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Dietmar Schulte

2. Psychische Gesundheit, Psychische Krankheit, Psychische Störung

Gesundheit, Psychische Krankheit, Psychische Störung Inhaltsverzeichnis 19 1. Krankheit, Kranksein,

Inhaltsverzeichnis

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1.

Krankheit, Kranksein, Krankenrolle

 

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5.

Anwendung des Krankheitsmodells auf

 
 

Verhaltensauffälligkeiten

 

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2.

Der allgemeine Krankheitsbegriff

 

5.1

Zur Geschichte des Krankheitsmodells

 

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als Modell

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5.2

Krankheitsmodelle der Psychiatrie

 
 

und Psychoanalyse

 

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3.

Anwendung des Krankheitsmodells

 

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5.3

Psychologische Störungskonzepte

 

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5.4

Sozialwissenschaftliche

 

4.

Definition von Krankheit und Gesundheit

 

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Störungskonzepte

 

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4.1

Krankheit und Gesundheit

 

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5.5

Humanistische Störungskonzepte

 

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4.2

Kranksein und Gesundsein

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5.6

Differentielle Störungskonzepte

 

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4.3

Rolle des Kranken und

 

Rolle des Gesunden

 

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6.

Literatur

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4.4

Krankheitsursachen und Gesundheitsursachen

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1. Krankheit, Kranksein, Krankenrolle

Der Gegenstandsbereich der Klinischen Psycho- logie – weitgehend identisch mit dem der Psy- chiatrie – ist vielfältig und nicht leicht zu fassen. Es gibt im alltäglichen Sprachgebrauch eine Vielzahl von Begriffen, um unbegreifliche Auffälligkeiten im Verhalten von Menschen oder die sich so verhaltenden Menschen selber zu kennzeichnen: komisch, nervös, verschro- ben, verklemmt, durchgedreht, gemütskrank, verrückt, nervenkrank, verblödet, idiotisch, schwachsinnig, geisteskrank, irre, geistesgestört und noch viele mehr. Diese Begriffe werden im Alltag nicht syn- onym verwendet. Nach Untersuchungen von Stumme (1975) geben sie in der angegebenen Reihenfolge eine Zunahme des Grades psy- chischer Gestörtheit an. Laien beurteilen gerin- gere psychische Störungen (zum Beispiel

Neurosen), die ihnen in Fallgeschichten zur Be- urteilung vorgelegt wurden, durchaus noch als tolerierbare Varianten normalen Verhaltens. Das gilt auch für körperliche «Symptome». Der Begriff «Krankheit» wird erst zur Kennzeich- nung solcher Zustände einer Person benutzt, die nicht mehr als normal angesehen werden und daher einer besonderen Erklärung bedür- fen. Dabei handelt es sich um beobachtbare oder drohende Veränderungen im Wohlbefin- den (vor allem Schmerzen), im Verhalten und in der Leistungsfähigkeit einer Person, die nor- malerweise nicht zu erwarten sind. Normal wären sie etwa als Folgen einer besonderen An- strengung oder als Folgen von Schicksals- schlägen, wie zum Beispiel Trauer nach dem Verlust eines geliebten Menschen. Durch die Verwendung des Begriffs Krankheit werden sol- che Veränderungen erklärt: Sie sind Folge irgendwelcher (vermuteter) Veränderungen in der Person, in der Regel im Körper der Person. Dies entspricht dem subjektiven Eindruck ei-

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nes Menschen, der sich selbst als krank bezeich- net. Genauer wäre dieser Zustand als Kranksein zu bezeichnen, während dasjenige, was die Per- son «hat» – die Veränderung in der Person –, die Krankheit ist. Neben dem psychologischen Aspekt des Krankseins und dem in der Regel körperlich- biologischen Aspekt der Krankheit gibt es noch einen sozialen Aspekt: Das veränderte Verhal- ten des Kranken (Krankheitsverhalten) wird für andere sichtbar und damit zu einem sozialen Phänomen. Sofern diese Veränderungen von anderen tatsächlich als Folge eines Nicht-Kön- nens angesehen werden und nicht als ein Nicht-Wollen, wird die betreffende Person als krank betrachtet und als krank behandelt: Sie erfährt Mitleid und Hilfe, wird von ihren nor- malen Aufgaben und auch von der Beachtung sozialer Verhaltensregeln weitgehend befreit, hat dafür aber neue Pflichten. Sie muß sich schonen, muß versuchen, gesund zu werden und dazu den Arzt aufsuchen und sich seinen Anweisungen fügen. Der Soziologe Parsons (1967) hat dieses System veränderter Erwartun- gen als Krankenrolle bezeichnet, die einer Per- son zugewiesen wird. Der Sachverhalt, der in der deutschen Spra- che mit dem Begriff «krank» oder «Krankheit» bezeichnet wird, ist demnach aus jeweils unter- schiedlicher Perspektive gesehen etwas ande- res: (1) ein (biologisch) veränderter Zustand der Person, des Körpers oder seiner Teile, (2) das Erleben von Beeinträchtigungen und Unwohl- sein oder (3) eine zugeschriebene Rolle mit be- sonderen Ansprüchen und Privilegien. Das gleiche gilt für den Begriff Gesundheit. Gesundheit wird zunächst verstanden als Ab- wesenheit von Krankheit, also das Fehlen bio- logisch-abweichender Körperstrukturen oder Körperprozesse. Jahoda (1958) ging einen ent- scheidenden Schritt darüber hinaus, indem er eine positive Definition von «mental health» versuchte. Entsprechend wird in der Präambel der Charta der Weltgesundheitsorganisation ein «Zustand vollkommenen körperlichen, see- lischen und sozialen Wohlbefindens» als Ge- sundheit definiert. Dieser Begriff ist eher als umfassender Gegenpol zum Begriff Kranksein zu sehen, also als Gesundsein. Nach Parsons (1967, S. 71) kann Gesundheit schließlich « … definiert werden als der Zustand optimaler Lei- stungsfähigkeit eines Individuums für die wirk-

same Erfüllung der Rollen und Aufgaben, für die es sozialisiert worden ist.» Gesund ist da- nach die leistungsfähige Person, die ihren «nor- malen» Rollenerwartungen optimal nach- kommt bzw. die Alltagsanforderungen zu bewältigen vermag (Becker, 1995), so daß ihr nicht die besondere Rolle des Kranken zuge- schrieben werden muß. Auch Gesundheit ist also aus drei unterschiedlichen Perspektiven zu betrachten: Gesundheit, Gesundsein, Rolle des Gesunden.

