HOSPITAL CLNICO UNIVERSITARIO DE VALENCIA

MANUAL DE ACTUACIN
PARA LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN
Grupo de mejora para la prevencin y tratamiento de las lceras por presin

MANUAL DE ACTUACIN PARA LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN

PROLOGO
Los objetivos del presente Protocolo de actuacin para la prevencin y tratamiento de lceras por presin, han sido encaminados a que su contenido sea de orientacin para todo el personal sanitario del Departamento de salud n 5 Los temas contenidos en este manual han de ser la herramienta que sirva a dichos profesionales para asegurar la prevencin y mejora en la calidad de vida de nuestros pacientes. Dicho manual ser la base de formacin unificando criterios para la obtencin de un trabajo mas satisfactorio.

Valencia a 8 de febrero de 2007-02-09 Elia Mengual Vilaplana

DIRECTORA DE ENFERMERA DEPARTAMENTO DE SALUD N 5

PRESENTACIN
En septiembre del 2005 un grupo de enfermeras de hospitalizacin, decidimos de forma espontnea, crear un grupo de mejora asistencial y unificar criterios de actuacin, en pautas de enfermera relacionadas con las lesiones titulares. La diversidad y abundancia de productos destinados al tratamiento de las heridas, nos ha obligado a una formacin continua. Carecemos del tiempo necesario para mantenernos al da de forma individual, pensamos que nos formaramos mejor unos a otros, era preciso actualizar nuestros conocimientos y esto es mas fcil si lo hacemos entre todos. Pretendemos incorporar las mejores evidencias relacionadas con las heridas en nuestra prctica diaria, difundirlas entre los compaeros y hacerlo de forma selectiva y eficiente. Para conseguir estos objetivos que no son fciles, decidimos seguir las indicaciones del GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las lceras Por

Presin), este grupo valida y filtra toda la informacin relacionada con el tratamiento de las heridas. Tras realizar las pertinentes revisiones, de guas clnicas ya elaboradas por otros profesionales de otras comunidades y diversas revisiones bibliogrficas, hemos extrado informacin cientfica ya consensuada y Con la informacin extrada se ha elaborado este manual, hemos adaptado la informacin a las necesidades actuales de nuestro hospital para poder cumplir nuestros objetivos de reducir la incidencia de lceras por presin y el acortar los procesos teraputicos relacionados con las heridas El manual pretende convertirse en una herramienta de trabajo diario y facilitar con su uso la toma de decisiones y las actuaciones de enfermera. Los objetivos son evidentes, disminuir la incidencia de lceras por presin, asegurar la resolucin temprana de los procesos relacionados con las heridas y reducir la variabilidad en sus cuidados. Por otra parte, adems de mejorar la prevencin y curacin de las lceras queremos cuantificar la mejora conseguida. Por ello, pretendemos obtener indicadores de calidad y contrastar los resultados obtenidos con los estndares de calidad ms optimistas. El papel de la enfermera/o en el cuidado de heridas, en la prevencin de las lesiones y de la infeccin es evidente, la formacin es fundamental para conseguir estos objetivos .

Carmen Alba Moratilla Enfermera de Hospitalizacin a Domicilio

Coordinadora del proyecto

AUTORES
COORDINADORES
Alba Moratilla, Carmen Ort Lucas, Rafael Manuel Enfermera de la Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria Responsable de Medicina Preventiva

AUTORES
Bujedo Collado, Juan. Catal Valiente, Ana. Diguez Esteban, Josefina. Erruz Villaplana, M Jos. Garca Fornieles, Miguel. Inat Carbonell, Javier. Lanzn Serra, Teresa. Malo Snchez, Juana. Mez Perucho, Teresa March Sells, Mercedes Nebot Asuncin, Dolores. Rodrguez Gallego, Juan Carlos. Rubio Garca de la Calera, Teresa. Teba Alcanegrae, Antonia. Sanz Cubel,M Isabel. Zafra Pires, M Jess. Auxiliar de enfermera de Neumologa Enfermera de Neumologa. Supervisora de Nefrologa. Auxiliar de enfermera de Neumologa. Enfermero de Ciruga Torcica. Supervisor de Unidad de cuidados intensivos. Enfermera de Unidad de cuidados intensivos. Auxiliar de enfermera de Neumologa. Enfermera de Prevencin de Riesgos Laborales. Enfermera de Unidad de cuidados intensivos. Enfermera de Neumologa. Enfermero de Medicina Interna. Enfermera de la Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria. Auxiliar de enfermera de Neumologa. Supervisora de Digestivo. Enfermera de Neumologa.

COLABORADORES Y SIMPATIZANTES CON EL PROYECTO DE:

(Mejorar la prevencin y tratamiento de las lceras por presin)

Alemany Casa, Teresa lvarez Ordiales, Adam A Torralbo, Lourdes. Astorga Prez, Alfredo. Atienza Ramrez, Olga Bada Berzosa, M Carmen. Benlloch Prez, Emilia. Benlloch Snchez, Carmen. Blasco, Carmen Ciscar Roig, Brbara. Civera Andrs, Miguel Crdoba Bota, Rosa. Corraliza Hidalgo, Elvira. Coscolla Garcer, Amparo. Diez Gonzlez, M Jess. Ferrer Alamar, Manolo. Forcano Sanjun, Silvia. Garca Molina, Pablo Gonzlez Andrs, Marga. Gonzlez Snchez-Campillo, Dolores. Garca Fortes, Concha. Herraiz Mallebrera, Antonia. Jord Cuevas, Esperanza. Juan Ballina, Constantina Llorens Ban, Lus. Lpez Anasai, Ana. Lpez Veral, Amparo. Lorente Carpio, Jos Manuel. Macin Lzaro, Carmen. Mrquez Caada, Juan Manuel. Merchn Daz, Pilar Navarro Ortega, David. Pastor Castillo, Matilde. Pastor, Carmen Pinazo Canales, Isabel. Reig Gimeno, Amparo. Rodrguez Castell, ngeles. Sabater Pons, Antonio. Enfermera de Oncologia. Enfermero de Reanimacin Enfermera de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Enfermero de la Unidad de cuidados intensivos. Enfermera UCI Peditrica Enfermera de la Unidad de cuidados intensivos. Enfermera de Neurologa Cirujana Peditrica Enfermera UCI Peditrica Enfermera de Unidad de cuidados intensivos. Facultativo de Endocrino Enfermera de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Enfermera de Reanimacin. Enfermera de Atencin Primaria del C.S. de Nazaret Subdirectora de enfermera, del Hospital Clnico Jefe de servicio De Prevencin de Riesgos laborales Facultativo de la Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria Enfermera UCI Peditrica Enfermera de la Unidad de cuidados intensivos. Enfermera de la Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria Enfermera de Medicina Interna. Coordinadora de enfermera (C.S. Vicente Brull) Jefe de servicio de Dermatologa Enfermera Estomoterapeuta Adjunto de enfermera de Docencia del Hospital Clnico Cirujana Peditrica Enfermera de Ciruga Plstica y Traumatologa. Supervisor de enfermera del Servicio de Urgencias. Auxiliar de enfermera de Ciruga Torcica. Cirujano Plstico Supervisora de Neurologa Facultativo de Microbiologa. Enfermera de Microbiologa. Enfermera UCI Peditrica Medic Dermatlogo Enfermera de Medicina Interna. Supervisora de UHD Facultativo de Medicina Preventiva. 5

Agradecimiento

Gracias a todos los profesionales que han participado en este proyecto, reunindose semana tras semana. A todos aquellos que han ayudado a mejorar este manual enviando sugerencias y correcciones o simplemente apoyndolo. A la Direccin del Hospital y en especial a la Direccin de Enfermera por facilitar su difusin A Lus Llorens Adjunto de docencia por su apoyo y el inters mostrado, facilitndonos en todo momento las sesiones formativas. A los profesionales de enfermera y auxiliares que realizan su trabajo en la UCI y Neumologa, prestndose incluso a sesiones fotogrficas para la elaboracin de las clases. A todos los facultativos implicados directa o indirectamente en todos los procesos de desarrollo de este manual.

Gracias muy especiales a todos los compaeros que habis participado, sin vuestra compaa este sueo no se habra realizado.

NDICE INTRODUCCIN............................................................................................ PROTOCOLOS DE ACTUACIN................................................................. 1. Objetivo 2. Definiciones 3. Proceso 4. Diagrama de Flujo 5. Productos recomendados 6. Precauciones 7. Controles 8. Responsabilidades 9. Documentacin 10. Bibliografa ANEXO 1 PAUTAS DE PREVENCIN / TRATAMIENTO DE LAS UPP) A. Pautas de prevencin de la UPP.................................................................. .. B. Intervenciones y fundamentos....................................................................... . 1. Cuidados de la piel 2. Control del exceso de humedad 3. Manejo de la presin 1 Movilizacin. 2 Cambios posturales. 3 Superficies Especiales para el manejo de Presin (SEMP). 4 Cuidados Generales. 4. Educacin para la salud. 5. Registro. 6. Cambios posturales. C. Pautas de tratamiento de las heridas............................................................ D. Intervenciones y fundamentos...................................................................... E. Actuaciones comunes a todos los estados................................................. F. Pauta de tratamiento...........,........................... ............................................ G. Registro........................................................................................................ ANEXO 2 Pg. 8 Pg. 12

Pg. 26 Pg. 27

Pg. 33 Pg. 34 Pg. 39 Pg. 40 Pg. 45

MANUAL DE CUMPLIMENTACIN / VARIABLES A RECOGER / HOJA DE REGISTRO de VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LA UPP (VEUPP) H. Manual de Cumplimentacin de la VEUPP................................................... Pg. 47 I. Variables a recoger........................................................................................ Pg. 51 1 Identificacin del paciente 2 Factores de riesgo intrnseco 3 Factores de riesgo extrnsecos 4 Intervencin 5 Pautas de prevencin 6 Identificacin del efecto adverso 1. Caractersticas de la UPP 7 Pauta de tratamiento 1. Evolucin J. H. De registro de vigilancia epidemiolgica de la UPP ................................. Pg. 59 K. Informe de enfermera..................................................................................... Pg. 62 1 Hoja de alta 2 Gua de recomendaciones ANEXO 3 CARTELES INFORMATIVOS / FORMATIVOS DE PRODUCTOS L. Carteles informativos...................................................................................... Pg. 66 1. Escala de valoracin de riesgo de adquirir una lcera por presin , pautas de prevencin y tratamiento 2. Pautas de prevencin y tratamiento (con fotos) 3. Productos empleados en el protocolo de prevencin y tratamiento de las heridas 4. Posturas adecuadas del personal para la movilizacin del paciente 5. Trptico informativo de cuidados al paciente ingresado 6. Trptico informativo para el paciente con problemas vasculares en miembros inferiores 7. Tarjetn de bolsillo con Escala de valoracin de riesgo EMINA y pautas de tratamiento ANEXO 4. (dossier independiente) 1. Gua rpida de actuacin de enfermera para la prevencin y tratamiento de las heridas 7

INTRODUCCIN
Aunque tres de cada cuatro lceras por presin (UPP) se originan fuera del domicilio del paciente, estas lesiones tisulares, en sus distintos grados, afectan a cerca del 10% de la poblacin atendida en un centro hospitalario o socio-sanitario. La prevalencia de pacientes con UPP correspondientes a la atencin sociosanitaria es del 7,6%. El primer estudio nacional de prevalencia y tendencias de prevencin de UPP en Espaa muestra una prevalencia del 8,34% en pacientes que reciben atencin domiciliaria y del 8,81% en el medio hospitalario (Torra i Bou, Soldevilla, et al. 2001). El problema se acenta en los mayores de 65 aos, donde se encuentran el 45,8% de todos los pacientes con UPP, sobre todo en ancianos de 76 a 80 aos. Adems, cerca del 50% de las UPP se encuentran en estados III o IV y con una antigedad media de ms de 170 das de evolucini, lo que entre otras consecuencias, agrava la situacin clnica y aumenta los costes sanitarios. La incidencia de lceras por presin presenta una gran variabilidad segn el servicio de hospitalizacin. En unidades de cuidados intensivos oscila entre el 2,7 y el 29,5 por ciento, alcanzando dimensiones ms elevadas en determinados pacientes como los tetrapljicos (prevalencia del 60%) y los ingresados por fractura femoral (incidencia del 66%).

Estas cifras de pacientes hospitalizados que padecen lceras por presin se traducen en unos 63.000 espaoles afectados cada da por estas lesiones. Pero adems de la magnitud del problema, el riesgo de morir de un paciente aumenta hasta cuatro veces cuando desarrolla una UPP y se multiplica por seis cuando aparecen complicaciones en la cicatrizacin de la lcera. En el periodo 1987-1999, la tasa de mortalidad ajustada segn comunidad autnoma y periodo estudiado llegaba hasta 20 muertes por cada 100.000 habitantes en hombres y hasta 31 por cada 100.000 habitantes en mujeres (Verd J. et al, 2003). Con estos niveles de prevalencia y mortalidad, las lesiones tisulares se convierten en uno de los principales efectos adversos de la asistencia socio-sanitaria. En efecto constituyen un importante problema de salud pblica, en el que se debern focalizar los objetivos preventivos y centrar los esfuerzos teraputicos.

Las lceras por presin se producen por una mala circulacin de la sangre en ciertas partes del cuerpo, frecuentemente por estar en cama durante largo perodos de tiempo. Se han implicado motivos fisiopatolgicos como la presencia de lesiones cutneas (edemas, sequedad, ausencia de elasticidad), trastornos en el transporte de oxgeno (alteracin vascular perifrica, xtasis venosa, trastornos cardiovasculares), deficiencias nutricionales (delgadez, desnutricin, obesidad, hipoproteinemia, deshidratacin),

alteraciones inmunolgicas relacionadas con cncer o infeccin, alteraciones del estado de conciencia (estupor, confusin, coma), deficiencias motoras tipo paresia o parlisis y/o
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sensoriales, con prdida de la sensacin dolorosa, y alteraciones de la eliminacin como incontinencia urinaria o fecal. Otras variables explicativas se relacionan con el uso de ciertas tcnicas diagnsticas y tratamientos ortopdicos, como aparatos fijadores esquelticos o tracciones, que provocan inmovilidad; frmacos con accin

inmunosupresora o sedante, corticoides, citostticos y radiaciones. Finalmente, es frecuente la implicacin de factores dependientes de los cuidados recibidos y de los propios cuidadores como la higiene, la ausencia o defecto de cambios posturales, la fijacin inadecuada de sondas, drenajes o frulas, el uso inadecuado o la falta de material, la falta de educacin sanitaria, la existencia de criterios unificados de tratamiento o la sobrecarga de trabajo; que influirn sobre la tensin arterial, el estado nutricional, la incontinencia, la movilidad en cama o la deambulacin del paciente.

Como se observa, aunque a veces las UPP dependen de factores intrnsecos del paciente inmodificables como la edad, con mayor frecuencia dependen de otros factores intrnsecos modificables por la aplicacin de cuidados asistenciales correctos y de factores extrnsecos, ajenos al paciente, que influyen sobre la tolerancia de los tejidos como la humedad o ciertos efectos de friccin o cizalla. Estos factores de riesgo dependen en gran medida de los cuidados de enfermera pero requieren tambin la participacin activa y responsable del personal mdico. De este modo, cuando se realiza la actividad preventiva y asistencial con la profesionalidad esperada para alcanzar los niveles ms altos de excelencia se pueden evitar hasta el 95% de las UPP (Hibbs P. 1987, Waterlow J. 1.996).

La prevencin de las lceras permite, pues, mejorar los resultados de la atencin sanitaria, mejorar la seguridad del paciente, aumentar los niveles de calidad de la asistencia y ahorrar recursos y costes, tanto sanitarios como sociales. Pero adems es una actividad eficiente. As, el coste estimado en Espaa por episodio de tratamiento en pacientes hospitalizados con UPP oscila desde 5.660 euros en estado II hasta 16.660 euros en estado IV, mientras que el coste de prevencin/paciente durante 30 das tan solo puede ascender a 1.200 euros (Posnett y Torra i Bou, 2001).

