Trastorno Bipolar Segn DSM IV TR Bipolar 1: Mana (das de mana vs das de depresin: 1:9) Bipolar 2: Episodios depresivos + hipomana.

. (das de mana vs das de depresin: 1:39) Trastorno Ci lotmi o: !ipomana + sntomas depresivos "esorden Bipolar: #o espe i$i ado de otra manera.

%a imp&lsividad es &na ara tersti a elemental del trastorno 'ipolar (TB()) *a +&e se o'serva a lo lar,o de todas las $ases de esta en$ermedad. %o +&e podra s&'*a er a este ras,o es &na inhi'i in anormal de las resp&estas a los estm&los) +&e p&ede verse re$le-ada en &na r.pida resp&esta $rente a &n estm&lo) on in apa idad para valorar ompletamente el estm&lo antes de rea ionar) o en la imposi'ilidad de esperar a responder para o'tener &na ma*or re ompensa. Esta imp&lsividad +&e se o'serva omo resp&estas r.pidas p&ede eval&arse on tareas de rendimiento ontin&o. /e,0n est&dios previos) los pa ientes on TB( tienen menos dete iones

orre tas de los estm&los $i-ados * menor tiempo de resp&esta) de lo +&e se in$iere la in apa idad para mantener la aten in. Estos individ&os tienen m.s errores de tarea) en espe ial si son mana os) a&n+&e esta ara tersti a tam'i1n se o'serv en s&-etos on TB( s&mado a a'&so de s&stan ias o ante edente de intentos de s&i idios on medi a in. %a imp&lsividad p&ede medirse tam'i1n on el Single-Key Impulsivity Paradigm (/23()) en el +&e el s&-eto presiona &n 'otn para o'tener &na re ompensa) la &al se le di e +&e es ma*or &anto ma*or sea la espera. 4 di$eren ia de los modelos 'asados en la aten in) en esta pr&e'a no ha* estm&los dis retos. M.s resp&estas podran impli ar d1$i it en demorar la resp&esta para o'tener ma*or re ompensa. 5espe to de las medi iones de la imp&lsividad) la 3MT o$re e a los s&-etos n0meros de in o d,itos en &na omp&tadora d&rante 6.7 se,&ndo) separados por intervalos de la misma d&ra in) * se les pide +&e respondan si los d,itos de los n0meros oin iden on el n0mero anterior. El /23( onsiste en &na sesin de 26 min&tos en la +&e el s&-eto p&ede responder &ando +&iera mediante &n li en el mouse de la omp&tadora. Cada resp&esta a8ade ,anan ias o re ompensas en propor in dire ta on el intervalo de la resp&esta anterior. 4 ma*or retraso de la resp&esta) ma*or re ompensa. El TB( p&ede aso iarse en $orma primaria on &n d1$i it en la aten in o en la inhi'i in de la resp&esta en rela in on &n pro esamiento de$i iente de los estm&los. %os pa ientes on &n &rso m.s ,rave de la en$ermedad podran tener ma*or sensi'ili9a in *) por lo tanto) +&e las resp&estas ond& t&ales sean m.s a eleradas.

El TB( 33 se de$ine desde el p&nto de vista $enomenol,i o * $&n ional en presen ia de hipomana) es de ir) de sntomas mana os sin deterioro $&n ional si,ni$i ativo de menos de &na semana de d&ra in. El TB( 33 es m.s $re &ente +&e el TB( 3. /e,0n la C3E:16) el TB( 33 se ara teri9a por al menos &n episodio depresivo ma*or * al menos &n episodio hipomana o. Este 0ltimo se de$ine omo &na eleva in leve * persistente del estado anmi o +&e no a$e ta en $orma ,rave el desempe8o la'oral * so ial * se o'serva d&rante al menos varios das. En el "/M:3;) se des ri'e el TB( 33 ante la presen ia de &no o m.s episodios depresivos ma*ores * al menos &n episodio hipomana o en a&sen ia de mana p&ra o mi<ta. "i hos episodios no de'en e<pli arse me-or por la presen ia de otras entidades. 4dem.s) la depresin de'e a&sar &na a$e ta in lni amente si,ni$i ativa. /i 'ien los episodios mana os aso iados on el TB( 33 s&ponen &n nivel menor de mor'ilidad) los episodios depresivos ,eneran &n nivel i,&al o ma*or de mor'ilidad en ompara in on lo o'servado en pa ientes on TB( 3. 4dem.s) la prevalen ia de i lado r.pido) la polaridad depresiva * el ndi e de s&i idio son ma*ores en aso de TB( 33. /i 'ien la distin in entre la hipomana * la ale,ra normal es di$ il) la primera es re &rrente) no representa &n s& eso aislado * de'e eval&arse en el onte<to del &rso ,eneral de la en$ermedad. /e on l&* +&e el TB( 33 p&ede on e'irse omo &na entidad +&e $orma parte del espe tro 'ipolar * se posi iona entre la mana * la normalidad. El modelo de espe tro 'ipolar oin ide on la in$orma in in l&ida en est&dios epidemiol,i os * $enomenol,i os. En este aso) se onsidera la e<isten ia de &na entidad on di$erentes presenta iones lni as ara teri9adas por &n nivel ma*or o menor de sntomas mana os.