2. Der allgemeine Krankheitsbegriff als Modell

Der Begriff «Krankheit» ist nicht nur ein beschreibender Begriff. Er kennzeichnet viel- mehr ein theoretisches Konstrukt, ein allgemei- nes Denkmodell, das dazu dient, auffällige und unerklärbare Veränderungen beim Menschen begrifflich zu fassen und damit (scheinbar) zu begreifen, und darüber hinaus gibt er Hinwei- se, wie man sich solchen Personen gegenüber verhalten sollte. Solche grundlegenden Denkmodelle spielen in den Wissenschaften eine wichtige Rolle; Kuhn (1972) hat sie als Paradigmata bezeichnet. Ein solches Paradigma ist ein Grundmodell, an dem die Erforschung spezieller Fragestellungen aus- gerichtet und organisiert wird. In der Medizin stellt das allgemeine Krankheitskonzept ein sol- ches Grundmodell dar (vgl. Abb. 1):

– Beschwerden, Abweichungen körperlicher Funktionen und Verhaltensauffälligkeiten (das Kranksein) sind auf eine primäre Störung im Sinne eines spezifizierbaren Defekts zu- rückzuführen (der möglicherweise noch nicht bekannt ist).

– Dieser Defekt ist in der Person gelegen und bildet die eigentliche Krankheit.

– Der Defekt ist zurückzuführen auf eine ein- deutige Ursache bzw. ein immer wiederkeh- rendes Muster von Ursachen.

– Nach dem klassischen biomedizinischen Krankheitsmodell ist dieser Defekt (nicht unbedingt die Ursache) körperlicher Art.

Das Krankheitsmodell nimmt also die folgen- de Verursachungskette an: Ursache – Defekt –

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Erscheinungsbild – Folgen; mit anderen Wor- ten: Krankheitsursache – Krankheit – Kranksein – Krankenrolle (s. Abb. 1).

Das allgemeine Krankheitsmodell dient der Forschung als Leitfigur für die Hypothesen- bildung, als Suchmodell für die Erklärung er- klärungsbedürftiger Abweichungen (Häfner, 1981): Beschwerden werden hypothetisch zu einer Krankheitseinheit zusammengefaßt, für die dann der zugrundeliegende Defekt und sei- ne Ursachen gesucht werden. In der Praxis bietet das Krankheitsmodell die Möglichkeit, Forschungsergebnisse direkt nutzbar zu machen. Der Arzt oder Therapeut muß lediglich die Beschwerden und Auf- fälligkeiten eines Patienten einer der ver- schiedenen Krankheitseinheiten zuordnen. Ärztliche Diagnostik ist als ein solcher Klassifikationsprozeß zu verstehen. Sobald diese Zuordnung erfolgt ist, kann der Arzt all das Wissen über Ursachen, Verlauf und Be- handlungsmöglichkeiten, die die Forschung für diese Krankheitseinheit zusammengetra- gen hat, auf seinen Patienten übertragen. Er braucht also im Einzelfall nicht extra wieder nach Ursachen zu suchen und Behandlungs- konzepte zu entwickeln. Das Krankheitsmodell hat nicht nur Folgen für die Wissenschaft, die Praxis und den Kran- ken, sondern auch für die Gesellschaft. Die Sor- ge um die als krank Diagnostizierten hat seit dem Mittelalter das Gemeinwesen übernom- men und mit den Krankenhäusern spezielle Einrichtungen geschaffen. Die Versorgung wurde einer besonderen Berufsgruppe, den Ärzten, übertragen, verbunden mit Pflichten und Rechten. Wird ein Zustand als Krankheit definiert, so fällt er in die Verantwortung des Gesundheitssystems. Wird umgekehrt die Angemessenheit des Krankheitsmodells für be- stimmte abweichende Zustände bestritten, so wird auch die Zuständigkeit des Arztes in Fra- ge gestellt. Gesundheitspolitische Fragen und berufspolitische Interessen sind daher zwangs- läufig mit der wissenschaftlichen Diskussion um den Geltungsbereich des Krankheits- modells verbunden (Keupp, 1972).

Krankheitsfolgen Krankenrolle und Einschränkungen normalen Rollenverhaltens Kranksein Beschwerden, Symptome und
Krankheitsfolgen
Krankenrolle und Einschränkungen
normalen Rollenverhaltens
Kranksein
Beschwerden, Symptome
und Befunde
Krankheit
pathologische Veränderungen
(Defekt) in der Person
Krankheitsursachen
biologische, psychologische,
soziologische Ursachen

Abbildung 1: Die Ebenen des allgemeinen Krankheits- modells.

3. Anwendung des Krankheitsmodells

Zu Beginn des Urteils- und Bewertungspro- zesses, der am Ende zur Diagnose einer Krank- heit führt, gibt es lediglich Hinweise darauf, daß vermutlich eine Krankheit vorliegt: die Beob- achtung einer Abweichung und deren Bewertung als abnorm und als änderungsbedürftig. Diese Vermutung bedarf anschließend der Überprü- fung.

(1) Beobachtung: Notwendige Voraussetzung da- für, daß die Sichtweise des Krankheitsmodells auf einen bestimmten Zustand angewendet wird, ist die Beobachtung von Abweichungen (Fabrega & Manning, 1979). Ein Zustand oder ein Verhalten muß als «anders als» auffallen. In der Regel handelt es sich um eine Abweichung von dem zuvor gegebenen Zustand, also um

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die Feststellung einer intraindividuellen Verän- derung in der Zeit. In Ausnahmefällen wird aber auch ein von vornherein gegebener ab- weichender Zustand als Krankheit bezeichnet (zum Beispiel Erbkrankheiten) oder eine sich durch einen unmerklichen Veränderungs- prozeß langsam einstellende Abweichung. In diesen Fällen handelt es sich nicht um eine Ab- weichung von zuvor, sondern um eine Abwei- chung von anderen.

(2) Bewertung: Die Feststellung einer Verände- rung oder eines «Andersseins» reicht jedoch nicht aus. Hinzu kommen muß ein Bewer- tungsprozeß. Die festgestellte Abweichung oder Veränderung muß als abnorm beurteilt werden. Sie kann nicht mehr als Variante in- nerhalb des noch als natürlich oder normal geltenden Spielraums angesehen werden. Wann dieser Punkt überschritten ist, wann also eine Variante nicht mehr als Extremfall des Normalen, sondern als Repräsentant des Anormalen anzusehen ist, ist in der Regel nicht objektiv bestimmt (s. Tab. 1). Durchschnittswerte (statistische Normen:

Bastine, 1984; Hofstätter, 1957) sind nur begrenzt für die Definition von Normalität hilfreich, wie das Beispiel der Volkskrankheit Karies veranschaulicht. Für einzelne Krank- heiten oder Symptome definiert die Wissen- schaft Erfahrungswerte als funktionale Normen (beispielsweise beim Blutdruck). Funktionale Normen bewerten Zustände im Hinblick auf ihre Auswirkungen und Folgen bzw. die in- tendierten Ziele, also hinsichtlich ihrer Funk- tion (als funktional oder dysfunktional, als förderlich oder schädlich) für übergeordnete Zustände. Solche funktionalen Normen kön- nen von dafür gesellschaftlich legitimierten Berufsgruppen (zum Beispiel von Ärzten) de-