Por todo ello, es importante generar un foro de discusin que valore aspectos tan importantes para sensibilizar a los diferentes profesionales implicados como la epidemiologa descriptiva y analtica de las lceras por presin; los criterios de valoracin y diagnstico de los diferentes tipos de lesiones y su evolucin; y los mejores procedimientos y cuidados de los que se beneficiaran los pacientes con UPP. A partir de ah, se podrn dar a conocer experiencias sobre actividades preventivas y abordajes teraputicos de las lceras por presin y podr abordarse el problema con ciertas garantas de xito.
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En este contexto, el programa de prevencin de la lesin tisular es una iniciativa que surge en el Hospital Clnico Universitario de Valencia a partir del inters mostrado por un grupo de enfermeros preocupados por el cuidado de sus pacientes. La inquietud de estos profesionales conecta con los intereses del Servicio de Medicina Preventiva y adquiere un nuevo impulso al coincidir con los propios objetivos de las Direcciones implicadas, que valoran tanto los aspectos clnicos y de mejora de la calidad como las repercusiones observadas sobre la productividad de la asistencia sanitaria, como lo acredita el hecho que la prevalencia de las lceras por presin sea uno de los indicadores relevantes incluido en los acuerdos de gestin de la Agencia Valenciana de la Salud.

El programa de prevencin y tratamiento de las lceras por presin tiene un objetivo general doble, con un componente de prevencin primaria, la disminucin de la incidencia de las UPP, y otro de prevencin secundaria: asegurar la resolucin temprana de los procesos, lo cual conllevar beneficios aadidos como el aumento de la efectividad global de la intervencin y una reduccin de la estancia hospitalaria. Pero adems, se persiguen otros objetivos secundarios que nos acercarn a ver el problema desde una ptica de mejora de la calidad asistencial. Para ello se pretende, en primer lugar, disminuir la variabilidad en el cuidado de las UPP mediante la unificacin de pautas de actuacin ante las UPP en el medio hospitalario y la racionalizacin del uso de recursos. Finalmente se pretende obtener indicadores de calidad sobre UPP y mejorar el registro de informacin, tratamiento, evolucin clnica y seguimiento de los pacientes con lceras tras el alta hospitalaria. Para el desarrollo del programa se requiere un estudio de situacin que sirva de punto de partida; un plan de actuaciones y un sistema de informacin, con registros especficos que permitir obtener indicadores para la evaluacin final de las actividades desarrolladas. Para facilitar la intervencin se elabor el presente Manual de actuacin para la prevencin y tratamiento de las lceras por presin, que incluye el protocolo especfico consensuado por el equipo de mejora, las pautas de prevencin y tratamiento recomendadas, los carteles y trpticos que respaldarn las actuaciones de educacin sanitaria y la gua de apoyo con instrucciones para completar la intervencin y registrar la informacin necesaria. La puesta en marcha del protocolo, especficamente diseado, permitir la aplicacin de las medidas preventivas y los cuidados recomendados (cuidados de la piel, control de la humedad, manejo de la presin y de los cambios posturales, nutricionales, etc). Como se observa en los siguientes apartados, el primer paso ser valorar el riesgo de padecer UPP, siguiendo los consejos de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) de los Estados Unidos que recomienda utilizar una herramienta validada, como las escalas de Norton, Braden, EMINA, Arnell o Nova 5, para cuantificar la importancia del
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riesgo desde la primera consulta, visita domiciliaria o en la valoracin de ingreso. Aunque todos los pacientes tienen un riesgo potencial, se fomenta el uso de tablas y registros de valoracin para analizar los factores que contribuyen a su formacin, identificando los pacientes con mayor riesgo para aplicar las medidas preventivas y teraputicas protocolizadas, con un seguimiento del paciente y sus condiciones durante toda su hospitalizacin. Finalmente, el proceso de evaluacin ser un instrumento bsico para mejorar la eficacia de los procedimientos empleados en el cuidado de las lceras por presin. Para la evaluacin del programa se proponen los siguientes indicadores: evolucin de la tasa de incidencia de UPP, evolucin de la estancia media de los pacientes con UPP, porcentaje de aplicacin de la procedimiento propuesto, satisfaccin del personal de enfermera con el procedimiento, consumo de recursos materiales, cumplimentacin de los registros y validacin de los indicadores de calidad particulares respecto de los mostrados con el programa clinoscal utilizado para medir los resultados de efectos adversos de la hospitalizacin en el marco del acuerdo de gestin. Con todo, la puesta en marcha del programa requiere el esfuerzo de todos los partcipes implicados. La planificacin operativa dirigida a conseguir los objetivos del programa de prevencin de las UPP no esta exenta de dificultades. Se pretende modificar actitudes para mejorar el nivel de cuidados en la prctica sanitaria diaria pero no se conseguir la excelencia si no se potencia la educacin sanitaria dirigida a los pacientes, familia, cuidadores y profesionales de la salud. Los limitados recursos obligarn a una inteligente gestin, para conseguir en el tiempo oportuno y con los medios disponibles, los resultados esperados. Sin embargo, los primeros pasos en la preparacin del proyecto conducen ya a una primera conclusin. Se trata de la existencia de lderes naturales y la confluencia de intereses, que junto con una gestin en horizontal, no slo en vertical; aspectos que, junto con el abordaje interdisciplinar del proyecto, son fundamentales para el funcionamiento de los grupos de mejora continua de la calidad participantes. As lo demuestran, el gran nmero de participantes voluntarios que se han apuntado desde las primeras fases de desarrollo del programa, con reuniones realizadas fuera del horario laboral, y el inters mostrado para que este proyecto siga adelante. El resto de conclusiones vendrn determinadas por el desarrollo del proyecto, cuando la participacin de estas personas que han puesto su empeo en los primeros pasos se traduzca en un crecimiento progresivo del conocimiento y una extensin de las prcticas basadas en la evidencia (protocolos de actuacin preventiva y teraputica, vas y guas clnicas, etc.) a todos los profesionales que se enfrentan diariamente al quehacer de la prevencin, proteccin y promocin de la salud de nuestros pacientes.

Soldevilla JJ y Torra JE. Estudio de las lceras por Presin en Espaa. Estudio Piloto en la Comunidad Autnoma de La Rioja. Gerokomos 1999;10(2).
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Servicio de Medicina Preventiva PROTOCOLOS DE ACTUACIN

SISTEMA DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD

FECHA EDICIN: 14 - 10-05 LTIMA REVISIN: 14-2-2007

PROCEDIMIENTO: IMPLANTACIN PAUTAS DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LCERAS POR PRESIN (UPP) OBJETIVO DEFINICIONES PROCESO DIAGRAMA DE FLUJO PRODUCTOS PRECAUCIONES ALCANCE RESPONSABILIDADES CONTROLES DOCUMENTACIN OBSERVACIONES DE INTERS: Las pautas de prevencin y tratamiento de lceras por decbito estn basadas en las directrices generales para la prevencin marcadas por el Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin y heridas crnicas GNEAUPP N REF.: MP -- H1 REALIZADO Carmen Alba Moratilla (Enf. UHD) POR: Rafael Manuel Ort Lucas (Med. Preventiva) Grupo de trabajo para la prevencin y tratamiento REVISADO de las UPP: POR: Catal Ana; Diguez Josefina; Dez Nebot M Dolores; Garca Miguel; Gonzlez M Jess; Inat Javier; Lanzn Teresa; March Mercedes; Maz Teresa; Rodrguez Juan Carlos; Rubio M Teresa; Sanz Maribel; Zafra M Jess; APROBADO DIRECCIN DE ENFERMERA POR: Elia Mengual 3-2-2007 2-2-2007

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OBJETIVOS : 1. Prevencin primaria: Disminuir la incidencia de UPP. 2. Prevencin secundaria: Resolucin temprana de los procesos de UPP. Otros Objetivos: 3. Disminuir la variabilidad en el cuidado de las UPP. 3.1 Unificar pautas de actuacin ante las UPP. 3.2 Disminuir el coste derivado de la incidencia de UPP. 4. Obtener indicadores de calidad sobre UPP. 4.1 Crear el registro de informacin, tratamiento, evolucin clnica y seguimiento al alta hospitalaria.

DEFINICIONES: 1. Pacientes a los que se les tienen que aplicar pautas de prevencin (ver Anexo 1). Pacientes que tengan alterado su Estado mental. Pacientes que tengan alterada su capacidad de Movilizacin. Pacientes que tengan problemas de humedad o Incontinencia. Pacientes con desequilibrios Nutricionales. Pacientes cuya Actividad est reducida por el proceso de la enfermedad. 2. Pacientes a los que se les han de aplicar pautas de tratamiento en las lceras por decbito (ver Anexo 1). Pacientes con cualquier tipo de lesin tisular y que tras hacer la oportuna evaluacin estn sus cuidados bajo la responsabilidad de enfermera. Pacientes con cualquier tipo de dispositivo externo como sondas, traqueotomas, estomas..... 3. Productos empleados en la prevencin y tratamiento en las UPP (ver anexo I). Productos aconsejados en este manual que han sido aprobados por la unidad de compras de la Conselleria de Sanidad y suministrados por el almacn del departamento 5.

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PROCESO: CMO SE REALIZA?:

ALCANCE: QUIN LO REALIZA?

DONDE SE REGISTRA: DOCUMENTOS

1. AL INGRESO DEL PACIENTE, TRAS IDENTIFICARLO, VALORAR LA NECESIDAD DE PREVENCIN Y/O TRATAMIENTO. SE TENDR EN CUENTA: a. Escala de valoracin de riesgo EMINA evaluando el estado mental, la movilidad, incontinencia, nutricin y la actividad del paciente el da del ingreso. b. Factores de riesgo intrnsecos: fisiopatolgicos y socio-culturales. c. Factores de riesgo extrnsecos: derivados del

Enfermera que recibe al paciente al ingreso

Hoja de Vigilancia epidemiolgica de la UPP Cumplimentar: Identificacin del paciente. Escala de valoracin de riesgo EMINA (Ver Anexo 2).

tratamiento.

2. VALORAR LA CAPACIDAD DE CUIDADOS POR PARTE DEL PACIENTE Y FAMILIA

Enfermera responsable del paciente

3. COMUNICAR

VALORACIN

DEL

RIESGO

AL

Enfermera responsable del paciente o en su defecto la supervisora decide la competencia Hoja de valoracin mdica HC) Solicitud de pruebas Peticin de interconsultas

FACULTATIVO RESPONSABLE

4. REALIZAR VALORACIN MDICA DEL PACIENTE

Facultativo responsable del paciente

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5. PROGRAMAR ACTIVIDAD DE PREVENCIN SEGN EVALUACIN DE RIESGO: a. Valoracin EMINA = O: No se programa actividad adicional. Se hace revisin y se aplica higiene de la piel a diario. b. Valoracin EMINA = 1/3: Se programa actividad de proteccin de talones con taloneras, A.G.H. cada 24 h.; cambios posturales cada 4 h., superficie de proteccin esttica y reevaluacin del riesgo semanal; revisin e higiene de la piel a diario. c. Valoracin EMINA = 4/7: Se programa actividad de proteccin de talones con taloneras, A.G.H. cada 12h. y linimento oleocalcreo cada 12h, cambios posturales cada 2-3 h., superficie de proteccin dinmica y reevaluacin del riesgo cada tres das y revisin e higiene de la piel a diario. d. Valoracin EMINA = 8/15: Se programa actividad de proteccin de talones con taloneras, A.G.H. cada 8 h. y linimento oleocalcreo cada 12 h., cambios posturales cada 2-3 h., superficie de proteccin dinmica y reevaluacin del riesgo diario y revisin e higiene de la piel a diario.

Enfermera responsable del paciente o en su defecto la supervisora decide la competencia

Hoja de Vigilancia epidemiolgica de la UPP (Ver Anexo 2)

6. REALIZAR

EDUCACIN

SANITARIA

ESPECFICA

Enfermera responsable del paciente y

DEL PACIENTE a. Si familia / paciente son conocedores de riesgos y

Hoja de prevencin y cuidados locales de UPP (Ver Anexo 2)

Registrar Educacin medidas de prevencin, reforzar conocimientos y contando con la sanitaria Intervenciones y fundamentos de programacin de cuidados. colaboracin del medidas de prevencin b. Si familia / paciente no son conocedores de riesgos personal auxiliar (B-5 EDUCACIN y medidas de prevencin facilitar gua rpida de PARA LA SALUD) cuidados y realizar educacin sanitaria adaptada a ( Tabla n 4 Grfico las necesidades y se realiza programacin de para el cuidador) cuidados. Hoja de Vigilancia epidemiolgica de la UPP (Ver Anexo 2)

7. COMUNICAR

VALORACIN

DE

RIESGO

AL

Enfermera responsable del paciente Supervisora Auxiliar de clnica

PERSONAL AUXILIAR a. Administrar el material necesario. b. Adecuar el material.

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8. PAUTAR

LAS

MEDIDAS

OPORTUNAS

COMO

Facultativo

PRUEBAS DIAGNSTICAS, NUTRICIN.....

9. SI APARECEN LESIONES, CONTINUAR CON LAS PAUTAS DE PREVENCIN

Auxiliar de clnica

Hoja de Vigilancia epidemiolgica de la UPP (Ver Anexo 2)

10. VALORAR Y REGISTRAR EL EFECTO ADVERSO (UPP) EVALUANDO: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. Localizacin. Origen. Estadio. Etiologa. Tamao. Tipo de lecho. Nivel de exudado. Tipo de exudado. Situacin de la piel periulceral. Valoracin y registro de los signos de infeccin. Valoracin y registro del dolor evaluando en una escala del 0 al 10-

Enfermera responsable del paciente

Hoja de Vigilancia epidemiolgica de la UPP (Ver Anexo2)

11. INICIAR LAS PAUTAS DE TRATAMIENTO EN BASE A

Enfermera

LA FASE CLNICA EN QUE SE ENCUENTRE LA UPP. responsable del SE CONSIDERARN TIPO DE TEJIDO, CANTIDAD DE EXUDADO Y SIGNOS DE INFECCIN a. Tejido necrtico seco sin exudado. El objetivo es desbridar: Se realizar desbridamiento cortante (enfermera) o quirrgico (cirujano), posteriormente utilizaremos hidrogel durante 24-48 con hidrocoloide para favorecer el ablandamiento de la lesin, realizaremos la cura cada 2-3- das. b. Tejido necrtico hmedo con exudado alto . El objetivo es desbridar e impedir la infeccin por lo que realizaremos: Desbridamiento quirrgico, cortante y/o enzimtico (no precisa aporte de humedad con hidrogel). c. Tejidos sin signos de infeccin con exudado bajo o medio: El objetivo es reducir la carga bacteriana y controlar el exudado utilizaremos: Apsitos con plata ms apsito de espuma de poliuretano como aislante. Se realizar esta cura como mnimo durante paciente

Hoja de Vigilancia epidemiolgica de la UPP (Ver Anexo 2)

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5 cambios (cada 3-4 das) d. Tejidos con signos de infeccin y con exudado alto. El objetivo es reducir la carga bacteriana por lo que utilizaremos: Apsito de plata, alginato y apsito de espuma de poliuretano, o valorar la misma cura bajo apsito tradicional de gasa (cambio a demanda) segn el estado de la lesin. e. Tejido de granulacin con exudado bajo o nulo. El objetivo es humedecer. Tendremos que facilitar la humedad con hidrogel cubierto por apsito de espuma de poliuretano o apsito de hidrocoloide (cada 4 -5 das). f. Tejido de granulacin con exudado medio.

