PEEP EN ARDS Los mtodos usuales en la prctica clnica

Dr. Pablo Desmery

UNO DE LOS MAS PROLONGADOS DILEMAS MEDICOS MODERNOS

Inicio de la bsqueda de la PEEP optima: Suter PM, Fairley HB, Isenberg MD. Opptimun end-expiratory airway presure in patients with acute pulmonary failure. N Eng J Med 1975: 292:284-89 El nivel de PEEP adecuada coincide con el mayor transporte de O2, el menor espacio muerto y la mayor compliance esttica METANALISIS RECIENTES
Autor
Putensen et al (1) Briel, Mead M et al (2) Oba Y et al (3)

Ao
2009 2010 2009

Efecto PEEP (OR/RR)

0,86 (IC 0,72-1,02) p=0,08 0.94 (IC:0,86-1,04) p=0,25 0,089 (IC: 0,8-0,99) p= 0,03

Observaciones
Interv. Rescate ARDS: 0,9 (0,8-1) p=0,049 ( 5 %) No ARDS: 1,37 (0,98-1,92) p=0,07 ( +7,8 %) Mayor beneficio en mas severos

(1) Ann Intern Med 2009; 151:566-576 (2) JAMA 2010; 303: 865-873 (3) Respir Med 2009; 103: 1174-81

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FACTORES RELACIONADOS CON VILI Volu-Baro TRAUNA

Distencin Alveolar: Relacin entre la cantidad de volumen de gas entregado en un ciclo respiratorio y la cantidad de pulmn aireado que lo recibe
Reduccin del Volumen Corriente Limitacin a presin esttica a 30 cm agua Uso de bloqueantes neuromusculares

ATELECTRAUMA
Colapso cclico: Apertura y cierre de alveolos durante el ciclo respiratorio
PEEP

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Estrategias para determinar la PEEP optima

Oxigenacin (ARDS Network-ALVEOLI) Curva de Presin-volumen Curva de Presin-Tiempo Stress-Index Mecnica Pulmonar (ExPress) Curva PEEP-Compliance decremental

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NIVEL DE OXIGENACION
Probablemente el mas utilizado
Surrogado mas simple Se perciba que implicaba curar ARDS Indicador de alveolos abiertos

Se utilizo tanto en la practica clnica como en protocolos de investigacin:

Higher-PEEP group (after protocol changed to use higher levels of PEEP) FiO2 0.3 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.50.8 0.8 0.9 1.0 PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 22 2224 The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network ALVEOLII Study N Eng J Med 2004; 351: 327-36
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PERO
Estudio de mas de dos dcadas muestran que pacientes mejoran el intercambio gaseoso por cada de VM y reduccin shunt. D R Dantzker, J P Lynch and J G Weg Chest 1980;77;636-642 Imposibilidad de predecir cambios en shunt anatmico a partir de variables fisiolgicas
Cressoni M et al CCM 2008; 36:669-675

Utilizar el intercambio gaseoso para determinar el nivel de PEEP conlleva el severo riesgo de asumir de que conocemos la interaccin entre las modificaciones en el nivel de shunt, la cada del VM, la redistribucin intrapulmonar del flujo, la generacin de espacio muerto y el reclutamiento colapsando en una nica y final variable la Pa O2.

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CURVA VOLUMEN / PRESION

1.5

V (litros)

0.5

10

20

30

40

cmH2O
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S.BENITO,1990

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CURVA PRESION-VOLUMEN

Steps in the analyses of the inspiratory Pel-V curve. From the recorded total pressure (Ptot) the resistive pressure from the Y-piece to the end of the endotracheal tube is subtracted to derive tracheal pressure (Ptr). With a numerical technique Ptr is analyzed to derive resistance of the respiratory system. Pel is then calculated by subtraction of the resistive pressure of the respiratory system from Ptr. The Pel-V curve is shown both as a thinner line corresponding to the measured data and as a heavier line which shows the mathematical description according to Equation 3. The linear part of the Pel-V curve is extrapolated (interrupted line). The lower and upper inflection points (LIP and UIP) are determined as described in text.