Tabelle 1: Unterschiedliches Verständnis von Normalität

finiert werden oder auf Vorschlag von Fach- leuten durch die gesetzgebenden Institu- tionen festgelegt werden, zum Beispiel bei Schwellenwerten für Umweltgifte. Gerechtfer- tigt werden die Norm- oder Grenzwerte durch allgemeinere Werte, in der Regel durch Ideal- normen zum Beispiel die Gesundheit oder Un- versehrtheit menschlichen Lebens, die bei Überschreiten der (funktionalen) Norm gefähr- det sein könnten. Solche Idealnormen definie- ren einen «Zustand der Vollkommenheit» (Hofstätter, 1957, S. 218). Sie gelten als all- gemeingültig und sind philosophisch-welt- anschaulich begründet. Soziale Systeme entwickeln Normen, soziale Normen, um das Verhalten ihrer Mitglieder zu steuern und zu kontrollieren. Manche sind in Gesetzen expliziert, andere soziale Normen re- geln das Miteinander der Menschen, ohne daß sie schriftlich fixiert oder gar quantifiziert sind, zum Beispiel die Norm, eine gewisse Distanz zum Gesprächspartner einzuhalten oder auf Fragen zu antworten. In der Diskussion um die Angemessenheit der Konzipierung psychischer Störungen als Krankheiten sind psychische Stö- rungen als Abweichung von gesellschaftlich de- finierten Sozialnormen verstanden und auf die- sem Hintergrund kritisiert worden: Behandlung einer Störung bedeutet dann Anpassung an die geltenden (Mittelstands-) Normen. Doch für die Bewertung des Zustandes einer Person als «nicht mehr normal» wird in der Regel zunächst eine andere Norm zugrunde ge- legt, eine subjektive Norm. Denn Anlaß für die Bewertung «anormal» ist – wie erwähnt – in der Regel nicht die Beobachtung einer Abweichung von anderen, sondern von dem Zustand, den die Person selber zuvor innehatte und der ih- ren Zielsetzungen, ihren Möglichkeiten und ih- ren Lebensumständen entsprach. Vergleichs-

Statistische Norm

Idealnorm

Sozialnorm

Subjektive Norm

Funktionale Norm

definiert anhand von empirischen Durch- schnittswerten – abnorm ist das Ungewöhnliche –

als allgemeingültig

gesellschaftlich definierte Verhaltens- normen – abnorm ist das Abweichende –

individuelle Gegeben- heiten als Maßstab zur Beurteilung von Veränderungen – abnorm ist das Unpassende –

als funktionale (vs. dys- funktionale) Zwischen- schritte für «übergeordne- te» erwünschte Zustände – abnorm ist das Schädliche –

postulierte und

philosophisch-welt-

anschaulich begrün- dete «Zustände der Vollkommenheit» – abnorm ist das Verwerfliche –

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punkt sind dabei nicht die Allgemeinheit (wie bei der statistischen Norm) oder eine absolute Wertlehre (wie bei der Idealnorm), sondern die Möglichkeiten und die Leistungsfähigkeit des Individuums. Therapie bedeutet dann nicht pri- mär Anpassung an soziale Normen (des Mittel- standes), sondern Wiederherstellung eines für dieses Individuum normalen Zustandes. Bei der Beurteilung des Zustandes einer Per- son als psychische Störung wirken die verschie- denen Normen in der Regel zusammen. Die spontane Beurteilung einer beobachteten Ver- änderung im Verhalten und Erleben als abnorm stimmt zumeist mit dem subjektiven Eindruck des Nicht-mehr-normal-Seins (subjektive Norm) überein. Bei der nachfolgenden Beurteilung durch Fachleute, in unserem Falle durch Psych- iater und Psychologen, werden zusätzlich soziale Normen, statistische Normen und funk- tionale Normen herangezogen. Bei der Defi- nition einer psychischen Störung in den gängi- gen Klassifikationssystemen, dem ICD 10 der Weltgesundheitsorganisation oder dem DSM- IV der American Psychiatric Association, ist das erkennbar: Bestimmte Verhaltensweisen dürfen eine in der Regel statistisch ermittelte Frequenz nicht überschreiten (zum Beispiel nicht mehr als drei Panikattacken innerhalb von vier Wo- chen bei der Panikstörung). Andere Verhaltens- weisen sind sozial nicht akzeptabel, zum Bei- spiel bestimmte sexuelle Orientierungen, die als Paraphilien diagnostiziert werden (allerdings nur dann, wenn die Person selber darunter lei- det – subjektive Norm – oder anderen Leid zu- gefügt wird – soziale Norm). Andere Zustände werden als dysfunktional und insofern als für die Person schädlich angesehen, zum Beispiel eine Erektionsstörung, die dysfunktional für die sexuelle Befriedigung oder die Fortpflanzung ist. Den Fortschritt, den die modernen Klassi- fikationssysteme für die Objektivität und Relia- bilität klinischer Diagnosestellung gebracht haben, liegt nicht zuletzt in der expliziten Defi- nition von statistischen Normen, funktionalen Normen und Sozialnormen für jede einzelne psychische Störung. Manche als abnorm beurteilten Zustände kön- nen durchaus toleriert werden. Zum Krankheits- modell gehört hingegen zusätzlich die Be- wertung, daß ein als abnorm angesehener Zustand verändert werden sollte. Durch die Be- wertung als änderungsbedürftig wird auf der je-

weiligen Abweichungsdimension ein zweiter Grenzwert festgelegt, der in der Regel höher liegt als der Grenzwert zwischen normal und abnorm. Ein Änderungswunsch kann von Seiten des Pati- enten selbst geäußert werden. Er wirkt bereits als ein deutlicher Hinweis darauf, daß tatsächlich ein abweichender und abnormer Zustand, also vermutlich eine Krankheit, vorliegt. Die Unterscheidung beider Grenzwerte gilt auch für psychische Krankheiten. Frühe epide- miologische Untersuchungen an Zufallsstich- proben der Bevölkerung (zum Beispiel Srole & Langner, 1974) hatten ergeben, daß etwa 80 Prozent der Untersuchten Symptome psy- chischer Krankheiten aufweisen. Als Schluß- folgerung aus solchen Ergebnissen wurde durch Einführung des Kriteriums «Behandlungsbe- dürftigkeit» dieser Prozentsatz auf ein «ange- messenes» Maß reduziert. In den Klassifika- tionssystemen (ICD und DSM) wird die Behandlungsbedürftigkeit dann als gegeben an- genommen, wenn die Symptome die beruf- liche Leistungsfähigkeit, die üblichen sozialen Aktivitäten oder die sozialen Beziehungen be- einträchtigen oder ausgeprägtes Leiden verur- sachen, und die Diagnose wird nur gestellt, wenn zusätzlich zur Symptomatik eine solche Beeinträchtigung festzustellen ist. Beobachtung einer Veränderung und Bewer- tung dieser Veränderung sind die ersten beiden Schritte bei der Anwendung des Krank- heitsmodells. Hinzukommen muß ein weiterer Schritt:

(3) Überprüfung: Eine als abnorm und ände- rungsbedürftig bewertete Veränderung im Zu- stand von Personen legt die Vermutung nahe, daß es sich um Folgen einer Krankheit handelt. Durch objektive Befunde (zum Beispiel Rönt- genbilder oder Blutwerte), die unabhängig von den Aussagen des Patienten sind, wird versucht, diese Hypothese zu erhärten, das heißt den Krankheitsdefekt nachzuweisen – sowohl bei der Erforschung einer neuen Krankheit als auch bei der alltäglichen Diagnosestellung im Einzel- fall. Fehlen solche objektiven Kriterien (das gilt für die psychischen Störungen), so gewinnen die Kriterien «Beobachtung einer Abweichung» und vor allem «Bewertung als abnorm und als änderungsbedürftig» für die «Interpretation als pathologisch», also für die Anwendung des Krankheitsmodells ein großes Gewicht.

