GUIA DE PRCTICA CLINICA

EPISODIOS DEPRESIVOS I. NOMBRE Y CDIGO La depresin se encuentra clasificada en la CIE10 dentro de los TRASTORNOS DEL H !OR "A#ECTI$OS% #&0'&() 1 La *u+a ,ar- referencia principal.ente a los episodios depresi/os #&01 2ue a su /e3 co.prenden4 #&0)0 Episodio depresi/o le/e #&0)00 sin s+nto.as so.-ticos #&0)01 con s+nto.as so.-ticos #&0)1 Episodio depresi/o .oderado #&0)10 sin s+nto.as so.-ticos #&0)11 con s+nto.as so.-ticos #&0)0 Episodio depresi/o *ra/e sin s+nto.as psicticos #&0)& Episodio depresi/o con s+nto.as psicticos #&0)5 Otros episodios depresi/os #&0)( Episodio depresi/o sin especificacin II. DEFINICIN 1.Definicin de de !e"in La depresin es un trastorno .ental caracteri3ado funda.ental.ente por ,u.or depresi/o1 p6rdida de la capacidad de interesarse 7 disfrutar de las cosas "an,edonia%1 cansancio o fati*a1 2ue e.po8rece la calidad de /ida 7 *enera dificultades en el entorno fa.iliar1 la8oral 7 social de 2uienes la sufren) #.E$i%&%'() de &) de !e"in La depresin es un trastorno de etiolo*+a no conocida) Se ,a de.ostrado la naturale3a 8iol*ica con car*a ,ereditaria sin .ediar estresores desco.pensadores en *rupos de pacientes1 ,a7 e/idencia de alteraciones en los neurotrans.isores cere8rales serotonina1 noradrenalina 7 dopa.ina principal.ente1 co.o factores predisponentes) Co.o factores deter.inantes4 aspectos relacionados con la incorporacin de fi*uras si*nificati/as en la ni9e3 dentro o fuera de la fa.ilia) E:isten factores desencadenantes 2ue producen un 2uie8re e.ocional1 los .-s co.unes4 .altrato persistente1 a8uso se:ual1 p6rdida de un ser e.ocional.ente cercano1 p6rdidas .ateriales1 entre otros)

3. Fi"i% )$%&%'() de &%" $!)"$%!n%" de !e"i*%"#

Se ,a for.ulado 2ue distintas circunstancias de naturale3a fisiol*ica pueden influir so8re los pacientes 71 a tra/6s de la .odificacin del funcionalis.o neurofisiol*ico 7 8io2u+.ico1 son capaces de deter.inar ca.8ios 2ue dar-n lu*ar a la .anifestacin de s+nto.as depresi/os) De ,ec,o1 e:iste un /olu.en i.portante de ,alla3*os 2ue ,an sido i.plicados en la fisiopatolo*+a de la depresin) Sin e.8ar*o1 7 al i*ual 2ue ocurre con el te.a de la etiopato*enia1 no ,a7 una definicin clara de la situacin) De todos .odos1 durante las tres ;lti.as d6cadas se ,a prestado una i.portante atencin al estudio de los aspectos 8iol*icos de la depresin4 La presencia de un patrn distinti/o de s+nto.as 7 si*nos "alteraciones del sue9o1 apetito1 dis.inucin de la li8ido1 etc)% 2ue su*ieren 2ue estos s+nto.as neuro/e*etati/os pueden ser de8idos a una alteracin de la funcin en el corte: prefrontal1 dienc6falo1 7 del siste.a l+.8ico)

La respuesta a los trata.ientos so.-ticos tales co.o antidepresi/os 7 terapia electrocon/ulsi/a1 as+ co.o las o8ser/aciones de 2ue la depresin puede ser inducida por .edicaciones) De todos .odos1 con/iene se9alar 2ue la identificacin de una alteracin 8iol*ica no prue8a necesaria.ente 2ue e:ista una relacin causal con la depresin) +.A" ec$%" e ide,i%&'ic%" i, %!$)n$e" na de cada cinco personas sufrir- de depresin en al*;n .o.ento de su /ida 7 en el <er; se calcula 2ue un 10= apro:i.ada.ente la sufre) Se*;n la Asociacin <si2ui-trica A.ericana1 el 1>= de las personas 2ue la sufren intentan el suicidio) La pre/alencia de los trastornos depresi/os en el <er; en los esta8leci.ientos de salud de !INSA es de ?)5= en 1((@ 7 en 1((5 de >)1=1 cifras 2ue est-n .u7 por de8aAo a lo re*istrado a ni/el .undial) En los estudios epide.iol*icos de la salud .ental en el <er; reali3ados por el Instituto Nacional de Salud !ental BHonorio Del*ado Hide7o No*uc,iC1 reportan 2ue la pre/alencia de /ida de trastornos .entales se*;n la CIE'10 respecto al Episodio depresi/o ,all en Li.a 7 Callao "0000%4 15)0=D en la Sierra "000&%4 1E)0=D 71 en la Sel/a "000?%4 01)?=)& III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1.E"$i&%" de *id). La carencia de esta8ilidad 7Fo afecti/idad puede desencadenar la aparicin de la depresin1 en la infancia o en la adolescencia) na fa.ilia co,erente 7 co.unicati/a .ini.i3a los factores de ries*o1 .ientras 2ue las fa.ilias r+*idas 7 desa/enidas son .-s procli/es a las depresiones) Entre estas ;lti.as fi*uran los casos de inesta8ilidad e.ocional de los padres1 especial.ente de la .adre1 7a 2ue la depresin .aterna es un ele.ento i.portante en la predicacin de la depresin del ni9o) G ta.8i6n las fa.ilias desa/enidas1 con continuos pro8le.as 7 discusiones1 7 las fa.ilias separadas1 aun2ue en este caso los ni9os tienden a asu.ir esta nue/a situacin al ca8o de un a9o1 si sus padres .antienen una 8uena relacin tras la separacin) na slida red de soporte social es i.portante para la pre/encin 7 recuperacin de la depresin) El soporte de la fa.ilia 7 a.i*os ,a de ser saluda8le 7 positi/oD un estudio de .uAeres depri.idas de.ostr1 sin e.8ar*o1 2ue los padres tanto so8reprotectores co.o .u7 distantes esta8an asociados a una recuperacin lenta de la depresin) Los estudios indican 2ue las personas con creencias profundas tienen un .enor ries*o de depresin) Esta f6 no re2uiere una reli*in or*ani3ada) Las personas con depresin de8er+an encontrar consuelo en fuentes .enos estructuradas1 tales co.o las 2ue ense9an .editacin u otros .6todos para o8tener autoreali3acin espiritual) #.F)c$%!e" -e!edi$)!i%". E:iste un .a7or ries*o de padecer de depresin cl+nica cuando ,a7 una ,istoria fa.iliar de la enfer.edad1 lo 2ue indica 2ue se puede ,a8er ,eredado una predisposicin 8iol*ica) Este ries*o es al*o .a7or para las personas con trastorno 8ipolar) Sin e.8ar*o1 no todas las personas 2ue tienen una ,istoria fa.iliar tendr-n la enfer.edad) Ade.-s1 la depresin *ra/e ta.8i6n puede ocurrir en personas 2ue no tienen nin*una ,istoria fa.iliar de la enfer.edad) Esto su*iere 2ue ,a7 factores adicionales 2ue pueden causar la depresin1 7a sean factores 8io2u+.icos1 o a.8ientales 2ue producen estr6s1 7 otros factores psicosociales) IV. CUADRO CL.NICO 1.G!/ %" de "i'n%" 0 "(n$%,)" !e&)ci%n)d%" c%n &) de !e"in

T!i"$e1) )$%&'ic)4 Se diferencia de la triste3a1 2ue puede ser un estado de -ni.o nor.al co.o la
ale*r+a1 cuando alcan3a un ni/el tal 2ue interfiere ne*ati/a.ente en la /ida cotidiana1 tanto en lo social co.o en lo fa.iliar 7 lo se:ual) Aparece sin .oti/os o tras un aconteci.iento si*nificati/o) Es una sensacin .u7 profunda1 arrasadora) Tanto1 2ue el paciente se siente Hen 8aAaH1 tal co.o si ,u8iera perdido el sa8or1 el placer de /i/ir) Se considera incapa3 de 8rindar a.or o afecto1 lo cual au.enta sus senti.ientos de culpa) De"')n% 0 )n-ed%ni)2 el suAeto se torna ap-tico1 no tiene *anas de nada "ni si2uiera de /i/ir% 7 nada le procura placer) An"ied)d2 es la aco.pa9ante ,a8itual del depri.ido1 2ue e:peri.enta una e:tra9a desa3n1 co.o un trasfondo constante) Cuando la ansiedad pri.a en el cuadro cl+nico1 esta.os frente a una depresin ansiosa) <or lo contrario1 cuando predo.ina la in,i8icin1 se trata de una depresin in,i8idaD 2uienes la padecen son personas .al,u.oradas1 irrita8les1 a*resi/as) In"%,ni%2 al paciente le cuesta conciliar el sue9o 71 ade.-s1 se despierta te.prano 7 de .al talante) En al*unos casos1 2ue constitu7en .inor+a1 puede presentarse la ,iperso.nia "e:ceso de ,oras de sue9o%) A&$e!)ci%ne" de& en"),ien$%2 i.a*ina tener enfer.edades de todo tipoD sur*en ideas derrotistas1 fuertes senti.ientos de culpa1 o8sesiones) El pensa.iento si*ue un curso lento 7 .onocorde1 la .e.oria se de8ilita 7 la distraccin se torna frecuente) A&$e!)ci%ne" "%,3$ic)"2 por lo co.;n sur*en dolores crnicos o err-ticos as+ co.o constipacin 7 sudoracin nocturna) Se e:peri.enta una persistente sensacin de fati*a o cansancio) A&$e!)ci%ne" de& c%, %!$),ien$%2 el paciente tiene la sensacin de /i/ir arrinconado1 ru.iando sus sinsa8ores) <uede estar 2uieto1 de .anos cru3adas1 o e:plotar en /iolentas crisis de an*ustia o en ata2ues de llanto por .oti/os insi*nificantes) Le resulta dif+cil to.ar decisiones 7 dis.inu7e su rendi.iento en el tra8aAo) M%dific)ci%ne" de& ) e$i$% 0 de& e"%2 la .a7or+a de los pacientes pierde el apetito 71 en consecuencia1 pro/oca la dis.inucin de peso) P4!did) de& &)ce!2 en lo se:ual1 se lle*a a la i.potencia en el ,o.8re o a la fri*ide3 en la .uAerD ta.8i6n dis.inu7e 7 tiende a desaparecer el contento en el tra8aAo1 en el deporte 7 en los Aue*os 7 otras acti/idades 2ue anterior.ente le eran *ratificantes) C/& ) e5ce"i*)2 siente con e:ceso la car*a de una culpa ine:istente1 lo cual puede dese.8ocar en delirios) Pen"),ien$% "/icid)2 los pacientes presentan una preocupacin e:a*erada por la .uerte 7 ali.entan senti.ientos autodestructi/os) Di",in/cin de &) ene!'()2 se produce un cansancio inAustificado1 a /eces con /ariaciones durante el d+a1 .u7 a .enudo .-s acentuado por la .a9ana) Las personas afectadas suelen sentirse .-s fati*adas por la .a9ana 2ue por la tarde)

