Dietoterapia

Dietoterapia
T E M A S D E N U T R I C I N
LICENCIATURA EN NUTRICIN Y DIETTICA
La Habana, 2008
T E M A S D E N U T R I C I N
DIETOTERAPIA
d
Edicin: Lic. Mara Emilia Remedios Hernndez
Redaccin: Marina Castillo Duque
Diseo de cubierta: Ac. Luciano Ortelio Snchez Nez
Realizacin e ilustracin: Luisa Mara Gmez Machado
Emplane: Amarelis Gonzlez La O
Moiss Hernndez Fernndez,
Delia Plasencia Concepcin,
Isabel Martn Gonzlez, 2008
Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2008
ISBN 978-959-212-384-7
Editorial Ciencias Mdicas
Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle 23 entre N y O, No.177
El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: 832 5338 y 838 3375
Revisin tcnica: Dra. Santa Jimnez Acosta
Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas
Hernndez Fernndez, Moiss.
Dietoterapia / Moiss Hernndez Fernndezet al; revisin tcnica
Santa Jimnez. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2008.
229p. : tab. (Temas de Nutricin)
WB 400
DIETOTERAPIA
PREFACIO
La publicacin de la primera edicin del libro de texto
Dietoterapia obedece a la imperiosa necesidad de contar
con la bibliografa bsica para la adquisicin de los conoci-
mientos en la disciplina de Nutricin, por los estudiantes de
la especialidad de Nutricin y Diettica.
La insuficiencia de conocimientos en alimentacin y
nutricin entre los profesionales que laboran en los tres ni-
veles de atencin del Sistema de Salud, ha determinado,
felizmente, la creacin en nuestro pas de la carrera de Li-
cenciatura en Nutricin y Diettica, que tan anhelada ha
sido durante aos. Histricamente, en los planes y progra-
mas para la formacin de los profesionales de la salud en
Cuba no existi ninguna disciplina o asignatura en cuyos
contenidos se trataran los temas relacionados con la ali-
mentacin y nutricin humanas, en el estado de salud y de
enfermedad.
La formacin de los licenciados en Nutricin y Diet-
tica (nutricionistas en otros pases) persigue el objetivo de
contar con un profesional universitario calificado para ac-
cionar en los Servicios de Salud, tanto en la atencin prima-
ria como secundaria y terciaria, en lo que respecta a pro-
mocin, educacin nutricional y rehabilitacin, teniendo
siempre presente el cuadro de salud de la poblacin y su
relacin con la nutricin.
El texto contiene los captulos que dan respuesta al plan
de estudio en lo concerniente a las alteraciones de la nutri-
cin y las enfermedades que requieren un manejo nutricional.
Los captulos se redactaron conjugando la literatura
cientfica actualizada con las investigaciones y expe-
riencias de los autores, todos con reconocido prestigio
cientfico y docente.
Esta obra resultar til, como libro de consulta, para
otros estudiantes de pre y posgrado de las ciencias de la
salud. Aspiramos a que los esfuerzos realizados redunden
en el ms completo aprovechamiento de los conocimien-
tos en alimentacin y nutricin, logrando los profesionales
que el pas requiere para afrontar el reto que la Salud
Pblica actual nos presenta.
Dr. Moiss Hernndez Fernndez
Dr. Moiss Hernndez Fernndez
Especialista de I y II Grado en Nutricin. Profesor Titular y Consultante. Investigador
Auxiliar. Mster en Salud Ambiental. Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos
(INHA).
Dra. Delia Plasencia Concepcin
Especialista de I y II Grado en Nutricin. Profesora Asistente de la Escuela Nacional
de Salud Pblica. Coordinadora del perfil de Nutricin y Diettica de la Facultad de
Tecnologa de la Salud. Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos (INHA).
Lic. Isabel Martn Gonzlez
Licenciada en Alimentos. Investigadora Agregada. Instituto de Nutricin e Higiene de
los Alimentos (INHA).
AUTORES PRINCIPALES
8
COAUTORES
Dra. Susana Pineda Prez
Especialista de I y II Grado en Pediatra. Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar.
Mster en Nutricin. Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos (INHA).
Dra. Georgina Zayas Torriente
Especialista de I Grado en Pediatra. Mster en Nutricin. Investigadora Agregada.
Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos (INHA).
Dra. Ligia Mara Marcos Plasencia
Especialista de I Grado en Pediatra y II Grado en Nutricin. Mster en Nutricin. In-
vestigadora Auxiliar. Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos (INHA).
Dra. Raquel Castanedo Valds
Especialista de I y II Grado en Nutricin. Investigadora Auxiliar. Profesora Auxiliar.
Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos (INHA).
Dra. Yarisa Domnguez Aylln
Especialista en MGI. Especialista de I Grado en Pediatra. Profesora Asistente. Mster
en Nutricin. Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos (INHA).
Dr. Jorge Ren Daz Fernndez
Especialista en Administracin en Salud. Mster en Administracin en Salud.
Dra. Daris Gonzlez Hernndez
Especialista en MGI. Mster en Nutricin. Instituto de Nutricin e Higiene de los Ali-
mentos.
Dr. Arturo Rodrguez- Ojea Menndez
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Mster en Nutricin.
Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos.
Dra. Ludmila de la Concepcin Izaquirre
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Dr. Lemay Valdz Amador
Especialista de I y II Grado en Ginecobstetricia. Profesor Titular-Consultante.
Dr. Troadio Gonzlez Prez
Doctor en Ciencias Fisiologicas. Profesor Auxiliar. Investigador Titular
9
CONTENIDO
Captulo 1
Dietoterapia. Funciones de los grupos de apoyo nutricional /1
Nociones generales de dietoterapia y principios que la rigen /1
Grupos de apoyo nutricional /3
Bibliografa /4
Captulo 2
Desnutricin del lactante y del nio pequeo /5
Evaluacin nutricional /5
Principios dietoteraputicos /7
Tratamiento diettico de la desnutricin grave /7
Tratamiento especfico nutricional /7
Deficiencias de vitaminas y micronutrientes /9
Bibliografa /9
Captulo 3
Anemia nutricional /11
Tipos de anemia segn su patogenia /12
Alimentos ricos en hierro /14
Dietas pobres en hierro /14
Consecuencias /14
Sntomas /15
Diagnstico /15
Anemia en la adolescencia /15
Profilaxis /15
Tratamiento /16
Bibliografa /16
Captulo 4
Desnutricin en el nio preescolar, escolar y adolescente /17
Desnutricin energtico-proteica en la infancia y la adolescencia /17
Causas /17
Clasificacin /19
Tratamiento /20
Introduccin de alimentos /20
Restauracin del estado nutricional /20
Rehabilitacin nutricional /21
10
Introduccin de la alimentacin /22
Disponibilidad de alimentos /22
Educacin /22
Nutricin con aminocidos /23
Bibliografa /24
Captulo 5
Obesidad infantil y en la adolescencia /25
Patogenia /26
Factores genticos /26
Factores ambientales, sociales y culturales /26
Factores metablicos y endocrinos /26
Factores psicolgicos /27
Clasificacin /27
Diagnstico /28
Consecuencias /29
Tratamiento preventivo /29
Educacin nutricional y modificacin de la conducta /31
Bibliografa /31
Captulo 6
Mala nutricin durante el embarazo /32
Clculo de la ingesta energtica /34
Recomendaciones dietticas /35
Bibliografa /36
Captulo 7
Anemia en el embarazo /37
Anemia ferripriva /37
Fuentes alimentarias de hierro /38
Biodisponibilidad del hierro en la dieta /39
Diagnstico bioqumico y clnico /40
Prevencin /42
Diversificacin alimentaria /42
Suplementacin con hierro /43
Tratamiento /44
Bibliografa /45
Captulo 8
Manejo nutricional de la obesidad, la hipertensin arterial y el sndrome
metablico /46
Obesidad /46
Factores que modifican el desarrollo del sobrepeso y la obesidad /49
Enfoque del manejo de la obesidad /50
11
Dietoterapia del paciente obeso /51
Hipertensin arterial /52
Conclusiones /56
Sndrome metablico /56
Bibliografa /58
Captulo 9
Enfermedad diabtica del adulto /59
Clasificacin /60
Diseo de la dieta y factores que la modifican /61
Distribucin de los macro y micronutrientes /63
ndice glucmico de los alimentos /65
Bibliografa /66
Captulo 10
Osteoporosis, sarcopenia y otras enfermedades frecuentes en el adulto mayor /67
Osteoporosis /67
Definicin y clasificacin etiolgica /67
Factores de riesgo /69
Recomendaciones especficas para la enfermedad /70
Sarcopenia /71
Fisiopatologa /72
Tratamiento recomendado /73
Otras enfermedades frecuentes en el adulto /73
Climaterio y menopausia /73
Bibliografa /76
Captulo 11
Diarreas aguda y crnica. Manejo nutricional /77
Diarreas /77
Clasificacin /77
Mecanismos combinados /78
Etiologa de la diarrea aguda /78
Etiologa de la diarrea crnica /80
Diagnstico /81
Tratamiento /82
Diettico / 82
Tratamiento medicamentoso /84
Alimentos prohibidos en las diarreas /84
Bibliografa /84
Captulo 12
Afecciones de malabsorcin en la infancia / 85
Sndrome de malabsorcin de la infancia /85
12
Manifestaciones clnicas y tratamiento diettico /86
Diagnstico /86
Sndrome de intestino corto /87
Manifestaciones clnicas /87
Tratamiento /87
Enfermedad celaca /89
Concepto /89
Patogenia /90
Diagnstico /91
Tratamiento diettico /92
Bibliografa /92
Captulo 13
Diabetes gestacional. Manejo alimentario y nutricional /94
Factores de riesgo /94
Tratamiento /95
Bibliografa /97
Captulo 14
Hipertensin gestacional. Manejo nutricional /98
Clasificacin /99
Caractersticas de estos trastornos /99
Tratamiento /99
Suplementos nutricionales que pueden ser beneficiosos /100
Cambios en la dieta que pueden ser beneficios /100
Cambios en el estilo de vida que pueden ser beneficiosos /101
Prevencin de la hipertensin durante el embarazo /101
Bibliografa /101
Captulo 15
Atencin dietoteraputica en pacientes con enfermedades renales crnicas /102
Objetivos /102
Bibliografa /106
Captulo 16
Nutricin y dieta en el tratamiento de las hiperlipidemias y la aterosclerosis /108
Metabolismo de las lipoprotenas: lpidos y lipoprotenas plasmticas /109
Factores no genticos que regulan las concentraciones de lpidos
y lipoprotenas /110
Factores genticos que regulan las concentraciones de lpidos y
lipoprotenas /111
Enfoque integral del diagnstico y tratamiento de las dislipoproteine-
mias /113
13
Factores de riesgo coronario del C-LDL elevado /114
Hipercolesterolemia /114
Tratamiento de las dislipidemias, la hipercolesterolemia y la dislipidemia
aterognica /119
Objetivos /119
Deteccin, clasificacin y tratamiento de la hipercolesterolemia /120
Tratamiento no farmacolgico de la hipercolesterolemia /120
Tratamiento de la hipercolesterolemia y las dislipidemias /124
Tratamiento de la dislipidemia aterognica /124
Manejo de las dislipidemias en los nios y adolescentes /125
Manejo de las dislipidemias en la mujer /125
Bibliografa /126
Captulo 17
Alergia alimentaria. Manejo dietoteraputico /128
Intolerancia a los alimentos /129
Incidencia de la alergia alimentaria /129
Etiologa /130
Factores predisponentes /131
Diagnstico /131
Patogenia /133
Diagnstico /136
Tratamiento /136
Curativo o paliativo/ 136
Bibliografa /137
Captulo 18
Afectacin nutricional en el paciente oncolgico. Manejo diettico /138
Factores que contribuyen a la desnutricin en los pacientes con cncer /138
Sntomas orales /141
Mucositis/estomatitis/ 141
Infecciones/ 141
Xerostoma/ 141
Tratamiento /142
Apoyo nutriconal /143
Bibliografa /145
Captulo 19
Reflujo gastroesofgico y lcera duodenal /147
Reflujo gastroesofgico /147
Concepto /147
Etiologa /147
Cuadro clnico /148
Diagnstico /149
14
Pronstico /149
Tratamiento /149
lcera pptica gastroduodenal /150
Bibliografa /151
Captulo 20
Insuficiencia heptica. Enfermedad de Wilson. Sndromes posgastrectoma y
del intestino irritable /152
Insuficiencia heptica /152
Diagnstico /153
Exmenes /153
Causas de desnutricin /154
Enfermedad de Wilson /155
Cuadro clnico /156
Diagnstico /156
Tratamiento /158
Sndrome posgastrectoma /160
Sndrome de intestino irritable /162
Bibliografa /163
Captulo 21
Manejo nutricional del hipertiroidismo /165
Hipertiroidismo o tirotoxicosis /165
Tipos de hipertiroidismo /166
Acciones de las hormonas tiroideas sobre el metabolismo /166
Componente nutricional en el tratamiento del hipertiroidismo /168
Bibliografa /169
Captulo 22
Tratamiento diettico en la insuficiencia cardaca /170
Dieta hiposdica ligera /171
Dieta hiposdica moderada/ 171
Dieta hiposdica marcada/ 172
Bibliografa /172
Captulo 23
Dietas en las enfermedades neurolgicas /173
Fisiopatologa de las deficiencias nutricionales en el sistema nervioso /173
Trastornos neurolgicos relacionados con la malnutricin de vitaminas /174
Sndrome de Wernicke-Korsakoff /174
15
Polineuropata nutricional /176
Ambliopa ptica /177
Deficiencia de vitamina B
12
/177
Pelagra /178
Deficiencia de vitamina E /178
Deficiencia de piridoxina /179
Bibliografa /180
Captulo 24
Alimentacin y nutricin en personas con VIH/sida /181
Evaluacin del estado nutricional /182
Mecanismos principales que explican la prdida de peso /183
Objetivos de la intervencin nutricional /184
Recomendaciones de energa /185
Recomendaciones para garantizar la inocuidad de los alimentos en el hogar /187
Otras medidas /188
Bibliografa /188
Captulo 25
Nutricin en errores congnitos del metabolismo /190
Epidemiologa /190
La dieta como alternativa teraputica /190
Bases del manejo dietoteraputico /191
Objetivos del tratamiento /191
Seguimiento de los pacientes /196
Bibliografa /196
Captulo 26
Dieta en estados hipercatablicos /198
Estados de hipercatabolia /198
Sntomas y signos /199
Complicaciones /199
Tratamiento /200
Clculo de la dieta /200
Bibliografa /201
Captulo 27
Tratamiento diettico en los pacientes trasplantados /202
Dietas de bajo contenido microbiano /203
Bibliografa /205
Captulo 28
Dietoterapia en los trastornos de la conducta alimentaria /206
Anorexia nerviosa /206
16
Epidemiologa /207
Clasificacin /207
Patogenia /207
Tratamiento /210
Bulimia nerviosa /211
Etiologa /211
Diagnstico /211
Tipos /211
Pronstico /212
Tratamiento /212
Bibliografa /213
Captulo 29
Factores dietticos y enfermedades dentales /214
Tendencias de las enfermedades dentales /214
Dieta y enfermedades dentales /215
Azcares de la dieta y caries dental /216
Almidones y caries dental /218
Fruta y caries dental /219
Factores alimentarios que protegen contra la caries dental /219
Lactancia materna y caries dental /220
Erosin dental /220
Recomendaciones especficas para la enfermedad /220
Bibliografa /221
Captulo 30
Dietas alternativas y estimulantes /222
Dieta vegetariana /222
Dieta mediterrnea /223
Aceite de oliva /223
Pescados /224
Frutas, legumbres, verduras, pastas y cereales integrales /225
El arte de cocinar /225
Dieta macrobitica /225
Principios de la dieta /226
Equilibrio entre alimentos ying y yang /226
Proporciones variables de algas marinas /226
Problemas de deshidratacin /227
Uso como dieta adelgazante /227
Inconvenientes /228
Bibliografa /229
1
CAPTULO 1
DIETOTERAPIA. FUNCIONES
DE LOS GRUPOS DE APOYO NUTRICIONAL
Isabel Martn Gonzlez
Troadio Gonzlez Prez
La Diettica como ciencia est compuesta por 2 aspectos fundamentales:
la dietologa (estudio de la dieta) referido a la alimentacin normal, que es aquella
que rene los requisitos de una alimentacin balanceada y saludable, dirigida a
las personas supuestamente sanas, con el fin de mantener un adecuado estado
nutricional y prevenir enfermedades crnicas. Por otra parte, la dietoterapia
(tratamiento por la dieta), se encarga del rgimen alimentario de personas que
sufren alguna enfermedad.
La palabra dieta se emplea generalmente para indicar todo plan alimentario
diario de un individuo o una comunidad. Sin embargo, con frecuencia este trmi-
no se suele restringir al plan alimentario diario prescrito a un enfermo (rgimen
diettico).
La dieta bsica constituye la alimentacin de los pacientes que no requieren
dieta teraputica. En esencia, difiere poco de la que se consume en el ambiente
extrahospitalario. La seleccin de los alimentos que componen el men est en
correspondencia con el medio sociocultural de los pacientes, la estacin del ao,
los abastecimientos, el equipamiento de las reas de elaboracin y, en mayor
medida, por el conocimiento y la pericia de quienes planifican y realizan el servi-
cio de alimentacin en las instituciones de salud.
En lnea general, la racin diaria de los pacientes con dieta bsica debe
aportar alrededor de 2 400 kcal, con una distribucin normal de los macronutrientes
y un aporte adecuado de los micronutrientes, teniendo en cuenta si los pacientes
estn internados en instituciones de larga estada. La prctica hospitalaria de-
muestra que en alrededor del 60 % de los pacientes ingresados, este tipo de
alimentacin es la que se prescribe.
Nociones generales de dietoterapia
y principios que la rigen
Las dietas teraputicas tienen como finalidad ayudar a la curacin de la
enfermedad y, a veces, pueden ser la base del tratamiento de una dolencia espe-
cfica. Se clasifcan en esenciales, profilcticas y paliativas.
2
Las dietas esenciales son las que constituyen la base del tratamiento de
una determinada enfermedad, como puede ser el de algunos trastornos congni-
tos del metabolismo, por ejemplo: fenilcetonuria, intolerancia al gluten, diabetes
mellitus, sndrome de malabsorcin, insuficiencia renal, as como la alimenta-
cin por sonda, constituyen planes fundamentales en el tratamiento del paciente.
Las dietas profilcticas son requeridas en la obesidad, dislipidemias e
hipertensin. Las dietas paliativas tienen como finalidad ayudar a la curacin, o
cuando no, a disminuir los efectos de enfermedades tales como: lcera pptica,
aguda, insuficiencia heptica, diverticulosis, alergia alimentaria o determinados
problemas fsicos (quemaduras graves, fractura de mandbula, entre otras).
Las clasificaciones de la mayora de las dietas teraputicas suelen hacerse
con un criterio nosolgico (dieta en la hipertensin, dieta en la cirrosis heptica,
dieta en la insuficiencia heptica, dieta en la insuficiencia cardaca, dieta en la
insuficiencia renal y otras).
Debido al gran nmero de dietas que son necesarias para las dismiles en-
fermedades que pueden presentarse, incluso de forma combinada en un mismo
paciente, se ha considerado clasificarlas de un modo prctico atendiendo a 4
modificaciones de la dieta bsica.
1. Modificacin de la textura:
a) Lquida.
b) Blanda.
2. Frecuencia de las tomas (por sonda):
a) Alimentacin continua.
b) Alimentacin discontinua.
3. Cuantitativas:
a) Hiposdica en todos sus niveles.
b) Hipoenergtica e hiperenergtica.
c) Hipoproteica e hiperproteica.
d) Hipograsa e hipergrasa.
e) Hipoglcida e hiperglcida.
f) Dieta rica en fibra diettica.
g) Dieta baja en fibra diettica.
