deformidades o fracturas. Es importante, si la situacin del paciente lo permite, que antes de producir maniobras dolorosas analgesie al paciente, esperando a que el frmaco haga efecto. o Inmovilizacin secundaria. Fije correctamente los instrumentos diagnstico necesarios para monitorizacin y los dispositivos teraputicos aplicados: sondas, vas, tubos, mascarillas de O2, as como, realice la fijacin del propio paciente para traslado al habitculo asistencial (Cuarto de Shock). 4. Valoracin secundaria y estabilizacin o Realice, en equipo, todas aquellas valoraciones y acciones teraputicas no realizadas en la valoracin primaria. Se realizar preferentemente en el cuarto de shock, intentando ofrecer un ambiente trmico adecuado. o Realice una breve historia mdica. Reselo en el informe de asistencia (no olvide resear si ha habido movilizacin previa de la victima, as como, la valoracin del mecanismo lesional). o Realice reevaluacin del estado del paciente: - Funcin respiratoria y situacin hemodinmica. - Efecte una nueva determinacin de constantes. Observe las constantes monitorizadas y las no valoradas en un primer momento, instalando el instrumental diagnstico necesario. - Estado neurolgico. Reevale: - GCS si puede hacerlo. - Vuelva a explorar pupilas. - Observe movimientos conjugados oculares. - Busque focalidad neurolgica - Explore sensibilidad y movilidad de miembros. - Piense en el shock medular y la hipertensin intracraneal. o Realice una evaluacin sistemtica del paciente, desde la cabeza a los pies y por aparatos, usando la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin. Inspeccin y palpacin de cabeza, cara y cuello o Cara - Realice una exploracin facial completa de ojos buscando enucleaciones, cuerpos extraos, hemorragias, laceraciones, ojos de mapache, agudeza visual - Busque deformidades o desgarros, hemorragias, LCR en nariz y pabelln auricular. Explore igualmente la boca, en la que, adems, podr encontrar laceraciones de la mucosa o de la lengua, fracturas dentales, cuerpos extraos, etc. - Compruebe integridad de las estructuras seas o, en su defecto, hundimientos, crepitaciones, fracturas, luxaciones mandibulares, etc. - Las lesiones maxilofaciales se tratan cuando el paciente est estable si no comprometen va area. - Fractura de base de crneo - Nasorragia
15
- Otorragia - Hematoma en anteojos o mastoideo o Crneo - Busque cualquier alteracin traumtica de la estructura sea, adems de scalps (signo del escaln), salida de LCR, signo de Battle en apfisis mastoides, etc. En caso de signos positivos se avisar a Neurociruga. o Cuello Todo traumatismo, tiene lesin cervical, mientras no se demuestre lo contrario - Dentro de las estructuras blandas, busque pulsos carotdeos bilaterales, (Pulso carotdeo, TA>50mmHg), heridas, heridas sibilantes, enfisema subcutneo. - Compruebe la posicin y desviacin traqueal. - Con respecto a las partes seas, busque lesin cervico-medular (dolor, crepitacin, desviaciones). - Rx. de cervicales completa, y si dudas TAC. - Enfisema subcutneo ms ingurgitacin yugular, orientarn a neumotrax a tensin. Inspeccin, palpacin y auscultacin de trax y abdomen o Trax - Examine la pared investigando heridas, asimetra de movimientos respiratorios, deformidad y existencia de crepitacin. En caso de neumotrax, vollet costal, se avisar al cirujano torcico de guardia. - Enfisema subcutneo - Descartad hemoneumotrax - Inestabilidad torcica e IR: V. Mecnica. - Rx. Trax: - Fracturas costales - Contusin pulmonar - Ensanchamiento mediastnico - Herniacin de contenido intestinal - En presencia de fracturas costales, NUNCA OLVIDAR ANALGESIA Y FISIOTERAPIA RESPIRATORIA, para evitar atelectasias y sobreinfecciones. - Ausculte. Piense en la contusin, tanto pulmonar como cardiaca (con especial atencin a la aparicin de arritmias). - ECG: - Contusin cardaca - Pericarditis o Abdomen - Descarte abdomen quirrgico primando, en este caso, predomina la llegada urgente a quirfano frente a una estabilizacin prolongada. Se deber avisar al cirujano general de guardia - Inestabilidad y trauma abdominal: laparatoma. - Inestabilidad y dudas trauma abdominal: - PLP - ECO - Estabilidad: ECO Y/0 TAC abdominal. - En el trauma abdominal cerrado, indague en busca de contusiones, heridas, hematomas,
16
defensa abdominal, abdomen en tabla (signo de peritonismo). - Ausculte previamente a la palpacin. - Coloque sonda nasogstrica, siempre que no est contraindicada (hemorragia digestiva alta), para disminuir presin intrabdominal. - En el trauma abdominal abierto, no retire los objetos penetrantes, fjelos. No reintroduzca asas, limtese a cubrirlas con pao estril y humedzcalas con suero caliente. Inspeccin y palpacin de pelvis, columna y extremidades o Pelvis - Sus fracturas pueden conllevar una gran prdida hemtica. - Busque deformidades, heridas, hematomas, crepitaciones. - Palpe e inspeccione. Valore realizar la presin sobre espina ilaca antero superior para descartar fractura plvica dado que un porcentaje de ellas son indoloras y esta maniobra puede remover el tapn hemosttico. - A las 24-48 horas: hematoma perineal y genital. - Inmovilice pelvis todo lo que pueda. o Zona perineal - Compruebe la existencia de desgarros, heridas hematomas y/o sangre en meato urinario. - Valore efectuar un tacto rectal (busque sangre en recto, lquido en el fondo de saco de Douglas y escaln seo en snfisis). - En el tacto vaginal, adems, podr evidenciar fracturas abiertas de pelvis. - Coloque una sonda vesical, si no est contraindicada (sangre en meato, y/o hematoma en glande o zona escrotal). - Compruebe la existencia de sensibilidad en zona perineal. o Extremidades - Busque fracturas abiertas o cerradas, luxaciones y lesiones msculo - ligamentosas. Buscar zonas de crepitacin y dolor. - Fracturas de fmur se asocian con sangrado importante (1,5 l). - Fracturas supracondleas y fracturas-luxaciones de rodilla se asocian con lesiones vasculares. - Proceda a efectuar una valoracin vasculonerviosa distal continua. - Inmovilice aquellas fracturas que lo precisen mediante el sistema ms adecuado al caso, y retire todos aquellos elementos que puedan comprometer la circulacin y/o el retorno venoso (anillos, pulseras, etc.). o Espalda - Explore con movilizaciones controladas en busca de heridas, deformidades, dolor, etc. - Efecte una valoracin motora y de las sensibilidades propioceptiva y epicrtica. - Los puntos de mximo riesgo traumtico, son los segmentos de mxima movilidad vertebral: C1-C2, C7-T1, Y T12-L1 Reevaluacin del A, B, C, D. Solicitar pruebas Realice aquellas pruebas diagnsticas no efectuadas hasta ahora: hemograma, glucemia, gasometra arterial, bioqumica, etc. (NO OLVIDAR NUNCA LA ANALITICA DE SANGRE Y ORINA)
17
- RX DE CERVICALES, TORAX Y ABDOMEN - TAC CRANEAL SI TCE - ECO Y/O TAC ABDOMINAL SI TRAUMA ABDOMINAL O HEMORRAGIA OCULTA. Consulta especialistas y valorad traslado Traslado hacia centro til Se proceder al traslado del paciente siempre que presente un estado grave o patologas que nuestro hospital de urgencia no pueda admitir. Se realizar segn marca la gua o protocolo especfico. o Llamar al 112 para solicitar USVA. o Realice preaviso hospitalario y traslado en USVA al hospital de referencia concertado por la mutua, excepto en aquellos casos en los que la gravedad del paciente requiera su traslado a un centro con capacidad de tratamiento del traumatizado crtico (trauma en tronco con paciente hipovolmico que precise tratamiento quirrgico, paciente que requiera medidas diagnstico-teraputicas especiales, grandes quemados, etc.). o Realice manejo postural en las patologas que lo requieran: TCE, traumatismo torcico, etc. o El traslado debe efectuarse a una velocidad lo ms constante posible, y por el camino ms conveniente (que no tiene por qu ser el ms corto), manteniendo las medidas diagnsticoteraputicas iniciadas, y reevaluando al paciente en caso de aparecer nuevos sntomas o un agravamiento de su estado. (esto depende del personal facultativo de la USVA). o Solicite apoyo de polica para asegurar un traslado controlado a velocidad constante si fuese necesario. o Realice la transferencia de informacin verbal y escrita, y del paciente al mdico y enfermera receptores. Ileo paraltico En pacientes postoperados y politraumatizados (traumas vertebrales y plvicos) es frecuente encontrar una disminucin del peristaltismo intestinal. El diagnstico diferencial con una obstruccin mecnica es fundamental, ya que esta circunstancia exigira un tratamiento quirrgico.
o Valoracin Clnica y Diagnstico 1. Clnica: distensin abdominal con o sin dolor y vmitos. 2. La EF revela deshidratacin y distensin abdominal. Los rudos intestinales estn muy dismuidos o abolidos. 3. Solicitar Rx simple de abdomen que revelar dilatacin del intestino y una analitica completa con hemograma y bioqumica, para descartar alteraciones hidroelectrolticas y otros posibles diagnsticos. o Tratamiento 1. La mayora son transitorios y se resuleven cuando se soluciona la causa que lo provoc. 2. Dieta absoluta
18
3. SNG 4. Sueroterapia: 2500-3000 ml de glucosalino+1 meq clk/kg repartidos en los sueros (no ms de 20 meq/suero)
18
Captulo 3
Analgesia y sedacin Enrique Cabrera Fernndez
Conceptos de inters o Sedoanalgesia ideal: Estado que permite tolerar al paciente dolor o procedimientos dolorosos manteniendo de forma adecuada la funcin cardiorrespiratoria y la capacidad de respuesta a estmulos verbales o tctiles. o Niveles de sedacin: Escala de Ramsay. - Nivel 1- paciente despierto, ansioso o agitado. - Nivel 2- paciente despierto, tranquilo, orientado y colaborador. - Nivel 3- despierto, pero slo responde a rdenes. - Nivel 4- dormido con respuesta rpida a rdenes. - Nivel 5- dormido con respuesta tarda. - Nivel 6- sin respuesta. Se considera sedacin consciente, la comprendida entre el nivel 2 y el nivel 3. Con niveles de sedacin profunda o inconsciente (nivel > 4) puede haber depresin o parada respiratoria, prdida de reflejos y la posibilidad de broncoaspiracin. o Analgesia multimodal: La asociacin de frmacos analgsicos con distinto mecanismo de accin que consigue mayor potencia analgsica y menos efectos secundarios, permitiendo disminuir las dosis de los frmacos empleados. o Coanalgesia: uso de frmacos potenciadores del efecto analgsico, no analgsicos (de eleccin, benzodiacepinas) Procedimiento general de sedoanalgesia o Valoracin Inicial: ABCD, obtenga una historia clnica orientada: - Alergias. - Patologas mdicas (EPOC, roncador, apnea del sueo, reflujo gastroesofgico). - Malas experiencias en sedaciones previas. o Valore si el paciente lleva horas de ayuno suficientes para que se haya producido el vaciado gstrico - Slidos, leche: 6-8 horas. - Lquidos claros (zumos, agua): 2 horas. - Leche materna: 4 horas. Tenga en cuenta que existen situaciones que retrasan el vaciado gstrico y prolongan estos tiempos, como la alteracin del sistema autonmico en la diabetes, embarazo, obstrucciones intestinales, etc. En pacientes con "estmago lleno", valore cuidadosamente la dosis de sedantes, evitando ventilar con presin positiva. o Exploracin fsica: Orintela a valorar una posible intubacin y/o ventilacin difcil.
19
o Determine, en lo posible, el perfil del dolor (evolucin, naturaleza, localizacin e intensidad) considerando: - La informacin subjetiva, por parte del paciente, a travs de manifestaciones verbales. - La observacin de la conducta del paciente (agitacin, intranquilidad, nerviosismo, gestos). - La respuesta autonmica monitorizada por la TA, FC, FR y ECG. - La presencia de otros signos o sntomas asociados (nusea, disnea). Valore la realizacin de la escala de valoracin numrica, pidindole al paciente que de una puntuacin al dolor que siente de 0 (nada de dolor) a 10 (mximo dolor que haya sentido). o Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2 o Eleccin de la va intravenosa para la administracin de frmacos: - Canalice va venosa perifrica y perfunda SSF. - Administre oxigenoterapia suplementaria (con mascarilla facial), garantizando SatO2 por encima del 92%, especialmente en la administracin de opiceos. o Elija los frmacos para sedoanalgesia en funcin de la situacin clnica y antecedentes del paciente, perfil del dolor y nivel de sedacin y analgesia necesario. Individualice la dosis para obtener el efecto analgsico adecuado con efectos indeseables mnimos. - Comience con la menor dosis ajustada a edad y peso del paciente, y repita dosis valorando respuesta hasta conseguir el efecto deseado. - Separe unos minutos las dosis de los frmacos que se administran juntos (analgesia multimodal o coanalgesia), para apreciar los efectos rpidamente, pudindose as titular con mas efectividad y seguridad (opiceo, benzodiacepinas). o Reevale la respuesta del paciente tras administracin de frmacos. Si fuera posible, vuelva a pedirle que punte el dolor que siente o Vigile la aparicin de efectos respiratorios, hemodinmicos u otros efectos adversos. - Tenga siempre disponibles antagonistas de los frmacos utilizados (flumacenilobenzodiacepinas/naloxona-mrficos), as como material necesario para ventilar con presin positiva y/o aislar va area del paciente en caso de depresin respiratoria significativa o complicaciones. - Utilice frmacos para prevenir efectos secundarios: - Proteccin gstrica siempre que utilice AINES: Omeprazol iv (Omeprazol, 40 mg liofilizado) a dosis de 40 mg. - Nuseas/vmitos: Metoclopramida iv (Primperan, 10 mg/2 ml vial) a dosis de 10 mg. o Garantice un mantenimiento adecuado de sedoanalgesia durante la asistencia.
20
Tipo de analgsicos disponibles o Analgsicos menores (poseen techo analgsico) - Paracetamol iv (Perfalgan, 1 g/100 ml por vial) a dosis de 1 g en 15 min se puede administrar incluso cada 6h. En nios: 10-15 mg/kg dosis. - Inicio de accin: 5 - 10 min. - Efecto mximo: 1h. - Duracin del efecto: 4h - Ketorolaco Trometamol iv (Droal, 30 mg/1 ml ampolla) im, a dosis de 30 a 60 mg; o iv, a dosis de 30 mg diluido en 100 ml de SSF, en no menos de 15 sg cada 6h. - Inicio de accin: 10 min. - Metamizol Magnsico iv (Nolotil, 2 g /5 ml ampolla) a dosis de 20 - 40 mg/kg diluido en 100 ml de SSF, para evitar disminucin de TA/6horas; o im a dosis de 2 g (cada 8 h). - Acetilsalicilato de Lisina iv (Inyesprin inyectable, 0,9 g / 5 ml vial) a dosis de 900 mg en bolo (10-15 mg/kg). - Desketoprofeno iv (enantyum ): 25 mg/8h. o Analgsicos mayores (no poseen techo analgsico, el lmite lo proporcionan sus efectos secundarios) - Morfina Clorhidrato iv (Oglos, 10 mg/1 ml por vial) a dosis de 0,01 - 0,2 mg/kg. - Meperidina iv (Dolantina, 100 mg/2 ml por vial) a dosis de 25 - 50 mg repetible a los 510 minutos (dosis mxima de 100 mg). - En nios: 0,2-1 mg/kg iv en perfusin lenta (20 min). - Fentanilo iv (Fentanest, 150 mcg / 3 ml ampolla) a dosis de 0.5 - 2 mcg/kg en bolo. - Dosis Equipotentes de Opioides por va intravenosa: - Morfina 10 mg = Meperidina 100 mg = Fentanilo 0,1 mg. Tipos de sedantes disponibles o Hipnticos - Etomidato iv (Hypnomidate, 20 mg / 10 ml) a dosis de 0,2 - 0,4 mg/kg - Inicio de accin: 20 sg. - Duracin de accin: 4 - 10 min. - Ketamina (Ketolar, 500 mg / 10 ml ampolla): - En iv a dosis sedante-analgsica de 0,3 - 0,7 mg/kg. En sedacin de adultos comience con bolos de 10 - 20 mg y repita dosis segn efectos. - En iv a dosis hipntica de 1- 2 mg/kg. - Inicio de accin: 30 - 60 sg. - Duracin de accin: 5 - 15 min. - En im a dosis 3 4 veces la dosis iv. Utilice esta va en pacientes de difcil acceso, como segunda alternativa. o Sedantes. Benzodiacepinas - Midazolam iv (Dormicum, 15 mg / 3 ml vial) a dosis de 0,05 - 0,1 mg/kg. iv en bolos lentos (no utilizar ms de 2 mg iv en menos de 2 minutos) y titule la dosis cada 2 min. - Disminuya un 30 % la dosis en asociacin con opiceos. - ej. En sinergia con Fentanilo: a dosis de 0,03 mg/kg. (dosis calculada para 20 aos de edad en paciente de 70 kg.: 2mg). - Precaucin en ancianos: Reduzca la dosis en un 15% por cada dcada de la vida desde los 20 aos (ej. 70 kg. y 70 aos de edad:1 mg) - Utilice con precaucin en pacientes con EPOC y apnea del sueo por su mayor sensibilidad al frmaco.
21
- Diazepam iv (Diazepam Prodes, 10 mg /2 ml inyectable) a dosis de 0.03 - 0.1 mg/kg. - Mantenga las mismas precauciones que con el Midazolam. - Lorazepam sl (Orfidal, comprimidos 1 mg) a dosis de 1 mg. - Inicio de accin: 5 min. - Clorazepato Dipotsico iv (Tranxilium 50, 50 mg /2,5 ml inyectable) a dosis de 7,5-15 mg disueltos en 50 ml en 15 min. (10-20 mg en sndrome de abstinencia). Gua de administracin 1. Pacientes con dolor leve (Puntuacin escala numrica 0-3), administre AINES solos. - Paracetamol iv a dosis de1 g (10 - 15 mg/kg. en nios) (4-6h). - Metamizol Magnsico iv bolo lento a dosis de 20 - 40 mg/kg. (1 amp de 2gr/6h). - Ketorolaco Trometamol iv a dosis de 30 mg/8h (no exceder de 2 das iv). 2. Pacientes con dolor moderado (Puntuacin escala numrica 4-6), administre AINES combinados. - Ketorolaco Trometamol iv (30 mg) + Paracetamol iv (1 g) - Metamizol Magnsico iv (2 g ) en bolo lento + Ketorolaco Trometamol iv (30 mg) - Si fuese necesario puede aadir Midazolam a dosis de 0,02-0,05 mg/kg. 3. Pacientes con dolor intenso (Puntuacin escala numrica 7-10), administre AINES combinados + opiceos. - Ketorolaco Trometamol iv (30 mg) + Paracetamol iv (1 g) + Fentanilo iv (1 mcg/kg) - Si fuese necesario puede aadir Midazolam a dosis de 0,02-0,05 mg/kg., en bolo lento. - Valore cada 3 min el nivel de dolor, pudindose repetir dosis de Fentanilo a 0,5 mcg /kg. 4. Paciente con inestabilidad hemodinmica y dolor intenso, administre AINES combinados + opiceos comenzando a dosis bajas. - Paracetamol (1 g) + Fentanilo (0,5 mcg/kg) - Comience con dosis bajas de Fentanilo (0,5 mcg/kg) - Valore sedacin con Midazolam - Comience a dosis mnimas: 0,01 mg/kg) - Tras 3 min reevale la respuesta y si es necesario repita las dosis - El empleo de mrficos y benzodiazepinas, an a dosis pequeas, puede provocar aumento del colapso, disminucin del nivel de conciencia y apnea. 5. En pacientes quemados, con hiperreactividad bronquial, acceso a va area difcil, e inestabilidad hemodinmica, valore como alternativa a las benzodiacepinas, la sedacin con Ketamina: - En iv a dosis sedante-analgsica de 0,3 - 0,7 mg/kg. En sedacin de adultos comience con bolos de 10 - 20 mg y repita dosis segn efectos. - Valore la administracin de Midazolam a dosis de 1 - 2 mg iv para evitar los efectos psicticos y hemodinmicos. - Tras 5 minutos revale la respuesta y, si es necesario, repita la dosis de Ketamina. 6. Paciente con dolor abdominal, sndrome coronario agudo, cefalea, clico nefrtico... acte conforme a procedimientos especficos. 7. Sedoanalgesia en cardioversin sincronizada:
22
- Valore cuidadosamente estado hemodinmica del paciente, horas de ayuno, patologas de base, edad y resto de antecedentes. - Administre alguno de los siguientes frmacos considerando sus efectos: - Midazolam iv a dosis de 0,02 - 0,05 mg/kg - Produce amnesia retrgrada. - Se antagoniza con flumacenilo. - Mayor riesgo de depresin respiratoria y efectos hemodinmicos. - Etomidato iv a dosis de 0,15 - 0,3 mg/kg - Ms estable hemodinmicamente. - Mnimos efectos respiratorios. - Duracin de su efecto es breve y dosis dependiente. - Asocie a estos frmacos, si es necesario, Fentanilo a bajas dosis (50 mcg), aunque aumenta el riesgo de depresin respiratoria. - Administre Paracetamol iv (Perfalgan, 1 g/100 ml por vial) a dosis de 1 g si existen molestias locales tras la cardioversin. NOTA: Toradol no conviene administrarlo de forma iv ms de 2 das y si se pasa a vo no exceder de una semana (frmaco de uso hospitalario, segn nota informativa de 7-2-2009 de la AEMPS). Bibiliografa Politraumatizado y Analgesia y Sedacin: -Manual de Asistencia al Paciente Politraumatizado. F Lpez Espadas. ELA 1997.
