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ALETEO AURICULAR

G. Pea Prez, A. Hernndez Madrid y C. Moro Serrano


Servicio de Cardiologa. Unidad de Arritmias. Hospital Ramn y Cajal. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Madrid.

Definicin electrocardiogrfica
El ECG ha sido la base diagnstica de este trastorno del ritmo, que permite clasificar correctamente la arritmia, diferenciarla de otras arritmias y orientar su teraputica posterior. Se debe sospechar, ante la presencia de una taquicardia supraventricular de QRS estrecho, con frecuencia ventricular alrededor de 150 lpm.

Concepto
El aleteo (flutter) auricular se defini desde los aos 1910-1920, por Jolly y Lewis como una taquiarritma auricular a una frecuencia superior a 240 lpm, en pacientes no tratados, que se caracteriza por la uniformidad y la regularidad en el electrocardiograma (ECG) de las ondas de activacin auricular, sin lnea isoelctrica entre ellas (ondas F)1. Sin embargo, esta definicin puede resultar inadecuada y confusa en muchos casos. Este trastorno del ritmo es completamente distinto de la fibrilacin auricular, aunque se asocia frecuentemente a ella. Supone el 10% de las arritmias supraventriculares en el adulto. Tiene una prevalencia del 1% en la poblacin general, aumentando con la edad. El patrn de aleteo comn o tpico, que se observa en torno a los dos tercios de los casos, tiene morfologa tpica de activacin auricular en dientes de sierra, que se manifiesta en las derivaciones inferiores (II, III y aVF) por una deflexin negativa rpida, seguida de un ascenso positivo rpido, con una meseta lentamente descendente, hasta llegar de nuevo a la deflexin negativa (sentido horario). Este patrn da lugar a la onda F (fig. 1). Otros patrones de activacin auricular, pueden dar la impresin visual de ondas positivas en derivaciones inferiores (sentido horario),o de ondas P recortadas, sobre una lnea de base isoelctrica, y se han denominado aleteo no comn o atpico (fig. 2). Wells et al describieron dos tipos de aleteo en pacientes postoperados, segn la frecuencia auricular y la respuesta a la estimulacin, pero no por su morfologa. El tipo I tena una frecuencia entre 240-340 lpm y se limitaba con estimulacin rpida auricular, equivaliendo al aleteo tpico y el tipo II con una frecuencia de 340-440 lpm, que no se eliminaba con la esti-

mulacin auricular rpida, y que sera el aleteo atpico. La importancia de estas clasificaciones (tabla 1) es que nos permite acercarnos al mecanismo electrofisiolgico de la arritmia y su accesibilidad a la terapia especfica: estimulacin antitaquicardia y la ablacin del istmo cavotricuspdeo. Otra clasificacin electrofisiolgica ms correcta, sera hablar de aleteo auricular stmicodependiente o no stmicodependiente. El aleteo auricular istmodependiente, incluira tanto el sentido antihorario como el horario. La morfologa en el ECG de superficie del aleteo comn (sentido antihorario), es bastante consistente, pudiendo asumir que el circuito del aleteo pasa a travs del istmo cavotricuspdeo (fig. 3). En contraste, la morfologa del ECG del aleteo con sentido horario, es ms variable y difcil de distinguir si es istmicodependiente o no, por lo que son necesarios frecuentemente estudios electrofisiolgicos para su confirmacin.

Actividad auricular
sta va a definir, como hemos dicho, el aleteo auricular atendiendo a las siguientes caractersticas:

Criterios morfolgicos Las ondas F antes descritas suelen ser negativas en II, III, aVF (activacin caudocraneal) en el aleteo comn y de polaridad positiva en estas derivaciones en el aleteo no comn (activacin craneocaudal). En ocasiones, la onda F se oculta tras el QRS o en la onda T, siendo posible visualizarla tras realizar maniobras vagales o administrar frmacos frenadores del nodo auriculoventricular AV (ATP, verapamilo).