4. Cualitativas:
a) Dieta sin gluten.
b) Dieta sin galactosa.
Cada dieta teraputica debe tener mltiples aplicaciones y adaptarse al diag-
nstico de situacin de la enfermedad, por ejemplo, una misma dieta hipoproteica
puede, indistintamente, prescribirse a un urmico o a un cirrtico con riesgo de
precoma heptico. En otro sentido, un mismo nefrpata requerir una dieta
hiposdica o hipoproteica, segn predomine, respectivamente, la hipertensin o
la insuficiencia renal. La aplicacin de este criterio supone una reduccin del
3
nmero de dietas a preparar, lo que facilita la labor del departamento de Diet-
tica. En el Manual de Dietoterapia, disponible en las instituciones hospitalarias,
aparecen las dietas modificadas, comnmente utilizadas en nuestro medio.
No menos importancia tienen las dietas con fines exploratorios como medi-
das dietticas, destinadas a exploraciones diagnsticas, radiolgicas o bioqumicas,
con lo que se trata de obtener un mejor resultado.
Las tcnicas diagnsticas modernas pueden variar el criterio diettico pre-
vio a las pruebas, por lo que el nutricionista que tiene a su cargo la atencin
dietoteraputica en instituciones donde se realizan pruebas diagnsticas, deber
estar actualizado al respecto.
Entre las investigaciones que requieren determinadas restricciones dietti-
cas previas se encuentran:
Hemorragias ocultas en heces.
Estudio y control de la alergia alimentaria.
Prueba de tolerancia a la glucosa oral.
Determinacin de cido vanililmandlico.
Determinacin de 5-hidroxi-indolactico.
La alimentacin de los pacientes hospitalizados no solo debe cubrir las ne-
cesidades nutritivas. Para que esta sea consumida y cumpla las funciones para lo
cual est diseada, tiene que cumplir los requisitos de calidad, tanto en su elabo-
racin como en la presentacin de forma agradable y en el tiempo oportuno. No
se puede desconocer que cualquiera que sea la causa de un ingreso provoca
trastornos en los pacientes, lo cual, unido a una alimentacin inadecuada o de
baja calidad, puede llevar a un empeoramiento del estado nutricional y desde el
punto de vista econmico afecta los costos de hospitalizacin por la extensin de
esta, o peor si se tiene que recurrir al uso de productos dietticos comerciales, ya
sea por va enteral o parenteral, lo que encarese an ms el tratamiento.
Como conclusin se puede repetir lo dicho por Butterworth: "no tiene senti-
do dedicar grandes sumas a determinadas reas de tecnologa compleja, mien-
tras se descuida un aspecto tan bsico como el estado de nutricin".
Grupos de apoyo nutricional
La mejor forma de poner los elementos de la dietoterapia en funcin de la
prctica clnica es a travs de un equipo multidisciplinario e interactivo que posi-
bilite el hecho de que el apoyo alimentario nutricional y metablico de los pa-
cientes permita una orientacin sistmica integrada. Esto hizo necesario que
existieran en nuestro medio asistencial los grupos de apoyo nutricional (GAN).
Los GAN constituyen una herramienta bsica e indispensable para aquellos
profesionales que se dedican a las ciencias de la nutricin y en particular al
campo de la dietoterapia.
En un inicio los GAN fueron creados con el objetivo de atender un fenme-
no en ascenso que se convirti en un verdadero problema de salud pblica: la
4
desnutricin hospitalaria. Los resultados obtenidos en el manejo y seguimiento de
este problema pusieron de manifiesto la relevancia y la vigencia actual en la
prctica clnica diaria de los GAN, que ha conducido a que se les reconozca
como el antdoto de la desnutricin hospitalaria. Esto ha permitido que los GAN
traspasen la barrera de las instituciones hospitalarias y sus usos y beneficios
sean efectivos en cualquier nivel del Sistema Nacional de Salud.
Los GAN constituyen un equipo multidisciplinario e interdisciplinario, inte-
grado por un mdico, un farmacutico, una enfermera especializada y un
dietoterapeuta, los cuales se dedican exclusivamente a la provisin de ayuda
nutricional a los pacientes necesitados. Constituyen la alternativa actual al trata-
miento de cualquier forma de malnutricin que se presente, ya sea por exceso o
por defecto en cualquier centro de salud del pas. Esta modalidad, que actual-
mente se est tratando de implementar en todas las instituciones del Sistema
Nacional de Salud, es considerada como el modelo ideal, dado que sus compo-
nentes trabajan en equipo, con dedicacin exclusiva a esta actividad durante
muchas horas, por lo que pueden asumir una cuota mayor de responsabilidades.
Bibliografa
Jennifer K. Nelson, MS, RD, CNSD y col. Diettica y Nutricin. Manual de la Clnica Mayo.
7ma. edicin. Espaa. Pob. Harcourt Bracf, 1997.
Martn I, Plasencia D, Gonzlez. Manual de Dietoterapia. Instituto de Nutricin e Higiene de los
Alimentos. INHA, 2000.
Rojas Hidalgo E. Ed CEA. Diettica. Principios y aplicaciones, 1987.
5
CAPTULO 2
DESNUTRICIN DEL LACTANTE Y DEL NIO
PEQUEO
Susana Pineda Prez
La evaluacin nutricional (EN) sistemtica del lactante y del nio pequeo
(hasta 2 aos), permite conocer no solamente aspectos de su alimentacin y
nutricin, sino la identificacin de la desnutricin, su clasificacin segn intensi-
dad y caractersticas clnicas e indirectamente, el estado de su crecimiento y
desarrollo.
La EN es un proceso complejo que debe ser lo ms integral posible y ana-
lizado no solamente en un corte determinado, sino de manera longitudinal.
En nuestro pas, para la valoracin del estado nutricional se emplean con
ms frecuencia las mediciones de peso y talla, debido a la facilidad y la relativa
seguridad con que pueden tomarse; tambin se disponen de normas nacionales
para los diferentes grupos de edad y sexo, que contienen los valores de percentiles
elaborados en 1986 a partir de un estudio representativo nacional (tablas cuba-
nas de crecimiento y desarrollo) para la poblacin de 0 a 19 aos y tablas espe-
cficas de 0 a 6 aos. En los pases donde no se cuenta con valores de referencia
nacionales o por inters de comparacin, se emplean los de referencia de la
OMS, cuyos datos fueron tomados de la poblacin de Estados Unidos de Amri-
ca (NCHS). Segn la OMS, los indicadores ms utilizados establecen las rela-
ciones entre la talla y edad, peso y edad y peso y talla.
Evaluacin nutricional
La evaluacin del estado nutricional, definida por la OMS como la interpre-
tacin de la informacin obtenida de estudios bioqumicos, antropomtricos y/o
clnicos, se utiliza para determinar la situacin nutricional de individuos o de po-
blaciones en forma de encuestas, pesquisas o vigilancia.
Dada la importancia que tiene el adecuado diagnstico y seguimiento de la
desnutricin, es muy oportuno recordar algunos elementos a tener en cuenta en
la toma de las mensuraciones antropomtricas en estas edades.
A los lactantes y nios pequeos se les debe realizar la evaluacin
antropomtrica por un personal previamente entrenado.
Para las mediciones se tendrn en cuenta el peso y la talla.
Peso. Se realiza en una balanza de brazo, del tipo doble romana, previa-
mente calibrada. La pesada se realiza con el nio sin zapatos y con la menor
6
cantidad de ropa posible, en decbito supino, en menores de 2 aos y se lee
cuidadosamente la cantidad; antes de hacerlo, bajar de la balanza. La lectura se
realiza en las unidades de medida correspondientes (kilogramos para el peso).
Talla. En los nios menores de 2 aos se utiliza el infantmetro, que posibi-
lita la medicin; esta se realiza con el nio acostado y con la ayuda de una
persona que lo sujete. Se coloca el infantmetro sobre una mesa y se acuesta al
nio de espalda, topando suavemente con la cabeza la tabla adherida al extremo
izquierdo del infantmetro; se sujeta la cabeza con una mano y con la otra las
rodillas para que los talones queden fijos; una vez en posicin correcta, la perso-
na que realiza la medicin empuja la regla angosta o marcador hasta tocar los
talones del nio y se ejerce una presin uniforme para evitar las variaciones; sin
moverlo, se observa la medida que marc la regla graduada, se anota la cantidad
y se retira el nio.
En cada nio se considera, mediante las tablas cubanas de crecimiento y
desarrollo, las relaciones:
Peso para la edad.
Peso para la talla.
Talla para la edad.
Puntos de corte peso/talla. Se establecieron por Esquivel y Rub, y se
describen a continuacin.
Evaluacin Percentil
Desnutrido < P3
Delgado P3-< P10
Normal P10-P90
Sobrepeso > P90-< P97
Obeso > = P97
Puntos de corte talla/edad
Evaluacin Percentil
Baja talla < 3 P
Normal P3-P97
Talla elevada > 97 P
La evaluacin clnica es muy importante para determinar la prdida del
panculo adiposo, alteraciones de la piel, mucosas y la presencia o no de edemas,
entre otros signos. La desnutricin es un proceso sistmico y pluricarencial, por
lo que generalmente el nio presenta deficiencias de mltiples nutrientes.
Clnicamente se pueden diferenciar 2 tipos extremos de desnutricin: una es la
forma de marasmo, donde la afectacin fundamental es energtica y se caracte-
riza por la prdida del panculo adiposo, emaciacin, y la otra forma clnica es el
7
Kwashiorkor, donde la prdida de protenas es marcada, siendo su signo ms
caracterstico la presencia de edemas y alteraciones de la piel, mucosas y la
coloracin del pelo.
Dentro del estudio bioqumico los valores ms frecuentemente buscados
son la hemoglobina, para determinar la presencia de anemia (valores de hemo-
globina inferiores a 110 g/L), que casi siempre acompaa a la desnutricin, y la
determinacin de protenas totales y albmina.
Valores de albmina srica:
3,5 a 4,5 g/dL: normal.
3,0 a 3,4 g/dL: deplecin leve.
2,4 a 2,9 g/dL: deplecin moderada.
< 2,4 g/dL: deplecin severa.
Principios dietoteraputicos
Tratamiento diettico de la desnutricin grave
Por la importancia de la atencin diferenciada de la malnutricin severa, el
paciente debe ser hospitalizado para su recuperacin nutricional cuando presen-
te algunas de estas condiciones:
La desnutricin grave se considera ante la presencia de signos de emaciacin
marcados: disminucin del panculo adiposo, prdida de la grasa facial, lesio-
nes de piel, mucosas y faneras.
Si presenta un ndice de peso/talla menor del 70 % (considerando peso actual,
en relacin con peso ideal para la talla). Score Z peso/talla <- 3 DS, con o sin
presencia de edemas.
Inapetencia acentuada.
Si presenta diarreas u otro tipo de infeccin, con o sin complicacin.
Condiciones ambientales y/o socioeconmicas no favorables.
Una vez alcanzada la recuperacin nutricional y si las condiciones del pa-
ciente y de su medio ambiente lo permiten, puede continuar con la atencin
ambulatoria, en coordinacin con su mdico de familia y el grupo bsico de trabajo.
Tratamiento especfico nutricional
El tratamiento debe ser dividido en 3 etapas:
1. Fase de estabilizacin.
2. Fase de recuperacin.
3. Fase de seguimiento.
Fase de estabilizacin. Est dirigida fundamentalmente a tratar o preve-
nir las complicaciones asociadas al dficit nutricional, dentro de las cuales la ms
frecuente y severa es la hipoglucemia.
8
Prevencin:
Alimentar al nio cada 2 a 3 h, inclusive en horario nocturno.
Mantener al nio abrigado para evitar la hipotermia, que tambin puede ser
una complicacin severa.
Tratamiento especfico. Ante la presencia de signos o sntomas de
hipoglucemia: somnolencia, sudacin, frialdad, convulsiones, coma y los va-
lores de glucemia bajos (< 3 mmol/L o 54 mg/100 mL), debe iniciarse de inme-
diato el tratamiento.
Si el paciente est consciente y puede beber:
Ofrecer 50 mL de dextrosa al 10 % por va oral y atenderlo hasta que est
totalmente alerta.
Si no puede emplearse la va oral:
Suministrar de inicio, por va endovenosa, lentamente, glucosa al 10 %, 5 mL
por kg de peso.
Mantener por va endovenosa continua una infusin de glucosa al 10 %, a
razn de 4 a 6 mg/kg/h, hasta que el paciente se estabilice y se pueda pasar a
la va oral o nasogstrica.
Fase de recuperacin. En la recuperacin nutricional, la alimentacin ini-
cial debe tener las siguientes caractersticas:
Ofrecer alimentos frecuentes (cada 2 o 3 h), inclusive en la noche, de baja
osmolaridad; se recomienda preferentemente emplear alimentacin enteral,
por las complicaciones sealadas en la alimentacin parenteral.
Considerar la energa a 100 kcal/kg/da.
Protenas de 1 a 1,5 g/kg/da.
Deben emplearse frmulas lcteas, preferiblemente bajas en lactosa, que apor-
ten 75 kcal y 0,9 g/protena por 100 mL. Puede agregrsele maicena para
elevar la concentracin energtica con carbohidratos complejos, preferible-
mente que con azcares.
Los alimentos complementarios deben aportar las cantidades suficientes de
energa, protenas, grasas, vitaminas y micronutrientes.
Tan pronto el paciente comience a ganar peso y presente signos de recupe-
racin:
Mantener comidas frecuentes.
Elevar el aporte de caloras entre 150 a 220 kcal/kg/da.
Aumentar las cantidades de protena entre 4 a 6 g/protena/da.
Considerar que las necesidades de vitaminas, minerales y otros elementos
pueden ser de 2 a 3 veces superiores.
Fase de seguimiento. La vigilancia nutricional es muy importante, de
acuerdo con la edad y la intensidad de riesgo. La evaluacin nutricional se debe
realizar cada 1 o 2 meses; se valorarn individualmente las indicaciones dietti-
9
cas. La familia debe recibir informacin acerca de la educacin alimentaria y
nutricional.
Deficiencias de vitaminas y micronutrientes
Se plantea que muchos nios desnutridos tienen deficiencia de vitaminas,
minerales y oligoelementos, en especfico se considera que tienen dficit de
riboflavina, cido flico, cido ascrbico, piridoxina, tiamina y de otras vitaminas
liposolubles como A, D, E y K, por lo que debe suministrrseles un suplemento
multivitamnico. En particular, debe aportarse vitamina A por va oral: en los
menores de 6 meses, 50 000 UI; de 6 a 12 meses, 100 000 Ul y en los nios
mayores, 200 000 UI el da 1.
En cuanto a los micronutrientes, pueden requerir necesidades adicionales
de cinc y cobre. El dficit de potasio est presente y afecta de forma adversa la
funcin cardaca y el vaciamiento gstrico; el magnesio tambin est disminuido
y su presencia es necesaria para que el potasio pueda entrar a las clulas y sea
retenido, por lo tanto, todas las dietas deben tener las cantidades requeridas de
estos nutrientes a travs de la suplementacin de los mismos o de alimentos
fortificados.
Dar diariamente, menos por 2 semanas:
cido flico: 5 mg/da y despus 1 mg/da.
Cinc: 2 mg/kg/da y despus 5 mg/da.
Cobre: 0,3 mg/kg/da.
La anemia es una enfermedad carencial muy frecuente y en estos pacien-
tes puede ser muy grave, inclusive con valores de hemoglobina normal (= 110 g/L),
debe tratarse preventivamente con la indicacin de alimentos ricos en hierro y si
tiene antecedentes de riesgo de anemia (bajo peso al nacer, gemelares, madre
con anemia gestacional, sangramiento u otro) ofrecer sales de hierro en dosis
profilcticas de 1a 2 mg/kg/da, de hierro elemental.
Bibliografa
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11
CAPTULO 3
ANEMIA NUTRICIONAL
Susana Pineda Prez
Ligia Marcos Plasencia
El origen general de los glbulos sanguneos tiene lugar a partir de una
clula indiferenciada primitiva hematopoytica (hemocitoblasto), que est for-
mada por: citoplasma basfilo, fina red cromatnica en el ncleo y nuclolos.
Secuencia de la serie roja:
Hemocitoblasto: de 16 a 25 .
Megaloblasto: de 16 a 25 .
Proeritroblasto.
Eritroblasto policromatfilo.
Normoblasto: de 10 a 15 .
Normoblasto en fase de expulsin o reticulocito. Recibe este nombre por la
presencia de sustancia reticular por la tincin. La proporcin normal es de 0,5 a
1,5 % del total de eritrocitos. Aumentan con la eritropoyesis y se estimulan
con la regeneracin hemtica postsangra, por la policitemia de las alturas y
los estados hipxicos, y en las anemias hemolticas.
Eritrocito o hemates.
Eritrocito normal o acariocito (ausencia de ncleo): de 6 a 8 .
Poiquilocitos (eritrocitos en perodo de lisis o deformes por fenmenos hemotxicos).
La poiquilocitosis se interpreta como signo de senectud globular; guarda una rela-
cin ms directa con la gravedad de la anemia que con su causa. Su aumento
siempre va seguido de un incremento de eritrocitos y de la hemoglobina.
Funcin de los eritrocitos. La funcin principal de los eritrocitos es la de
transportar el oxgeno ligado a la hemoglobina. La cantidad de hemates depen-
de de:
Su produccin (indicada por el nmero de reticulocitos).
Su desintegracin (indicada por la eliminacin de pigmentos biliares).
Su lapso de vida. La nica condicin en que se prolonga la vida de los glbulos
es despus de la esplenectoma. Se acorta en las enfermedades hemolticas y
la hemorragia.
Las alteraciones de los hemates pueden ser por:
El nmero de clulas.
El carcter de las clulas.
12
De aqu que las anemias (las ms importantes de sus alteraciones) puedan ser por:
Disminucin del nmero de hemates.
Disminucin de la concentracin de Hb.
Tipos de anemia segn su patogenia
En esta clasificacin se tiene en cuenta la disminucin de la concentracin
de hemoglobina hasta niveles inferiores a los mnimos, considerados como nor-
males para la edad y el sexo del paciente, adems de la regin geogrfica.
Premedulares:
Anemias por dficit de hierro (es la ms frecuente en la niez):
Dietas inadecuadas por falta de accesibilidad y de disponibilidad, por hbi-
tos y costumbres, tabes alimentarios, ingestin de alimentos que inhiben su
absorcin como lcteos, caf y t.
Dietas que no cubren las recomendaciones nutricionales diarias para la edad,
el sexo y el estado metablico (lactantes, adolescentes y embarazadas).
Exceso de leche de vaca en la dieta (adems de que disminuye la absorcin
de hierro, provoca microsangramientos digestivos).
Malabsorcin por causa extrnseca al individuo, por malas formulaciones de
las dietas, que implique la ingestin de otros micronutrientes (iones) en con-
centraciones elevadas que compiten con el hierro.
Malabsorcin por causa intrnseca del individuo (sndrome de malabsorcin).
Medulares:
Anemias por inhibicin de la eritropoyesis (aplsticas o hipolsticas)
Anemias por trastorno en la formacin de glbulos:
Por alteracin de la hematopoyesis (anemia megaloblsticaperniciosa por
dficit de B
12
y cido flico).
Por alteracin en la sntesis de Hb (anemia hipocrmicaferripriva).
Posmedulares:
Anemia por aumento en la destruccin celular: hemoltica, microctica y
normocrmica.
Anemia por prdida de sangre: agudas (hemorrgicas): normoctica y
normocrmica, y crnica: hipocrmica y microctica, por la menstruacin,
sangrados digestivos por parsitos expoliadores y lceras gastroduodenales.
La anemia por dficit de hierro es el problema nutricional ms frecuente en
el pas. Los lactantes, los nios pequeos y las embarazadas son los grupos ms
afectados, porque se encuentran en un perodo de crecimiento y desarrollo rpidos.
Existe una estrecha relacin entre la anemia por deficiencia de hierro y las
alteraciones en el desarrollo mental y motor (coordinacin fsica).