23
Captulo 4
Lesin medular traumtica Jos Antonio Rodrguez Torres
Introduccin La mdula espinal es una prolongacin del sistema nervioso central por la cual el cerebro enva seales encargadas de regular funciones motoras, sensitivas y del sistema nervioso vegetativo. Se encuentra protegida en toda su longitud por la columna vertebral; formada por 7 vrtebras cervicales, 12 torcicas , 5 lumbares, 5 sacras y 4 coccgeas. La mdula presenta dos engrosamientos (C4-T1 y L2-S3) y termina formando un cono medular a nivel de las vrtebras L1-L2, desde este punto comienza la denominada cola de caballo. Por tanto existe un decalaje entre los llamados segmentos raqudeos y las vrtebras. Epidemiologa La lesin medular, y especialmente la traumtica, es una enfermedad en la que predomina principalmente los adultos jvenes (25-35 aos). De entre las causas, la que presenta una mayor frecuencia es el accidente de trfico (40-60%), seguida de precipitaciones, accidentes deportivos, heridas por arma de fuego y otras etiologas. No se debe olvidar que procesos como lesiones vasculares, procesos degenerativos, tumorales, congnitos e inflamatorios son tambin causa de lesin medular. Fisiopatologa Se deben distinguir entre dos procesos: Lesin primaria: es aquella producida en el mismo momento del traumatismo por compresin, aceracin y contusin. Lesin secundaria: posteriormente se producen cambios inflamatorios que producen alteraciones microvasculares y neuroqumicas que provoca edema y necrosis. Este periodo es critico para la recuperacin funcional y se suele establecer entre las 2 y 6 horas siendo posteriormente irreversible. Evaluacin clnica La lesin medular se da casi siempre en el contexto del paciente politraumatizado, por lo que tienen especial importancia las medidas de apoyo vital, aunque esto no nos debe hacer olvidar la correcta inmovilizacin del paciente pare evitar agravar, o crear, esta patologa. o Anamnesis: recogida exhaustiva de datos incluidos hora del accidente, mecanismo de lesin y situacin inicial. o Exploracin vertebral: se retirar el collarn y se realizar correcta inspeccin, palpacin y comprobacin de movilidad. Ante la presencia de dolor se colocar de nuevo el collarn. o Exploracin neurolgica: se explorar los pares craneales, la fuerza, sensibilidad, ROT, reflejos cutneos y el reflejo bulbocavernoso. Tienen especial importancia los ltimos ya que con ellos se establece el llamado perodo de Shock medular, caracterizado por la ausencia de reflejos (Arreflexia) de especial
24
relevancia debido a que, finalizado este (unas 48 horas despus), se pueden encontrar zonas clasificadas como lesiones completas, que podran evolucionar a la recuperacin en mayor o menor grado. Se establecer el nivel neurolgico como el segmento caudal valorado como normal (tanto sensitiva como motoramente).
Escala ASIA. Se trata de una clasificacin evolutiva del paciente lesionado medular. o ASIA A: lesin completa distal. o ASIA B: sensibilidad completa pero ausencia de actividad motora por debajo de la lesin (incluidos segmentos sacros S4-S5). o ASIA C: sensibilidad completa pero dficit motor <3 (no se vence gravedad) distal a la lesin. o ASIA D: sensibilidad completa pero dficit motor >3 (se vence gravedad) distal a la lesin. o ASIA E: funcin motora y sensitiva normal. Sndromes medulares o Lesin medular completa: perdida de fuerza y sensibilidad completa por debajo de la lesin, incluidos niveles sacros. o Lesin medular incompleta: presenta algn grado de fuerza o sensibilidad distal a la lesin adems de preservacin sacra (sensibilidad perianal, tono rectal y flexin plantar del primer dedo). - Sndrome medular central: se da en la mdula cervical y produce mayor dficit en MMSS que en MMII. - Sndrome medular anterior: dficit motor y de sensibilidad termoalgsica. Preservacin de la propiocepcin. - Sndrome medular posterior: perdida de propiocepcin. - Sndrome de hemiseccin medular (Brown-Sequard): perdida ipsilateral de fuerza y propiocepcin y contralateral de sensibilidad termoalgsica.
25
Pruebas complementarias Dentro de las exploraciones radiolgicas sigue siendo de especial importancia la radiologa simple cervical, ya que con ella se detectan hasta dos terceras partes de la lesiones traumticas. En un primer momento la Rx lateral visualizando el platillo superior T1 es fundamental y se puede completar con la AP y transoral. El TAC en el contexto de paciente politraumatizado es de especial utilidad para casos de cuello sintomtico en los que no se aprecian fracturas en las radiologas simples. La RMN es de utilidad a la hora de evaluar lesiones ligamentosas y de partes blandas a la vez que se visualiza la compresin de elementos neurales. Como en todo paciente politraumatizado se deben realizar analticas completas incluyendo gasometras y S. Orina. Manejo del paciente lesionado medular o Manejo prehospitalario y hospitalario precoz Realizar inmovilizacin cervical con collarn tipo Philadelphia y soporte rgido para inmovilizacin dorsolumbar. Realizar un correcto SVB y comenzar con el SVA (control de va area, monitorizacin y cuidados hemodinmicos). Tienen prioridad este escaln a cualquier exploracin complementaria. Este apartado se encuentra desarrollado con detalle en el manejo del paciente politraumatizado. o Manejo especfico de lesin medular El protocolo NASCIS III es el que se encuentra actualmente en vigor ( aunque la evidencia es limitada y su uso debatido, y siempre y cuando se haga dentro de las primeras 8 horas de la lesin medular, (Grado 2 C) ) y consiste en la administracin de Metilprednisolona en bolo, 30mg/Kg. a pasar en 15 min. seguido de pausa de 45 minutos con posterior administracin de 5,4mg/Kg/h durante 23 horas, si se administra en las primeras 3 horas tras accidente (ampliando a 48 horas si se comienza entre la 3 y la 8 horas tras accidente). Tratamiento antisecretor para la profilaxis de HDA. Es recomendable no iniciar en las primeras horas tratamiento profilctico tromboemblico y especialmente si se trata de un paciente con TCE aadido. La decisin de tratamiento quirrgico depender de la estabilidad de las lesiones sufridas en la columna vertebral y de la progresin del dficit neurolgico sufrido, teniendo en cuenta que es prioritario sobre esta cualquier lesin que suponga un riesgo vital.
26
27
Bibliografa 1. American Spinal Injury Assotiation (ASIA). Standars for neurological and functional calssification of spinal cord injury, re ed. Chicago, IL: American Spinal Injury Assotiation; 1992. 2. Bracken MB, Sherpard MJ, Collins WF, et al. A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury: Results of the sencond national acute spinal cord injury. N Engl J Med 1990; 322: 1405-1411. 3. Bracken MB, Sherpard MJ, Holford TR, et al. Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad mesylate for 48 hours in the treatement of spinal cord injury. Results of third national acute spinal cor injury randomized controllated trial. National acute spinal cord injury study. JAMA 1997; 277(20): 1597-1604. 4. Kwan I, Bunn F. Effects or prehospital spinal inmovilization: a systematic review of randomized trials of healtthy subjects. Prehospital disaster Med 2005; 20(1): 47-53. 5. Vaccaro AR, An HS, Betz RR, ColerJM, Balderston RA. The magnagement of acute spinal trauma: prehospital and in-hospital emergency care. En: Springfield DS, dir, Instructional Course Lectures 46. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1997. 6. Acute traumatic spinal cord injury. Up to Date. Mayo 2011.
28
Captulo 5
Sndrome febril postoperatorio Danna Ramrez Snchez
Definicin Temperatura > de 38C que aparece con frecuencia en el periodo postoperatorio y que en muchas ocasiones suele ser proporcional al trauma quirrgico, siendo habitual que se presente tras procedimientos quirrgicos mayores. Fisiopatologa Se presenta como consecuencia de la interaccin en el endotelio del hipotlamo, de diferentes sustancias; exotoxinas y endotoxinas bacterianas, o bien de citocinas liberadas como resultado de diversos estmulos, como son la inflamacin provocada por el trauma quirrgico directo o la liberacin de toxinas bacterianas y como resultado final un aumento del umbral termorregulador, que provoca conservacin del calor y aumento de los mecanismos de produccin de calor, y consiguientemente fiebre. Etiologa
29
Clasificacin segn el tiempo de aparcin o Inmediata: De inicio en las primeras horas. o Aguda: De inicio en la primera semana. o Subaguda: De inicio entre la primera y cuarta semana postoperatoria. o Tarda: De inicio despus de un mes del postoperatorio. Diagnstico o Revisin completa y detallada de la historia clinica: 1. Curso preoperatorio y problemas clinicos previos. 2. Medicacin recibida (antibiticos y anestsicos). 3. Presencia y tiempo de catteres y sondas vesicales. 4. Presencia y tiempo de transfusiones. 5. Historia de alergias medicamentosas. o Examen fsico completo. o Pruebas complementarias: analtica completa, OE, HC
30
Tratamiento En procesos de causa infecciosa siempre que existan signos y sntomas de gravedad es obligatorio el uso emprico de antibiticos de amplio espectro hasta esperar los resultados de los cultivos. En caso de no presentar signos de gravedad, lo ideal ser esperar los resultados de los cultivos para realizar un tratamiento antibitico guiado por las sensibilidades del antibiograma. Bibliografa 1. Medicina consultiva. Problemas mdicos del paciente quirrgico. JM Porcel, J. Casademont, aja. Capdevila, A. Selva-OCallaghan. Edicin de la Universitat de Lleida. Sanofi Aventis. 2009. ISBN 978-84-8409-285-8.
31
Captulo 6
Infecciones urinarias Danna Ramrez Snchez
Definiciones ITU: Presencia de urocultivo positivo significativo segn el mtodo de recogida de orina utilizado, junto a sintomatologa clnica especfica y concordante. Bacteriuria asintmica: Presencia de urocultivo positivo en ausencia de sintomatologa clnica especifica. Patogenia Los microorganismos pueden alcanzar la vejiga por medio de tres mecanismos: 1. Durante la colocacin de la sonda vesical. 2. Por va intraluminal a travs de la luz de la sonda vesical. 3. Por va exoluminal. Factores de Riesgo: - Sexo Femenino. - Edad mayor de 50 aos. - Paciente hospitalizado en servicio de Urologa y Traumatologa. - Enfermedad asociada: Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal. Etiologa
Manifestaciones clnicas En el paciente postquirrgico la fiebre puede obedecer a varios focos de origen, lo cual dificulta el diagnostico. Por otro lado la presencia de manifestaciones clnicas en forma de sindrome miccional, es muy frecuente en pacientes sondados, por esta razn la sola presencia de sntomas miccionales no condiciona la presencia de una ITU. Diagnstico 1. Piuria: Definida por la presencia de > de 10 leucocitos por campo. 2. Urocultivo positivo: Definido por la presencia de >103 UFC.
32
Bibliografa 1. Medicina consultiva. Problemas mdicos del paciente quirrgico. JM Porcel, J. Casademont, JA. Capdevila, A. Selva-OCallaghan. Edicion de la Universitat de Lleida. Sanofi Aventis. 2009. ISBN 978-84-8409-285-8.
33
Captulo 7
Infeccin de herida quirrgica (IHQ) Rubn Landa Garca
Introduccin La infeccin de la herida quirrgica es una complicacin frecuente en las cirugas en la actualidad, siendo considerada como la segunda infeccin nosocomial (38% del total) y la infeccin ms frecuente en pacientes que han sufrido una ciruga (2-7%). La clasificacin de la infeccin de herida quirrgica la podemos basar en dos aspectos bien distintos, por un lado a las estructuras a las que afecta y por otro la naturaleza de la herida. Segn las estructuras afectadas: o Infeccin incisional superficial: afecta a la piel y al tejido celular subcutneo (regin ms superficial de la incisin quirrgica). o Infeccin incisional profunda: afecta a la aponeurosis y al msculo. o Infeccin en compartimentos profundos: compartimento abdominal, articulaciones u rganos slidos. Segn la naturaleza de la herida, el grado de contaminacin bacteriana de los mrgenes de la herida condiciona el riesgo de sufrir una IHQ. En base a ello, la ciruga se clasifica en cuatro tipos: o Limpia: intervenciones en las que la incisin atraviesa piel sana y no afecta a las mucosas ni a la cavidad orofarngea; la tcnica quirrgica se realiza en condiciones de esterilidad, y se cierra la herida por primera intencin. Riesgo de infeccin bajo (1-5%). o Limpia-contaminada: intervenciones en las que hay apertura del tracto respiratorio, gastrointestinal o genitourinario (sin contaminacin excesiva de la herida quirrgica, y siempre de manera controlada); o tcnica quirrgica con violacin menor de la esterilidad. Riesgo de infeccin medio (5-15%). o Contaminada: intervencin sobre una herida traumtica reciente, incisin sobre tejido inflamado no infectado, derramamiento importante del contenido del tracto gastrointestinal en el campo operatorio, tcnica quirrgica con violacin de la esterilidad (por ejemplo, masaje cardiaco externo), o incisin sobre tejido con inflamacin aguda no purulenta. Riesgo de infeccin medio (5-15%). o Sucia: herida que acompaa a una infeccin clnica (pus) o vscera perforada, o herida traumtica de ms de seis horas de evolucin. Riesgo de infeccin alto (hasta 40%). Existen factores de riesgo que predisponen a la infeccin de la herida quirrgica: o Naturaleza y nmero de microorganismos que estn presentes en el acto quirrgico. o Estado de la piel y tcnica quirrgica empleada o riesgos durante el acto quirrgico: - Excesivo uso de la cauterizacin por medio del bistur elctrico. - Necesidad de transfusin sangunea. - Tiempo de la ciruga prolongado o degradacin tisular elevada. - Paciente con prtesis u otros cuerpos extraos. - Personal no adecuadamente esterilizado en quirfano.
34
o Estado de salud previa del paciente: - Diabetes. - Obesidad. - Hbito tabquico. - Tratamiento con inmunosupresores o corticoides sistmicos. - Malnutricin. - Infeccin de vas altas previas u otra infeccin con S. Aureus. - Presencia de foco de infeccin remoto. - Tiempo de hospitalizacin previa. - Enfermedad aguda previa del paciente. Etiologa La presencia de microorganismos en heridas del acto quirrgico vienen procedentes del propio paciente, del equipo quirrgico o de la exposicin de superficies contaminadas durante el proceso de la ciruga como son las vsceras huecas. En la ciruga limpia las bacterias predominantes son los cocos grampositivos como Staphylococcus aureus y los estafilococos plasmocoagulasa-negativa (SPCN) como los Staphylococcus epidermidis. El problema de los SPCN es que ms del 90% presentan resistencia a betalactmicos y se ha observado un aumento en la resistencia a la meticilina de los S. Aureus. En la ciruga limpia-contaminada, contaminada y sucia los microorganismos ms frecuentemente implicados son las bacterias gramnegativas, fundamentalemente Escherichia Coli, anaerobios estrictos como Bacteroides fragilis y Enterococcus spp.
35
Clnica o Infeccin incisional superficial: - Descarga de pus por la incisin superficial. - Aislamiento de organismos en un cultivo de fluido o tejido tomado de forma asptica de la incisin superficial. - Al menos uno de los siguientes signos o sntomas de infeccin: dolor espontneo o a la presin, edema localizado, eritema o calor. o Infeccin incisional profunda: - Descarga de pus por la incisin profunda pero no desde el rgano o espacio quirrgico intervenido. - Fiebre mayor de 38, dolor localizado o dolor a la presin. - Absceso o infeccin que afectan a la incisin profunda. Tratamiento El tratamiento consistir en antibioticoterapia de amplio espectro precoz a la espera de diagnstico etiolgico tras la toma de cultivos. Segn tincin Gram:
36
Bibliografa 1. Gua Portal Fisterra: Tratamiento emprico de las infecciones: http://www.fisterra.com/guias27empirico.asp 2. Protocolos Clnicos SEIMC Infecciones osteoarticulares y de partes blandas: http://www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos/ 3. Deverick J anderson, Daniel J Sexton. Epidemiology and pathogenesis of and risk factors for surgical site infection. J Surg Res 2002; 103:89. 4. Protocolos de la CIHQ de actualizacin de la infeccin de la herida quirrgica en los servicios de ciruga de los hospitales espaoles. 5. Cceres E, Fernndez A, Fernndez L. Manual SECOT de COT. Ed. Panamericana 304322.
37
Captulo 8
Infeccin de partes blandas Rubn Landa Garca
Erisipela La erisipela es una celulitis superficial (dermis) con afectacin linftica prominente. Se caracteriza por la aparicin brusca de una tumefaccin roja brillante, edematosa e indurada en la cara o en las extremidades con un borde de avance sobrelevado y bien delimitado que progresa rpidamente, con frecuencia tienen fiebre e intenso dolor. La toxicidad sistmica es variable. En pocos das pueden aparecer ampollas flccidas pero es rara la extensin a tejidos profundos con celulitis y abscesos subcutneos. La descamacin de la piel afectada se produce a partir del 5-10 da del comienzo del cuadro. Es frecuente la adenitis ipsilateral. Las puertas de entrada suelen ser lceras cutneas, traumatismos locales o pequeas abrasiones, lesiones ezcematosas o micosis interdigitales. Son factores predisponentes el xtasis venoso, la neuropata y el linfedema crnico que favorecen las crisipelas de repeticin (en extremidad superior tras mastectoma radical y en extremidades inferiores tras safenectoma). Casi siempre, es debida a Streptococcus del grupo A productor de hialuronidasa, aunque es difcil recuperarlo de los aspirados de la lesin por la presencia de bacteriocinas que inhiben el crecimiento en los medios de cultivo. La determinacin de antgeno de Streptococcus A en la muestra clnica puede tener mayor rendimiento. En < del 5% se detecta bacteriemia. Ocasionalmente otros Streptococcus (B,C,G) y excepcionalmente S. aureus producen erisipelas. El tratamiento de eleccin es un betalactmico (penicilina, amoxicilina o cefalosporinas de 1 generacin) por diferente va segn la gravedad del cuadro. El erisipeloide de Rosenbach es una forma especial de celulitis superficial tipo erisipela producida por Erisipelothrix rusophatiae, tras una lesin, generalmente por puncin o erosin en las manos tras manipular pescado o carne. La lesin aparece 5-6 das despus del traumatismo, es de color ms violceo y a veces afecta a la articulacin adyacente o en huspedes susceptibles (cirrosis o inmunodeprimidos) pueden producir bacteriemia o endocarditis. El tratamiento de eleccin es una penicilina.
38
Tratamientos asociados De la puerta de entrada: micosis interdigital, intertrigo, herida, etc. Prevenir la tromboflebitis. Anticoagulacin si hay factores de riesgo para TVP. Verificar si est vigente la vacuna antitetnica. Evitar antiinflamatorios no esteroideos porque favorecen las complicaciones Profilaxis de las recurrencias Corregir los factores predisponentes: insuficiencia circulatoria de miembros inferiores, control de la diabetes, tratar micosis de pies. Quimioprofilaxis de formas recidivantes: penicilina benzatnica i/m c/3-4 semanas o penicilina V 1 milln U/d v/o por 6 a 12 meses, aunque el tiempo no est bien definido. Celulitis simple (convencional o no necrotizante) La celulitis es una inflamacin de la piel que se extiende ms profundamente que la erisipela incluyendo la grasa del tejido celular subcutneo. Puede afectar a cualquier parte de la superficie cutnea y a menudo se produce a partir de pequeos traumatismos o sobre lesiones previas como fornculos o lceras. El cuadro clnico se caracteriza por: - dolor - calor - eritema (que aumenta rpidamente) y, con frecuencia, - fiebre A diferencia de la erisipela: los bordes de la celulitis no estn sobreelevados ni bien definidos. A veces, pueden aparecer flictenas, necrosis parcelares, supuracin con formacin de abscesos subcutneos, sobreinfeccin, bacteriemia y en pacientes predispuestos se puede complicar con trombosis venosa profunda, fascitis necrotizante o focos spticos a distancia. Muchos microorganismos pueden ser los responsables en infecciones individuales y en circunstancias particulares aunque como en la mayora de las infecciones cutneas, S. pyogenes y S. aureus son los agentes etiolgicos ms frecuentes. Se recomienda tratamiento emprico con un betalactmico antiestafiloccico (cloxacilina o cefalosporina de 1 generacin). Se debera realizar una puncin-aspiracin de la lesin con Gram y cultivo para intentar el diagnstico etiolgico, aunque no se consigue ms que en el 20% de los casos en ausencia de tratamiento antibitico previo, lo que sugiere que existen pocas bacterias y que la celulitis se debe en gran parte a toxinas o a la respuesta del husped frente a la infeccin. En celulitis de la planta del pie tras puncin con un clavo la causa suele ser P. aeruginosa. No es infrecuente la presencia de artritis sptica. El tratamiento recomendado es ciprofloxacino o un betalactmico antipseudomnico (piperacilina-tazobactam o ceftazidima) con desbridamiento quirrgico en la mayora de los casos. Otras celulitis bacterianas estn producidas por mordeduras de animales (Pasteurella multocida), heridas en contacto con agua dulce (Aeromonas hydrophila) o marina (Vibrios) y en inmunodeprimidos (Enterobacterias , Pseudomonas sp y hongos). En celulitis graves, en inmunodeprimidos y si existe sospecha de etiologa por bacilos Gram (-) se debe asociar una cefalosporina de 3 generacin o una quinolona al tratamiento antiestafiloccico.
39
Infecciones necrotizantes de tejidos superficiales (gangrenas) Bajo este epgrafe se incluyen una serie de procesos caracterizados por la inflamacin progresiva con necrosis de la piel, tejido celular subcutneo, fascias y en ocasiones, msculo. Actualmente son poco frecuentes y los sindromes clnicos que en la era preantibitica estaban producidos por Gram (+) han dado paso a otros ms insidiosos producidos, en la mayora de los casos por flora mixta aerobia y anaerobia con un mayor protagonismo de los Gram (-). Se han sugerido muchas clasificaciones basadas en sndromes clnicos, focalizacin anatmica de la lesin primaria, etiologa, necesidad o no de ciruga, etc. Una clasificacin til es la que ana la localizacin anatmica primaria y la etiologa de la lesin patolgica principal, teniendo en cuenta que muchas categoras etiolgicas diferentes pueden dar lugar a un mismo cuadro anatomopatolgico. Como refiere Lewis, el esfuerzo para encasillar en un sndrome clnico antiguo una realidad cambiante ha generado considerable confusin. No obstante, a pesar del amplio espectro de formas de presentacin, microorganismos y pronstico, pueden encontrarse actitudes unitarias en cuanto al reconocimiento y tratamiento de estas infecciones. Los dos pasos esenciales en el manejo adecuado de las infecciones necrotizantes son el diagnstico precoz y un tratamiento agresivo inmediato. Ya que al comienzo pueden ser similares a una celulitis simple, el diagnstico precoz depende de un alto ndice de sospecha y de un conocimiento de los signos y sntomas, a veces sutiles, que indican la presencia de infeccin necrotizante. Hay una serie de factores predisponentes que acontecen en pacientes con enfermedades subyacentes: edad avanzada, diabetes, enfermedad vascular perifrica, etilismo crnico, malnutricin, neoplasia, insuficiencia renal crnica avanzada o tratamientos inmunosupresores que favorecen la necrosis mediante la creacin de un ambiente anaerbico en la lesin, la facilitacin de la sinergia bacteriana entre aerobios y anaerobios y la produccin de toxinas bacterianas (enzimas proteolticas). Hay 4 signos principales que deben hacer sospechar la presencia de una infeccin necrotizante: 1. Edema e induracin ms all del rea de eritema. 2. Fliectenas o bullas sobre todo si el contenido es hemorrgico. 3. Crepitacin o gas en la radiologa. 4. Ausencia de linfangitis o adenitis ipsilateral.