Medicine 2001; 8(39): 2069-2073

Fig. 1. Aleteo auricular tpico con conduccin 2:1(frecuencia auricular a 300 lpm y frecuencia ventricular a 150 lpm). Se visualizan las ondas auriculares caractersticas del aleteo auricular en dientes de sierra (ondas F) negativas en II, III, aVF a 300 lpm. Tras realizar masaje del seno carotdeo, presenta bloqueo AV con ritmo de escape idioventricular, sin interrupcin del aleteo auricular, aprecindose la morfologa de las ondas F.

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Fig. 2. Aleteo auricular atpico con conduccin 2:1. Presenta ondas F positivas en II, III, aVF con frecuencia auricular de 290 lpm. A la paciente se le realiz un estudio electrofisiolgico, que comprob el paso del circuito por el istmo cavotricuspdeo, practicndose al mismo tiempo la ablacin de ste con xito.

TABLA 1 Clasificacin del aleteo auricular


Ondas F Aleteo tpico Aleteo atpico Negativas en II, III y aVF Positivas en II,III y aVF Frecuencia auricular 250-350 lpm 350-450 lpm Respuesta a estimulacin auricular S No

queo AV 3:1 (raro), 4:1, 6:1, etc. Los grados de bloqueo alto, fenmeno de Wenckebach o conduccin variable, pueden expresar alteracin conjunta de nodo AV. La conduccin 1:1 es rara pero puede suponer una emergencia clnica. Puede presentarse por descarga catecolaminrgica (ejercicio), induccin de anestesia para realizar una cardioversin elctrica, fenmenos vagolticos (atropina), sndrome preexcitacin (WPW) o nodo hiperconductor. Los frmacos antiarrtmicos de la clase I (especialmente los IC) pueden disminuir la frecuencia auricular y facilitar la conduccin 1:1. La morfologa del QRS suele ser estrecha e igual al ECG en ritmo sinusal. Ante la presencia de QRS ancho, debemos considerar conduccin aberrante, sndrome WPW, bloqueo AV completo con ritmo de escape o taquicardia de la unin asociada.

Electrofisiologa
El mecanismo fundamental del aleteo auricular es la reentrada. Desde la creacin de modelos experimentales (Lewis, Rosembleuth y Garca Ramos) se ha visto que la presencia de determinadas estructuras anatmicas, en conjuncin con reas de bloqueo, pueden establecer el circuito de un impulso despolarizante (macrorreentrada). Concretamente la forma ms frecuente de aleteo (aleteo comn) se debe a un circuito grande circular en la aurcula derecha, con una activacin craneocaudal en la pared lateral de sta, alcanzando el istmo cavotricuspdeo en la parte baja de la aurcula derecha, propagndose de manera caudocraneal en el septo (sentido antihorario), con una lnea de bloqueo compuesta por las venas cava y la cresta terminal. Esto explica el que en el ECG las ondas F sean negativas en II, III y aVF. La longitud tan larga del circuito le confiere una gran estabilidad, perpetuando la arritmia. El mecanismo iniciador del aleteo se especula que sea un estmulo auricular prematuro, que inicie la reentrada al encontrarse con la zona de bloqueo unidireccional. El istmo cavotricuspdeo (parte de miocardio auricular entre la vena cava inferior y la insercin de la vlvula tricspide) representa una zona crtica del circuito, siendo una estructura de paso obligado. Adems, sta es una zona relativamente

Criterios de frecuencia La frecuencia auricular es variable entre 200-350 lpm, siendo en general el aleteo no comn de frecuencia ms alta. En ancianos, el crecimiento auricular y los frmacos de la clase I enlentecen la frecuencia auricular.

Respuesta ventricular y morfologa del QRS


La conduccin 2:1 es la forma ms frecuente de conduccin auricular (fig. 1), manteniendo un ritmo ventricular regular a unos 150 lpm, como presentacin tpica. Pueden existir diferentes grados de blo-

Fig. 3. Esquema del istmo cavotricuspdeo y giro del aleteo tpico.

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estrecha y accesible, por lo que representa la zona ideal para la creacin de una lnea de bloqueo, mediante la aplicacin de radiofrecuencia mediante un catter (fig. 4)2,3. En el aleteo auricular atpico se han descrito, gracias a tcnicas de cartografa con estimulacin, otros tipos de circuitos. Algunos se sitan en torno a cicatrices auriculares quirrgicas (cardiopatas congnitas, post bypass); otros circuitos estn localizados en la aurcula izquierda, siendo desconocidos, hoy por hoy.