Al estimar las necesidades de hierro absorbido por los lactantes, nios y
adolescentes, hay que aadir a las prdidas basales el hierro requerido para la
expansin de la masa de glbulos rojos y el crecimiento de los tejidos.
13
Para los lactantes y nios no se han determinado con exactitud las prdidas
basales; se calculan sobre la base de la superficie corporal utilizando como punto
de referencia las prdidas de un hombre adulto.
Durante la infancia, la deficiencia de hierro afecta el desarrollo motor y el
intelectual y provoca problemas en el aprendizaje que pueden no ser reversibles.
Los nios pequeos son los ms propensos a la anemia por dficit de hierro,
debido a que el rpido crecimiento experimentado durante sus 2 primeros aos
de vida requiere cantidades relativamente grandes de hierro y a que su dieta
habitual contiene muy poco, a no ser que reciban suplementos nutricionales.
En la actualidad se sabe que la deficiencia leve o moderada de hierro, aun
sin anemia, tiene consecuencias funcionales adversas en todas las edades, mien-
tras que en los dos primeros aos de la vida posiblemente son irreversibles aun
con terapia. Estos nios tendrn un retardo en el desarrollo psicomotor, sobre
todo en su capacidad del lenguaje, coordinacin y capacidad motriz, lo cual se ha
comprobado por estudios realizados, lo que puede limitar las potencialidades de
desarrollo de la poblacin.
La dieta en los nios de 6 meses a 2 aos de edad, en la mayora de los
pases en desarrollo, es inadecuada en su aporte de hierro. Si bien la lactancia
materna exitosa protege al nio de desarrollar anemia, esta proteccin dura aproxi-
madamente hasta los 6 meses de edad; posteriormente, si el lactante no recibe
un aporte de hierro adicional, ya sea a travs de una adecuada dieta suficiente y
variada, de alimentos fortificados o de suplementos medicamentosos, puede de-
sarrollar anemia ferripriva.
En los nios de 2 a 5 aos de edad la anemia provoca dificultad en aprender
a discriminar entre estmulos visuales o para mantener la atencin selectiva.
Existen algunos factores a tener en cuenta para realizar un diagnstico
oportuno de la anemia nutricional en nios y adolescentes. Estos son:
Antecedentes.
Desnutrido o delgado segn la valoracin nutricional de peso para la talla.
Enfermedades infecciosas que puedan afectar el metabolismo del hierro.
Parasitismo intestinal que pueda comprometer el estado nutricional.
Nios que hayan recibido cirugas o traumatismos en un perodo cercano a la
captacin.
Nios cuyas madres hayan padecido anemia en el embarazo.
Las medidas ms importantes para prevenir esta deficiencia nutricional son:
Mantener la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses.
Introduccin en la ablactacin de alimentos ricos en hierro y vitamina C.
Consumo de alimentos para nios, enriquecidos con hierro y vitamina C.
La anemia por dficit de hierro en esta edad siempre debe ser tratada. A
continuacin se describen los tratamientos recomendados.
Profilctico:
Sales de hierro: de 1 a 2 mg/kg da de hierro elemental, alejado de las comidas.
cido flico: 1 mg/da.
Vitamina C (cido ascrbico): 60 mg/da.
14
Especfico:
Sales de hierro, en dosis de 5 a 6 mg /kg/da, de hierro elemental, alejado de las
comidas.
cido flico: 1 mg/da.
Vitamina C (cido ascrbico): una dosis de 60 mg/da, puede incrementar entre
3 y 4 veces la absorcin de hierro.
En la adolescencia, los factores que inciden con mayor frecuencia en la
aparicin de la anemia por dficit de hierro son los siguientes:
Etapas de rpido crecimiento y/o alta demanda de nutrientes.
Insuficiente hierro en la dieta, que no cubre las recomendaciones, por las dife-
rentes causas mencionadas de desalimentacin.
Menstruacin.
Parasitismo intestinal por parsitos expoliadores (Necator y ancilostomas).
lceras gastroduodenales.
Alimentos ricos en hierro
Entre los alimentos ricos en hierro (mg/100 g de parte comestible) se desta-
can los siguientes:
Hgado de cerdo: 29,1.
Rin de res: 13,0.
Ajonjol: 10,0.
Hgado de pollo: 8,5.
Hgado de res: 7,5.
Rin de cerdo: 6,6.
Chorizo: 6,5.
Perejil: 6,2.
Corazn de res: 5,9.
Yema de huevo: 5,5.
Corazn de cerdo: 4,9.
Picadillo de res con soya: 3,6.
Carne de res: 3,5.
Leguminosas: 2,2.
Vegetales de hojas verdes: 2,0.
Dietas pobres en hierro
Consecuencias
Anemia ferripriva.
Mayor absorcin de plomo.
Poca oxigenacin de los tejidos y rganos, lo que afecta su funcionamiento,
crecimiento y desarrollo.
Problemas de aprendizaje y comportamiento.
15
Sntomas
Cansancio y debilidad muscular.
Piel y mucosas plidas que pueden llegar a orejas traslcidas.
Taquicardia y soplos funcionales.
Irritabilidad.
Inapetencia.
Vrtigos y mareos.
Poca concentracin.
Deseos de ingerir sustancias no alimenticias (pica).
Diagnstico
Clnico
Anamnesis:
Historia alimentaria.
Sntomas.
Examen fsico.
De laboratorio
Hb, Hto y lmina perifrica.
Recuento de clulas.
Recuento de reticulocitos.
Protoporfirina eritrocitaria libre (PEL).
Cociente PEL/Hb.
Hierro srico.
Ferritina srica.
Sangre oculta en heces fecales.
Anemia en la adolescencia
Profilaxis
Cumplir las recomendaciones nutricionales para la edad y el sexo, que cubran
las exigencias de este perodo de crecimiento rpido y desarrollo intenso, con
aumento del volumen sanguneo y sangrados (menstruaciones).
Educacin nutricional a padres y adolescentes para eliminar tabes
alimentarios y cambiar hbitos y costumbres perjudiciales en la alimentacin.
Influir en los gustos y preferencias de los adolescentes, ofrecindoles alimen-
tos bien confeccionados, sensorialmente agradables y a la vez nutritivos, para
evitar, de esta manera, el consumo de comidas "chatarras".
Velar por la alimentacin en la escuela.
Poner atencin al estado de salud integral del adolescente para eliminar y/o
mejorar estados propicios para prdidas de sangre crnica como son las
metrorragias, el parasitismo por parsitos expoliadores y otras causas de san-
grados digestivos de menor escala y que puedan pasar inadvertidos. Velar los
embarazos a estas edades como causa de anemia ferripriva.
16
Poner atencin al estado de salud mental del adolescente que pueda influir en
el proceso de alimentacinnutricin, como son los conflictos por la imagen
corporal, que pueda llevar a aberraciones de la alimentacin como la anorexia
nerviosa, la bulimia, el mericismo o rumiacin, reflujo gastroesofgico, sndromes
emticos.
Velar por estados de mala nutricin, tanto por exceso como por defecto, pues
por si solos o superpuestos a algunos de los trastornos antes mencionados
pueden dar lugar a una anemia ferripriva.
Es de primordial importancia el papel del equipo de atencin primaria de salud
en la profilaxis de la anemia ferripriva en los diferentes grupos poblacionales.
Tratamiento
Cambios en la dieta (esta medida sola no resulta suficiente).
Suplementos diarios de hierro, acompaados de vitamina C.
Si la anemia es severa, puede ser necesaria la hospitalizacin.
Si pone en peligro la vida del paciente, se indicar transfusin.
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17
CAPTULO 4
DESNUTRICIN EN EL NIO PRESCOLAR,
ESCOLAR Y ADOLESCENTE
Georgina Zayas Torriente
Desnutricin energtico-proteica en la infancia
y la adolescencia
La desnutricin energtico-proteica (DEP) ha sido definida por la OMS
como un rango de condiciones patolgicas que surgen de la falta coincidente en
proporciones variables de energa y protenas; se presenta ms frecuentemente
en lactantes y nios pequeos y comnmente asociadas a infecciones.
Existe una prevalencia de desnutricin en los pases en desarrollo, lo cual
est relacionado con la mortalidad de los nios, insuficiencia en el crecimiento de
los mismos e inadecuado desarrollo socioeconmico.
En el mundo existen cerca de 800 millones de personas con problemas de
desnutricin, la mayora de estos son de pases en desarrollo: cerca del 30 % de
la parte sur y este de Asia, el 25 % en frica y el 8 % en Latinoamrica y el
Caribe. Consecuentemente, en los pases en desarrollo el 36 % (193 millones) de
los nios de 5 aos de edad estn bajos de peso. El rango de prevalencia de 12 %
bajo peso pertenece a Latinoamrica.
Causas
La ingesta inadecuada de alimentos bajos en protenas est asociada a fac-
tores socioeconmicos, biolgicos y ambientales, entre otros, lo cual ha originado
una pobre calidad nutricional.
Factores socioeconmicos. Problemas sociales, entre ellos el abuso infantil,
el alcoholismo, las drogas, el abandono de nios, etc.
Factores biolgicos. La desnutricin materna antes y durante el embara-
zo provoca que los nios nazcan bajos de peso.
Enfermedades infecciosas. Constituyen un contribuyente mayoritario a la
desnutricin, entre ellas las diarreas, el sida, la tuberculosis y otras infecciones, lo
que da como resultado un balance negativo de protenas y energa.
Dietas con baja concentracin de protenas y energa. Pueden degene-
rar en desnutricin en nios y jvenes, en quienes la capacidad gstrica no les
permite ingerir grandes cantidades de alimentos; las dietas pobres en protenas y
ricas en carbohidratos provocan desnutricin proteica.
18
Puede afectar a todos los grupos de edad, pero con mayor frecuencia a:
Infantes y jvenes en etapa de crecimiento, debido a que sus requerimientos
nutricionales son superiores.
Personas que viven bajo condiciones de pobreza e higiene deficiente, quienes
constantemente sufren afecciones tales como diarreas, parsitos,
gastroenteritis, etc.
Nios que nacen prematuros, debido a la desnutricin de las madres.
Desnutricin severa. Ocurre en condiciones de enfermedad tales como:
cncer, sida, malabsorcin intestinal, enfermedades endocrinas, enfermedades
hepticas, alcoholismo, drogas, etc.
La pobre disponibilidad de protenas reduce la sntesis de las mismas. La
gradual e inevitable prdida de protenas del cuerpo, como resultado de una dieta
inadecuada y prolongada, afecta primariamente la masa muscular. Las protenas
son recirculadas o rehusadas para su sntesis y el 25 % es empleado para otros
propsitos metablicos. Cuando la disminucin de las protenas es muy severa,
disminuyen las concentraciones de las protenas viscerales, tales como la
albmina.
Cambios endocrinos. Las hormonas desempean una funcin importante
en el proceso del metabolismo adaptativo. Los niveles circulantes de hormonas
no siempre explican los cambios endocrinos en la desnutricin, porque la res-
puesta celular para la estimulacin hormonal puede ser alterada (tabla 4.1).
La disminucin o disbalance en la alimentacin tiende a reducir la concen-
tracin en plasma de la glucosa y de aminocidos libres, con lo cual se reduce la
secrecin de la insulina e incrementa el glucagn; la epinefrina disminuye, provo-
cando al final una disminucin en la secrecin de insulina.
El bajo nivel de aminocidos en el plasma estimula la secrecin de la hor-
mona del crecimiento humano y reduce la actividad de somatomedinas, esto
provoca un incremento en el nivel de la hormona del crecimiento y la epinefrina
influye en la reduccin de la sntesis de la urea, lo cual favorece la recirculacin
de los aminocidos.
El estrs inducido por la mala alimentacin y amplificado por la fiebre, des-
hidratacin y otras manifestaciones de las infecciones, que frecuentemente acom-
paan a la desnutricin, tambin estimula la disminucin de la epinefrina y la
secrecin de corticosteroides.
Los bajos niveles circulantes de insulina y altos niveles de cortisol pueden
reducir la secrecin de somatomedinas.
La disminucin de la actividad de 5-monodeiodinasa reduce la triyodotironina
con un incremento de la t3; los niveles de tiroxina son reducidos posiblemente por
una disminucin en el yodo; la reduccin en los niveles de la actividad hormonal
de la tiroides disminuye la termognesis y el consumo de oxgeno.
19
Clasificacin
Existen 3 grados de desnutricin energtico-proteica: severa, moderada y
medianamente moderada.
Desnutricin severa. Es evaluada por antropometra, sobre la base de las
mediciones de peso y altura para calcular 2 ndices: peso por altura, que indica el
estado de la nutricin actual, y el ndice altura por edad, que indica la historia de
la nutricin pasada. El diagnstico se basa principalmente en la historia de la
dieta y el comportamiento clnico del paciente. Est asociada por lo general con
graves problemas en la alimentacin, fundamentalmente cuando esta es pobre
en protenas. Como cosecuencia, en estos casos existen diarreas e infecciones.
Tabla 4.1. Comportamiento de la actividad hormonal en la DEP
Hormona Influenciado Actividad Actividad Efectos de
en DEP por hormonal hormonal anormalidades
dficit dficit en DEP
energa protena
Insulina Bajo nivel Disminuye Disminuye Sntesis protenas
alimentos msculo lipognesis
(glucosa) crecimiento
(aminocidos)
Hormona del Bajo nivel de Variable Aumenta Sntesis protena
crecimiento protenas visceral sntesis urea
(aminocidos) liplisis glucosa
Factores del Baja protena Variable Disminuye Sntesis protena
crecimiento msculos y cartlagos
Baja circulacin sntesis colgenos
insulina liplisis crecimiento
produccin hormona
crecimiento
Epinefrina Estrs alimentos Normal pero Normal pero Liplisis glicoge-
deficiencia, puede incre- puede incre- nlisis inhibidor
infecciones mentarse mentarse de secrecin
(glucosa) insulina
Glucorticoides Estrs de Incremento Normal o Catabolismo
hunger fiebre incremen- protena msculo
(glucosa) tados liplisis
gluconeognesis
Hormonas 5-deiodinasa t4 normal o t4 usual- Oxidacin
tiroides (reversa t3) disminuida, mente glucosa
disminuida energa basal
Gonado- Bajo nivel Disminucin Disminucin Reversa t3
tropinas de protena
Bajo nivel de
energa
20
Desnutricin medianamente moderada y moderada. Se caracteriza por
prdidas de peso (una disminucin en el tejido adiposo), la cual puede ser aparen-
te cuando la desnutricin es crnica; los nios muestran un retardo en el creci-
miento (en trminos de altura).
Tratamiento
Los pacientes con una desnutricin no complicada pueden ser tratados fuera
del hospital, ya que la hospitalizacin incrementa el riesgo de infecciones opor-
tunistas.
La desnutricin severa en nios con seales de prognosis pobre u otras com-
plicaciones y en aquellos que viven bajo condiciones sociales deplorables, que
no permite un adecuado tratamiento mdico y nutricional, requiere hospi-
talizacin.
La estrategia de tratamiento debe dividirse en 3 etapas:
1. Resolver las condiciones de vida.
2. Restauracin del estado nutricional sin homeostasis.
3. Rehabilitacin nutricional.
A continuacin se relacionan los riesgos que indica un pronstico desfavo-
rable en la DEP:
Edad menor a 6 meses.
Dficit en el peso por altura mayor del 30 %, o peso por edad mayor del 40 %.
Seales de colapsos circulatorios: fro en las manos y los pies.
Infecciones, particularmente bronconeumona.
Tendencias hemorrgicas (prpura, usualmente asociada con septicemia o
infecciones virales).
Deshidratacin y disturbios de electrlitos, acidosis severa.
Taquicardia persistente, seales de fallas cardiacas y respiratorias.
Anemia severa.
Extensas lesiones exfoliativas de la piel.
Hipoglucemia.
Hipotermia.
Introduccin de alimentos
Restauracin del estado nutricional
Un objetivo de la terapia es reemplazar el dficit de nutrientes en los teji-
dos, tan pronto como sea posible:
Varios regmenes proveen una dieta para el mantenimiento de los requeri-
mientos diarios, seguido por un incremento gradual en el suministro de los
21
nutrientes; la mejor opcin es comenzar con una frmula lquida oral o por
tubo nasogstrico, distribuyendo igualmente dentro de 6 a 12 alimentaciones
por da, en dependencia de la edad de los pacientes y su condicin general.
Esta alimentacin frecuente en pequeos volmenes pudiera ser dadas cada
4 h para prevenir los vmitos y el desarrollo de hipoglucemia e hipotermia.
Para nios y adolescentes con buen apetito, la frmula lquida debe ser par-
cialmente sustituida con alimentos slidos que tengan una gran densidad y con
nutrientes fcilmente digeribles.
La alimentacin intravenosa no se justifica en la desnutricin primaria y pue-
de incrementar las causas de mortalidad.
La fuente de protena deber ser de alto valor biolgico y fcilmente digerible.
La protena proveniente de la leche sin grasa tiene muy baja densidad energ-
tica, la cual debe ser restaurada con la adicin de azcar y/o aceite vegetal.
Las mezclas de vegetales tienen protenas digeribles que son del 10 al 20 %
ms bajas que las protenas de origen animal, por lo que es necesaria una
mayor cantidad para la alimentacin.
Las dietas teraputicas para los nios mayores deben ser ajustadas para su
edad. Inicialmente el tratamiento pudiera proveer los requerimientos promedio
de energa y protenas, seguido por un incremento gradual de cerca de 1,5 veces
la energa y 3 o 4 veces los requerimientos de protenas por da.
Rehabilitacin nutricional
La ltima etapa del tratamiento comienza usualmente 2 3 semanas despus
de la admisin, cuando el nio no presenta serias complicaciones, come satis-
factoriamente y gana peso. Esto puede comenzar en el hospital y continuar
preferiblemente en la casa, atendido por el mdico y enfermera de la familia,
diariamente.
Los pacientes pueden continuar comiendo adecuadas cantidades de protenas
y otros nutrientes, especialmente cuando los alimentos tradicionales son intro-
ducidos en la dieta.
Introduccin de la alimentacin
Los alimentos, en especial aquellos disponibles en la casa, se introducirn
gradualmente en la dieta, en combinacin con la frmula alta en protena y
energa.
Para los nios, la dosis mnima de protena diaria es de 3 a 4 g y la energa de
500 a 625 kj (de 120 a 150 kcal/kg de peso); la densidad de los alimentos
slidos puede ser incrementada con aceite, usando protena animal y/o prepa-
raciones con protenas de soya.
El tratamiento de la dieta inicial puede proveer los requerimientos promedios
de energa y protena para los pacientes (45 kcal y 0,75 g de protena/kg/da
para adolescentes y 40 kcal), seguido por un incremento gradual de cerca de
1,5 veces la energa y 3 4 veces los requerimientos de protenas por da.
22
Las dietas lquidas, descritas para infantes y jvenes, se pueden indicar para
pacientes anorxicos.
Cuando se recupere el apetito, la dieta puede ser dada basada en alimentos
tradicionales; pero adicionadas de azcar y grasas para incrementar la densi-
dad de energa, vitaminas y minerales.
Los grados menos severos de desnutricin pudieran ser tratados en forma
ambulatoria suplementando la dieta casera con alimentos fciles de digerir
que contengan adecuada cantidad de nutrientes con protenas de alto valor
biolgico y alta densidad energtica.
La cantidad de suplemento alimenticio pudiera variar en dependencia del grado
de desnutricin y del relativo dficit de energa y protena. Como gua general
pudieran considerarse los requerimientos, al menos 2 veces la protena y 1,5
veces la energa.
Para los nios en edad preescolar pudieran considerarse valores de cerca de 2
a 5 g de protena de alto valor biolgico y 500 a 625 kj (entre 120 a 150 kcal/kg
de peso); para infantes menores de 1 ao, cerca de 3,5 g de protena y 625 kj
(150 kcal/kg/da).