Tenemos que mantener el nivel de humedad utilizaremos: Alginato o fibra de hidrocoloide ms apsito de espuma poliuretano (cada 3-4 das). g. Tejido de granulacin con exudado alto. Se ha de conseguir gestionar el exceso de exudado por lo que pondremos: Alginato clcico o fibra de hidrocoloide mas apsito de poliuretano (cada 2-3-4 das) segn el nivel de exudado. Si el exceso de exudado persiste durante 15 das valorar probable infeccin y el uso de apsito de plata. h. Tejido en fase de epitelizacin. Hemos de

conseguir la proteccin del tejido de neoformacin por lo que utilizaremos: Apsitos de hidrocoloide, de silicona o de poliuretano y se podrn alargar las curas incluso una semana, dependiendo del apsito de eleccin. (cada 4 -7 das). 12. REGISTRAR CARACTERSTICAS DE LA UPP Y Enfermera TRATAMIENTO PAUTADO (SIGUIENDO LAS responsable del INDICACIONES DEL MANUAL) paciente Hoja de Vigilancia epidemiolgica de la UPP (Ver Anexo 2) Hoja de Vigilancia epidemiolgica de la UPP (Ver Anexo 2) (Cumplimentar la Hoja de continuidad de cuidados) (Anexo 2 K)

13. REGISTRAR EVOLUCIN DE LA UP

Enfermera responsable del paciente

14. GESTIONAR ALTA DE UNIDAD DE ENFERMERA Y Enfermera ASEGURAR LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS responsable del paciente o a. Cumplimentar el registro de evolucin el ltimo da Supervisora de estancia en la unidad. b. Anotar la fecha de alta. c. Anotar el motivo del alta.

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15. REALIZAR EL ANLISIS Y ELABORACIN DE INDICADORES a. Informes de incidencia de UPP. b. Informe de resolucin de procesos de UPP. c. Distribuir los informes mensuales a Direccin mdica, Direccin de enfermera, al jefe de servicio y supervisor de las unidades implicadas. d. Distribuir al informe anual a Direccin mdica, Direccin de enfermera, al jefe de servicio y supervisor de las unidades implicadas. 16. EVALUACIN Y ANLISIS DEL PROGRAMA DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS UPP a. Unificacin de pautas de enfermera. b. Costes derivados de las UPP. c. Cumplimentar registros.

Medicina preventiva

Base de datos (En desarrollo)

Medicina preventiva

Base de datos (En desarrollo)

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DIAGRAMAS DE FLUJO ALGORITMO DE PREVENCIN

Valorar Valorarla lanecesidad necesidadde de prevencin prevencin (E. (E.V. V.R. R.EMINA) EMINA)
H. V. Epidemiolgica UPP EMINA F. R. Intrnsecos F. R. Extrnsecos P. programada

Comunicar la EVR al facultativo

Valorar la capacidad de cuidados de paciente y familia

Valoracin mdica

Educacin sanitaria

Programar actividad de prevencin segn la evaluacin del riesgo

Actuacin mdica

Comunicar la EVR al personal auxiliar

Si aparecen lesiones

Pautas de prevencin

Pautas de tratamiento

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ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LAS UPP

Valorar UPP

En base a sus Caractersticas / Fase de cicatrizacin

Hoja de registro de V. E Caractersticas Pauta de tratamiento Evolucin

Iniciar tratamiento

Informatizacin de datos

Informe de alta
Evaluar el proceso

No curacin

Anlisis epidemiolgico Curacin Alta hospitalaria Indicadores de calidad Evaluacin del programa

Gestin del Alta

Cambio de servicio

Alta hospitalaria

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PAUTAS DE TRATAMIENTO Tipo de tejido Exudado

Necrtico seco Nulo

Objetivo
Desbridamiento

Herramientas
Quirrgico/Hidrogel/Hidrocoloide

D E T Necrtico hmedo E R S Sin signos I locales de infeccin V (Colonizacin crtica) A

Con signos locales de infeccin

Alto

Desbridamiento

Quirrgico/Enzimtico

Bajo / Medio

Reduccin de la carga bacteriana /Control del exudado

Apsito con plata + A. de Poliuretano (mnimo 5 cambios)

Alto

Reduccin de la carga bacteriana

Apsito con plata + Apsito poliuretano

P R O L I F E R A T I V A

Granulacin

Bajo / Nulo

Humectar

Hidrogel / Hidrocoloide + A. de Poliuretano

Granulacin

Medio

Mantener el nivel de humedad

Apsito Bioactivo + A. de poliuretano

Granulacin

Alto

Gestin del exceso Alginato clcico / Fibra de Hidrocoloide + A. de exudados de Poliuretano

Epitelizacin

Bajo / Nulo

Proteccin

Hidrocoloide /A. de silicona / A. de Poliuretano

Modificacin de la GUA RPIDA PARA EL TRATAMIENTO DE LAS LCERAS (Direccin de enfermera de atencin primaria rea 9)

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PRODUCTOS UTILIZADOS Material de higiene: Jabones o sustancias limpiadoras con ph neutro, agua tibia y vaselina. Solucin hidratante / cidos Grasos Hiperoxigenados (AGHO). Lencera de tejidos naturales, preferentemente. Superficies especiales para el manejo de la presin (SEMP): estticas o dinmicas. Apsitos protectores y de tratamiento: hidrocoloides, pelculas y espumas de poliuretano u otros. Protectores cutneos (pomadas, pelculas, etc).

PRECAUCIONES DURANTE EL PROCEDIMIENTO Las movilizaciones de los pacientes se han de realizar con los cuidados especiales que se deriven de su situacin clnica. Las movilizaciones de los pacientes se han de realizar con las normas de ergonoma del trabajo. La colaboracin familiar a de ser un objetivo exento de polmica y un acto voluntario que hemos de conseguir dndoles toda la informacin posible acerca de los riesgos de padecer una UPP. La evolucin de la lcera implica un seguimiento exhaustivo del proceso observando en todo momento si aparecen signos de infeccin. La deteccin temprana de los procesos infecciosos y su tratamiento en las primeras fases simplifica los procesos, aumenta la calidad de vida del paciente y abarata costes.

CONTROLES Es conveniente que para una correcta evaluacin de riesgo se solicite de forma reglada controles analticos nutricionales a todos los pacientes con valoracin de riesgo media y alta. Peridicamente, preferente con periodicidad mensual, se realizarn estudios de incidencia para analizar posibles aumentos de frecuencia y detectar la aparicin de nuevos factores de riesgo. De esta actividad se encargar el servicio de Medicina Preventiva con la participacin del equipo colaborador de la sala.

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RESPONSABILIDADES La supervisora se encargar de garantizar los cuidados de prevencin a todos los pacientes susceptibles de recibirlos segn los criterios de valoracin de riesgo. La enfermera que reciba al paciente al ingreso ser la encargada de realizar la primera evaluacin y programacin de los cuidados iniciales. La enfermera responsable (en caso de no existir ser quien designe la supervisora) se encargar de la continua evolucin y programacin de los cuidados. La auxiliar de clnica ser responsable de los cuidados higinicos y de asegurar la movilizacin del paciente con ayuda de celadores. NOTA: La implicacin familiar en los cuidados de prevencin es fundamental para asegurar una buena calidad en los cuidados. Es aconsejable que si no participan directamente, estn presentes mientras se realizan los cuidados de prevencin y que se les informe de cuales son las zonas de riesgo. Con la informacin y colaboracin familiar seguro que obtendremos mayor satisfaccin y confianza de los usuarios.

DOCUMENTACIN ANEXO 1. Pauta de prevencin y tratamiento de las lceras por presin. ANEXO 2. Hojas de registro Vigilancia epidemiolgica de la lcera por presin. Manual de cumplimentacin y variables a recoger. Informe de continuidad de los cuidados de enfermera en pacientes con lesiones tisulares. ANEXO 3. Carteles informativos/ formativos para las unidades. ANEXO 4. Gua rpida de actuacin de enfermera para la prevencin y tratamiento de las heridas (dossier independiente)

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BIBLIOGRAFA Directrices del GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas). http://www.geneaupp.org Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin. GNEAUPP. Directrices Generales sobre el tratamiento de las lceras por presin. Arnedillo, 1998. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP). Clasificacin-Estadiaje de las UPP. Logroo. 2003. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre tratamiento de las lceras por presin. Logroo. 2003. Atencin integral a las heridas crnicas J. Javier Soldevilla Agreda, Joan Enrric Torr i Bou. (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas). Documentos de posicionamiento de la EWNA. Manual de Prevencin y Cuidados Locales de lceras por Presin. Servicio Cntabro de salud. Manual de Prevencin y Cuidados Locales de lceras por Presin. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Cuidados de enfermera al paciente con lceras por presin, Hospital universitario Puerta del Mar. Cdiz. Gua clnica de cuidados de lceras por presin Hospital San Juan de la Cruz de beda. Gua rpida de enfermera para el tratamiento de las lceras Direccin de enfermera del departamento 9 de Valencia. Direccin de enfermera de Atencin Primaria rea 5. Validacin de la escala EMINA: un instrumento de valoracin del riesgo de desarrollar lceras por presin en pacientes hospitalizados. Carmen Fuentelsanz (en nombre del grupo investigador).

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ANEXO 1

PAUTAS DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS UPP

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A) PAUTAS DE PREVENCIN DE LAS UPP

A-1 OBJETIVOS. Identificar al paciente con riesgo de desarrollar lceras por presin (UPP). Mantener la integridad de la piel. Mantener al paciente en ptimas condiciones para su posterior recuperacin. Proporcionar educacin sanitaria al paciente y/o familia. A-2 CONSIDERACIONES PREVIAS. 1. Centradas en el paciente: Riesgo de desarrollo de lceras por presin: Fisiopatolgicos. Derivados del tratamiento. Socio-econmicos. Se considera de riesgo todo paciente con: parlisis cerebral, disminucin del nivel de conciencia, deficiencias del estado nutricional, mayores de 80 aos. Valoracin del riesgo de ulceracin (segn escala de EMINA). o Riesgo alto: 8-15. Paciente de alto riesgo. o Riesgo medio: 4-7. Paciente de riesgo medio. o Riesgo bajo: 1-3. Paciente de bajo riesgo. (Todo paciente con UPP, ser considerado automticamente de alto riesgo.) 2. Centradas en el personal: Siga las recomendaciones sobre el manejo de pesos y cargas del hospital. Lavado higinico de las manos. Colquese guantes para el lavado e higiene de los pacientes. Siga las normas universales sobre prevencin de transmisin de infecciones.

A-3 PERSONAL NECESARIO. Enfermera. Auxiliar. Celador (actividades de movilizacin). (Implicar a la familia, si lo desea en las medidas de movilizacin y pequeos cambios posturales) A-4 PREPARACIN DEL MATERIAL. Medidas para su correcta preparacin y manipulacin. Tenga todo lo necesario antes de comenzar su actividad, para evitar incomodidades al paciente y prdidas de tiempo. Material necesario: Material de higiene: jabones o sustancias limpiadoras con ph neutro, agua tibia. (aadir vaselina lquida al agua) Solucin hidratante. (aplicable por la familia) cidos Grasos Hiperoxigenados (AGHO). (aplicable por la familia y personal auxiliar en pacientes de riesgo medio o alto segn las escala de valoracin) Lencera de tejidos naturales, preferentemente. Superficies especiales para el manejo de la presin (SEMP): estticas o dinmicas.(en pacientes de riesgo medio o alto segn las escala de valoracin) Apsitos protectores: hidrocoloides, pelculas y espumas de poliuretano u otros. Protectores cutneos (pomadas, pelculas, etc.)

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B) INTERVENCIONES Y FUNDAMENTOS (De pautas de prevencin de las UPP) B-1 CUIDADOS DE LA PIEL: Revise diariamente el estado de la piel del paciente considerado de riesgo, teniendo especial cuidado con las prominencias seas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos,...) y con el deterioro del estado general de la piel (sequedad, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad, temperatura, induracin,...). Fundamento: Prevenir aparicin de UPP. Dedique una atencin especial a las zonas donde existieron lesiones por presin con anterioridad. Fundamento: Estas zonas presentan un elevado riesgo de aparicin de nuevas lesiones (recurrencia). Realice la higiene corporal diaria con agua tibia y jabn con Ph neutro, aclare la piel con agua tibia y proceda al secado por contacto (sin friccin), secando muy bien los pliegues cutneos y los espacios interdigitales. Fundamento: Est contraindicado el uso de cualquier tipo de alcohol sobre la piel: colonias, alcohol de romero, taninos; ya que resecan la piel. Aplicar a continuacin crema hidratante en la superficie corporal excepto en los pliegues cutneos. Si se utiliza aceite corporal hidratante, se aplicar en la piel hmeda, secndola posteriormente. Fundamento: No previenen la aparicin de lesiones, y adems pueden ocasionar daos adicionales. Cuando se friccionan (masaje), disminuye la circulacin y aumenta el riesgo de deterioro cutneo. Aplicar un masaje suave si la piel est intacta y no presenta cambios de color (enrojecimiento o palidez). No realizar masajes directamente sobre prominencias seas. Mantenga la ropa de cama y del paciente limpia, seca y sin arrugas. La lencera ser preferentemente de tejidos naturales (algodn). No usar productos irritantes para lavar la ropa. Para reducir las posibles lesiones por friccin pueden utilizarse hidrocoloides, pelculas y espumas de poliuretano. Utilice preferentemente apsitos no adhesivos. Fundamento: Algunos apsitos no permiten la visualizacin de las zonas de riesgo y presentan la posibilidad de lesionar la piel sana (adhesivos No utilice vendajes protectores utilice taloneras protectoras. En caso de utilizarlos, debern se cambiados diariamente. Fundamento: Los vendajes protectores impiden una correcta inspeccin y dificultan el cuidado local de la piel. Los cidos grasos hiperoxigenados, deben aplicarse con suavidad en todas las zonas de riesgo, siempre que la piel est ntegra. Fundamento: Productos especficos con accin a nivel de epidermis/dermis.
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B-2 CONTROL DEL EXCESO DE HUMEDAD: Valore y trate los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad en la piel del paciente: incontinencia, sudoracin profusa, drenajes y exudado de heridas Incontinencia. La principal causa de exceso de humedad es la incontinencia urinaria y/o fecal. Para su control se deben utilizar los dispositivos indicados en cada caso: colector de orina, paales absorbentes, sonda vesical, etc. o o o o Determine el patrn de incontinencia. Programe el cambio de paales. Utilice colectores de tamao adecuado, teniendo cuidado con las fijaciones. colocarlos de noche solamente). Despus de cada episodio de incontinencia (especialmente tras cada deposicin), lave la zona perineal, limpie bien con agua templada y jabn neutro. Fundamento: Mantener la piel limpia y seca. o o o Seque sin friccionar, prestando especial atencin sobre todo en los pliegues. Valore si es preciso aplicar productos que impermeabilicen la piel (protectores cutneos). Intente reeducacin de esfnteres (ejercicios de suelo plvico,...) Fundamento: Las fijaciones pueden originar lesiones en la piel Drenajes. Se debe utilizar los sistemas adecuados para el control de los drenajes provisionales o permanentes como bolsas de colostoma, ileostoma, etc. Fundamento: Las caractersticas de los drenados, por su composicin (Ph cido), pueden producir irritaciones cutneas. Sudoracin profusa. El exceso de sudoracin tambin se debe valorar, especialmente en los pacientes febriles. Para ello se proceder al cambio de las sbanas y lencera cuando sea necesario, realizando higiene y vigilando pliegues cutneos. Fundamento: Utilizar fundas de colchn que no favorezcan la transpiracin Exudado de heridas. Aplique los productos necesarios para el cuidado de la piel perilesional en lesiones exudativas. Fundamento: Evitar maceraciones.