#.In$e!)ccin c!%n%&'ic) 0 c)!)c$e!("$ic)" )"%ci)d)" Los ni6%" 0 )d%&e"cen$e" pueden tener dificultad en descri8ir e identificar sus e.ociones 7 senti.ientos) !uc,as /eces no sa8en c.o co.unicarse con pala8ras 7 .uestran sus e.ociones en su co.porta.iento) <ara dia*nosticar depresin en ni9os son necesarias la presencia de estados de -ni.o caracteri3ados por la triste3a1 retrai.iento o irrita8ilidad1 7 al .enos tres de los si*uientes s+nto.as4 falta de apetito 7 p6rdida de peso1 o au.ento del apetito 7 *anancia de pesoD falta de ener*+aD ,iperacti/idad o retrai.ientoD p6rdida de inter6s por acti/idades usualesD tendencia constante a descalificarse "so7 tonto1 no sir/o%D dis.inucin de la concentracin 7 pensa.ientos recurrentes de .uerte 7 suicidio) Si estos s+nto.as duran por al .enos dos se.anas1 pode.os estar en presencia de una depresin infantil) Es un trastorno 2ue cuando se presenta durante los a9os de la adolescencia se caracteri3a por senti.ientos persistentes de triste3a1 des-ni.o1 p6rdida de la autoesti.a 7 ausencia de inter6s en las acti/idades usuales) En el )d/&$% la depresin al*unas /eces presenta una causa aparente 7 otras no) El ani.o depresi/o puede sur*ir co.o reaccin ante una enfer.edad f+sica1 ante el falleci.iento de un ser 2uerido1 co.o consecuencia de estar so.etido a un estr6s continuado o so8recar*ado de tra8aAo1 o secundaria al ,ec,o de estar dese.pleado o de tener pro8le.as econ.icos1 de /i/ienda o en las relaciones con los de.-s1 pero a diferencia de lo 2ue ocurre en la depresin1 la reaccin es .uc,o .enos intensa 7 de corta duracin) Los )d/&$%" ,)0%!e" tienen .a7or tendencia a presentar s+nto.as .elanclicos1 co.o4 <6rdida del placer en todas o casi todas las cosas1 #alta de reacti/idad a est+.ulos

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placenteros1 E.peora.iento del ,u.or1 Alteraciones psico.otrices1 Anore:ia1 <6rdida de peso1 A*itacin1 Senti.ientos de culpa e:cesi/os o inapropiados1 Los adultos .a7ores tienen .-s pro8a8ilidades1 2ue la *ente Ao/en1 de presentar Ideas delirantes del tipo de culpa8ilidad1 ni,ilis.o "ne*acin de toda creencia%1 persecucin1 celos 7 .elancol+a1 El suicidio esta .u7 li*ado en esta 6poca con la depresin *eri-trica) V. DIAGNSTICO 1.C!i$e!i%" de di)'n"$ic% Las pautas dia*nsticas de acuerdo a la Clasificacin Internacional de Enfer.edades D6ci.a $ersin de la O) !) S) "C)I)E)'10%) Dando 6nfasis a los s+nto.as so.-ticos) 1) S+nto.as del Episodio depresi/o4 a% Hu.or Depresi/o 8% <6rdida de la capacidad de interesarse 7 disfrutar de la cosas "an,edonia% c% Dis.inucin de la /italidad con relacin al ni/el de acti/idad 7 cansancio e:a*erado d% <6rdida de la confian3a en si .is.o 7 senti.ientos de inferioridad e% <ensa.ientos de culpa 7 de ser in;til f% Trastornos de sue9o "inso.nio o ,iperso.nia% *% Trastornos del apetito "anore:ia o ,iperore:ia% ,% <ensa.ientos 7 actos suicidas 0) <ara el dia*nstico del episodio depresi/o se re2uiere de una duracin de dos se.anasD aun2ue per+odos .-s cortos pueden ser aceptados si los s+nto.as son e:cepcional.ente *ra/es o de co.ien3o 8rusco) &) Reconoci.iento 7 dia*nstico de la depresin de ni9os Fadolescentes) En los ni9os1 estos s+nto.as cl-sicos a .enudo pueden confundirse con otros pro8le.as de conducta o f+sicos1 caracter+sticas co.o las 2ue aparecen en el cuadro adAunto) Al .enos cinco de estos s+nto.as de8en estar presentes en tanto interfieran con la /ida diaria por un per+odo .+ni.o de dos se.anas)

COMO SE LA PUEDE OBSERVAR EN LOS 7VENES2

Estado de -ni.o irrita8le o .al,u.orado1 preocupacin con letras ni,ilistas de canciones) <6rdida del inter6s en los deportes1 /ideo Aue*os1 7 en acti/idades con a.i*os) #racaso en el au.ento de peso co.o nor.al.ente se espera1 anore:ia o 8uli.iaD 2ueAas frecuentes so8re enfer.edades f+sicas1 por eAe.plo dolor de ca8e3a o de est.a*o !irar la tele/isin ,asta altas ,oras de la noc,e1 ne*acin a le/antarse pasa asistir a la escuela por la .a9ana Ha8lar acerca de ,uir de casa o reali3ar esfuer3os para ,uir A8urri.iento persistente Co.porta.iento opuesto 7Fo ne*ati/o IaAo rendi.iento en la escuela1 frecuentes faltas Ideas o co.porta.ientos suicidas recurrentes

El dia*nstico de la depresin u otros desrdenes psi2ui-tricos slo de8e reali3arse en el conte:to de un e:a.en .6dico co.pleto para identificar 7Fo eli.inar al*una co.or8idad 7Fo condiciones psi2ui-tricas o so.-ticas 2ue puedan crear confusiones) !-s de la .itad de todos los A/enes con depresin tiene al*;n otro trastorno psi2ui-trico1

'!uc,os ancianos 2ue est-n depri.idos pueden 2ueAarse de s+nto.as f+sicos "dolores% u otros estados an+.icos "confusin1 a*itacin1 ansiedad e irrita8ilidad% relacionados con la depresin en lu*ar de 2ueAarse de la depresin) 'A .enudo no pueden o no 2uieren e:presar sus senti.ientos o incluso no son conscientes de 2ue est-n depri.idos) 'Sus s+nto.as a .enudo son i*norados o confundidos con otras afecciones propias de los ancianos1 co.o el Al3,ei.er o la Enfer.edad de <arJinson1 la de.encia1 alteraciones tiroideas1 artritis1 e.8olia cere8ral1 c-ncer1 enfer.edades cardiacas 7 otras alteraciones crnicas) En el ane:o NK 1 pode.os apreciar los criterios de clasificacin de la ICD 10 O!S #. Di)'n"$ic% dife!enci)& Se de8e diferenciar la depresin cl+nica1 2ue es lo suficiente.ente *ra/e e incapacitante co.o para re2uerir inter/encin1 de la triste3a o an*ustia1 2ue for.an parte nor.al de la e:periencia ,u.ana) La disfuncin social u ocupacional1 o un ni/el ele/ado de an*ustia distin*uen la depresin de la triste3a transitoria1 2ue es una consecuencia de la /ida nor.al) En personas con triste3a los ni/eles de an*ustia 7 funcionalidad son proporcionales al e/ento /ital desencadenante) Entre la infor.acin de i.portancia 2ue distin*uen la depresin1 se inclu7en4 ,a8er sufrido un episodio depresi/o pre/io o intento de suicidioD una ,istoria fa.iliar de alteraciones del co.porta.ientoD ausencia de apo7o socialD ,a8er atra/esado situaciones de la /ida estresantesD a8uso del alco,ol u otras sustancias adicti/asD 71 la concurrencia de enfer.edad crnica1 dolor o discapacidad) T!)"$%!n% )d) $)$i*% c%n e"$)d% de 3ni,% de !e"i*%. Sur*e desencadenado por un estr6s clara.ente identifica8le 2ue ,a tenido lu*ar en las ;lti.as se.anas) La reaccin desaparece 8ien por desaparecer el suceso desencadenante o por alcan3ar el paciente un nue/o ni/el adaptati/o en su funciona.iento) D/e&% n% c%, &ic)d%. Se trata de una reaccin nor.al frente a una p6rdida afecti/a i.portante) A /eces pueden aparecer s+nto.as se.eAantes a la depresin .a7or1 principal.ente ideas de culpa "centradas en no ,a8er ,ec,o lo suficiente por la persona fallecidaD nunca tienen caracter+sticas delirantes%) Ta.8i6n ideas de .uerte1 .-s co.o deseo de reunirse con la persona fallecida 2ue co.o deseo de 2uitarse la /ida) Slo si se prolon*a un tie.po superior a seis .eses o alcan3a una intensidad in/alidante se considera 2ue se ,a co.plicado con depresin 7 se tratar- co.o tal) na /ariedad de enfer.edades 7 condiciones pueden tener se.eAan3a con un trastorno depresi/o4 F)!,)c%&'ic)" CorticosteroidesD anticoncepti/osD reserpinaD '.etildopaD anticolinesterasasD insecticidasD a8stinencia anfeta.+nicaD ci.etidinaD indo.etacinaD fenotia3inasD talioD .ercurioD cicloserinaD /incristinaD /in8lastina Infecci%")" SIDAD neu.on+a /iralD ,epatitis /iralD .ononucleosis infecciosaD tu8erculosis End%c!in) Hipo',ipertiroidis.oD ,iperparatiroidis.oD postpartoD Enfer.edad de Cus,in* ",iperadrenalis.o%D Enfer.edad de Addison "insuficiencia adrenal%1 dia8etes .ellitus In.unol*ica LESD artritis reu.atoidea Ne/!%&'ic) Esclerosis .;ltipleD Enfer.edad de <arJinsonD trau.a encefalocraneanoD crisis con/ulsi/as parciales co.pleAas "epilepsia del l8ulo te.poral%D tu.ores cere8ralesD enfer.edad cere8ro/ascularD de.enciaD apnea del sue9o N/$!ici%n)& Deficiencias /ita.+nicas "I101 C1 -cido flico1 niacina1 tia.ina% Ne% &3"ic) C-ncer de ca8e3a de p-ncreasD carcino.atosis dise.inada VI. E8MENES AU8ILIARES +

