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PERLAS PRCTICAS DE LA GUA JNC 8

sta nueva versin de JNC8 ofrece varias novedades: Se define con base en preguntas, que buscan ser respondidas en base a RCT, NICAMENTE No se insiste en las definiciones de hipertensin y pre-hipertensin, slo recomiendan a partir de qu punto debe iniciarse el tratamiento antihipertensivo. No se insiste en metas para cada patologa especficamente; la mayora de pacientes tienen como nica meta una presin menor de 140/90 (salvo algunas excepciones). La terapia inicial puede efectuarse con cualquier anti-hipertensivo (no slo con hidroclorotiazida), salvo los beta bloqueadores, que deberan iniciarse luego de agotar otras opciones teraputicas.

Ilustraremos mejor las recomendaciones de sta gua con los distintos escenarios clnicos: Escenario A: masculino de 62 aos, previamente sano, con PA 170/90 debera iniciarse tratamiento anti-hipertensivo? cul es la "meta" que se busca en ste caso? Segn los estudios HIVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH y CARDIO-SIS, la gua sustenta que debe iniciarse tratamiento anti-hipertensivo, a partir de cifras tensionales superiores a 150/90, buscando una "meta" de PA <150/90. An los pacientes mayores de 60 aos, se benefician de tratarse su hipertensin, disminuyendo incidencia de eventos cardiovasculares mayores (recomendacin 1, JNC8) Escenario B: femenina de 50 aos, con presin arterial de 140/100. Debera iniciar tratamiento? cul es la meta de presin arterial diastlica en ste caso? No hay beneficio en tratar la presin de un paciente buscando una presin diastlica menor de 90mmHg (estudio HOT, HDFP, Hypertension-Stroke Cooperative, MRC, ANBP, VA cooperative). Sin embargo, si la presin diastlica es mayor a 90mmHg, el paciente s requiere tratamiento anti-hipertensivo, como en el ejemplo anterior (recomendacin 2, JNC8). No hay estudios que sustenten sta segunda recomendacin de la gua JNC8 para menores de 30 aos (recomendacin 2, JNC8). Se eligi el umbral de presin diastlica, pues la mayora de estudios, buscaron especficamente desenlaces negativos, asociados a hipertensin diastlica (recomendacin 2, JNC8) Otra recomendacin de JNC (recomendacin 3, JNC8) es que en pacientes menores de 60 aos, se inicie tratamiento si presin sistlica mayor/igual de 140mmHg, buscando meta de presin sistlica menor de 140mmHg... sin embargo, sta recomendacin NO tiene clara evidencia clnica y es producto del consenso de expertos.

Escenario C: la misma paciente del escenario anterior, tiene depuracin de creatinina menor de 60. Debo disminuir la presin arterial por debajo de 130/80? Este es uno de lo cambios ms llamativos de JNC8. Los pacientes con enfermedad crnica, mayores de 18 aos se benefician de disminuir la presin a menos de 140/90mmHg... "en adultos menores de 70 aos con enfermedad renal crnica, la evidencia es insuficiente para determinar si hay beneficio en mortalidad o desenlaces cardiovasculares o cerebrovasculares, con terapia anti-hipertensiva para disminuir presin arterial a menos de 130/80" (pg 6, prrafo 4). ste afirmacin se sustenta en los resultados de los estudios AASK, MDRD y REIN-2 (recomendacin 4, JNC8)

Y si nuestra paciente tiene proteinuria, se buscan metas ms estrictas de presin? (menores de 130/80): nuevamente el peso de la evidencia, mencionada en la gua, no sustenta sta afirmacin, salvo en anlisis pos-hoc del estudio MDRD... sin embargo, esto no ha sido confirmado en otros estudios (AASK, REIN-2), (recomendacin 4, JNC8) Nota: tener en cuenta que la recomendacin inmediatamente anterior (#4), no aplica para pacientes con falla renal crnica y edad mayor de 70 aos, pues no hay estudios diseados en sta poblacin de pacientes.