En la C3E:16) se des ri'en los trastornos del espe tro 'ipolar ante la presen ia de variantes de &adros mana os o hipomana os m.s leves +&e los des ritos on anterioridad en presen ia o a&sen ia de depresin. En a&sen ia de mana o hipomana) de'en onsiderarse otros $a tores) omo los ante edentes $amiliares de 'ipolaridad) la ind& in de mana o hipomana ante la administra in de antidepresivos) el ini io antes de los 26 a8os o en el posparto) las re &rren ias $re &entes) el i lado r.pido * los episodios depresivos 'reves. En &anto a la resp&esta al tratamiento) las variantes m.s leves de los sntomas mana os responderan peor a los antidepresivos en ompara in on lo o'servado en aso de depresin &nipolar. %a a epta in del modelo de espe tro 'ipolar s&pondra venta-as on ept&ales * pr. ti as. (or lo tanto) se re omienda s& onsidera in. El TB( pedi.tri o es &n tpi o ontrovertido. En este aso) la $enomenolo,a tiene &n papel in$ormativo. (or e-emplo) la presen ia de e&$oria es ara tersti a de la 'ipolaridad) en tanto +&e s& a&sen ia no des arta el dia,nsti o. En am'io) la a&sen ia de irrita'ilidad des arta el dia,nsti o de TB( pedi.tri o) en tanto +&e s& presen ia no de$ine la en$ermedad. =tro dato por desta ar es +&e el dia,nsti o de TB( en los padres es &n mar ador dia,nsti o importante ante la sospe ha de 'ipolaridad en &n ni8o. %os ni8os presentan &na en$ermedad 'ipolar de &rso m.s $l& t&ante * peor pronsti o +&e los ad&ltos. En este aso) el empleo de antidepresivos o an$etaminas p&ede ,enerar mana o estados mi<tos. E<iste onsenso respe to de la similit&d entre al,&nas presenta iones lni as en ni8os * la sintomatolo,a mana a en ad&ltos. El $enotipo menos a'ar ador se ara teri9a por e&$oria o ,randiosidad) dismin& in de la ne esidad de s&e8o * otros sntomas ara tersti os de la mana en ad&ltos. En am'io) el $enotipo m.s amplio in l&*e irrita'ilidad rni a om'inada on otros sntomas mana os. En este 0ltimo aso) res&lta di$ il e$e t&ar &n dia,nsti o di$eren ial $rente al T"4!) al trastorno diso ial * al trastorno oposi ionista desa$iante. #o +&eda lara la importan ia relativa de la e&$oria * la irrita'ilidad aso iadas on la mana) el ries,o vin &lado on el tratamiento antidepresivo o on el empleo de an$etaminas * el papel del temperamento) entre otras &estiones. En el "/M:3;) el TB( pedi.tri o se de$ine en presen ia de &n episodio a,&do mana o o mi<to om'inado on episodios depresivos en pa ientes menores de 1> a8os. El trastorno es+&i9oa$e tivo es &n sndrome ara teri9ado por la presen ia on-&nta * rni a de sntomas psi ti os * a$e ta in del estado de .nimo. 4 di$eren ia del TB( * la es+&i9o$renia) el trastorno es+&i9oa$e tivo no presenta a,r&pa in $amiliar. #o o'stante) e<iste &na oin iden ia $amiliar entre las tres entidades +&e es indi ativa de &n modelo dimensional de predisposi in para pade er psi osis o TB(. 4simismo) oin ide on la on ep in del trastorno es+&i9oa$e tivo omo la omor'ilidad entre la es+&i9o$renia * el TB(. %os a&tores on l&*eron +&e el trastorno es+&i9oa$e tivo no es &na entidad dia,nsti a v.lida. En am'io) podra ser &na entidad hetero,1nea +&e $orma parte de &n onstr& to dimensional. /e re omienda reempla9ar al trastorno es+&i9oa$e tivo on espe i$i adotes adi ionales de psi osis rni a o de trastornos del estado de .nimo vin &lados on la es+&i9o$renia. 4dem.s) p&eden de$inirse dos s&'tipos) el 'ipolar * el depresivo. En el primer aso) de'e re,istrarse al menos &n episodio mana o. El i lado r.pido se de$ine en presen ia de al menos ? episodios de a$e ta in del estado de .nimo por a8o) se o'serva en el 26@ de los pa ientes 'ipolares * ,eneralmente se orresponde on la presen ia de depresin. Es m.s $re &ente en m&-eres * en pa ientes on TB( 33) onstit&*e &n indi ador de mal pronsti o * p&ede aso iarse on el tratamiento antidepresivo. En el "/M:3;) se desta a la divisin de los episodios por la remisin par ial o total del &adro lni o o por el am'io de polaridad. "e a &erdo on la des rip in in l&ida en el "/M:3;) el TB( no espe i$i ado omprende los &adros on ara tersti as 'ipolares +&e no re0nen los riterios para &n dia,nsti o espe $i o. Esta ate,ora a'ar a) por e-emplo) los pa ientes +&e alternan entre la mana * la depresin en &n perodo de das sin re&nir el riterio de d&ra in mnima de episodio mana o o depresivo ma*or. =tro aso onsiderado TB( no espe i$i ado es la presen ia de hipomana re &rrente en a&sen ia de depresin o la imposi'ilidad de de$inir si la 'ipolaridad es primaria o se &ndaria a &na en$ermedad o al ons&mo de al,&na s&stan ia.

(si oed& a ion: %a psi oed& a in de'e implementarse d&rante los perodos de e&timia) *a +&e los pa ientes depresivos tienden a a'sor'er slo los aspe tos ne,ativos de la in$orma in) mientras +&e los mana os tienen &na ond& ta tan desor,ani9ada +&e +&i9.s no asimilen la in$orma in en a'sol&to. %os temas se dividen en 7 .reas prin ipales: 1) El ono imiento de la en$ermedad) on in$orma in so're las altas tasas de re &rren ia) on al&sin a las a&sas 'iol,i as del trastorno e in$orma in so're los sntomas om&nes de ada tipo de re ada. 2) %a me-ora en la adhesin terap1&ti a) mediante lo &al el pa iente re i'e in$orma in a er a de las terapias e<istentes) los poten iales e$e tos adversos * la $orma de ontrolarlos. 3) %a dete in temprana de los sntomas prodrmi os * las interven iones tam'i1n tempranas para dete tar las re adas * valorar los sntomas. ?) %a importan ia de evitar las dro,as) desta ando los e$e tos ne,ativos de los distintos tipos de s&stan ias) in l&sive al ohol) dro,as il itas * a$ena. 7) 5&tinas * a'orda-e del estr1s) on promo in de &n estilo de vida sal&da'le) espe ialmente en los h.'itos del s&e8o) omo &n aspe to esen ial para mantener la e&timia.