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AYUDAS DIAGNSTICAS En nuestro .edio no se dispone de prue8as de la8oratorio ni .arcadores 8iol*icos 2ue puedan utili3arse co.o .edio para la deteccin rutinaria para dia*nosticar la depresin) El dia*nstico de la depresin es funda.ental.ente cl+nico) E:isten sin e.8ar*o dos tipos de a7uda dia*nstica4> 1) Escalas au:iliares para e/aluar la *ra/edad inicial 7 la e/olucin del trata.iento) 0) E:-.enes de la8oratorio para confir.ar el dia*nstico) &) <rue8as psicol*icas) Nin*una de estas a7udas es indispensa8le) La .-s conocida de las escalas es la Escala de la Depresin de Ha.ilton) No es dia*nsticaD consta de 1@ items 2ue se califican nu.6rica.ente) $alora inicial.ente la *ra/edad del cuadro 7 es ;til co.o criterio o8Aeti/o para e/aluar el pro*reso del trata.iento) Si 8ien e:isten /arias prue8as paracl+nicas las dos .-s ;tiles son4 L <rue8a de supresin de la de:a.etasona "/ersin a8re/iada%) Consiste en la deter.inacin de los ni/eles de cortisol 8asal se*uida de la ad.inistracin de 0 .* de de:a.etasona alrededor de las 10 .) Al d+a si*uiente se cuantifican nue/a.ente los ni/eles de cortisol plas.-tico a las @ a. 7 las ? p.) En condiciones fisiol*icas la presencia de la de:a.etasona en el or*anis.o induce una reduccin si*nificati/a en los ni/eles de cortisol) En caso de no ,acerlo1 la prue8a se considera positi/a "tanto el TD! co.o al*unas condiciones de la corte3a superarenal producen este efecto%) L La to.o*raf+a cere8ral por e.isin de fotn si.ple "conocida por su si*la en in*l6s4 S<ECT%) Este e:a.en de .edicina nuclear consiste en la e/aluacin cuantitati/a del fluAo san*u+neo cere8ral) <ara el pri.er ni/el de atencin se dispone de di/ersas escalas de autoe/aluacin1 2ue reali3a el propio paciente o el personal de los esta8leci.ientos de salud1 entre ellas conta.os con la Escala de Salud <ersonal "ES<% 2ue fue /alidada 7 e/aluada en po8lacin peruana 2ue identifica un trastorno .ental a deter.inar "Ane:o &%) Asi.is.o1 se cuenta con el Cuestionario de autoaplicacin ' Self Report Muestion "SRM% 2ue per.ite identificar *rupos de si*nos 7 s+nto.as presentes 7 2ue si su.ado un puntaAe1 2ue indica el cuestionario1 de8er- ser a/aluado por el .6dico del esta8leci.ientoD 2uien confir.ar- o no la pro8a8ilidad dia*nstica1 depresin entre ellas) "Ane:o ?% VII. MANE7O SEG9N NIVEL DE COMPLE7IDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Medid)" 'ene!)&e" 0 !e*en$i*)" La depresin afecta a entre un >= 7 un (= de la po8lacin adulta 2ue acude a la consulta .6dica 7 casi la .itad de estos casos no son detectados ni tratados) Los factores de ries*o para la depresin inclu7en el se:o fe.enino1 ,istoria fa.iliar de depresin1 situacin de dese.pleo 7 enfer.edad crnica) Las .edidas *enerales para la pre/encin de la depresin to.an las si*uientes orientaciones4 a)' En la educacin fa.iliar 7 escolar la pre/encin de las /iolencias 7 a*entes estresores 7 la falsa .aduracin preco3 el aporte al ni9o de un ni/el de autoesti.a fa.iliar 7 escolar adecuado el aprendi3aAe del autocontrol 8)' En la pol+tica social la defensa de los *rupos de po8lacin con alto +ndice de .alestar la e:tensin del apo7o social infor.ati/o 7 e.ocional a toda la po8lacin1 en particular a los *rupos fa.iliares densos 7 de ni/el cultural 8aAo

c)' En la accin sanitaria la facilitacin de una calidad de /ida suficiente a los enfer.os so.-ticos crnicos la supresin del consu.o de alco,ol 7 otras dro*as d)' En el tra8aAo la or*ani3acin e.presarial con un suficiente *rado de interco.unicacin personal a todos los ni/eles Medid)" indi*id/)&e" !e*en$i*)" El desen/ol/i.iento adecuado ante el stress es tan i.portante 2ue en la depresin situacional se puede utili3ar co.o el referente selecti/o de .-:i.o ries*o depresi/o el +ndice de /ulnera8ilidad de la personalidad en relacin con el estr6s1 con la conAu*acin de dos /aria8les4 el indi/iduo 7 el a.8iente) La dedicacin de un tie.po suficiente a la relacin social para construir un soporte sociofa.iliar1 2ue sir/a de a.orti*uador a los factores psicosociales deter.inantes de depresin es una acti/idad 2ue sie.pre de8e ser considerada) Esta especie de a.orti*uador 8rinda al suAeto apo7o social de tipo e.ocional1 instru.ental e infor.ati/o) A2u+ nos referi.os so8re todo al apo7o e.ocional1 capa3 de contrarrestar la sensacin de soledad) La orientacin pre/enti/a idnea de este tipo de inter/encin se e/idenciar- por el culti/o de una /erdadera co.unicacin con los fa.iliares1 los a.i*os 7 los co.pa9eros1 2ue de8er+a ser estructurada co.o /+nculo confidencial al .enos con relacin a dos personas) La pr-ctica siste.-tica de un *rado de ejercicio fsico suficiente para pre/enir la depresin /a desde una acti/idad deporti/a ,asta contentarse con un paseo acelerado o el andar r-pido en los ratos de ocio1 .edida esta ;lti.a reco.enda8le a 2uienes no disponen de preparacin para el deporte o 2ue est-n afectados por al*;n proceso de de8ilidad f+sica) Este plan de .o/i.ientos acti/os to.a un sentido antidepresi/o cuando se practica al .enos con una frecuencia de tres o cuatro /eces a la se.ana con una duracin entre /einte 7 cuarenta .inutos) Sus efectos 8eneficiosos antidepresi/os son .;ltiples4 la ele/acin de la autoesti.a1 el refuer3o positi/o de la i.a*en corporal1 la esti.ulacin de la capacidad de autocontrol1 la o:i*enacin de todo el or*anis.o1 la .eAora de la circulacin en el siste.a ner/ioso central1 el incre.ento de las tasas cere8rales de noradrenalina 7 otros neurotrans.isores 7 el au.ento plas.-tico del colesterol 8ueno "HDL%) La eficacia antidepresi/a del plan de .o/i.ientos o eAercicios deporti/os se potencia cuando su desarrollo se produce al aire li8re "acti/idad f+sica aero8ia% 7 en presencia de la lu3 natural) <ara los .-s recalcitrantes a a8andonar el sedentaris.o se les puede reco.endar el ir andando al tra8aAo1 el aparcar distanciados del lu*ar de destino1 el renunciar al uso de ascensor 7 el pasear cuando se ten*an *anas) Dentro del estilo de vida regular a2u+ indicado1 ,a7 2ue respetar co.o un ,-8ito saluda8le el .anteni.iento fiAo de la ,ora de acostarse1 co.o un ,-8ito1 lo 2ue supone una .edida de pre/encin i.portante para la preser/acin del rit.o sue9oF/i*ilia) La preferencia por acostarse .-s 8ien te.prano 7 le/antarse ta.8i6n te.prano conduce al adelanta.iento de la presentacin del sue9o lento1 con lo 2ue se facilita su sincroni3acin con el sue9o r-pido1 a la par 2ue se e/ita la desincroni3acin causada por la presentacin preco3 del sue9o r-pido1 el .arcador 8iol*ico .-s constante en el s+ndro.e depresi/o) Las co.idas re*ladas por una dieta nor.ocalrica no deAan de ser operati/as en la pre/encin de la depresin1 en parte directa.ente 7 en parte al e/itar el so8repeso1 terreno .u7 fa/ora8le para la incidencia de la depresin) La autoproteccin contra las enfermedades orgnicas to.a a2u+ un especial 6nfasis en las cuatro clases de procesos so.-ticos .-s propensos a co.plicarse con un estado depresi/o4 los su.a.ente *ra/es1 los crnicos 7 de8ilitantes1 los e:tre.ada.ente dolorosos 7 los cere8rales) De8e conocerse ade.-s 2ue el efecto depres*eno producido por el trastorno so.-tico en s+ es a .enudo potenciado por el influAo de los .edica.entos e.pleados 7 .uc,o .-s por el consu.o de alco,ol u otras dro*as 7 por la li.itacin psicosocial i.puesta por la dolencia so.-tica en for.a de estr6s1 aisla.iento1 inacti/idad 7 8rusco ca.8io en los ,-8itos de /ida1 ele.entos 2ue de8en e/itarse en la .edida de lo posi8le) Se*;n la realidad nacional de los ni/eles de atencin por co.pleAidad1 en esta Nu+a se deno.ina al ni/el I'1 al esta8leci.iento sin personal .edico1 a los ni/eles I1 "01 &1 ?% 7 II'1 a