B-3 MANEJO DE LA PRESIN: MOVILIZACIN, CAMBIOS POSTURALES, SUPERFICIES ESPECIALES PARA EL MANEJO DE LA PRESIN (SEMP). Movilizacin: Fomente la movilidad y actividad del paciente: proporcionar dispositivos de ayuda (barandillas, trapecio, andador, bastones, etc.) Fundamento: Disminuir el efecto de la presin como causa de UPP.
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Cambios posturales: o o Siempre que no exista contraindicacin, deben realizarse cambios posturales. Programe los cambios posturales en relacin a las necesidades y riesgo detectado en la valoracin. Con carcter general se aconseja realizarlos cada 2-3 horas durante el da y cada 4 horas en la noche Fundamento: Reducir los niveles de presin en las zonas de riesgo. o o Siguiendo una rotacin programada (decbito supino, lateral derecho, lateral izquierdo). En decbito lateral, no sobrepase los 30. Fundamento: Evitar lesiones en trocnteres. o o o Evite en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones. Evite el contacto directo entre las prominencias seas, con el uso de almohadas o cualquier otra superficie blanda. En periodos de sedestacin se efectuarn movilizaciones horarias. Si puede realizarlo autnomamente, ensee al paciente a movilizarse cada quince minutos (cambios de posturas y/o pulsiones). Fundamento: Se desaconseja sentar a pacientes con lesiones en la regin de asiento (sacro, tuberosidades isquiticas). o o Entre uno y otro cambio postural completo, realizar mnimos cambios de postura. Levante al paciente en lugar de deslizarlo para realizar las movilizaciones, utilice una entremetida de tela para evitar el arrastre. Fundamento: Prevenir la friccin y evitar las lesiones de espalda del personal que realiza la movilizacin. o o Mantenga el alineamiento corporal, la distribucin del peso y el equilibrio del paciente. Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) y durante el menor tiempo posible. Fundamento: Cuando se incrementa la elevacin de la cama, se aumenta la presin en las zonas de apoyo/asiento. o Valore las zonas de riesgo en cada cambio postural. Fundamento: El tiempo de permanencia en cada posicin deber acortarse, si cualquier zona enrojecida no recupera el color normal una hora despus del cambio postural. o (Revise las zonas de apoyo de sondas, gafas de oxigeno , drenajes, brnulas, en cada cambio postural) (Fundamento: Prevenir la presin y evitar las lesiones tisulares en zonas como nariz, orejas, pene....) Superficies especiales para el manejo de la presin (SEMP):
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Utilice una SEMP adecuada segn el riesgo detectado de desarrollar UPP y la situacin clnica del paciente. Considere siempre las superficies especiales como un material complementario que no sustituye a los cambios posturales. Fundamento: Incrementar el confort del paciente, reducir y aliviar la presin.

Use una superficie esttica cuando el individuo puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso sobre las lceras por presin y/o en pacientes con riesgo bajo Fundamento: Disminuir la presin, distribuyendo la superficie de contacto.

Emplee una superficie dinmica si el individuo es incapaz de asumir varias posiciones sin que su peso recaiga sobre las lceras y/o en pacientes con riesgo medio / alto Fundamento: Reducir y eliminar la presin mediante sistemas de alternancia y/o flujo de aire.

Los elementos anteriores, pueden completarse con el uso adecuado de otros materiales: cojines, almohadas, protectores locales, etc. Fundamento: Reducir localmente la presin, evitar la friccin y fuerzas tangenciales.

o o

En el caso de pacientes de riesgo medio o alto, se deber utilizar un cojn con capacidad de reduccin de la presin en sedestacin. No utilizar flotadores o rodetes. Fundamento: Producen edema y congestin venosa, facilitando la aparicin de UPP.

B-4 CUIDADOS GENERALES: Trate aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de las lceras por presin (alteraciones respiratorias, circulatorias, metablicas). Identifique y corrija los diferentes dficit nutricionales (calricos, proteicos y micronutrientes Los pacientes de alto riesgo y con lesiones, requieren una dieta hiperproteica e hipercalrica. Fundamento: La desnutricin es un factor de riesgo para la formacin de UPP. Asegure un estado de hidratacin adecuado. B-5 EDUCACIN PARA LA SALUD: Permita la presencia de un familiar en la habitacin mientras se realizan los cuidados. Invite al paciente y/o familia a participar en los cuidados. Proporcione informacin sobre: formacin de lceras, factores contribuyentes, importancia de los cambios posturales, alimentacin, higiene. Fundamento: Informar al paciente / familia facilita la continuidad de los cuidados.
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Realice una valoracin psicosocial del paciente. Los programas educativos son esenciales en el cuidado de las UPP. Habr que valorar la capacidad del paciente para participar en su programa. Desarrollar un programa: Organizado, estructurado y comprensible. Dirigido a todos los niveles: paciente, familia, cuidadores y sanitarios. Debe incluir conocimientos bsicos sobre UPP, estrategias para su prevencin y tratamientos efectivos con el fin de promover la curacin y prevencin de recurrencias Debern aprender algunos cuidados bsicos de enfermera comunes a los enfermos encamados, especialmente si se encuentra en fase terminal: higiene, proteccin de las partes del cuerpo donde pueden producirse lceras, limpieza y cura de las lceras, gimnasia pasiva, extraccin de flemas, cambios posturales, etc. Tabla n 4 Grfico para el cuidador (Direccin de enfermera del atencin primaria rea 5 modificada B-6 REGISTRO. Anote los resultados de la valoracin del paciente (hoja de valoracin de enfermera y hoja de prevencin y tratamiento de UPP). Fundamento: Favorece la continuidad de cuidados. Programe los cuidados especficos preventivos para cada paciente de acuerdo con el riesgo (hoja de prevencin y tratamiento de UPP). Registre la evolucin del estado del paciente (hoja de observaciones de enfermera). Registre el nivel de aprendizaje y autocuidado alcanzado por el paciente / familia (hoja de observaciones de enfermera). Registre en el Informe de Enfermera al Alta los cuidados preventivos y las recomendaciones proporcionadas. Fundamento: Mejorar la comunicacin y coordinacin entre los distintos niveles de salud. Firme sus notas. B-7 CAMBIOS POSTURALES. POSICIONES: Para aliviar y eliminar la compresin de los puntos de apoyo, es imprescindible realizar cambios posturales, manteniendo lo ms correcta posible la alineacin del cuerpo y estudiando detenidamente la forma de reducir los efectos de la presin prolongada sobre las prominencias seas. DECBITO SUPINO: Se acolchar con almohadas de la forma siguiente: Una debajo de la cabeza. Una debajo de los gemelos. Una manteniendo la posicin de la planta del pie.
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Dos debajo de los brazos (opcional). No se debe producir presin sobre: Talones, cccix, sacro, escpulas y codos. PRECAUCIONES: Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posicin neutra y recta de forma que se encuentre en alineacin con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas en posicin ligeramente flexionada (evitando la hiperextensin), codos estirados y manos en ligera flexin. Las piernas deben quedar ligeramente separadas. Si la cabecera de la cama debe elevarse, procurar que no exceda de 30. Evitar la rotacin del trocnter. Evitar la flexin plantar del pie. DECBITO LATERAL: Se acolchar con almohadas de la forma siguiente: Una debajo de la cabeza. Una apoyando la espalda. Una separando las rodillas y otra el malolo externo de la pierna inferior. Una debajo del brazo superior. No se debe producir presin sobre: o Orejas, escpulas, costillas, crestas ilacas, trocnteres, gemelos, tibias y malalos.

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C) PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS C-1 OBJETIVO. Restablecer la integridad de la piel. Proporcionar al paciente condiciones ptimas para una evolucin o recuperacin satisfactoria Proporcionar educacin sanitaria al paciente y/o cuidador C-2 CONSIDERACIONES PREVIAS. 1 Centradas en el paciente: Realizar la escala de valoracin de riesgos (EMINA) en hoja de V VIIG GIIL LA AN NC CIIA A E P I D E M I O L G I C A D E L A U L C E R A P O R P R E S I N ( S I V E U P ) EPIDEMIOLGICA DE LA ULCERA POR PRESIN (SIVEUP) Evaluar riesgos extrnsecos (Sondas, catteres, frulas.....) Valorar presencia de dolor. 2 Centradas en el personal: Siga las recomendaciones sobre el manejo de pesos y cargas del hospital. Siga las normas universales sobre prevencin de transmisin de infecciones del hospital. C-3 PERSONAL NECESARIO: Facultativo Enfermera. Auxiliar de Enfermera. Celador C-4 PREPARACIN DEL MATERIAL. Medidas para su correcta preparacin y manipulacin. o Tenga todo lo necesario antes de comenzar su actividad, para evitar incomodidades al paciente y prdidas de tiempo. Material necesario: o o o o o o o o Guantes desechables (retirar cura sucia). Set de curas. (Pao plastificado y guantes) Gasas estriles. Suero salino. Jeringa (20 CC.) Agujas I.V. Apsitos (cura hmeda). Opcional Solucin anestsica y productos hemostticos Bistur. Hisopo. Material de higiene (esponja jabonosa, paal,...) Lencera

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D)

INTERVENCIONES Y FUNDAMENTOS (De pautas de tratamiento de las heridas)

D-1 CONSIDERACIONES ESPECIALES ANTE UN PACIENTE CON RIESGO DE PADECER UPP D-1-1 VALORACIN DE ENFERMERA La valoracin de enfermera supone la deteccin de problemas y necesidades de un paciente. Tendremos en cuenta el estado fsico, psquico y social, nos aportar una visin global de la persona y sus circunstancias, con el fin de adecuar las actuaciones de enfermera a las necesidades detectadas. Debemos definir a todos los pacientes potenciales de riesgo. Para ello es imprescindible utilizar una Escala de Valoracin de Riesgo de UPP, que orientar hacia la planificacin de cuidados. Son la herramienta con la que identificaremos a un paciente de riesgo en un corto tiempo, y las usaremos tanto en la valoracin inicial del paciente como peridicamente, segn se establezca o existan cambios en el estado general del mismo. Valore y registre las lceras al menos semanalmente. Si la situacin del paciente o de la lesin se deterioran, reevaluar el tratamiento tan pronto como sea posible. D-1-2 ELECCIN DEL APSITO. Nos hemos de atener a las evidencias cientficas disponibles que demuestran la efectividad clnica y bajo la ptica de costee beneficio (espaciamiento de curas, menor manipulacin de las lesiones, menor tiempo de enfermera,) de la tcnica de la cura de heridas en ambiente hmedo frente a la cura tradicional. Un apsito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas fsicas, qumicas y bacterianas, mantener el lecho de la lcera continuamente hmedo y la piel circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrtico mediante su absorcin, dejar la mnima cantidad de residuos en la lesin, ser adaptable a localizaciones difciles y ser de fcil aplicacin y retirada. Los apsitos de gasa no cumplen con la mayora de los requisitos anteriores."La seleccin de un apsito de cura en ambiente hmedo deber realizarse considerando las siguientes variables": Localizacin de la lesin. Estadio Severidad de la lcera. Cantidad de exudado Presencia de tunelizaciones. Estado de la piel perilesional. Signos de infeccin. Estado general del paciente. Nivel asistencial y disponibilidad de recursos. Coste-efectividad. Facilidad de aplicacin en contextos de autocuidado. Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso la lesin, ser necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura hmeda.
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La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinada por las caractersticas especficas del producto seleccionado. Ser preciso elegir el apsito que permita un ptimo manejo del exudado sin permitir que deseque el lecho de la lcera ni lesione el tejido periulceral y deberemos realizar el desbridamiento adecuado a la lesin, al lugar donde se encuentre la lesin y el paciente y seguir las normas y directrices del nivel asistencial. Recomendaciones generales o o Que mantenga el lecho de la lcera continuamente hmedo y la piel circundante seca. Segn las caractersticas de la lesin (secas, muy exudativas, con signos de infeccin, cavitadas, etc.) y objetivos teraputicos proteccin, absorcin, analgesia, desbridamiento, etc.). Elimine los espacios muertos de la lcera, rellenando entre la mitad y tres cuartas partes de la cavidad o tunelizacin, a poder ser con el mismo material del apsito, para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso". Evite sobrecargar la lcera. Aplique el apsito excediendo en al menos 2-3 cm. del borde de la lesin. Coloque el apsito del centro hacia los bordes, presionando unos segundos para facilitar la adhesin. La fijacin de apsitos secundarios con esparadrapo antialrgico, se debe realizar sin estirar o presionar. La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinado por el nivel de exudado (saturacin del apsito). Retire los apsitos hidrocoloides cuando se delimite la forma de la lesin, no espere a que se sature sobre la piel periulceral. Retire los apsitos hidrocelulares cuando el exudado llegue a 1 cm. del borde. Para retirar los apsitos, presione suavemente la piel, levante cada una de las esquinas del apsito y a continuacin retrelo. FUNDAMENTOS Tcnica atraumtica, evita destruir nuevas formaciones de tejido. o o o o Los apsitos de alginato clcico y de hidrofibra de hidrocoloide o de plata, retrelo con suero salino si estn adheridos al lecho. En caso de sangrado abundante valorar el uso de hemostticos como Surgicel, Hemovn o alginatos Evitar las curas oclusivas si hay exposicin de huesos y tendones. Los apsitos hidrocoloides, al retirarse, pueden desprender un olor especial.

o o o o o o o o

D-1-3 LA COLONIZACIN Y LA INFECCIN BACTERIANA EN LAS UPP. Todas las lceras por presin estn contaminadas por bacterias, lo cual no quiere decir que las lesiones estn infectadas. En la mayor parte de los casos una limpieza y
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desbridamiento eficaz imposibilita que la colonizacin bacteriana progrese a infeccin clnica. El diagnstico de la infeccin asociada a lcera por presin, debe ser fundamentalmente clnico. Los sntomas clsicos de infeccin local de la lcera cutnea son: Inflamacin (eritema, edema, tumor, calor) Dolor Olor Exudado purulento La infeccin de una lcera puede estar influenciada por factores propios del paciente (dficit nutricional, obesidad, frmacos, inmunosupresores, citotxicos, enfermedades concomitantes, diabetes, neoplasias,, edad avanzada, incontinencia, etc.) y otros relacionadas con la lesin (estadio, existencia de tejido necrtico y esfacelado, tunelizaciones, alteraciones circulatorias en la zona, etc.). Ante la presencia de signos de infeccin local deber intensificarse la limpieza y el desbridamiento. Si transcurrido un plazo entre dos y cuatro semanas, la lcera no evoluciona favorablemente o continua con signos de Infeccin local, habiendo descartado la presencia de osteomielitis., celulitis o septicemia, deber implantarse un rgimen de tratamiento con un antibitico local con efectividad contra los microorganismos que ms frecuentemente infectan las lceras por presin (p.e. sulfadiazina argntica, cida fusdico) y durante un periodo mximo de dos semanas. Si la lesin no responde al tratamiento local, debern realizarse entonces, cultivos bacterianos, cualitativos y cuantitativos, preferentemente mediante aspiracin percutnea con aguja o biopsia tisular, evitando, a ser posible, la recogida de exudado mediante frotis que puede detectar solo contaminantes de superficie y no el verdadero microorganismo responsable de la infeccin. Identificado el germen se habr de plantear un tratamiento antibitico especfico, reevaluar al paciente y la lesin. Control de la infeccin. o Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales o Utilice guantes limpios y cmbielos con cada paciente o El lavado de manos entre los procedimientos con los pacientes es esencial. o En pacientes con varias lceras, comience por la menos contaminada o Use instrumentos estriles en el desbridamiento quirrgico de las ulceras por presin o No utilice antispticos locales. Los antibiticos sistmicos deben administrarse bajo prescripcin mdica a pacientes con bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis. Cumpla con la normativa de eliminacin de residuos de su institucin.

Recomendaciones generales o o o Si existe deterioro del apsito realizar la cura de la lcera cada 24 horas o antes. Si hay signos de contaminacin / infeccin local, intensificar la limpieza slo con suero salino y desbridamiento. Si tras dos semanas de cura local, la lcera continua con signos de infeccin, consultar al mdico el antibitico tpico a utilizar (habiendo descartado la
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presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia) y durante un periodo mximo de dos semanas. FUNDAMENTOS: No use antispticos locales tipo Betadine para reducir el nivel de bacterias en las lceras. o o o o o Si la lesin no responde a las dos semanas al tratamiento local, deber realizarse cultivo de exudado o de muestras, siguiendo las indicaciones del laboratorio. Una vez identificado el germen, se realizar administracin sistmica del antibitico especfico, segn prescripcin mdica. Evitar las curas oclusivas. Cuando un paciente tenga varias lceras, tratar las ms contaminada en ltimo lugar. Utilizar material quirrgico exclusivo para esta lcera FUNDAMENTOS: El material exclusivo evita infecciones cruzadas

D-1-4 CUIDADOS PALIATIVOS Y LCERAS POR PRESIN El que un paciente se encuentre en estadio terminal de su enfermedad no justifica el que se haya de claudicaren el objetivo de evitar la aparicin de las lceras por presin. En el caso de que el paciente presente lceras por presin se deber de actuar: o No culpabilizando al entorno de cuidados de la aparicin de las lesiones. o Es una complicacin frecuente y en muchos casos en ese estadio, probablemente inevitable. o Planteando objetivos teraputicos realistas de acuerdo con las posibilidades de curacin, evitando, en lo posible tcnicas agresivas. o Manteniendo limpia y protegida la herida, para evitar el desarrollo de la infeccin. o Seleccionando apsitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas para evitar el disconfort causado por este procedimiento. o Mejorando el bienestar del paciente, evitndole dolor e intentando controlar, de existir, el mal olor de las lesiones (mediante apsitos de carbn activado, gel de metronidazol, etc.) o En situacin de agona ser necesario valorar la necesidad de realizar cambios posturales en el paciente. D-1-5 SOPORTE NUTRICIONAL. Un buen soporte nutricional no slo favorece la cicatrizacin de las lceras por presin sino que tambin puede evitar la aparicin de stas. Una parte importante de la cicatrizacin de stas es local y ocurre incluso con disfunciones nutricionales, aunque la comunidad cientfica admite que una situacin nutricional deficiente, produce un retraso o imposibilidad de la cicatrizacin total de las lesiones y favorece la aparicin de nuevas. Se diagnostica desnutricin clnicamente severa si la albmina srica es menor de 3,5 mg/dl, el recuento linfocitario total es menor de 1800/mm3, o si el peso corporal a disminuido ms de un 15 %.