Disponibilidad de alimentos
Los alimentos de origen animal son la mejor fuente de suministro de prote-
na, pero tienden a ser ms caros, y muchas veces no estn disponibles o se prohiben
por prcticas religiosas; bajo estas circunstancias, los alimentos de origen vegetal
pueden ser complementados con otros alimentos vegetales, obteniendo una bue-
na complementacin de aminocidos que suministran protena de valor biolgico,
por ejemplo: si se mezcla maz con frijoles negros, esta combinacin garantiza
protenas en una proporcin cercana al 60:40, equivalente a 3 partes de maz
seco y una parte de frijoles negros, con una excelente composicin de aminocidos.
Educacin
La presencia de nios y adolescentes desnutridos en una familia indica que
algo no funciona adecuadamente, esto debe sugerir que otros miembros de la
casa tambin puedan correr el riesgo de desnutricin.
Similarmente, una elevada prevalencia de nios con desnutricin o retardo en
el crecimiento, indica que la comunidad entera est corriendo el mismo riesgo
de desnutricin.
Consecuentemente programas de educacin pudieran hacer nfasis en erra-
dicar la mala nutricin a partir de la lactancia.
Nutricin con aminocidos
En la tabla 4.2 se relacionan los requerimientos de aminocidos, estimados
por la FAO/WHO/UNO (mg/kg de peso/da).
Los aminocidos esenciales son requeridos en proporciones especficas.
23
Las protenas que proveen aminocidos en las proporciones requeridas, tie-
nen un buen balance; si ellas tienen una baja cantidad de uno o ms aminocidos,
el balance de estos ltimos es pobre, lo cual puede ser empleado en forma de-
ficiente para la sntesis de los tejidos. Las protenas provenientes de los ce-
reales tienen un disbalance en los aminocidos, debido a que son
desproporcionalmente A continuacin se brindan ejemplos de protenas de
alta, mediana y baja calidad.
Protenas de alta calidad:
Leche humana.
Huevos.
Leche de vaca.
Pescado.
Carne de res.
Protenas de mediana calidad:
Flor de soya.
Planta de girasol.
Arroz.
Papas.
Protenas de baja calidad:
Cereal.
Gelatina.
El valor de la protena depende de la composicin de aminocidos y su
digestibilidad. La calidad de las protenas se basa en los valores del total de
aminocidos esenciales/total de protena x 100 y la utilizacin de estos.
Aminocidos Infantes Nios Nios Adultos
(4 a 6 meses) (2 aos) (10 a 12 aos)
Histidina 28 ? ? ?
Isoleucina 70 31 30 10
Leucina 161 73 45 14
Lisina 103 64 60 12
Metionina + cistena 58 27 27 13
Fenilalanina + tirosina 125 69 27 14
Treonina 87 37 35 7
Triptfano 17 12,5 4 3,5
Valina 93 38 33 10
Aminocidos totales 742 352 261 84
Protenas 1 650 1 200 1 000 750
e/t 45 29 26 11,2
e/t: total de aminocidos esenciales/ total de protenas x 100
Tabla 4.2. Requerimientos de aminocidos
24
Bibliografa
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25
CAPTULO 5
OBESIDAD INFANTIL Y EN LA ADOLESCENCIA
En la actualidad, la obesidad infantil y del adolescente es un problema de
salud que enfrentan las sociedades ms desarrolladas e industrializadas, pero en
las ltimas 2 dcadas se ha comprobado tambin un incremento de este trastorno
nutricional en los pases en vas de desarrollo, como, por ejemplo, en Amrica
Latina, donde predominan las enfermedades de la pobreza (desnutricin e infec-
ciones respiratorias y gastrointestinales). De esta forma, se observa un incre-
mento de las enfermedades agrupadas bajo el nombre de crnico-degenerativas,
como la diabetes mellitus, hipertensin arterial, enfermedad cardiovascular, etc.,
todas ellas con un comn denominador, la obesidad, fenmeno conocido como
inversin epidemiolgica. Algunos opinan que alrededor de 1/3 de todos los
nios son obesos. Esta misma situacin se describe en la edad adulta, lo que hace
pensar que los nios obesos sern adultos obesos.
El trmino obesidad se deriva del latn obesus, y quiere decir persona que
tiene gordura en demasa. Se define como un incremento de la grasa corporal, a
un nivel que signifique riesgo para la salud y no solamente a un exceso de peso.
Es la enfermedad nutricional ms frecuente en nios y adolescentes, en
pases desarrollados. Se presenta en los nios en edad escolar (5 al 10 %) y entre
el 10 y el 20 % de los adolescentes. Su tratamiento resulta difcil.
La obesidad es la expresin de un balance energtico positivo:
Balance energtico = Energa ingerida - Energa gastada = Energa
acumulada.
Si se incrementa la energa ingerida, sin modificarse la gastada, se obtiene
un balance energtico positivo que el organismo transforma en depsitos de
grasa.
El gasto energtico basal es la cantidad de energa necesaria para mantener
la estructura y funcin del organismo. Constituye aproximadamente del 60 al 70 %
del gasto total.
El gasto energtico total es: gasto energtico basal + accin dinmica espe-
cfica de los alimentos (efecto trmico de los alimentos) (del 10 al 15 %) + gasto
energtico de la actividad fsica (voluntaria e involuntaria para mantener la pos-
tura corporal y los movimientos repetitivos).
26
Patogenia
Tiene un origen complejo multifactorial, en el cual estn involucrados facto-
res genticos, ambientales, neuroendocrinos y metablicos.
La regulacin del apetito y el gasto energtico dependen de distintos
factores, los cuales se describen a continuacin.
Factores genticos
La obesidad es ms prevalente en determinadas familias. Los hbitos
alimentarios y de ejercicio fsico pueden explicar parcialmente esta situacin,
pero deben existir trastornos metablicos aadidos. Se han descrito distintos genes
que codifican para distintas protenas (algunas metablicas), las cuales pueden
estar relacionadas con la gnesis de la obesidad.
Existen 2 cuadros clnicos hereditarios relacionados con la obesidad:
Sndrome de Prader-Willi: hipotona muscular, retraso mental, obesidad mrbida
con apetito insaciable, hiperinsulinemia temprana.
Sndrome de Lawrence-Moon: obesidad, retraso mental y retinitis pigmentaria,
que provoca ceguera temprana (entre los 20 a 25 aos).
Factores ambientales, sociales y culturales
Los aspectos culturales regulan las condiciones de alimentacin en deter-
minadas zonas.
La nutricin es el conjunto de procesos para poder obtener energa para
distintas actividades. La alimentacin es voluntaria, cultural.
El estilo de vida impuesto por Occidente, con un aumento cada vez mayor
del sedentarismo y el consumo de dietas hipercalricas, constituye un factor
fundamental en la gnesis de la obesidad.
Factores metablicos y endocrinos
El metabolismo de los alimentos est regulado por distintas hormonas:
Insulina.
Hormonas antiinsulnicas: GH, catecolaminas, tiroideas, glucocorticoides.
La alteracin de alguna de estas hormonas puede dar lugar a la obesidad.
Se deben descartar las causas siguientes:
Incremento de la produccin de insulina para evitar las hipoglucemias frecuen-
tes, lo que puede conducir a la obesidad.
H. tiroideas: el hipotiroidismo se puede acompaar de obesidad leve, pero no
es habitual en la obesidad mrbida.
El hipotiroidismo provoca una disminucin del gasto energtico basal y tien-
de a producir un cmulo intersticial de lquido rico en mucopolisacridos lo que da
lugar a edema intersticial, aspecto de piel empastada, derrames serosos. Asimismo,
27
provoca trastornos de la audicin por el incremento de la membrana timpnica o
del epitelio que recubre los huesecillos.
El hipertiroidismo incrementa el gasto energtico basal y produce una dis-
minucin del peso, a pesar de incrementar la ingesta.
El tratamiento con corticoides incrementa el apetito y la ingesta; el depsito
de grasa presenta una disposicin tpica: cara, regin retrocervical y abdomen;
los miembros son delgados y existe atrofia muscular (obesidad centrpeta y cara
de luna llena).
En la actualidad se conoce que existe una hormona llamada leptina que
sintetiza el tejido adiposo. Su sntesis depende del consumo reciente de alimen-
tos. La leptina informa al hipotlamo de la cantidad de tejido adiposo presente en
el organismo. A ese nivel estimula la secrecin del neuropptido que inhibe la
ingesta de alimentos.
En los obesos la concentracin de leptina srica es mayor y una reduccin
del peso corporal se asocia a una disminucin de la concentracin de la protena.
La concentracin de leptina se correlaciona con la cantidad de grasa (a ms
grasa, ms leptina).
Los pacientes obesos son parcialmente insensibles a la accin de la leptina.
La administracin de leptina a animales de experimentacin produce una prdida
de peso de los ratones. En los seres humanos la administracin farmacolgica de
esta protena produce disminuciones moderadas de peso.
Cuando se presenta un dficit en la sntesis de leptina, la leptina farmacolgica
puede ser un tratamiento.
Factores psicolgicos
Puede existir una relacin entre la situacin psquica y la ingesta de alimen-
tos: estrs, depresin (mayor en el tipo estacional), algunos procesos psicticos y
el uso de frmacos antipsicticos pueden asociarse a obesidad (los antidepresivos
IMAO inhiben el apetito; los tricclicos lo incrementan). En cambio, la bulimia y
la sobreingesta compulsiva cursan con obesidad.
La poblacin obesa no presenta una gran prevalencia de enfermedad psi-
quitrica (depresin, trastornos bipolares) y los cuadros psicopatolgicos son
generalmente secundarios a la obesidad y no primarios (trastornos de la imagen,
de la relacin con los dems).
Clasificacin
1. Segn la distribucin de la grasa corporal:
a) Distribucin homognea o generalizada.
b) Distribucin abdominal o androide cuando se acumula la grasa en la regin
abdominal (forma de manzana). Existe un cociente cintura-cadera supe-
rior a 1 en el varn y a 0,9 en la hembra.
Se asocia a ms complicaciones metablicas: hiperlipidemia (hipertrigli-
ceridemia), hiperinsulinemia, resistencia insulnica, intolerancia a la gluco-
sa y enfermedad vascular asociada (HTA y enfermedad coronaria).
28
c) Distribucin glteo-femoral o ginecoide cuando se acumula la grasa en la
cadera y la regin glteo-femoral. Existe un cociente cintura-cadera < 1
en el varn y de 0,9 en la hembra.
2. Tipo celular:
a) Hiperplsica: existe un aumento en el nmero de adipocitos, aunque estos
son de tamao normal. Aparece en pocas de crecimiento. Se consideran
responsables de la obesidad infantil y del adolescente, que posteriormente
se correlaciona con la obesidad del adulto.
b) Hipertrfica: los adipocitos son normales en nmero, pero estn cargados
de grasa y son de mayor tamao. Tiene mejor pronstico que la obesidad
hiperplsica.
3. Edad de inicio:
a) Infantil: 50 % de obesos en la edad adulta.
b) Adulto.
4. Segn la causa:
a) Obesidad exgena: est ligada a la ingesta de dietas hipercalricas y/o a la
escasa actividad fsica, y quizs a una predisposicin gentica para con-
servar y almacenar energa (95 %).
b) Obesidad no exgena: ligada a enfermedades genticas o endocrinas (5 %).
Diagnstico
Es necesario realizar una valoracin individual de las caractersticas de la
historia clnica, la exploracin fsica y los datos de laboratorio.
Historia clnica (anamnesis):Historia clnica (anamnesis):
Afecciones que pueden provocar obesidad secundaria: Cushing exgeno o
endgeno, enfermedades hereditarias, hipotiroidismo, hipogonadismo, ovarios
poliqusticos, hipoglucemia, masa intracraneal.
Consumo de frmacos: corticoides, antipsicticos, antidepresivos tricclicos,
fenotiazinas.
Caractersticas de la obesidad: grado, distribucin de la grasa, valoracin de la
dieta mediante encuestas dietticas, distribucin horaria de las comidas, rela-
cin con la ansiedad, tiempo dedicado a comer, repite comidas, si vomita, si
come por la noche, toma diurticos o laxantes, bulimia nerviosa.
Edad de comienzo y evolucin del peso (infancia, pubertad).
Actividad fsica.
Problemas psiquitricos: depresin, ansiedad, bulimia, sobreingesta compulsiva.
Examen fsico. Peso, altura, presin arterial, distribucin corporal de grasa,
estras cutneas, hirsutismo, intertrigo, vrices, flebitis, dolor y deformi-
dad articular, bocio.
Exmenes de laboratorio:
Hemograma.
Cituria.
Glicemia.
29
Lipidograma.
Creatinina.
Otros exmenes:
Hormonas tiroideas.
Cortisol en orina de 24 h.
Prueba de tolerancia a la glucosa.
FSH, LH y testosterona: la obesidad puede estar asociada a hipogo-nadismo.
Gasometra arterial y espirometra: si existe obesidad mrbida con dificultad
respiratoria.
ECO abdominal: para analizar la afectacin del hgado y de las vas biliares.
ECG.
Edad sea.
Radiografa de columna lumbosacra, caderas, rodillas
Resonancia magntica o tomografa axial computadorizada.
Porcentaje de peso ideal. Un peso superior al 110 % del peso ideal se
considera sobrepeso y mayor de 120 %, obesidad.
El criterio ms exacto es la determinacin del porcentaje de grasa que con-
tiene el organismo.
Consecuencias
Alteraciones del desarrollo puberal: pubertad adelantada, seudohipogenitalismo,
ginecomastia.
Trastornos ortopdicos: genu valgum y la epifisilisis de la cabeza femoral, pie
plano, escoliosis, coxa vara y enfermedad de Perthes.
Problemas dermatolgicos: estras, infecciones por hongos en las zonas de
pliegues.
La persistencia de la obesidad infantil hasta la edad adulta aumenta
significativamente el riesgo de padecer el sndrome metablico.
HTA (PA > 160/90 mmHg).
Dislipidemia ( T.G > 1,7 mmoL/L y/o HDL < 0,9 mmol/L en H y < 1 en M).
Obesidad (IMC 30 kg/m
2
) y/o ICC > 0,90 en H, > 0,85 en M.
Protenas totales y albuminuria de 24 h.
Tratamiento preventivo
La obesidad se debe prevenir desde la infancia, con hbitos alimentarios
adecuados.
Mantener la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses.
No forzar al nio a ingerir alimentos slidos antes de los 6 meses.
Es muy importante consumir los cereales solos y no en combinacin con las
grasas o los azcares.
30
Los alimentos deben ser horneados, asados o hervidos.
Mantener buenos hbitos alimentarios.
Es muy til caminar 1 h al da, por lo menos, aumentando progresivamente a
medida que mejora el nivel de entrenamiento.
Respetar el horario de las comidas.
Evitar el sedentarismo y practicar ejercicios fsicos.
Evitar el estrs.
Asimismo, el tratamiento debe encaminarse a modificaciones dietticas. Se
insistir en los alimentos con poca grasa, pan blanco o integral, frutas frescas,
vegetales frescos crudos o hervidos y con cscara, leche semidescremada, carne
magra, pollo sin piel, pescado, etc.
Ejercicios fsicos:
Aumentan el gasto energtico y ayudan a reducir el peso.
Mejoran la sensibilidad a la insulina.
Aumentan la capacidad funcional del organismo.
Disminuyen la lipognesis.
Deben ser individualizados, programados y realizados regularmente.
Ejercicios complementarios.
A continuacin se relacionan algunos de los alimentos permitidos y otros
que debern ingerirse con moderacin.
Alimentos permitidos:
Leche.
Carne, pollo, pescado, huevos.
Frilojes.
Cereales.
Viandas.
Verduras.
Frutas.
Grasas.
Alimentos controlados:
Almbar.
Salsas y alimentos fritos.
Batidos, helados.
Bombones.
Bizcochos.
Compotas, dulces y mermeladas
Refrescos.
En la tabla 5.1 se presentan los 7 grupos de alimentos y el nmero de por-
ciones (aproximadas) a ingerir, segn los grupos de edad.
31
Educacin nutricional y modificacin de la conducta
Conocer los diferentes grupos de alimentos.
La necesidad de las porciones y la variedad de los alimentos a ingerir.
Se cambiarn los hbitos de alimentacin.
Es necesario comer en platos pequeos y despacio, en el horario establecido.
Se evitarn segundas porciones y se mantendrn 6 frecuencias diarias de
alimentacin.
Una vez alcanzado el peso establecido para la talla, la edad y el sexo, ser
necesario mantener el mismo esquema de alimentacin y el plan diario de ejercicios.
Bibliografa
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Tabla 5.1. Cantidad de porciones a seleccionar durante el da por cada grupo de
alimentos, segn grupo de poblacin
Escolar Adolescentes
Grupo de alimentos Preescolar 6 a 9 aos 10 a 13 aos 14 a 17 aos
Cereales y viandas 3 4 5 6
Vegetales 1 2 2 3
Frutas 2 2 2 3
Carnes, aves, pescados, 2 2 2 2
huevos
Frijoles 1 1 2 2
Lcteos 2 2 3 3
Grasa 1,5 2 2,5 3
Azrcar y dulces 2 2 3 4
Energa (kcal) 1 515 1 796 2 312 3 000
Protena (g) 52 58 77 84
Grasas (g) 43 51 68 76
32
CAPTULO 6
MALA NUTRICIN DURANTE EL EMBARAZO
Raquel Castanedo Valds
Los eventos nutricionales ms frecuentes durante el embarazo son el bajo
peso gestacional, la ganancia insuficiente de peso y la obesidad. Los patrones y
proporciones de ganancia de peso durante la gestacin han recibido mucha aten-
cin y hay estudios que demuestran que una ganancia inadecuada durante la
segunda mitad del embarazo produce resultados adversos.
Algunos estudios realizados con suficiente rigor sealan una interrelacin
entre el peso pregestacional y la ganancia durante todo el embarazo. Mujeres
con bajo peso al inicio del embarazo, con ganancia de 12 kg, y las sobrepeso y
obesas con ganancias entre 6,8 y 11,4 kg tienen los mejores resultados peri y
posnatales.
El riesgo de complicaciones del embarazo aumenta en los 2 extremos de la
clasificacin del estado nutricional, segn el ndice de masa corporal (IMC): la
obesidad y el bajo peso o desnutricin. Las gestantes obesas y con sobrepeso
tienen un riesgo alrededor de 2 a 6 veces ms de padecer diabetes gestacional,
que las embarazadas clasificadas con peso normal. Adems, el riesgo de sufrir
hipertensin y preclampsia es an ms elevado, as como tambin de requerir
cesrea y presentar complicaciones posoperatorias y macrosoma, contribuyen-
do al incremento de la mortalidad perinatal.
La ganancia de peso durante la gestacin est relacionada con el estado
nutricional pregestacional.
La obesidad y el sobrepeso pregestacional tambin son factores de riesgo
de resultados gestacionales desfavorables, ya que contribuyen a la mortalidad
perinatal, peso alto al nacer, traumatismos durante el parto y mortalidad infantil.
La proporcin de mujeres que inician el embarazo con un IMC bajo, no es
despreciable. La ganancia de peso total tampoco alcanza, en todos los casos, el
nivel deseado para lograr pesos al nacimiento mayores que 2 500 g.
La gestante desnutrida corre el riesgo de parto prematuro y afectaciones
del feto: membrana hialina, distrs respiratorio, lesiones cerebrales y anemia.
Todas estas complicaciones incrementan la mortalidad perinatal.
El estado nutricional materno antes de la gestacin o durante esta constitu-
ye un determinante punto crtico de los resultados del embarazo para la madre y
el nio. La malnutricin por defecto de la madre antes del embarazo o durante
33
este contribuye al nacimiento de nios con pesos bajo (menos de 2 500 g) y
deficiente (de 2 500 a 3 000 g) y la malnutricin por exceso es causa de macrofetos;
ambas razones son causas de muerte fetal. La correlacin entre el peso
pregestacional y el peso al nacer es tan elevada como la correlacin entre el
peso materno a las 12 o 16 semanas de gestacin y el peso al nacer del nio.