Etiopatogenia
Dentro de los factores que pueden desencadenar la aparicin de aleteo auricular, se encuentran bsicamente los mismos que en la fibrilacin auricular, aunque con algunas peculiaridades: aumento de la masa y la dilatacin auricular, el dao del miocardio auricular, tanto agudo como crnico, en relacin con diferentes noxas (isquemia, pericarditis). Los estudios de Cabrera y Snchez Quintana refieren que los pacientes con aleteo auricular presentan el istmo cavotricuspdeo ms grande que aquellos pacientes sin la arritmia3. A su vez, los pacientes con aleteo auricular con cardiopata de base, presentan tambin un istmo mayor. Queda todava por esclarecer si esto es causa o es consecuencia del aleteo auricular.

El aleteo auricular presenta prcticamente las mismas causas que la fibrilacin auricular, aunque es menos frecuente en pacientes con corazn normal. Se asocia por lo general tanto a patologa cardaca como extracardaca. Dentro de la patologa cardaca se asocia a hipertensin, cardiopata isqumica, cardiopatas congnitas, apareciendo a menudo tras ciruga cardaca (trasplante, revascularizacin). En relacin con la patologa extracardaca, el aleteo se asocia frecuentemente a la enfermedad pulmonar obstructiva crnica en relacin con descompensaciones respiratorias, con tendencia a evolucionar hacia la fibrilacin auricular.

Manifestaciones clnicas
La historia natural del aleteo auricular es poco conocida, sobre todo a largo plazo. Siempre ha sido considerado un hermano menor de la fibrilacin auricular. La mayora de la informacin obtenida hay que buscarla en los pocos casos de aleteo dentro de los estudios de fibrilacin auricular. As como est, el aleteo se asocia a un peor pronstico, tanto en trminos de mortalidad, como de morbilidad, especialmente en aquellos pacientes con dao estructural cardaco previo. En pacientes sin cardiopata evidenciable, puede asociarse frecuentemente insuficiencia cardaca secundaria a frecuencias

Fig. 4. Ablacin del istmo cavotricuspdeo. Terminacin del aleteo auricular con sentido horario, mediante la ablacin del istmo cavotricuspdeo mediante radiofrecuencia. Durante el aleteo se aprecia el frente de onda ascendiendo por el septo de la aurcula (electrodos H6-H10) hasta alcanzar el istmo (electrodos H1-H2) por la cara septal. Tras proceder a la ablacin por radiofrecuencia del istmo, se logra la interrupcin inmediata del aleteo en el punto de ablacin.

altas (taquimiocardiopata), que ocurre en las tres primeras semanas tras la instauracin del aleteo. La recurrencia espontnea tras cardioversin elctrica es de alrededor del 50% al ao4. El tamao de la aurcula y la funcin ventricular son los principales predictores de recurrencia, de otros eventos cardiovasculares y muerte. La forma de presentacin puede ser paroxstica o crnica. Su tolerancia va a depender de la frecuencia cardaca media o la presencia de enfermedad de base, pero en general suele ser sintomtica. La manifestacin ms frecuente son las palpitaciones. Puede incluso aparecer hipotensin, angina o insuficiencia cardaca en relacin con la alta frecuencia, alteracin en el llenado ventricular, aumento del consumo de oxgeno, etc. Hasta hace pocos aos haba una tendencia a creer que el aleteo auricular no produca embolismos. Actualmente, existe informacin que revela que el riesgo emblico ha sido infravalorado en el aleteo auricular. Hasta un tercio de los pacientes con aleteo auricular cardiovertidos, presentan trombos (ausencia de ecos ecocardiogrficos en ecocardiografia trasesofgica), as como aturdimiento postcardioversin, que favorece la creacin de trombos en la fibrilacin auricular5-7. Estudios recientes establecen una tasa de eventos emblicos, entre el 6%-14%, con un riesgo anual de 1,4%-3%, segn se tengan en cuenta accidentes isqumicos transitorios (TIA) y/o mbolos pulmonares. Entre los posibles indicadores de riesgo se encuentran la hipertensin, la diabetes mellitus, y la enfermedad cardaca previa, especialmente si cursa con disfuncin sistlica. Si bien el riesgo de tromboembolismo es menor que la fibrilacin auricular, ste es significativo. Posteriormente comentaremos la necesidad de terapia anticoagulante. Es frecuente que el aleteo auricular se asocie a otros tipos de arritmias supraventriculares, especialmente la fibrilacin auricular. La coexistencia de fibrilacin auricular ocurre entre el 20%-35% de los pacientes, pudiendo indicar este dato, que existe un sustrato auricular comn, todava desconocido. Se ha especulado sobre si la ablacin del istmo cavotricuspdeo, pudiese ser causa de fibrilacin auricular. Estudios recientes indican que la ablacin no slo no es causa de fibrilacin, sino que existe un grupo de pacientes donde, adems de suprimir el aleteo auricular, se
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produce mejora en el control de la fibrilacin auricular8. La presencia previa de fibrilacin auricular y su induccin durante la ablacin previa son factores predictivos de aparicin de fibrilacin auricular tras la ablacin.