los esta8leci.ientos con .edico no psi2uiatraD ni/el II'0 con ser/icio de psi2uiatr+a 7 III'1 7 III 0 ser/icios especiali3ados en Salud !ental 7 <si2uiatr+a) "Ane:o NK 0% NIVEL I:1 O;<e$i*%"2 <ro.ocin de estilos de /ida saluda8les 7 pre/encin de .aneAo del estr6s) Identificacin preco3 de casos de depresin aplicando escala de auto'aplicacin1 /alidada en nuestro pa+sE4 "$er ane:os NK & 7 NK ?% Referencia de casos a ni/eles de .a7or co.pleAidad !oti/acin a 2uienes se ,a7a encontrado /alores 2ue a.eritan atencin .6dica1 asistan al esta8leci.iento de referencia) Control de los casos referidos por el ni/el superior) ConseAer+a indi/idual 7 *rupal) C,arlas infor.ati/as 7 educati/as <sicoeducacin Apo7o social 7 fa.iliar "entre/ista fa.iliar1 contacto con *rupos co.unitarios1 deri/acin a instituciones co.unitarias1 deri/acin a or*ani3aciones co.unales% Tra8aAo en ,a8ilidades sociales con ni9os 7 adolescentes Ense9an3a de pautas de crian3a a padres de fa.ilia <re/encin del .altrato M%d)&id)de" de A$encin2 no .6dica C!i$e!i%" de !efe!enci)2 identificacin del pro8le.a 7 deri/acin a ni/eles I'01 I'&1 I'?1 II'11 II'01 7 III'1) <acientes con ideacin suicida de8en ser deri/ados a esta8leci.ientos con psi2uiatra 7 ser/icio de ,ospitali3acin o instituciones especiali3adasD priori3ando accesi8ilidad *eo*r-fica de atencin .edica) NIVEL I =#>?>+@ II:1 O;<e$i*%"2 Deteccin preco3 de casos E:plicar naturale3a del pro8le.a a fa.iliares Dar a apo7o <ro.o/er acti/idad Hacer 6nfasis en lo positi/o !aneAo indi/idual 7 *rupal de casos de depresin) Referencia de casos .-s se/eros a ni/eles de .a7or co.pleAidad <ro*ra.a de reduccin de da9os <sicoeducacin Apo7o social 7 fa.iliar "entre/ista fa.iliar1 contacto con *rupos co.unitarios1 deri/acin a instituciones co.unitarias1 deri/acin a or*ani3aciones co.unales% Tra8aAo en ,a8ilidades sociales con ni9os 7 adolescentes Ense9an3a de pautas de crian3a a padres de fa.ilia <re/encin del .altrato Re" %n");i&id)d de& ,4dic% O8tener ,istoria Reali3ar e:a.en S+nto.as principales) En el caso de depresin e/aluar ideacin suicida1 s+nto.as so.-ticos se.iol*ica.ente incon*ruentes con patolo*+a .6dica o recurrente) Antecedentes de otros episodios 7 c.o fueron tratados en el paciente o en fa.iliares consan*u+neos) Estresores precipitantes pre/ios 7 actuales) Enfer.edades pre/ias 7 conco.itantes as+ co.o .edicacin 2ue reci8e) Ni/el de funciona.iento pre/io 7 actual) E/aluar soporte social) E:a.en #+sico4 Descartar causas de naturale3a .6dica no psi2ui-trica 2ue puedan *enerar s+nto.as depresi/os per se1 tales co.o endocrinopat+as ",ipotiroidis.o1 enfer.edad de Addison%1 enfer.edades infecciosas ".ononucleosis1 8rucelosis%1 entre otras)

Es i.portante para to.ar decisiones terap6uticas 7 e/aluar la respuesta cl+nica aplicar la escala de /aloracin de HA!ILTON para depresin de 1@ ite.s @ con el si*uiente u.8ral4 "$er Ane:o >%) !u7 se/ero4 O de 0& puntos) Se/ero 4 1('00 puntos) !oderado 4 1?'15 puntos) Le/e 4 5'1& puntos) Nor.al 4 @ P puntos) T!)$),ien$% M4dic% Este procedi.iento es aplica8le a po8lacin i*ual o .a7or de 1> a9os tanto en Ser/icios de pri.er co.o de se*undo ni/el de atencin4 Se propone el uso de los in-i;id%!e" "e&ec$i*%" de &) !ec) $)cin de "e!%$%nin) =IRSS@ por carecer de efectos so8re la recaptacin de noradrenalina 7 so8re receptores colin6r*icos1 ,ista.in6r*icos 7 adren6r*icos1 por lo cual son .eAor tolerados 7 facilitan el cu.pli.iento del trata.iento a lar*o pla3o) Ade.-s por tener una cin6tica lineal pueden ad.inistrarse de inicio en la dosis terap6utica 7 .antenerse con una to.a ;nica diaria) No poseen efectos cardiot:icos ni dis.inu7en el u.8ral con/ulsi/o) No se ,an re*istrado casos letales por so8redosis con .onodro*a) As+ .is.o se ,a tenido en cuenta la accesi8ilidad econ.ica del usuario) P&)n A )!) de !e"in4 1) Iniciar con #luo:etina4 1 ta8leta de 00 .* por las .a9anas en for.a diaria) 0) Si en la cuarta se.ana la puntuacin del Ha.ilton no .eAor a 1& o .enos1 incre.entar 1 ta8leta de #luo:etina 00 .* al .ediod+a) &) Si en la se:ta se.ana la puntuacin del Ha.ilton no .eAora a 1& o .enos1 deri/arlo al Ser/icio de <si2uiatr+a o a un Centro Especiali3ado) ?) Si la respuesta es fa/ora8le1 .antener el trata.iento por 0? .eses con controles cada .es durante el pri.er se.estre 7 lue*o al no/eno .es1 al a9o1 al a9o 7 .edio 7 a los dos a9os de iniciado el trata.iento) >) Al ca8o de dos a9os1 e/aluar condiciones del paciente a fin de continuar o suspender *radual.ente el trata.iento) Las consideraciones actuales de la A)<)A) "Asociacin psi2ui-trica nortea.ericana% para .antener o retirar el trata.iento son las si*uientes4 <ri.er 7 se*undo episodio de depresin4 Retiro *radual de .edicacin) Tercer episodio de depresin o ser .a7or de ?> a9os4 Considerar .antener trata.iento de por /ida) Si la ansiedad 7 el inso.nio no .eAoran con la ad.inistracin .atutina o aparece acatisia1 se reco.endar+a su ca.8io) Si 6ste se ,ace de un IRSS a otro IRSS no es necesario el wash out "per+odo li8re de dro*a antes de .edicar con el si*uiente antidepresi/o%) P&)n B )!) de !e"in2 1. Iniciar con Sertralina a la dosis reco.endada es de >0 .*Fd+a) De8e ser ad.inistrada una /e3 al
d+a 7 en la .a9ana)

0) Si en la se:ta se.ana no se ad/ierte .odificacin en la puntuacin del Ha.ilton para depresin a 1& o .enos transferirlo al Ser/icio de <si2uiatr+a o a un Centro Especiali3ado) Los IRSS pueden ser asociados a ansiol+ticos durante las dos pri.eras se.anas de trata.iento1 cuando la depresin se aco.pa9a de .anifestaciones de ansiedad de .oderada intensidad) <odr+a considerarse en este caso el e.pleo de Clona3epan en dosis de 0 .* dia co.o pro.edio1 en dosis fraccionada .a9ana 7 noc,e o slo por la noc,e) C!i$e!i% de !efe!enci) Depresin .u7 se/era o se/era de acuerdo a la puntuacin de la Escala de Ha.ilton para depresin o paciente con ries*o suicida4 transferencia a Hospital con Ser/icio de <si2uiatr+a o a un Centro Especiali3ado)

Si el paciente presenta un estresor de dif+cil solucin a corto pla3o considerar psicoterapia de apo7o una sesin se.anal por 5 se.anas para .aneAo del conflicto por los .6dicos tratantes o psiclo*o de acuerdo a las pautas ense9adas en el curso inicial de capacitacin) Si los conflictos persisten deri/arlo al Ser/icio de <si2uiatr+a o a un Centro Especiali3ado) NIVEL II:# III:1 O;<e$i*%"2 Atencin de pacientes 2ue e/entual.ente re2uieran de ,ospitali3acin por no presentar respuesta satisfactoria en el trata.iento a.8ulatorio) Trata.iento .edico inte*ral de otros trastornos conco.itantes) Atencin de conductas suicidas Aplicacin de protocolos de .aneAo de la depresin) Trata.iento psicoterap6utico) <ro*ra.a de se*ui.iento) Neneracin de redes de soporte) Neneracin de redes de deri/acin1 referencia 7 coordinacin con otros e2uipos terap6uticos <sicoeducacin Apo7o social 7 fa.iliar "entre/ista fa.iliar1 contacto con *rupos co.unitarios1 deri/acin a instituciones co.unitarias1 deri/acin a or*ani3aciones co.unales% Tra8aAo en ,a8ilidades sociales con ni9os 7 adolescentes Ense9an3a de pautas de crian3a a padres de fa.ilia <re/encin del .altrato) T!)$),ien$% ,4dic% En caso de co.or8ilidad psi2ui-trica4 el .aneAo de los psicof-r.acos se aAustara al cuadro espec+fico "eAe.plo en pacientes con trastornos afecti/os1 podr-n utili3arse esta8ili3adores del -ni.o1 sales de litio1 antidepresi/os 7 antipsicoticos de preferencia at+picos) INSTAURACIN DEL TRATAMIENTO 1. FASE AGUDA2 Se considera fase a*uda ,asta la re.isin de los s+nto.as "5'10 se.anas%) Es reco.enda8le iniciar el trata.iento con dosis 8aAas para .ini.i3ar los efectos ad/ersos e ir au.ent-ndolas poco a poco1 ,asta o8ser/ar una respuesta adecuada) En *eneral1 las dosis terap6uticas pueden alcan3arse .-s r-pida.ente con los ISRS "dosis orientati/as de 00'&0 .*Fd+a para fluo:etina1 paro:etina 7 citalopra.D 100'000 .*Fd+a de flu/o:a.ina 7 de @>'1>0 .*Fd+a para sertralina%1 2ue con los ATC1 en los 2ue los au.entos de8en ser .-s *raduales1 cada &'@ d+as ,asta alcan3ar la dosis de 10>'1>0 .*Fd+a) Un) *e1 )&c)n1)d) &) d%"i" !ec%,end)d) e& efec$% $)!d)!3 )& ,en%" # "e,)n)" en -)ce!"e e*iden$e 0 n% "e %;$end!3n &%" efec$%" ,35i,%" -)"$) &)" +:A "e,)n)") Es i.portante ,acer un se*ui.iento del trata.iento en las pri.eras dos se.anas a fin de controlar los efectos secundarios 7 el ries*o de suicidio) En los casos de falta de respuesta o respuesta parcial1 de8e re/isarse el dia*nstico1 la dosis1 /alorar el *rado de cu.pli.iento 7 ree/aluar el ries*o de suicidio) na /e3 alcan3ada la dosis terap6utica1 si no se o8ser/a respuesta despu6s de ? se.anas de trata.iento o slo es parcial tras E se.anas1 de8e /alorarse una /ariacin en el trata.iento ca.8iando a otro antidepresi/o de otro *rupo o del .is.o *rupo en el caso de los ISRS1 au.entando las dosis o co.8inando distintos f-r.acos) Las /entaAas de ca.8iar a otro antidepresi/o inclu7en la si.plicidad de la .onoterapia1 as+ co.o e/itar potenciales interacciones f-r.aco'f-r.aco) Neneral.ente no es necesario suspender un antidepresi/o durante un tie.po antes de e.pe3ar con otro) Con la .a7or+a de los f-r.acos se puede ir retirando el pri.er f-r.aco .ientras se incorpora el se*undo1 aun2ue al*unos pacientes pueden presentar efectos ad/ersos en este periodo de solapa.iento) Entre ATC puede ,acerse en 0 & d+as1 en dosis e2uipotentes "p)eA)1 ca.8iar 0> .* de un antidepresi/o por otro1 ad.inistr-ndolos si.ult-nea.ente ,asta co.pletar la dosis%) Entre ATC e ISRS puede ,acerse directa.ente sin interrupcin) Al ca.8iar de un ATC o ISRS o .irta3apina a un I!AO es necesario deAar pasar un periodo de la/ado de dos se.anas1 sal/o en el caso de fluo:etina 2ue se re2uieren > se.anas) Con /enlafa:ina 7 nefa3odona es suficiente una se.ana)