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Las necesidades nutricionales de una persona con lceras por presin estn aumentadas. La dieta del paciente con ulceras por presin deber garantizar el aporte como mnimo de: o o o Caloras (30-35 Kcal. x Kq. peso/da ) Protenas ( 1,25 1,5 gr./Kg. peso/da ) Aporte hdrico (1 CC. Agua x Kcal. da) (30 cc Agua / da x Kg. peso).

En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se debe recurrir a suplementos hiperproteicos de nutricin enteral oral para evitar situaciones carenciales. D-1-6 SOPORTE EMOCIONAL. La presencia de una lesin cutnea puede provocar un cambio importante en las actividades de la vida diaria debido a problemas fsicos, emocionales o sociales que se pueden traducir en un dficit en la demanda de autocuidados y la habilidad de proveer esos autocuidados. En el caso de las lceras por presin, pueden tener unas consecuencias importantes en el individuo y su familia, en variables como la autonoma, auto imagen, autoestima, etc. por lo que habr de tenerse presente esta importante dimensin al tiempo de planificar sus cuidados.

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E) ACTUACIONES COMUNES A TODOS LOS ESTADOS: E-1 CONTINUAR CON EL PROTOCOLO DE PREVENCIN EN TODOS LOS ESTADOS: Continuar con las medidas de prevencin en cuanto a cuidados de la piel, control del exceso de humedad, manejo de la presin (movilizacin del paciente, cambios posturales y uso de superficies de apoyo) y cuidados generales.

E-2 PRESENCIA DE DOLOR: Valore a todos los pacientes en cuanto al dolor relacionado con las lceras o con su tratamiento. Proporcione analgesia, prescrita por el mdico, segn sea necesario y adecuado. FUNDAMENTOS: El uso de apsitos basados en el concepto de cura hmeda conlleva una marcada disminucin del dolor, tanto mientras permanecen colocados como en el momento de ser retirados. Prestar especial atencin cuando se apliquen apsitos con plata. E-3 LIMPIEZA DE LA LCERA: Limpie la lcera inicialmente y en cada cura con suero salino fisiolgico al 0,9%. Utilice la mnima fuerza mecnica y la suficiente presin de lavado para facilitar el arrastre de detritus, bacterias, restos de pomadas, etc. sin lesionar el tejido sano, secar a continuacin Esta presin se puede conseguir con una jeringa de 20 cc. y una aguja IV. FUNDAMENTOS No limpie el lecho de las lceras con limpiadores cutneos o antispticos (opcional) Limpieza con esponja jabonosa, iniciar la limpieza por la zona periulceral en espiral hacia el exterior y con otra esponja limpiar el lecho de la herida y aclarar con abundante fisiolgico FUNDAMENTOS No limpie el lecho de las lceras con fuerza ni en zonas cavitadas

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F) PAUTA DE TRATAMIENTO
N Tabla n 1 en hoja de V VIIG GIIL LA A NC CIIA AE EP PIID DE EM MIIO OL L G GIIC CA AD DE EL LA AU UL LC CE ER RA A P PO OR RP PR RE ES SII N N ((S I V E U P P ) SIVEUPP)

FASE

TEJIDO Necrtico seco Necrtico hmedo Sin signos infeccin

(Colonizacin crtica)

EXUDAD0 Nulo Alto Bajo / Medio Alto Bajo / Nulo

OBJETIVO Desbridamiento 7

HERRAMIENTAS Quirrgico / cortante + Hidrogel + Hidrocoloide

Desbridamiento 6 Quirrgico/Cortante/Enzimtico Reduccin bacteriana /Control del exudado Reduccin bacteriana Humectar Apsito con plata + Apsito de Poliuretano (mnimo 5 cambios) Apsito con plata + Apsito poliuretano a. Hidrocoloide + Hidrogel b. Apsito de Poliuretano + Hidrogel a. Alginato clcico + A. de poliuretano b. Fibra de Hidrocoloide + A. de poliuretano c. A. Bioactivo + A. de poliuretano a. Alginato clcico + A. de Poliuretano b. Fibra de Hidrocoloide + A. de Poliuretano a. Hidrocoloide b. A. No adherente (Siliconas......) c. A. de Poliuretano

DETERSIVA

Con signos infeccin Granulacin

Granulacin

Medio

Mantener el nivel de humedad

PROLIFERATIVA

Granulacin

Alto

Gestin del exceso de exudados

Epitelizacin

Bajo / Nulo

Proteccin

F-1 FASE DETERSIVA Tejido necrtico seco sin exudado o El objetivo es desbridar. Aplicaremos desbridamiento quirrgico (cirujano) / Cortante (enfermera) y aplicaremos hidrogel durante 24-48 con hidrocoloide para favorecer el ablandamiento de la lesin. Realizaremos la cura cada 2-3- das. FUNDAMENTOS Desbridamiento enzimtico y autoltico. o o Para mejorar la eficacia, hacer incisiones sobre la costra y aplicar la pomada o hidrogel con jeringa y aguja. Posteriormente se efectuar desbridamiento quirrgico de la necrosis por capas. FUNDAMENTOS Seguir las recomendaciones del centro respecto al desbridamiento quirrgico / cortante. Utilizar apsitos secos durante las 8-24 horas siguientes.
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o o o o

Aplicar productos hemostticos en caso de sangrado. Como apsito secundario se puede usar gasa, hidrogel en placa, hidrocoloide en placa o espuma de poliuretano. Las lceras de taln con escaras secas, no precisan ser desbridadas si no tienen edema periulceral, eritema, fluctuacin o drenaje. No usar en necrosis seca apsitos de alginato clcico o hidrofibra de hidrocoloide. FUNDAMENTOS: Apsitos indicados para lceras exudativas.

Tejido necrtico hmedo con exudado alto, o El objetivo es desbridar e impedir la infeccin por lo que realizaremos desbridamiento quirrgico y/o enzimtico FUNDAMENTOS: Seguir las recomendaciones del centro respecto al desbridamiento quirrgico. o Aplicaremos pomada enzimtica cada 24 horas, se aplican con jeringa o cnula poniendo poca cantidad solo en el lecho de la herida protegiendo la piel periulceral con cremas barrera. FUNDAMENTOS: Facilitan su distribucin y que el producto no se desborde, lesionando la piel periulceral. o o Como apsito secundario se puede utilizar, apsito tradicional Valorar el uso de espuma de poliuretano o apsito hidrocelular apsitos de plata, hidrofibras o alginatos (cura cada 1-2 das) segn el exudado o el riesgo de infeccin FUNDAMENTOS: Cura en ambiente hmedo. Utilizar en lceras con exudado moderado o profuso. Y usar la plata en lceras exudativas malolientes e infectadas Tejidos sin signos de infeccin con exudado bajo o medio o El objetivo es reducir la carga bacteriana y controlar el exudado utilizaremos apsitos con plata mas apsito de espumas de poliuretano y realizaremos esta cura como mnimo durante 5 cambios (cada 3-4 das) FUNDAMENTOS dado el alto riesgo de infeccin de estas lesiones se recomienda el uso profilctico de los apsitos de plata Tejidos con signos de infeccin y con exudado alto, o El objetivo es reducir la carga bacteriana por lo que utilizaremos apsitos de plata, alginato y apsitos de espumas de poliuretano o valorar la misma cira bajo apsito tradicional de gasa (cura a demanda) segn el estado de la lesin.

FUNDAMENTOS Valorar detenidamente el uso de apsito de poliuretano en la herida infectada

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F-2 FASE PROLIFERATIVA Tejido de granulacin con exudado bajo o nulo o El objetivo es humectar y aportar aminocidos, tendremos que facilitar la humedad con hidrogeles cubiertos por apsito de espumas de poliuretano o apsito de hidrocoloide (cada 4 -5 das) FUNDAMENTOS Prestar especial atencin a la retirada del apsito y no daar los tejidos de neoformacin Tejido de granulacin con exudado medio o Tenemos que mantener el nivel de humedad utilizaremos alginato o fibra de hidrocoloide mas apsitos de espuma poliuretano (cada 3-4 das). FUNDAMENTOS Prestar especial atencin a la retirada del apsito y no daar los tejidos de neoformacin y si el lecho es muy sangrante utilizar alginatos por su accin hemosttica Tejido de granulacin con exudado alto, o Hemos de conseguir gestionar el exceso de exudado por lo que pondremos Alginatos clcicos o fibras de hidrocoloide ms apsito de poliuretano (cada 2-3-4 das) segn el nivel de exudado. FUNDAMENTOS Debe eliminar y controlar el exudado mediante su absorcin, sin permitir que deseque el lecho de la lcera ni lesione el tejido periulceral. Si el exceso de exudado persiste durante 15 das valorar probable infeccin y el uso de apsitos de plata Tejido en fase de epitelizacin o Hemos de conseguir la proteccin del tejido de neoformacin por lo que utilizaremos apsitos de hidrocoloide, silicona o de poliuretano y se podrn alargar las curas incluso una semana, dependiendo del apsito de eleccin. (cada 4 -7das) FUNDAMENTOS Prestar especial atencin a la retirada del apsito y no daar los tejidos de neoformacin se puede valorar la retirada tarda del apsito a una semana F-3 PRODUCTOS EMPLEADOS

ALGINATO CALCICO. Son polmeros de cadena larga procedentes de las algas que absorben el exudado, hidratndose, intercambiando iones calcio por iones sodio y transformndose en un gel traslcido que crea un medio hmedo que favorece la cicatrizacin y a su vez pueden retener grmenes en su estructura. Precisan del hemostticas. exudado para actuar y tienen propiedades

Se retiran fcilmente de la lesin pero precisan de apsito secundario de fijacin.

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Son tiles en UPP de estadio III, IV y lceras vasculares de exudado moderado o alto, as como en lceras infectadas, cavitadas y necrosis hmedas. No deben utilizarse en necrosis secas, ni en heridas no exudativas. HIDROPOLIMRICOS e HICROCELULARES Tambin reciben el nombre de ESPUMAS (foam). Son apsitos derivados del poliuretano a los que se les ha asociado una estructura hidroflica. Presentan una alta capacidad de absorcin del exudado y no se descomponen en presencia de ste, manteniendo la piel perilesional intacta. Tienen capacidad autoltica para la eliminacin de la capa necrtica y algunos pueden manejar la presin por lo que resultan tambin tiles en la prevencin. Son combinables con otros productos y no dejan residuos ya que no forman gel, la retirada del apsito se lleva a cabo cuando el exudado llegue a un centmetro del borde del apsito. Se emplean en todas aquellas lesiones de cualquier etiologa, de moderada a altamente exudativas, en todas las fases del proceso de cicatrizacin. En caso de infeccin puede utilizarse recomendndose mayor observacin de la lesin ENZIMTICO. El desbridamiento enzimtico o qumico es un mtodo ms a valorar cuando el paciente no tolere el desbridamiento quirrgico y no presente signos de infeccin. Existen en el mercado diversos productos enzimticos (proteolticos, fibrinolticos,) que pueden utilizarse como agentes de detersin qumica de los tejidos necrticos. La colagenasa es un ejemplo de este tipo de sustancias existen evidencias cientficas que indican que sta, favorece el desbridamiento y por lo tanto el crecimiento de tejido de granulacin. Cuando vaya a ser utilizada, es recomendable proteger la piel periulceral mediante una pasta de zinc, silicona, etc., al igual, que aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su accin. HIDROGEL Favorece el desbridamiento autoltico y son compuestos formados por sistemas cristalinos de polisacridos y polmeros sintticos, con un contenido de agua del 70 al 90%. Favorecen la granulacin y el desbridamiento por hidratacin, por lo que pueden asociarse con medicamentos hidrosolubles. En utilizacin conjunta con la colagenasa, potencia la accin de esta ltima.
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No son adherentes por lo que presentan una retirada sencilla e indolora, precisando de un dispositivo secundario de sujecin. tiles en lceras infectadas, en necrosis secas y en heridas en fase de granulacin HIDROCOLOIDE Favorece el desbridamiento Autoltico y son apsitos estriles que se pueden presentar en placa, grnulos o fibras y que esencialmente son carboximetilcelulosa sdica y otros polmeros. Son semipermeables: permeable al intercambio gaseoso y vapor de agua, e impermeable a lquidos y bacterias. Indicado principalmente en el cuidado de lceras por presin, con exudado medio a intenso, lceras vasculares y quemaduras de primer y segundo grado y zonas donantes. No es aconsejable su uso en heridas infectadas. PLATAS Son productos bactericidas que contienen plata en diferentes porcentajes. La plata acta bloqueando el sistema de obtencin de energa de las bacterias que se encuentra en la pared celular, sin producir dao alguno a las clulas humanas. Hay evidencias cientficas de que la plata es efectiva frente a un amplio espectro de grmenes, incluyendo los multiresistentes, no produce efectos secundarios, no interfiere con antibiticos sistmicos y produce escasas resistencias. Su utilizacin es en la fase de limpieza del proceso de cicatrizacin para disminuir la carga bacteriana. Muy tiles en heridas infectadas y heridas trpidas sin signos de infeccin local. QUIRRGICO El desbridamiento quirrgico, est considerado como la forma ms rpida de eliminar reas de escaras secas adheridas a planos ms profundos o de tejido necrtico hmedo. Es un procedimiento cruento que requiere conocimientos, destreza y una tcnica y material estril por lo que habitualmente se realiza en quirfano por cirujanos, la poltica de cada institucin a nivel asistencial determinar quin y dnde realizarla. El desbridamiento cortante es posible realizarlo por enfermera adiestrada y se realiza por planos y en diferentes sesiones con un campo asptico, siempre comenzando por el rea central, procurando lograr tempranamente la liberacin de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesin. Ante la posibilidad de la aparicin de dolor en esta tcnica, es aconsejable la aplicacin de un antilgico tpico (gel de lidocana 2%, etc).
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La hemorragia puede ser una complicacin frecuente que podremos controlar generalmente mediante compresin directa, apsitos hemostticos, etc. Si no cede el sangrado con estas medidas se recurrir a la sutura del vaso sangrante. Una vez controlada la hemorragia se recomienda usar un apsito seco durante un periodo de 8 a 24 horas, que se cambiar despus por un apsito hmedo. OTROS Bioactivos, Sistema de presin negativa, etc.
Nota: (Desbridamiento autoltico)*. Se favorecer mediante el uso de productos concebidos en el principio de cura hmeda. Se produce por la conjuncin de tres factores, la hidratacin del lecho de la lcera, la fibrinolisis y la accin de las enzimas endgenas sobre los tejidos desvitalizados. Esta frmula de desbridamiento es ms selectiva y atraumtica, no requiriendo habilidades clnicas especificas y siendo generalmente bien aceptado por el paciente. Presenta una accin ms lenta en el tiempo. Cualquier apsito capaz de producir condiciones de cura hmeda, de manera general, y los hidrogeles en estructura amorfa, de manera especfica, son productos con capacidad de producir desbridamiento autoltico. En el caso de heridas con tejido esfacelado, los hidrogeles en estructura amorfa (geles), por su accin hidratante facilitan la eliminacin de tejidos no viables por lo que deben considerarse como uno opcin de desbridamiento.