5e omenda iones de la 4(4 para el tratamiento de la mana o de los episodios mi<tos El TB( re+&iere tratamiento prolon,ado) de all la ne esidad de onsiderar los posi'les e$e tos adversos a lar,o pla9o. El a&mento de peso p&ede aso iarse on sndrome meta'li o) en$ermedad ardiovas &lar o dia'etes. %os e$e tos adversos meta'li os varan onsidera'lemente entre los di$erentes antipsi ti os atpi os. %a olan9apina * la lo9apina son los $.rma os +&e on ma*or $re &en ia motivan a&mento de peso) hiper,l& emia * dislipidemia. An ,r&po mostr +&e la lo9apina * la olan9apina p&eden aso iarse on trastornos ,raves de la alimenta inB no o'stante) la lo9apina sera al,o m.s $avora'le +&e la olan9apina en este sentido. %a risperidona p&ede ind& ir hiperprola tinemia * mani$esta iones e<trapiramidales) mientras +&e la 9iprasidona p&ede o asionar prolon,a in del intervalo CT orre,ido. %a lo9apina se aso ia on ries,o s&stan ial de a,ran&lo itosis) hipotensin post&ral) seda in) onv&lsiones * sntomas antim&s arni os. El a&mento de peso aso iado on los antipsi ti os de'e ser parti &larmente onsiderado en los pa ientes on so'repeso o on ante edente personal o $amiliar de dia'etes) o'esidad o hiperlipidemias. El divalproato) al i,&al +&e el litio) est. re omendado por la 4(4 omo tratamiento de primera lnea en la mana a,&da. Es i,&al de e$i a9 +&e el litioB por lo ,eneral) se &tili9a en los s&-etos +&e no responden o +&e no toleran el litio. El divalproato e-er e &n e$e to m.s r.pido +&e el litio. /in em'ar,o) no est. apro'ado por la D"4 omo terapia de mantenimiento en el TB( o en la depresin a,&da. El a&mento de peso) las n.&seas) la seda in * los mareos son al,&nos de los e$e tos adversos aso iados on este $.rma o. %a ar'ama9epina es e$i a9 en la mana a,&da * omo terapia de mantenimiento en el TB(.

En 266?) la D"4 apro' el &so de &n preparado de li'era in prolon,ada para los episodios de mana a,&da * para los episodios mi<tos. %os res&ltados de &na revisin indi aron +&e la lamotri,ina es e$i a9 para la depresin a,&da * para el tratamiento a lar,o pla9o de la depresin 'ipolarB en am'io) no es 0til para la mana a,&da. El ,a'apentn es 0til omo terapia ad*&vante pero tampo o es 0til en la mana a,&da. 4&n+&e el topiramato pare e e$i a9 en la mana a,&da) la in$orma in todava no es on l&*ente. Con e< ep in de la lo9apina) todos los antipsi ti os atpi os est.n apro'ados para el tratamiento de la mana a,&daB lo mismo es v.lido para el litio) la lorproma9ina) el divalproato * la ar'ama9epina. %os antipsi ti os atpi os son i,&al de e$i a es respe to del pla e'o * tienen e$i a ia similar a la del litio) el divalproato * el haloperidol. /in em'ar,o) al,&nos $.rma os n&evos tienen e$e to m.s r.pido +&e los a,entes tradi ionales. Tratamiento agudo de los pacientes manacos %os res&ltados de los est&dios disponi'les permiten indi ar la &tilidad del aripipra9ol intram&s &lar omo dro,a de primera lnea en aso de a,ita in a,&da aso iada on episodios mana os o mi<tos. %os e$e tos adversos m.s $re &entes del aripipra9ol $&eron las e$aleas) la somnolen ia * los mareos) a&n+&e no se o'servaron di$eren ias si,ni$i ativas al respe to en ompara in on el pla e'o. En am'io) la apari in de a atisia $&e m.s $re &ente on aripipra9ol +&e on pla e'o. %a in$orma in disponi'le permite in l&ir el aripipra9ol en la ate,ora de eviden ia 4 para s& e$e to antimana o. %a e$e tividad de la dro,a pare e ser similar en ompara in on la e$e tividad del lora9epam intram&s &lar. =tra dro,a 0til en estos pa ientes es la olan9apina intram&s &lar. En ,eneral) el tratamiento de los pa ientes +&e &rsan episodios mana os no $&e modi$i ado. /e,0n las pa&tas vi,entes hasta 266>) la op in de primera lnea para los pa ientes ,raves on mana o on episodios mi<tos es el litio o el valproato en om'ina in on &n antipsi ti o) pre$erentemente &n a,ente atpi o. En los pa ientes menos ,raves se re omienda la monoterapia on litio) valproato o &n antipsi ti o. #o o'stante) se in l&*e la &tilidad del aripipra9ol omo omplemento terap1&ti o de primera lnea. /e re omienda al an9ar litemias de 6.E a 1.3 mmolFl. En ,eneral) los pa ientes m.s -venes toleran litemias ma*ores) en tanto +&e los an ianos de'en re i'ir dosis m.s 'a-as del $.rma o. %a ne esidad de ontrolar los niveles plasm.ti os en $orma re,&lar para evitar la to<i idad) la apari in de eventos adversos * la e<isten ia de ontraindi a iones dismin&*en la &tilidad del litio. %a e$i a ia de este a,ente podra ser ma*or en pa ientes on mana p&ra. "ado +&e el litio no tiene &n e$e to sedativo si,ni$i ativo) p&ede ser ne esario om'inarlo on otros $.rma os al ini iar el tratamiento. En am'io) s& &tilidad para la terapia de mantenimiento es notoria. #o se re omienda el empleo del $.rma o en pa ientes on en$ermedades renales o tiroideas. "e a &erdo on la in$orma in disponi'le) el litio se in l&*e dentro de la ate,ora 4 de eviden ia para la e$i a ia antimana a. ;alproato: Es &n $.rma o e$i a9 para el tratamiento de los pa ientes on mana a,&da) omo monoterapia o en om'ina in on otros a,entes. En oin iden ia) s& ate,ora de eviden ia es 4. /& e$i a ia se apre i en ompara in on el litio) el haloperidol) la olan9apina * la ar'ama9epina. 4dem.s) el $.rma o podra ser de &tilidad en pa ientes on sntomas psi ti os. En &anto a la tolera'ilidad del valproato) los e$e tos adversos m.s $re &entes in l&*en el malestar ,astrointestinal) la seda in * el tem'lor. Con menor $re &en ia p&ede o'servarse trom'o itopenia) ins&$i ien ia hep.ti a * pan reatitis) entre otros &adros. %a ma,nit&d de e$e to del valproato no di$erira en presen ia de mana on sntomas psi ti os o sin 1stos) o on ara tersti as dis$ri o depresivas. "ado +&e el valproato posee &n mar,en de se,&ridad relativamente amplio) es posi'le la tit&la in r.pida de la dosis on el $in de a elerar el omien9o de a in. #o se re omienda el empleo de valproato en pa ientes on en$ermedades hep.ti as o +&e re i'en $.rma os omo la Gar$arina. En m&-eres en