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<ro.o/er paralela.ente a lo anterior el apo7o e.ocional) #. FASE DE CONTINUACIN2 Esta fase tiene una duracin de E .eses 7 su o8Aeti/o es pre/enir las reca+das) !-s de un tercio de los pacientes con depresin .a7or recaen en el pri.er a9o tras la re.isin inicial1 la .a7or+a de ellos en los ? pri.eros .eses) Se de;e /$i&i1)! &) ,i",) d%"i" de )n$ide !e"i*% /")d% en &) f)"e )'/d). En los pacientes con un solo episodio de depresin se de8er+a utili3ar el trata.iento un .+ni.o de 5'( .eses1 5'10 se.anas de la fase a*uda .-s E .eses de la fase de continuacin) ?. FASE DE MANTENIMIENTO2 El o8Aeti/o de esta fase es pre/enir la aparicin de recurrencias) Son candidatos a este trata.iento los pacientes 2ue presentan & o .-s episodios de depresin .a7or en los ;lti.os > a9os o .-s de > en toda su /ida) La duracin pti.a de esta fase no se conoce1 puede ser de E .eses en adelante1 entre 0 7 > a9os e incluso al*unos pacientes pueden necesitar trata.iento a dosis terap6uticas indefinida.ente. C%,% en &)" f)"e" )n$e!i%!e"> &)" d%"i" "%n &)" ,i",)" ) &)" /$i&i1)d)" en &) f)"e )'/d) ) Se reco.ienda 2ue esta fase se lle/e a ca8o 8aAo super/isin de un especialista) RETIRADA DEL TRATAMIENTO La retirada de los f-r.acos de8e ser lenta 7 *radual a fin de e/itar un s+ndro.e de retirada) Este s+ndro.e puede constar de distintos s+nto.as en funcin del *rupo de antidepresi/o 2ue se ,a7a ad.inistrado4 Los ATC pueden producir s+nto.as *ripales 7 *astrointestinales1 fati*a1 ansiedad1 a*itacin1 7 alteraciones del sue9o) Con los ISRS los s+nto.as .-s frecuentes son .areos1 n-useas1 letar*ia1 dolor de ca8e3a ".-s frecuente con paro:etina%) Este s+ndro.e ta.8i6n se ,a descrito con /enlafa:ina) C/)nd% e& $!)$),ien$% -) d/!)d% en$!e A:B ,e"e"> /n) %"i;&e )/$) de !e$i!)d) /ede c%n"i"$i! en i! di",in/0end% &) d%"i" de f%!,) '!)d/)& d/!)n$e A:B de .a7or duracin se necesita .-s tie.po1 se puede optar por una reduccin de un cuarto de la dosis cada ?'E se.anas) Si el s+ndro.e aparece1 suele re.itir al ad.inistrar de nue/o el .is.o f-r.aco 7 retirarlo .-s lenta.ente) #luo:etina de8ido a su /ida .edia prolon*ada presenta .enos capacidad de producir s+ndro.e de retirada) <aro:etina1 en ca.8io1 presenta .a7or ries*o) Reciente.ente la #DA ,a reali3ado una ad/ertencia so8re este ,ec,o1 infor.ando so8re la necesidad de retirar <aro:etina de for.a *radual de8ido a los pro8le.as 2ue puede ocasionar su retirada) Hasta un @= de pacientes pueden presentar alteraciones del sue9o1 parestesias 7 /6rti*os) Ta.8i6n ,ace referencia a casos aislados de a*itacin1 sudoracin 7 n-useas) C!i$e!i%" de !efe!enci) Aparicin o e.er*encia de co.plicaciones psi2ui-tricas se/eras) No respuesta a protocolos de trata.iento para la depresin C!i$e!i%" de c%n$!)!!efe!enci) Re.isin de cuadro a*udo) Re.isin de ideacin suicida) Respuesta a protocolo de depresin

Ni*e& III:I 0 III:# O;<e$i*%"2 Atencin especiali3ada con aplicacin de protocolos para pacientes refractarios o de e/olucin trpida a trata.ientos con/encionales Nenerar .odalidades de atencin especiali3ada !aneAo apropiado de intercurrencias de la especialidad

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<osi8ilidad de interna.iento en a.8ientes especiali3ados <ro8a8le e.pleo de electros,ocJ Ser/ir co.o centros de referencia para los ni/eles de .enor co.pleAidad) <roporcionar apo7o 7 asesoria a otras .odalidades terap6uticas) In/esti*acin de nue/as .odalidades de psicoterapia 7 psicof-r.aco terapia) C!i$e!i%" de c%n$!)!!efe!enci)2 Esta8ili3acin cl+nica del paciente Re.isin de ries*os para la inte*ridad del paciente 1.Si'n%" de )&)!,) ) "e! $%,)d%" en c/en$) SOBREDOSIS Y RIESGO DE SUICIDIO En los pacientes con .a7or ries*o de suicidio la seleccin inicial del antidepresi/o es un punto de particular i.portancia) Estudios o8ser/acionales su*ieren 2ue los ATC .-s anti*uos co.o a.itriptilina son .-s t:icos en so8redosis 7 tienen .a7or pro8a8ilidad de causar .uertes 2ue los ISRS) Actual.ente no ,a7 datos suficientes 2ue relacionen los ISRS con co.porta.ientos suicidas) Ade.-s1 ,a7 2ue tener en cuenta 2ue el ries*o de suicidio puede incre.entarse en las fases iniciales de trata.iento con cual2uier antidepresi/o 7 la so8redosis de cual2uiera de estos f-r.acos puede ser fatal) A este respecto es i.portante tener precaucin con el n;.ero de en/ases prescritos al inicio del trata.iento en al*unos pacientes a fin de e/itar un intento de suicidio por so8redosis) #.C!i$e!i%" de A&$)2 define &%" )" ec$%" c&(nic%" 0 de e53,ene" )/5i&i)!e" C/e e!,i$en ')!)n$i1)! &) !e"%&/cin de &) enfe!,ed)d de& )cien$e. Criterios de alta para depresin4 - Dos a9os despu6s de e/idencia cl+nica de resolucin de la crisis) - Escala de S)R)M)4 15 punt;a .enos de () - Escala de Ha.ilton para depresin punt;a @ o .enos) Criterios de se*ui.iento de control para depresin4 - !enos de dos a9os despu6s de e/idencia cl+nica de resolucin de la crisis) - Escala de Ha.ilton para depresin punt;a 1& o .enos) ?.P!%n"$ic% Apro:i.ada.ente el @0 por ciento de los pacientes con depresin .a7or responden al trata.iento de pri.era l+nea con .onoterapia far.acol*ica) Del &0 por ciento restante 2ue no responde al trata.iento inicial1 un n;.ero i.portante responde con clases alternati/as de antidepresi/os) Sin e.8ar*o1 7 a pesar de todos estos resultados1 ta.8i6n es necesario se9alar 2ue e:iste un i.portante porcentaAe de pacientes 2ue no se 8eneficia de estos pro*resos) Los datos de al*unos estudios se9alan 2ue un alto n;.ero de pacientes con depresin de reciente dia*nstico no reci8e un trata.iento adecuado en t6r.inos de posolo*+a 7 duracin1 7 2ue .uc,os casos de los considerados re8eldes son real.ente casos de trata.iento inadecuado) Estudios recientes afir.an 2ue un 1> por ciento de los pacientes con depresin e/olucionan a la cronicidad) No o8stante1 el trata.iento con psicof-r.acos 7Fo psicoterapia1 consi*uen en la in.ensa .a7or+a de los casos1 ali/iar parcial.ente o en su totalidad los s+nto.as) na /e3 se ,an superado los s+nto.as de la depresin con/endrse*uir 8aAo trata.iento antidepresi/o el tie.po necesario para e/itar posi8les reca+das) En al*unos casos1 el trata.iento de8er- prolon*arse de por /ida) La presencia de caracter+sticas psicticas en el trastorno depresi/o .a7or refleAa una enfer.edad se/era 7 es un factor de pronstico desalentador) Sin e.8ar*o1 co.;n.ente

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se tiene 6:ito a corto pla3o1 aun2ue *eneral.ente es de esperarse una recurrencia de los s+nto.as) En t6r.inos *enerales1 los s+nto.as de la depresin tienen una tasa .-s alta de recurrencia 2ue los de la psicosis 7 es posi8le 2ue los pacientes de8an to.ar .edica.entos por .uc,o tie.po) En los pacientes adolescentes los factores de .al pronstico1 2ue per.itieron identificar los indi/iduos 2ue e:peri.entar+an recurrencia de depresin o aparicin de otra enfer.edad psi2ui-trica fueron4 *6nero fe.enino1 /arios episodios depresi/os antes de los 15 a9os1 ,istoria fa.iliar de depresin1 ras*os de personalidad li.+trofe 71 en .uAeres1 conflictos con los padres) La contri8ucin *en6tica a la depresin del adolescente es del &@=) <or el contrario1 la ,istoria de un solo episodio depresi/o durante la adolescencia1 pocos .ie.8ros en la fa.ilia con depresin .a7or1 8aAos puntaAes para trastornos de personalidad l+.ite o antisocial 7 un /isin positi/a de la /ida eran ele.entos 2ue identifica8an los pacientes con 8aAo ries*o de recurrencia) La depresin es una enfer.edad frecuente entre los adolescentes 7 tiende a se*uir un curso crnico con reca+das en la etapa del adulto Ao/en) Ade.-s1 con frecuencia se encuentra aco.pa9ada por otros trastornos psi2ui-tricos enca8e3ado por a8uso de sustancias psicoacti/as) Dada la i.portancia de esta enfer.edad entre las personas A/enes1 resulta de /ital i.portancia 2ue los .6dicos .eAoren su sensi8ilidad ,acia el dia*nstico 7 .oti/en a los pacientes para iniciar el trata.iento respecti/o)