La ganancia total de peso debe valorarse en funcin del peso al inicio del
embarazo o del peso pregestacional, como se ha mencionado repetidamente. Es
importante por su complejidad y por los tantos componentes que intervienen en
el peso, que se haga un anlisis individual y clnico en cada uno de los casos. En
el transcurso del embarazo determinadas medidas corporales maternas constitu-
yen buenos predictores del peso al nacer y la supervivencia infantil, ellas son:
peso materno, talla, altura uterina, circunferencia braquial y ganancia de peso.
El IMC es un indicador importante al inicio del embarazo, pues permite
definir la conducta a seguir en los casos de las embarazadas con sobrepeso,
obesas y las bajo peso o desnutridas.
La ganancia total de peso est relacionada con el peso pregestacional. El
Instituto de Medicina de EE.UU. recomienda una ganancia diferente, segn el
estado nutricional de la gestante al comenzar su embarazo (tabla 6.1).
La velocidad de incremento de peso es aproximadamente de 0,9 a 1,8 kg
durante el primer trimestre para las mujeres con un IMC normal; a partir del 2do.
trimestre del embarazo se recomienda una ganancia de peso semanal, segn su
IMC: 0,4 kg para la que tiene un peso normal y 0,5 kg para la bajo peso; la
sobrepeso, 0,3 kg y la obesa, 0,2 kg.
Cmo calcular la ganancia de peso?:
Peso final - Peso inicial
Ganancia de peso = = kg/semana
semanal Tiempo final - Tiempo inicial
Tabla 6.1. Ganancia de peso recomendada durante el embarazo
Si al inicio es: Promedio
Bajo peso < 19,8 de 12,5 a 18,0 (28-40) 15,0
Normal de 19,8 a 26 de 11,5 a 16,0 (25-35) 12,5
Sobrepeso de 26,1 a 29 de 7,0 a 11,5 (15-25) 9,0
Obeso > de 29 6,0 (15) 6,0
Gemelares ---- de 15,5 a 20
Fuente: Junta de Alimentacin y Nutricin del Instituto de Medicina de EE. UU.
34
Es necesario valorar hasta qu punto se adecuan estas ganancias de peso
gestacional a mujeres cubanas desnutridas, pero mientras dicha informacin no
est disponible, estos indicadores pueden ser utilizados.
Las ganancias de peso superiores a las recomendadas pueden aumentar el
riesgo de complicaciones, de macrosoma fetal y exceso de peso materno
posparto.
Las ganancias inferiores a las recomendadas favorecen el riesgo de bajo
peso al nacer (BPN).
Las mujeres obesas tienden a aumentar relativamente menos y, sin embar-
go, el peso del nio al nacer es normal.
Cuando la ganancia de peso es inferior o superior a la recomendada en
cualquiera de los meses de gestacin la vigilancia del peso y la dieta deben ser
bien controlada.
Clculo de la ingesta energtica
Esta puede ser calculada y valorada individualmente, segn las necesidades
energticas.
A continuacin se mostrarn ejemplos de cmo calcular las recomendacio-
nes de energa y macronutrientes en las embarazadas obesas y bajo peso. A las
embarazadas sobrepeso y obesas no se les realiza restriccin de su dieta; esta se
calcula como la de una embarazada normal; se le adicionan solo 200 kcal y se les
brinda educacin nutricional, se hacen ajustes para crear hbitos adecuados de
alimentacin, lo que al calcular la dieta ser necesario valorar dicha situacin.
Para las embarazadas de bajo peso ser necesario adicionar a la dieta
500 kcal, dado el incremento mayor de las necesidades.
Ejercicio1
Embarazada obesa:
Edad: 25 aos.
Actividad fsica: ligera.
Peso real: 70 kg.
Talla: 1,54 cm.
Peso ideal: 55 kg.
Recomendaciones energticas: 38 kcal/kg de peso/d = 55 kg/38 kcal
= 2 090 kcal/d.
En la mujer obesa la adicin de energa diaria durante el embarazo es de
200 kcal; la ganancia de peso aconsejable segn IMC: 6 kg.
2 090 + 200 kcal = 2 290 kcal/d 2 300 kcal
En este caso se debe hacer un reajuste de los alimentos, sin llegar a provo-
car una dieta restringida. Hay que recordar que la obesa tiene malos hbitos
alimentarios y es preciso tomar en consideracin el peligro de una dieta res-
tringida en este estado.
35
Distribucin porcentual calrica:
Energa: 2 300 kcal.
Protenas: 12 %.
Grasas: 28 %.
CHO: 60 %.
Ejercicio 2
Embarazada bajo peso:
Edad: 25 aos.
Actividad fsica: ligera.
Peso real (PR): 49 kg.
Talla: 158 cm.
Peso deseable o ideal (PI): 58 kg.
Recomendaciones energticas: 38 kcal/kg de peso/d = 58/38 = 2 204 kcal.
El punto medio de ganancia de peso de la embarazada bajo peso es 15 y se
realiza la siguiente operacin:
15 kg
+ 9 kg
24 kg de peso que debe ganar esta embarazada
24 kg/6,4 kcal/g = 153 600 kcal durante todo el embarazo.
280 das del embarazo = 549 kcal de adicin/d = 500 kcal (en la prctica).
Adicionar a la energa calculada 500 kcal. Por lo regular, en toda gestante
bajo peso est estipulado aadir 500 kcal.
Ganancia de peso aconsejable: 15 kg.
La recomendacin de ingestin diaria de energa sera:
2 204 + 500 = 2 704 = 2 800 kcal (en la prctica)
Energa: 2 800 kcal.
Protena: 12 a 15 %.
Grasa: 28 %.
CHO: 60 %.
Recomendaciones dietticas
Comer abundantes frutas y vegetales.
Vigilar la ganancia de peso.
Comer alimentos variados.
Limitar el consumo de sal.
Preferir las grasas de origen vegetal.
Limitar el consumo de grasa saturada.
Respetar las 6 frecuencias de comidas diarias.
36
Ingerir la cantidad necesaria de leche diaria o el sustituto.
Introducir en la alimentacin el ajonjol.
Asistir al mdico con la frecuencia establecida.
Prepararse nutricionalmente para amamantar a su nio durante 4 a 6 meses.
Bibliografa
Berdasco A, Romero JM. Determinacin de los valores de circunferencia del brazo tiles para la
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37
CAPTULO 7
ANEMIA EN EL EMBARAZO
Raquel Castanedo Valds
Las anemias nutricionales son aquellas caracterizadas por valores anormal-
mente bajos de hemoglobina, debidos a la carencia de uno o ms nutrientes
hematopoyticos, cualquiera que sea su causa.
Desde 1958 la OMS viene realizando estudios encaminados a conocer la
frecuencia y severidad de la anemia en diferentes pases. Como resultado, se ha
puesto de manifiesto que la deficiencia de hierro es el trastorno nutricional ms
frecuente y la causa ms comn de anemia en el mundo, por ello constituye un
grave problema de salud, que afecta ms severamente a los pases subdesa-
rrollados, aunque no es raro encontrarla en pases desarrollados, fundamental-
mente entre los grupos de ms baja condicin socioeconmica y cultural.
Esta deficiencia aparece cuando se produce un balance negativo entre la
ingesta y las prdidas y/o necesidades. Dicho disbalance es frecuente en los
perodos de crecimiento acelerado, entre los cuales los lactantes y las embaraza-
das constituyen uno de los grupos ms afectados, ya que se duplican las necesi-
dades de hierro corporal.
En Amrica Latina y el Caribe la anemia por deficiencia de hierro se ha
considerado un problema grave, que afecta en gran escala a los grupos pobla-
cionales con gran demanda de este nutriente. En Cuba es tambin la carencia
nutricional ms frecuente, pues afecta a ms del 35 % de las embarazadas en el
tercer trimestre de la gestacin y a un por ciento elevado en el segundo trimestre,
y del 25 al 35 % de las mujeres en edad frtil; menos del 4 % presenta la forma
grave y el 65 % la forma leve.
El hierro es un elemento esencial para la sntesis de compuestos que son
metablicamente importantes. Pueden identificarse 2 tipos de hierro corporal: el
hierro funcional y el de reserva, el cual desempea una funcin fundamental en
la anemia por esta carencia.
Anemia ferripriva
La anemia ferripriva en las gestantes se relaciona con trastornos del emba-
razo, mortalidad materna, prematuridad, bajo peso al nacer, afecciones del recin
nacido y mortalidad perinatal, secuelas en el nio que se reflejan posteriormente
en el desarrollo intelectual y aprendizaje; adems, causa debilidad, cansancio y
38
disminuye la resistencia a las infecciones. Todo esto limita las potencialidades de
desarrollo de la poblacin, por lo cual la carencia de hierro impone un elevado
costo econmico y social.
Los conocimientos cientficos y la tecnologa actual permiten combatir este
problema por medio de intervenciones que tienen efectos positivos, sobre todo lo
anteriormente mencionado. A su vez, la reduccin de la mortalidad permite aho-
rros en los servicios y cuidados de salud.
Al contribuir a la solucin del problema de la carencia de hierro, el Sistema
Nacional de Salud puede hacer un aporte considerable para la elevacin del nivel
de bienestar de la poblacin cubana.
Fuentes alimentarias de hierro
El organismo humano absorbe solo una pequea parte del hierro que se
ingiere. La absorcin del hierro depende de muchos factores: el estado de nutri-
cin del individuo con respecto al hierro, la cantidad y la forma qumica de este
nutriente en los alimentos y la presencia de otras sustancias en la dieta; la absor-
cin es mayor en las personas con deficiencia de hierro.
El hierro propio de los alimentos se presenta en 2 formas: hemnica y no
hemnica. El hierro hemnico se encuentra en los alimentos crnicos (vsceras,
pescados, aves y en los productos elaborados con sangre, como las morcillas); su
absorcin suele oscilar entre el 25 y 35 %, segn haya ms o menos cantidad de
este metal almacenada en el cuerpo.
El hierro no hemnico se halla en los alimentos de origen vegetal (legumino-
sas, cereales, vegetales de hojas verdes); en la leche de vaca y en el huevo se
absorbe entre el 1 y 10 %, en dependencia no solo de la cantidad almacenada en
el organismo humano, sino tambin de la presencia simultnea de otras sustancias
en la dieta.
Cuando se consideran ambas formas de hierro en una dieta, la absorcin es
alrededor del 6 % en el hombre adulto y del 13 % en la mujer en edad frtil. La
absorcin ms elevada en las mujeres se relaciona con sus niveles ms bajos de
reserva de hierro y contribuye a compensar las prdidas menstruales.
En las personas con anemia grave el porcentaje de hierro absorbido puede
llegar a ser del 50 % y aumenta la absorcin de ambos tipos de hierro, pero en
especial la de hierro no hemo.
La vitamina C es un fuerte promotor de la absorcin del hierro no hemnico.
Son fuentes importantes de esta vitamina la guayaba, la fruta bomba, los ctricos,
el mango, la acerola o cereza del pas, el maran, la ciruela, el mamoncillo chino,
la chirimoya, la carambola y otras frutas. Entre los vegetales cabe mencionar el
pimiento maduro, el pimiento verde, el tomate maduro, la acelga, el berro, el
bledo blanco, la col, el rbano, la verdolaga, la hoja de yuca, la lechuga y el
boniato, la papa, el nabo y la coliflor, entre otros.
39
Las carnes rojas, las de aves y los pescados favorecen la absorcin del
hierro y no son necesarias grandes porciones. Es importante introducir en la
alimentacin productos elaborados a base de sangre porcina o caprina, como la
morcilla, por ello se deben orientar diferentes platos con la confeccin de estos
productos para ayudar a mejorar los hbitos alimentarios.
Entre las sustancias que inhiben la absorcin del hierro no hemnico se des-
tacan los fitatos y fosfatos, presentes en mayor cantidad en las harinas de trigo
que se utilizan en la produccin de panes ms oscuros. El salvado de trigo o de
otros cereales tiene un fuerte efecto inhibidor, al igual que la leche. El t y el caf
disminuyen su absorcin.
La absorcin del hierro de los frijoles, chcharos y otras leguminosas es
baja, no obstante, estos alimentos son fuentes importantes de hierro en la dieta
cubana por la frecuencia y la cantidad con que se consumen y por las combina-
ciones que suelen hacerse.
A pesar de que la harina de soya inhibe la absorcin del hierro no hemnico,
su uso como extensor de la carne tiene un efecto neto positivo.
El man deprime la absorcin del hierro no hemnico en una proporcin
similar a la de los cereales y las leguminosas, incluyendo la soya.
La casena y el calcio, presentes en la leche de vaca, inhiben la absorcin
del hierro no hemnico, sin embargo, la leche mejora la biodisponibilidad del hierro
de los cereales, posiblemente por la accin de pequeos polipptidos formados
durante la digestin de la casena.
La leche materna tiene una elevada biodisponibilidad de hierro, alrededor
de 4 veces mayor que la leche de vaca o frmulas a base de soya.
Biodisponibilidad del hierro en la dieta
Las dietas se clasifican en 3 categoras, segn su biodisponibilidad: bajas,
intermedias y altas, con una absorcin media de hierro alrededor de 5, 10 y 15 %,
respectivamente; no obstante, algunas dietas pueden caer fuera de estos extremos.
Biodisponibilidad baja: una dieta montona, compuesta por cereales, ra-
ces, tubrculos, y cantidades insignificantes de carnes o alimentos ricos en cido
ascrbico.
Biodisponibilidad intermedia: principalmente cereales, races, tubrcu-
los, frutas y cantidades moderadas de cido ascrbico y carnes. Una dieta de
biodisponibilidad baja puede convertirse en intermedia si se aumenta la ingestin
de alimentos que mejoran la absorcin del hierro. Por el contrario, una dieta de
biodisponibilidad intermedia puede convertirse en baja si se consumen regular-
mente en una misma comida del da, cantidades mayores de inhibidores de la
absorcin del hierro, como el t y el caf.
Biodisponibilidad alta: dieta diversificada que contiene cantidades sufi-
cientes de cada grupo bsico de alimentos en proporciones adecuadas y equili-
bradas (dieta balanceada).
40
Las recomendaciones de ingesta de hierro para la poblacin cubana supo-
nen una dieta con una biodisponibilidad de alrededor del 10 %.
La ingesta de hierro recomendada para el embarazo depende de las reser-
vas existentes. La recomendacin cubana plantea una cantidad profilctica de
30 mg/da durante la primera mitad del embarazo y de 60 mg/da durante la
segunda mitad; completar con un consumo de alimentos fortificados o prepara-
dos farmacuticos que suministren entre 30 y 60 mg de hierro. Cuando una
embarazada comienza la gestacin con los valores de hierro limitando sobre lo
normal 110 g/L, debe suplementarse con 60 mg y seguir las respuestas individuales.
La absorcin del hierro interacta con el cinc, cobre, cobalto, calcio y otros.
Una ingesta excesiva de hierro, como los suplementos farmacuticos o dietti-
cos, puede conducir a una deficiencia de cinc y ser antagonista del cobre, lo que
se agrava si se acompaa de una ingesta extraordinariamente alta de vitamina C,
por lo que se debe evitar el consumo exagerado de hierro y cido ascrbico, as
como una ingesta exagerada de calcio inorgnico, que puede interferir con la
biodisponibilidad del hierro.
Diagnstico bioqumico y clnico
La deficiencia de hierro es la causa ms frecuente de anemias. Otros fac-
tores pueden influir en este dficit como las infecciones, inflamaciones, determi-
nados trastornos genticos y el uso de algunos medicamentos.
En el proceso de la deficiencia se reconocen 3 estadios: agotamiento de las
reservas de hierro, afectacin de la hemoglobina (eritropoyesis, deficiente en
hierro) y anemia.
El primer estadio se caracteriza por una concentracin baja de ferritina en
el suero. El segundo se identifica mediante pruebas que indican un suministro
insuficiente de hierro para el desarrollo de las clulas eritroides, un bajo volumen
corpuscular medio, aumento de la protoporfirina libre eritrocitaria, baja satura-
cin de la transferrina, pero la concentracin de hemoglobina es an normal. El
tercer estadio, por anemia asociada con evidencias de deficiencia de hierro.
La deteccin de una Hb baja (anemia) es la prueba ms utilizada para
determinar la deficiencia de hierro. El diagnstico de anemia por dficit de hierro
se establece cuando la anemia se acompaa de otros signos de laboratorio de
ferropenia, disminucin de la ferritina srica o lo ms usado, cuando la adminis-
tracin de hierro aumenta la hemoglobina y el hematcrito (diagnstico terapu-
tico).
La determinacin de hemoglobina o el hematcrito son las pruebas ms
empleadas para detectar la anemia.
En la embarazada, los valores de hemoglobina menores de 110 g/L son
indicadores de anemia, segn la OMS. Tambin es el criterio usado en el sistema
de vigilancia alimentaria y nutricional de Cuba. De acuerdo con la UNICEF/OMS,
la anemia se considera leve cuando la concentracin de hemoglobina de la emba-
razada se encuentra entre 109 y 100 g/L; moderada, cuando se encuentra entre
99 y 70 g/L, y grave si es menor que 70 g/L. Una anemia con concentracin de
41
hemoglobina menor de 40 g/L se considera muy grave, con riesgo de insuficien-
cia cardaca. Estos valores merecen un anlisis individual para su correcto trata-
miento y en muchos casos el ingreso en el hospital, segn la intensidad de la
anemia, y transfusin.
La protoporfirina libre eritrocitaria, precursora de la hemoglobina, se
incrementa cuando el suministro de hierro es insuficiente para la produccin del
hem. Adems de la carencia de hierro, otros factores pueden generar un valor
aumentado, inflamaciones agudas o crnicas, intoxicaciones por plomo, anemias
hemolticas.
La saturacin de la transferrina se reduce en la etapa de eritropoyesis defi-
ciente de hierro, pues disminuye el hierro srico y aumenta la capacidad total de
fijacin de este mineral, pero tiene como desventajas su gran variabilidad durante
el ciclo diario y de un da a otro, as como que se afecta por una ingestin reciente
de hierro, y puede disminuir en inflamaciones agudas o crnicas.
El nivel srico del receptor de la transferrina se eleva en la deficiencia de
hierro. Su principal ventaja es que no cambia en presencia de infeccin, sin em-
bargo, se afecta por anemias hemolticas.
Una baja concentracin de ferritina srica indica una depauperacin de las
reservas de hierro en el organismo. Por el contrario, la ferritina srica puede
aumentar en presencia de inflamaciones, agudas y crnicas; carencia de vitami-
na B
12
, carencia de cido flico, hepatopatas, leucemia, enfermedad de Hodgkin,
hipotiroidismo, ingesta excesiva de alcohol. La concentracin de ferritina en sue-
ro tiene el inconveniente de que vara en un mismo individuo de un da a otro.
No todas las personas con deficiencia de hierro tienen anemia, ni todas las
anemias se deben a una deficiencia de hierro. Sin embargo, cuando se trata de
grupos de poblacin, los trminos anemia y deficiencia de hierro se intercambian
a menudo por la fuerte asociacin que suele existir entre ellos.
En una poblacin con elevada prevalencia de deficiencia de hierro, la ma-
yora de los anmicos estn deficientes. En dicha poblacin se puede justificar el
uso del trmino anemia para denotar anemia ferripriva.
La seleccin de pruebas de laboratorio para determinar la deficiencia de
hierro depende del propsito de cada caso particular y del acceso a ellas. En un
servicio de atencin primaria de salud o un trabajo de campo, a diferencia de un
hospital, el pesquisaje de anemia mediante la hemoglobina o el hematcrito es lo
ms prctico. As es tambin para la vigilancia nutricional. No obstante, en las
gestantes con anemia moderada o grave se requiere hacer, adems de la deter-
minacin de hemoglobina, otras pruebas de las mencionadas anteriormente.