Escenario D: masculino de 40 aos, diabtico. cul es la meta de presin arterial para ste paciente? Una vez ms nos sorprende la gua, con relacin a lo que venamos haciendo hace varios aos: la quinta recomendacin JNC8, nos indica iniciar tratamiento si presin es >140/90, buscando como meta primaria una disminucin de la presin por debajo de dicho umbral (<140/90) en pacientes diabticos (recomendacin 5, JNC8). sta recomendacin, se basa en los resultados de los estudios SHEP, Syst-Eur y UKPDS). No hay RCT que sustenten un valor inferior a 130/70 para pacientes diabticos con hipertensin arterial. El estudio ACCORD-BP, que compar disminucin de presin arterial menor de 140mmHg con presin sistlica menor de 120mmHg, no mostr diferencias significativas (salvo en reduccin de ECV). Nota: tampoco la presin diastlica tratarse buscando que sea menor de 80mmHg.... no hay evidencia que respalde tal conducta.

En el paciente anterior, con cul anti-hipertensivo debera iniciar el tratamiento? o De acuerdo a la recomendacin No. 6, en poblacin "no negra", puede iniciarse cualquiera de las 4 clases farmacolgicas de medicamentos recomendada en la gua (inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, IECA; calcio-antagonistas, CCB; bloqueadores de receptores de angiotensinaII, ARA2; diurticos tiazdicos), pues tienen la misma eficacia en relacin a mortalidad global y desenlaces cardiovasculares, cerebrovasculares y renales (recomendacin 6). o La nica diferencia la tienen los diurticos tiazdicos en relacin a la falla cardaca: son superiores a todos los otros anti-hipertensivos, previnindola;

cuando se comparan IECAS con CCB en relacin a prevencin de falla cardaca, se encuentra que IECAS son superiores a CCB. JNC8 no recomienda que los betabloqueadores sean usados como terapia de primera lnea para hipertensin (en un estudio su uso se asoci a mayores desenlaces cardiovasculares, infarto agudo de miocardio y ECV en comparacin con ARA2). Esto no ha sido confirmado en otros estudios. JNC8 cataloga como terapias de segunda lnea: alfa bloqueadores (en un estudio demostr peores desenlaces cerebrovasculares, agravamiento de falla cardaca en comparacin con el uso de diurticos tiazdicos), nebivolol (beta bloqueador vasodilatador), clonidina (agonistas a2 central), hidralazina, espironolactona, reserpina y furosemida. Tampoco se ha comprobado que la combinacin a/beta bloqueador sea eficaz. En la siguiente tabla encontrar las dosis ptimas de anti-hipertensivos segn estudios clnicos:

* La dosis ms segura para hidroclorotiazida, es hasta 25 mg/da.