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Gerade weil die Bewertung bei diesem Pro- zeß einen so zentralen Stellenwert hat, ist der Gegenstandsbereich nicht fest abgegrenzt. Mit dem Wechsel von Wertauffassungen im Laufe der Zeit kann das Krankheitsmodell (probewei- se) auf andere, bislang noch nicht berücksich- tigte Sachverhalte angewendet werden, wie etwa auf Nikotinabhängigkeit oder Spielsucht, oder es kann zurückgezogen werden, wie etwa bei der Homosexualität. Entsprechend ändert sich die Vorstellung von Gesundheit. Diese Unbestimmtheit eröffnet jedoch gleichzeitig die Gefahr des Mißbrauchs, indem Abweichungen von geltenden sozialen Normen pathologisiert werden. Beispiele dafür sind etwa die Diagnose «demokratischer Wahnsinn», die 1850, zwei Jahre nach der 48iger Revolution, der Psychiater Groddeck entdeckte, oder die Internierung von Dissidenten in psychiatri- schen Kliniken in der UDSSR (weitere Beispiele bei Storz, 1976).

4. Definition von Krankheit und Gesundheit

4.1 Krankheit und Gesundheit

Bemühungen zur Definition von Krankheit gibt es seit der Zeit des Hippokrates (vgl. Rothschuh, 1975). Dabei sind die Gesichts- punkte, die zur Abgrenzung herangezogen werden, äußerst unterschiedlich (s. Kasten 1). Durch die Definition von Krankheit wird in der Regel versucht, den Gegenstands- bereich der Medizin zu kennzeichnen, also einen Teilbereich von beobachtbaren Abwei- chungen möglichst eindeutig abzugrenzen. Nach den vorausgehenden Ausführungen ist das Scheitern solcher Definitionsversuche nicht verwunderlich. Wäre der Gegenstands- bereich allgemeinverbindlich definiert, so wäre grundsätzlich abgesteckt, welche Er- scheinungen unter diesem Begriff zu subsu- mieren sind und welche nicht. Damit würde das Krankheitsmodell seine forschungslei- tende Funktion verlieren. Gerade weil und so- lange es noch relativ offen ist, kann es probe- weise auf immer neue Erscheinungen und Zustände angewendet werden. Der allgemei- ne Krankheitsbegriff meint nicht lediglich

einen Gegenstandsbereich, sondern ein «Suchmodell», mit dem an einen Gegen- standsbereich herangegangen wird. In der Medizin ist ein allgemeiner de- skriptiver Krankheitsbegriff auch gar nicht notwendig; erforderlich sind lediglich spezi- elle Krankheitsdefinitionen, also genaue Ab- grenzungen einzelner Krankheitseinheiten (Häfner, 1981). Nur für die gesellschaftli- chen Aufgaben der Krankenversorgung ist eine allgemeine Abgrenzung von Krankheit und Gesundheit notwendig. Dazu wird auf eine pragmatische Lösung zurückgegriffen:

Krank sind all die Menschen, die von Ärz- ten, im Extremfall von Vertrauensärzten, als krank definiert werden, indem für sie eine jeweils spezifische Krankheitsdiagnose ge- stellt wird. Für den Begriff «Gesundheit» ist die Si- tuation anders. Es gibt keine speziellen Gesundheitsbegriffe; man ist nicht in einer

Kasten 1 Definition von Krankheit und Gesundheit

Der römische Arzt Galen († 200) definiert Krankheit als eine Abweichung «praeter» oder «contra naturam». Entsprechend auch Hufe- land (1795): Eine Krankheit liegt vor, «inso- fern sie nehmlich als Abweichung percipiert wird, oder die Funcitionen des Menschen stört» (S. 19). Für Dietrich Georg Kieser (1817), geprägt durch die romantische Natur- philosophie, ist Krankheit die «Abweichung des Lebens von der normalen, das heißt zum Leben nothwendigen Lebensform, so daß … das Negative (des Lebens) vorwaltend herr- schend auftritt» (S. 25). In der Definition von Victor Weizsäcker steht die subjektive Sicht des Kranken im Mittelpunkt: «Das Wesen des Krankseins ist eine Not und äußert sich als Bitte um Hilfe». Die subjektive oder «kli- nische» Hilfsbedürftigkeit benutzt Rothschuh (1976) zur Abgrenzung, und der Gesichts- punkt der Heilbarkeit wird vom Bundesge- richtshof betont (zit. nach Becker, 1982, S. 3):

«Krankheit ist jede Störung der normalen Be- schaffenheit oder der normalen Tätigkeit des Körpers, die geheilt, das heißt beseitigt oder gelindert werden kann».

2. Psychische Gesundheit, psychische Krankheit, psychische Störung

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besonderen Art und Weise gesund. Wenn eine Person irgendeine Krankheit hat, also ein «Defekt in der Person» vorliegt, ist sie nicht gesund, egal welche spezifische Krank- heit sie hat. Insoweit ist Gesundheit als Ab- wesenheit von jeglicher Krankheit zu ver- stehen.

4.2 Kranksein und Gesundsein

Eine Person, die eine Krankheit hat, muß sich jedoch nicht krank fühlen, und Krankheitssym- ptome sind möglicherweise auch nicht für Drit- te von außen erkennbar, etwa bei einer bereits seit längerer Zeit wuchernden Krebsgeschwulst. Der Betroffene kann vielleicht den Eindruck haben, völlig gesund zu sein – gesund im Sinne von Gesundsein. Gelegentlich ist diskutiert worden, ob krank und gesund nicht sinnvoller- weise als zwei unabhängige Dimensionen defi- niert werden sollten (Lutz & Mark, 1995). Das gilt sicherlich für die objektive Krankheit und das subjektive Gesundsein bzw. Kranksein: Ich kann mich krank fühlen, obwohl ich keine Krankheit habe, und ich kann mich trotz Krankheit gesund fühlen. Die Symptome und Befunde des Krankseins sind vielfältig. Eine allgemeine, umfassende Be- schreibung und Erklärung aller Symptome er- scheint wenig sinnvoll. Im Bereich der psychi- schen Störungen hat sich die psychiatrische Teildisziplin der Allgemeinen Psychopatholo- gie um ein allgemeines Verständnis von psy- chischen Symptomen bemüht. Spätestens seit Einführung des DSM-III werden jedoch auch die psychischen Symptome im Zusammen- hang mit ihren jeweiligen Störungen betrach- tet. Für das Gesundsein ist eine solche Zuord- nung nicht möglich, da es – wie dargestellt – nicht unterschiedliche Formen von Gesund- heit gibt. Von daher gibt es für den Bereich des Gesundseins eine Vielfalt von Versuchen, durch Auflistung entsprechender Merkmale zu einer positiven Definiton zu kommen. Ein Bei- spiel ist der Begriff «Wohlbefinden» in der oben erwähnten Definition der WHO. Andere Merkmale sind denkbar, zum Beispiel Glück- lichkeit, Zufriedenheit, ausgeglichenes Tempe- rament, Intelligenz und rücksichtsvolles Sozial- verhalten (Menninger, 1946). Jahoda (1958)