edad $1rtil) el $.rma o de'e emplearse on pre a& in) de'ido a s&s onse &en ias terato,1ni as * so're el desarrollo) * el a&mento del ries,o de sndrome de ovarios poli+&sti os. Entre las dro,as de se,&nda lnea +&e se a,re,an a las re omenda iones vi,entes) se en &entran la asenapina * la paliperidona. %a paliperidona se onsidera entre los a,entes on ate,ora de eviden ia B) a&n+&e slo en dosis elevadas. En am'io) el empleo de 3 * E m,Fda slo p&ede in l&irse entre los a,entes on ate,ora de eviden ia " para la terapia antimana a. Tam'i1n) se desta a la &tilidad de la monoterapia on antipsi ti os atpi os) omo la olan9apina) la risperidona) la +&etiapina) la 9ipra9idona * el aripipra9ol. %a risperidona tendra &na e$i a ia similar $rente a la olan9apina. Ana de las desventa-as prin ipales del tratamiento on risperidona es la apari in de sntomas e<trapiramidales) &adro +&e se rela iona on la administra in de dosis elevadas * p&ede o'-etivarse $rente a pla e'o mediante la Extrapyramidal Symptom Rating Scale. =tros e$e tos adversos de la risperidona son la hiperprola tinemia) la somnolen ia) el a&mento ponderal * los trastornos meta'li os. "e todos modos) no se in$ormaron di$eren ias si,ni$i ativas entre la risperidona * el pla e'o en t1rminos de a'andono del tratamiento de'ido a la apari in de eventos adversos. %a risperidona p&ede in l&irse dentro de los a,entes on ate,ora de re omenda in 4 de a &erdo on s& e$i a ia antimana a. %a olan9apina $&e s&perior $rente al valproato en aso de mana leve a moderada) a&n+&e tam'i1n ,ener a&mento ponderal * trastornos meta'li os. El $.rma o tam'i1n $&e s&perior $rente al litio en pa ientes on mana a,&da) pero en este aso tam'i1n ,ener m.s e$e tos adversos. #o se en ontraron di$eren ias si,ni$i ativas entre la olan9apina * la risperidona) en tanto +&e el $.rma o res&lt i,&al $rente al haloperidol solo desp&1s de 12 semanas de est&dio. %a om'ina in de olan9apina on valproato o litio en aso de mana a,&da me-or si,ni$i ativamente el &adro lni o en ompara in on la monoterapia on &al+&iera de los esta'ili9adores del estado de .nimo. 4dem.s) me-or el p&nta-e de la Hamilton Depression Rating Scale. En &anto a la tolera'ilidad * la se,&ridad del tratamiento) el $.rma o tiene '&en per$il al ser administrado en $orma a,&da. En este aso) los e$e tos adversos m.s $re &entes de la olan9apina $&eron la somnolen ia * los mareos. %os &adros m.s preo &pantes a la hora de administrar olan9apina son los de ndole meta'li a) omo el a&mento ponderal) la a$e ta in del per$il ,l& di o * lipdi o * la onsi,&iente apari in de sndrome meta'li o. Dinalmente) la e$i a ia antimana a de la olan9apina permite in l&irla dentro de los $.rma os on ate,ora de eviden ia 4. %a Hiprasidona me-ora la resp&esta antimana a ini ial en pa ientes tratados on valproato o litio. Entre los e$e tos adversos de la 9iprasidona) se desta an la a atisia) la somnolen ia * los mareos. El $.rma o tam'i1n prolon,ara el intervalo CT * a&mentara la presin arterial. Entre las venta-as de la 9iprasidona so'resale s& '&en per$il de e$e tos adversos meta'li os. "e a &erdo on la in$orma in disponi'le) la 9iprasidona se in l&*e en la ate,ora 4 de eviden ia de re omenda in. En &anto a la +&etiapina) se hall s& &tilidad omo monoterapia o en om'ina in on litio o divalproato. Esta dro,a tam'i1n podra ser 0til en s& $orm&la in de li'era in prolon,ada) l&e,o de ? das de administra in. %a &tilidad de la terapia om'inada on antipsi ti os * litio o divalproato $&e on$irmada en dos metan.lisis. %as op iones de se,&nda lnea para el tratamiento de los pa ientes 'ipolares +&e &rsan episodios de mana in l&*en la monoterapia on paliperidona) dro,a a0n no apro'ada para di ho $in. %a asenapina es otro a,ente +&e res&lt 0til) pero todava no se en &entra apro'ado en aso de mana. Car'ama9epina: %a e$i a ia de este $.rma o para el tratamiento de los pa ientes mana os se demostr en di$erentes est&dios * se onsidera dentro de la ate,ora de eviden ia 4.