Y si mi paciente requiere un segundo anti-hipertensivo, cul asociar? la recomendacin no especifica cul es el segundo anti-hipertensivo ms ptimo, as que podra asociarse cualquiera de otro grupo (a excepcin de los beta bloqueadores). Y si mi paciente tiene enfermedad cardiovascular, existira alguna diferencia en el tratamiento anti-hipertensivo? como las recomendaciones de JNC8 podran no aplicarse a grupos de pacientes con enfermedad cardiovascular, pues la gua no analiz RCT con sta poblacin en particular. Escenario E: Adulto de 50 aos, de raza negra, diabtico e hipertenso (160/90). Cul es el anti-hipertensivo inicial? El anti-hipertensivo inicial para un paciente de raza negra y que sea diabtico, podra ser un diurtico tiazdico o un calcio-antagonista (recomendacin 7). Dicha recomendacin viene del anlisis de subgrupos del estudio ALLHAT, que mostr que los diurticos tiazdicos en comparacin a IECAS en los pacientes de raza negra, mostraron ser ms efectivos en mejorar los desenlaces cerebrovasculares y cardiovasculares (incluyendo aparicin de falla cardaca). Los calcio-antagonistas, fueron menos efectivos que los diurticos en prevenir falla cardaca, pero no hubo otras diferencias significativas. Sin embargo, la recomendacin pone como primera lnea tambin a los calcio-antagonistas, porque en comparacin con IECAS, en pacientes de raza negra, disminuyen de forma sustancial la ocurrencia de enfermedad cerebrovascular. Escenario F: Adulta de 45 aos, previamente sana, mestiza, que tiene hipertensin y falla renal crnica (estadio 3). Cul es el anti-hipertensivo inicial a usar? En pacientes mayores de 18 aos con enfermedad renal crnica e hipertensin, el tratamiento anti-hipertensivo inicial o adicional debe incluir IECA ARA2 para mejorar los desenlaces renales. Ello aplica a todos los pacientes con IRC con hipertensin independientemente de la raza o de s es o no es diabtico (recomendacin 8) Sin embargo, IECAS o ARA2, NO son superiores para prevenir desenlaces cardiovasculares, si se les compara con un beta bloqueador o calcio antagonista. El papel de los inhibidores directos de renina, en la actualidad no se ha aclarado, pues los distintos estudios no han mostrado beneficios en relacin a desenlaces cardiovasculares o renales.

Y si nuestra paciente del escenario F, fuera de raza negra y tuviera proteinuria, cambiara el orden de iniciacin de los anti-hipertensivos? Aunque no se cita evidencia que respalde sta afirmacin, los expertos de la gua recomiendan, que "en pacientes de raza negra con falla renal crnica y proteinuria, un IECA o ARA2 es recomendable como terapia inicial". La terapia inicial en pacientes de raza negra, vendra dada por su falla renal y la proteinuria.

No hay evidencia que sustente la recomendacin 8 en pacientes mayores de 75 aos.

Recuerde: el inicio de IECAS o ARA2 puede incrementar (generalmente en baja magnitud) creatinina srica y potasio en pacientes con falla renal. Es necesario por tanto, en sta poblacin, vigilar ms estrechamente estos parmetros para evitar efectos adversos. Existe un algoritmo para el tratamiento del paciente con hipertensin? la gua original ofrece un diagrama de flujo (p10) que puede ser resumido de la manera siguiente: 1. Implemente cambios en el estilo de vida 2. Determine edad del paciente, s es diabtico o s es nefrpata crnico, y establezca las metas de presin arterial: <150/<90 si mayor de 60 aos; <140/<90 para menores de 60 aos o con diabetes o con falla renal. 3. Defina el(los) anti-hipertensivos iniciales. a. Raza negra SIN diabetes o falla renal crnica: inicie diurtico tiazdico y/o calcio-antagonistas. b. Raza no negra SIN diabetes o falla renal crnica: inicie diurtico tiazdico, o IECA o ARA2, solos o en combinacin. c. Falla renal crnica?: inicie IECA o ARA2 (no combinarlos). 4. Seleccione una estrategia de titulacin de los anti-hipertensivos. La gua recomienda tres estrategias: A. Iniciar un medicamento, llevarlo a su dosis mxima (ver tabla anterior), y aadir un segundo medicamento: los medicamentos de primera lnea son diurticos tiazdicos/ IECA/ ARA2 / calcio antagonistas. B. Iniciar un primer medicamento, y si la presin arterial no se controla, aadir un segundo medicamento antes de alcanzar la dosis mxima con la primera medicacin. Si la presin no se controla, llevar ambos medicamentos a dosis mxima, antes de aadir un tercer medicamento. C. Iniciar con dos medicamentos al mismo tiempo, bien sea separados, o en combinacin fija (sta recomendacin aplica si la presin arterial inicial del paciente es mayor de 160mmHg (sistlica) o mayor de 100mmHg (diastlica).