kommt nach Durchsicht der Literatur zu sechs Kriterien psychologischer Gesundheit: (1) Positi- ve Einstellung zur eigenen Person, (2) Wachs- tum und Selbstverwirklichung, (3) Integrierte Persönlichkeit, (4) Autonomie, Selbständigkeit, (5) Adäquate Realitätswahrnehmung und (6) Kompetenz in der Bewältigung von Anforde- rungen der Umwelt. Auf der Grundlage umfassender Fragebogen- analysen unterscheidet Becker (1982, 1995) drei Hauptkomponenten (Faktoren zweiter Ord- nung) der seelischen Gesundheit: Seelisch-kör- perliches Wohlbefinden (mit den Primärfak- toren Sinnerfülltheit, Selbstvergessenheit und Beschwerdefreiheit), Selbstaktualisierung (Ex- pansivität, Autonomie) und selbst- und fremd- bezogene Wertschätzung (Selbstwertgefühl, Liebesfähigkeit). Einen Überblick über weitere Definitionsversuche gibt Schorr (1995). In der Auswahl solcher Merkmale (bzw. der Konstruktion und Auswahl der entsprechenden Fragebögen) zeigt sich besonders deutlich, daß nicht nur in die Definition von Kranksein, son- dern auch in die Definition von Gesundsein Bewertungen eingehen, die kulturell mitgeprägt und daher nicht konstant sind. Nicht nur der Zustand des (psychischen) Krankseins, sondern auch des (psychischen) Gesundseins impliziert ein Werturteil auf der Grundlage «normativer Vorstellungen menschlicher Existenz und Ko- existenz» (Brandtstädter, 1982, S. 107). Die genannten Auflistungen von Kriterien psy- chischen Gesundseins von Menninger, Jahoda oder von Becker machen deutlich, daß damit wohl kaum ein «Durchschnittszustand» definiert wird, sondern ein Idealzustand; Brandtstädter (1982) spricht von «Konzepten optimaler Entwickung». Zwischen diesem Idealzustand des psychischen Gesundseins im Sinne einer optima- len Entwicklung bzw. einer «voll funktionieren- den Person» (Rogers, 1973) einerseits und dem Extremwert psychischen Krankseins bzw. der Er- scheinungsform einzelner psychischer Krankhei- ten andererseits ist vermutlich ein neutraler Mittelbereich des durchschnittlich-Normalen (eine «neutralitas»; Schorr, 1995) anzunehmen. Während also Krankheit und Gesundheit als sich zwei ausschießende Kategorien zu verste- hen sind, sind Kranksein und Gesundsein als Extrempole eines Kontinuums mit einem neu- tralen Mittelbereich zu verstehen, deren Grenz- werte fließend sind.

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A. Störungsübergreifender Teil I: Allgemeine Grundlagen

4.3 Rolle des Kranken und Rolle

des Gesunden

Genauso wie einer Person bei Vorliegen ent- sprechender Hinweise von ihrer Umwelt die Rolle des Kranken mit einem entsprechend ver- änderten Erwartungsspektrum zugewiesen wer- den kann, wird einem Menschen ohne beob- achtbare Hinweise auf Beeinträchtigungen und Abweichungen die Rolle des Gesunden zuge- schrieben. Das impliziert die Erwartung, daß diese Person ihre normalen Rollen (als Berufs- tätiger, Familienvater, Vorsitzender des Sport- vereins und mündiger Bürger) zu erfüllen vermag, vermutlich sogar, daß sie diesen Rollenerwartungen besonders gut gerecht wird. Denn auch hier ist ein neutraler Mittelbereich sozialer Rollenerwartungen anzunehmen. Die Rolle des Gesunden wird erst dann explizit zu- gesprochen, wenn nicht nur Hinweise auf eine Krankheit fehlen, sondern wenn die Person un- ter anderem als sportlich und ausgeglichen gilt. Analog zu den negativen, stigmatisierenden Rückwirkungen der Rollenzuweisung als Kran- ker sind auch Rückwirkungen der Rollenzu- weisung als Gesunder festzustellen, vor allem die Annahme einer besonderen Leistungsfähig- keit und Belastbarkeit (Parsons, 1967; vgl. auch Becker, 1995; Franke, 1990).

4.4 Krankheitsursachen und

Gesundheitsursachen

Auf der untersten Ebene des Krankheitsmodells wurden die Krankheitsursachen angesiedelt (s. Abb. 1). Eine Person kann letztlich nur dann als vollständig geheilt, als wieder gesund gel- ten, wenn auch die individuellen Krankheits- ursachen verschwunden sind. Krankheit als unmittelbare Folge von Krank- heitsursachen ist zu vereinfacht gesehen. Krankheit oder Gesundheit sind Resultat des Zusammenwirkens von krankmachenden Fak- toren, bespielsweise Viren, Strahlen oder Streß, und gesundsheitsfördernden Faktoren wie in- taktes Immunsystem, gute Konstitution oder elaborierte Kopingstrategien zur Streßbewälti- gung. Gesundheit ist nicht nur der Zustand, der durch kurative Maßnahmen wiederhergestellt werden soll, sondern Gesundheit ist auch Ziel

für präventive Maßnahmen. Entsprechend de- finiert Becker (1982, S. 282): «Unter ‹seelischer Gesundheit› wollen wir das Muster all jener psychischen Eigenschaften (das heißt relativ stabilen Kennzeichen des Verhaltens und Er- lebens) verstehen, die … die Wahrscheinlich- keit des Auftretens einer psychischen Erkran- kung verringern.» Doch die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer psychischen Störung wird nicht nur durch bestimmte Merkmale der Person ver- ringert, sondern auch durch Merkmale ihrer ökologischen, ökonomischen und sozialen Le- bensbedingungen. Ein Idealzustand der «Unge- störtheit», der für Prävention leitend sein könn- te, ist demnach nicht nur durch Merkmale der Person, sondern umfassender durch Merkmale des Körpers, der Psyche, der Person-Umwelt- Interaktion und der Umwelt zu kennzeichnen, genauso wie Krankheitsursachen auch im So- matischen, Psychischen und Sozialen zu fin- den sind. Die Begriffe gesund und krank sind aufein- ander bezogen. Das gilt nicht nur für Krankheit und Gesundheit, sondern für alle vier Ebenen, die im Krankheitsmodell unterschieden wer- den: Krankmachende und präventive, ge- sundheitsfördernde Faktoren, Krankheit und Gesundheit, Kranksein und Gesundsein und schließlich Rolle des Kranken und des Gesun- den. Die Vielfalt der Definitionsversuche von (psychischer) Krankheit und mehr noch von (psychischer oder seelischer) Gesundheit (Schorr, 1995) lassen sich durch Zuordnung zu den Ebenen des allgemeinen Krankheits- modells ordnen und systematisieren.