Pressure-Volume Curves and Compliance in Acute Lung Injury Evidence of Recruitment Above the Lower Inflection Point JONSON B, RICHARD JC, STRAUS C, MANCEBO J, LEMAIRE F, and BROCHARD L

Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 159:1172-1178

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COMPORTAMIENTO ALVEOLAR Y MORFOLOGIA DE LA CURVA PV

Enfoque Inicial Enfoque Actual

Reclutamiento casi completo a partir de presiones superiores al LIP, la sobre distencin comienza al exceder el UIP

El reclutamiento comienza a partir del LIP, pero tanto el reclutamiento como la sobre-distencin son continuos y ocurren durante toda la inspiracin, aun por sobre UIP. El de-reclutamiento espiratorio comienza luego del punto de mxima curvatura y continua durante toda la espiracin

Curvas presin-volumen en la lesin pulmonar aguda Albaiceta GM Med. Intensiva 2009; 33: 214-221

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ENTONCES La aplicacin uniforme (o aleatorizada) de un nivel de PEEP a todos los pacientes con ARDS/ALI es una estrategia errnea. La evaluacin del nivel adecuado de PEEP por oxigenacin es fisiolgicamente inapropiada y no se asociada con buenos resultados clnicos. El uso de una curva PV no permite descrinar el nivel de PEEP que sobredistiende de que evitan el colapso ciclico
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Expiratory Presure (Express) Trial Group

Estrategia de Mximo Reclutamiento Colocar el valor mximo posible de PEEP que con un Vt de 6 ml/kg mantenga la Presin esttica entre 28 y 30 cm H2O.
Es SIMPLE Es CLARO PERO.
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Expiratory Presure (Express) Trial Group

Mercat A, Richard JC , Veille B et al JAMA 2008; 299:646-655

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CURVA PRESION TIEMPO

Stress-Index o Interaccin VT-PEEP

Concavidad inferior Reduccin continua elastancia

Concavidad superior Incremento continuo de elastancia

Ausencia de variaciones de elastancia dentro VT

Ranieri M, Zhang H, Mascia L et al Anesthesiology 2000; 93:1320-8 Grasso S et al Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:761-7

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CURVA PRESION TIEMPO Stress-Index o Interaccin VT-PEEP

Procedimiento
Incrementar PEEP hasta SI=1 Efectuar una MR Incrementar PEEP hasta SI=>1 Reducir PEEP hasta SI=1

Es posible que las diferencias en el nivel de PEEP antes y despus de la MR manifiesten adecuadamente el potencial de reclutamiento.
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Potencial de Reclutamiento Al aplicar altos niveles de PEEP, se desencadenan dos fenmenos:

Se reduce el tejido que cclicamente de abre y cierra Se sobredistiende el tejido abierto

La falta de evaluacin del potencial de reclutamiento individual de cada paciente podra explicar la ausencia del efecto de altos niveles de PEEP en los ensayos clnicos.
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POTENCIAL DE RECLUTAMIENTO
Como detectar entonces al grupo de pacientes con alto potencial de reclutamiento en los que altos niveles de PEEP serian beneficiosos de aquellos otros en los que evitar la sobredistencion seria la principal estrategia ventilatoria.
Comportamiento del Pulmn al reclutamiento evaluado por imgenes:
Tomografa Computada Tomografa por Impedancia elctrica Ecografa pulmonar

Ajustar el nivel de PEEP a la mecnica individual

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SOBREDISTENCION Y COLAPSO PULMONAR

These images show hyperdistension on the left and cumulative collapse on the right column for two representative PEEP levels. Note the decrease in hyperdistension and increase in collapse as PEEP is reduced. For comparison, CT images taken at the respective PEEP levels are shown. All CT pixels presenting densities of less than 850HU were marked in red. Note that EIT images of collapse just represent zones of re-collapse during the titration process, not including the nonrecruitable zones (arrows). Slice thickness is 1 cm on CT images and approximately 7 cm on EIT images. CT, computed tomography; EIT, electrical impedance tomography; HU, Hounsfield unit; PEEP, positive endexpiratory pressure. Reproduced with permission from [33].

Costa EL, Borges JB, Melo A, et al. Bedside estimation of recruitable alveolar collapse and hyperdistension by electrical impedance tomography. Intensive Care Med 2009; 35:11321137.