Por otra parte, en las condiciones de un hospital, el diagnstico diferencial
del paciente anmico descansa, a menudo, en pruebas por separado; son poco
especficas, pues cada una de ellas se puede alterar por condiciones ajenas a la
carencia de hierro, por ejemplo, un proceso inflamatorio puede dar resultados
parecidos a la ferropenia.
Individualmente, estas pruebas no se correlacionan bien una con otra, ex-
cepto en casos de deficiencia grave de hierro, pues cada una de ellas mide un
aspecto diferente del metabolismo de este mineral.
42
Es importante distinguir entre las pruebas que se deben emplear para la
vigilancia nutricional, para un tamizaje general, con vistas a una intervencin
para estimar la prevalencia de la deficiencia de hierro en una poblacin, o para el
diagnstico de la causa de anemia en un individuo.
Prevencin
Cuatro estrategias principales son tiles para prevenir y combatir la caren-
cia de hierro: diversificacin alimentaria, fortificacin de alimentos, suplementacin
con preparados dietticos o farmacuticos, medidas de higiene ambiental y con-
trol de determinadas enfermedades. Las 3 primeras son las ms importantes,
deseables y sostenibles.
Diversificacin alimentaria
El mejoramiento de la alimentacin comprende aspectos de produccin,
conservacin, disponibilidad, preparacin de alimentos, prcticas de alimentacin
y hbitos hiegnicos para ser cumplidos por estos grupos: embarazadas, nios,
mujeres en edad frtil y poblacin en general. La educacin nutricional y la pro-
mocin social ayudan a hacer ms efectivas las acciones.
La comunidad participar activamente en todo el proceso, cuidando no des-
pertar expectativas falsas ni daar los aspectos favorables de los patrones
alimentarios existentes.
Como paso inicial se analizarn los hbitos alimentarios, los alimentos dis-
ponibles y los accesibles.
El buen xito del mdico y la enfermera de la familia dependen mucho de
una buena comunicacin. Son efectivos los canales personalizados para elaborar
los mensajes con la comunidad, usando como motivacin el beneficio que para la
madre y el nio tiene determinada accin, por ejemplo, incentivar al cultivo de
plantas alimenticias, el trabajo colectivo por grupos de la comunidad. En el hogar
se pueden lograr acciones de grupo que ayuden a cambios sustanciales de acti-
tudes. Por esta va las gestantes reconocen sus problemas, las causas y los re-
cursos que se pueden movilizar. La accin comunitaria es una fuerza poderosa
para lograr cambios.
Se pueden promover conductas o cambios como los siguientes:
Dar el calostro al recin nacido.
Dar exclusivamente leche materna hasta los 4 y 6 meses.
Incluir ms proporcin de alimentos ricos en hierro y vitamina C en la dieta
familiar.
Ingerir en la misma comida del da, alimentos que contengan hierro no hemnico
(frijoles, huevo, vegetales) para aumentar la biodisponibilidad de este, conjun-
tamente con pequeas porciones de carnes, incluyendo aves y pescados.
Producir sus propios alimentos (huertos, cras de animales); preparacin de
platos en conjunto por las gestantes, etc.
43
Comer productos elaborados con sangre.
Evitar la ingestin de t y caf con fuentes alimentarias de hierro no hemnico
en las comidas, adems, deben ser alejados de las comidas principales.
Almacenar los vegetales y las frutas el menor tiempo posible para evitar una
mayor prdida de nutrientes.
No picar excesivamente los vegetales antes de ser cocinados para evitar la
oxidacin y la prdida de nutrientes.
De los mtodos de coccin, preferir el cocinado a vapor. La freidura es el
mtodo que ms destruye las vitaminas.
Elaborar los jugos de frutas inmediatamente antes de consumirlos.
Preferir los pimientos crudos a los asados, contienen el doble de vitamina C.
Introducir la miel, mezclada con algunos alimentos con hierro no hemnico.
Suplementacin con hierro
El empleo de preparados farmacuticos con hierro es la estrategia ms
frecuente para la prevencin y el control de la carencia de este nutriente. Actual-
mente, en Cuba se producen diferentes productos y existe un creciente inters
por los preparados a base de sangre porcina, bovina o equina y otros ingredientes
naturales.
Estos productos resultan muy eficaces por su contenido de hierro hemnico,
fcilmente absorbible, y por su buena tolerancia y aceptabilidad, pero su produc-
cin no logra satisfacer las demandas, por ejemplo, el trofin (BIOCEN) contiene
60 mg de hierro hemnico (en una cucharada de 15 mL); el bioestimulin (IIIA)
contiene 4,5 mg (una cucharada de 15 mL); el vino reconstituyente y el ferrical
(LABIOFAM): una cucharada contiene 4,4 y 4,9 mg de hierro hemnico respecti-
vamente; el bioforte (IIIA) se disuelve a razn de 20 g (en polvo) por 120 mL de
agua. Esta racin contiene aproximadamente 4,0 mg de hierro hemnico
Por lo regular, estas suplementaciones deben darse con prioridad a los que
manifiestan intolerancia a las sales ferrosas y a los pacientes con anemias mode-
rada y severa, aunque no est limitada a cualquier anemia, y en menor dosis.
Tambin la forma intermitente puede hacer un efecto profilctico.
La suplementacin puede alcanzar distintos grupos de poblacin. Por lo
general, los ms vulnerables son los nios, las embarazadas, las mujeres que
lactan y los ancianos.
En las embarazadas, la absorcin del hierro alimentario aumenta durante la
segunda mitad de la gestacin, pero a pesar de esto, se necesita una cantidad
adicional de hierro que debe proceder de las reservas maternas o de la
suplementacin. Las reservas de hierro muy pocas veces satisfacen la demanda,
aun en mujeres bien alimentadas y en las embarazadas menores de 20 aos de
edad; en la adolescencia, la situacin se agudiza ms. El uso de suplementos es
una recomendacin reglada y practicada en varios pases; la falta de suministro y la
poca disposicin hacen que no se logre bajar la prevalencia de anemia.
44
En Cuba se aplica la suplementacin con hierro, como en el embarazo, para
la prevencin de la anemia, por lo que se ha elaborado un preparado farmacu-
tico, dirigido expresamente a las gestantes: el prenatal, compuesto por 35 mg de
hierro elemental (fumarato ferroso), 150 mg de cido ascrbico, 250 g de cido
flico y 2 000 UI de vitamina A. El producto se indica 1 vez al da durante la
primera mitad del embarazo y 2 veces al da durante el resto de la gestacin; se
presenta en una sola tableta que contiene todos los componentes sealados.
Los niveles de suplementacin aportados por el prenatal concuerdan con la
actual tendencia mundial a reducir las dosis de hierro para la prevencin de la
deficiencia y el tratamiento de la anemia ligera. Las dosis elevadas de hierro no
son aconsejables por las siguientes razones:
El cinc y otros micronutrientes compiten con el hierro en el proceso de absor-
cin y se puede crear un disbalance perjudicial para el desarrollo fetal.
Los efectos colaterales de intolerancia al hierro suelen aliviarse o desaparecer
cuando la dosis se reduce.
Inhibicin de receptores intestinales que limitan la absorcin del hierro.
No se ha reportado beneficio alguno por la ingestin de dosis elevadas de
hierro.
El costo de la suplementacin aumenta innecesariamente si se consume
una cantidad excesiva. La reduccin de la dosis de hierro favorece la eficiencia
de la absorcin del suplemento. Para la suplementacin preventiva en el embara-
zo se recomienda no ms de 60 mg de hierro elemental por da; la dosis debe
continuar por 3 meses adicionales despus del parto.
La suplementacin intermitente es una forma de mejorar el estado del
hierro en personas con bajos requerimientos de este. Dicha experiencia ha sido
aplicada por varios especialistas con buenos resultados, sobre todo en los casos
de sobredosis de este elemento (mayor de 120 mg/da del hierro elemental).
El cido flico se debe dar junto con el hierro, pues ambos nutrientes se
necesitan para la sntesis de hemoglobina y porque sus deficiencias suelen estar
asociadas, particularmente en el embarazo. En circunstancias habituales la dosis
es de 250 g de cido flico/da. Actualmente se recomienda comenzar la
suplementacin del cido flico mucho antes, en las mujeres en edad frtil, para
recibir su embarazo con niveles suficientes y se ejerza una verdadera prevencin
en relacin con el cierre del tubo neural en el feto.
La suplementacin con vitamina A y hierro aumenta los valores de hemo-
globina en mujeres anmicas, con niveles marginales o casi adecuados de vitami-
na A. La suplementacin con riboflavina (vitamina B
2
) aumenta los niveles de
hemoglobina en las que presentan deficiencia de esta vitamina.
Tratamiento
En las embarazadas, la suplementacin preventiva y la teraputica se yuxtapo-
nen, a veces, debido a que el plazo disponible para intervenir es relativamente corto.
El tratamiento de la anemia ferropnica se basa en preparados farmacuti-
cos de hierro por va oral, pues la diversificacin de la dieta no es suficiente, por
45
si sola, para la correccin del problema, especialmente si la anemia es moderada
o grave. El tratamiento de eleccin es la administracin de un compuesto de
hierro por va oral. La administracin por va parenteral procede en pacientes
completamente intolerantes al hierro oral.
Por lo regular, despus de 2 meses de tratamiento se recupera prctica-
mente la concentracin normal de hemoglobina, segn el producto, pero el trata-
miento se debe continuar por 2 3 meses ms para reconstruir las reservas de
hierro en el organismo humano.
Recientemente se recomend que el nivel de suplementacin no sea supe-
rior a 60 mg de hierro elemental por da. nicamente si la anemia es moderada o
grave debe considerarse aumentar la dosis oral a 120 mg de hierro elemental por
da, en este ltimo caso. Si la suplementacin resulta ineficaz hay que buscar la
causa, antes de considerar que el preparado de hierro en esa dosis es inadecua-
do. Lo ms probable es que exista rechazo, tanto por parte de quienes lo adminis-
tran como por parte de quienes lo reciben.
Es importante hacer valoraciones individuales y no disear un esquema.
Para alcanzar una dosis alrededor de 120 mg de hierro en el tratamiento de la
anemia, puede administrarse tambin el fumarato ferroso que aporta 65 mg de
hierro elemental combinndolo con el prenatal.
En algunos individuos la administracin de hierro oral puede provocar efec-
tos colaterales, tales como molestias epigstricas, nuseas, vmitos, constipacin
o diarreas. Estos efectos son ms frecuentes si las dosis son muy elevadas. En
estos casos procede dar dosis intermitentes o iniciarse de nuevo gradualmente,
hasta ajustar a un nivel eficaz y aceptable para el paciente. En las embarazadas,
en dependencia del tiempo de gestacin, se pueden aplicar todas estas variantes,
atendiendo las caractersticas individuales de cada paciente.
Si el hierro oral se administra en la misma hora de las comidas, se tolera
mejor, pero se absorbe menos que si se administra entre comidas.
En fin, la prevencin y el control de la deficiencia de hierro en la embaraza-
da disminuye la mortalidad y la morbilidad materna, la incidencia de bajo peso al
nacer y las afecciones perinatales; incrementa la capacidad de trabajo y propor-
ciona una mayor sensacin de bienestar.
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46
CAPTULO 8
MANEJO NUTRICIONAL DE LA OBESIDAD,
LA HIPERTENSIN ARTERIAL Y EL SNDROME
METABLICO
Arturo Rodrguez-Ojea Menndez
A lo largo de la historia de la humanidad, aumentar de peso y almacenar
grasa han sido vistos como signos de salud y prosperidad. En pocas de trabajo
intenso y escasez de alimentos, lograr una adecuada ingesta de energa para
garantizar los requerimientos ha sido una de las mayores preocupaciones
nutricionales. Sin embargo, hoy en da los estilos de vida han cambiado y se ha
incrementado la produccin de alimentos y la calidad de vida en un porcentaje
importante de la poblacin mundial, lo que se ha acompaado por un incremento
notable de la ganancia de peso y la obesidad que se ha convertido en una amena-
za para la salud de muchos habitantes en numerosos pases.
La obesidad es una enfermedad crnica, con gran prevalencia tanto en
pases desarrollados, como en vas de desarrollo; afecta tanto a los adultos como
a los menores. Es tan comn en nuestros das, que ha comenzado a reemplazar
los principales problemas tradicionales de la salud pblica, entre ellos la desnutri-
cin y las enfermedades infecciosas, como uno de los ms importantes contribu-
yentes a la enfermedad. Y aun ms, la obesidad es el factor de riesgo clave en la
historia natural de las enfermedades crnicas no transmisibles (ECNT). El pro-
nstico a corto plazo es que dentro de pocos aos los pases en vas de desarrollo
alcanzarn las tasas de mortalidad por ECNT de los pases industrializados.
Obesidad
La obesidad es una condicin de acumulacin de grasa anormal o excesiva
en el tejido adiposo, hasta un grado que puede afectar la salud. El trastorno
subyacente es el proceso no deseable de un balance positivo de energa y au-
mento de peso. Los individuos obesos pueden diferir tanto en la cantidad de
grasa almacenada como en la distribucin regional de la grasa en el cuerpo, de
hecho, el exceso de grasa abdominal es, por s solo, un factor de riesgo para
enfermar. Para el diagnstico es til diferenciar este tipo de distribucin abdomi-
nal de la grasa u obesidad androide, como se le conoce usualmente, de la distri-
bucin ginoide o tipo inferior, donde la grasa se distribuye ms perifricamente.
El ndice de masa corporal (IMC) o ndice de Quetelet provee la forma ms
til de medir la obesidad en la poblacin. Es sencillo de obtener si se conoce el
peso corporal (en kg) y la talla (en metros), mediante la siguiente frmula:
IMC = Peso (kg)/talla (m
2
)
47
Sin embargo, no permite conocer la gran variacin de la distribucin de la
grasa y puede no corresponder a los mismos grados de obesidad o factores de
riesgo asociados, tanto en individuos como en poblaciones (tabla 8.1).
Dado que existe suficiente evidencia clnica y epidemiolgica que relaciona
la distribucin de la grasa de tipo superior con las enfermedades metablicas
como la diabetes mellitus tipo 2, los trastornos de los lpidos, el sndrome metablico,
y las enfermedades cardiovasculares, entre otras. La medicin de la circunfe-
rencia de la cadera es de gran utilidad. Para ello se utilizan los valores de la
circunferencia de la cintura y la relacin entre la circunferencia de la cintura y la
cadera (tabla 8.2).
En la tabla 8.3 se muestran los valores de referencia para la circunferencia
de la cintura, asociados a riesgo cardiometablico en adultos de uno y otro sexos.
Tabla 8.1. Clasificacin del sobrepeso y la obesidad segn el ndice de masa corporal
Clasificacin IMC (kg/m
2
) Riesgo de enfermedades
asociadas
Bajo peso 18,5 Bajo
Valores normales 18,5 a 24,9 Normal
Sobrepeso 25 -
Preobeso 25 a 29,9 Incrementado
Obeso grado I 30,0 a 34,9 Moderado
Obeso grado II 35,0 a 39,9 Grave
Obeso grado III 40 Muy grave
Fuente: Organizacin Mundial de la Salud, 1997.
Tabla 8.2. Distribucin de la grasa corporal segn el ndice de cintura/cadera
Sexo Tipo de distribucin de la grasa corporal
Superior Intermedio Inferior
Masculino 1 0,95 a 0,99 0,94
Femenino 0,85 0,79 a 0,84 0,78
Tabla 8.3. Riesgo de complicaciones asociadas con el incremento de la circunferencia de
la cintura
Circunferencia de la cintura
Incrementado Muy incrementado
Masculino 94 cm 102 cm
Femenino 80 cm 88 cm
48
Las consecuencias de la obesidad para la salud son diversas y van desde el
incremento del riesgo de muerte prematura hasta un grupo de trastornos que
afectan notablemente la calidad de vida. La obesidad es el principal riesgo para
las ECNT, en particular la diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID),
las enfermedades cardiovasculares y el cncer, y, en pases ms desarrollados
numerosas consecuencias psicosociales.
La obesidad abdominal o central, en particular, es un tema de gran atencin
porque est asociado con un riesgo elevado para la salud, en comparacin con la
distribucin de grasa ms perifrica. El riesgo relativo para la salud de problemas
asociados a la obesidad se puede apreciar en la tabla 8.4.
Algunos individuos se convierten en sobrepesos u obesos porque presentan
una predisposicin gentica o biolgica para ganar peso fcilmente en un am-
biente desfavorable; sin embargo, las causas fundamentales de la obesidad epi-
dmica son sociales, resultantes de un ambiente que promueve estilos de vida
sedentarios y el consumo de dietas con alto grado de densidad de grasa y de
energa.
Estos 2 factores principales interactan de manera que, mientras es posible
para las personas que mantienen una actividad fsica moderadamente alta a lo
largo de la vida, tolerar dietas con altos contenidos de grasa, por ejemplo del 30 al
40 % del total de la energa, existen evidencias crecientes que sugieren que
ingestas de grasas menores del 20 al 25 %, son necesarias para minimizar el
disbalance entre el peso corporal y el sedentarismo de los individuos y la sociedad.
El tratamiento de la obesidad se apoya en 4 estrategias: la prevencin de la
ganancia de peso, la promocin para mantener el peso, el manejo de las enfer-
medades asociadas (comorbilidades) y la promocin de la reduccin del peso
corporal.
La prevencin de la ganancia de peso se debe dirigir con carcter selectivo
a subgrupos con riesgo promedio superior para desarrollar obesidad y a los gru-
pos de individuos con alto riesgo, porque tienen un aumento del peso corporal
Tabla 8.4. Riesgo de morbilidad asociada a obesidad
Muy incrementado Moderadamente Ligeramente
incrementado incrementado
DMNID EAC Cncer (de mama en posmenopusicas,
endometrio y colon)
Vescula biliar Hipertensin arterial Trastornos reproductivos
Dislipidemia Osteoartritis (rodillas) Sndrome de ovario poliqustico
Resistencia insulina Hiperuricemia y gota Trastornos de la fertilidad
Falta de aire Dolor lumbar, debido a obesidad
Apnea del sueo Incremento del riesgo analgsico
Defectos fetales asociados a la obe-
sidad materna
49
detectable, pero an no son obesos. La promocin est encaminada a evitar la
ganancia de peso adicional y el sobrepeso, y a estimular la reduccin del mismo.
El tratamiento de la obesidad se sustenta en un conjunto de actividades
como: el manejo diettico, la actividad fsica, los cambios de la conducta
alimentaria, el tratamiento farmacolgico y, en algunos casos puntuales, el trata-
miento quirrgico. En la actualidad se sabe que para que la intervencin diettica
sea eficaz debe formar parte de un plan alimentario estructurado, equilibrado y
variado, con el objetivo de reducir la ingesta calrica total del paciente y rectifi-
car o modificar las alteraciones del patrn alimentario, si existiesen. Adems, se
deben considerar otros aspectos como los psicosociales, culturales, fsicos y es-
tructurales del entorno, que pueden afectar el estatus del peso corporal de la
comunidad o poblacin mayor. Esto incluye procesos y programas para enfren-
tar a aquellos individuos y grupos que estn en riesgo por obesidad y sus
comorbilidades.
Objetivos del tratamiento diettico:
Prdida moderada de peso.
Mantenimiento del peso saludable.
Evitar la ganancia de peso (efecto de rebote).
Manejo de las enfermedades asociadas.
Para lograr estos objetivos, es necesario el desarrollo de estrategias dirigi-
das a alcanzar las siguientes metas:
Prevencin de la obesidad como meta de la salud pblica.
Prevencin selectiva dirigida a subgrupos poblacionales, con un riesgo supe-
rior al promedio de desarrollar obesidad.
Prevencin dirigida a individuos de alto riego con problemas de peso, sin ser
obesos.
Promocin de la prdida de peso y/o de mantener un peso corporal libre de
comorbilidades.
Disminuir la grasa corporal, manteniendo la masa magra.