Tratamiento
Tratamiento de episodios de aleteo auricular
Existen varias formas tericas de reversin del aleteo auricular a ritmo sinusal: administracin de frmacos, cardioversin elctrica, la electroestimulacin auricular y actualmente la ablacin del istmo cavotricuspdeo 9-11 (fig. 4). La seleccin del modo de tratamiento agudo va a depender de la situacin clnica del paciente, as como de su disponibilidad de aplicacin. En general, se admite la necesidad de anticoagulacin previa durante tres semanas antes y otras cuatro despus, en el episodio de ms de 48 horas de evolucin. Si no se puede realizar reversin a ritmo sinusal o sta es ineficaz, se controlar la frecuencia cardaca con frmacos. En comparacin con la fibrilacin auricular, el uso de frmacos antiarrtmicos para la reversin a ritmo sinusal es menos efectiva, siendo el tiempo de conversin impredecible, especialmente con terapia oral. En general, pueden utilizarse frmacos que prolonguen el perodo refractario o que enlentezcan la velocidad de conduccin. Los frmacos Ic (flecainida, propafenona) parecen tener algo ms de eficacia, sobre todo en administracin intravenosa, que la amiodarona y el sotalol, que no han demostrado mejora con respecto a placebo. Los nuevos frmacos, llamados de la clase III puros (ibutilide, dofetilide), parecen ser ms efectivos para el aleteo auricular que para la fibrilacin auricular en restaurar el ritmo sinusal, en torno a un 50% de los casos. El inconveniente es que la incidencia de torsades de pointes resulta considerable (3%-6%) y obstaculiza su aplicacin clnica. La respuesta ventricular en el aleteo es ms difcil de controlar que en la fibrilacin auricular, siendo a veces precisa la asociacin de varios frmacos depresores de la conduccin AV (verapamilo, digoxina, etc.) para el control de la frecuencia cardaca. La cardioversin elctrica es considerada como el mtodo ms efectivo para res2072

taurar el ritmo sinusal inmediatamente. Requiere breve sedacin para su realizacin. Se recomienda una energa inicial de 75-100 J, aunque energas tan bajas como 25 J pueden ser efectivas. Con respecto a la sobreestimulacin (estimulacin repetitiva a frecuencias altas durante 20-30 seg), se han comunicado tasas de conversin en torno al 60%. Se puede aadir un frmaco de clase I para facilitar la conversin (procainamida). Depende de la disponibilidad de aplicacin, ya que requiere la insercin de un catter que se coloca en la porcin alta de la aurcula derecha. Es especialmente til en pacientes portadores de marcapasos permanentes (en los que es posible la sobreestimulacin a travs del propio electrodo auricular) o portadores de marcapasos provisionales (postoperados) auriculares. Algunos estudios han demostrado menor eficacia de reversin a ritmo sinusal, mediante la colocacin de un electrodo a travs del esfago. La ablacin del istmo cavotricuspdeo permite la supresin del aleteo tpico en alrededor del 98% de los casos, cortando el circuito de reentrada implicado en esta arritmia. Se est realizando por lo tanto, en un mismo momento, la reversin a ritmo sinusal (tratamiento agudo) y evitando la recada (tratamiento crnico). Esto ha llevado a considerar a algunos autores la aplicacin de esta tcnica como de primera lnea en pacientes con un primer episodio de aleteo auricular tpico, excluyendo aquellos con causa identificable, ya que obvia el uso de cardioversin elctrica, frmacos antiarrtmicos y el uso de anticoagulantes9-12.