%os res&ltados de est&dios de ompara in permiten indi ar +&e la ar'ama9epina tiene e$i a ia similar * omien9o de a in m.s lento en ompara in on los antipsi ti os tpi os * el valproato. En am'io) s& ini io de a in es m.s r.pido en ompara in on el litio. 4dem.s) la &tilidad del $.rma o t&vo l&,ar en pa ientes on resp&esta in ompleta al litio) omor'ilidades ne&rol,i as o trastorno es+&i9oa$e tivo. Entre los e$e tos adversos m.s $re &entes de la ar'ama9epina se in l&*en la seda in * la visin 'orrosa. Con menor $re &en ia) los pa ientes p&eden presentar aler,ias) a,ran&lo itosis e hiponatremia) entre otros &adros. %a administra in de $orm&la iones de li'era in prolon,ada p&ede ser 0til para dismin&ir los e$e tos no deseados. %a desventa-a prin ipal de la ar'ama9epina es s& intera in on otros psi o$.rma os de'ido a la ind& in en9im.ti a +&e ,enera. En &anto a las op iones de ter era lnea) se desta a el empleo de haloperidol) solo o om'inado on litio o divalproato. #o o'stante) s& empleo se re omienda omo ter era op in de'ido al ries,o aso iado de sntomas e<trapiramidales. =tros a,entes de ter era lnea in l&*en el tamo<i$eno * la o< ar'a9epina. 5espe to de las dro,as e<perimentales o n&evas +&e p&eden res&ltar 0tiles omo omplemento terap1&ti o ante el $ra aso de las op iones anteriores) se desta an el tript$ano * el alop&rinol. #o se re omienda el empleo de olan9apina en om'ina in on ar'ama9epina de'ido a s& aso ia in on trastornos del per$il lipdi o * a&mento ponderal. 4dem.s) la terapia om'inada on paliperidona solo de'era apli arse ante el $ra aso del tratamiento on otros antipsi ti os. E<isten ara tersti as lni as +&e p&eden ser de &tilidad para orientar la ele in de la dro,a por administrar. (or e-emplo) los pa ientes a& .si os presentaran ndi es s&periores de remisin ante la administra in de olan9apina en ompara in on la administra in de haloperidol. En am'io) los pa ientes latinoameri anos no presentaron di ha di$eren ia. Tratamiento agudo de los pacientes bipolares depresivos %os res&ltados del est&dio Systematic Treatment Enhancement Program for ipolar Disorder (/TE(:B") permiten indi ar +&e la psi oterapia intensiva a&menta si,ni$i ativamente el ndi e de re &pera in. En &anto al tratamiento $arma ol,i o) las op iones de primera lnea no se modi$i aron en ompara in on lo in$ormado en 266I. #o o'stante) la monoterapia on +&etiapina es m.s desta ada en la a t&alidad. Entre las op iones de se,&nda lnea) se a,re, la monoterapia on divalproato * la terapia omplementaria on moda$inilo. En am'io) la monoterapia on aripipra9ol no res&lt 0til en aso de depresin 'ipolar a,&da. En prin ipio) se re omienda eval&ar las pa&tas ,enerales del tratamiento $arma ol,i o e ini iar & optimi9ar la estrate,ia terap1&ti a de primera lnea) al mismo tiempo +&e se valora s& &mplimiento. %as op iones de primera lnea in l&*en la administra in de litio) lamotri,ina) +&etiapina) litio o divalproato om'inados on &n inhi'idor sele tivo de la re apta in de serotonina (3/5/) o on '&propion) olan9apina om'inada on &n 3/5/ * litio om'inado on divalproato. En a&sen ia de resp&esta) es a onse-a'le el a,re,ado de otra dro,a o la administra in de &n a,ente alternativo de primera o se,&nda lnea. #o se in l&*eron modi$i a iones al respe to en ompara in on las re omenda iones vi,entes en 266I. %a $alta de me-ora ante las estrate,ias men ionadas re+&iere administrar &n a,ente omplementario o reempla9ar la dro,a por &na alternativa de primera o se,&nda lnea. En este sentido se desta a +&e si 'ien el a,re,ado de moda$inilo p&ede res&ltar 0til) s& empleo de'e onsiderarse omo se,&nda lnea de'ido a la $alta de e<perien ia al respe to. %a monoterapia on divalproato tam'i1n se in l&*e entre las op iones de se,&nda lnea de'ido a la $alta de in$orma in ade &ada so're s& apli a in.

/i las estrate,ias anteriores no $&eron s&$i ientes para lo,rar la me-ora) la op in restante es emplear dro,as de ter era lnea) n&evas o en $ase de e<perimenta in. (or e-emplo) se des &'ri &n 'ene$i io ante el a,re,ado de tranil ipromina al es+&ema terap1&ti o. En &anto a los a,entes n&evos o e<perimentales) se desta a el tratamiento omplementario on #:a etil istena. En aso de depresin 'ipolar) no se re omienda la monoterapia on aripipra9ol) a&n+&e la administra in de di ha dro,a en om'ina in on otros a,entes p&ede ser 0til. (or lo tanto) se re omienda s& apli a in en primera instan ia. %a $arma oterapia de mantenimiento de'e ser similar a la estrate,ia +&e ha*a res&ltado e$i a9 d&rante la $ase a,&da de la en$ermedad. Entre las estrate,ias m.s re ientes por onsiderar se desta a la monoterapia o la terapia omplementaria on +&etiapina para prevenir los episodios mana os o depresivos * la monoterapia on aripipra9ol para prevenir los episodios mana os. Tam'i1n se distin,&e la &tilidad de la monoterapia o la terapia omplementaria on risperidona in*e ta'le de a in prolon,ada * la administra in omplementaria de 9iprasidona. %os a,entes e$i a es de primera lnea in l&*en el litio) la lamotri,ina) el divalproato * la olan9apina. /in em'ar,o) de'e onsiderarse +&e el empleo de litio se aso ia on &na $re &en ia s&perior de a'andono terap1&ti o de'ido a la apari in de e$e tos adversos en ompara in on la administra in de divalproato * olan9apina. En &anto a la +&etiapina) s& e$i a ia se demostr omo monoterapia o en om'ina in on litio o divalproato. #o o'stante) la dro,a p&ede a&mentar la resisten ia a la ins&lina * $avore er la apari in de dia'etes tipo 33. En la a t&alidad) e<isten est&dios adi ionales a lar,o pla9o +&e permiten on$irmar la &tilidad del litio para la terapia de mantenimiento * la dismin& in de las re &rren ias. Tam'i1n) se &enta on in$orma in s&$i iente so're la &tilidad del divalproato para la terapia de mantenimiento de los pa ientes on TB(. Tanto la risperidona de a in prolon,ada omo la $orm&la in oral son 0tiles omo a,entes de primera lnea) al i,&al +&e el aripipra9ol) a&n+&e este 0ltimo solo se re omienda para prevenir los episodios de mana. "ada la disponi'ilidad de in$orma in) a t&almente se re omienda el empleo de 9iprasidona omo a,ente de primera lnea. %a o< ar'a9epina pare e ser de &tilidad para dismin&ir los episodios depresivos * me-orar el $&n ionamiento) a&n+&e la in$orma in al respe to es limitada) por lo tanto) solo p&ede re omendarse s& empleo omo ter era op in terap1&ti a. 5e ientemente) se ha s&,erido +&e alrededor del 76@ de los pa ientes on trastorno 'ipolar presenta &na polaridad predominante) es de ir +&e m.s de dos ter ios de los episodios est.n limitados a &no de los dos polos de la en$ermedad: depresin o mana. Esta predominan ia tiene &na onsidera'le relevan ia para las de isiones terap1&ti as) *a +&e parti &larmente los pa ientes on polaridad de predominio depresivo se 'ene$i iaran de &n en$o+&e terap1&ti o di$erente. E<isten di$eren ias lni as entre los pa ientes on predominio de polaridad mana a en ompara in on a+&ellos on predominan ia depresiva. El a'&so de s&stan ias) los sntomas psi ti os) las interna iones * el deterioro o,nitivo son m.s $re &entes en los pa ientes on polaridad mana a. (or s& parte) los pa ientes on predominio depresivo e<perimentan &n ma*or n0mero de intentos de s&i idio * de sit&a iones vitales estresantes. 4dem.s) los en$ermos on polaridad predominantemente depresiva s&elen presentar &n patrn esta ional. Con $re &en ia) el trastorno 'ipolar es s&'dia,nosti ado o dia,nosti ado errneamente) * p&ede pasar &n perodo prolon,ado entre los primeros sntomas * el dia,nsti o de$initivo. %a prin ipal entidad on la +&e se on$&nde el dia,nsti o del trastorno 'ipolar es el trastorno depresivo ma*or &nipolar. Este he ho es importante) *a +&e a&menta la pro'a'ilidad de +&e los pa ientes on polaridad predominantemente depresiva sean tratados on antidepresivos) lo &al in rementara el ries,o de ind& ir mana ($enmeno ono ido omo sGit h mana o) * de prod& ir i los r.pidos) on el onsi,&iente empeoramiento de la en$ermedad en el lar,o pla9o. %os tri i litos * la venla$a<ina son los +&e m.s ries,o tienen de dar vira-e. J es mas $re &ente en el TB tipo 1.