Cambiar el mensaje de mejorar la apariencia por mejorar la salud.
Considerar peso saludable en vez de peso ideal.
Lograr una prdida moderada y sostenida en el tiempo de 5 a 10 kg (del 5 al 10 %
del peso corporal inicial).
Todo lo anterior permitira el control de la HTA, de la hiperglucemia, la
hipertrigliceridemia y elevar los niveles de colesterol HDL.
Factores que modifican el desarrollo del sobrepeso y la obesidad
La obesidad es consecuencia de un disbalance energtico, en el cual la
ingesta de energa excede el gasto energtico durante un perodo considerable.
Numerosos, complejos y diversos son los factores que pueden provocar un ba-
lance de energa positivo, pero la interaccin entre un nmero de estas influen-
cias, ms que cualquier otro factor aislado, es la que se considera responsable.
En contraste con la ampliamente aceptada percepcin entre el pblico y parte de
la comunidad cientfica y mdica, queda claro que la obesidad no es simplemente
50
el resultado de una glotonera por alimentos altamente apetitosos o de la falta de
actividad fsica.
Entre los factores causales involucrados y las controversias que persisten
todava en su fisiopatologa, es necesario destacar que la obesidad se relaciona
con la resistencia a la captacin de glucosa estimulada por la insulina, en tanto la
prdida de peso incrementa la sensibilidad a la insulina. El aumento de los nive-
les plasmticos de la insulina (hiperinsulinemia) y el efecto de la resistencia a
esta, incrementan el riesgo de comorbilidades tales como la diabetes mellitus tipo 2
y la hipertensin arterial en pacientes obesos.
Se debe tener en cuenta, como elemento teraputico importante, el balance
energtico para lograr una reduccin moderada del peso en el tiempo y sosteni-
ble a largo plazo y para evitar la ganancia de peso, de ah la esencialidad de la
modificacin de los hbitos alimentarios en el manejo nutricional de la obesidad.
El principio fundamental del balance energtico es:
Cambios en energa almacenada = Ingesta energtica - Gasto energtico
La ingesta energtica total se refiere al total de energa consumida como
alimentos y bebidas que pueden ser metabolizados dentro del cuerpo. La grasa
proporciona la mayor cantidad de energa por unidad de peso (9 kcal/g) y los
carbohidratos y las protenas, la menor (4 kcal/g). La fibra alimentaria sufre una
degradacin bacteriana en el intestino grueso, que produce cidos grasos volti-
les, los cuales son tambin absorbidos y utilizados como energa (1,5 kcal/g).
El segundo elemento es el gasto energtico total que tiene 3 componentes
principales: la tasa metablica basal, el efecto termognico de la dieta y la activi-
dad fsica.
La proporcin en que cada componente contribuye al total del gasto ener-
gtico vara de acuerdo con la regularidad e intensidad de la actividad fsica. En
adultos sedentarios la tasa metablica basal (TMB) explica cerca del 60 % del
total del gasto energtico; el efecto trmico de los alimentos, el 10 % como
promedio y la actividad fsica, el restante (30 %). Para los que realizan trabajos
manuales pesados, el total del gasto energtico se incrementa y la proporcin de
la energa gastada en actividad fsica puede llegar hasta el 50 % del total del
gasto. Aunque la TMB puede variar esencialmente de un individuo a otro de
similar peso hasta en 25 %, en una persona individualmente el control es muy
estricto, por lo tanto, la variable principal del gasto energtico es el grado de
actividad fsica.
Enfoque del manejo de la obesidad
El manejo de la obesidad debe estar basado en el enfoque de riesgo, como
se describi anteriormente, teniendo en cuenta el volumen total (IMC) y su distri-
bucin (ICC y circunferencia de cintura). Entre los principales recursos para el
control de la obesidad estn la dieta, el ejercicio, los medicamentos y la ciruga, y
combinaciones de ellos. En particular, la dieta tiene por finalidad provocar un
balance energtico negativo, para provocar la movilizacin de las reservas. Esto
exige el consumo de una dieta restringida.
51
Al iniciar la dieta hipocalrica, en relacin con el peso corporal del sujeto se
produce una prdida fcil de protena, lo que se refleja en una rpida disminucin
del peso. Este fenmeno es de breve duracin, porque los mecanismos de con-
trol logran reducir la prdida de nitrgeno y se comienzan a movilizar las grasas
como fuente de energa. De esta manera se logra la disminucin del tejido adiposo
y se mantiene el balance de nitrgeno.
El manejo de la obesidad es multifactorial e incluye siempre una alimenta-
cin adecuada y la actividad fsica, aunque en algunas ocasiones sea necesario
recurrir a la ciruga o a algunos medicamentos. El conocimiento de la historia
familiar de obesidad, trastornos metablicos y enfermedades crnicas, contribu-
ye a mejorar el diseo del tratamiento. Tambin es til conocer los hbitos txi-
cos, consumos de bebidas alcohlicas y refrescantes y los patrones de actividad
fsica del paciente y de su entorno.
El clculo de la dieta se basa en los requerimientos de energa y nutrientes
del paciente. Para ello se utilizan las recomendaciones nutricionales para la po-
blacin cubana. Es necesario conocer el grupo de edad, la TMB a partir del peso
corporal y la categora de actividad fsica para calcular las necesidades de ener-
ga alimentaria diaria. Una vez conocido el requerimiento del paciente se decide
qu porcentaje de este total se debe recomendar y qu proporcin de
macronutrientes debe llevar la dieta para contribuir a reducir el peso corporal, sin
provocar daos orgnicos o funcionales.
Se estima que la ganancia o prdida de 1 kg de peso necesita un aporte o
restriccin de energa entre 4 000 a 9 000 kcal con un promedio de 7 000. La
disminucin de 1 000 kcal diarias de ese requerimiento energtico total permite
esperar una prdida de peso de 0,8 a 1,5 kg por semana.
Por lo general, se recomiendan dietas de 1 200 kcal y se incrementan en
intervalos de 300 kcal, segn los cambios requeridos en el peso corporal, de
acuerdo con la intensidad de la obesidad, la distribucin de la grasa (de tipo
androide o ginoide) y las comorbilidades asociadas. En muchos casos, sobre todo
en los nios y adolescentes, es necesaria la evaluacin del perfil psicolgico del
paciente y su posibilidad de cumplir la dieta y la carga de actividad fsica que se
requiere. De manera general, la energa total que corresponde a un individuo se
debe distribuir en una frecuencia de 5 veces al da: 20 % en el desayuno, 10 % en
cada merienda, 30 % en el almuerzo y 30 % en la comida.
Dietoterapia del paciente obeso
Se deben estudiar los hbitos alimentarios mediante una encuesta nutricional,
antes de iniciar el tratamiento diettico.
El aporte de caloras en forma de hidratos de carbono debe mantenerse en
torno al 50 y 60 % del clculo calrico total, lo que permitir reducir el aporte
de grasa al 20 o 30 %. Los carbohidratos deben ser complejos y con bajo ndice
glucmico.
Para garantizar el aporte proteico que para el adulto normal es de 0,8 g/kg,
con una dieta hipocalrica se recomienda 1 g/kg/da. Debe garantizarse, al
menos, el 50 % de protenas de alto valor biolgico.
52
Requiere especial atencin la administracin adecuada de micronutrientes
(vitaminas, minerales y oligoelementos). Las dietas con menos de 1 200 calo-
ras pueden resultar insuficientes en hierro, cinc, magnesio y vitaminas del
complejo B. Es aconsejable aadir al tratamiento diettico un complejo
polivitamnico y mineral a los pacientes que sigan dietas de menos de 1 500 kcal
durante largos perodos.
En los nios y adolescentes el objetivo fundamental es contener la ganancia de
peso y de ninguna manera promover la reduccin del mismo. Durante la fase
de crecimiento y desarrollo es esencial asegurar la ingesta de energa y
nutrientes, suficientes para alcanzar un desarrollo normal. Se debe insistir que
la dieta garantice alimentos sanos y evitar los alimentos que no aportan nutrientes
y micronutrientes de calidad (alimentos chatarra) como golosinas, confituras,
refrescos gaseados y helados, entre otros, que se caracterizan por una baja
densidad nutrimental y una alta densidad energtica.
En todos los casos, y en particular en los nios y adolescentes, promover la
actividad fsica es un factor de gran relevancia, puesto que en la etapa de
crecimiento la reduccin del aporte energtico y proteico puede comprometer
el desarrollo ponderoestatural, el crecimiento y desarrollo de la masa magra y
el desarrollo orgnico.
El tratamiento del paciente sobrepeso y obeso es multidisciplinario e incluye
aspectos dietticos, de actividad fsica, perfil psicolgico, metablico y de las
comorbilidades, por eso se debe consultar a un especialista o nutricionista antes
de iniciar un tratamiento diettico reductor. El mejor tratamiento de la obesidad
es la prevencin. Para ello se recomienda una nutricin y estilos de vida sanos.
Sirven de gua para este propsito las siguientes recomendaciones:
Lograr 6 frecuencias de alimentacin al da.
Incrementar el consumo de frutas y vegetales.
Evitar los alimentos con elevado contenido de grasas saturadas y colesterol.
Comer despacio y en plato pequeo.
Limitar el tamao de las porciones.
Evitar segundas porciones.
Limitar el consumo de alimentos de alta densidad calrica y/o de poco valor
nutricional, sobre todo los que tienen un elevado contenido de azcar.
Evitar o limitar el consumo de alcohol.
Practicar la actividad fsica con una frecuencia de 5 a 7 veces por semana, al
menos por 30 min, previa consulta mdica.
Hipertensin arterial
La hipertensin arterial (HTA) constituye un factor de riesgo (FR) para las
enfermedades cardiovasculares en general y por s misma, es una de las enfer-
medades crnicas con mayor prevalencia en la poblacin. Se presenta desde
etapas tempranas de la vida y, aunque con menor prevalencia, se detecta incluso
en edades peditricas. Se asocia tanto al incremento del peso como al incremento
a la resistencia a la insulina.
53
Las cifras de presin arterial permiten clasificar a los individuos en
normotensos o hipertensos y de esta manera adecuar el tratamiento. En la
tabla 8.5 se muestra esta clasificacin.
Se acepta que la obesidad es uno de los factores nutricionales ms impor-
tantes en el desarrollo de la HTA, en especial la de tipo superior. Se mencionan
tambin las dietas con un elevado contenido de energa, superior a los requeri-
mientos del paciente; el consumo excesivo de sodio y pobre en potasio; el eleva-
do en grasas saturadas y de alcohol.
El tratamiento de la HTA se adecua al paciente, segn las cifras de TA que
presenta. En algunos casos la dieta, por s sola, puede ser suficiente, sobre todo
si se asocia a la reduccin del peso corporal, independientemente de su IMC e
incrementa la actividad fsica de manera notable.
Sodio. Su restriccin en la alimentacin se puede lograr promoviendo utili-
zar solo la sal de coccin y la que se consume en los alimentos elaborados. Se
conoce que la reduccin de aproximadamente 70 a 100 mEq/da puede reducir la
TA, independientemente del consumo de medicamentos. Una reduccin mode-
rada del sodio diettico hasta niveles inferiores a 2,3 g/da (100 mEq), permite
reducir la TA. Aproximadamente, el 10 % del sodio de la dieta lo aporta el con-
tenido natural de los alimentos, en especial los de origen animal como las carnes,
los huevos y los derivados lcteos. Tambin algunas verduras lo contienen en
forma natural y se deben consumir con moderacin. Los alimentos industrializados,
por lo general, utilizan el benzoato sdico y el citrato sdico.
Es importante conocer que existen personas sensibles al sodio (natriosen-
sibles) y otras que son resistentes (natriorresistentes). Por esta razn, se reco-
mienda una dieta hiposdica a todo paciente y de forma permanente, una vez que
haya sido diagnosticado como hipertenso. Sin embargo, esto explica que algunos
hipertensos no mejoren su enfermedad solamente con la reduccin del sodio.
Tabla 8.5. Clasificacin de la HTA de acuerdo con las cifras
Categora Sistlica Diastlica Resultado
Normal 120 80 Deseable
Prehipertensin de 120 a 139 de 80 a 89 Cambios nutricionales,
control del peso, ms
actividad fsica
Hipertensin 140 90 HTA que requiere ade-
ms medicamentos
54
Potasio. La hiptesis de las funciones del potasio en el manejo de la
hipertensin arterial se basa en las siguientes teoras:
El potasio induce la relajacin del msculo liso vascular y, por tanto, disminuye
la resistencia vascular perifrica.
Las cargas de potasio originan natriuresis (aumento de la excrecin de sodio).
Los suplementos de potasio reduciran la liberacin de renina, hormona impor-
tante en los mecanismos que desencadenan la hipertensin arterial).
Se recomiendan aproximadamente entre 50 a 90 mmol/da, sobre todo si
provienen de las frutas y los vegetales frescos. Algunos pacientes con tratamien-
to farmacolgico que eliminan potasio, pueden presentar sntomas de decaimien-
to, por ello ser necesaria la utilizacin de suplementos de potasio, puesto que la
dieta generalmente no puede suplir este efecto negativo de algunos diurticos.
Es preciso tener presente que los individuos con insuficiencia renal crnica o
Tabla 8.6. Modificaciones del estilo de vida en el manejo del hipertenso* +
Modificacin Recomendacin Reduccin aproximada de la TAS
Reduccin Mantenimiento del peso 5 a 20 mmHg/10 kg de reduccin de
de peso corporal normal peso
(IMC 18,5-24,9 kg/m
2
)
Dieta tipo Consumo de dieta rica 8 a 14 mmHg
DASH en frutas, vegetales y
pocas grasas diarias
saturadas y totales
Reduccin Reducir consumo de sodio, 2 a 8 mmHg
de sodio no ms de 100 mmol
diettico da (2.4 g sodio o 6 de
sodio cloruro )
Actividad fsica Hacer ejercicio fsico 4 a 9 mmHg
aerobio regular como
caminar rpido (al menos
30 min al da, casi todos
los das de la semana)
Moderacin Limitar el consumo a 2 a 4 mmHg
en el consumo no ms de 2 copas
de alcohol (30 mL de etanol) al da
en los varones y no ms
de una en las mujeres
DASH, Dietary Approaches to Stop Hipertension.
* Para la reduccin de todos los factores de riesgo, dejar de fumar.
+ Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes.
En la tabla 8.6 se muestran las modificaciones del estilo de vida en el mane-
jo del hipertenso.
55
bajo tratamiento con un grupo de antihipertensivos conocidos como inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) requieren un ajuste del potasio
en la dieta para evitar una hiperpotasemia.
Calcio. Existen estudios y ensayos clnicos en los que se sugiere que una
dieta hipoclcica se asocia con un incremento de la presin arterial, debido a los
mecanismos como el efecto directo del calcio sobre el tono del msculo liso vascular
y la disminucin que produce del tono simptico central.
Estudios realizados han demostrado una disminucin moderada, pero a la
vez significativa, de la presin arterial sistlica y la presin arterial diastlica con
complementos de calcio.
Desde el punto de vista nutricional se recomienda una ingesta de 1 200 mg
de calcio a travs de la dieta en individuos y grupos vulnerables (embarazadas,
madres que lactan, ancianos y adolescentes) y de 800 mg/da en adultos sanos.
A continuacin se describen otros factores a tener en cuenta.
Cafena. La ingestin de cafena aumenta las cifras de presin arterial
agudamente, pero la tolerancia a este efecto presor se desarrolla muy rpido.
Sobrepeso y obesidad. Los estudios epidemiolgicos de Framingham han
demostrado que la prevalencia de HTA en obesos es casi el doble de la que
presentan las personas con peso normal.
Los estudios de INTERSALT tambin han reflejado la asociacin positiva
que existe entre el IMC y la HTA.
La distribucin de la grasa corporal en el organismo influye sobre la eleva-
cin de las cifras de presin arterial. Existen evidencias cientficas de que indivi-
duos con una distribucin de la grasa de tipo superior tienen una prevalencia
mayor de HTA que los individuos que no la presentan, o sea, la obesidad de tipo
central o visceral o abdominal o del tren superior guarda con la HTA una relacin
ms estrecha que la obesidad del tren inferior.
Se plantea que la prdida de peso reduce la presin arterial en una gran
parte de los sujetos hipertensos, cuyo peso supera en ms del 10 % su peso
saludable.
Grasas saturadas. Se les reconoce involucradas en la patogenia de la
HTA, mientras las monoinsaturadas tienen un efecto protector. Se debe tener en
cuenta con el tratamiento hipotensor si el paciente es dislipidmico o no, por el
efecto secundario sobre los lpidos de algunas de la drogas hipotensoras como los
diurticos y los betabloqueadores.
Consumo de alcohol. Se ha demostrado que existe una asociacin positiva
entre la cantidad de alcohol consumido y los niveles de presin arterial. Esto
parece ser independiente de la edad, la obesidad, el ejercicio fsico, el tabaquismo
y el sexo. Dicha asociacin no parece relacionarse con el tipo de bebida alcoh-
lica consumida, por lo que presuntamente se debe al etanol. El efecto del alcohol
resulta ms claro en sujetos cuyo consumo supera los 20 mL/da de etanol, por
ejemplo, 50 mL de whisky de 500; 150 mL de vino o 720 mL de cerveza.
56
Conclusiones
La reduccin de sodio de la dieta es un primer paso razonable cuando se
atiende a un paciente hipertenso.
La reduccin del peso genera una cada moderada, pero a la vez significativa
de la presin arterial.
Se obtendr beneficio al disminuir el contenido de grasa saturada de la dieta y
al incrementar la ingestin de grasa monoinsaturada.
Incrementar la ingesta de alimentos ricos en potasio, magnesio y calcio por su
efecto protector sobre la tensin arterial.
Incrementar la ingesta de alimentos ricos en vitaminas antioxidantes como la
vitamina C y los betacarotenos.
Limitar la ingestin de alimentos con altos contenidos de tiramina y otras
aminosupresoras.
El hbito etlico incrementa el riesgo de padecer HTA.
Sndrome metablico
El sndrome metablico (SM) ha sido descrito como una agrupacin de
algunos factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, en particu-
lar la obesidad y notablemente la obesidad abdominal, la dislipidemia, la resisten-
cia a la insulina y la hipertensin arterial. A nivel mundial la incidencia de este
sndrome est creciendo de forma alarmante. El SM tambin puede ser caracte-
rizado por la presencia de estados proinflamatorios, la microalbuminuria y la
hipercoagulabilidad. Los estilos de vida inadecuados y la influencia del compo-
nente gentico son aspectos de gran importancia.
La combinacin de sntomas ms frecuentes del SM es la obesidad con
HTA o con dislipidemia, que se presenta en el 50 % de los pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 y en el 10 al 20 % de individuos con tolerancia a la glucosa normal.
El tratamiento involucra cambios teraputicos en los estilos de vida, en especial
la dieta y el ejercicio, sin embargo, el enfoque de prevencin, basado en el incre-
mento de la actividad fsica y los estilos de vida saludables, debe ser el indicado
en todos los casos.
El diagnstico requiere, al menos, la presencia de 3 criterios de los que se
muestran en la tabla 8.7 como son: niveles elevados de glucosa en ayunas, obe-
sidad abdominal, hipertensin, hipertrigliceridemia y HDL colesterol bajo.
Los individuos que padecen SM tienen un riesgo mayor de presentar un
evento vascular agudo, incrementando la mortalidad por enfermedades
cardiovasculares en general y la enfermedad isqumica coronaria en particular.
La dieta y el estilo de vida son 2 determinantes para la prevencin y el manejo
nutricional de esta entidad.
La disminucin del peso corporal permite la reduccin de las LDL-colesterol
y todos los factores de riesgo asociados.
57
El incremento y regularidad de la actividad fsica contribuye a:
Disminuir las lipoprotenas de muy baja densidad (colesterol-VLDL).
Incrementar las lipoprotenas de alta densidad, que son cardioprotectoras
(HDL-colesterol).