5. Anwendung des Krankheitsmodells auf Verhaltensauffälligkeiten

5.1 Zur Geschichte des Krankheitsmodells

In der Zeit der Aufklärung wurde das Krank- heitsparadigma herangezogen, um damit auch auffällige, unbegreifliche Verhaltensweisen zu erklären. Sarbin (1979) hat am Beispiel der Hl. Theresa von Avila (1515–1582) deutlich ge- macht, daß das Konzept Krankheit zunächst

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nur als Metapher verwendet wurde. Nonnen eines Klosters zeigten ein in jener Zeit häufiges Verhalten, das heute als Massenhysterie gelten würde. Um die drohende Inquisition abzuwen- den, sprach sich Theresa dafür aus, die Nonnen «als ob krank» (como enferma) zu betrachten. Denn die beobachteten Abweichungen seien nicht auf Hexerei, sondern vermutlich auf na- türliche Gründe zurückzuführen. Damit trat das Krankheitsmodell in Konkur- renz zu dem «Besessenheitsmodell». Unbere- chenbares, absonderliches Verhalten war nun nicht mehr eine Strafe Gottes (wie im frühen Mittelalter) oder (im späten Mittelalter) Zeichen für einen freiwilligen Pakt mit dem Teufel (Zilboorg & Henry, 1941), sondern es wurde wie Krankheit erklärt als Folge einer zentralen Störung in der Person. Allerdings wurde diese Störung nicht im Körper, sondern im Geist, in der Vernunft oder dem Gemüt gesehen. Im Rahmen der Rückbesinnung auf die griechi- schen Philosophen während der Renaissance und der Aufklärung verlor der christliche Be- griff der Seele an Bedeutung; er wurde ersetzt durch die Begriffe Geist, Vernunft und Psyche. Entsprechend dem Leib-Seele-Dualismus wur- de auch diesen eine eigene Entität zugespro- chen, so daß es auch Geisteskrankheiten geben konnte.

5.2 Krankheitsmodelle der Psychiatrie und Psychoanalyse

Mit dem Siegeszug der Naturwissenschaften im 19. Jahrhundert wurde diese Position allerdings in Frage gestellt. Auch die Psychiatrie schloß sich mehr und mehr der naturwissenschaftlich geprägten Medizin an. Sie übernahm das enge- re biomedizinische Krankheitsmodell. Auch Geisteskrankheiten – so etwa die kämpferische Position von Griesinger und anderen führen- den Psychiatern des späten neunzehnten Jahr- hunderts – sind Gehirnkrankheiten. Die Basis- störung, der «Defekt», ist demnach körperlicher Art. Tatsächlich half dieses biomedizinische Krankheitsmodell, eine Reihe von bis dahin unerklärlichen Geistes- und Gemütszuständen auf eine zentrale organische Störung zurückzu- führen. Als Paradebeispiel gilt die progressive Paralyse, die erstmals 1825 von A.L.J. Bayle als Krankheitseinheit abgegrenzt wurde und die

schließlich 1913 von Noguchi und Moore end- gültig als Spätfolge einer syphilitischen Anstek- kung erklärt werden konnte. Die Auffassung, daß es Krankheiten des Gei- stes oder der Psyche gibt, wurde durch die bio- medizinische Position jedoch nicht völlig ver- drängt. Es war vor allem Freud, der zur gleichen Zeit, als Kraepelin in München dem biomedizi- nischen Modell zum Durchbruch verhalf, in Wien ein modernes Denkmodell für rein psy- chische Krankheiten formulierte. Den Grund- gedanken des Modells behielt Freud bei: Psy- chische Störungen sind zurückzuführen auf einen zentralen Defekt innerhalb der Person. Dieser Defekt liegt jedoch nicht im Körperli- chen, sondern im Psychischen, hervorgerufen durch einen unverarbeiteten Konflikt. «Zu den bekannten Viren, Bakterien, Genen, Röntgen- strahlen, Giften usw. hat die Psychoanalyse eine weitere Ursache entdeckt: den unbewußt gewordenen Konflikt» (Muck, 1974, S. 12). Neben der Psychoanalyse haben auch geistes- wissenschaftlich-phänomenologisch geprägte Richtungen der Psychiatrie das Konzept der Geisteskrankheit aufrechterhalten. Psychisch krank bedeutet danach eine krankhaft verän- derte Psyche. Karl Jaspers (1883–1969) sah im Erleben des Kranken den zentralen Zugang zu diesen Veränderungen. Aussagen über die Ursa- chen und die Genese psychischer Krankheiten sollen von dieser Grundlage aus nicht gemacht werden, sondern lediglich Aussagen zur Psy- chopathologie, also zur Beschreibung und Klas- sifikation psychischer Krankheiten (Degkwitz, Hoffmann & Kindt, 1982). Die Diagnose- einheiten sind demnach keine ätiologisch be- gründeten Einheiten mehr wie bei Kraepelin, sondern für die Abgrenzung der Einheiten ist die Primärstörung, der primäre Defekt, kenn- zeichnend. Der wird im Psychischen gesehen, nämlich als Defekt des Erlebens, gleichgültig ob er psychisch, sozial oder somatisch verursacht ist. Diese Position ist inzwischen von der Psych- iatrie weitgehend übernommen worden. Ent- sprechend werden nach dem ICD-Schlüssel und dem DSM die Auswirkungen neurologi- scher Krankheiten gleichzeitig als psychische Krankheiten bezeichnet, nämlich als organisch bedingte oder «symptomatische» psychische Störungen. Zu dem organischen Primärdefekt, etwa einer Hirnschrumpfung (Atrophie),

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A. Störungsübergreifender Teil I: Allgemeine Grundlagen

kommt demnach ein psychologischer Primär- defekt, etwa eine Demenz. Diese Verdoppelung macht deutlich, was mit «Geisteskrankheit» ge- meint ist: ein Defekt im Erleben.