40
41
Bibliografa 1. DL Stevens, AL Bisno, HF Chambers et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue Infections.CID 2005;41:1373-406. 2. Infecciones osteoarticulares y de partes blandas: http://www.seimc.org / documentos / protocolos / clinicos / Protocolos clnicos SEIMC. 3. http://www.infecto.edu.uy/espanol/guiatrat/guiaatb/erisip.html
42
Captulo 9
Artritis sptica Juan Antonio Manez Rodrguez
Introduccin Las artritis spticas son artritis infecciosas producidas por bacterias de carcter pigeno, que son capaces de originar una rpida destruccin articular y comportan, por tanto, una autntica urgencia mdica. Las caractersticas de la enfermedad y los microorganismos responsables varan segn la edad y las condiciones del husped, por lo que es de gran utilidad agrupar a los pacientes segn criterios epidemiolgicos para abordar empricamente el tratamiento. Los pacientes ms afectados son los que tienen una enfermedad subyacente con inmunosupresin o anomalas articulares. La localizacin ms frecuente es la rodilla, que es la articulacin implicada en alrededor del 50% de los casos, seguida del hombro y la cadera, pero cualquier articulacin puede estar afectada. Puede aparecer dentro del mismo paciente en ms de una articulacin. Aunque puede causarlo cualquier germen, el Staphylococcus aureus es el microorganismo ms frecuente en los adultos de cualquier edad, pudiendo encontrar tambin microorganismos de la familia de los streptococcus, los meningococcusel estudio del agente causal y su resistencia a antibiticos nos marcarn la pauta farmacolgica a seguir. Clnica general: comienzo brusco, con deterioro del estado general y fiebre, escalofrios, sudoracin, astenia, deshidratacin y taquicardia. A nivel local podemos encontrar dolor lancinante, articulacin tumefactaza con plenitud de los fondos de saco sinoviales, enrojecimiento y calor. Diagnstico o Analtica sangunea y hemocultivos constatndose aumento de velocidad de sedimentacin y leucocitosis con neutrofilia y desviacin izquierda. El hemocultivo se realiza cuando la temperatura supera los 38 y se deben realizar tres tomas. o Anlisis del lquido articular: se obtiene por medio de artrocentesis y es muy importante observar el aspecto macroscpico del lquido y hacer un estudio en el laboratorio que incluya: recuento celular, investigacin de microcristales, tincin de gram y cultivo en medio aerobio y anaerobio. Ante un lquido con aspecto macroscpico turbio, o un lquido en el que se documente un recuento celular > 50000 clulas/cc, as como en aquellos casos en los que no dispongamos de recuento celular, pero se constaten datos clnicos sugestivos, debe establecerse una sospecha diagnstica de artritis sptica y plantearse una antibioterapia emprica urgente. o Radiografa: son pocos significativas en las dos primeras semanas, observndose a partir de ese primer momento rarefaccin sea epifisaria, engrosamiento de partes blandas y desaparicin de senos perifricos de la insercin capsular. Al avanzar ocurre aumento de la interlnea. o Ecografa: permite detectar colecciones en la articulacin no visibles en la radiografa temprana. o Escintigrafa: hipercaptacin en la aplicacin de radioistopos.
43
La sospecha clnica de artritis sptica, motivo del inicio de la antibioterapia emprica urgente, debe ser confirmada en los das posteriores. En la mayora de los casos de pacientes no tratados previamente, el cultivo del lquido articular ser positivo (90% de los casos). Los hemocultivos son tambin de gran valor diagnstico, siendo positivos en el 50-70% de los casos. Si los cultivos son negativos, pero el recuento celular en el lquido articular es > 50000 clulas /cc o no se dispone de recuento celular y existe una alta sospecha clnica, el diagnstico debe mantenerse y, por tanto, el tratamiento antibitico. En los casos restantes con cultivos negativos, el diagnstico debe considerarse poco probable y por tanto retirarse la antibioterapia. Tratamiento Debemos abordar el tratamiento desde tres vias distintas: farmacolgico, drenaje e inmovilizacin. o Farmacolgico: En los casos confirmados el tipo de antibioterapia debe ser reconsiderado en base a los cultivos obtenidos y la sensibilidad antimicrobiana. Para el tratamiento de la infeccin estafiloccica, la cloxacilina a dosis altas por va endovenosa (ev) es el antibitico de uso establecido; en los casos de artritis sptica estafiloccica nosocomial debe tenerse presente el problema de la meticillin-resistencia, que requiere un tratamiento con glicopptido u otras alternativas segn las cepas de SMRA. En los casos con infeccin por bacilos gram negativos sensibles a las fluoroquinolonas debera considerarse la sustitucin de la teraputica emprica inicial. El ciprofloxacino a la dosis de 750 mg/12h oral (300-400 mg/12 ev) ha sido el ms utilizado, pero ofloxacino o levofloxacino aportan un margen teraputico similar; pueden ser utilizadas por va oral en cuanto el paciente tolere esta va de administracin. El aspecto de la penicilin-resistencia de S.pneumoniae u otros estreptococos no ha sido clnicamente reconocido como un problema en el tratamiento de la artritis sptica, probablemente porque el margen teraputico que ofrecen la penicilina, amoxicilina o cefalosporinas de 3 generacin (ceftriaxona, cefotaxima) es adecuado; no obstante, en el caso de una infeccin neumoccica deber prestarse atencin a la sensibilidad antibitica y escoger, en base a ello, el betalactmico ms apropiado. En las infecciones producidas por P. aeruginosa, es aconsejable aadir un aminoglucsido al betalactmico inicialmente utilizado, si no hay contraindicaciones, para obtener un efecto sinrgico e intentar reducir la problemtica del desarrollo de resistencias. La duracin recomendada de la antibioterapia depende del tipo de microorganismo implicado y naturalmente del husped y evolucin clnica observada. Las infecciones por N. gonorrhoeae o meningitdis suelen curar en 7 - 10 das, las producidas por Streptococcus sp o Haemophilus sp en 2-3 semanas y las originadas por S.aureus o bacilos gram negativos requieren un mnimo de 4 semanas; este perodo se alarga a 6 semanas en los casos en los que se sospecha ostetis acompaante. NOTAS: o Drenaje: Tiene una misin diagnstico-teraputica por lo que al realizarlo para la extraccin de lquido articular para la toma de la muestra, debe ser los ms abundante posible para evitar la destruccin cartilaginosa por el aumento de la presin intrarticular y los productos de la inflamacin retenidos. Debe realizarse con las mximas medidas de asepsia y repetirse cada 24h o ms frecuentemente si precisa.
44
o Inmovilizacin: Por traccin continua, vendaje de yeso (frula) o fijacin externa en casos graves con destruccin articular.
45
Bibliografa 1. Protocolos Clnicos SEIMC. 2. Mandell 6 Edicin. 2006.
46
Captulo 10
Profilaxis infeccin en fracturas abiertas Alejo Erice Calvo-Sotelo
Introduccin Entendemos por fractura abierta, toda aquella fractura la cual su foco fractuario comunica con el exterior o con una vscera hueca. No confundir las fracturas que presentan herida superficial ya que en stas el foco de fractura no comunica con el exterior. Debemos tener en cuenta que las fracturas abiertas son causa de urgencia mdica ya que presentan unas condiciones locales muy desfavorables para su curacin y son las que presentan mayor nmero de complicaciones, mayor tasa de infeccin, pseudoartrosis, defectos de cobertura, etc. El mecanismo lesional puede ser de dos tipos: o Fractura abierta por causa directa, de fuera adentro. El agente traumtico produce lesin en partes blandas y hueso pudiendo presentar prdida de piel y partes blandas, penetrando la mayor parte de las veces cuerpos extraos. Suelen ser consecuencia de traumatismos de alta energa y en un alto porcentaje se presenta en pacientes con ms fracturas (politraumatizados). o Fractura abierta por causa indirecta, de dentro afuera. En este caso el extremo seo punzante perfora la piel y partes blandas saliendo al exterior. Es frecuente en hueso de carga como la tibia. No suelen producir grandes daos ni penetran cuerpos extraos, aunque habr que explorar bien la herida para comprobar que el fragmento de hueso exteriorizado no se reintroduzca a modo de cuerpo extrao. Clasificacin Adoptamos la clasificacin de Gustilo de 1994 que es ampliamente aceptada como patrn de referencia en la clasificacin de fracturas abiertas.
47
48
o Manejo en urgencias de la fractura abierta: - Toma de cultivos. - Lavado: 1L de suero estril. - Retirada de cuerpos extraos. - Clasificacin provisional de la fractura. - FOTO. - Envolver en paos estriles. - Inmovilizacin temporal rgida. - Traslado a quirfano. o Manejo en quirfano de la fractura abierta: - Torniquete estril: inflar si es necesario. - Exploracin quirrgica: lmites de la lesin y clasificacin definitiva. - Lavado profundo: 10L de suero estril. - Desbridamiento hasta tejido sangrante. - Toma de cultivos. - Estabilizacin provisional o definitiva segn tipo de fractura. - En fracturas grado III antibiticos locales (Colgeno+ Gentamicina). - Exposicin sea, nerviosa o tendinosa: - NO: cierre por segunda intencin. - SI: Colgajo, injerto o cierre. o Valoracin a las 24h: - Si existe tejido desvitalizado procedemos a realizar un nuevo desbridamiento hasta tejido sangrante y toma de cultivos. - Si por el contrario no apreciamos tejido desvitalizado estabilizacin y cierre definitivo entre el 3-7 da. o Toma de cultivos: - Cundo: - Antes de iniciar la limpieza - flora saprofita. - Durante el desbridamiento - partes blandas, hueso, etc. - Despus de la limpieza quirrgica. - Cmo: - Laboratorio abierto: Torundas para piel y partes blandas; y para hueso y tejidos dejar la muestra en botes estriles (orina). Traslado a laboratorio (hacer cultivo de anaerobios). - Laboratorio cerrado: PORTAGERM botes o torundas, ya que permite aislar grmenes aerobios y anaerobios hasta 48h despus. No aadir formol, aunque si podemos aadir solucin salina estril, dejando a temperatura ambiente hasta traslado a laboratorio. o Hoja de peticin: - Indicar procedencia de la muestra. - Momento de la toma (pre-, per- y postlimpieza). - Comienzo de la antibioterapia.
49
Captulo 11
Gua de principales antibiticos en nuestro medio
50
51
Captulo 12
Crisis comiciales Laura Snchez Luengas
Definicin Es la manifestacin clnica de una actividad neuronal excesiva y/o hipersincrnica y anmala. Clasificacin - Segn el tipo de crisis 1. Crisis parciales o focales (evidencia de inicio focal). a. Crisis parciales simples (sin afectacin de la conciencia): a su vez pueden presentarse con sntomas motores, sensitivos, vegetativos o psquicos. b. Crisis parciales complejas (con afectacin de la conciencia): Puede comenzar como crisis parcial simple y posteriormente afectar la conciencia sin otros sntomas o con automatismos; o puede comenzar directamente afectando la conciencia sin otros sntomas, con sntomas de crisis parcial simple o con automatismos. c. Crisis parciales simples o complejas que se generalizan secundariamente. 2. Crisis generalizadas (no se evidencia un comienzo focal y la conciencia se altera desde su inicio). a. Ausencias: simple o tpica (petit mal, con inicio y recuperacin brusca, sin estado postcrtico) y atpica (inicio y resolucin menos abrupta y los cambios del tono muscular son ms marcados). b. Mioclnicas: sacudidas musculares bruscas, breves y recurrentes. c. Clnicas: movimientos clnicos de las cuatro extremidades, a menudo asimtricos e irregulares. d. Tnicas: contraccin tnica de corta duracin, principalmente de las extremidades superiores. e. Tnico-clnicas: prdida sbita de conciencia seguida de una fase tnica de 10 a 30 segundos que precede a los movimientos convulsivos de predominio proximal que con el tiempo tienden a disminuir en frecuencia y aumentar en amplitud. A sta fase sigue un periodo de confusin poscrtica. f. Atnicas: prdidas bruscas del tono muscular, con cada y riesgo de traumatismo. - Segn etiologa 1. Sintomticas: Como consecuencia de procesos metablicos o estructurales del SNC (10%). 2. Criptogenticas: Etiologa causal an no determinada, se presupone de causa estructural no demostrable por pruebas complementarias (60%). 3. Idiopticas: Causa desconocida. No se encuentra una causa subyacente, salvo una presumible predisposicin gentica (30%).
52
Aproximacin diagnstica - Anamnesis (fundamental realizarla con un testigo de la crisis). Conocer los datos imprescindibles como la situacin en la que acontece la crisis, sintomatologa previa (distinguir entre aura y prdromos), descripcin detallada y cronolgica del episodio y posibles factores precipitantes (especialmente los txico-farmacolgicos). 1. Ante un enfermo epilptico conocido se debe conocer: edad de inicio de la crisis, tipo de crisis habitual, frecuencia de la crisis, exploraciones complementarias ya realizadas y valorar factores desencadenantes (irregularidad en cumplimiento del tratamiento, privacin del sueo, interacciones medicamentosas, ingesta etlica, infecciones). 2. Ante una primera crisis o epilepsia de reciente aparicin conocer: antecedentes familiares de epilepsia, embarazo, parto, convulsiones febriles, factores de riesgo vascular, patologa vascular cerebral previa, traumatismo crneo-enceflico (frecuentemente suele ser la consecuencia de una primera crisis y no su causa), neurociruga, tumores cerebrales, infecciones. - Exploracin fsica Realizar una exploracin fsica general y neurolgica de forma minuciosa, buscando datos de focalidad neurolgica u otros datos semiolgicos a determinar la etiologa de las crisis. - Pruebas complementarias 1. Datos de laboratorio: Es necesario hemograma y bioqumica sangunea completa que incluya glucemia, electrolitos, calcio, magnesio y pruebas de funcin heptica y renal. Si est inconsciente o ha sido sedado, incluir pH y gases arteriales. Cuando se sospecha consumo de txicos, se debe solicitar su determinacin en sangre y orina. Niveles de frmacos anticomiciales en pacientes con tratamiento (niveles tanto infrateraputicos como txicos pueden desencadenar crisis). 2. TAC craneal: Ayuda a esclarecer etiologas de determinadas crisis epilpticas. Est indicado en el paciente no epilptico conocido (primera crisis en paciente adulto, datos de focalidad neurolgica, sospecha de infeccin del SNC, crisis focales, TCE, status epilptico, sospecha de HSA, en tratamiento anticoagulante, inmunodeficiencias) y en el paciente epilptico ya estudiado (TCE severo, focalidad neurolgica no previa). 3. Puncin Lumbar: En sospecha de infeccin del SNC, sospecha de HSA, diagnstico etiolgico dudoso o en pacientes con infeccin por VIH (siempre previa realizacin de TAC craneal). 4. Electroencefalograma (EEG): Proporciona una inestimable informacin en todo paciente con crisis porque apoya el diagnstico cuando detecta actividad epileptiforme, facilita la clasificacin del tipo de crisis, ayuda en el diagnstico de algunos sndromes epilpticos como el de West y el de Lennox-Gastaut y puede mostrar alteraciones sugerentes de lesin estructural subyacente. Tener en cuenta que hasta el 50% de los pacientes con epilepsia tienen un primer EEG normal. Generalmente no se realiza en urgencias salvo sospecha de status epilptico.
53
Tratamiento - Medidas generales Mantener permeable la va area, administracin de oxigenoterapia, canalizar una va venosa, administrar medicacin inmediata en caso de convulsin prolongada o varias crisis seguidas (ver tratamiento del status epilptico -tabla 1-), descartar etiologas que requieran tratamiento urgente como hipoglucemia, hipoxia, hipertensin intracraneal, intoxicaciones, infeccin del SNC o eclampsia y prevenir complicaciones (traumatismos, neumona espirativa) colocando al paciente en un lugar cmodo y en decbito lateral. - Medidas especficas 1. Indicaciones de tratamiento: La actitud ante la primera crisis epilptica no es unnime (riesgo de recidiva del 30% que aumenta si hay patologa estructural subyacente). En general tras la primera crisis, no se instaura tratamiento a menos que se den determinadas circunstancias como trabajos de alto riesgo, inicio de primera crisis como status, antecedentes de lesiones cerebrales antiguas extensas (TCE, intervenciones quirrgicas cerebrales), lesiones del SNC progresivas o ante la presencia de factores precipitantes que no se puedan solucionar. En las crisis agudas sintomticas la terapia a emplear es la especfica del factor desencadenante que si se corrige no es necesaria la utilizacin de frmacos anticomiciales. 2. Frmacos anticomiciales: Para indicarlos hay que tener en cuenta, a. Siempre en monoterapia: empezar con dosis bajas y aumentar progresivamente para evitar efectos adversos. Determinar niveles farmacolgicos para valorar ineficacia o incumplimiento del tratamiento. b. La impregnacin rpida casi nunca es necesaria porque no suelen producirse ms crisis hasta pasadas semanas (tener en cuenta que los efectos secundarios y la toxicidad aumentan notablemente con la impregnacin). Es til cuando se han producido varias crisis seguidas. 3. Tipos de crisis y frmacos indicados (ver Tabla 2) a. Crisis generalizadas tnico-clnicas: valproato, carbamazepina, fenitona, lamotrigina. b. Ausencias: valproato, etoxusimida, clonazepam. c. Crisis mioclnicas: valproato, clonazepam, lamotrigina. d. Crisis parciales: carbamazepina, valproato. e. Ausencias atpicas: valproato, lamotrigina. 4. Situaciones especiales: a. Enfermedad gastrointestinal: puede retrasar la absorcin de los frmacos antiepilpticos. b. Enfermedades hepticas: se deben elegir los frmacos que no interfieran en el metabolismo heptico y tengan escasa unin a protenas plasmticas. En ste sentido, se recomiendan la gabapentina, topiramato, levetiracetam, vigabatrina. Al contrario, estn contraindicados el fenobarbital, las benzodiacepinas (pueden precipitar una encefalopata heptica en pacientes que estaban previamente compensados), la fenitona y el valproato (por su marcada unin a protenas plasmticas en caso de hipoalbuminemia aumenta la fraccin libre del frmaco).
54
c. Insuficiencia renal: se deben ajustar las dosis de todos los anticomiciales porque se altera la unin a protenas plasmticas de los frmacos y est alterada la eliminacin renal de los que no se unen a protenas (gabapentina, vigabatrina). Los agentes de eleccin son los que se excretan por biotransformacin heptica como el valproato, la lamotrigina, la tiagabina y las benzodiacepinas. Utilizar con precaucin el fenobarbital, la carbamacepina por su tendencia a acumular. d. Embarazo: mantener el tratamiento que mejor controle la crisis a la menor dosis posible, repartir en cinco tomas durante el primer trimestre y aportar suplementos de cido flico. e. Enfermedad cardiovascular: la administracin de fenitona en infusin en pacientes con enfermedad cardiaca puede causar arritmias o hipotensin, y est contraindicada en pacientes con enfermedad miocrdica grave, bradicardia sinusal y bloqueos AV de 2 y 3 grado. En estos casos la alternativa es el cido valproico. Igualmente, hay que tener en cuenta las interacciones con los calcioantagonistas, algunos antiarrtmicos y dicumarnicos, etc. Bibliografa 1. Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario 12 de Octubre. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. 6 edicin (edicin electrnica). Grupo MSD. Madrid. 2. Ojalvo Holgado M.J., Cabeza Alvarez C.I. Captulo 46: Crisis comiciales. En: Manual de protocolos y actuacin en urgencias para residentes. Hospital Virgen de la Salud. Complejo Hospitalario de Toledo. 2003. 3. Barranco Ruiz F., Blasco Morillo J. Principios de urgencias, emergencia y cuidados crticos. Editorial Alhulia. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias. 1999.
55
56
57
58
Captulo 13
SCA. Sndrome de abstinencia Laura Snchez Luengas
Sndrome Confusional Agudo (SCA) El SCA es un sndrome de causa orgnica, en ocasiones plurietiolgico, que se caracteriza por una alteracin del nivel de conciencia y de la atencin, as como de diversas funciones cognitivas, como la memoria, orientacin, pensamiento, lenguaje o percepcin. Estas alteraciones junto con la aparicin en un corto perodo de tiempo y la fluctuacin durante el da, conforman los criterios diagnsticos ms utilizados en la actualidad, recogidos en el DSM IV TR. La incidencia y prevalencia de este trastorno varan segn la edad, el paciente y el lugar de hospitalizacin. La incidencia aproximada del delirium est en torno al 10 - 15%, y su prevalencia llega a estar entre el 10 - 40%. Es un problema especialmente prevalente en las unidades ortopdicas y quirrgicas. Afecta al 10 - 52% durante el postoperatorio (el 28 - 61% tras ciruga ortopdica). En el mecanismo fisiopatolgico del desarrollo del delirium, el neurotransmisor con un papel ms determinante es la acetilcolina, por lo que debemos tener en cuenta que existen numerosos frmacos con actividad anticolinrgica capaces de desencadenar un SCA, como lo son: alprazolam, atropina, amitriptilina, captopril, cefoxitina, clindamicina, ciclosporina, cimetidina, codena, dexametasona, digoxina, diltiazem, furosemida, gentamicina, hidralazina, hidroclorotiazida, hidrocortisona, hidroxicina, mononitrato de isosorbide, fenobarbital, prednisolona, ranitidina, teofilina, valproato sdico, warfarina, entre otros. El SCA es una patologa potencialmente tratable, por lo que es de vital importancia identificar las causas que lo pueden producir. No obstante, con frecuencia, es debido a la contribucin simultnea de ms de una enfermedad mdica (enfermedad cerebral primaria, enfermedades sistmicas), de ms de una sustancia (txicos, frmacos) o de alguna combinacin de las dos. Las alteraciones txicas y metablicas adquiridas suelen ser las causas ms frecuentes.