VIII. COMPLICACIONES ) El 1>= de los depri.idos ter.ina suicid-ndose) In$e!)cci%ne". La .as se/era1 pero .enos frecuente1 corresponde a la ad.inistracin conco.itante de un I!AO con un antidepresi/o tric+clico "ATC%) El s+ndro.e resultante puede causar to:icidad del SNC se/era1 con la presencia de ,iperpire:ia1 con/ulsiones 7 co.a) Aun2ue se ,a usado la asociacin en for.a se*ura1 no se reco.ienda1 aun2ue se ,a de.ostrado 2ue esta terapia es .-s efecti/a 2ue la terapia de antidepresi/os tric+clicos solos)

1&

I8. FLU8OGRAMA D ALGORITMO Di)'!),) de f&/<% C/e e"$);&e1c) '!3fic),en$e &%" $!)$),ien$% -)"$) e& )&$) de& )cien$e

)"%" ) "e'/i! de"de e& di)'n%"$ic%> e&

FLU7OGRAMA DE ATENCION DE PACIENTES CON DEPRESION EN EL NIVEL II # 0 III 1

Referencias

Ad.isin1 Consulta E:terna1 E.er*encia

E/aluacin psi2uiatrica
No responde o complicado Hospital especiali3ado Si responde Aplicacin de protocolos de su ni/el e inter/encin del e2uipo .ultidisciplinario Contrarreferencia

1?

ANE8OS ANEQO NK 1 F?# E i"%di%" de !e"i*%" En los episodios depresi/os t+picos el enfer.o 2ue las padece sufre un ,u.or depresi/o1 una p6rdida de la capacidad de interesarse 7 disfrutar de las cosas1 una dis.inucin de su /italidad 2ue lle/a a una reduccin de su ni/el de acti/idad 7 a un cansancio e:a*erado1 2ue aparece incluso tras un esfuer3o .+ni.o) Ta.8i6n son .anifestaciones de los episodios depresi/os4 )@ La dis.inucin de la atencin 7 concentracin) ;@ La p6rdida de la confian3a en s+ .is.o 7 senti.ientos de inferioridad) c@ Las ideas de culpa 7 de ser in;til "incluso en las episodios le/es%) d@ na perspecti/a so.8r+a del futuro) e@ Los pensa.ientos 7 actos suicidas o de autoa*resiones) f@ Los trastornos del sue9o) '@ La p6rdida del apetito) La depresin del estado de -ni.o /ar+a escasa.ente de un d+a para otro 7 no suele responder a ca.8ios a.8ientales1 aun2ue puede presentar /ariaciones circadianas caracter+sticas) La presentacin cl+nica puede ser distinta en cada episodio 7 en cada indi/iduo) Las for.as at+picas son particular.ente frecuentes en la adolescencia) En al*unos casos1 la ansiedad1 el .alestar 7 la a*itacin psico.otri3 pueden predo.inar so8re la depresin) La alteracin del estado de -ni.o puede estar en.ascarada por otros s+nto.as1 tales co.o irrita8ilidad1 consu.o e:cesi/o de alco,ol1 co.porta.iento ,istrinico1 e:acer8acin de fo8ias o s+nto.as o8sesi/os pree:istentes o por preocupaciones ,ipocondriacas) <ara el dia*nstico de episodio depresi/o de cual2uiera de los tres ni/eles de *ra/edad ,a8itual.ente se re2uiere una duracin de al .enos dos se.anas1 aun2ue per+odos .-s cortos pueden ser aceptados si los s+nto.as son e:cepcional.ente *ra/es o de co.ien3o 8rusco) Al*uno de los s+nto.as anteriores pueden ser .u7 destacados 7 ad2uirir un si*nificado cl+nico especial) Los eAe.plos .-s t+picos de estos s+nto.as Hso.-ticosH son4 <6rdida del inter6s o de la capacidad de disfrutar de acti/idades 2ue anterior.ente eran placenteras) <6rdida de reacti/idad e.ocional a aconteci.ientos 7 circunstancias a.8ientales placenteras) Despertarse por la .a9ana dos o .-s ,oras antes de lo ,a8itual) E.peora.iento .atutino del ,u.or depresi/o) <resencia o8Aeti/a de in,i8icin o a*itacin psico.otrices claras "o8ser/adas o referidas por terceras personas%) <6rdida .arcada de apetito) <6rdida de peso "del orden del > = o .-s del peso corporal en el ;lti.o .es%) <6rdida .arcada de la li8ido) Este s+ndro.e so.-tico ,a8itual.ente no se considera presente al .enos 2ue cuatro o .-s de las anteriores caracter+sticas est6n definiti/a.ente presentes) Inclu7e4 Episodios aislados de reaccin depresi/a) Depresin psic*ena "#&0)01 #&0)1 #&0)0%) Depresin reacti/a "#&0)01 #&0)1 #&0)0%) Depresin .a7or "sin s+nto.as psicticos%) F?#.E E i"%di% de !e"i*% &e*e P)/$)" )!) e& di)'n"$ic% Rni.o depresi/o1 la p6rdida de inter6s 7 de la capacidad de disfrutar1 7 el au.ento de la fati*a8ilidad suelen considerarse co.o los s+nto.as .-s t+picos de la depresin1 7 al .enos dos de estos tres de8en estar presentes para ,acer un dia*nstico definiti/o1 ade.-s de al .enos dos del resto de los s+nto.as enu.erados anterior.ente) Nin*uno de los s+nto.as de8e estar presente en un *rado intenso) El episodio depresi/o de8e durar al .enos dos se.anas) n enfer.o con un episodio depresi/o le/e1 suele encontrarse afectado por los s+nto.as 7 tiene al*una dificultad para lle/ar a ca8o su acti/idad la8oral 7 social1 aun2ue es pro8a8le 2ue no las deAe por co.pleto) Se puede utili3ar un 2uinto car-cter para especificar la presencia de s+nto.as so.-ticos4

1>

F?#.EE Sin "(nd!%,e "%,3$ic% Se satisfacen total.ente las pautas de episodio depresi/o le/e 7 est-n presentes pocos s+ndro.e so.-tico o nin*uno) F?#.E1 C%n "(nd!%,e "%,3$ic% Se satisfacen las pautas de episodio depresi/o le/e 7 ta.8i6n est-n presentes cuatro o .-s de los s+ndro.e so.-tico "si est-n presentes slo dos o tres1 pero son de una *ra/edad e:cepcional1 puede estar Austificado utili3ar esta cate*or+a%) F?#.1 E i"%di% de !e"i*% ,%de!)d% P)/$)" )!) e& di)'n"$ic% De8en estar presentes al .enos dos de los tres s+nto.as .-s t+picos descritos para episodio depresi/o le/e "#&0)0% as+ co.o al .enos tres "7 preferi8le.ente cuatro% de los de.-s s+nto.as) Es pro8a8le 2ue /arios de los s+nto.as se presenten en *rado intenso1 aun2ue esto no es esencial si son .uc,os los s+nto.as presentes) El episodio depresi/o de8e durar al .enos dos se.anas) n enfer.o con un episodio depresi/o .oderado suele tener *randes dificultades para poder continuar desarrollando su acti/idad social1 la8oral o do.6stica) Se puede utili3ar un 2uinto car-cter para especificar la presencia de s+ndro.e so.-tico4 F?#.1E Sin "(nd!%,e "%,3$ic% Se satisfacen total.ente las pautas de episodio depresi/o .oderado 7 no est-n presentes s+ndro.es so.-ticos) F?#.11 C%n "(nd!%,e "%,3$ic% Se satisfacen total.ente las pautas de episodio depresi/o .oderado 7 est-n ta.8i6n presentes cuatro o .-s de los s+ndro.e so.-tico "si est-n presentes slo dos o tres pero son de una *ra/edad e:cepcional1 puede estar Austificado utili3ar esta cate*or+a%) F?#.# E i"%di% de !e"i*% '!)*e "in "(n$%,)" "ic$ic%" Durante un episodio depresi/o *ra/e1 el enfer.o suele presentar una considera8le an*ustia o a*itacin1 a .enos 2ue la in,i8icin sea una caracter+stica .arcada) Es pro8a8le 2ue la p6rdida de esti.acin de s+ .is.o1 los senti.ientos de inutilidad o de culpa sean i.portantes1 7 el ries*o de suicidio es i.portante en los casos particular.ente *ra/es) Se presupone 2ue los s+nto.as so.-ticos est-n presentes casi sie.pre durante un episodio depresi/o *ra/e) P)/$)" )!) e& di)'n"$ic% De8en estar presentes los tres s+nto.as t+picos del episodio depresi/o le/e 7 .oderado1 7 ade.-s por lo .enos cuatro de los de.-s s+nto.as1 los cuales de8en ser de intensidad *ra/e) Sin e.8ar*o1 si est-n presentes s+nto.as i.portantes co.o la a*itacin o la in,i8icin psico.otrices1 el enfer.o puede estar poco dispuesto o ser incapa3 de descri8ir .uc,os s+nto.as con detalle) En estos casos est- Austificada una e/aluacin *lo8al de la *ra/edad del episodio) El episodio depresi/o de8e durar nor.al.ente al .enos dos se.anas1 pero si los s+nto.as son particular.ente *ra/es 7 de inicio .u7 r-pido puede estar Austificado ,acer el dia*nstico con una duracin .enor de dos se.anas) Durante un episodio depresi/o *ra/e no es pro8a8le 2ue el enfer.o sea capa3 de continuar con su acti/idad la8oral1 social o do.6stica .-s all- de un *rado .u7 li.itado) Inclu7e4 Episodios depresi/os aislados de depresin a*itada) !elancol+a) Depresin /ital sin s+nto.a psicticos) F?#.? E i"%di% de !e"i*% '!)*e c%n "(n$%,)" "ic$ic%" Episodio depresi/o *ra/e 2ue satisface las pautas esta8lecidas en #&0)01 7 en el cual est-n presentes ade.-s ideas delirantes1 alucinaciones o estupor depresi/o) Las ideas delirantes suelen incluir te.as de pecado1 de ruina o de cat-strofes in.inentes de los 2ue el enfer.o se siente responsa8le) Las alucinaciones auditi/as u olfatorias suelen ser en for.a de /oces difa.atorias o acusatorias o de olores a podrido o carne en desco.posicin) La in,i8icin psico.otri3 *ra/e puede pro*resar ,asta el estupor) Las alucinaciones o ideas delirantes