4simismo) la $alta de tratamiento e$e tivo podra predisponer a los pa ientes a la re &rren ia de la en$ermedad * a pade er sntomas rni os s&'sindrmi os) +&e se aso ian on res&ltados ne,ativos a nivel $&n ional * o,nitivo. E<isten varios $a tores +&e ontri'&*en a dia,nosti ar errneamente el trastorno 'ipolar omo trastorno depresivo ma*or. En prin ipio) m& hos pa ientes 'ipolares) espe ialmente d&rante los episodios de hipomana) e<perimentan &n estado de .nimo elevado) on a&toestima e<a,erada e in remento de la a tividad $si a * mental. Estos en$ermos no s&elen per i'ir s&s sntomas omo patol,i os) por lo +&e la ma*ora de ellos no re &rren a la ons&lta hasta +&e no s&$ren &n episodio depresivo. 4simismo) los sntomas depresivos del trastorno 'ipolar * del &nipolar son similares) lo &al p&ede di$i &ltar la pre isin del dia,nsti o de trastorno 'ipolar d&rante &n episodio depresivo. /in em'ar,o) ha* sntomas) omo la irrita'ilidad) la hipersomnia * la a,ita in psi omotri9) +&e s&elen ser m.s $re &entes en el trastorno 'ipolar. Ana inspe in &idadosa de las ara tersti as lni as) tales omo la evol& in de la en$ermedad) la edad de omien9o) las ara tersti as de los episodios pasados) la presen ia de psi osis) hiper$a,ia e historia $amiliar de mana o hipomana) a*&dara a red& ir el dia,nsti o errneo del trastorno 'ipolar. Tam'i1n ha* ma*or inesta'ilidad del .nimo) temperamento hipertimi o) enlente imiento psi omotor. %os episodios son m.s ortos * ha* ma*or n0mero. =tro $a tor importante +&e di$i &lta el dia,nsti o de la en$ermedad es la omor'ilidad on otros trastornos psi+&i.tri os. %os trastornos de ansiedad) el a'&so de s&stan ias o al ohol * los trastornos de personalidad son m&* om&nes en el trastorno 'ipolar. %os sntomas) omo las altera iones de la aten in) los trastornos del s&e8o * la a elera in del pensamiento) p&eden estar presentes tanto en los trastornos de ansiedad omo en los del estado de .nimo. %os sistemas alost.ti os o adaptativos permiten responder a sit&a iones diversas no ne esariamente $isiol,i as) omo mantenerse despierto) a$rontar el ham're o e-er itarse. %a alostasis es la apa idad para mantener la esta'ilidad ante el am'io. #o o'stante) la adapta in $or9ada de los par.metros $isiol,i os tiene &n osto denominado ar,a alost.ti a. Esto es espe ialmente ierto &ando los pro esos alost.ti os son ine$i ientes o e<tremos. En presen ia de eventos imprede i'les) omo las ondi iones patol,i as) la ar,a alost.ti a p&ede onvertirse en so're ar,a. %os e$e tos de la ar,a e< esiva so're la ma*ora de los sistemas adaptativos del &erpo h&mano son a &m&lativos * se o'servan d&rante el estr1s rni o * el enve-e imiento. An e-emplo de este tipo de pro eso lo onstit&*e el e$e to del e-e hipot.lamo:hip$isis: s&prarrenal (!!/). En ondi iones normales) los ,l& o orti oides $avore en la alostasis al mod&lar la disponi'ilidad ener,1ti a. #o o'stante) el a&mento rni o de estos niveles ,enera hipera tiva in del e-e !!/ e ind& e resisten ia a la ins&lina) hipertensin) o'esidad * ateros lerosis) entre otros &adros. En oin iden ia) a&menta el ries,o de en$ermedad ardiovas &lar) deterioro $si o * o,nitivo * mortalidad. El trastorno 'ipolar (TB() p&ede on e'irse omo &na en$ermedad ara teri9ada por estados alost.ti os a &m&lativos en los +&e la ar,a alost.ti a a&menta a medida +&e lo ha en los estresores) la a$e ta in del estado de .nimo * el ons&mo de s&stan ias. (or lo tanto) el paradi,ma de ar,a alost.ti a permitira omprender &estiones vin &ladas on la $isiopatolo,a del TB() omo la v&lnera'ilidad al estr1s) la a$e ta in o,nitiva) la mortalidad * la presen ia de omor'ilidades. Genes, entorno carga alost!tica "eterminados ,enes pare en ,&ardar &na aso ia in si,ni$i ativa on el TB( e in l&*en el ,en de la monoaminoo<idasa 4 (M4=:4)) el ,en de la ate ol:=:metiltrans$erasa (C=MT) * el ,en del transportador de serotonina (7:!TT%(5). !asta 266> se onsidera'a +&e la $isiopatolo,a del TB( invol& ra'a) adem.s de los sistemas serotonin1r,i o * ate olamin1r,i o) la