59
A veces pueden coexistir distintos factores predisponentes, aumentando la vulnerabilidad del paciente a desarrollar un SCA. Diagnstico 1. Historia clnica 2. Exploracin fsica a. Funciones mentales o Atencin - Recitar meses del ao o das de la semana en orden inverso. - Contar hacia atrs comenzando en 20. - Series de letras. - Deletrear la palabra mundo al revs. - Palabras que comiencen por una letra determinada. - Formacin de categoras semnticas. o Orientacin - Fecha, pas, provincia, ciudad, hospital.. identificar personas por su nombre. o Memoria - Fecha y lugar de nacimiento, por qu est ingresado, recordar palabras - Pensamiento/abstraccin: Diferencias entre palabras, similitudes, interpretacin de proverbios, definicin de palabras comunes, fluidez verbal. o Conciencia - Alteracin del contenido y del nivel de conciencia. b. Funciones no intelectivas o Conducta y comportamiento: Actividad psicomotora puede disminuir, pero lo ms comn es que est aumentada. o Estado afectivo: Euforia, agresividad, ansiedad, temor o rabia, depresin, perplejidad, apata, indiferencia. o Ciclo sueo-vigilia: Insomnio es lo ms comn con empeoramiento de la confusin durante la noche e hipersomnia diurna. o Sistema neurovegetativo: Temblor, sudoracin, taquicardia, HTA, midriasis, hipertermia, rubor facial, fiebre, incontinencia. 3. Exmenes complementarios a. Hemograma b. Estudio de coagulacin c. Bioqumica d. Gasometra e. ECG f. Orina g. Rx de trax
60
Existen tres tipos clnicos de presentacin del SCA: 1. Hiperactivo (15 - 25%). Suele asociarse a abstinencia o intoxicacin por txicos y al efecto anticolinrgico de algunos frmacos. Es la ms fcil de diagnosticar por los sntomas floridos. 2. Hipoactivo (20 - 25%). Es el tipo de delirium que se desarrolla en las alteraciones metablicas, se da con ms frecuencia en ancianos. Son los ms difciles de identificar, pues sus sntomas no son tan evidentes y puede pasar desapercibido para el mdico. 3. Mixto (35 - 50%). Alternan la hiper e hipoactividad en el tiempo. 4. Inclasificable. Tratamiento Debe ser rpido y sistemtico. Se debe tratar la causa siempre que sea posible, adems de la sintomatologa del cuadro en si. 1. Tratamiento no farmacolgico a. Medidas generales: Asegurar la va area, mantenimiento de constantes vitales, canalizar una va venosa, suspender frmacos sospechosos de causar el SCA, aporte nutritivo, equilibrio hidroelectroltico, evitar lesiones (barras laterales), retirar objetos peligrosos. b. Intervencin ambiental: Habitacin iluminada, no debe estar aislado (mantener acompaante permanente), no compartir habitacin con un paciente delirante, ayudas para mantener la orientacin (reloj, calendario), proporcionar informacin sobre su estancia (motivo de ingreso, etc.), proporcionarle las gafas o el audfono si los usaba, intentar movilizacin precoz, adecuado ritmo sueo-vigilia, incorporar a los familiares en los cuidados del enfermo. 2. Tratamiento farmacolgico La eleccin del tipo de frmaco que se va a utilizar y la va de administracin del mismo depende del grado de agitacin del paciente. o Si el paciente no presenta sntomas psicticos, los frmacos de eleccin son las benzodiacepinas; si por el contrario, presenta stos sntomas, se administran neurolpticos. Sin embargo, dado que el efecto que se persigue es la sedacin del paciente y no el control de los sntomas piscticos, es preferible la combinacin de ambos grupos de frmacos (midazolam o lorazepam y haloperidol). o La va de administracin elegida en los pacientes que necesiten una sedacin rpida y eficaz es la intravenosa, si bien en la actualidad se ha demostrado una buena absorcin por va IM de stas dos benzodiacepinas, aunque slo el midazolam est disponible para uso parenteral en Espaa. - Benzodiacepinas: Estn indicadas fundamentalmente, en pacientes con agitacin por abstinencia alcohlica, intoxicacin aguda por cocana, anfetaminas o fenciclidina. Las ms utilizadas son las siguientes: - Midazolam (Dormicum, ampollas de 3ml con 15mg o de 5ml con 5mg), en dosis inicial de 0,1mg/kg va IV. Si fuese necesaria, puede repetirse la dosis, sin sobrepasar la dosis total de 0,4mg/kg. Cuando no sea posible el abordaje IV, se administra por va IM, en dosis de 0,2mg/kg, con lo que se obtiene la respuesta en unos 6 min. - Diazepam (Valium, ampollas de 10mg), en dosis de 10mg va IV.
61
- Lorazepam (Orfidal, comprimido de 1mg) en dosis de 1 - 2mg va oral o sublingual. - Clorazepato Dipotsico (Tranxilium, viales de 20, 50 y 100mg), en dosis de 50mg va IM. - Neurolpticos: El objetivo inicial no es el tratamiento de los sntomas psicticos, lo cual puede requerir varias semanas, sino el control de la hiperactividad, la excitacin y ansiedad, que se consigue en 30 - 90 min. La va de eleccin es la IV ya que es ms rpida y no aumenta el riesgo de que se produzcan efectos secundarios. Los frmacos ms utilizados son los siguientes: - Haloperidol (Haloperidol Esteve, ampollas de 5mg). Es el neurolptico de eleccin. La dosis inicial es de 5mg va IV, que puede repetirse cada 30 min hasta conseguir la sedacin o alcanzar la dosis mxima de 30mg en 24h. - Como alternativa, puede administrarse clorpromazina o levomepromazina (Largactil y Sinogan respectivamente, ampollas de 25mg), en dosis de 25mg IM, nunca IV directa. Puede repetirse cada 2 - 4h hasta conseguir la sedacin. Aunque son ms sedantes, tienen ms efectos cardiovasculares y ANTICOLINRGICOS, por lo que algunos autores desaconsejan su uso. - Tiaprida (Tiaprizal, ampollas de 100mg), en dosis de 100 - 200mg cada 8h va IV o IM. o Tratamiento combinado: La combinacin racional de benzodiacepinas y neurolpticos puede ser ms eficaz que cada frmaco por separado. La pauta de administracin ms utilizada es la siguiente: - Benzodiacepinas: Lorazepam (Orfidal) en dosis de 2mg va oral o sublingual; midazolam (Dormicum) en dosis de 7mg va IV (7ml de la dilucin de 1 ampolla de 15mg en 12ml de SF o 7ml de la presentacin de 5mg sin diluir), o en dosis de 15mg por va IM. - Haloperidol (Haloperidol Esteve), en dosis de 5mg va IV. El delirium est claramente asociado a un mal pronstico al alta, con un aumento de la mortalidad y morbilidad, prolongacin de la hospitalizacin, mayor institucionalizacin, deterioro funcional y dficit cognitivo. Puede producir la muerte hasta en un 50% durante el ingreso. Por todo esto, se considera de gran importancia establecer medidas de prevencin del delirium ya que una vez instaurado el cuadro, el tratamiento se constituye como la terapia menos eficaz. Sndrome de Abstinencia Alcohlica (SAA) El SAA es el cuadro resultante de la interrupcin brusca de la ingesta de alcohol, total o relativa, en un paciente con dependencia fsica a dicha sustancia. Se distinguen cuatro tipos de situaciones, que incluso pueden coincidir en un mismo paciente:
62
En nuestro hospital, podemos encontrarnos con dos situaciones: 1. Paciente que ingresa a hospitalizacin y del que conocemos su dependencia a alcohol, por lo que debemos prevenir el SAA. Diagnstico En este caso, realizaremos una entrevista clnica exhaustiva no solo al paciente, sino tambin a familiares y/o allegados sobre el tiempo de evolucin, patrn de consumo, la cantidad diaria de alcohol ingerida, intentos de desintoxicacin previos y las posibles complicaciones aparecidas. Haremos especial nfasis en las dosis ingeridas en los das previos, porque en caso de consumos elevados se plantear de entrada realizar un abordaje farmacolgico en la mayora de los casos e investigaremos el consumo concomitante de otros frmacos o drogas, especialmente aquellos con tolerancia cruzada con el alcohol. La analtica que incluya bioqumica con glucosa, ionograma, parmetros de funcin renal y heptica, hemograma, pruebas de coagulacin y sedimento urinario. Hay que descartar la presencia de alteraciones cardiacas, patologa heptica o pancretica, infecciones concomitantes, sangrado gastrointestinal o enfermedades neurolgicas o psiquitricas concomitantes. En primer lugar debe estabilizarse al paciente, corrigiendo las posibles alteraciones hidroelectrolticas, que se presentan frecuentemente en personas con consumos crnicos de alcohol, e incluyen hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipokalemia. Tratamiento En estos pacientes son comunes las deficiencias nutricionales y vitamnicas, por lo que se debe administrar vitamina B1 y B6, y cido flico en la mayora de los casos. La administracin de cido flico ha de ser prudente dado que si existe un dficit de vitamina B12 puede producirse una degeneracin combinada de la mdula, motivo por el que deben darse conjuntamente. Es importante recordar que la administracin de tiamina debe ser previa a la de glucosa, ya que en el caso de hipoglucemia la administracin de glucosa puede producir una depleccin de tiamina lo que puede aumentar el riesgo de encefalopata de Wernicke. 2. Paciente hospitalizado del que se sospecha SAA (en planta). Diagnstico - Clnica previamente descrita. - Signos fsicos de alcoholismo crnico. - Datos analticos: GGT, GOT, VCM aumentadas. - Arritmias inexplicables. - Descartar otras patologas causantes de un cuadro clnico similar. Dado que el SAA agrupa una constelacin de hallazgos, se ha intentado desarrollar escalas de evaluacin de la gravedad del sndrome para cuantificar objetivamente la misma. La ms ampliamente estudiada es la Clinical Institute Withdrawal Assessment - Alcohol (CIWA-A) y una versin reducida, CIWA-A revised (CIWA-Ar) que ha sido adecuadamente validada y se considera de alta fiabilidad (Anexo 1). En la prctica clnica, se usa para cuantificar y evaluar los sntomas y para valorar la necesidad de tratamiento farmacolgico activo (Anexo 2).
63
Tratamiento En todos los casos, se realizar el tratamiento no farmacolgico descrito en el SCA. Los frmacos ms utilizados para el tratamiento del SAA son aquellos que presentan una tolerancia cruzada con el alcohol, como las benzodiacepinas y el clometiazol. o Abstinencia leve - Tiamina (Benerva, ampollas de 1ml con 100mg), en dosis de 100mg cada 24h va IM durante 3 dias. Habitualmente se asocia con 1mg de cido Flico al da. - Tratamiento de la ansiedad y agitacin - Benzodiacepinas: Estn consideradas en los estudios de investigacin y de consenso como el frmaco de eleccin para el tratamiento del sndrome de abstinencia en EEUU. Su utilizacin disminuye el riesgo de convulsiones y delirium tremens. - Lorazepam (Orfidal, comprimido de 1mg) en dosis de 1mg cada 4-6h. El incoveniente es no est disponible la presentacin parenteral en Espaa, de ser necesario sta va, se debe utilizar diazepam (Valium). - Clometiazol (Distraneurine, cpsulas de 192mg), en dosis de 2 cpsulas cada 8h va oral, durante el primer da, y se disminuye una cpsula diaria, para suspender la medicacin al sptimo da. Tiene una accin sedante, anticonvulsiva e hipntica. - Tiaprida (Tiaprizal, comprimidos de 100mg) en dosis de 200mg cada 8h va oral, durante el primer da y se disminuye la dosis a razn de 1 comprimido diario hasta alcanzar la dosis de 100mg cada 8h que se mantiene por un mes. Se utiliza sobretodo en pacientes mayores de 60 aos con patologa respiratoria. o Crisis Convulsivas Estos pacientes no precisan tratamiento anticonvulsivo. La difenilhidantona no previene las crisis recurrentes por SAA sucesivos. - Si el paciente refiere una crisis convulsiva o se encuentra en estado poscrtico, se mantiene una actitud expectante. - Si el paciente est en crisis, se le administra diazepam (Valium, ampollas de 2ml con 10mg) en dosis de 2mg/min, para lo cual se diluye 1 ampolla en 8ml de SF, y se perfunde a una velocidad de 2ml/min. Si la respuesta no es favorable, puede repetirse esta dosis. o Alucinosis Alcohlica Aguda El tratamiento se basa en la administracin de neurolpticos, como los siguientes: - Haloperidol (Haloperidol ampollas de 5mg, comprimidos de 10mg), en dosis inicial de 5mg (1 ampolla) va IM, seguidos de 5mg (1/2 comprimido) cada 8h va oral. - Como alternativa, puede administrase levomepromazina (Sinogan, comprimidos de 25 y 100mg y ampollas de 25mg), en dosis inicial de 25mg va IM, seguidos de 50mg cada 8h va oral. - Clorpromazina (Largactil, comprimidos de 25 y 50mg y ampollas de 25mg), en dosis inicial de 25mg va IM, seguidos de 25mg cada 8h por va oral. o Delirium Tremens - Perfusin de suero glucosado al 5%, alternado con SF, a razn de 3000ml cada 24h. - Medicin de la presin arterial, temperatura axilar y diuresis, cada 24h. - Tiamina (Benerva, ampollas de 1ml con 100mg), en dosis de 100mg cada 24h va IM durante 3 das. - Sulfato de magnesio (Sulmetin, ampollas de 10ml al 15% con 1500mg), por va IV en
64
dosis inicial de 1 ampolla diluida en 100ml de SF a pasar en 10 min, seguida de una perfusin IV en dosis media de 10mg/min. Para ello, se diluyen 4 ampollas (6000mg) en 250ml de suero glucosado al 5%, y se administra a un ritmo de 10gotas/min (30ml/h). La administracin de este frmaco requiere que las concentraciones sricas de potasio sean superiores a 4 mEq/l. - Para la agitacin se administra: - Clometiazol (Distraneurine, cpsulas de 192mg), en dosis de 4 cpsulas cada 6h va oral, durante el primer da, y se disminuye esta dosis a razn de 2 cpsulas diarias. - Como alternativa, puede administrarse Tiaprida (Tiaprizal, comprimidos de 100mg) en dosis de 200mg cada 6h va oral, durante el primer da y se reduce progresivamente la dosis a razn de 1 comprimido al da. Si el paciente no colabora o no tolera la va oral, se utiliza la va IV, en igual dosis. - Piracetam (Ciclofalina, comprimidos y sobres de 800mg), en dosis de 1600mg cada 8h va oral. - Si existe gran ansiedad, se administra cualquiera de los siguientes frmacos: - Bromazepam (Lexatin, cpsulas de 1,5, 3 y 6mg) en dosis de 3mg cada 8h va oral. - Lorazepam (Orfidal, comprimidos de 1mg), en dosis de 1mg cada 8 horas, va oral. - Si existe un gran componente alucinatorio, se administra haloperidol en dosis de 5mg (1 ampolla) cada 8h por va IV lenta o IM. - Si el paciente presenta taquicardia o sudoracin profusa (gran hiperexcitabilidad simptica), se administra atenolol (Tenormin, Blokium, comprimidos de 50 y 100mg), en dosis de 50 - 100mg cada 24h va oral. - Correccin de las arritmias y de los trastornos electrolticos. Bibliografa 1. Jimnez-Murillo L, Montero Prez FJ. Compendio de Medicina de Urgencias: Gua teraputica. Segunda edicin. Hospital Universitario Reina Sofa (Crdoba). Elsevier, Espaa S.A:, Madrid. 2006. 2. Monte Secades R, Rabual Rey R, Casariego Vales EJ. Guas Clnicas de la Sociedad Gallega de Medicina Interna. Tratamiento hospitalario del sndrome de deprivacin alcohlica. Hospital Xeral Lugo. Publicacin: 2003. Revisin: 2006. 3. Garca - Monc JC. Manual del Mdico de Guardia 2006 - 2007. 5 edicin. Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria). Ediciones Daz de Santos, 2006. 4. Yera Bergua C, Snchez Castao A. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes. Captulo 99. Sndrome de Abstinencia. Delirium Tremens. Complejo Hospitalario de Toledo. Edicin con la colaboracin de Fiscam. 2006. 5. Holbrook AM, Crowter R, Lotter A, Cheg C, King D. Diagnosis and management of alcohol withdrawal. CMAJ 1999; 160: 675 - 680. 6. Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, et al. Assessment of alcohol withdrawal: the revised Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict 1989; 84: 1353 - 1357.
65
Anexo 1 - Escala CIWA-Ar
66
Anexo 2 - Recomendaciones manejo farmacolgico
67
Captulo 14
Crisis hipertensivas Rosa Garca Rodrguez
Introduccin La hipertensin arterial, a pesar de su curso crnico y a menudo silente, puede presentar diversas complicaciones agudas que requieren atencin mdica inmediata en urgencias y que se incluyen bajo el trmino genrico de Crisis Hipertensiva. Las crisis hipertensivas se definen como una elevacin aguda de la presin arterial capaz de llegar a producir alteraciones estructurales o funcionales en diferentes rganos. En la mayora de los casos no habr constancia de la velocidad de aumento de las cifras de presin arterial por lo que se establecen como cifras lmite: o Presin arterial sistlica mayor de 210 mmHg. o Presin arterial diastlica mayor de 120 mmHg. Clasificacin Las llamadas crisis hipertensivas, se clasifican desde el punto de vista fisiopatolgico y clnico en dos entidades diferentes, la urgencia hipertensiva y la emergencia hipertensiva. o Urgencia hipertensiva: - Aquella elevacin de la presin arterial, sin dao orgnico secundario. - El enfermo se encuentra asintomtico o con sntomas inespecficos, sin riesgo vital inmediato. - Permite el descenso de la presin arterial en el plazo de 24-48 horas. - El tratamiento ser preferentemente por va oral, sin precisar asistencia hospitalaria. o Emergencia hipertensiva: - Elevacin de la presin arterial, acompaada de alteraciones en rganos diana, que comprometen la vida del paciente de modo inminente. - Requieren el descenso de la presin arterial, en un periodo de minutos a horas, dependiendo de la situacin clnica. - El tratamiento ser preferentemente por va parenteral, precisando ingreso hospitalario. - Engloba:
- Encefalopata hipertensiva. - HTA maligna. - Afectacin del SNC: infarto cerebral, hemorragia cerebral y hemorragia subaracnoidea. - Isquemia miocrdica: angor o infarto. - Edema agudo de pulmn. - Aneurisma disecante de aorta. - Eclampsia y preeclampsia grave. - Insuficiencia renal aguda.Crisis catecolamnica.
68
Valoracin inicial Tras comprobar que la TA est elevada, realizaremos una Anamnesis y Exploracin Fsica en busca de sntomas o signos de afectacin de distintos sistemas: neurolgico, cardaco, renal, oftalmolgico y arterial perifrico. Posteriormente y preferentemente a nivel hospitalario solicitaremos las pruebas complementarias. Las pruebas obligadas a realizar son el Electrocardiograma y la tira reactiva de orina independientemente del nivel asistencial. El resto de las pruebas se realizarn en el hospital en el caso de Emergencias Hipertensivas o Urgencias Hipertensivas que requieran ingreso. En los casos que no se requiera ingreso hospitalario, se realizarn a nivel ambulatorio por su Mdico de Familia. o Anamnesis: - Datos de filiacin: edad, sexo, raza, estado civil, profesin y domicilio. - Antecedentes personales y familiares: cifras tensionales que manejaba el paciente. - Factores de riesgo. - Enfermedades concomitantes. - Embarazo. - Medicacin (actual y previa): posible supresin de frmacos antihipertensivos, ingesta de drogas u otros medicamentos. - Sntomas y signos acompaantes: Cefaleas, nauseas, vmitos, nivel de conciencia, alteraciones visuales, dolor torcico, rubor, crisis convulsivas, sudoracin y palpitaciones. o Exploracin fsica: - Exploracin sistmica. - Medicin de la Tensin arterial en decbito y de pie. - Auscultacin pulmonar y cardiaca. - Pulsos centrales y perifricos (existencia y simetra). - Exploracin abdominal. - Examen neurolgico si procede - Fondo de ojo (valorar). o Pruebas complementarias: - Analtica: - Hemograma. - Bioqumica: glucosa, Urea, Creatinina, Na+, K+, Ca++, Protenas totales y si sospechamos isquemia coronaria CPK-MB. - Orina: tira reactiva y/o elemental y sedimento, medicin de catecolaminas circulantes y aldosterona. - Electrocardiograma. - Radiologa de trax: Se podr evaluar ndice cardiotorcico, dilatacin de cavidades, pedculo vascular y arco artico, hilios y vasculatura pulmonar. - Gasometra. - TAC craneal si hay focalidad neurolgica. - Ecocardio/TAC toraco-abdominal.
69
Bibliografa 1. Hipertensin arterial en urgencias. Manual del mdico de guardia. J.C. Garca-Monco 2. Crisis hipertensivas.Fisterra. Guas clnicas. http://www.fisterra.com/guias2/crisishta.asp 3. Manejo de crisis hipertensiva. Plan andaluz de urgencias y emergencias.
70
71
Captulo 15
Dolor torcico: Sndrome Coronario Agudo (SCA) Javier Gutirrez Guisado
Introduccin Imaginemos que nos llega al CA donde trabajamos un paciente de 55 aos sin antecedentes de traumatismo que refiere que lleva ms de 20 minutos con un dolor torcico intenso, retroesternal irradiado al cuello con sudoracin y nuseas y sin disnea. En qu patologa pensaremos: 1. Neumona. 2. Embolia pulmn. 3. IAM. Respuesta: lo primero que pensaremos es un IAM, por la edad del paciente, por el tipo de dolor, la duracin superior a los 20 minutos y el cuadro vegetativo. Lo primero que haremos ser realizarle un ECG, para confirmar el diagnstico. El sndrome coronario agudo (SCA) se produce por la rotura de una placa de ateroma coronario, lo que conduce a la obstruccin total o parcial de la arteria. El IAM y la angina inestable son las categoras diagnsticas ms importantes del mismo. Clasificacin o SCA con elevacin del ST (STEMI): IAM en la mayora de los casos con onda Q. o SCA sin elevacin del ST (SCASET): - Angina inestable - IAM no Q Esta clasificacin aunque simple marca las decisiones teraputicas urgentes, que sern distintas en cada caso. La confirmacin del IAM exige elevacin de las enzimas cardacas. Llegada al hospital y/o centro asistencial Todo paciente que llega al CA con dolor torcico necesita un diagnstico y una terapia urgente. Valoracin Cuando llega un paciente a nuestro centro con un dolor torcico intenso es importante llegar a un diagnstico lo antes posible y descartar un posible caso de SCA por la necesidad urgente de tratamiento que tendra la patologa. a. Clnica La manifestacin clnica caracterstica de la isquemia miocrdica es la angina de pecho, que suele describirse como un dolor opresivo, con sensacin de aplastamiento y en menos ocasiones como un dolor quemante, que se localiza en la regin retroesternal o precordial, y con frecuencia irradiado a la cara medial del brazo izquierdo o a ambos brazos, as como al cuello, mandbula o regin interescapular. En el STEMI el dolor suele ser ms intenso y con frecuencia se acompaa de cortejo vegetativo (sudoracin , nuseas y vmitos) y sensacin de muerte inminente y suele tener una duracin superior a los 20 minutos. En ancianos y diabticos la forma de presentacin no es tpica y aparecen sntomas como disnea brusca, sntomas vegetativos aislados, y dolor de localizacin y caractersticas atpicas.
72
o Los principales factores de riesgo son: - Edad mayor de 55 aos en hombres y postmenopausia en mujeres. - Tabaquismo. - Dislipemia. - Diabetes mellitus. - HTA. - Sedentarismo. - Obesidad. - Estrs psquico. b. Exploracin fsica Suele ser normal a excepcin de que se presenten complicaciones derivadas del fracaso del ventrculo izquierdo, como la insuficiencia cardaca. Si existe IAM de ventrculo derecho, se suele asociar hipotensin, elevacin de la presin venosa yugular y el signo de Kussmaul (el aumento paradjico de la presin venosa yugular en la inspiracin). c. Pruebas complementarias o ECG Es la prueba que aporta ms informacin en la isquemia cardaca. El ECG es normal, fuera de las crisis de dolor, en el 50% de los pacientes; luego un ECG normal no excluye el SCA. En presencia de dolor, los cambios en el ST (ascensos o descensos) o en la onda T (negativizacin) son muy sugestivos de isquemia miocrdica. Segn en qu derivaciones se aprecien las alteraciones nos localizarn la zona de isquemia miocrdica: - II,III, AVF: cara inferior - I, AVL, V4-V6: lateral - V1-V3: septal - V2-V4: anterior La elevacin del ST en el SCA se define por la presencia de: - Elevacin del ST >1 mm en 2 o ms derivaciones contiguas de los miembros. - Elevacin del ST >2 mm en 2 derivaciones precordiales contiguas - Bloqueo de rama izda nuevo o Rx trax Es til para excluir otras causas de dolor torcico. o Determinaciones bioqumicas: CPK-MB, TROPONINA (medio hospitalario) Como resultado del dao miocrdico aparecen en el torrente sanguneo una serie de protenas: mioglobina, troponina, CPK y LDH. Ls ms usadas en la clnica son la CPKMB (fraccin miocrdica) y la troponina. No son especficas, y una elevacin de las mismas sin clnica de isquemia cardaca obliga a descartar otras causas. La troponina se eleva a las 2 horas del evento cardaco y permanece elevada entre 7-10 das, mientras que la CPK-MB tarda ms en elevarse pero se normaliza antes entre las 24-48 horas del evento.