5.3 Psychologische Störungskonzepte

Die Psychologie hat einen anderen Zugang zu gestörtem und auffälligem Verhalten und Erle- ben bevorzugt. Gesucht wird nach psychologi- schen Ursachen. In den USA hat sich für diese Forschungsrichtung seit der Jahrhundertwende der Begriff «Abnormal Psychology» eingebür- gert. Im deutschsprachigen Raum wurde von Hugo Münsterberg (1912) der Begriff «Patho- psychologie» vorgeschlagen. Der entscheiden- de Unterschied zum psychiatrischen Begriff «Psychopathologie» liegt in der Annahme ei- ner Kontinuität zwischen normalen und ab- normen psychischen Prozessen. Psychische Störungen sind lediglich «Steigerungen oder Hemmungen der normalen psychischen Pro- zesse» (Münsterberg, 1912, S. 56); ein Defekt wird nicht angenommen. Unter dieser Voraus- setzung ist es gerechtfertigt, die gleichen Forschungsmethoden anzuwenden und prinzi- piell die gleichen Gesetzmäßigkeiten anzuneh- men wie im Bereich der Normalpsychologie. Nach jahrzehntelanger Dominanz tiefen- psychologischer Ansätze hat sich diese grund- sätzliche Position in den fünfziger Jahren in der Klinischen Psychologie weitgehend durchge- setzt. Zunächst wurden lernpsychologische Methoden und Forschungsergebnisse der Grundlagenforschung auf die Erklärung und Behandlung psychischer Störungen übertragen; es entstand die Verhaltenstherapie. Vor allem aus der Anwendung der Skinnerschen Lern- psychologie resultierte ein anderes Verständnis von psychischen Störungen: Verhaltensauf- fälligkeiten sind nicht Folge eines Defektes in- nerhalb der Person, sondern direkte Auswir- kungen ungünstiger verhaltenssteuernder Umgebungsbedingungen (Ullmann & Krasner, 1969). Die Rückführung verschiedener Be- schwerden und Auffälligkeiten auf einen typi- schen Defekt, auf eine Krankheit, wurde von Eysenck (Eysenck & Rachman, 1967, S. 20) ab- gelehnt: «Es gibt keine Neurose, die dem Sym- ptom zugrundeliegt, sondern nur das Symptom

selbst». Für die Symptome oder Verhaltensauf- fälligkeiten sind im Einzelfall die jeweiligen Ur- sachen und aufrechterhaltenden Bedingungen direkt zu suchen (Schulte, 1996). Inzwischen ist nicht nur die lernpsycho- logische Forschung zur Analyse psychischer Störungen angewandt worden, sondern das ge- samte Spektrum psychologischer Grundlagen- forschung, wie dieses Lehrbuch zeigt. Ent- sprechend sind auch neue Therapiemethoden entwickelt worden, vor allem solche, die Kogni- tionen und kognitive Verarbeitungsprozesse zu verändern suchen. Gemeinsam ist diesen An- sätzen, daß in der Regel nicht komplexe Krank- heitseinheiten Gegenstand der Analyse und gegebenenfalls der Therapie sind, sondern ein- zelne Funktionen und Strukturen der Ver- haltenssteuerung und der Informationsverar- beitung. Nicht die Person ist krank, sondern einzelne Verhaltensweisen und einzelne psychi- sche Funktionen zeigen extreme Abweichun- gen, die gegebenenfalls von der Gesellschaft und dem Betroffenen als anormal und als änderungsbedürftig bewertet werden.

5.4 Sozialwissenschaftliche Störungskonzepte

Auch von den Sozialwissenschaften, vor allem der Devianzforschung, sind alternative Auffas- sungen von psychischen Störungen entwickelt worden, die zusammen mit der Kritik an den Verhältnissen der psychiatrischen Versorgung in den siebziger Jahren zu einer radikalen Ab- lehnung der Psychiatrie und ihrer Krankheits- konzepte geführt haben. Gemeinsam ist diesen Ansätzen die Betonung sozialer Variablen für die Entstehung und Aufrechterhaltung psychi- scher Störungen. Nach der Labeling-Theorie führt erst die Etikettierung einer Person als geisteskrank zur Entstehung der eigentlichen Störung. Aus einer primären Störung im Sinne geringfügiger Regel- abweichungen wird durch den Etikettie- rungsprozeß seitens der sozialen Umwelt und schließlich durch die Diagnosestellung seitens der Fachleute die eigentliche Störung, indem der Betroffene die ihm aufgetragene Rolle des Abweichenden und Kranken übernimmt, sich so fühlt und verhält und indem die Umwelt ihn so behandelt und nur noch in dieser Rolle

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akzeptiert (Scheff, 1972; Keupp, 1979). Dem- nach existiert die Krankenrolle ohne eine Krankheit, und das Kranksein ist primär Folge der zugeschriebenen Krankenrolle. Auch für den Psychiater Thomas Szasz (1960) ist die Bezeichnung einer Person als psychisch krank nicht die Beschreibung eines vorfind- baren Zustandes, sondern die Zuschreibung ei- ner Diagnose und damit der Krankenrolle. Die Konzeption psychischer Störungen – und da- mit meint er in erster Linie die Schizophrenie – als Krankheit bezeichnet er als Mythos, als Ana- logie, für die es keine Beweise gibt. Szasz sieht in der Schizophrenie sozial unangepaßtes Ver- halten als Folge gestörter Sozialisations- bedingungen in der Familie. Diese Position wird von anderen Vertretern der sogenannten Antipsychiatrie geteilt (Bopp, 1980). Allerdings wird dabei nicht unbedingt nur die Familie, sondern die Gesellschaft schlechthin als die zentrale Bedingung angesehen, die für die Ent- stehung psychotischen Verhaltens verantwort- lich ist. Damit wird der zentrale Defekt nicht mehr in der Person gesehen, sondern in sozia- len Gruppen oder in der Gesellschaft, und da- mit verliert das Krankheitsmodell seine Berech- tigung. Daß soziale Bedingungen nicht nur Ursachen für individuelle Störungen, sondern die eigent- liche Störung selber sind, wird von Vertretern der Familientherapie (vgl. Hoffman, 1982) und Vertretern anderer interpersoneller Modelle (Sullivan, 1953; Kiesler, 1982) herausgestellt. Die Störung liegt im sozialen System (der Fami- lie), in der Interaktion, Kommunikation und Beziehung der Mitglieder untereinander. Auf- fälligkeiten einzelner Personen sind lediglich Folge oder Ausdruck dieser sozialen, nicht indi- viduellen «Basisstörung».

5.5 Humanistische Störungskonzepte

Vertreter der sogenannten humanistischen Psy- chologie haben keine Alternative zum Krank- heitskonzept entwickelt – sie haben es vielmehr ignoriert. Zwischen verschiedenen Störungen werden keine Unterschiede gemacht, weder in ihrem grundsätzlichen Verständnis, noch hin- sichtlich der Entstehungsbedingungen, noch im Hinblick auf die Therapie. Nicht einmal ge-