1E

pueden especificarse co.o con*ruentes o no con*ruentes con el estado de -ni.o "/er #&0)0%) Inclu7e4 Episodios aislados de4 Depresin .a7or con s+nto.as psicticos) Depresin psictica) <sicosis depresi/a psic*ena) <sicosis depresi/a reacti/a) F?#.B O$!%" e i"%di%" de !e"i*%" Episodios 2ue no re;nan las caracter+sticas de los episodios depresi/os se9alados en #&0)0'#&0)&1 pero 2ue por la i.presin dia*nstica de conAunto indican 2ue son de naturale3a depresi/a) <or eAe.plo1 .e3clas fluctuantes de s+nto.as depresi/os "especial.ente de la /ariedad so.-tica% con otroD s+nto.as co.o tensin1 preocupacin1 .alestar o .e3clas de s+nto.as depresi/os so.-ticos con dolor persistente o cansancio no de8ido a causas or*-nicas "co.o los 2ue se o8ser/an en ocasiones en los ser/icios de interconsulta de ,ospitales *enerales%) Inclu7e4 Depresin at+pica) Episodios aislados de depresin Hen.ascaradaH sin especificacin) F?#.F E i"%di% de !e"i*% "in e" ecific)cin Inclu7e4 Depresin sin especificacin) Trastorno depresi/o sin especificacin)

1@

ANEQO NK 0

SERVICIOS DE SALUD MENTAL POR NIVELES DE ATENCION NIVELES CARACTERIGACION Atiende el @0'50= de de.anda del siste.a) Atencin de 8aAa co.pleAidad1 *ran oferta "50=%) Atenciones pre/enti/o pro.ocionales !6dico T6cnico de Enfer.er+a1 Enfer.eraFO8stetri3 CATEGORIA I :1 TIPO DE ESTABLECIMIENTO P/e"$% de ")&/d4 Tec) Enfer1 enfer.eraFo8st CO! NIDAD P/e"$% de S)&/d con .6dico CO! NIDAD OFERTA <ro. de la S!1 identifica) De ries*o1 referencia) !onitoreo de IDS deteccin preco3 de patol) Referencia1 tto de al*unas patolo*+as) Se*ui.iento de tto1 T /iolencia ni9o .uAer alian3a con N8no local1 escuela1 ONNs IDS Casa Ho*ar ' ID 'Atencin e.er*encia de a*udos C) a.8ulatoria1 E.er*encia 7 Hospitali3acin de a*udos S ser) C) a.8ulatoria1 E.er*encia 7 Hospitali3acin4 a*udos

I NIVEL

I:#

Cen$!% de S)&/d sin interna.iento I:? I:+ Cen$!% de S)&/d: interna'.iento4 .edicina *eneral1 N'o8stetra1 pediatr+a) Hospital I Neneral II : 1 Hospital II Neneral <si2uiatr+a

II NIVEL

Atiende del 10'00= de la de.anda) Oferta de co.pleAidad inter.edia

II :#

III NIVEL

Atiende del >'10= de la de.anda) Oferta de alta co.pleAidad1 especiali3acin 7 tecnificacin)

Hospital II Neneral S ser) <si2uiatr+a III : 1

C) a.8ulatoria1 E.er* 7 Hospitali3acin a*udos

III : #

Instituto Especiali3ado

C) a.8ulatoria1 E.er*) Hosp) a*udos crnicos1 Clinica de D+a

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ANEQO NK & ESCALA DE SALUD PERSONAL No.8re )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))Edad)))))))))))))))))))) Se:o))))))))))))))))))) Nrado))))))))))))))))))))))))))))))))))Do.icilio))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))#ec,a)))))))))))))))))))))))))) Indi2ue con un c+rculo la frecuencia con la cual ,a e:peri.entado lo si*uiente durante el !ES <ASADO "desde ,ace cuatro se.anas ,asta ,o7% Nunca 1) UHas tenido dificultades para dor.irV 0) Se ,a asustado o alar.ado con facilidadV &) USe ,a sentido ner/ioso o tensoV ?) USe ,a sentido tristeV >) ULe ,a sido dif+cil disfrutar de sus acti/idades diariasV E) USe ,a sentido cansadoV @)UHa deAado de asistir o ,acer su tra8aAoV "Co.o tra8aAador re.unerado1 estudiante o en casa% 5) UHa deAado de relacionarse o de lle/ar a ca8o acti/idades con sus fa.iliaresV () UHa deAado de relacionarse con *ente de su co.unidadV 10) UHa sentido 2ue tiene pro8le.as e.ocionales 7 2ue re2uiere de atencin profesionalV PUNTA7E TOTAL A /eces Sie.pre

Cada pre*unta es calificada con 0) 1 o 0 puntos1 8asada en su frecuencia de presentacin El punto de corte puede ser i*ual o .a7or a 51 lo 2ue indica 2ue la persona posee un trastorno .ental a deter.inar)

1(

ANEQO ? C ESTIONARIO DE SINTO!AS4 S)R)M)'15

#ec,a Entre/istador4 Esta8leci.iento4 IDENTI#ICACION DEL <ACIENTE4 No.8re del paciente4)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) #ec,a de Naci.iento4 Edad4 Se:o4 ! # Direccin4))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) M%$i*% de c%n"/&$)2 )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) 1) 0) &) ?) >) UTiene dolores frecuentes de ca8e3aV UTiene .al apetitoV UDuer.e .alV USe asusta con facilidadV USufre te.8lor en las .anosV SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO

6.
@) 5) () 10) 11) 10) 1&) 1?) 1>) 1E) 1@) 15)

Se siente nervioso o tenso?

USufre de .ala di*estinV UEs incapa3 de pensar con claridadV USe siente tristeV ULlora d) con .uc,a frecuenciaV UTiene dificultad en disfrutar de sus acti/idades diariasV UTiene dificultad para to.ar decisionesV UTiene dificultad en ,acer su tra8aAoV USu tra8aAo se ,a /isto afectadoV UEs incapa3 de dese.pe9ar un papel ;til en su /idaV UHa perdido inter6s en las cosasV USe siente a8urridoV UHa tenido la idea de aca8ar con su /idaV USe siente cansado todo el tie.poV

SI
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

NO
NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

< NT ACIWN DE LAS <REN NTAS 1 15 4 1() 00) 01) 00) 0&) USiente d) 2ue al*uien ,a tratado de ,erirlo en al*una for.aV UEs d) una persona .uc,o .-s i.portante 2ue lo 2ue piensan los de.-sV UHa notado interferencias o al*o raro en su pensa.ientoV SI SI SI NO NO NO NO NO

UO7e /oces sin sa8er de donde /ienen o 2ue otras personas SI no pueden oirV UHa tenido con/ulsiones1 ata2ues o ca+das al suelo con .o/i.ientos SI de 8ra3os 7 piernasD con .ordedura de la len*ua p6rdida del cono'

00

0?) 0>) 0E 0@) 05)

ci.ientoV UAl*una /e3 le ,a parecido a su fa.ilia1 sus a.i*os1 su .6dico o su sacerdote 2ue d) esta8a 8e8iendo de.asiadoV UAl*una /e3 ,a 2uerido deAar de 8e8er pero no ,a podidoV

SI SI

NO NO NO NO NO

UHa tenido al*una /e3 dificultades en el tra8aAo o en el estudio a SI causa de la 8e8ida co.o 8e8er en el tra8aAo o cole*io o faltar a ellosV UHa estado en ri9as o lo ,an detenido estando 8orrac,oV SI ULe ,a parecido al*una /e3 2ue d) 8e8+a de.asiadoV SI

DETERMINACION DE LA PUNTUACION2 El cuestionario tiene /arias partes4 Las pri.eras 15 pre*untas se refieren a trastornos de le/e o .oderada intensidad co.o los depresi/os1 an*ustia o ansiosos 7 otros1 nue/e o .-s respuestas positi/as en 6ste *rupo deter.inan 2ue el entre/istado tiene una alta pro8a8ilidad de sufrir enfer.edad .ental1 7 por lo tanto se le considera un BcasoC) Las pre*untas 1( a 00 son indicati/as de un trastorno psicticoD una sola respuesta positi/a entre 6stas cuatro deter.ina un BcasoC) La respuesta positi/a a la pre*unta 0& indica alta pro8a8ilidad de sufrir un trastorno con/ulsi/o) Las pre*untas 0? a 05 indican pro8le.as relacionados con el consu.o del alco,olD la respuesta positi/a a una sola de ellas deter.ina 2ue la persona tiene alto ries*o de sufrir alco,olis.o) Cual2uiera de estas posi8ilidades1 o una co.8inacin de las tres1 indica 2ue efecti/a.ente se trata de un BcasoC)

01

ANEQO NK >
ESCALA DE HA IL!ON "A#A DE"#ESION Apellidos y Nombres:............................................................................................. H.C.:...................................

SINTOMA 1.
$ 1 * 3 2 2. $ 1 * 3 2 '. $ 1 * 3 2 4. $ 1 * ). $ 1 * 6. $ 1 * ,. $ 1 * 3

0
inicio

4
sem.

6
sem.

8
sem.