73
d. Diagnstico diferencial o Hay que tener en cuenta que con la historia clnica, el ECG y la Rx de Trax se pueden descartar las principales causas de dolor torcico: - Pericarditis: elevacin del ST generalizada y antecedentes previos de infeccin viral. Se alivia con la sedestacin. - Diseccin artica: dolor torcico lancinante, con asimetra de pulsos perifricos. Suele acompaarse de HTA. - TEP: en nuestro medio siempre habr que tenerlo en cuenta, donde es frecuente el traumatismo de extremidades inferiores con inmovilizacin y la ciruga ortopdica del miembro inferior. Se caracteriza por dolor torcico pleurtico junto con disnea, pudiendo aparecer hemoptisis. - Osteomuscular-mecnico: se caracteriza porque el dolor aumenta con la presin en la zona y la movilizacin. Las principales causas son la columna vertebral (compromiso radicular cervical, aplastamiento vertebral) y la parrilla costal. - Pleurtico: traduce afectacin pleuropulmonar (neumona, neumotrax, TEP...), y se caracteriza por un dolor punzante, de localizacin costal, que aumenta con la inspiracin pero no con la palpacin sobre la zona. La auscultacin pulmonar es de gran ayuda para el diagnstico, junto con la Rx de trax. Actitud teraputica El diagnstico temprano y el traslado urgente son claves para la supervivencia. La terapia precoz mejora de manera decisiva el pronstico. 1. Monitorizacin y coger una va perifrica. En las primeras horas del IAM se pueden presentar arritmias fatales (fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular sin pulso) que precisan de una cardioversin con un desfibrilador automtico como el que disponemos en nuestros CA. As pues, monitorizacin y preparacin del desfibrilador tan pronto como sea posible y avisar al Centro Coordinador de Urgencias (112) para trasladar al paciente al centro hospitalario ms prximo. 2. Mientras se espera a la ambulancia, se administrarn una serie de medicamentos: - Acido-Acetil Saliclico (Adiro R comp. 300 mg). 250-300 mg masticado (preferiblemente sin proteccin gstrica para mejorar la absorcin), siempre que no exista contraindicacin (lcera activa, alergia a la aspirina, o anticoagulacin). - Nitroglicerina sublingual (Vernies R comp. 0,4 mg). A dosis de 0,4-0,8 mg que puede repetirse 3-4 veces con intervalos de 5 minutos. Contraindicado si existe hipotensin (TAS <90 mmHg). - Nitroglicerina iv (hospital). Diluir una ampolla de 50 mg en 500 ml de glucosa. Comenzar con una perfusin baja asegurndose que no caiga la TA. - Cloruro mrfico con una dosis inicial de 2,5-5 mg iv (o SC si no es posible iv). Puede repetirse hasta 3 dosis usando 2,5-5 mg por dosis. Puede diluirse una ampolla de 10 mg (1 cc) con 9 cc de suero fisiolgico. - Oxgeno con gafas nasales si SAT O2 >90% O al 35% si SATO2 <90%.
74
Bibliografa 1. Sindrome Coronario Agudo.Fisterra. Guas clnicas. www.fisterra.com/guias2/iam.asp.
75
Captulo 16
Hipertermia Jos Alfaro Espinosa
o Hipertermia La Hipertermia es incremento de la temperatura corporal por encima del valor hipotalmico normal por insuficiencia o alteracin de los mecanismos disipadores del calor. Esta puede ser leve, moderada o severa (> 40). El diagnostico diferencial de la hipertermia es extenso, pero las causas ms importantes de hipertermia severa que pueden llevar a la muerte por fallo en la termorregulacin son: el sndrome neurolptico maligno, la hipertermia maligna, hipertermia inducida por drogas y el golpe de calor. Este ultimo esta al final de un espectro continuo de patologas causadas por efectos de "calor y luz" dentro de las cuales hay tambin sndromes con hipertermia leve y sobre los cuales tambin trata esta gua. La CIE-10 menciona a 5 principales patologas causadas por efectos de "calor y luz" que son las siguientes en orden de mas grave a la mas leve.
o Golpe de calor (GC) Consiste en un fallo de los mecanismos termorreguladores que desemboca en un fracaso multiorgnico. Se produce tras exposicin a temperaturas ambientales altas, pero puede tambin producirse con temperaturas no tan altas tras realizacin de ejercicio fsico intenso. El cuadro consiste en la combinacin de hipertermia severa y alteraciones neurolgicas. Estos dos nicos datos pueden llevarnos a diagnsticos errneos (infeccin del SNC, ACVA, etc.) si no tenemos en mente este cuadro como posibilidad, y no investigamos sobre circunstancias favorecedoras. Golpe de calor clsico (ganancia pasiva de calor): Se suele producir en ancianos, generalmente debilitados por enfermedades crnicas y uso de frmacos que por diversos mecanismos favorecen la precipitacin de este cuadro. Golpe de calor activo (o por ejercicio): En personas jvenes que han estado realizando actividad fsica intensa. La temperatura exterior elevada favorece, pero no provoca el cuadro clnico. Suele debutar con alteracin del nivel de conciencia y se instaura de forma rpida (minutos u horas). El golpe de calor, es siempre una emergencia mdica, que puede precisar ingreso en UVI. Diagnstico 1. Hipertermia, generalmente > 39C. 2. Sntomas neurolgicos severos como prdida repentina de conciencia, focalidad motora, anomalas pupilares, convulsiones, irritabilidad, confusin, obnubilacin, coma. 3. Anhidrosis (aunque 50% de las formas activas sudan). Frmacos que disminuyen la sudoracin, como los anticolinrgicos, favorecen su instauracin. 4. Otros sntomas: - Alteraciones circulatorias: taquicardia, shock cardiognico, etc. - Alteraciones msculo-esquelticas: puede aparecer necrosis muscular. - Alteraciones renales: IRA prerrenal y/o secundaria al depsito de mioglobina en el tbulo. - Alteraciones hematolgicas: plaquetopenia, fibrinolisis y CID.
76
Exmenes - Hemograma: leucocitosis, datos de hemoconcentracin. - Coagulacin: disminucin del fibringeno, plaquetopenia, alteraciones del tiempo Quick, TTP. - Bioqumica: hipo/hipernatremia, hipo/hiperkalemia, calcio, urea, creatinina, amilasa, CPK, GOT, GPT. - Orina: hematuria, proteinuria y cilindros en orina aparecen precozmente. Puede existir mioglobinuria. - GAB: es frecuente hipoxemia con hipocapnia. Podemos encontrar acidosis metablica severa con alcalosis respiratoria a un pH normal conseguido por hiperventilacin. - EKG: taquicardias supra ventriculares, inversin de onda T. - Rx de Trax: signos de SDRA. - Cuando no podamos descartar otra causa de la alteracin del nivel de conciencia, habr que valorar solicitar hemocultivos, cultivo de orina, investigacin de txicos, TAC craneal y/o puncin lumbar. Criterios de ingreso: siempre valorar ingreso en UVI. Tratamiento o 1 Medidas de soporte general: ABC - Mantenimiento de va area, con intubacin endotraqueal y ventilacin si fuera necesario. - Oxigenoterapia con VM al 50%, ajustndose el flujo despus segn los datos de la SATO2. - Correccin del trastorno hidroelectrolitico si es moderado a severo, siempre controlando PVC, puesto que el dficit de lquido no es muy elevado y tras el enfriamiento y la vasoconstriccin puede provocarse sobrecarga circulatoria. Diuresis horaria. Inicialmente 500 ml de solucin i.v: Ringer Lactato o SSF 0,9%. Las necesidades de fluido oscilan entre los 1.000-1.500 ml en las 4-6 primeras horas. Vigilar PVC, diuresis, TA. Si necesita apoyo con frmacos vasoactivos o tiene pH < 7,2, manejo en la U.V.I. o 2 Enfriamiento: - No son tiles los antipirticos. Cuanto ms rpido sea el enfriamiento menor es la mortalidad. - Las medidas deben mantenerse hasta que la temperatura corporal sea de 38-39C (0,10,2C cada 2 minutos). Monitorizar la temperatura cada 5-10 minutos. Detener las medidas de enfriamiento una vez alcanzados los 38-39C. - Desnudar al paciente, colocarlo en decbito lateral y posicin fetal, para aumentar la superficie de evaporacin del calor. Se aplicar agua fra (esponjas, compresas, rociamiento) por la superficie corporal, especialmente en ingles, axilas y trax. Se favorecer la aireacin, usar ventiladores. - Un masaje vigoroso de la piel favorece el retorno de la sangre perifrica enfriada y disminuye la vasoconstriccin provocada por el fro, facilitando la prdida de calor. - Otras medidas utilizadas son mantas de hipotermia, enemas fros, lavado gstrico con suero enfriado, soluciones intravenosas preparadas a bajas temperaturas. - Con el enfriamiento rpido pueden aparecer escalofros e incluso convulsiones. En estos casos se debe administrarse Diazepam 5-10 mg. i.v. a pasar en 5 minutos. Otra alternativa ser Clorpromazina: una ampolla i.v. diluida en 100 ml de SSF 0,9% a pasar en media hora.
77
o Agotamiento por calor Clnicamente la elevacin de la temperatura y la deshidratacin son similares al GC, al igual que los factores desencadenantes; sin embargo, no existen sntomas de afectacin del sistema nervioso central. Diagnstico 1 Clnica inespecfica: los sntomas pueden ser tan variados como irritabilidad, cefalea, astenia intensa, vmitos, sudoracin, taquicardia, taquipnea, hipotensin ortosttica. 2 La temperatura suele estar elevada sin llegar a los niveles del GC, aunque puede estar normal. Hay hipotensin, deshidratacin, con sudoracin mantenida. Exmenes - Sangre: hay hemoconcentracin. - Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, calcio, CPK. A pesar de prdida de sodio total, su concentracin puede haber normo o hipernatremia, en funcin de los lquidos ingeridos por el paciente. - Orina con iones: para descartar insuficiencia renal prerrenal. - EKG: descartar existencia de arritmias. - AGA: si existe hiperventilacin. Criterios de ingreso a En sujetos jvenes y/o con sntomas leves es un cuadro autolimitado que no precisa ingreso. Descartar la existencia de alteraciones hidroelectrolticas (hipo/hipernatremia leve), se repondrn si existen, y se dar el alta para control por mdico de cabecera. b Cuando exista deshidratacin importante, sntomas neurolgicos, o sintomatologa general que no cede con rehidratacin inicial, el enfermo debe permanecer en observacin hasta reevaluacin. Tratamiento - Reposo en ambiente fresco. - Rehidratacin en domicilio con suero de rehidratacin oral (3 litros cada 24 horas). - En Urgencias comenzaremos la reposicin hdrica, en principio con SSF 0,9% i.v., al menos hasta que conozcamos los resultados analticos. En pacientes con riesgo de mala perfusin tisular puede ser necesario el paso de 1-2 litros en las horas iniciales. - Si precisa ingreso: - Medicin de la diuresis cada 4 horas, si es preciso con sondaje vesical. - Control de tensin arterial y temperatura cada 8 horas. - Lquidos i.v. en funcin del estado cardiovascular del paciente. La solucin escogida, una vez conocidos los datos de laboratorio, est en funcin del predominio de la prdida: Suero Glucosado al 5% cuando predomine el dficit de agua. SSF 0,9% cuando predomine el dficit de sal. - Tratamiento sintomtico: - Si vmitos: Metoclopramida una ampolla i.v. c/8 h diluida en 100 cc SSF 0,9%. - Si cefalea: Paracetamol una ampolla i.v. c/6-8 h diluida en 100 cc SSF 0,9%.
78
o Sncope por calor Representa una forma clnica peculiar de hipotensin ortosttica. En personas expuestas a temperaturas elevadas y en bipedestacin prolongada, ocurre un desvo de sangre a la periferia para aumentar la prdida de calor, as como una dificultad en el retorno venoso que produce un compromiso momentneo del gasto cardaco, de la presin arterial y de la perfusin cerebral. Diagnstico Hipotensin, taquicardia, midriasis, piel fra y sudorosa. La temperatura corporal suele ser normal o alta; la prdida de conciencia puede ir precedida de vrtigos, nuseas y cefalea. La conciencia se recupera al retirar la paciente del calor y colocarlo en decbito. Exmenes Slo necesario en algunos casos la Bioqumica: glucosa, urea, iones con calcio. Criterios de ingreso Aunque se trate de un cuadro banal, que generalmente se resuelve espontneamente en minutos, pueden ser el prdromo de otra patologa por calor ms grave. Dejaremos al enfermo en observacin cuando: - Hiponatremia (Na <130 mEq/l.) - Sintomatologa muy intensa. - Coexistencia de patologa favorecedora de enfermedad por calor. Tratamiento - Reposo en ambiente fresco. - Rehidratacin en domicilio con suero de rehidratacin oral (3 litros cada 24 horas). - Si requiere ingreso reposicin i.v. con SSF 0,9%, 3.000 ml cada 24 horas. o Calambres por calor Son calambres musculares asociados a la realizacin de ejercicio fsico intenso, con sudoracin profusa, en un entorno clido. Suceden durante el ejercicio o despus de ste. Se deben a la prdida excesiva de sal. Diagnstico Espasmos dolorosos de la musculatura estriada (a veces incluso la abdominal), con hiponatremia aislada. Puede existir alcalosis respiratoria por hiperventilacin. La temperatura corporal es normal y no existen signos de deshidratacin. Diagnstico diferencial Rabdomiolisis por ejercicio, cuadro potencialmente grave que cursa con elevacin de CPK, mioglobinuria y posible insuficiencia renal. Exmenes Slo necesario en algunos casos la Bioqumica: glucosa, urea, iones con calcio, CPK, creatinina.
79
Criterios de ingreso y tratamiento Los mismos que para sincope por calor. o Rash por calor Se produce por la sudacin abundante en ambientes hmedos y poco ventilados. Es causado por bloqueo e inflamacin de las glndulas sudorparas. Son pequeas ppulas que suele aparecer en cuello trax, espalda, ingle, o flexura de codos. o Edemas por calor Estn causados por vasodilatacin perifrica y dificultad en el retorno venoso que aparece tras exposicin al calor. Son edemas con fvea de extremidades que desaparecen tras la aclimatacin y mejoran con medidas posturales.
80
Captulo 17
Manejo de la hiperglucemia. Insulinas Javier Gutirrez Guisado
Introduccin La secrecin de insulina fisiolgica tiene dos componentes, uno basal continuo y otro agudo desencadenado por la hiperglucemia. En sujetos no diabticos, la ingesta de comida produce un rpido aumento de la concentracin de insulina plasmtica a los 30-45 minutos seguido por una disminucin a los valores basales a las 2-3 horas (figura 1). El objetivo del tratamiento insulnico es inducir un efecto metablico similar al producido por la secrecin de insulina endgena. Medida de la insulina srica y niveles de glucosa plasmtica en sujetos no diabticos Para conseguir un control glucmico adecuado se necesitan insulinas de accin rpida con un comienzo de accin ms precoz y una duracin de accin ms corta, que las insulinas tradicionales. La insulina protamina lenta de Hagedorn (NPH) o insulina intermedia comienza su accin entre 1-2 horas despus de su administracin, su efecto mximo se produce entre 5 y 7 horas y su duracin (12-13 horas) presenta variabilidad inter e intraindividual. Se necesitan insulinas de accin larga, sin picos de accin y con biodisponibilidad menos variable, para mantener un buen control glucmico sin hipoglucemias. Gracias a tcnicas de recombinacin gentica y mediante el cambio en la secuencia de aminocidos de la insulina humana, se han desarrollado nuevos tipos de insulina: los anlogos de accin rpida y los de accin basal. Los anlogos de accin rpida se absorben con ms facilidad, por lo que su comienzo de accin es ms precoz, el pico ms elevado y la desaparicin ms rpida. Los anlogos de accin lenta producen una liberacin de insulina ms lenta y sin picos por lo que disminuye la frecuencia de las hipoglucemias nocturnas. En la actualidad existen cuatro anlogos de insulina. Dos anlogos de insulina de accin rpida, la insulina aspart y la insulina lispro, y dos anlogos de insulina basal: la insulina glargina y la insulina detemir.
81
Lo ms importante de estos anlogos de insulina es que se administran con la comida, es decir, no es necesario administrarlos _ hora antes como ocurra con las insulinas rpidas tradicionales. Ultimamente se han desarrollado frmulas premezcladas, de los 2 anlogos de la insulina de accin rpida con una insulina de accin ms lenta. No se pueden combinar con NPH. Por ello dichas premezclas solo contienen anlogos, de los cuales, un porcentaje es protamnico. La administracin de estas premezclas dos veces al da no puede lograr tan adecuado control glucmico como con la terapia insulnica intensiva, pero pueden ser especialmente tiles para aquellos pacientes que consideren la terapia intensiva demasiado exhaustiva, o bien en pacientes diabticos tipo 2 acostumbrados a regmenes ms simples o bien cuando otra persona tiene que administrar la insulina (familiares, enfermeras, etc.). Tienen un inconveniente aadido que es su coste, y que adems suelen requerir un incremento de la dosis basal, o en el nmero de inyecciones. En cuanto a los anlogos de accin basal, la insulina glargina (lantus) se adiministra antes de acostarse y la detemir (levemir) en su comportamiento es similar a la NPH, si bien, tiene menor potencia hipoglucemiante. Ventajas e inconvenientes de los anlogos de insulina
82
83
Manejo hiperglucemia en pacientes ingresados o Las recomendaciones de la ADA (Asociacin America de Diabetes) para adultos con DM 2005: - Control glucmico: - -HbA1c------------------------------ <7% - -Glucemia preprandial------------- 90-130 mg/dl - -Glucemia postprandial------------ <180 mg/dl - TA: <130/80 - Lpidos: - LDL---------------------------------<100 mg/dl - TG-----------------------------------<150 mg/dl - HDL---------------------------------<40 mg/dl o En pacientes ingresados con DM o con hiperglucemia se admite hasta una glucemia preprandial hasta de 150 mg/dl. o La determinacin de la Hb glicosilada orientar sobre el control ambulatorio en pacientes con DM o sobre si ya la hiperglucemia ya la presentaban previamente. o En cuanto a los pacientes manejados con ADO hay que considerar mantenerlos en caso de pacientes estables, que estn comiendo y tienen buen control previo. o Tienen unas contraindicaciones: - Metformina: I. Renal, IC, necesidad de contraste radiolgicos. - Thiazolidinedionas: alteraciones hepticas o IC. - Secretagogos (SU): son peligrosos si no se come. - -glucosidasas: son ineficaces si no se come.
84
o La I. Basal se ajustar segn la glucemia basal en ayunas de la maana. Los ajustes de la I. Prandial se realizarn segn la glucemia postprandial (de-co-ce). o La infusin de Insulina se utilizar en caso de pacientes crticos (UCI) o bien en caso de glucemias mantenidas elevadas en torno a 300-400 mg/dl por ms de 24h, a pesar de los ajustes con Insulina SC. o En cuanto al alta hay que simplificar el tratamiento lo que podamos: - I. Larga accin 1 vez/d en caso de DM II - Si reciben <25-30 U/d con buen contro glucmico, pasar a dieta y/o ADO - En caso de normalizacin de la glucemia, realizad un control glucmico en 1-2 meses. o Normas generales para ajustar la dosis de Insulina: - Nunca cambie la dosis antes de comprobar que la alteracin no es debida a las alteraciones de la dieta, el ejercicio u otros factores. El tto de la DM es mucho ms que insulina. - Antes de hacer un cambio, debe comprobarse la existencia de una tendencia. Una determinacin aislada no es suficiente. - Nunca cambie la dosis en ms de una de las inyecciones del da, salvo desastres. - Inicie el ajuste tratando de adecuar la glucemia en ayunas. Despus las restantes. - Todos los cambios deben ser pequeos, prudentes. - No existe una dosis mxima para la insulina, el nico lmite es la hipoglucemia. Bibliografa 1. Inzucchi SE. Management of Hyperglycemia in the Hospital Setting. N Engl J Med 2006;355:1903-11. 2. Aragn Alonso A, Olivn Palacios B, Manzano Arroyo P y Lucas Morante. Las nuevas insulinas: revisin. Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud .Vol. 28-N. 22004.
85
86
Captulo 18
Manejo de la disnea Carlos Sisco Tosta
Definicin La disnea o sensacin subjetiva de dificultad respiratoria es uno de los sntomas que con mayor frecuencia pueden aquejar los pacientes postoperados. Adems, algunas de las situaciones que producen disnea constituyen las principales causas de morbimortalidad en este perodo. La incidencia de disnea varia en funcin del tipo de ciruga y del centro hospitalario. La American Thoracic Society define la disnea como una experiencia subjetiva de incomodidad respiratoria que abarca distintas sensaciones que varan en intensidad, derivada de interacciones entre mltiples factores fisiolgicos, psicolgicos, sociales y ambientales que pueden inducir respuestas fisiolgicas y de comportamiento. Por ello, a la hora de evaluar la disnea se debern conocer los antecedentes patolgicos del paciente, recabar las caractersticas de la misma (velocidad de instauracin, gravedad o modificacin con determinadas situaciones o posturas), as como indagar y buscar otros sntomas o signos acompaantes con el fin de orientar su etiologa. Manifestaciones clnicas La disnea es referida por quien la sufre como dificultad respiratoria, aunque en ocasiones la percepcin del paciente es simplemente de desasosiego, inquietud o malestar. La medicin de la saturacin de la hemoglobina mediante pulsioximetra o un registro electrocardiogrfico inmediato pueden poner claramente de manifiesto la causa de esa disnea, que el paciente refera simplemente como inquietud o discomfort.. Un paso importante en la evaluacin inicial de la disnea es determinar su gravedad, y por lo tanto, la urgencia teraputica. Es primordial la comprobacin inmediata de la permeabilidad de la va area, la oxigenacin arteral, el estado mental, la situacin hemodinmica y el trabajo respiratorio. El orden de los estudios que se deben llevar a cabo se basa en la presuncin diagnstica tras la historia clnica y el examen fisico. La realizacin de un anlisis elemental (hemograma, funcin renal e ionograma), pulsioximetra y/o gasometra arterial, radiografa de torx y electrocardiograma constituyen los mtodos diagnsticos bsicos para la valoracin inicial de casi todos los casos de disnea postoperatoria.
87
Diagnstico diferencial Incluye tres grandes grupos sindrmicos: los problemas cardacos, los pulmonares y los relacionados con la disminucin de los valores de hemoglobina. Podramos considerar un cuarto grupo, aunque mucho menos importante, de miscelnea.