parti ipa in de los $a tores de re imiento * de la ne&ro,1nesis. (or este motivo) el ,en del $a tor de re imiento derivado del ere'ro (B"#D !"rain derived neurotrophic factor#$ tam'i1n es &n andidato vin &lado on la en$ermedad. "e a &erdo on la in$orma in disponi'le) ha* &na aso ia in entre el alelo $&n ional orto del ,en 7:!TT%(5 * la depresin en individ&os +&e s&$rieron eventos vitales adversos. Tam'i1n se in$orm la e<isten ia de &n polimor$ismo en la re,in promotora del ,en del transportador de serotonina * del ,en de la C=MT +&e onstit&*e &n $a tor de ries,o para TB( * depresin ma*or en presen ia de eventos vitales adversos. 4dem.s) se identi$i &n polimor$ismo de n& letido 0ni o del ,en C=MT aso iado on el TB( de tipo 3. =tros a&tores hallaron &na aso ia in entre &n polimor$ismo del ,en de la M4=:4 * el TB() a&n+&e la in$orma in al respe to es hetero,1nea. /e,0n 2a&$man * ol.) el ,enotipo B"#D * 7:!TT%(5 intera t0a on $a tores omo el maltrato in$antil * el apo*o so ial para prede ir la apari in de depresin ma*or. El polimor$ismo valEEmet del ,en del B"#D se vin &la on deterioro o,nitivo pre$rontal * la memoria hipo .mpi a. %a e<presin de este ,en se en &entra mod&lada por orti osteroides rela ionados on la resp&esta al estr1s * tanto el B"#D omo otros $a tores ne&rotr$i os ontrarrestan el e$e to ne,ativo de las hormonas del estr1s so're el vol&men hipo .mpi o. El B"#D * los orti osteroides intervienen en la v&lnera'ilidad ante el deterioro o,nitivo o'servado en los pa ientes 'ipolares. "e a &erdo on el modelo de ar,a alost.ti a) el a&mento de la v&lnera'ilidad ante el estr1s a&menta la rea in alost.ti a *) en onse &en ia) se vin &la on la evol& in ne,ativa de los pa ientes. %a ar,a alost.ti a p&ede on e'irse omo inte,rante de &na red de $a tores rela ionados on los e$e tos ne,ativos de la en$ermedad. "#e $$S a%ectaci&n del ritmo circadiano %os pa ientes on trastornos del estado de .nimo presentan &na a$e ta in del e-e !!/. Ana ,ran propor in de pa ientes depresivos o 'ipolares no responden 'ien a las pr&e'as de s&presin de de<ametasona ("EK) * de hormona li'eradora de orti otro$ina ("EKFC5!). En am'io) se o'serva &n a&mento parad-i o de los niveles s1ri os de ortisol. Esta dis$&n in p&ede persistir ante la remisin sintom.ti a * tener valor pronsti o en la predi in de re adas) tanto en aso de depresin omo de TB(. %os episodios mana os) en espe ial los +&e in l&*en ara tersti as mi<tas) tam'i1n se aso ian on la dis$&n in del e-e !!/. Esta dis$&n in onsiste en a&mento de la resp&esta a la pr&e'a "EKFC5!. %a pr&e'a de estim&la in de C5! podra ser de &tilidad para prede ir las re adas mana as. =tros a&tores in$ormaron +&e los niveles plasm.ti os de ortisol son si,ni$i ativamente s&periores en horario vespertino en los pa ientes on TB( en ompara in on las personas sanas. Tam'i1n se in$orm la a&sen ia de di$eren ias de a&mento del nivel de ortisol en los pa ientes on episodios mana os) mi<tos o depresivos. %as onse &en ias a lar,o pla9o del a&mento de los niveles de ortisol son ne,ativas en &anto a la ne&roplasti idad * los ritmos ir adianos. En este 0ltimo aso se desta an las $&n iones homeost.ti as del s&e8o * las onse &en ias ne,ativas de s& priva in) +&e in l&*en la a$e ta in de la $&n in ere'ral * ontri'&*en a la ar,a alost.ti a. Tanto los ,enes omo los pro esos $isiol,i os vin &lados on los ritmos 'iol,i os se rela ionaron on el TB(. /e in$orm &na aso ia in entre la a$e ta in de los patrones de s&e8o * las re adas o'servadas en los pa ientes 'ipolares) espe ialmente a+&ellas de ara tersti as mana as. %a priva in de s&e8o podra ontri'&ir a los estados alost.ti os o'servados en los pa ientes 'ipolares. Entre los me anismos de a&mento de la ar,a alost.ti a se in l&*e el a&mento de la resp&esta in$lamatoria.