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EVALUACIN DEL RECLUTAMIENTO INDUCIDO POR PEEP DETECTADO POR ULTRASONIDO

Transversal view of consolidated lower lobe. Lung consolidation appears as a tissue structure (C) and hyperechoic tubular images (*) can be seen, corresponding to dynamic air bronchograms (air-filled bronchi). Right part: Following PEEP 15 cm H2O, the same lung region appears normally aerated. The pleural line (white arrow) can be seen with multiple horizontal A lines (thin arrows).
Bouhemad B, Brisson H, Le-Guen M, Arbelot C, Lu Q and RoubyJJ Bedside ultrasound assessment of PEEP induced lung recruitment Am J Respir Crit Care Med 2010 (in press)

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CUANTOS PACIENTES SON POTENCIALMENTE RECLUTABLES

La proporcin de pacientes con alto nivel de reclutamiento es relativamente pequeo (40%) cuando se utilizan MR intensivas para identificarlos. Pacientes con respuesta positiva (+) o negativa (-) a la primera Maniobra de reclutamiento (MR1) o subsecuentes (MR2-3)

Respuesta + MR Respuesta + MR 2-3

Respuesta +/- MR

Respuesta MR 2-3 Respuesta MR1

A Study of the Physiologic Responses to a Lung Recruitment Maneuver in Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome Meade M , Cook D, Griffith L, Hand L, Lapinsky S, Stewart T, Killian K, Slutsky A, & Guyatt G
Respir Care 2008;53(11):14411449

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EVALUACION DEL POTENCIAL DE RECLUTAMIENTO

Evaluacin de la cantidad de tejido pulmonar NO-Aireado en pacientes con Alto y Bajo potencial de reclutamiento. En pacientes con alto potencial de reclutamiento el aumento a 15 cm de PEEP reduce la diferencia en entre el tejido no aireado de fin de inspiracin y espiracin, esto es la reduccin del colapso cclico (p=0,001). En contraste no se observa efecto en pacientes con bajo potencial de reclutamiento, en los cuales la cantidad de tejido que se abre y cierra es mnimo a 5 cm de PEEP. Caironi P, Cressoni M et al Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:578-86
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Relacin entre nivel de PEEP y mortalidad segn el potencial de reclutamiento

Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri M, Quintel M, Russo s, Cornejo R, Bugedo G et al Lung opening and closing during ventilation of acute respiratori distress syndrome Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:578-86

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CURVA DECRECIENTE DE PEEP- Crs

Michel Badet , Frederique Bayle, Jean-Christophe Richard, and Claude Guerin Comparison of Optimal Positive End-Expiratory Pressure and Recruitment Maneuvers During Lung-Protective Mechanical Ventilation in Patients With Acute Lung Injury/Acute Respiratory Distress Syndrome Respir Care 2009; 54(7):847 854. Curso deVentilacin Mecnia

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MEJOR COMPLIANCE EN PRUEBA DECREMENTAL DE PEEP

The maximum PV slope during a decremental PEEP trial with a low VT may be a useful method to determine openlung PEEP in ARDS, and should be studied clinically.
KEITH G. HICKLING Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2001; 163: 69-78 Best Compliance during a Decremental, But Not Incremental, Positive End-Expiratory Pressure Trial Is Related to OpenLung Positive End-Expiratory Pressure- A Mathematical Model of Acute Respiratory Distress Syndrome Lungs

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CURVA PEEP-Crs Decremental

Maniobra de Reclutamiento

CPAP 35 cm H2O Tiempo 20

PEEP

22

20

18

16

14

12

10

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CURVA DECRECIENTE DE PEEP- Crs Maniobra de reclutamiento

Efectuar la maniobra decreciente habiendo definido previamente la condicin de reclutabilidad. Los pacientes con alto potencial de reclutamiento habrn sido reclutados y la mejor PEEP ser aquella que evita el colapso cclico Los pacientes con bajo potencial tendrn la mejor PEEP en torno al valor que menos distiende.
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CURVA PEEP-Crs DECREMENTAL CON MR

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 PEEP 20 PEEP 18 PEEP 16 PEEP 14 PEEP 12 PEEP PEEP 8 PEEP 6 PEEP 4 10

Paciente OR Paciente MS

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Reflexiones finales
Detectar pacientes con alto potencial de reclutamiento es critico y administrar niveles superiores de PEEP ajustados a este potencial. Estrategias clsicas mas adecuadas deben estar basadas en mecnica pulmonar:
PEEP mxima sin sobredistender (ExPress) Curva Presin-Tiempo / Stress Index con MR Curva PEEP-Compliance decreciente con MR

En los pacientes con bajo potencial de reclutamiento NO parece que evitar el colapso cclico con PEEP generando sobre-distencin sea adecuado:
ALI Lesiones pulmonares focales
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MUCHAS GRACIAS ESPEREN QUE AHORA VIENE LO MEJOR

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