Actitud diagnstica y teraputica o Insuficiencia cardaca La insuficiencia cardaca (IC), es una de las causas ms frecuentes de consulta mdica en el paciente postoperado de ciruga no cardaca. Se desarrolla en un 5% de los pacientes operados, pero este porcentaje aumenta hasta un 30% cuando los pacientes sufren problemas cardacos previos (por ej. IC, cardiopata coronaria o valvular). El riesgo de sufrir IC es mayor en las siguientes circunstancias: diabetes, insuficiencia renal, ciruga de riesgo elevado (por ej. Ciruga vascular mayor) o administracin excesiva de volumen. Las causas de IC pueden ser variadas: descompensacin de IC crnica, sindrome coronario agudo, crisis hipertensiva, trastornos del ritmo cardaco, insuficiencia valvular aguda y, con menor frecuencia, miocarditis, diseccin artica, miocardiopata post-parto y taponamiento cardaco. Entre los factores precipitantes (no cardiovasculares) se incluyen la sobrecarga de volumen, infecciones, agudizaciones de EPOC y los sindromes con gasto cardaco elevado, como sepsis, tirotoxicosis y anemia.
88
El volumen de lquidos intravenosos administrados en el periodo perioperatorio o, mejor an, el clculo del balance hdrico es un aspecto crucial que debe estar perfectamente recogido en las hojas de valoracin de anestesiologa y de enfermera. La sobrecarga de volumen es causa de IC an en pacientes sin cardiopata previa. La gravedad y , en consecuencia, el peor pronstico de los pacientes con IC depende de la circulacin perifrica (perfusin), de la existencia de estertores pulmonares y de la presencia de edemas. A peor perfusin y ms congestin, peor estado clnico y peor pronstico. De forma simultnea hay que tratar en todos los pacientes las causas desencadenantes de IC: 1. Anemia. Es probable que tenga relacin con el acto quirrgico o sea una complicacin hemorrgica. Hay que transfundir concentrados de hemates de forma lenta si el hematocrito es inferior de 25%, mientras se investiga la causa de la anemia. 2. Fibrilacin auricular rpida ( mayor 120/min.) y otros trastornos del ritomo como taquicardia supraventricular paroxstica, taquicardia ventricular no sostenida y otras. 3. Sospecha de infeccin / sepsis. Se deben tomar cultivos e iniciar lo antes posible tratamiento antibitico emprico. o Sindrome coronario agudo La isquemia miocrdica en el contexto del paciente postoperado debe sospecharse an en ausencia de los datos clsicos de cardiopata coronaria, ya que a menudo se presenta de forma atpica (disnea e IC, sin dolor torcico). La valoracin, por tanto, debe incluir ECG, determinacin seriada de enzimas cardiacas y eventual monitorizacin cardiaca. El uso de anticoagulantes deber aplazarse hasta conseguir una hemostasia adecuada de la zona operatoria. o Enfermedad pulmonar Obstruccin de la va area superior Debe sospecharse ante todo paciente que presenta una disnea de instauracin aguda, importante compromiso respiratorio, estridor y una auscultacin respiratoria normal. Puede deberse a diferentes causas, entre las que se encuentran el edema de laringe, la parlisis iatrognica de cuerdas vocales, el laringospasmo o la obstruccin por prolapso de la lengua. El diagnstico es clnico y se requiere un tratamiento inmediato que libere la va area colapsada, la mayora de las veces en forma de intubacin orotraqueal. Aspiracin El uso de bloqueantes de la placa motora y depresores del sistema nervioso central provoca incompetencia de los reflejos de la va area superior permitiendo la aspiracin del contenido gstrico. Su prevalencia es de 0,8% y se ve favorecida por la presencia de edad avanzada, demencia, EPOC, enfermedad renal, neoplasia activa o enfermedad heptica grave. La obstruccin mecnica de la va area, la neumonitis qumica y la infeccin/neumona bacteriana constituyen los tres sndromes asociados a la aspiracin. El tratamineto de la aspiracin consiste en la administracin de oxgeno asociado a broncodilatadores y glucocorticoides, en funcin de la clnica y gravedad. Si se sospecha de infeccin bacteriana se ha de realizar adems cobertura antibotica contra grmenes anaerobios procedentes de la va area superior.
89
Tromboembolismo pulmonar (TEP) Se trata de unas de las complicaciones postoperatorias ms frecuentes y, a menudo, mortal (2-8%), por lo que es preciso un diagnstico y tratamiento precoces. Las situaciones asociadas con un mayor riesgo de presentar un TEP son la crugia reciente y la inmovilizacin, mientras que otros factores como historia previa de TEP, neoplasia activa, EPOC, insufiencia cardiaca crnica, obesidad, tabaquismo e hipertensin arterial son menos frecuentes. La presentacin clnica es muy variable y a menudo inespecifca, lo cual complica el diagnstico. Los signos y sntomas ms frecuentes de TEP son: disnea, dolor pleural, tos, hemoptisis, taquipnea, taquicardia, febrcula y ausculatacin de un cuarto ruido cardiaco o de un refuerzo del componente pulmonar del segundo ruido cardiaco. El diagnstico de TEP se basa en la sospecha clnica (antecedentes, sntomas y signos caractersticos), que debe ser confirmada con una prueba de imagen. Atelectasia Se trata de unas de las complicaciones ms frecuentes, si bien a menudo es asintomtica y no requiere un tratamiento especfico. Su formacin tiene lugar en el periodo post-anestesia, debido al efecto de la misma, el edema tisular de la va area, acumulacin de secreciones, hipoventilacin por dolor y prolapso de la lengua. Su diagnstico se basa en el hallazgo de una expansin torcica unilateral inadecuada, ausencia de murmullo vesicular y disminucin de las vibraciones vocales en la auscultacin respiratoria, junto a una imagen radiolgica compatible (prdida de volumen pulmonar y/o desplazamientos de cisuras, mediastino e hilio hacia la zona del colapso). Broncoespasmo Se trata de una complicacin comn de los pacientes postoperados, que acostumbra a ser causada por aspiracin de contenido gstrico, reaccin alrgica, liberacin de histamina iatrognica o, con mayor frecuencia, exacerbacin de una EPOC. Se manifiesta en forma de sibilantes espiratorios en la auscultacin respiratoria, pudindose acompaar de lesiones cutneas urticariformes (reaccin alrgica) o compromiso hemodinmico, en funcin de la gravedad y etiologa (shock anafilctico). Edema pulmonar no cardiognico (EPNC) Es una complicacin poco frecuente pero extraordinariamente grave, carcterizada por el cmulo de fluido dentro de los alvolos de etiologa no cardiaca (presin enclavada de arteria pulmonar menor o igual a 18mmhg), debido a un aumento de la permeabilidad de membrana con paso de protenas y agua del espacio intavascular al intersticio. La causa ms frecuente de EPNC es el SDRA, fruto a su vez de procesos frecuentes en el postoperatorio como son la sepsis grave, la transfusin de hemoderivados, la coagulacin intravascular diseminada, la infeccin pulmonar, la inhalacin de altas concentraciones de oxgeno o la aspiracin qumica. El EPNC se presenta en forma de insuficiencia respiratoria grave de instauracin aguda, habitualmente pocas horas despus de la accin de la noxa precipitante. El tratamiento, adems de actuar sobre la causa desencadenante si la hubiera, se basa en el soporte ventilatorio.
90
Neumona nosocomial Es una causa nada desdeable de morbilidad postoperatoria, constituyendo la principal causa de muerte entre las infecciones de adquisicin hospitalaria. Se define como la presencia de fiebre, leucocitosis/leucopenia y secreciones respiratorias, junto a infiltrado radiolgico pulmonar de nueva aparicin en un paciente ingresado durante ms de 48 horas. Para un diagnstico y clasificacin de la gravedad tienen que realizarse las siguintes exploraciones: constantes vitales, anlisis de sangre, gasometria arterial, radiografa de torax, cultivos, determinacin de antgenos de L pneumphila y neumococo en orina, as como debe investigarse si existen factores de riesgo para microorganismos multirresistentes. Derrame pleural El hallazgo de derrame pleural tras una intervencin quirrgica es un hecho frecuente, siendo en muchas ocasiones un diagnstico radiolgico casual (paciente asntomatico) que puede requerir slo una actitud expectante. El diagnstico se basa en datos de exploracin fisica (abolicin del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales) y, particularmente, de la radiografa de trax que puede mostrar obliteracin de los senos costofrnicos, borramiento del lmite diafragmtico o, si el derrame es cuantioso, desplazamiento contralateral del mediatino. El tratamiento, adems del especfico para la causa desencadenante, puede precisar evacuar parte o la totalidad del derrame para aliviar el compromiso respiratorio si lo hubiese. Neumotrax La presencia de aire en la cavidad pleural es una complicacin relativamente frecuente despus de una crugia torcica. Se manifiesta con disnea, dolor torcico y tos. En la auscultacin respiratoria se objetiva disminucin del murmullo vesicular y timpanismo en el hemitrax afecto, mientras que en la radiografia de trax se visualiza la lnea pleural visceral paralela a la pared torcica del trax, ms o menos distante en funcin de su magnitud. Embolia grasa Es una complicacin poco frecuente pero difcil de diagnosticar por su amplia y dispar presentacin clnica, y con una mortalidad nada insignificante (hasta un 15%). La fractura de pelvis, de huesos largos y la crugia ortopdica constituyen las causas ms frecuentes. Tipicamente se manifiesta entre las 24 y 72 horas post-intervencin, siendo muy infrecuente antes de las 12 horas. La trada clsica la constituyen la hipoxemia, las alteraciones neurologicas (alteracin del nivel de la consciencia, sndrome confusional, dficit focal o convulsiones) y un exantema petequial (de predominio en cabeza, cuello, tronco anterior, conjuntivas y axilas). Adems, puede verse acompaado de fiebre, trastornos de la coagulacin, lipiduria, retinopata (escotoma de Purtscher) y depresin miocrdica. El diagnstico es clnico y est apoyado por pruebas de imagen. La radiografa de trax es normal la mayora de las veces, pero puede mostrar infiltrados alveolares mal definidos. Aparte del soprte hemodinmico y ventilatorio, no existe un tratamiento especfico, centrndose todos los esfuerzos en la prevencin mediante la inmovilizacin precoz de la fractura.
91
o Anemia La posibilidad de que aparezca anemia en un paciente post-operado es alta, an a pesar de la monitorizacin anestsica. Las posibilidades diagnsticas son la hemorragia relacionada con la intervencin quirrgica o bien una complicacin hemorrgica digestiva por lesiones agudas de la mucosa gstrica o duodenal. Las manifestaciones clnicas sern las comunes a todo cuadro agudo de hipovolemia, como hipotensin arterial, hipoperfusin, angor e insufiencia cardiaca. La transfusin inmediata de concentrados de hemates y la administracin de expansores del plasma constituyen las primeras medidas a emplear. o Miscelnea o Fiebre / sepsis Es un problema frecuente en el paciente post-operado, aunque slo cursar con disnea cuando el proceso infeccioso afecte al pulmn. o Enfermedad neuromuscular Es muy infrecuente que se produzca problemas de esta naturaleza en el paciente postoperado. De todas formas debe tenerse prsente que hay enfermedades neuromusculares, no advertidas previamente a la crugia, que pueden tener su protagonismo en el postoperatorio inmediato, como consecuencia del acto anestsico o de la dificultad ventilatoria. o Ansiedad Debe ser el ltimo diagnstico a considerar ante un paciente postoperado que presenta disnea. La historia previa, una exploracin fisica cuidadosa y la prctica de las exploraciones elementales reseadas ampliamente en este captulo han de permitir establecer el diagnstico correcto. Bibliografa 1. Porcel JM, Casademont J, Capdevilla JA, Selva-OCallaghan A. Problemas mdicos del paciente quirurgico. Medicina Consultiva. 2009.
92
Captulo 19
Manejo de EPOC Rosa Garca Rodrguez
Se define EPOC por la presencia de una obstruccin crnica, progresiva y poco reversible al flujo areo, causada fundamentalmente por una reaccin inflamatoria frente al humo del tabaco. El trmino EPOC engloba dos patologas, la Bronquitis crnica y el Enfisema. La EPOC es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad mundial, adems conlleva una elevada y creciente carga econmica y social. La prevalencia de la EPOC est directamente ligada al tabaquismo, en Espaa 1 de cada 5 fumadores sufrir la enfermedad. Diagnstico Las claves para el diagnstico las constituyen: - Historia de tabaquismo: consumo de tabaco en cantidad y tiempo suficiente. - Persistencia y progresin de la sintomatologa: tos y expectoracin preferentemente matutinas y disnea progresiva, son los sntomas ms frecuentes. Los criterios clnicos de Bronquitis crnica se definen por la presencia de tos y expectoracin durante ms de 3 meses al ao durante ms de 2 aos consecutivos. Tambin es frecuente encontrar infecciones respiratorias recurrentes sobre todo en la poca invernal. Para la valoracin del grado de disnea la British Medical Research Council ha propuesto la siguiente escala: - Grado 0: no disnea salvo con ejercicio intenso - Grado 1: disnea al andar deprisa o al subir cuestas. - Grado 2: incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano a su paso - Grado 3: tener que parar a descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos de andar en llano. - Grado 4: la disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse. Espirometra Es imprescindible tanto para realizar el diagnstico como para el seguimiento evolutivo y la valoracin de la gravedad de la obstruccin. La SEPAR ha clasificado la EPOC en funcin del FEV1 (% sobre el terico) en 3 grados, pero en la actualidad se han instaurado unos nuevos criterios por medio de la clasificacin GOLD, 2003.
93
Siempre se debe confirmar la ausencia de reversibilidad al flujo areo. Se debe realizar tambin una prueba broncodilatadora, que si es positiva (mejora del FEV1>15%) indica la existencia de hiperreactividad bronquial. Ayudan al diagnstico, a la evaluacin y monitorizacin de la enfermedad: - Exploracin fsica: hbito, musculatura respiratoria, nutricin , disnea, cianosis, auscultacin pulmonar (roncus, sibilancias, silencio, espiracin alargada), signos de insuficiencia cardiaca (edemas, crepitantes, ingurgitacin yugular) - Saturacin de oxgeno por medio de pulsioximetra: saturaciones de O2>95% indican PaO2>80mmHg. Si la saturacin de oxgeno es <92% est indicada la gasometra arterial, as como si nos encontramos ante un EPOC moderado o severo. - Radiografa de trax: pueden apreciarse signos indirectos de atrapamiento areo (aplanamiento de diafragmas, aumento del espacio retroesternal y retrocardiaco, aumento del espacio intercostal, corazn estrecho y pequeo en gota) o Exacerbaciones en la EPOC La mayora de los autores definen la exacerbacin aguda de la EPOC como la presencia de alguno de los siguientes hallazgos clnicos: - Empeoramiento de la disnea - Aumento de la purulencia - Aumento del volumen del esputo con o sin sntomas de infeccin del tracto respiratorio superior. Causas de las exacerbaciones 1. Infecciones: - Bacterianas: hasta un 60% de las exacerbaciones agudas. Los 3 grmenes ms frecuentemente implicados son: Haemophilus influenza, Streptococus pneumoniae y Moraxella catharralis. - Infecciones respiratorias vricas 2. Exposiciones a txicos ambientales 3. Empeoramiento de patologas asociadas
94
4. De causa desconocida: hasta un 30% de las ocasiones Clasificacin de la exacerbacin La forma ms habitual de clasificarlas, se basa en los criterios de Antholisen y colaboradores que establecen tres grados de gravedad: 1. Leve: cuando aparece uno de los tres sntomas cardinales: - Empeoramiento de la disea - Aumento de la purulencia del esputo - Aumento del volumen del esputo. Y adems uno de los siguientes hallazgos: - Infeccin de las vas respiratorias altas en los ltimos 5 das. - Fiebre sin otra causa aparente. - Aumento de las sibilancias. - Aumento de la tos - Aumento de la frecuencia respiratoria o cardiaca en el 20% sobre los valores basales 2. Moderada: cuando aparecen dos de los tres sntomas cardinales. 3. Severa: cuando aparecen los tres sntomas cardinales. Las exacerbaciones leves y moderadas habitualmente pueden abordarse de forma ambulatoria, siendo aconsejable realizar una revisin del paciente en las primeras 24-48 horas dependiendo de la severidad del cuadro. Sin embargo existen unos sntomas de alarma cuya presencia se asocia a una mayor severidad de la exacerbacin: - Marcado aumento de la disnea. - Taquipnea (> de 25 respiraciones). - Insuficiencia respiratoria. - Uso de la musculatura accesoria en reposo. - Confusin mental aguda. - Cianosis de reciente aparicin. - Edemas perifricos de reciente aparicin. - Disminucin marcada de las actividades de la vida diaria. Diagnstico de la exacerbacin Es fundamentalmente clnico y solamente en determinadas circunstancias ser necesario realizar pruebas complementarias. En los pacientes con exacerbacin aguda de la EPOC y que se hayan remitido al hospital debern realizarse las siguientes pruebas complementarias: - Rx de trax. - Gasometra arterial (tanto para valorar la severidad, cmo para identificar pacientes que precisan oxigenoterapia o ventilacin mecnica). - ECG. - Hemograma y bioqumica general con determinacin de teofilinemia en los pacientes tratados con teofilina. Existen estudios que han demostrado que no es til la realizacin de una espirometra en las exacerbaciones de la EPOC como medida para determinar la severidad guiar el tratamiento, dado que los valores del FEV1 en el momento de la reagudizacin no se relacionan de forma significativa con los niveles de PO2 y slo dbilmente con los de CO2
95
Tratamiento de las exacerbaciones Los frmacos broncodilatadores de accin corta, los corticoides sistmicos, la administracin de oxgeno en pacientes con hipoxemia, la ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) y los antibiticos han demostrado su utilidad en el tratamiento de las reagudizaciones de la EPOC. El tratamiento con mucolticos, las metilxantinas, los corticoides inhalados, los frmacos estimulantes respiratorios (doxaprm) y la fisioterapia respiratoria lo han hecho en menor en ninguna medida. 1. Frmacos broncodilatadores. Los agonistas beta 2 y anticolinrgicos inhalados de accin corta debern aumentarse de dosis o de frecuencia de administracin en funcin del tratamiento previo a la exacerbacin. Estos frmacos han demostrado mejorar tanto la funcin pulmonar (FEV1) como los sntomas clnicos. Habitualmente se recomienda empezar con los primeros y solamente cuando se hayan alcanzado las dosis mximas del frmaco elegido puede ser til aadir el segundo frmaco broncodilatador. En lo referente a los sistemas de inhalacin, tanto los nebulizadores como los distintos inhaladores de mano pueden utilizarse para administrar los frmacos en la exacerbacin aguda. 2. Metilxantina. En funcin de la evidencia disponible no se recomienda el uso generalizado de estos frmacos en las exacerbaciones agudas de la EPOC, no han demostrado de forma consistente sus beneficios a nivel de la funcin pulmonar y su uso se asocia con importantes efectos secundarios. 3. Corticoides sistmicos. Los corticoides orales han demostrado ser de gran utilidad en el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la EPOC. Existen diferentes estudios que concluyen que en ausencia de contraindicaciones debern utilizarse en las exacerbaciones agudas moderadas y severas. Aumentan la funcin pulmonar (FEV1) durante las primeras 72 horas de la exacerbacin. Con la bibliografa actual, todava no est claro cul debe ser la dosis ni la duracin ptima del tratamiento con corticoides pero hay estudios que sugieren que incluso dosis bajas y periodos cortos de tratamiento pueden ser eficaces. Hoy por hoy la dosis ms recomendada vara entre 20-60mg/da de prednisona, que deber iniciarse en las primeras horas para obtener el mximo beneficio, y no debe mantenerse ms de dos semanas. 4. Uso de antibiticos. La mejor evidencia disponible actualmente acerca del uso de antibiticos se refiere al grupo de las aminopenicilinas, macrlidos y Tetraciclinas y los estudios se llevaron a cabo antes de la aparicin de resistencias bacterianas, sobre todo al Estreptococo pneumoniae. Estas resistencias difieren en los distintos pases y dentro de ellos, en las diferentes regiones geogrficas. La eleccin del antibitico deber realizarse en funcin de la gravedad de la EPOC, de la severidad de la exacerbacin y de los patrones de sensibilidad local a los antibiticos. El tratamiento con antibiticos deber iniciarse en las exacerbaciones moderadas y severas, cuando se presentan dos ms de los siguientes sntomas: - Aumento del volumen de la expectoracin - Aumento de la disnea - Aumento de la purulencia del esputo Cuanto ms severa sea la enfermedad de base ms beneficios se obtendrn con la administracin de antibiticos.
96
Existe poca evidencia de cul debera ser la duracin apropiada de este tratamiento, pero se acepta que en ausencia de neumona no debera ser mayor de 10 das. En general, en Espaa, es til considerar como antibiticos de primera eleccin los betalactmicos como la Amoxicilina + cido clavulnico o las Cefalosporinas orales, optando por el uso de las quinolonas (incluyendo las ms recientes) en casos de enfermedad grave o en situaciones especiales (infeccin por Pseudomona aeruginosa, etc.). 5. Administracin de oxigenoterapia. La oxigenoterapia proporciona un gran beneficio en los pacientes con exacerbacin aguda e hipoxemia. Sin embargo, conlleva el riesgo de provocar hipercapnia y desencadenar un fallo respiratorio. Aunque los estudios disponibles presentan importantes limitaciones metodolgicas, se recomienda que a los pacientes en esta situacin clnica, cuando no pueda realizarse una gasometra arterial, deber realizarse, al menos, pulsioximetra. Debern recibir oxigenoterapia todos los pacientes con exacerbacin aguda de la EPOC que presenten dificultad respiratoria, aunque se desconozca la saturacin de oxgeno porque sta no pueda realizarse. La administracin de O2 deber mantener una saturacin arterial por encima del 90%. En los pacientes remitidos al hospital, la relacin entre el ph y la PO2 en el momento del ingreso es un buen predictor para saber cules pueden desarrollar hipercapnia y, en consecuencia, fallo respiratorio, con la administracin de oxgeno. 6. Uso de la ventilacin mecnica. Las indicaciones para considerar la ventilacin mecnica en las exacerbaciones agudas de la EPOC son: - La presencia de taquipnea mayor de 30 respiraciones por minuto - Acidosis moderada grave (ph<7.25-7.30) - Alteracin del nivel de conciencia - Parada respiratoria - Presencia de otras complicaciones como pueden ser: fallo cardiaco, alteraciones hidroelectrolticas, infecciones etc. Existen dos tipos de ventilacin mecnica: o Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI). Esta tcnica se realiza a travs de una mscara ajustada por la que se administra presin positiva y tiene la ventaja de que no requiere el ingreso en una unidad de cuidados intensivos. No debe aplicarse si los pacientes presentan paro respiratorio, alteraciones del nivel de conciencia o riesgo importante de aspiracin. Es el tratamiento inicial de eleccin para los pacientes que en el curso de una exacerbacin aguda han desarrollado una insuficiencia respiratoria hipercpnica. Esta tcnica deber considerarse cuanto antes en el fallo respiratorio, sobre todo antes de que se inicie una acidosis severa, porque reduce la probabilidad de requerir una VMI, reduciendo la mortalidad, el fracaso del tratamiento y la duracin de la estancia hospitalaria. o Ventilacin mecnica invasiva (VMI). En este caso la presin positiva se administra a travs de un tubo o de una traqueotoma. Se emplear en los pacientes con exacerbacin aguda que presenten un deterioro sistmico multiorgnico, disminucin del nivel de conciencia en los casos en los que haya fracasado la VMNI junto con los dems tratamientos; sta tcnica debe manejarse con el paciente ingresado en la unidad de cuidados intensivos [C].