6
mes

12
mes

18
mes

24
mes

Animo deprimido: !ris!e"#$ desesper#n"#$ impo!enci#$ in%!ilid#d&

A%sente La sensaci&n est' presente pero s&lo se mani(iesta al pre)%nt'rsele. La sensaci&n est' presente + se mani(iesta ver,almente en (orma espont'nea. La sensaci&n se presenta en (orma no ver,al- por e.emplo a trav/s de la e0presi&n (acial- post%ra- vo1 + tendencia al llanto. El paciente reporta estas sensaciones virt%almente en s% com%nicaci&n espont'nea ver,al + no ver,al. Sen!imien!os de c%lp# A%sentes. A%to3reproc4e- siente 5%e 4a ca%sado el (racaso de los dem's. Ideas de c%lpa o r%miaci&n respecto a errores pasados o actos pecaminosos. La presente en(ermedad es %n casti)o. Del%siones de c%lpa. Esc%c4a voces ac%satorias o 5%e lo den%ncian o e0periencias al%cinatorias vis%ales amena1antes. S%icidio A%sente. Siente 5%e la vida no vale la pena. Deseos de estar m%erto o c%al5%ier pensamiento de posi,le m%erte de s6 mismo. 7esto o ideas s%icidas. Intentos s%icidas 8c%al5%ier intento serio de,e ser valorado como 29. Insomnio de concili#ci(n No 4a+ di(ic%ltad para conciliar el s%e:o. ;%e.as de di(ic%ltad ocasional para conciliar el s%e:o. "or e.emplom's de < 4ora. ;%e.as de 5%e todas las noc4es tiene di(ic%ltad para conciliar el s%e:o. Insomnio de medio s%e*o No 4a+ di(ic%ltad. El paciente se 5%e.a de 4a,erse desvelado o estar alterado d%rante la noc4e. Se despierta d%rante la noc4e- c%al5%ier levantarse de la cama salvo para evac%ar. Insomnio !#rd+o No 4a+ di(ic%ltad. Se despierta en 4oras m%+ temprano de la ma:ana pero n%evamente se d%erme. Es incapa1 de volver a dormirse n%evamente si se levanta de la cama. Tr#b#-o y #c!i.id#des No 4a+ di(ic%ltad. "ensamientos + sensaci&n de incapacidad- (ati)a o de,ilidad relacionada con las actividades- el tra,a.o o las distracciones. "/rdida de inter/s en las actividades- distracciones o tra,a.o- tanto si /sta es reportada directamente por el paciente o indirectamente por desc%idos- indecisi&n o vacilaci&n Dismin%ci&n en el tiempo presente dedicado a actividades o dismin%ci&n en la prod%ctividad. En el 4ospital se valorar' 3 si el paciente no emplea por lo menos 3 4oras al d6a en actividades 8tra,a.o 4ospitalario o entrenamiento9- e0cl%+endo actividades dom/sticas 8desali:o personal9. S%spende el tra,a.o de,ido a la en(ermedad act%al. En el 4ospital se valorar' 2 si el paciente no participa e0cl%+endo las actividades dom/sticas. Si el paciente reali1a de manera de(iciente s%s actividades dom/sticas 8ali:o personal9 sin asistencia. /e!#rdo: len!i!%d en el pens#mien!o y el 0#bl#$ dismin%ci(n de l# c#p#cid#d de concen!r#ci(n$ #c!i.id#d mo!or# dismin%id#&. Ha,la + pensamientos normales. Discreto retardo d%rante la entrevista. #etardo o,vio d%rante la entrevista.

8. $ 1 *

00

3 2 1. $ 1 *

Entrevista di(ic%ltosa. Est%por completo. A2i!#ci(n Nin)%na. =%e)a con las manos- ca,ello- etc. Se (rota las manos- las %:as- se .ala el ca,ello- se m%erde los la,ios.

SINTOMA
10. $ 1 * 3 2 11. Ansied#d ps+3%ic# No 4a+ di(ic%ltad. !ensi&n s%,.etiva e irrta,ilidad. Se preoc%pa por as%ntos menores. Aparente actit%d apre4ensiva en el rostro o en el 4a,la. !emores e0presados sin pre)%nt'rselo. Ansied#d som4!ic#: componen!es 5isiol(2icos 6e l# #nsied#d: 2#s!roin!es!in#les 7 se3%ed#d de boc#$ 2#ses$ indi2es!i(n$ di#rre#$ re!or!i-ones$ er%c!os8 c#rdio.#sc%l#res 7 p#lpi!#ciones$ ce5#le#8 respir#!orios 7 0iper.en!il#ci(n$ s%spiros8 5rec%enci# %rin#ri#$ s%dor#ci(n&. $ A%sente. 1 ediano. * oderado 3 Severo. 2 Incapacitante. 12. S+n!om#s som4!icos 2#s!roin!es!in#les $ Nin)%no. 1 "/rdida del apetito pero el s%.eto se alimenta sin deseos. Sensaci&n de pesade1 en el a,domen. * Di(ic%ltad para alimentarse sin ver la %r)encia del mismo. Se re5%iere de la0antes o medicaci&n para el intestino o los s6ntomas )astrointestinales. 1'. S+n!om#s som4!icos 2ener#les $ Nin)%no. 1 "esade1 en los miem,ros- la espalda o ca,e1a> dolores de espaldace(alea> dolores m%sc%lares o p/rdida de ener)6a o (ati)a. * C%al5%ier s6ntoma claro se eval?a como *. 14. S+n!om#s 2eni!#les: p9rdid# de libido$ Al!er#ciones mens!r%#les$ no de!ermin#do& $ A%sentes. 1 oderado. * Severo. 1). Hipocondr+# $ No est' presente. 1 "reoc%paci&n por el propio c%erpo. * "reoc%paci&n por la sal%d. 3 ;%e.as constantes- ,?s5%eda de a+%da- etc. 2 Del%siones 4ipocondr6acas. 16. :9rdid# de peso A C%#ndo se e.#l;# por 0is!ori#: 0 No 0#y p9rdid# de peso. 1 "ro,a,le p/rdida de peso asociada a la en(ermedad act%al. * De(initiva p/rdida de peso 8de ac%erdo con el paciente9. <. =n e.#l%#ciones sem#n#les por el psi3%i#!r# en l# s#l#$ c%#ndo los c#mbios de peso #c!%#les son ponder#dos: $ enos de < @). De peso perdido en %na semana. 1 's de < @). De peso perdido en %na semana. * 's de 1 @). De peso perdido en %na semana. 1,. In!rospecci(n $ #econocerse estar deprimido + en(ermo. 1 #econocerse en(ermedad pero atri,%irlo a ca%sas tales comoA mala alimentaci&n- clima- e0ceso de tra,a.o- vir%s- necesidad de descansoetc. * Ne)arse estar en(ermo del todo.

6
sem.

8
sem.

6
mes

12
mes

18
mes

24
mes

Inicio sem.

:%n!#-e To!#l: C#li5ic#ci(n de l# depresi(n de #c%erdo #l p%n!#-e !o!#l: 0 7 , Norm#l. 8 7 1' >e.e. 14 7 18 Moder#do. 11 7 22 Se.ero. 2' ( ? M%y se.ero

0&

DE<RESION ASOCIADA A OTRAS EN#ER!EDADES A&1-ei,er4 La enfer.edad de Al3,ei.er es una de.encia 2ue produce una alteracin neurode*enerati/a 2ue suele aparecer a partir de los E> a9os1 aun2ue ta.8i6n puede presentarse en personas .-s A/enes) El 10 = de los enfer.os de Al3,ei.er padecen depresin .a7or) Entre un &0= 7 ?0= pueden sufrir depresiones de .enor *ra/edad o ciertos s+nto.as depresi/os) La depresin incre.enta el deterioro de las capacidades .entales) La depresin es un .al co.;n entre los 2ue padecen de de.encia) En las fases iniciales de la enfer.edad de Al3,ei.er la depresin reduce la capacidad de pensar con claridad 7 de lle/ar aca8o las tareas de cada d+a) Ta.8i6n au.enta la posi8ilidad de 2ue se produ3can ca.8ios en el co.porta.iento1 tales co.o in2uietud 7 a*resin) Los adultos de edad a/an3ada 2ue padecen Al3,ei.er 7 depresin Auntas1 suelen .ostrar si*nos de .eAor+a lenta cuando se le ad.inistran .edica.entos antidepresi/os)) Di);e$e"4 Las personas 2ue padecen dia8etes son dos /eces .-s propensas a sufrir depresin1 se*;n se9alan los in/esti*adores en la re/ista Dia8etes Care) !ientras la depresin afecta en la po8lacin *eneral entre 10= 7 0>= de .uAeres 7 >= a 10= de /arones1 entre dia86ticos esta cifra au.enta ,asta &&=) Si 8ien cual2uier enfer.edad crnica incre.enta el ries*o de depresin1 la correlacin con dia8etes es particular.ente fuerte de8ido a las nu.erosas co.plicaciones de este padeci.iento1 as+ co.o a los ca.8ios en el estilo de /ida 2ue tienen 2ue ,acer 2uienes la padecen) C3nce!4 La depresin es una afeccin co.r8ida1 un s+ndro.e incapacitante 2ue afecta apro:i.ada.ente del 1>= al 0>= de los pacientes con c-ncer) 5 n ele.ento cr+tico en el trata.iento del paciente es el poder reconocer los +ndices presentes de depresin para poder esta8lecer el *rado apropiado de inter/encin1 2ue podr+a a8arcar desde una conseAer+a le/e1 a *rupos de apo7o1 .edicacin o psicoterapia) ( Inf)!$% de ,i%c)!di%4 La aparicin de un e/ento coronario a*udo conlle/a efectos de/astadores so8re el estado de -ni.o de las personas 2ue lo sufren1 de8ido a 2ue las personas 2ue sufren un infarto suelen ser personas 2ue ,asta ese .o.ento se considera8an sanas1 7 a partir de ese .o.ento se encuentran so.etidos a una terapia .6dica .u7 a*resi/a) Esto ,ace 2ue frecuente.ente estos pacientes presenten trastornos depresi/os de di/ersos *rados) HIVDAIDS4 Casi el 5>= de los indi/iduos infectados por HI$ e:,i8en al*;n s+nto.a de depresin durante el curso de su enfer.edad) El dia*nstico de depresin en la enfer.edad por HI$ puede ser co.plicado por factores co.o4 triste3a apropiada en relacin con una enfer.edad 2ue a.ena3a la /ida1 afliccin a*uda 7 duelos .;ltiples1 u otras reacciones psicol*icas) E:isten otros dia*nsticos 2ue ta.8i6n de8en ser considerados1 co.o4 depresin de8ida a una enfer.edad .6dica *eneral1 a a8uso de sustancias o a .edicacin relacionada al HI$1 sepsis secundaria a infeccin oportunista1 neoplasias sist6.icas1 o co.plicaciones a ni/el del SNC) La ideacin suicida en el conte:to de enfer.edad por HI$ no de8er+a considerarse una reaccin nor.al o co.prensi8le a tener una enfer.edad fatal 7 esti*.ati3ante) Cl+nica.ente1 de8er+a ser /ista co.o un si*no de enfer.edad depresi/a) 10

0?

8.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

0>

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