G) REGISTRO ((S SIIV VE EU UP PP P)) o Registre: o Los datos de identificacin del paciente. Los Factores de riesgo intrnsecos de adquirir una UPP. Los factores de riesgo extrnsecos de adquirir una UPP. La pauta de prevencin programada. La pauta de prevencin realizada. La caracterstica de la lesin. La evolucin de la lcera. El procedimiento de curas.

Firme sus notas.

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ANEXO 2

MANUAL DE CUMPLIMENTACIN Y VARIABLES A RECOGER

HOJA DE REGISTRO DEL SIVEUPP SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LA LCERA POR PRESIN

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H)

MANUAL DE CUMPLIMENTACIN (HOJA DE VIGILANCIA DE LA LCERA POR PRESIN)

H-1 NORMAS GENERALES La Hoja de Registro se ha de cumplimentar por la enfermera responsable al ingreso del paciente. Se realizar en primer lugar la valoracin inicial con la escala EMINA (Tabla n 1) y se programar los cuidados de prevencin que se deriven de la valoracin. Si el paciente tiene lceras al ingreso cumplimentar el apartado especifico de evaluacin de la misma (solo una lcera por esquema), los cuidados necesarios para su resolucin y programar la siguiente marcando la fecha en la siguiente cuadrcula. H-2 DESCRIPCIN DEL FORMATO Las hojas de registro de Vigilancia epidemiolgica de la lcera por presin est diseada en Din A4 que constan de ANVERSO y REVERSO. La hoja de registro Primaria se registrar: En el Anverso: o o o o o o o Datos de ubicacin actual Datos de identificacin del paciente Diagnostico principal, intervencin quirrgica Alergias Patologas asociadas Escala de valoracin de riesgo EMINA (Tabla n 1) Evaluacin EVR EMINA reevaluar al paciente el da que inicia la lcera y como mnimo se reevaluara una vez cada 7 das o en cada ocasin que se aprecie un cambio considerable en el paciente.
FECHA EVR. EMINA Examen de la piel 12

MEDIDAS DE PREVENCIN Realizada: Se anotarn las acciones realizadas

X A.G.H.O.* Linimento oleocalcreo Taloneras

PROTECCIN

47


D.L.D.

Con la frecuencia que se realizan

M T N M

CAMBIO POSTURAL

SUPINO

T N M

D.L.I.

T N

Esttico SUPERFICIE DE APOYO

Las medidas de proteccin utilizadas

Dinmico (sobrecolchn) Dinmico (Sustitucin)

FECHA

Las observaciones o recomendaciones

OBSERVACIONES DE AUXILIAR DE ENFERMERA

CARACTERSTICAS DE LA HERIDA Y EVOLUCIN Dibujo del cuerpo humano donde la lcera que se detalla en la hoja. Caractersticas de la lcera o lesin tisular principal (lesin mas importante o cuya resolucin se prevea mas tarda) y la programacin de cuidados de prevencin relacionada con la valoracin de riesgo. Estadiaje UPP GRADO I II III IV

ETIOLOGA HERIDA: LOCALIZACIN Sacro FECHA INICIAL_________ UPP GRADO I II III IV

TAMAO

Vascular

Diabtico

Quirrgico FECHA

Traumtico X

Presin

FINAL_________ UPP GRADO I II III IV

TAMAO

CM X

CM

= _

CM X

CM

VOLUMEN EN CM3 =

VOLUMEN EN CM3 =

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Evolucin de la lcera: debe cumplimentarse al menos una vez a la semana o en cada ocasin que se aprecie un cambio considerable en la evolucin de la lcera. Mes / Da (registrar en la casilla correspondiente el mes / da en el que se inicia la valoracin de la lcera y se marcar la fecha aconsejada para la siguiente cura).

Caractersticas del tejido de la UPP: marcar el grado de la lesin y especificar el tejido de la lesin. Puede marcarse por porcentajes (I0% necrtico hmedo, 90% necrtico seco).

FECHA

1-12 90% 10% S

4-12

TEJIDO

Necrtico seco Necrtico hmedo Signos infeccin Si /No Granulacin Epitelizacin

Exudado: Marcar numerando si: Nulo(N); Bajo (B); Medio (M); Alto (A)
EXUDAD0

Nulo Bajo Medio Alto

Dolor: Especificar la presencia del dolor y evaluarlo en una escala del 1 al 10:
DOLOR 8

Cultivo: Marcar en el casillero correspondiente el da que se realiza el cultivo de la lesin y especificar si es con hisopo o por puncin (H) (P):
Cultivo P

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TRATAMIENTO Tipo de cura. Guindose por la Tabla n 1 se marcar la pauta seleccionada Ejemplo: Hidrocolide + hidrogel = 4 a

TEJIDO Necrtico seco Necrtico hmedo Sin signos infeccin Con signos infeccin Granulacin

EXUDAD0 Nulo Alto Bajo / Medio Alto Bajo / Nulo

OBJETIVO Desbridamiento Desbridamiento Reduccin bacteriana /Control del exudado Reduccin bacteriana Humectar Mantener el nivel de humedad Gestin del exceso de exudados Proteccin 7 6

HERRAMIENTAS Quirrgico / cortante + Hidrogel + Hidrocoloide Quirrgico/Cortante/Enzimtico Apsito con plata + Apsito de Poliuretano (mnimo 5 cambios) Apsito con plata + Apsito poliuretano

A -Hidrocoloide + Hidrogel B -Apsito de Poliuretano + Hidrogel A - Alginato clcico + A. de poliuretano B - Fibra de Hidrocoloide + A. de poliuretano C - A. Bioactivo + A. de poliuretano A - Alginato clcico + A. de Poliuretano B - Fibra de Hidrocoloide + A. de Poliuretano A - Hidrocoloide B - A. No adherente (Siliconas......) C - A. de Poliuretano

Granulacin

Medio

Granulacin

Alto

Epitelizacin

Bajo / Nulo

TRATAMIENTO TIPO DE
CURA
4

Fecha
4-12

Observaciones: Anotaremos los comentarios imposibles de registrar en la grfica

Observaciones de Enfermera
Zona abcesificada y con una Tunelizacin de 5cm hacia la base de la herida

o ALTA
Informe de alta enviado, con fecha del alta y diagnsticos y datos identificativos y de evolucin del paciente.

Servicio.................. Fecha de Alta ____ Con diagnstico de..................................................... Con problemas crnicos de....................................... Telfono:......................................................................
VALORACIN DE ENFERMERA Escala EMINA............ PORTADOR DE Sonda uretral Estado Mental

Don......................................................................... Nacido el................................................................ H. Clnica................................................................ SIP..........................................................................

Nutricin Incontinencia Actividad

Movilidad

S. Nasogstrica / PEG

ACTIVIDADES DE PREVENCIN RECOMENDADAS

Examen de la piel

Proteccin de

cambios posturales cada

Aplicacin de superficies de apoyo

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I)

VARIABLES A RECOGER

I-1 IDENTIFICACIN DEL PACIENTE Datos de filiacin (Pegar etiqueta) 1. Nmero de Historia Clnica 2. Nombre y Apellidos 3. Sexo: 1. Hombre 2. Mujer 4. Fecha nacimiento 5. N SIP. 6. Unidad de Enfermera (usar nomenclatura del hospital). Diagnsticos 7. Diagnostico principal 8. Procedimiento principal (Intervencin quirrgica) I-2 FACTORES DE RIESGO Patologas asociadas 9. Alergia es una respuesta exagerada del organismo cuando entra en contacto con determinadas sustancias provenientes del exterior. Estas sustancias capaces de provocar una reaccin alrgica se conocen como sustancias alergnicas o alrgenos. 10. Neoplasia. Enfermedad de una poblacin celular que ha dejado de reaccionar a los controles normales y a las influencias organizadoras de tejidos vecinos. Las neoplasias tienen en comn la proliferacin celular y crecimiento ingobernados. A diferencia de los tumores benignos, los malignos tienen los caracteres generales adicionales de invasin tisular local y propagacin metastsica a sitios anatmicos alejados. 11. Neurolgica. Enfermedad del sistema nervioso central que produce una disminucin de la resistencia tisular a la presin y puede adems coincidir con la prdida del control vasomotor por ejemplo en los pacientes con A.C.V. o Alzheimer. 12. Cardiovascular. Enfermedad que puede producir una disminucin del aporte sanguneo y oxigenacin de los tejidos provocando isquemias y/o edemas especialmente en MMII 13. Respiratoria. Enfermedad que puede producir una disminucin de oxgeno en los tejidos. 14. Diabetes por su implicacin vascular, obesidad por el dficit de riego sanguneo y caquexia por el dficit nutricional y prdida de elasticidad de los tejidos.

51

Evolucin del riesgo: 15. Escala de valoracin EMINA: La escala EMINA se comporta como una buena escala para determinar el riesgo de los pacientes de desarrollar UPP en pacientes ingresados en un hospital de media estancia. El personal de enfermera cuantificar el riesgo segn la tabla 1. Tabla 1. Escala de valoracin de la lcera EMINA. (Validada por Carmen Fuentelsanz) Estado Incontinenci Movilidad Nutricin Actividad mental a
0 1 2 3 Orientado Desorientado aptico Letrgico o hipercintico Comatoso 0 1 2 3 Completa Ligeramente limitada Limitacin importante Inmvil 0 1 2 3 No Urinaria o fecal ocasional Urinaria o fecal habitual Urinaria y fecal 0 1 2 3 Correcta Ocasionalmente incompleta Incompleta No ingesta 0 1 2 3 Deambula Deambula con ayuda Siempre precisa ayuda No deambula

EMINA

Sin riesgo 0

Bajo 1-3

Medio 4-7

Alto8-15

Estado Mental 0. Orientado. 1. Desorientado = Aptico o pasivo o desorientado en el tiempo y en el espacio. (Capaz de responder a rdenes sencillas. 2. Letrgico o hipercintico = Letrgico (no responde rdenes) o hipercintico por agresividad o irritabilidad. 3. Comatoso = Inconsciente. No responde a ningn estmulo. Puede ser un paciente sedado. Movilidad 0. Completa = Autonoma completa para cambiar de posicin en la cama o en la silla. 1. Ligeramente limitada = Puede necesitar ayuda para cambiar de posicin o reposo absoluto por prescripcin mdica. 2. Limitacin importante = Siempre necesita ayuda para cambiar de posicin. 3. Inmvil = No se mueve en la cama ni en la silla. Incontinencia: 0. No = Tiene control de esfnteres o lleva sonda vesical permanente, o no tiene control de esfnter anal pero no han defecado en 24 horas. 1. Urinaria o fecal ocasional = Tiene incontinencia urinaria o fecal ocasional, o lleva colector urinario o cateterismo intermitente, o tratamiento evacuador controlado. 2. Urinaria o fecal habitual = Tiene incontinencia urinaria o fecal, o tratamiento evacuador no controlado. 3. Urinaria y fecal = Tiene ambas incontinencias o incontinencia fecal con deposiciones diarreicas frecuentes. Nutricin 0. Correcta = Toma la dieta completa, nutricin enteral o parenteral adecuada. Puede estar en ayunas hasta 3 das por prueba diagnstica, intervencin quirrgica o con dieta sin aporte proteico. Albmina y protenas con valores iguales o superiores a los estndares de laboratorio. 1. Ocasionalmente incompleta = Ocasionalmente deja parte de la dieta (platos proteicos). Albmina y protenas con valores iguales o superiores a los estndares de laboratorio. 2. Incompleta= Diariamente deja parte de la dieta (platos proteicos). Albmina y protenas con valores iguales o superiores a los estndares de laboratorio. 3. No ingesta= Oral, ni enteral, ni parenteral superior a 3 das y/o desnutricin previa. Albmina y protenas con valores inferiores a los estndares de laboratorio. Actividad 0. Deambula = Autonoma completa para caminar 1. Deambula con ayuda = Deambula con ayuda ocasional (bastones, muletas, soporte humano, etc.) 2. Siempre precisa ayuda = Deambula siempre con ayuda (bastones, soporte humano, etc.) 3. No deambula = Paciente que no deambula. Reposo absoluto. 52

16. Examen de la piel. Se evaluar a diario y se identificar con: - B: si la piel est en condiciones adecuadas - M: si requiere cuidados especiales. I-4 INTERVENCIN EDUCACIN SANITARIA 17. Recomendaciones de cuidados y medidas preventivas en el hospital: 1 S 2 No PAUTAS DE CUIDADOS PREVENTIVOS Segn el riesgo determinado por la escala EMINA (tabla 2) y la inspeccin de la piel se aplicar la intervencin correspondiente: Tabla 2. Nivel de riesgo segn EMINA
Riesgo segn valoracin EMINA
BAJO MODERADO ALTO 1/3 4/7 8/15

Cuidados de prevencin aplicados: 18. cidos Grasos Hiperoxigenados (AGHO). Frecuencia horaria con la que se aplican. 19. Linimento oleocalcreo. Frecuencia horaria con la que se aplican. Se anotar en la encuesta el nmero de aplicaciones por da, sealizando cada actuacin que se realice. 20. Taloneras con proteccin de tubigrip. 1 S 2 No 21. Cambios posturales: Se codificar como: 1 2 Correcto. Si se sigue la pauta recomendada en la tabla 3.* Incorrecto. Si no se cumple.

* Para establecer el cdigo adecuado en la encuesta epidemiolgica se identificar la hora en que se produzca el cambio a cada nueva posicin a lo largo de la maana, tarde o noche: - Decbito Lateral Derecho (D.L.D.) - Decbito Supino. (DS) - Decbito Lateral Izquierdo (D.L.I.)

Tabla 3. Cambios posturales recomendados segn riesgo EMINA.

Riesgo segn valoracin EMINA
BAJO MODERADO ALTO 1/3 4/7 8/15

Frecuencia de cambio postural

Cada 4 horas Cada 2-3 horas Cada 2-3 horas

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22. Superficies de apoyo: Se codificarn las siguientes categoras: 1 2 3 4 Estticas. Dinmicas sobre colchn. Dinmicas sustitucin. Sin superficies

I-5 IDENTIFICACIN DEL EFECTO ADVERSO 23. Efecto adverso: Se codificar la aparicin de la lcera: 0. No se ha detectado UPP. 1. Aparece UPP. 24. Fecha de inicio de la lesin. Caractersticas de la lcera 25. Localizacin (Solo 1 lesin por hoja) Se marcar en el dibujo o se nombrar la zona afectada: 1. Vrtebras 2. Omoplato 3. Codos 4. Sacro 5. Tuberosidades isquiticas 6. Caderas 7. Nalgas 8. Talones 9. Tobillo 10. Orejas 11. Otros___________ 26. Etiologa de la lesin: 1. Vascular venosa. Su origen es el trastorno circulatorio, generalmente como consecuencia de una hipertensin venosa que produce xtasis venoso y edema. 2. Vascular arterial. Ocasionadas por una obstruccin gradual del flujo sanguneo arterial, provocando una disminucin del aporte, tanto de oxigeno como de nutrientes a los tejidos dando lugar a isquemia. 3. Vascular mixtas. Cuando la lesin es producto de una combinacin de insuficiencia venosa y arterial. 4. Diabtica. Son las lesiones con prdida de sustancia localizadas en el pie, secundaria a una neuropata y/o angiopata de origen metablico. 5. Quirrgica. Es la prdida de la continuidad de la piel y prdida de tejido como resultado de un procedimiento quirrgico. 6. Traumtica. Es la prdida de la continuidad de la piel y prdida de tejido como resultado de una lesin. 7. Por presin. Es la prdida de la continuidad de la piel con inflamacin en la base, disminucin del suministro de sangre y prdida de tejido como resultado de la compresin y friccin de la piel entre el hueso y la superficie subyacente . En los casos graves, la lcera por presin da lugar a la destruccin del msculo o, incluso, del hueso, localizados bajo la piel.
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27. Estadio de la lcera inicial: 1. I Eritema cutneo que no palidece al presionar y en pacientes con pieles oscuras pueden presentar tonos azulados / morados y la zona afectada puede estar fra o caliente respecto al resto de la piel. Puede referir escozor o dolor y la consistencia del tejido puede estar indurado o con edema. 2. II Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a dermis, epidermis o ambas. Ulcera superficial que tiene aspecto de abrasin ampolla o crter superficial. 3. III. Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. 4. IV. Perdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.). En este estadio como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. 28. Estadio de la lcera final: (bidem). 29. Superficie de la lcera inicial: Medir la longitud mayor y la anchura mayor utilizando una regla en centmetros y multiplicar las dos medidas para obtener la superficie aproximada en centmetros cuadrados.