97
Ni los valores de la FEV1 ni tampoco la edad deben influir de forma aislada en la decisin de realizar una intubacin para una VMI, en cambio s debern tenerse en cuenta factores como el estado funcional, los requerimientos de oxigenoterapia en situacin estable, la presencia de otras enfermedades concomitantes e ingresos previos en unidades de cuidados intensivos.
Indicaciones de ingreso en UCI - Insuficiencia respiratoria aguda en la que a pesar de FiO2 40% la PaO2 es menor de 60 mmHg. - Hipercapnia progresiva con/sin acidosis respiratoria. - Apnea. - Fatiga muscular respiratoria. Bibliografa 1. Manejo prctico del EPOC en urgencias. Patricia Fanlo, Jalil Abul Shams. Servicio Navarros de Salud. Osansubidea. (Libro electrnico de temas de urgencias). Disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas% 20de%20Urgencia/4.Respiratorias/Epoc.pdf 2. Guas clnicas Fisterra. EPOC . Disponible en: http://www.fisterra.com/recursos_web/castellano/c_guias_clinicas.asp
98
Captulo 20
Manejo del asma bronquial Rosa Garca Rodrguez
Definicin No existe una definicin precisa de la enfermedad asmtica. En su ausencia, las sociedades mdicas internacionales han elaborado una definicin clnica de consenso que incluye los principales aspectos del proceso. As, en la Estrategia Global para el Asma se define como: Inflamacin crnica de las vias areas en la que desempean un papel destacado determinadas clulas y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia de hiper-respuesta bronquial (HRB) que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento. Es una enfermedad de prevalencia elevada: 2-6% de la poblacin. En Espaa la incidencia de asma ha aumentado en las ltimas dcadas con una intensidad similar a la de otros pases, como Reino Unido. Este aumento de la prevalencia del asma ha coincidido con el de la prevalencia de atopia. Un aspecto importante de los estudios sobre la prevalencia de asma (Estudio Europeo de Salud Respiratoria -Community Respiratory Health Survey- ECRHS-) es que permiten estimar qu porcentaje de la enfermedad no est diagnosticada ni siguiendo un control mdico adecuado. En Espaa, los datos mostraron que un 52% de las personas con asma no haban sido diagnosticadas y que, entre aquellas con sntomas frecuentes, un 26% no segua ningn tratamiento. Segn un informe de la OMS del ao 2000, en la actualidad se producen unas 180.000 muertes anuales por asma en todo el mundo. La elevada prevalencia y el carcter crnico del asma ocasionan que sta resulte una enfermedad cara para la sociedad. En los USA se estima que consume entre el 1-2% del total de los recursos destinados a la salud pblica. Un 70% del coste total de la enfermedad est ocasionado por su mal control. Diagnstico El diagnstico de asma se realiza en base a las manifestaciones clnicas y la auscultacin junto con la demostracin de una obstruccin reversible al flujo areo: o Manifestaciones clnicas: presencia de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, que cursan de forma intermitente pero con predominio nocturno o de madrugada y son desencadenadas por diversos estmulos, entre los que se encuentra una amplia variedad de antgenos, infecciones o el simple ejercicio. El signo ms habitual es la auscultacin de sibilancias de predominio espiratorio. o Pruebas complementarias: entre las pruebas complementarias para el diagnstico del asma: - Espirometra forzada: curva de volumen/ tiempo a partir de una inspiracin mxima. Debe realizarse con test de broncodilatacin (repetir la espirometra a los 15 de administrar salbutamol). Se considera positivo si el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) tiene un aumento del 15% (y 200 ml).
99
- Medicin del flujo espiratorio mximo (FEM): mximo flujo alcanzado con una espiracin. La monitorizacin del FEM en casa es una prueba de gran valor para el diagnstico y seguimiento de los pacientes con asma. Una variacin diurna del 20% en 3 das a la semana, 2 semanas sugiere fuertemente diagnstico de asma. - Test de laboratorio: determinacin de eosinfilos en sangre y esputo (pueden estar elevados) e IgE especfica en algunos casos - Radiografa de trax: ayuda a descartar otras patologas y evaluar la presencia de complicaciones, aunque habitualmente es normal en los asmticos. - Radiografa de senos: la sinusitis puede ser causa de tos prolongada y sta es frecuente en pacientes con asma. - Pruebas alrgicas cutneas (tcnica de prick) permiten determinar la posible sensibilizacin a los neumoalergenos ms frecuentes. Pueden indicarse si existe sospecha clnica
100
La utilizacin de una clasificacin estandarizada de la gravedad del asma permite, por una parte, ajustar el tratamiento de cada paciente a su situacin real y, por otra, la evaluacin posterior de resultados. La clasificacin se debe basar en: anamnesis de sntomas y agudizaciones; medidas objetivas de la obstruccin bronquial, si sta existe; e impacto sobre la actividad cotidiana. La estimacin de la intensidad del asma no debe hacerse en un paciente agudizado, sino cuando est en situacin estable y con la medicacin que consigue mantener dicha estabilidad. La tabla muestra los niveles de gravedad clnica (en pacientes que no estn recibiendo tratamiento, o en los que el tratamiento no sea el adecuado). Esta clasificacin no es permanente, sino que el paciente debe ser evaluado cada 3-6 meses y reclasificado segn sus sntomas o funcin pulmonar en ese momento. En el seguimiento de los pacientes, el cambio de nivel de gravedad debe tener en cuenta, adems de los sntomas, la historia evolutiva de la enfermedad y el tratamiento que es necesario para mantenerla estable.
Diagnstico diferencial del asma - EPOC - Bronquiectasias - Bronquitis eosinoflica. - Disfuncin de cuerdas vocales. - Otras obstrucciones larngeas (malformaciones) - Traqueitis - Enfermedades pulmonares intersticiales difusas. - Tumores: broncopulmonar, larngeo, traqual. - Cuerpo extrao inhalado - Enfermedades cardiacas: insuficiencia cardiaca izquierda, valvulopatas. - Reflujo gastroesofgico - Tos por IECA - Tromboembolismo pulmonar - Disnea psicgena
101
Tratamiento farmacolgico de mantenimiento en el asma del adulto El primer objetivo del tratamiento del asma es lograr y mantener el control de la enfermedad. Dicho control tiene que alcanzarse lo ms pronto posible y debe permitir realizar todas las actividades cotidianas sin limitaciones, incluyendo las deportivas. Otros objetivos son prevenir la aparicin de obstruccin crnica al flujo areo y reducir la mortalidad por asma. Para conseguir estos objetivos, se debe seguir una estrategia global e individualizada a largo plazo, basada en un tratamiento farmacolgico ptimo ajustado con arreglo a la gravedad del asma, con el menor nmero de medicamentos y la menor dosis posible, junto con medidas de supervisin, de control ambiental y de educacin del paciente y/o su familia. El control del asma puede lograrse en la mayora de los pacientes, y podra establecerse tras alcanzar los siguiente criterios: - Ausencia o mnimos sntomas crnicos (diurnos, nocturnos y con esfuerzo). - No limitacin de la actividad habitual. - Ausentes o mnimas exacerbaciones, sin necesidad de visitas de urgencia o ingresos hospitalarios. - Ausencia o mnimo uso de medicacin de rescate. - Ausentes o mnimos efectos adversos ocasionados por los frmacos.
102
Tratamiento de la crisis de asma o Valorar la gravedad La agudizacin asmtica constituye un evento potencialmente letal si no es evaluada y tratada de forma adecuada. La valoracin inicial debe encaminarse a confirmar el origen asmtico de la crisis, establecer la gravedad e identificar a los pacientes de alto riesgo de asma letal. Deben examinarse en primer lugar los sntomas y signos que indiquen extrema gravedad o riesgo vital, y que obligan a contactar con las unidades de cuidados intensivos ante la posibilidad de intubacin y ventilacin mecnica: disminucin del nivel de conciencia, obnubilacin, coma, bradicardia, arritmia cardiaca, hipotensin, torax silente en la auscultacin respiratoria. El siguiente paso en la valoracin es la medicin objetiva del grado de obstruccin y las alteraciones del intercambio gaseoso mediante la determinacin del PEF o del FEV1 y la pulsioximetra. La medicin de la saturacin de oxgeno (Sat 02) con el pulsioxmetro sirve de gua para el tratamiento. Una Sat O2 arterial inferior al 92% obliga a realizar una gasometra arterial. La radiologa de torax slo se realizar en aquellos casos en los que la anamnesis o la exploracin fsica aporten datos sugestivos de patologa aadida (neumonas, atelectasias por tapones de moco, neumotorax, neumomediastino), o en el paciente que no responda al tratamiento inicial.
103
Tratamiento de la crisis de asma o Crisis leve: se administrarn 2 inhalados de accin corta (salbutamol, 2,5-5mg, o terbutalina, 10 mg). Si se utilizan inhaladores presurizados(IP), se realizarn 4 pulsaciones consecutivas de salbutamol (0,1 mg/inhalacin) o terbutalina (0,25 mg/ inhalacin o 0,5 mg/dosis polvo seco) cada 10 minutos y 3 veces. Los estudios que comparan los efectos equiefectivas de 2 inhalados en IP o nebulizados durante una agudizacin grave de asma muestran que el grado de broncodilatacin conseguido es similar (evidencia A). A los 30-60 minutos del tratamiento se valorar de nuevo el PEF: si se mantiene estable y no existen alteraciones clnicas, el paciente puede ser dado de alta. o Crisis moderada-grave: la primera accin consiste en administar oxgeno en concentraciones inspiratorias altas (40-60%), controlando que la Sat 02 sea siempre> 92%. La utilizacin de flujos altos permite nebulizar frmacos inhalados en el caso de traslado en ambulancia mientras se llega al hospital. Los 2 inhalados de accin corta (salbutamol, 2,5-5mg, o terbutalina, 10 mg) constituyen el tratamiento de eleccin de la agudizacin grave del asma. La utilizacin por va parenteral, queda reservada para ocasiones en las que exista deterioro del nivel de conciencia o fatiga muscular que impiden la correcta utilizacin de la va inhalatoria. La pauta recomendada es de 3 dosis consecutivas de salbutamol (2,5 mg) cada 30 min en funcin de la respuesta o, en casos graves, la nebulizacin continua a un ritmo de 10 mg/h. La utilizacin de bromuro de ipratropio nebulizado (0,5 mg) en la fase inicial de las crisis asmticas en pacientes con agudizacin grave del asma o con pobre respuesta inicial a los 2 inhalados, puede conseguir un aumento en el grado de broncodilatacin obtenido (evidencia A). La administracin precoz de esteroides durante la agudizacin grave del asma disminuye la mortalidad, los ndices de admisin y las recadas a corto plazo (evidencia A). La dosis de esteroides recomendada es 100-200 mg de hidrocortisona al inicio o 40-60 mg de metilprednisolona. No se han demostrado efectos mejores con dosis altas, ni diferencias entre la administracin intravenosa y oral (evidencia B). La utilizacin de corticoides inhalados debe reanudarse lo antes posible, pero en ningn caso se ha demostrado que su utilizacin deba suponer la retirada de los primeros. o Mala respuesta al tratamiento: la valoracin debe realizarse mediante la determinacin del PEF o del FEV1 y pulsioximetra a los 30 min. En aquellos pacientes en los que inicialmente existan alteraciones de la saturacin, debe repetirse gasometra arterial y realizarse una radiografa de torax si no se produce mejora inicial. La falta de respuesta clnica y funcional obliga a aadir otros broncodilatadores. La administracin de sulfato de magnesio, en dosis nica de 1,2-2 g durante 20 min, ha demostrado un efecto beneficioso en las crisis ms graves (evidencia A). La administracin de aminofilina (5 mg/kg durante 20 min) constituye otra alternativa teraputica. o Decisin final: tras el tratamiento inicial, debe evaluarse nuevamente la respuesta. La mejora clnica y funcional (PEF o FEV1>70%) en pacientes sin factores de riesgo de asma de riesgo vital permite el alta. El tratamiento al alta debe incluir 2 inhalados de larga duracin y 2 inhalados de rpida accin a demanda, corticoides inhalados en dosis altas y esteroides orales (40 mg/da). En caso de que no haya mejora (PEF o FEV1< 50% o deterioro progresivo en el PEF), se proceder a contactar con la UCI si la gravedad lo requiere. Las causas que justifican el ingreso en la UCI son: - Necesidad de intubacin y ventilacin mecnica - Deterioro progresivo del nivel de conciencia o fatiga muscular - Parada cardiaca o respiratoria. - Insuficiencia respiratoria global (pH< 7,3; Pa O2<60 mmHg o PaCO2>45 mmHg) a pesar del tratamiento con oxgeno en concentraciones altas (FiO2> 50%)
104
105
Bibliografa 1. Gua portal Fisterra: Asma bronquial (http://www.fisterra.com/guias2/asma.asp) 2. Gua Espaola para el Manejo del Asma (GEMA). Disponible en http://www.gemasma.com/ 3. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 (GINA). 4. Disponible en www.ginasthma.org 5. Manual de Alergia Clnica. Captulo 18. Asma bronquial. J.V Bras Aznar. Ed Masson 2003. 6. Tratado de Alergologa. Captulo 40. Asma ocupacional. S Quirce Gancedo, M.Hinojosa Macas, J.Sastre Domnguez. Ed Ergn 2007.
106
107
Captulo 21
Embolia grasa Vctor Avila Malca
Definicin Presencia de glbulos de grasa en el parnquima pulmonar y la circulacin perifrica tras la fractura de un hueso largo u otro traumatismo[6]. Epidemiologa La prevalencia exacta es desconocida, ya que muchas veces no se diagnostica[6], pero se ha documentado[6,11]: - Con una o ms fracturas (incluyendo todas las fracturas): 0.25%-1.25%. - Con fracturas mltiples o bilaterales: 10%. - Con nica fractura de fmur o tibia: 1-3,5%. - En implantes de prtesis de cadera: 0.1%. Principalmente se asocia al politraumatizado, tambin se observa en pacientes con diabetes mellitus, artroplastia total de cadera, enclavado intramedular, artroplastia total de rodilla, infecciones graves, quemaduras, etc [2,3,7]. La morbilidad a largo plazo se debe a las complicaciones cerebrales, y la mortalidad (5%33%), est en relacin con la severidad del problema respiratorio [6].
Fisiopatologa Teora mecnica: sugiere que los deformables glbulos de grasa pasan de la mdula sea a la circulacin venosa a travs de los vasos rotos [9]. Teora bioqumica: la lipasa del pulmn hidroliza la grasa neutra a cidos grasos libres qumicamente txicos que provocan cambios inflamatorios graves al producir dao endotelial, inactivacin del surfactante pulmonar e incrementar la permeabilidad capilar [11,14]. Una respuesta desproporcionada a la intensidad del traumatismo inicial, est en relacin al polimorfismo gentico de marcadores inflamatorios o de la coagulacin (activador plasmingeno tisular, IL 6), sabiendo que ste est asociado a un mayor riesgo de complicacin y mortalidad [12,15]. Factores etiolgicos [7, 10] - Movimiento de los extremos seos de las fracturas inestables. - El incremento de la presin intramedular.
108
Clnica [12,13] Es la base del diagnstico del sndrome de embolia grasa (S.E.G.), presenta un periodo de latencia de 12 a 72h tras el traumatismo [1,5].
Formas clnicas [4, 5, 11] 1) S.E.G. Subclnico: o clnica inespecfica (taquicardia, taquipnea). 2) S.E.G. Subagudo no fulminante: o Insuficiencia respiratoria, fiebre, taquicardia, petequias, sntomas cerebrales inespecficos. 3) S.E.G. Fulminante: o Variante ms acelerada y ms severa, generalmente tras reduccin de una fractura, la manipulacin de una cadera deformada, un enclavado intramedular femoral o tras soltar un torniquete de un miembro.
109
110
Bibliografa 1. Carr, J, Hansen, S. Fulminant fat embolism. Orthopedics 1990; 13:258. 2. Delgado A, Pera C, Marchal J: Sndrome de embolia grasa tras prtesis no cementada de cadera. MEDICAS UIS 19: 57-9, 2006. 3. Gelinas JJ, Cherry R, Mac Donald SJ. Fat Embolism syndrome after cementless total hip arthroplaty 15:809-13, 2000. 4. Gray AC, Torrens L, Christie J, Graham C, Robinson CM. Cerebral emboli and cognitive function after intramedullary fracture fixation. Injuria. 2009; 40:742-5. 5. Gurd and Wilson. The falt embolism syndrome. J Bone Joint Surg Br 1974;568:408-416. 6. Nissar Shaikh: Emergency management of fat embolism syndrome. Journal of Emergencies, Trauma and Shock I 2:1 I Jan-Apr 2009. 7. Mellor, A, Soni, N. Fat embolism. Anaesthesia 2001; 56:145. 8. Pape HC, giannoudis PV, Krettek C et al timing of fixation of major fractures in blunt polytrauma role of conventional indicators in clinical decision making. J Orthop trauma 2005; 19: 551-562. 9. Pell, ACH, Hughes, D, Keating, J, et al. Fulminating fat embolism syndrome caused by paradoxical embolism through a patent foramen ovale. N Engl J Med 1993; 329:926. 10. Pitto, RP, Schramm, M, Hohmann, D, Kossler, M. Relevance of the drainage along the linea aspera for the reduction of fat embolism during cemented total hip arthroplasty. A prospective, randomized clinical trial. Arch Orthop Trauma Surg 1999; 119:146. 11. Robert JH, Hoffmeyer P, Broquet PE, Cerutti P, Vasey H. Fat embolism syndrome. Orthop Rev 1993; 22:567-77. 12. Schemisch E, Bhandary M: El sndrome de embolia grasa. En : Bucholz RW, Heckman JD: Roockwood&Green's. Fracturas en el adulto. 5 edicin. Madrid : Marbn; pp 479-89, 2003. 13. Sulek, CA, Davies, LK, Enneking, FK, et al. Cerebral microembolism diagnosed by transcranial Doppler during total knee arthroplasty: Correlation with transesophageal echocardiography. Anesthesiology 1999; 91:672. 14. Takahashi, S, Kitagawa, H, Ishii, T. Intraoperative pulmonary embolism during spinal instrumentation surgery. A prospective study using transoesophageal echocardiography. J Bone Joint Surg Br 2003; 85:90. 15. White TO, Jenkins PJ, Smith RD, et al. The epidemiology of posttraumaumatic adult respiratory distress syndrome. J Bone Joint Surg Am 2004; 86: 2366-2376.
111
Captulo 22
Manejo de la ETV: TVP y TEP Javier Gutirrez Guisado
Introduccin La fisiopatologa de la ETV se resume en la trada de Virchow: estasis sanguneo, dao endotelial e hipercoagulabilidad. Existen factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar ETV: 1. Ciruga mayor (especialmente la ortopdica) 2. Cncer 3. Enfermedades mdicas agudas: IAM, ictus cerebral, Sd. Nefrtico 4. Inmovilizacin prolongada 5. ETV previa 6. Embarazo, puerperio 7. Trombofilia 8. Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) y anticoncepcin oral 9. Edad >40 aos 10. Varices Diagnstico o TVP a. clnica: la mayora de las TVP distales son asintomticas, y las que presentan los sntomas son las TVP proximales. - Dolor - Edema - Calor - Cambios en el color de la piel (eritema, cianosis) - Dilatacin de venas superficiales - Cordn venoso palpable - Signo de Homans: dolor en la pantorrilla al flexionar el tobillo Sin embargo la sospecha clnica no es suficiente para el diagnstico. Por ello se han desarrollado modelos clnicos de prediccin que estiman la probabilidad pretest de padecer TVP (modelo de Wells).
112
- Probabilidad alta:3 o ms puntos (75% TVP) - Probabilidad moderada: 1-2 puntos (17% TVP) - Probabilidad baja: 0 puntos (3% TVP) Este modelo no se puede usar en: embarazadas, pacientes con sintrom, TVP previa, sntomas > 60 das, sospecha de TEP, y pacientes con una pierna amputada. Hay que hacer diagnstico diferencial con: celulitis, flebitis superficial, rotura de quiste de Baker, hematoma muscular, esguince, edema de stasis, SPT, artritis y linfedema. b. Pruebas complementarias: - Dimero-d: producto de degradacin de la fibrina. Es til para descartar ETV por su alto VPN 98%). Eco-doppler: es la tcnica diagnstica de eleccin. Tiene una elevada sensibilidad a nivel proximal (90%), siendo menor a nivel distal (50%). El doppler aumenta la sensibilidad a nivel ilaco y en las pantorrillas. - Flebografa: ha sido relegada por la ecodoppler a estudios de investigacin y cuando no se alcanza el diagnstico por mtodos no invasivos. - Angio-RM: TVP proximales (venas ilacas y femorales); permite visualizar el pulmn y el sistema venoso proximal simultneamente. Permite diagnosticar recurrencias. o TEP. Es la consecuencia ms grave de la TVP. Es la 3 causa de muerte en hospitales, y es un reto diagnstico (solo un 30% de los que tienen un fatal desenlace se diagnostican en vida). Tambin existe un modelo predictivo de probabilidad pretest: Wells.
113
- Probabilidad baja < 2 puntos (prob TEP 10%): 40-49% pacientes. - Probabilidad moderada 2-6 puntos (prob. TEP 20%). 50% pacientes. - Probabilidad alta > 6 puntos (prob. TEP 65%): 6-7% pacientes. b. Diagnstico diferencial: - Patologa cardiorespiratoria: IAM, Insuficienca Cadaca, pericarditis, diseccin artica, neumona y neumotrax. c. Pruebas complementarias: - Rx Trax: no es especfica. Una placa normal en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda aumenta la probabilidad de TEP. - GAB: el grado de hipoxemia se correlaciona con la gravedad del TEP. Podemos encontrar hipoxemia con hiperventilacin (bajo PO2 Y PCO2). - ECG: alteraciones segmento ST. Un patrn que aumenta la probabilidad del TEP es el S1Q3T3, pero, se ve pocas veces (TEP graves). - Gammagrafa: solo nos sirven los extremos. La normalidad excluye el TEP y la de alta probabilidad lo confirma. El problema es que esto solo ocurre en el 50% de los casos, y por ello en la mitad de los casos necesitamos pruebas adicionales de diagnstico. - TAC helicoidal: es rpido y descarta patologa cardiopulmonar. Detecta trombos hasta nivel segmentario. Indicado en EMBOLISMOS MAYORES. Los nuevos TAC multicorte podran detectar los embolismos menores. - Angiografa: es la prueba ms precisa. Indicada cuando no hay un diagnstico. Contraindicada en la I. Renal, tras un IAM o alergia al contraste. - Ecocardiografa: indicado en TEP centrales; valora la gravedad del proceso. Diagnstico diferencial con IAM, diseccin artica y patologa pericrdica. d. Tratamiento: - El manejo es el mismo en caso de TVP o TEP siempre y cuando exista estabilidad hemodinmica. En caso contrario el TEP exige tratamiento tromboltico y una UVI. - Tratamiento sintomtico: analgesia, oxgeno (mantener SATO2>90%). - En caso de TVP, media elstica de compresin fuerte hasta la rodilla. - Se inicia con HBPM, en nuestro hospital con ClexaneR (enoxaparina), 1 mg / Kg / 12h, introduciendo el sintromR en las primeras 24 horas. - Se mantendrn simultneamente el clexane y el sintrom hasta que tengamos 2 controles de INR >2. Control de INR diario.