sund und krank werden prinzipiell unterschie- den. Grundlage dafür ist das Menschenbild des hu- manistischen Ansatzes. Rogers (1951, dt. 1973) nimmt einen grundlegenden, kontinuierlichen Prozeß der Reifung und Selbstaktualisierung an. Würde dieser Prozeß nicht gestört, so würde eine «fully functioning person» resultieren. Doch der Prozeß der Selbstentfaltung wird bei allen Men- schen durch Einflüsse von außen blockiert. Le- diglich der Grad dieser Störungen ist unter- schiedlich. Auch Pearls (1969, dt. 1974), der Begründer der Gestalttherapie, nimmt einen allgemeinen Wachstums- und Reifungsprozeß an. Umwelt- bedingungen hindern jedoch alle Menschen in unterschiedlichem Ausmaß, bestimmte Bedürf- nisse zu befriedigen oder Affekte auszuleben. Diese unbefriedigten oder unabgeschlossenen Bedürfnisse und Affekte sieht Pearls als «unab- geschlossene Gestalten», die wie Fremdkörper nachwirken und zu einer fortschreitenden Ent- fremdung führen. Psychische Störungen sind demnach Wachs- tums- oder Entwicklungsstörungen (Bünte- Ludwig, 1984). Kein Mensch erreicht den Idealzustand einer gereiften oder voll funktio- nierenden Persönlichkeit. Es gibt keinen grund- sätzlichen, qualitativen Unterschied zwischen psychisch gesund und psychisch krank. Personen unterscheiden sich lediglich graduell hinsichtlich ihrer Möglichkeit, aktuelle Lebensprobleme zu bewältigen (Bastine, 1984). Die Erscheinungs- weisen dieser im Prinzip gleichen Schwierigkeiten bei der Bewältigung von Lebensproblemen sind unterschiedlich, aber das ist ein peripherer, für die Therapie unwesentlicher Gesichtspunkt. Sie werden vom Therapeuten nicht besonders the- matisiert oder zum Gegenstand von Diagnostik und Therapie gemacht. Im Zentrum der Therapie steht vielmehr die Begegnung (encounter) und die besondere Beziehung zum Therapeuten. In den letzten Jahren wurden in der Ge- sprächspsychotherapie Ansätze entwickelt, die spezifische Ausformungen des Roger’schen Grundmodells für einzelne Störungsarten po- stulieren (Finke, 1994; Speierer, 1994). Zum Teil werden dabei die Grundpositionen von Rogers aufgegeben und neue, auf eine einzelne Stö- rung ausgerichtete Modelle entwickelt, etwa von Sachse für psychosomatische Krankheiten (Sachse, 1995; Atrops & Sachse, 1994).

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A. Störungsübergreifender Teil I: Allgemeine Grundlagen

5.6 Differentielle Störungskonzepte

Zu den verschiedenen Varianten des Krank- heitsmodells für psychische Störungen sind da- mit noch drei grundsätzlich andere Sichtweisen hinzugekommen: Psychische Auffälligkeiten als Extremausprägungen einzelner psychischer Prozesse und Funktionen, psychische Auffällig- keiten als Ausdruck unangemessener oder ge- störter Prozesse in sozialen Systemen und psy- chische Störungen als Folge einer Behinderung eines natürlichen Wachstumsprozesses. Der Unterschied liegt auf den ersten Blick in der Betonung verschiedenen Ursachen. Doch selbst für körperliche Krankheiten wird zunehmend akzeptiert, daß neben biologischen auch psy- chische und soziale Bedingungen beteiligt sind. In diesen erweiterten biopsychosozialen Krankheitsmodellen (Engel, 1979, 1980; Me- chanic, 1986) wird jedoch nach wie vor daran festgehalten, daß all diese Ursachen zusammen- wirken bei der Entstehung und Aufrechterhal- tung eines inneren Defektes. Die Annahme eines solchen Defektes wird von den alternativen Konzepten jedoch zurück- gewiesen, zumindest wird ein solcher Defekt nicht als in der Person liegend gesehen. Damit wird das Krankheitsmodell mit all seinen per- sönlichen und politischen Implikationen zu- rückgewiesen. Die verschiedenen Sichtweisen sind nicht notwendigerweise als sich ausschließende Al- ternativen zu sehen. Nicht alle psychischen Stö- rungen sind gleich, vermutlich unterscheiden sie sich nicht nur hinsichtlich ihrer Ursachen und Bedingungen, sondern auch hinsichtlich der Lokalisation eines Defektes – wenn man überhaupt dann noch von einem Defekt spre- chen will. Der Defekt kann im Körperlichen liegen, etwa im Nervensystem. Entsprechende psychi- sche Störungen sind dann als Folge körperli- cher Krankheiten aufzufassen. Der Defekt kann primär im Psychischen liegen im Sinne einer erworbenen, gelernten Fehlprogrammierung. Durch psychologische For- schung können die Fehler der informations- verarbeitenden und verhaltenssteuernden Pro- zesse grundsätzlich nachgewiesen werden, und die medizinische Forschung untersucht die entsprechenden Besonderheiten der neuro-

nalen und biochemischen Informationsüber- tragung, etwa Verschiebungen im Haushalt der Neurotransmitter. Die resultierenden Verhal- tensauffälligkeiten sind genauso als Fehler des Programms wie als Fehler der neurologisch-bio- chemischen Informationsübertragung zu beschrei- ben; der Defekt liegt gewissermaßen in der Soft- ware und kann sowohl psychologisch als auch medizinisch beschrieben und analysiert wer- den. Der Begriff Verhaltensstörung wäre für sol- che Fehlprogrammierungen angemessen. Sind solche Programmstörungen lediglich als vor- übergehende reaktive Überforderungen des Sy- stems zu verstehen, so sind die Begriffe Krisen- reaktion oder Anpassungsstörung zutreffend. Ein als unangemessen, unangepaßt, störend oder abweichend beurteiltes Verhalten kann auch ohne eine Fehlprogrammierung vorkom- men. Das ist dann der Fall, wenn die verhal- tenssteuernde Umwelt selber als unangepaßt, ineffizient, gestört oder krankhaft bezeichnet werden müßte. Beispiele dafür wären ein ange- paßtes Sozialverhalten an die Normen einer ex- tremen sozialen Subgruppe (etwa Jugendban- den), die Anpassung an eine gestörte Familie oder ein angepaßtes Reagieren auf extreme Ver- stärkungskontingenzen (Mängel oder Über- fluß), wie sie etwa unter Hospitalisierungs- bedingungen gegeben sind. In all diesen Fällen kommt es zu Verhalten, das von der weiteren sozialen Umwelt als abnorm und änderungs- bedürftig beurteilt wird, ohne daß ein Defekt in der Person vorliegt. In diesen Fällen wäre der Begriff abweichendes Verhalten angemessen. Verschiedene Typen psychischer Störungen lassen sich demnach unterscheiden. Den beob- achtbaren Auffälligkeiten liegen Störungen auf unterschiedlicher Ebene in und außerhalb der Person zugrunde: Störungen des Körpers und des Nervensystems, der Psyche im Sinne informa- tionsverarbeitender und verhaltenssteuernder Programme und der ihnen zugrundeliegenden Prozesse der biochemischen Informations- übertragung oder Störungen der Umwelt. In vielen Fällen werden Störungen verschiedener Art zusammenkommen, denn alle haben Aus- wirkungen auf das Verhalten und können sich somit durch innere und äußere Wechselwirkun- gen auf andere Störungen auswirken. Psychische Störung bietet sich als Oberbegriff an, der die verschiedenen Störungsarten umfaßt, ein- schließlich Krankheiten im engeren Sinn. Ent-

2. Psychische Gesundheit, psychische Krankheit, psychische Störung

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sprechend heißt das Klassifikationssystem der American Psychiatric Association Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen (mental disorders) und nicht psychischer Krank- heiten (deseases) (s. Kap. 6/Klassifikation).

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