30. Superficie de la lcera al final del seguimiento: Medir la longitud mayor y la anchura mayor utilizando una regla en centmetros y multiplicar las dos medidas para obtener la superficie aproximada en centmetros cuadrados. 31. Volumen inicial. Para medir el volumen (centmetros cbicos) tendr que emplear el Mtodo de Berg: Consiste en colocar sobre la herida un apsito de poliuretano transparente (foto 1) e introducir suero fisiolgico (foto 2) hasta que ste llegue a enrasar con el apsito. La cantidad de suero instilado nos dar el valor del volumen de la lcera. Estos parmetros pueden sufrir modificaciones interpretativas dependiendo de distintos factores (posicin del paciente, personal que los interpreta, medio de trabajo, etc.), por lo que es difcil realizar una valoracin objetiva. 32. Volumen al final del seguimiento. Para medir el volumen (centmetros cbicos) tendr que emplear el Mtodo de Berg.

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33. Tipo de tejido (lecho o fondo) de la lcera. Describe el tipo de tejido del fondo
de la lesin se ha de anotar la existencia de cavidades como fstulas o tunelizaciones: 1 Necrtico seco est compuesto por protenas tales como colgeno, fibrina y elastina, adems de otras clulas y cuerpos bacterianos que constituyen una costra dura y deshidratada de color oscuro. Necrtico hmedo, esfacelado o desvitalizado tiene una composicin similar al tejido necrtico, pero con mayor cantidad de fibrina y humedad, es una capa viscosa de color amarillo o blanquecino que se suelta con facilidad. Granulado es un tejido muy vascularizado que se forma en el proceso de cicatrizacin en las lesiones que no cicatrizan por primera intencin y est constituido por capilares y colgeno. Epitelizado Es el tejido de nueva formacin formado que suele iniciarse el los bordes de la lesin o a modo de islotes y necesitan una superficie hmeda deslizante para poder llevar a cabo la migracin.

34. Signos de infeccin 1. S. Consideramos que la lesin est infectada cuando aparece: Celulitis, Cambio de la naturaleza del dolor, Crepitacin, Aumento del volumen del exudado, Pus, Exudado seroso con inflamacin, Eritema progresivamente mayor, Tejido viable que se vuelve esfacelado, Calor en los tejidos circundantes, Cicatrizacin interrumpida pese a las medidas oportunas, Aumento de tamao de la herida pese al alivio de la presin eritema tejido de granulacin friable que sangra con facilidad, Mal olor, edema. (Enfoque Delphi de la Identificacin clnica de la infeccin de las heridas). 2. No. 35. Exudado (marcar el nivel de exudado as como las caractersticas del mismo) 1. Nulo 2. Bajo o Escaso 3. Medio o Moderado 4. Alto o Profuso 36. Dolor. Especificar la presencia del dolor y evaluarlo en una escala del 1 al 10. 37. Cultivo. Marcar la fecha de recogida y el tipo de muestra: 1 2 Hisopo Puncin

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I-6 PAUTA DE TRATAMIENTO 37. Tipo de cura: Se codificar segn lo sealado en la tabla 4:
1. Quirrgico / cortante + Hidrogel + Hidrocoloide 2. Quirrgico/Cortante/Enzimtico 3. Apsito con plata + Apsito de Poliuretano 4. Hidrocoloide + Hidrogel 5. Apsito de Poliuretano + Hidrogel 6. Alginato clcico + A. de poliuretano 7. Fibra de Hidrocoloide + A. de poliuretano 8. A. Bioactivo + A. de poliuretano 9. Alginato clcico + A. de Poliuretano 10. Fibra de Hidrocoloide + A. de Poliuretano 11. Hidrocoloide 12. A. No adherente (Siliconas......) 13. A. de Poliuretano
Tabla 4. Cuidados recomendados o herramientas teraputicas segn fase clnica de la UPP.
FASE TEJIDO
Necrtico seco Necrtico hmedo Sin signos infeccin Con signos infeccin Granulacin PROLIFERATIVA Granulacin Granulacin Epitelizacin

EXUDAD0
Nulo Alto Bajo / Medio Alto Bajo / Nulo Medio Alto Bajo / Nulo

OBJETIVO
Desbridamiento Desbridamiento Reduccin bacteriana /Control del exudado Reduccin bacteriana Humectar y aportar aminocidos Mantener el nivel de humedad Gestin del exceso de exudados Proteccin

HERRAMIENTAS 7 6
Quirrgico / cortante + Hidrogel + Hidrocoloide Quirrgico/Cortante/Enzimtico A. con plata + A. de Poliuretano (mnimo 5 cambios) A. con plata + A. poliuretano

DETERSIVA

4 3 2 1

A - Hidrocoloide + Hidrogel B - A. de Poliuretano + Hidrogel A - Alginato clcico + A. De poliuretano B - Fibra de Hidrocoloide + A. De poliuretano C - A. Bioactivo + A. de poliuretano A - Alginato clcico + A. de Poliuretano B - Fibra de Hidrocoloide + A. de Poliuretano A Hidrocoloide B - No adherente (Siliconas......) C - A. de Poliuretano

Nota: Basndonos en la gua de tratamiento observaremos el tipo de tejido en el que se encuentra la lcera, el nivel de exudado y en base al objetivo ha de conseguir seleccionaremos la tcnica y los productos con los que tratarla, y marcaremos en la grfica superior la pauta inicial con la que trataremos la lesin y la frecuencia aconsejada. Ejemplo 5 a = Hidrocoloide + Hidrogel Observaciones de enfermera: Se especificarn caractersticas de la lcera, v. gr. si la tunelizacin, caverna, fstula, islotes de epitelizacin, Estado del borde.......), comentarios sobre el tratamiento e Igualmente se comentar sobre los siguientes aspectos: - Tipo de exudado. (Especificar en observacin si: Purulento es un fluido viscoso, con color variable (azul, blanco, verde) caracterstico del microorganismo que lo coloniza, esta formado por una mezcla de macrfagos muertos, tejido desvitalizado y bacterias. Puede tener mal olor Seroso es un lquido acuoso claro de color amarillo o transparente Hemtico es una secrecin sangunea de color rojo. - Piel periulceral Integra Eritema la epidermis est enrojecida por accin mecnica, presin friccin o dermatitis imitativa.
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Macerada es cuando la piel esta como ablandamiento y excoriaciones de la epidermis por exposicin prolongada a la humedad. Otro I-7 SITUACIN EVOLUTIVA AL ALTA Se diferencian las variables incluidas en los siguientes bloques de la encuesta epidemiolgica: a) Hoja de seguimiento: 38. Fecha de fin de seguimiento en el servicio actual: Se registrar esta fecha, la cual debe coincidir con el registro del informe de continuidad de los cuidados de enfermera. 39. Evolucin de la lcera: 1 Curacin. Se entiende por UPP curada en un servicio cuando el tamao y el volumen es igual a cero, y no existen signos de infeccin/inflamacin. 2 No cura. b) Informe de continuidad de cuidados de enfermera: 40. EMINA al alta. Se valorar segn lo establecido en la tabla 1. 41. N de factores de riesgo extrnsecos. 42. Actividades preventivas: Educacin sanitaria realizada: - Normas de higiene - Manejo de la presin y cambios posturales - Nutricin - Hidratacin 43. Actividades preventivas: Cuidados clnicos recomendados: - Proteccin de prominencias seas de riesgo (citar la zona protegida). - Frecuencia de los cambios posturales. - Superficies de apoyo recomendadas (estticas y/o dinmicas). - Otras recomendaciones. 44. Situacin clnica: Valoracin nutricional al alta: - Albmina - Dieta actual - Aporte nutricional en caloras 45. Situacin clnica: Valoracin tisular: 1 2 3 4 5 6 Localizacin Etiologa Tamao Volumen Lecho de la lesin Exudado

46. Pauta de tratamiento recomendada al alta: 1 2 3 4 5 6 7 8 Quirrgico Enzimtico Hidrogel Alginato Hidropolimrico (espumas) Plata Hidrocoloide Otras (especificar)
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J) HOJAS DE REGISTRO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LA UPP

HOJA DE VALORACIN DE ENFERMERA QUE SE REALIZA AL INGRESO DEL PACIENTE REGISTRANDO: DATOS DEL PACIENTE FIRMA DE LA ENFERMERA VALORA AL PACIENTE FACTORES DE RIESGO Y PATOLOGAS ASOCIADAS PAUTAS DE PREVENCIN LCERA/ LESIN VALORACIN INICIAL QUE SE CUMPLIMENTAR AL PRIMER INDICIO DE LESIN PAUTA DE CURA INICIAL QUE SE CUMPLIMENTAR AL PRIMER INDICIO DE LESIN EVOLUCIN DIA /MES SE CUMPLIMENTAR COMO MNIMO UNA VEZ A LA SEMANA O EN LOS CAMBIOS EVOLUTIVOS. o LECHO DE LA HERIDA (MARCAREMOS CARACTERSTICA MS RELEVANTE) o TIPO DE CURA, REGISTRAREMOS EL PRODUCTO APLICADO (Codificacin numrica)

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Etiqueta del paciente

Servicio __________

Diag. principal:___________________________________________________ Int. Quirrgica __________________________________________________ VALORACIN DE ENFERMERA/O :

Patologas asociadas: Enf. Neoplsica

EMINA

Alergias ____________________________ Enf. Neurolgica Enf. Cardiovascular Enf. Respiratoria Diabetes

(al ingreso)

E. mental 0 1 2 3 Movilidad 0 1 2 3 Incontinencia 0 1 2 3 Nutricin 0 1 2 3 Actividad0 1 2 3

FECHA E.V.R EMINA Examen de la piel CUIDADOS DE PREVENCIN : A.G.H.O.* Linimento oleocalcreo Taloneras Esttico S.E.M.P. Dinmico (sobrecolchn) Dinmico (Sustitucin) M D.L.D. T N M SUPINO T N M D.L.I. T N FECHA OBSERVACIONES DE AUXILIAR DE ENFERMERA Educacin Sanitaria Realizada: SI NO

CAMBIO POSTURAL (Franja horaria)

* cidos Grasos Hiperoxigenados

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CARACTERSTICAS DE LA LESIN Y SU EVOLUCIN

HERIDA: LOCALIZACIN

FECHA DE INICIO DE LA LESIN_________________________ ETIOLOGA

Venosa Presin arterial Diabtico Quirrgico Traumtico

VALORACIN INICIAL
UPP GRADO I II III IV
TAMAO

VALORACIN FINAL
UPP GRADO I II III IV
TAMAO

CM X

CM

CM X

CM

VOLUMEN EN CM3 =
FECHA

VOLUMEN EN CM3 =
_

Necrtico seco TEJIDO en % Necrtico hmedo Granulacin Epitelizacin

Signos infeccin Si /No EXUDAD0 Nulo Bajo DOLOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cultivo (Puncin / Hisopo) Medio Alto

TRATAMIENTO TIPO DE
CURA

Fecha

Observaciones de Enfermera

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K) INFORME DE ENFERMERA DE CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS

Con la implantacin del protocolo de prevencin y tratamiento de las lceras por presin nos vemos en la necesidad de asegurar la continuidad de los cuidados al alta de cada unidad de enfermera por lo que se ha elaborado un informe escrito que nos detalle la situacin del paciente bajo la perspectiva de enfermera y que tambin nos sirva como implantacin del protocolo en el rea de influencia por lo que el INFORME DE ENFERMERA DE CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS llevara en el reverso una hoja informativa con la escala de valoracin de riesgo EMINA, los cuidados de prevencin de lceras y las pautas de tratamiento recomendadas. En el caso de que el paciente sea portador de ms de una lesin, se adjuntar otra hoja complementaria donde solo se marcaran el resto de lesiones numeradas. Realmente la planificacin del alta hospitalaria se ha de considerar desde el mismo da del ingreso, se ha de tener en cuenta especialmente el apartado de la educacin sanitaria al paciente y a la familia por lo que desde el mismo ingreso hemos de contar con la familia y formarlos en aspectos que les han de ser tiles cuando retornen a sus domicilios, aspectos como los cambios de paal, cambios posturales o la alimentacin debern ser objeto de formacin durante todo el periodo que dure la hospitalizacin. El alta requiere coordinacin y colaboracin entre los diferentes profesionales por lo que en ocasiones nos veremos obligados a planificarla teniendo en cuenta los recursos que se precisen para asegurar la continuidad de los cuidados. El informe se cumplimentar al alta de cada unidad de enfermera teniendo en cuenta los siguientes apartados: Diagnstico principal que ha motivado el ingreso hospitalario. Patologas complementarias que pueden afectar a la resolucin de la lesin como la diabetes o problemas neurolgicos entre otros. Tratamiento recomendado para la resolucin de la lesin tisular Valoracin de riesgo de adquirir una UPP Factores de riesgo intrnsecos y extrnsecos que puedan provocar lesiones tisulares. Como las sondas o desnutricin.

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INFORME DE ENFERMERA DE CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS

Servicio.................. Fecha de Alta ____ Con diagnstico de.................................... problemas crnicos de...............................

Don........................................................ Nacido el.................. H. Clnica............

Telfono:........................................................ S.I.P...................... VALORACIN DE ENFERMERA Enfermera:.................................

Escala de valoracin de riesgo Puntuacin EMINA .......... Estado Mental Movilidad Nutricin Incontinencia Actividad

PORTADOR DE

Sonda uretral Va de perfusin

ACTIVIDADES DE PREVENCIN RECOMENDADAS

Proteccin de Examen de la piel A.G.H.O...........................h. L. Oleocalcreo...............h. Taloneras

cambios posturales cada...........h S.E.M.P.

Dieta actual (calorias)

Casera Enteral oral S.N.G P.E.G. Parenteral Volumen en cm3

Localizada en SITUACIN TISULAR ACTUAL (LESIN N 1)

Etiologa

Estadio

Tamao en cm2

Lecho de la lesin es Necrtico Seco /hmedo Esfacelado Granulado Epitelizado Cortante Platas Enzimtico

Curas cada Exudado Piel Periulceral Horas Hidrogel Alginato Otros (especificar) ) Espumas

TRATAMIENTO RECOMENDADO (Marcar solo lo que proceda

Hidrocoloide

Observaciones: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 63

Informacin adicional en caso de valoracin de riesgo positiva

PAUTAS DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN ESCALA DE VALORACIN DE RIESGO Sin riesgo 0 Riesgo Bajo 1- 3 Riesgo Medio 4 -7 Riesgo Alto 8 -15 Estado mental Movilidad Incontinencia Nutricin Actividad Orientado Completa No Correcta Correcta Desorientado, Ligeramente Urinario o Fecal Ocasionalmente Deambula con Aptico o pasivo limitada Ocasional incompleta ayuda Letrgico o Limitacin Urinario o Fecal Siempre con Incompleta hipercintico importante Habitual ayuda Comatoso Inmvil Urinario y Fecal No ingesta No deambula PAUTAS DE PREVENCIN SEGN EL NIVEL DE RIESGO ACTIVIDADES Examen De la piel Higiene de la piel Proteccin AGHO c/24H. Riesgo Bajo 1- 3 Riesgo Medio 4 -7 Diario Riesgo Alto 8 -15 OBSERVACIONES Vigilar prominencias seas y puntos de apoyo, UPP antiguas, presencia de sequedad, eritema, maceracin....... Aseo parcial segn necesidades. Agua tibia y jabn con vaselina. No alcoholes Aplicar AC en zonas de riesgo de UPP con piel intacta y un leve masaje.

0 1 2 3

Diario AGHO c/12H. AGHO c/8H.