114
115
116
117
Bibliografa 1. Guas portal Fisterra: - Trombosis Venosa profunda (http://www.fisterra.com/guias2/tvp.asp) - Tromboembolismo Pulmonar (http://www.fisterra.com/guias2/tep.asp) 2. Ginsberg JS. Drug Therapy: Management of Venous Thromboembolism. N Engl J Med 1996; 335: 1816-28. 3. Konstantinides S. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;359:2804-13.
118
Captulo 23
Manejo de la urticaria Rosa Garca Rodrguez
Definicin La urticaria y el angioedema son dos procesos similares en cuanto a su fisiopatologa, aunque con diferentes manifestaciones clnicas debido a que afectan a distintas capas de la piel. Se trata de reacciones vasculares cutneas caracterizadas por vasodilatacin y aumento de la permeabilidad, con el consiguiente edema tisular. La urticaria afecta a la dermis superficial y produce lesiones papulares caractersticas denominadas habones. El angioedema afecta a la dermis profunda y produce tumefaccin localizada. Estos procesos pueden presentarse de 3 formas: - Urticaria y angioedema asociados: 40-50% de los casos. - Urticaria sin angioedema: 40% de los casos. - Angioedema sin urticaria: 10-20% de los casos. En ocasiones los pacientes con urticaria y/o angioedema pueden progresar a la anafilaxia, situacin urgente que puede comprometer la vida del individuo. Epidemiologa Se trata de una de las dermatosis ms frecuentes, estimndose que el 15-20% de la poblacin sufre por lo menos un episodio en algn momento de su vida. El 5-25% de estos pacientes evolucionan a formas recurrentes o crnicas. La urticaria crnica representa el 25% de los pacientes con urticaria. Afecta predominantemente a adultos jvenes y con mayor frecuencia, a las mujeres. Clasificacin Hay 2 formas principales de clasificacin: 1. Clasificacin evolutiva: - Aguda: los brotes duran menos de 6 semanas - Crnica: los brotes duran ms de 6 semanas - Recidivante: el paciente presenta episodios recortados de urticaria o angioedema agudos, con prolongados periodos asintomticos. 2. Clasificacin etiolgica: - Urticaria inmunolgica: la ms frecuente es la de hipersensibilidad tipo I mediada por IgE: Urticaria medicamentosa, alimenticia, por infecciones, por picaduras, fsica - Urticaria no inmunolgica A pesar de la gran cantidad de etiologa, la mayora de los casos no se conoce la causa.
119
Clnica Su lesin caracterstica es el habn, una ppula edematosa de color rosado o blanquecino, rodeada de un halo eritematoso, que de debe a la vasodilatacin y edema en la dermis superficial. Las lesiones pueden confluir para formar grandes placas edematosas y eritematosas. Su consistencia es elstica, y palidecen a la vitropresin . El sntoma fundamental es el prurito. Es de carcter punzante o quemante, empeora por la noche y se alivia ms con el frotado suave de la piel que con el rascado enrgico. La localizacin es variable, pero suelen localizarse en las zonas de mayor presin o calor. Las lesiones individuales suelen durar menos de 24 horas (salvo en la urticaria-vasculitis y en la urticaria retardada por presin) y desaparecen sin dejar lesin residual. Diagnstico El diagnstico es fundamentalmente clnico, en la urticaria aguda no es preciso realizar ninguna prueba especial. Las lesiones cutneas, habones, pruriginosas y/o angioedema, junto con una buena historia clnica nos van a dar el diagnstico. Una historia clnica detenida es muy importante, investigando la ingesta de alimentos, medicamentos, trabajos, viajes e historia familiar. A pesar de ello en una gran parte de las ocasiones no localizaremos la causa. Tratamiento de la urticaria aguda y/o angioedema El principal tratamiento es la evitacin del agente causante. En todo caso se evitarn factores agravantes inespecficos como el alcohol, estrs, calor, ejercicio, alimentos picantes, AAS y AINEs. Los antiH1 siempre van a ser tratamiento de eleccin: 1 Casos leves de urticaria aguda, con poca afectacin cutanea y sin sntomas sistmicos: debemos utilizar antiH1 por va oral. Elegiremos normalmente los del grupo no sedantes, por interferir en menor medida con la actividad diaria, aunque con los sedantes se tiene una larga experiencia. Mantener el tratamiento entre 5 y 7 das. 2 Casos ms severos, con gran afectacin cutnea, sistmica y/o angioedema hay que comenzar con tratamiento antiH1 y corticoides parenterales: desclorfeniramina (Polaramine) 1 ampolla de 5 mg, 6.metilprednisolona( Urbasn) 1 mg/kg/im. Luego se puede continuar con una pauta de un antiH1 va oral durante 7 das ms, prednisona (Dacortn) 0.5 mg/kg peso, un ciclo de 3 das y suspender. Asociando corticoide a la pauta parece que se acorta el episodio. 3 Si el brote agudo de urticaria y/o angioedema compromente a la va aerea, es preciso administrar adrenalina 1/1000 0.3-0.5 ml por va subcutnea. En caso de no respuesta al antiH1, debido a la respuesta individual de cada paciente a estos frmacos, tenemos tres opciones: - Cambiar de antiH1 del mismo grupo. - Asociar otro antiH1 de diferente grupo - Asociar un antiH2.
120
121
Tratamiento en situaciones especiales - Durante la gestacin: se recomienda emplear esteroides a dosis bajas. La desclorfeniramina categora B. - Edema angioneurtico familiar, edema de Quincke: es una forma rara de urticaria caracterizada por episodios recidivantes de edema de tejido subcutaneo, principalmente cara y tracto gastrointestinal y respiratorio superior. Se define como edema indoloro, no pruriginoso, en tejidos blandos, que dura desde algunas horas a 3 das. Su origen es un defecto congnito que produce una alteracin en el inhibidor de la C1-esterasa. Manejo en el brote agudo: es una emergencia mdica con mala respuesta al tratamiento convencional. El tratamiento farmacolgico de eleccin es la administracin de C1INH (Berinert ampollas 10 ml=500 UI), en dosis de 500-1500 UI iv de forma lenta, comenzando su efecto a los 30 min-2 horas de la administracin. Se puede usar otras alternativas como plasma fresco, cido epsilonaminocaproico o cido tranexmico. Si hay afectacin abdominal, se recomienda observacin, en ocasiones hay complicaciones. En afectacin respiratoria puede ser preciso traqueotoma de urgencia por asfixia. Clasificacin y dosificacin de los diferentes antiH1 Los antihistamnicos son antagonistas de los receptores H1 sin accin sobre los receptores H2 gstricos. 1. Antihistamnicos H1 no sedantes, de nueva generacin: carecen de accin anticolinrgica y no atraviesan la barrera hematoenceflica, por lo que casi no producen somnolencia a las dosis recomendadas habituales. a. Ceterizina (Zyrtec): vida media larga. Comienzo de accin ms rpido que otros de grupo. Menor metabolismo heptico que otros de grupo. Dosis oral: 10 mg cada 24 horas b. Fexofenadina (Telfast): es el metabolito activo de la terfenadina, pero a diferencia de esta no tiene potencial arritmgeno. Dosis oral: 120-180 mg cada 24 horas c. Ebastina (Ebastel): vida media larga. Dosis oral: 10 mg cada 24 horas d. Loratadina (Clarytine): vida media larga. Comienzo de accin ms rpido que otros de grupo. Dosis oral: 10 mg cada 24 horas. e. Mizolastina (Mizolen, Zolistn): vida media larga. Potencial arritmgeno. Dosis oral: 10 mg cada 24 horas f. Terfenadina: vida media larga. Potencial arritmgeno. Dosis oral: 60 mg cada 12 horas o 120 mg cada 24 horas. 2. Antihistamnicos sedantes: tienen dos efectos secundarios principalmente: sedacin y efectos anticolinrgicos. a. Alimemazina: accin prolongada. Dosis oral 10-40 mg da. b. Clemastina: accin prolongada. Dosis oral 1 mg cada 12 horas.
122
c. Azatadina: accin prolongada. Dosis oral 1 mg cada 24 horas. d. Dexclorfeniramina (Polaramine): amplia experiencia de uso, considerado patrn comparacin de los frmacos de grupo. Tiene indicacin en el tratamiento urgente de la urticaria y/o angioedema agudo. Dosis oral 2-6 mg cada 6-12 horas sc, im, iv (lento diluido): 10-20 mg max 40 mg en 24 horas. e. Difenhidramina: amplia experiencia de uso. Dosis oral 50-200 mg cada 6-8 horas. f. Dimetideno: dosis oral 2-5 mg repartidos 2-3 tomas. g. Hidroxicina (Atarax): notable efecto sedante. Dosis oral 25-100 mg cada 6-8 horas. Se debe evitar usar de forma tpica los antiH1 porque pueden producir fotosensibilidad. Tratamiento de la anafilaxia La anafilaxia es una reaccin multisistmica aguda, potencialmente fatal, debida a la liberacin de mediadores por parte de basfilos y mastocitos, a travs de un mecanismo IgE mediado. Se llama reaccin anafiloide a aquella clnicamente indistinguible de la anterior pero no desencadenada por la IgE. Puede provocar un shock anafilctico. La sintomatologa suele ocurrir antes de los 30 minutos de la exposicin al agente causal. Los signos y sntomas cutaneos no estn siempre presentes. Tambin puede haber sntomas gastrointestinales, respiratorios y cardiovasculares. Por lo general, la gravedad es mayor cuanto menor sea el intervalo de tiempo exposicin-reaccin. Se trata mediante: - El mantenimiento de la via aerea, incluso valorando la intubacin o traqueotoma urgente si fuera necesario. - Oxigenoterapia. - Soporte hemodinmico: mantener TA, mediante reposicin de lquidos. - Adrenalina s.c. al 1/1000 (0.3-0-5 ml), que puede repetirse 2-3 veces a intervalos 15-20 minutos. En casos de gravedad se puede utilizar iv en bolo (0.3-0-5 ml en 10 ml de ss a pasar lentamente), repitiendo la dosis si precisa. Tambin puede aplicarse en infusin continua ajustando dosis en funcin de la TA (1 ml en 250 ml de glucosado al 5% a 1-4 mcg/min=15-60 mcgotas/min). - Dexclorfeniramina, bloquea el efecto de los mediadores, 5 mg im o iv en 10-15 min, dosis que se puede repetir cada 4-6 horas si persisten los sntomas. - Si hay broncoespasmo y no ha sido suficiente con la adrenalina podemos utilizar b2 inhalados sc o iv. - Corticoides: no efecto significativo antes de 6 horas por lo que no son tiles en la fase temprana de la anafilaxia. Pero se deben utilizar para evitar una reaccin bifsica y/o prolongacin de los sntomas (6-metilprednisolona 1-2 mg/kg, repetibles cada 6 horas si fuera preciso). - Observacin: al menos durante 6 horas en los casos leves, valorando ingreso en los casos graves. - Al alta pautar tratamiento va oral con antiH1 y corticoides durante la semana siguiente.
123
Captulo 24
Quemaduras. Electrocucin. Beln Cejudo Ruiz
Quemaduras Una quemadura es la destruccin de tejido originada por la aplicacin de energa sobre la piel en una cantidad mayor de la que puede disipar. El origen de una quemadura puede ser: - Trmica. - Elctrica. - Qumica. - Por radiaciones ionizantes o electromagnticas. El pronstico y tratamiento viene dado por el grado de la quemadura (profundidad) y la extensin de la superficie quemada. Grados de las quemaduras o Primer grado: Solo se afecta la epidermis. Presenta eritema, hipersensibilidad y dolor. Cura completamente en 1 semana. o Segundo grado: Hay dos tipos: a. Superficial: Se afecta la epidermis y la dermis superficial. Presenta eritema, exudacin y ampollas. Dolor intenso. Cura en 15 das aproximadamente. b. Profunda: Se afecta toda la dermis. Puede haber ampollas. Hay zonas anestsicas al pinchazo y poco dolor (pues se destruyen tambin las terminaciones nerviosas nociceptivas). Cura en 3-4 semanas. o Tercer grado: Se produce una destruccin total de la piel. Aspecto blanco nacarado o negro. Anestesia. Requiere tratamiento quirrgico con injertos. Clculo de la extensin Se hace en las de segundo y tercer grado. La forma ms utilizada es la Regla de los 9: - Cabeza y cuello: 9%. - Tronco anterior: 18%. - Tronco posterior: 18%. - Extremidad superior derecha: 9%. - Extremidad superior izquierda: 9%. - Extremidad inferior derecha: 18%. - Extremidad inferior izquierda: 18%. - Genitales: 1%. - Mano: El dorso o la palma, que equivalen al 1% de la superficie corporal.
124
Lesiones por electricidad. Electrocucin Definicin Lesin resultante de los efectos directos de la corriente elctrica en el organismo y de la transformacin de la energa elctrica en energa trmica al atravesar los tejidos. La electricidad puede provocar en el organismo desde un simple eritema hasta una destruccin tisular importante que puede llevar a la muerte. Factores de gravedad El grado de destruccin tisular depende de los siguientes factores: o Tipo de corriente: La corriente alterna es ms peligrosa que la continua pues aumenta la probabilidad de producir una fibrilacin ventricular. o Potencia (Se mide en voltios): Mayor lesin a mayor voltaje. - Resistencia de los tejidos al paso de corriente: A menor resistencia, mayor ser la lesin producida. Los tejidos de menos a ms resistencia son: nervios, sangre, vsceras, msculo, piel (la hmeda es menos resistente), tendones, grasa y hueso. - Intensidad (Se mide en amperios): Viene dada por el voltaje y la resistencia. - De 10 a 20 miliamperios hay riesgo de parada respiratoria. - A partir de los 40-50 miliamperios hay riesgo de fibrilacin ventricular. - Duracin del contacto: A mayor duracin, mayor gravedad. - Trayecto de la corriente: En general, los trayectos horizontales (brazo-brazo) son peores que los verticales (hombro-pierna). El dao muscular cardiaco es ms frecuente en el vertical y la fibrilacin ventricular en el horizontal. - rea de contacto: Puede ser circunscrita o difusa. - Grado de afectacin sistmica. El origen ms frecuente de electrocucin es la energa elctrica industrial, pero tambin se puede producir por energa elctrica atmosfrica (rayo). Un rayo origina una descarga de corriente continua de miles de voltios y puede producir asistolia con mnima quemadura. Los efectos de la corriente en el organismo de menos a ms son: - Hormigueo. - Dolor. - Quemaduras cutneas. - Contraccin muscular tetnica que puede producir una parada respiratoria. - Fibrilacin ventricular y asistolia. Clnica Nos encontramos las siguientes manifestaciones: o Dermatolgicas: Quemaduras cutneas producidas por la llama, al prenderse la ropa o por el fogonazo del flash elctrico. Van desde las ms leves (superficiales) hasta las ms graves (profundas). Buscar la zona de entrada y salida. o Cardiovasculares: Dolor precordial, alteraciones del ritmo (bradi o taquiarritmias, fibrilacin ventricular, asistolia, alteraciones del ST), shock, hipertensin por aumento de catecolaminas o hipotensin secundario a una hipovolemia, formacin de aneurismas, sndrome compartimental por edema muscular.
125
o Respiratorias: Contusin, neumotorax por traumatismo, aspiracin, edema orofaringeo, edema agudo de pulmn, perforaciones bronquiales y parada respiratoria por tetania de los msculos respiratorios o por el paso de corriente a travs el cerebro. o Neurolgicas: Alteracin del estado de conciencia y del comportamiento, agitacin, convulsiones, parestesias, hemorragia subaracnoidea, edema cerebral, lesiones medulares, neuropata perifrica (sobre todo cubital y radial), distona simptica refleja, cefalea, parlisis del centro respiratorio (no muy frecuente) por inhibicin de los centros bulbares como consecuencia del paso directo de la corriente elctrica. o Musculoesquelticas: Espasmos musculares, luxaciones, fracturas (sobre todo fmur y hmero), sndrome compartimental, necrosis seas, musculares y rabdomiolisis. o Metablicas: Acidosis metablica, hipotermia, hiperglucemia, hipocalcemia. o Renales: Insuficiencia renal aguda por mioglobinuria y hemoglobinuria, o en el seno de una rabdiomiolisis, deplecin de volumen o shock. o Vasculares: Trombosis arterial y venosa, rotura de pared de vasos. o Digestivas: Vmitos, dilatacin gstrica, perforacin, hemorragia digestiva, ulcus por estrs, ileo paraltico, necrsis heptica o pancretica. o Infecciosas: Infeccin local de la herida, celulitis, sepsis. o Auditivas: Hipoacusia, perforacin timpnica, vrtigos. o Oculares: Quemadura corneal, conjuntivitis, cataratas a largo plazo. o Abdominales: Dao visceral: lceras, perforaciones intestinales, ileo paraltico y evisceraciones por dao en la pared abdominal. o Hematolgicas: Anemia hemoltica aguda y coagulopata de consumo. La mortalidad oscila entre el 3 y el 15%, la morbilidad es mucho mayor. Causas de muerte en la electrocucin 1. Inmediatas: Por asfixia, inhibicin de los centros bulbares y por alteraciones circulatorias. 2. Tardas: Consecuencia de secuelas que deja en el organismo como aspiraciones, edema cerebral y pulmonar, lesiones de rganos internos. Manejo en el servicio de urgencias Es fundamental hacer en primer lugar una valoracin respiratoria, cardiaca y neurolgica. 1. Valoracin del nivel de conciencia: Se coger una va perifrica o central segn el caso y necesidad. a. Si est inconsciente y en parada: Realizar maniobras de RCP. b. Si est consciente: Tomar constantes ( TA, FC, FR, T), monitorizar EKG, saturacin de oxgeno, controlar nivel de consciencia y diuresis.
126
Si hubiera inestabilidad hemodinmica: Reposicin hidroelectroltica, infusin de soluciones salinas, coloides o expansores del plasma segn necesidades. 2. Historia clnica: 2.1 Anamnesis: Se debe reflejar en la historia el tipo de corriente, la potencia (voltaje), la trayectoria, la zona y duracin de la quemadura, los factores desencadenantes y los sntomas que presenta. 2.2 Exploracin fsica: Valorar la funcin respiratoria y el estado hemodinmico. Buscar quemaduras cutneas, ver la lesin de entrada y la de salida, buscar traumatismos y posibles fracturas y ver el estado neurolgico, valorar la extensin de superficie corporal lesionada (regla de los 9). 2.3 Pruebas complementarias: - Hemograma. - Bioqumica: Glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, GOT, GPT, CPK/CPK-MB y amilasa. En ocasiones puede ser necesario una troponina. - Coagulacin: Descartar coagulacin intravascular diseminada. - Orina con sedimento: Determinar sodio para calcular la fraccin de excrecin, si existe insuficiencia renal. Descartar hemo y mioglobinuria - Gasometra arterial: Si compromiso respiratorio. Es frecuente la acidosis respiratora. - Pruebas cruzadas: Si ciruga o lesin grave. - Estudio radiolgico dependiendo de las lesiones que se sospechen como los traumatismos. - EKG, saturacin de oxgeno con pulsoximetro, TA. - TAC craneal : Si presenta alteraciones neurolgicas. Tratamiento - Desconexin de la corriente elctrica y retirada del paciente. Se aconseja utilizar guantes de goma (no conductor). - Si el paciente ha sufrido una parada cardiorrespiratoria se comenzar con la RCP, la midriasis durante esta carece de valor diagnstico y pronstico. - Canalizacin de una va venosa perifrica, mejor con un Drum para medir la presin venosa central y perfusin de Ringer lactato a razn de 4000 ml/24 h manteniendo una diuresis mayor de 100 ml/h (para prevenir la insuficiencia renal por rabdiomiolisis con mioglobinuria). Si no se consigue, alcalinizar la orina con bicarbonato sdico en los lquidos i.v. ( 44mEq de bicarbonato por cada litro de solucin salina). Para forzar an ms la diuresis se pueden usar diurticos de asa o Manitol al 20% (25 gr iniciales seguidos de 12,5 g/4 h) - Proteccin de la columna cervical. - Monitorizacin electrocardiogrfica (para descartar trastornos del ritmo), de la T.A, frecuencia cardiaca, respiratoria, saturacin de oxgeno y temperatura. - Control de diuresis, para lo cual se sondar al paciente. - Si hubiera acidosis metablica con un PH menor de 7,20: se trata con bicarbonato sdico 1 M. - Si existiera convulsiones se trataran con diazepam o midazolam. - Analgesia: Como las quemaduras trmicas. No usar la va IM. - Tratamiento de las posibles fracturas.
127
- Tratamiento de las lesiones cutneas de igual manera que las quemaduras trmicas: lavar con agua y jabn, desbridar flictenas y escarectoma (normalmente en las quemaduras de tercer grado) si fuera necesario, cura tpica: gasa medicamentosa (bacitricina, neomicina, polimixina B) y luego una cura oclusiva (contraindicado en las lesiones de la cara) con nitrofural. - No administrar antibiticos de urgencias. - Vacunacin antitetnica si no est correctamente vacunado. La electrocucin favorece el ttanos. Toxoide + gammaglobulina. - Abrigar al paciente. - Dieta absoluta. - Las quemaduras que puedan conllevar a un sndrome compartimental por su localizacin, forma o extensin, o a un compromiso circulatorio, se les realizar escarofasciotomas. Criterios de ingreso En general todas las quemaduras elctricas son graves y subsidiarias de ingreso, aunque aquel paciente que se encuentre asintomtico, sin alteraciones electrocardiogrficas, con las lesiones cutneas y msculo-esquelticas valoradas y habiendo permanecido en observacin durante 12 horas puede ser dado de alta. Ingresara en UCI los grandes quemados, los que han padecido arritmia, PCR recuperada, edema cerebral, TCE, coma, insuficiencia renal que precise de hemodilisis. Bibliografa 1. L. Jimennez Murillo, F.J. Montero Prez. Medicina de Urgencias y Emergencias. Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin. Cuarta edicin. Ed. Elsevier. 2009. 2. M. S. Moya Mir. Gua de Actuacin en Urgencias. Grupo Menarini. 2005. 3. Agustn Julin Jimnez. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Tercera edicin. S.E.M.E.S Castilla la Mancha. Fiscam. 2010. 4. E. I. Garca Criado, M. Torres Trillo, J. Torres Murillo, J. de Burgos Marn. Actitud ante la electrocucin en Atencin Primaria. Formacin mdica continuada. 2009. 5. Algoritmos de Medicina de Urgencias.
128

Guia Urge Nci As Traumatologi A

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Guia Urge Nci As Traumatologi A

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Hospital Asepeyo Coslada

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

A continuacin se exponen los distintos algoritmos de actuacin en adultos:

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Bibliografa 1. Protocolos Clnicos SEIMC. 2. Mandell 6 Edicin. 2006.

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa

Gua de urgencias mdicas en traumatologa