Sistema inmunitario E<iste &na aso ia in entre el TB( * la a$e ta in de la inm&nidad * los pro esos in$lamatorios) am'os mediadores de la alostasis. 4l,&nos a&tores in$ormaron &na aso ia in entre el TB( * el a&mento de la prevalen ia de en$ermedades a&toinm&nes) omo la tiroiditis. En est&dios re ientes se in$orm +&e los episodios de a$e ta in del estado de .nimo en los pa ientes 'ipolares se a ompa8an de la a tiva in del sistema inm&nitario el&lar * de mar adores in$lamatorios) omo la protena C: rea tiva. Tam'i1n se hall a&mento si,ni$i ativo de los niveles de interle&+&ina (3%) 1) * de C"> sol&'le) a&n d&rante la remisin. =tras ito+&inas +&e se en ontraron a&mentadas $&eron la 3%: 25) la 3%:> * el $a tor de ne rosis t&moral al$a. %a resp&esta in$lamatoria ind& e la a tiva in endotelial +&e) a s& ve9) se vin &la on la apari in temprana de ateros lerosis. 4dem.s) el TB( se aso ia on a&mento de los mediadores proin$lamatorios. (or lo tanto) es ne esario eval&ar el e$e to de la in$lama in so're la apari in de en$ermedad ardiovas &lar en los pa ientes on TB(. "str's o(idativo Entre los mediadores de la ar,a alost.ti a se in l&*e el estr1s o<idativo) +&e tiene l&,ar d&rante los episodios a,&dos * los perodos de e&timia del TB(. En ,eneral) la ma*ora de las espe ies rea tivas de o<,eno son sinteti9adas en la mito ondria * ne&trali9adas por el sistema antio<idante. El dese+&ili'rio entre los sistemas o<idativo * antio<idante p&ede ,enerar da8o o<idativo) espe ialmente en re,iones v&lnera'les) omo el sistema nervioso entral. /e,0n los res&ltados de di$erentes est&dios) los ,enes +&e mod&lan la $&n in mito ondrial no se e<presan de'idamente en la orte9a pre$rontal * el hipo ampo de los pa ientes 'ipolares. "e'e tenerse en &enta +&e el a&mento del estr1s o<idativo d&rante los episodios mana os p&ede vin &larse on el in remento de la a tividad del sistema dopamin1r,i o. %as espe ies res&ltantes p&eden rea ionar on lpidos) 4"# * amino. idos * ,enerar da8o el&lar. En est&dios anteriores e$e t&ados en pa ientes 'ipolares se o'serv &n nivel elevado de pero<ida in lipdi a * a$e ta in de las en9imas antio<idantes en la san,re peri$1ri a. Esto ,enera da8o al 4"#) dis$&n in endotelial * a ortamiento de los telmeros. Este 0ltimo es &n mar ador de enve-e imiento * se vin &l on la presen ia de omor'ilidades lni as en los pa ientes 'ipolares. El tratamiento on esta'ili9adores del estado de .nimo) omo el litio * el valproato) p&ede normali9ar al,&nos par.metros del estr1s o<idativo. "%ectos cerebrales de la carga alost!tica El te-ido ere'ral es espe ialmente v&lnera'le ante el e$e to per-&di ial de la ar,a alost.ti a. 4 s& ve9) el ere'ro inte,ra la resp&esta al estr1s al re,&lar la $&n in de los sistemas inm&nitario) meta'li o * ardiovas &lar ,ra ias al e$e to de mediadores omo las ate olaminas) las hormonas tiroideas * del re imiento la prola tina * los esteroides s&prarrenales) +&e in$l&*en so're los eventos el&lares. Es de ir) el ere'ro desen adena pro esos alost.ti os * es v&lnera'le a ellos. Como res&ltado) p&ede o'servarse deterioro lni o * evol& in des$avora'le en los pa ientes 'ipolares. Tanto los ,l& o orti oides omo los mediadores de la alostasis intera t0an on los sistemas de ne&rotransmisin * ,eneran altera iones pl.sti as en el hipo ampo) la am,dala * la orte9a pre$rontal. En oin iden ia) se in$orm +&e el estr1s rni o se rela iona on a$e ta in del modelado ne&ronal en la orte9a pre$rontal * +&e iertos am'ios de la mor$olo,a ere'ral aso iados on la ar,a alost.ti a tienen l&,ar en los pa ientes 'ipolares. Esta po'la in tam'i1n presenta dismin& in del nivel s1ri o de B"#D d&rante los episodios sintom.ti os de la en$ermedad) en tanto +&e los niveles del $a tor ne&rotr$i o derivado de la ,la a&mentaran en $orma ompensatoria. %os a&tores s&,ieren +&e los am'ios del nivel de ne&rotro$inas se vin &laran on las modi$i a iones estr& t&rales ere'rales o'servadas en los pa ientes 'ipolares.

)mgdala procesamiento emocional %a a tiva in de la am,dala tiene l&,ar ante el estr1s rni o) entre otras sit&a iones. 4simismo) al,&nos sntomas o'servados en los pa ientes 'ipolares se vin &lan on altera iones del pro esamiento emo ional) en el &al parti ipa la am,dala. %as altera iones ami,dalinas m.s $re &entes in l&*en el a,randamiento * la hipera tividad. Tam'i1n se o'serv la a$e ta in del desempe8o al reali9ar pr&e'as vin &ladas on la $&n in ami,dalina) omo la identi$i a in de las e<presiones $a iales. /e,0n lo s&,erido por di$erentes a&tores) los pa ientes 'ipolares presentan hipera tiva in om'inada on dis$&n in de los ir &itos ami,dalinos. %a dis$&n in ami,dalina determinara el a&mento de la v&lnera'ilidad al estr1s * s&s onse &en ias) lo +&e a s& ve9 $avore e la ar,a alost.ti a. *orte+a pre%rontal a%rontamiento %a a$e ta in mor$ol,i a de la orte9a pre$rontal p&ede derivar en am'ios del estado de .nimo vin &lados on el estr1s prolon,ado. %os pa ientes on TB( presentan altera iones estr& t&rales * $&n ionales en esta re,in +&e oin iden on la a$e ta in o,nitiva. Entre los halla9,os se men iona la dismin& in del nivel de #:a etil:aspartato (#44)) &n mar ador de via'ilidad ne&ronal &*a sntesis se rela iona on el meta'olismo ,l& di o * los niveles de 4T(. (or lo tanto) la dismin& in del nivel de #44 se onsidera &n mar ador de a$e ta in del meta'olismo ener,1ti o en los pa ientes on TB(. Esta a$e ta in persistira d&rante los perodos de e&timia. %a a$e ta in del meta'olismo ener,1ti o a&mentara la s&s epti'ilidad ere'ral ante los e$e tos per-&di iales del estr1s rni o en presen ia del a&mento de la demanda de ener,a. Estos halla9,os ,&ardan rela in on el on epto de alostasis. %a ar,a alost.ti a tendra &n e$e to ne,ativo +&e se vera re$le-ado en las onse &en ias del estr1s so're di$erentes re,iones ere'rales) omo el hipo ampo * la orte9a pre$rontal. "%ectos de la a%ectaci&n del estado de !nimo la carga alost!tica %a a$e ta in o,nitiva o'servada en los pa ientes on TB( se rela ionara on la ,ravedad de la en$ermedad * persistira d&rante la remisin. Esta a$e ta in tam'i1n tiene l&,ar en sit&a iones de a&mento de la ar,a alost.ti a) en oin iden ia on la on ep in de la ar,a alost.ti a omo &na ondi in de estr1s ontin&o +&e empeora ante la a$e ta in del estado de .nimo. %a in$orma in permite indi ar &na prevalen ia elevada de en$ermedades m1di as ,enerales * mortalidad aso iada en los pa ientes 'ipolares. Tanto el ortisol omo el estr1s o<idativo son mar adores de a&mento de la ar,a alost.ti a * se aso ian on a&mento del ries,o de en$ermedad ardiovas &lar. =tro halla9,o interesante es el nivel elevado de omor'ilidades psi+&i.tri as o'servado en los pa ientes 'ipolares) +&e e+&ivaldran al estr1s reiterado * a&mentaran los e$e tos per-&di iales de la alostasis.