Mantenimiento de ritmo sinusal


No hay estudios controlados sobre la prevencin de recurrencias con frmacos antiarrtmicos en el aleteo auricular; el coexistir con la fibrilacin auricular implica realizar el mismo tratamiento farmacolgico. Existe alguna informacin sobre peores resultados en general para el aleteo auricular, que en la fibrilacin auricular, especialmente en el aleteo atpico. La posibilidad en el aleteo auricular tpico de la interrupcin de la conduccin del istmo cavotricuspdeo mediante una lnea de ablacin por radiofrecuencia que lo cruce completamente hace que sta se pueda considerar la alternativa de eleccin fren-

te al tratamiento farmacolgico. Esta tcnica ofrece globalmente unos resultados muy satisfactorios, sobre todo a largo plazo. Se produce la desaparicin del aleteo tpico en ms del 98% de los casos, con un 10% de recurrencias, de las cuales el 80% de ellas son tempranas (en los tres primeros meses), siendo stas susceptibles de nueva ablacin. La tasa de complicaciones es baja y se relaciona sobre todo con la tcnica del cateterismo vascular, ms que con la ablacin en s (hematomas peripuncin, dolor a la aplicacin de radiofrecuencia). Estos resultados justifican la ablacin como tratamiento de primera lnea, especialmente en los casos sintomticos y recurrentes de aleteo auricular tpico. En el primer episodio poco sintomtico, dada la baja recurrencia, podra ser de primera eleccin la cardioversin. Si bien los estudios electrofisiolgicos han permitido definir algunos circuitos de reentrada atpicos, muchos estn situados en la aurcula izquierda, por lo que son ms difciles de abordar para la ablacin, as que esta tcnica debe reservarse para casos muy seleccionados. Sin embargo, en el aleteo debido a una reentrada alrededor de una cicatriz auricular postquirrgica en la aurcula derecha, la aplicacin de la ablacin es tan efectiva, como en el aleteo auricular tpico. La fibrilacin auricular sigue siendo un problema en un tercio de los pacientes, como reflejo de un sustrato auricular comn. La ablacin puede ser llevada a cabo con xito en pacientes con fibrilacin auricular y no parece tener un efecto proarrtmico. El riesgo de desarrollar fibrilacin auricular posteriormente, se relaciona con la presencia de cardiopata estructural, fibrilacin auricular previa y fibrilacin auricular inducible durante la ablacin. Que pueda aparecer fibrilacin auricular ms adelante y/o coexista con sta no debera ser un obstculo para realizar dicha tcnica. En general, los pacientes en quienes coexiste aleteo auricular y fibrilacin auricular necesitan ms frmacos antiarrtmicos y tienen peor calidad de vida (con respecto a los sntomas, as como su severidad) previa a la ablacin. En casos refractarios a tratamiento farmacolgico y rebeldes a control de la frecuencia cardaca se puede realizar ablacin completa del nodo AV con implantacin de marcapasos definitivo (VVIR).

ALETEO AURICULAR

Prevencin de embolismos
Como ya se ha mencionado anteriormente, la capacidad embolgena del aleteo ha sido infravalorada hasta hace pocos aos, siendo habitual no tratar con anticoagulantes orales a estos pacientes. Aunque la incidencia de embolias es menor que en la fibrilacin auricular, sta sigue siendo considerable, por lo que existe un consenso mayoritario de anticoagular crnicamente a estos pacientes. Ante la falta de estudios especficos, se recomiendan las mismas pautas que en la fibrilacin auricular.
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