Atendiendo a valoracin individualizada y confort. Evitar Cambios C/4H. C/2-3H. C/2-3H. contacto directo de las prominencias posturales seas y daos por friccin o cizallamiento Talones / codos: Hidrocelular + venda tubular Proteccin Friccin: Apsito hidrocoloide extrafino/ poliuretano / silicona local C/7 das o deterioro Superficies Atendiendo a valoracin S. S. Dinmicas de apoyo individualizada y confort, riesgo, Estticas S.E.M.P. estado de la piel y disponibilidad Valoracin inicial en las primeras 24h. Medicin del Revaloracin a las 48h. del ingreso C/ 7das C/ 3 das C/ 1 da riesgo Revisar si cambios o deterioro del estado Tener en cuenta: Atencin integral a paciente y familia- Control de humedad movilizacin Vigilar otras zonas de presin Nutricin e hidratacin Educacin sanitaria Documentacin y registro de actividades PAUTAS DE TRATAMIENTO TEJIDO Necrtico seco Necrtico hmedo Sin signos infeccin Con signos infeccin Granulacin Granulacin Granulacin Epitelizacin EXUDADO Nulo Alto Bajo / Medio Alto Bajo / Nulo Medio Alto Bajo / Nulo OBJETIVO Desbridamiento Desbridamiento Reduccin bacteriana /Control del exudado Reduccin bacteriana Humectar Mantener el nivel de humedad Gestin del exceso de exudados Proteccin HERRAMIENTAS Quirrgico/Hidrogel/Hidrocoloide Quirrgico / enzimtico Apsito con plata + Apsito de Poliuretano (mnimo 5 cambios) Apsito con plata + Apsito poliuretano Hidrocoloide / Apsito de Poliuretano + Hidrogel Alginato / F de hidrocoloide / A. bioactivo + Apsito de poliuretano Alginato clcico /Fibra de Hidrocoloide + Apsito de Poliuretano Hidrocoloide /Apsito no adherente/ Apsito de Poliuretano

*Acido Grasos Hiperoxigenados (AGHO)

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ANEXO 3

CARTELES INFORMATIVOS / FORMATIVOS

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L) CARTELES INFORMATIVOS / FORMATIVOS DE PRODUCTOS

Con el objeto de asegurar una correcta prevencin y tratamiento de las lceras por presin se van a repartir por las unidades implicadas, los carteles informativos y formativos con las pautas de prevencin y tratamiento. Los carteles sern renovados todos los aos y en ellos solo figurarn los productos que se puedan suministrar desde el almacn general, con el objetivo de facilitar el correcto empleo de los mismos. 1. PAUTAS DE PREVENCIN DE LCERA POR EN FUNCIN DEL RIESGO DE ADQUIRIRLA

2. GUA RPIDA PARA EL TRATAMIENTO (bsico) DE LAS HERIDAS

3. CUADRO DE INFORMACIN SOBRE PRODUCTOS ( Incluidos en el protocolo de prevencin de UPP y tratamiento de las heridas)

4. TRPTICOS INFORMATIVO DE CUIDADOS DE PARA LA FAMILIA, RUEDA DE CUIDADOS o o o

Cuidados al paciente ingresado Cuidados asociados al paciente con lceras por presin Cuidados al paciente con lceras vasculares

5. POSTURAS ADECUADAS PARA EL PERSONAL EN LA MOVILIZACIN DEL PACIENTE

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1. PAUTAS DE PREVENCIN DE LCERA POR EN FUNCIN DEL RIESGO DE

ADQUIRIRLA

PAUTAS DE PREVENCIN DE LCERA POR EN FUNCIN DEL RIESGO DE ADQUIRIRLA

ACTIVIDADES Examen De la piel Higiene de la piel

Riesgo Bajo 1- 3

Riesgo Medio 4 -7 Diario Diario

Riesgo Alto 8 -15

PRODUCTOS Jabn neutro + hidratante

Y AGHO c/24H. Proteccin Cambios posturales C/4H. AGHO c/12H. AGHO c/8H. Y C/2-3H. Linimento leo Calcreo C/2-3H.

Talones / Codos: Hidrocelular + venda tubular Proteccin local No vendas

+ Friccin: Apsito hidrocoloide extrafino / poliuretano / silicona C/7 das o deterioro O O

Superficies de apoyo

S. Estticas

S. Dinmicas

Medicin del riesgo

C/ 7das

C/ 3 das

C/ 1 da

Valoracin inicial en las primeras 24h. Revaloracin a las 48h. del ingreso o deterioro del estado

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2. GUA RPIDA PARA EL TRATAMIENTO (bsico) DE LAS HERIDAS

GUA RPIDA PARA EL TRATAMIENTO (bsico) DE LAS HERIDAS TEJIDO EXUDADO OBJETIVO HERRAMIENTAS

Necrtico seco
Nulo Desbridamiento

Quirrgico o Cortante + Hidrogel + Hidrocoloide

Necrtico hmedo
Alto FASE DETERSIVA Desbridamiento

Quirrgico o Cortante + Enzimtico

Sin signos infeccin

(Colonizacin Crtica)

Bajo / Medio

Reduccin bacteriana / Control del exudado

mnimo 5 cambios

Con signos infeccin

Alto Reduccin bacteriana

Apsito con Plata + A. Poliuretano

Granulacin
Bajo / Nulo Humectar

Hidrogel + Hidrocoloide o A. Poliuretano Alginato Clcico o Fibra de Hidrocoloide o A. bioactivo + A. Poliuretano Alginato Clcico o Fibra de Hidrocoloide + A. Poliuretano

Granulacin
FASE PROLIFERATIVA Medio Mantener el nivel de humedad

Granulacin
Alto Gestin del exceso de exudados

Epitelizacin
Bajo / Nulo Proteccin

Hidrocoloide o A. no adherente o A. Poliuretano

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3. CUADRO DE INFORMACIN SOBRE PRODUCTOS ( Incluidos en el protocolo de prevencin de UPP y tratamiento de las heridas)
ALGINATO COMPOSICIN: Polisacridos naturales (cido algnico que es del grupo de los polmeros de fibras) PROPIEDADES Gran capacidad de absorcin (10 a 20 veces su peso). Insoluble en agua. Forma un gel hidroflico que recubre la herida. Proporciona ambiente hmedo a la herida. No antignico. Hemosttico. Bioabsorbibles. Requiere apsito secundario. COLGENASA COMPOSICIN : Clostridiopeptidasa A. Colagenasa PRESENTACIN Compresas de fibra.,Cinta para cavidades. Combinado con carboxilmetilcelulosa. Combinado con platas. INDICACIN lceras por presin, vasculares o lesiones altamente exudativas. En heridas infectadas (sin el apsito secundario que favorezca la semioclusin). Puede incrementar el dolor en heridas secas. En lesiones con tendencia al sangrado (aplicarlos 10 y cambiarlo posteriormente por otro definitivo). PRESENTACIN Pomada

PROPIEDADES La Colagenasa pura descompone de forma concreta el colgeno No posee actividad frente a la casena, albmina srica desnaturalizada y hemoglobina ni tampoco frente a tejido muscular o adiposo.

INDICACIN Desbridamiento de los tejidos necrosados en lceras cutneas. No debe utilizarse con antispticos Se aplicar una vez al da unos 2 milmetros directamente sobre la zona a tratar ligeramente humedecida. En costras necrticas duras podremos inocularla con jeringa y aguja en la base del tejido necrtico o hacer unas incisiones en el centro de la escara. No debe asociarse a otros preparados enzimticos, apsitos hidrocoloides, yodo o jabones PRESENTACIN Polvo Lmina INDICACIN En lesiones estancadas en la fase de granulacin. Mejora la calidad esttica de la cicatriz. Facilita la cicatrizacin en ancianos (escasez de colgeno endgeno). No usar si la herida est infectada. PRESENTACIN Frasco de 20 ml. Cpsulas monodosis

COLGENO COMPOSICIN: Colgeno bovino y factores de crecimiento PROPIEDADES Aportan colgeno bovino y factores de crecimiento al lecho de la herida.

CIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS COMPOSICIN: Glicridos hiperoxigenados de cidos grasos esenciales (linolnico y linolico), palmtico y esterico, de fitoesteroles y tocoferol (vit.E) en un 99% y 1% de perfume al ans. HIDRATANTE COMPOSICIN: Agua en aceite (W/O). Urea 10% lpidos22% PROPIEDADES Regulacin persistente del contenido en humedad de la piel. Sustenta la descamacin normal de la piel Ejerce un efecto calmante. HIDROCLOIDES COMPOSICIN: Carboximetilcelulosa sdica (CMC) + capa de poliuretano (NO CONFUNDIR CON ALGINATOS)

PRESENTACIN Crema INDICACIN Destinada especialmente para la piel extremadamente seca, tambin como coadyuvante del tratamiento, y para el tratamiento de la piel envejecida o con dermatosis

PRESENTACIN En placa (diferentes grosores, adhesividad Formas especficas.....) En tul o malla, En grnulos, pasta....(poco usados) Combinado con alginatos. En fibra y en fibra combinada con plata 69

PROPIEDADES Junto con el exudado forma un gel con olor y color caractersticos. Capacidad autoltica para la necrosis de los tejidos Absorcin y retencin de exudaos creando un gel cido Deja residuos en la lesin. Se retira con la extravasacin del exudado HIDROGELES SALINOS COMPOSICIN: Contienen ClNa en distintas proporciones. Polimricos insolubles con gran contenido de agua (70 AL 90%). Otras sustancias (polmeros de almidn, pectina, polisacridos....) PROPIEDADES Hidratan los tejidos secos. Favorece la autolisis de tejidos desvitalizados. Favorece la granulacin. Combinable con colagenasa y potencindola. Efecto antilgico. Protege la mucosa y cornea. No afecta al tejido sano. PLATA COMPOSICIN: Plata en diferentes porcentajes y en ocasiones en combinacin con otros productos

INDICACIN Estadio I , II, III. Protege de la friccin. No usar con : Exposicin sea.. Infeccin PRESENTACIN En placa. En malla. Amorfa o lquida.

INDICACIN En lesiones con estructuras articulares, seas o tendinosas expuestas. lceras esfaceladas o necrticas poco exudativas. Necrosis seca.

PROPIEDADES Bactericida. No genera resistencias bacterianas. Liberaliza plata en el lecho de la lesin (no en la presentacin en malla.) Acta bloqueando el sistema de obtencin de energa de las bacterias. Efectiva frente a los grmenes. No interfiere con los antibiticos sistmicos. Produce escasas resistencias.

PRESENTACIN Malla con carbn activado. En lminas de Plata nanocristalina. Con fibra de hidrocoloide, Con espuma de poliuretano. En placa de hidrocoloide. En tul de hidrocolide con sulfadiazina argntica. Generalmente en lminas y sin formas anatmicas INDICACIN En heridas contaminadas e infectadas En heridas con evolucin trpidas sin signos de infeccin local Carcinomas Fungoides
OBSERVACIONES

Confirmar la no alergia del paciente a la plata. No aplicar sobre necrosis secas. Frecuencia de cambio cada 1 / 4 / 7 das. Dependiendo del producto y del nivel de exudado se humedece con suero salino o no. Los apsitos con plata (asociados al carbn) no deben cortarse. La sulfadiazina Argntica ha de aplicarse sobre la lesin una capa de 2/3 mm de grosor cada 12 / 24 horas PRESENTACIN Film.. INDICACIN Estado I. Lesiones superficiales Apsito secundario de fijacin. Previenen la friccin. Fcil aplicacin. Fcil retirada. No usar en heridas infectadas.

POLIURETANOS (FILM) COMPOSICIN: Pelcula fina de poliuretano. PROPIEDADES Semioclusivos. Apto como apsito secundario (heridas no exudativas) Elastomrico y extensible (adaptabilidad y resistencia a la friccin) Combinable con alginatos o hidrogel en lmina Como fijacin de dispositivos de aspiracin para fomentar la cicatrizacin (sistema VAC) o (Tcnica Mondalt) Son transparentes (fcil inspeccin). Permeables al vapor Fcil aplicacin y retirada. Autoadhesivo, Elstico., No absorben. POLIURETANOS (FOAM) = (Hidrocelulares e Hidropolimricos) COMPOSICIN: Son espumas ( o gel) polimricas de poliuretano.

PRESENTACIN Placa adhesiva, (que no se adhiere en la herida). Placa no adhesiva . Formas especficas para sacro, talones, zonas cavitadas 70

PROPIEDADES Alta capacidad de absorcin. No se descomponen. No dejan residuos. No forman gel. Capacidad autoltica. Piel perilesional sin lesiones., Combinables con otros productos. Se retira cuando el exudado llega a 1 cm. del borde. Muy confortables. Algunos manejan bien la presin. SILICONA COMPOSICIN: Silicona cubriendo una red elstica de poliamida PROPIEDADES No se adhiere al lecho de la herida Se adhiere a la piel seca Evita la maceracin Absorbe el exudado Se adapta a los contornos del cuerpo Impermeable a lquidos Permeable a gases Reduce el dolor Puede quitarse y adaptarse de nuevo a la herida sin perder adherencia. Puede cortarse. (BIOACTIVO) ACIDO HIALURONICO COMPOSICIN: El cido Hialurnico (sal sdica) al 005% 02% es un polisacrido biolgico (glicosaminoglicano) distribuido en la matriz extracelular de la mayora de los tejidos PROPIEDADES Proporciona un medio hidratado entre las clulas, facilitando su migracin. Proporciona un medio hidratado que protege frente la abrasin, friccin y deshidratacin de la zona

INDICACIN Todos los estadios. Todas las fases del proceso de las heridas incluida la prevencin y la hipergranulacin. En caso de infeccin se ha de supervisar el proceso

PRESENTACIN En placa. En malla. INDICACIN lceras venosas, Arteriales, MMII, por presin I II Heridas dolorosas Traumatismos, lesiones drmicas, con la piel periulceral frgil En fase de granulacin Epidermolisis bullosa Fijacin de injertos Previene queloides

PRESENTACIN En Apsitos de gasa impregnados En Crema En Gel En Spray . INDICACIN Fase de epitelizacin En Irritaciones y abrasiones Zonas donantes Quemaduras de I y II lceras vasculares y metablicas

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4. TRPTICO INFORMATIVO DE CUIDADOS DE PARA LA FAMILIA, RUEDA DE CUIDADOS

Desayuno
Higiene com pleta Cam biar Paal Crem a sacro Agua Curar Higiene pies Crem aen talones Revisar Paal Agua Levantar30

GRUPO DE T RAB AJ O P ARA LA PRE VEN CIN Y T ATA MI ENTO DE LAS LCER AS P OR PRESIN

CONSEJOS PARA CUIDAR

Con este manual se pretende dar informacin y recomendaciones tiles para cuidar, no solo al paciente si no al propio cuidador y no solo para el proceso de hospitalizacin, intentamos darles recomendaciones de prevencin para el presente y el futuro, por esa razn el manual incluye conocimientos bsicos sobre lceras por presin, como reconocerlas, preverlas e incluso nociones bsicas de cmo tratarlas para evitar que reaparezcan. La prevencin si se inicia al ingreso hospitalario y se consigue la colaboracin y educacin familiar podremos evitar las temidas complicaciones provocadas por la presin y los procesos de encamamiento, es importante seguir las instrucciones de enfermera, observar la evolucin y comunicar las incidencias. Aprenda a conocer los signos de alarma para prevenir una lcera por presin, observe al paciente que est a su cargo e informe de los cambios observados al personal de enfermera o a su mdico. Colabore activamente en el proceso de salud y conozca cual puede ser su contribucin en el plan de cuidados

N oche
Cam biode postura Revisin Paal

Crem aenprotuberancias Cam bio Paal Postura cm oda (D orm ir)

PERSO N A PERSO N A

Com ida
Higiene m anos Revisar Paal Agua Acostar (derecha)

Cuidados al paciente ingresado

Cmo puedo ayudar?

Cena
RevisarPaal Agua

RevisarPaal Agua Levantar30 Acostar(izquierda)

HOSPIT AL CL N IC O DE V AL EN C IA

G R U P O DE T R A B AJ O P A R A L A P R E V E N CI N Y T AT A MI E NT O D E L A S L CE R A S P O R P R E SI N
DIRECCIN DE ENFERMERA DIRECCIN MDICA MEDICINA PREVENTIVA

Servicio de atencin al usuario

Telf. 963862600

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