En algunas personas disminuyen las lipoprotenas de baja densidad (LDL).
Ayuda a la regulacin de la presin arterial.
Reduce la insulinorresistencia.
Influye positivamente en la funcin cardiovascular.
El manejo diettico de los pacientes con SM se realiza sobre la base de los
factores de riesgo identificados. Los principales fueron comentados anterior-
mente en este captulo, como la obesidad y la hipertensin arterial, en tanto los
trastornos de las lipoprotenas se tratarn en el captulo 16. Entonces, lo que se
requiere es definir con precisin cules son estos factores de riesgo, para disear
la dieta a partir del criterio de que se trata de un trastorno metablico mltiple.
Si se tratara de un incremento de los triglicridos, o un exceso de peso
corporal con una obesidad de tipo abdominal, o se encuentra una hipertensin
asociada al colesterol HDL bajo, se deber evaluar qu tipo de tratamiento ha-
cer. Se debe recordar que la mayora de los pacientes con SM requiere trata-
miento farmacolgico y que en todos los casos hay que incrementar la carga de
actividad fsica.
En cuanto al tratamiento de la dislipidemia del SM, se debe recomendar una
dieta pobre en grasas saturadas, con una proporcin mayor de grasas mono y
poliinsaturadas, como se muestra en la tabla 8.8, con un control estricto del
colesterol diettico. Como una gua se sugiere la composicin de la dieta a partir
de las modificaciones requeridas para el tratamiento de esta enfermedad.
Tabla 8.7. Componentes del sndrome metablico
Factor de riesgo Definicin
Glucosa plasmtica en ayunas 6,1 mmol/L
Circunferencia de la cintura Hombre > 102 cm
Mujer > 88 cm
Presin arterial 130/85 mmgH
Triglicridos 1,69 mmol/L
HDL-colesterol Hombre < 1,03
Mujer < 1,29
58
Bibliografa
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Tabla 8.8. Recomendaciones nutricionales para el manejo del sndrome metablico
Nutriente Ingestin recomendada
Grasa total < 30 % del total de la energa diaria
cidos grasos saturados 7 al 10 % del total de la energa diaria
cidos grasos poliinsaturados Hasta un 10 % del total de la energa diaria
cidos grasos monoinsaturados Hasta un 15 % del total de la energa total
Hidratos de carbono 50 a 60 % de la energa total
Protenas Hasta un 15 % de la energa total
Colesterol < 300 mg/da
Energa total Para lograr y mantener un peso deseable
Fibra De 20 a 30 g al da (gramos totales, frutas y
vegetales)
cidos grasos trans Niveles de ingestin (bajo o ninguno)
Alcohol Limitar al mximo el consumo. No ms de 30 g al da
59
CAPTULO 9
ENFERMEDAD DIABTICA DEL ADULTO
La diabetes mellitus (DM) constituye en la actualidad un grave problema
para la salud pblica mundial, con un elevado ndice de morbilidad y mortalidad,
tanto en pases desarrollados como en vas de desarrollo. Las estimaciones de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) con referencia a la prevalencia de la
DM en el inicio del siglo XXI la sitan en el 2,1 % de la poblacin mundial, es decir,
unos 125 millones de personas, de las que el 4 % corresponderan a la DM tipo I y el
96 % a la DM tipo 2.
En el ao 2003, la Federacin Internacional de Diabetes (FID) calcul que
haba 194 millones de personas con ese padecimiento en el mundo, mientras que
para el 2025 se calcula que esta cifra habr aumentado hasta alcanzar los 333
millones, lo cual significa que el 6,3 % de la poblacin mundial vivir con la
enfermedad.
El creciente nmero de personas con DM se observa fundamentalmente en
los pases en vas de desarrollo y alcanza una cifra superior a 300 millones a nivel
mundial. Se estima que aproximadamente entre el 30 y el 50 % de personas con
la enfermedad no han sido identificadas. En 1998 la tasa de prevalencia fue de
19,7 x 10 habitantes, lo que la ubica entre las 10 primeras causas de morbilidad
en el pas y en el sptimo lugar entre las causas de muerte durante ese mismo
ao, mientras que en el 2004 la tasa de prevalencia fue de 30,5 x 10 habitantes,
ubicndose como octava causa de mortalidad general. A nivel mundial, las tasas
de mortalidad ajustadas por edad entre las personas con diabetes son de 1,5 a 2,5
veces mayores que en la poblacin general.
La DM es una enfermedad crnica, de diferentes causas, que se caracteri-
za por hiperglicemia, como resultado de un dficit en la secrecin y/o accin de
la insulina. La hiperglicemia crnica condiciona, a largo plazo, el desarrollo de
nefropata, retinopata, neuropata y complicaciones cardiovasculares, lo que de-
termina una elevada morbilidad y mortalidad de los pacientes diabticos con res-
pecto a la poblacin general.
La DM tipo 1, antes conocida como diabetes insulinodependiente, es mucho
menos frecuente y est asociada a una deficiencia absoluta de insulina, general-
mente debida a una destruccin autoinmune de las clulas beta del pncreas. Se
consideran factores ambientales y genticos, pero no hay pruebas convincentes de
que factores relacionados con los estilos de vida y susceptibles de modificacin
60
puedan reducir el riesgo. Se estima que alrededor del 10 % de todos los diabti-
cos son de tipo 1. La enfermedad se presenta a cualquier edad, pero su mayor
incidencia se observa en los menores de 15 aos, con mayor frecuencia en edad
preescolar y especialmente prepuberal.
La DM tipo 2 (antes conocida como diabetes no insulinodependiente), es la
responsable de la mayora de los casos de diabetes en el mundo, estimado entre
el 80 y 90 % del total. Aparece cuando la produccin de insulina no es suficiente
para compensar la anomala subyacente, lo que crea una mayor resistencia a su
accin.
Las fases tempranas de la DM tipo 2 se caracterizan por una produccin
excesiva de insulina. A medida que progresa la enfermedad los niveles de insulina
pueden disminuir como resultado de una insuficiencia parcial de las clulas beta
del pncreas. Suele afectar a personas mayores de 40 aos, sobre todo en la 5ta.
y 6ta. dcadas de la vida. Aparece con mayor frecuencia en sujetos obesos o con
sobrepeso y en el sexo femenino. Su presentacin es a menudo solapada.
Casi siempre, el diagnstico se realiza en un individuo asintomtico, al que
se le detectan cifras de glicemia elevadas en un examen corriente de laboratorio.
En ocasiones solo resalta a travs de sus complicaciones tales como: mayor
frecuencia de infecciones, retraso en la cicatrizacin de las heridas y acropa-
restesias, adems, la ceguera, la insuficiencia renal, las ulceraciones del pie y
como consecuencia, las amputaciones. Es un importante factor de riesgo para
las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares.
Los nios nacidos de embarazadas diabticas, incluidos los casos de diabe-
tes gestacional, suelen tener una talla y un peso grande al nacer, tienden a desa-
rrollar obesidad durante la infancia y estn muy expuestos a sufrir DM tipo 2 en
edades tempranas.
Se considera que una ingesta elevada de grasas saturadas se asocia a un
mayor riesgo de disminucin de la tolerancia a la glucosa y a mayores niveles de
glucosa e insulina en ayunas. Una mayor ingesta de cidos grasos insaturados de
origen vegetal y cidos grasos poliinsaturados se ha asociado a un menor riesgo
de DM tipo 2.
Clasificacin
1. Diabetes tipo 1. De acuerdo con su causa se divide en:
a) Inmunolgica.
b) Idioptica.
2. Diabetes tipo 2. Se divide en:
a) Predominio de insulinorresistencia, con un dficit relativo en la secrecin
de insulina.
b) Predominio en el dficit de secrecin de la insulina con insulinorresistencia.
3. Diabetes secundaria a:
a) Pancreatopatas (pancreatitis, tumores pancreticos, etc.).
b) Enfermedades endocrinas (sndrome de Cushing, feocromocitoma,
acromegalia, hipertiroidismo, entre otras).
c) Medicamentos.
4. Diabetes gestacional.
61
En la tabla 9.1 se resumen algunas evidencias que asocian el riesgo de
sufrir DM tipo 2 con los modos de vida.
Tabla 9.1. Datos relacionados con los modos de vida y el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2
Evidencia Menor riesgo Mayor riesgo
Relacin Prdida de peso Sobrepeso y obesidad
convincente voluntaria en Obesidad abdominal
personas con Inactividad fsica
sobrepeso u Diabetes materna
obesidad
Actividad fsica
Relacin PNA Grasas saturadas
probable Retraso de crecimiento
uterino
Relacin posible cidos grasos n-3. Consumo total de grasas
Alimentos de cidos grasos trans
bajo ndice
glucmico
Lactancia materna
exclusiva
Datos insuficientes Vitamina E, Exceso de alcohol
Cr, Mg,
Cantidades
moderadas de
alcohol
PNA: polisacrido no absorbible (fibra diettica).
Entre los aspectos a tener en cuenta en el tratamiento diettico de la DM se
encuentran los siguientes:
Minimizar las fluctuaciones de la glucemia. Evitar la hiperglucemia o hipoglu-
cemia.
Proporcionar una dieta equilibrada teniendo en cuenta el sexo, la edad y la
situacin fisiopatolgica.
Promover un peso saludable.
Normalizar los niveles de lpidos plasmticos y de tensin arterial.
Detener, retrasar o evitar las complicaciones vasculares.
Lograr una buena calidad de vida.
Diseo de la dieta y factores que la modifican
El reparto calrico de carbohidratos durante el da tiene una importancia
fundamental, sobre todo en el diabtico insulinodependiente, y estar condiciona-
do por el tipo de insulina administrada, el perfil glucmico, el horario de las ingestas
62
y la actividad fsica. En trminos generales, en especial en el diabtico insulino-
dependiente, es conveniente repartirlo como mnimo en 5 tomas, distribuyendo el
total de energa a consumir en las siguientes proporciones:
Desayuno: 20 %.
Media maana: 10 %.
Almuerzo: 30 %.
Comida: 30 %.
Cena: 10 %.
Se debe mantener un horario regular en las comidas, en funcin de sus
hbitos, actividad laboral y ejercicios fsicos, puesto que la inestabilidad de una
diabetes es provocada por un desajuste diettico insulnico, al no coincidir las
ingestas con los niveles de insulina circulantes.
Aunque el tratamiento diettico debe ser individualizado, se utilizan como pa-
trones de referencia diferentes valores calricos: 1 000, 1 500, 2 000 y 3 000 kcal,
aconsejando lo que se estima ms conveniente por la edad, el sexo y la actividad
fsica. Posteriormente, segn sea su evolucin ponderal, se modifica la dieta, si
es necesario, para que el paciente mantenga el peso que se ha estimado ms
adecuado. La dieta puede depender de la situacin socioeconmica y, sobre todo
de la actividad fsica y laboral, lo que obliga a adecuarla distribuyendo de diferen-
te forma y en horarios distintos la alimentacin e incluso el porcentaje de los
diferentes macronutrientes.
El diseo de la dieta del paciente diabtico se apoya en los siguientes criterios:
Evaluacin del estado nutricional, en especial el peso corporal, y determinacin
del nivel de actividad fsica.
Clculo de los requerimientos energticos de acuerdo con la edad, el sexo y la
actividad fsica.
La distribucin energtica a partir de los macronutrientes es la siguiente:
Hidratos de carbono: del 55 al 60 %.
Protenas: del 12 al 20 %.
Grasas: del 20 al 30 %.
Seleccin de los alimentos para cumplir los requerimientos.
Proporcionar ejemplos de men.
Ensear la lista de intercambios.
Para valorar el peso adecuado normal se han propuesto diversas formas,
las cuales proporcionan una aproximacin clnica suficiente y tienen la ventaja de
su fcil manejo. Entre las ms utilizadas se encuentra la propuesta por los mdi-
cos de la Metropolitan Life Insurance Company, el ndice de masa corporal
(IMC o de Quetelet) para el adulto y el adolescente. No son tiles las tablas de
porcentaje calculadas para nuestra poblacin, sin embargo, para calcular de una
forma ms sutil las necesidades energticas de un determinado individuo, con-
viene recurrir a las frmulas que tienen en cuenta los factores que influyen en el
63
gasto energtico, metabolismo basal, gasto energtico del ejercicio y termognesis
inducido por los alimentos.
En ausencia de enfermedades asociadas en el adulto, el aporte calrico
ser el mismo que se establece para personas sanas. Un mtodo sencillo y prc-
tico consiste en restarle 500 kcal/da del total de aporte calrico calculado para
un da. En la prctica diaria, para el diabtico delgado se aconsejan dietas cuyo
contenido calrico oscile entre 2 500 y 3 000 kcal/da y para mantener el peso
una dieta aproximada de 2 000 kcal/da.
El 80 % de los diabticos tipo 2 es obeso, de manera que muchos son
capaces de conseguir un adecuado control metablico simplemente bajando de
peso. Las dietas de muy bajo contenido calrico no se indican en todos los diab-
ticos obesos. Por los datos disponibles, las dietas hipocalricas son la piedra
angular en el tratamiento del diabtico obeso, pues mejoran espectacularmente
la insulinorresistencia y el hiperinsulinismo, hasta el punto de que la mayora de
los pacientes pudieran ser dados de alta, nica y exclusivamente con tratamiento
diettico.
Es importante resaltar que no se debe hablar de una dieta de diabtico, sino
de un grupo de recomendaciones para permitirle al paciente y al equipo que lo
atiende, planificar el mejor programa de dieta y actividad fsica, acompaado de
un tratamiento medicamentoso suficiente, lo que reviste una gran importancia en
el xito del tratamiento.
Distribucin de los macro y micronutrientes
Hidratos de carbono. De la distribucin de los hidratos de carbono, al
menos 66 % debe ser de lenta absorcin, como vegetales, viandas, cereales y
leguminosas, que evitan elevaciones bruscas de la glucemia despus de su inges-
tin. Los hidratos de carbono simples de rpida absorcin (monosacridos,
disacridos y oligosacridos) debern restringirse. Se debe desaconsejar el con-
sumo de sacarosa (azcar).
Se sabe que las sustancias intercambiables no son necesariamente equiva-
lentes, es decir, que muchos de los alimentos que contienen hidratos de carbono
pueden elevar la glucemia. El ndice glucmico sirve para medir esta diferencia
de composicin. Los alimentos como el pan blanco y la papa, que tienen un
elevado ndice glucmico, aumentan la glucemia ms rpidamente, sin embargo,
muchos factores influyen en la respuesta corporal a un alimento particular, inclui-
dos la cantidad, el tipo de grasas y fibra en la comida; la dosis y el tipo de las
medicinas utilizadas, y la funcin del tracto digestivo.
El aporte de hidratos de carbono oscila generalmente entre 120 y 300 g
diarios. No son aconsejables las dietas que contengan cantidades superiores a
300 g, excepto cuando se prescriban a individuos con una actividad fsica impor-
tante, ni tampoco suministrar un aporte inferior a 100 g porque incrementa el
catabolismo proteico y graso, y estimula la cetosis. Se ingieren en forma simple
(monosacridos y disacridos), contenidos principalmente en la miel, los dulces,
las frutas, o en forma compleja (polisacridos) que se encuentran en las legumbres,
patatas, arroz y pastas.
64
Protenas. La ingestin proteica recomendada para los diabticos es, en la
mayora de los casos, del 10 al 20 % de la energa total. La distribucin recomen-
dada por la American Diabetes Association es de 0,8 g/kg/d, con el propsito
de disminuir la morbilidad de la nefropata.
El porcentaje de protenas puede alcanzar 20 % en dietas de l 200 caloras
o menos y puede descender a 12 % a niveles energticos superiores. El pescado,
el pollo y los productos derivados de la leche, bajos en grasas, se encuentran
entre las fuentes proteicas preferidas.
Grasas. La ingestin de grasas saturadas y colesterol debe ser limitada por
la predisposicin de los pacientes diabticos a las dislipidemias y la enfermedad
vascular aterosclertica. Se recomienda la ingestin de cidos grasos poliinsa-
turados y cidos grasos monoinsaturados de 6 a 7 % y de 13 a 15 % respecti-
vamente, y menor que 10 % de grasas saturadas.
La recomendacin ms frecuente consiste en reducir la grasa total a 30 %
de energa y la grasa saturada a menos del 10 %. El ascenso de las concentra-
ciones plasmticas de triglicridos, glucosa e insulina, se ha asociado a un mayor
riesgo de la cardiopata isqumica en diabticos, aunque estas sugieren que las
dietas relativamente ricas en CHO y pobres en grasa se asocian tambin a una
menor incidencia de la enfermedad cardiovascular.
Actualmente se aboga por que el consumo de grasa poliinsaturada tampoco
se exceda a ms del 10 %, ya que los cidos grasos poliinsaturados constitu-
yen el sustrato para el ataque de los radicales libres y dan inicio a la perioxidacin
lipdica que favorece el desarrollo de la lesin aterosclertica. Se ha demostrado
que las grasas monoinsaturadas provocan un efecto protector para el desarrollo
de las complicaciones cardiovasculares en este tipo de paciente y deben comple-
tar la diferencia para alcanzar entre el 25 al 30 % de la energa calrica total. El
colesterol total de la dieta no debe ser mayor de 300 mg/d. Si los niveles de
colesterol LDL estn elevados, se recomienda reducir la grasa saturada a < 7 % y el
colesterol diettico a < 200 mg/d. Se recomienda tomar cidos grasos de la serie
omega-3, de forma natural, mediante el consumo de pescado azul.
Fibra diettica. Una dieta rica en fibra mejora el control de la glucemia.
Por lo general, se acepta que estas dietas, particularmente las solubles, son tiles
para el control de la glucosa y los lpidos en la sangre, razn por la cual se le
sugiere al diabtico ingerir alimentos con grandes contenidos de estas y se con-
sidera que puede reducir o eliminar la necesidad de las terapias con medicamen-
tos (insulina o hipoglucemiantes orales). Las recomendaciones acerca de la ingesta
de fibras se basan en la incorporacin de alimentos ricos en estos, con el fin de
lograr una ingesta diaria de 25 a 30 g, a partir de distintas fuentes alimentarias
como vegetales, legumbres, cereales y frutas.
Dentro de las fuentes de fibra soluble se encuentran las frutas, las legumi-
nosas, la avena, las judas, las lentejas y los vegetales. Se recomienda consumir
de 35 a 40 g de fibra soluble, aunque este tema est en discusin.
65
Edulcorantes. En la actualidad, en la dieta para diabticos de distintos pa-
ses se utilizan edulcorantes de elevada intensidad, que proporcionan cantidades
insignificantes de energa, como ocurre con el aspartamo, la sacarina, el acesulfano
potsico y el ciclamato.
El objetivo principal de estos agentes consiste en proporcionar un sabor
dulce a los alimentos y bebidas, sin aportar energa ni incrementar la glucemia.
Los diabticos suelen utilizar edulcorantes nutritivos, distintos de la sacaro-
sa y la fructosa, como parte de su dieta normal.
Vitaminas y minerales. Hoy da, una de las teoras postuladas para explicar
muchas de las complicaciones del llamado sndrome angioptico del diabtico es
el estrs oxidativo, de aqu la importancia que se deriva de un mayor consumo de
sustancias antioxidantes, propiedad que se relaciona con determinadas vitaminas
y minerales, as como fotoqumicos presentes en las frutas y vegetales.
La forma de obtener los antioxidantes son 2 fundamentalmente: a travs de
una mayor ingestin de alimentos ricos en vitaminas y minerales, sobre todo
frutas y vegetales, y la otra mediante la suplementacin. En los individuos que
presentan complicaciones asociadas, como expresin del estrs oxidativo que
padecen, adems de tratar de lograr un control metablico ptimo, la suplementacin
de vitaminas y minerales antioxidantes tiene un efecto protector contra dicho
estrs.
Alcohol. Se permite en la dieta del paciente diabtico cantidades pequeas
o moderadas, considerando su aporte calrico de 7 kcal/g; no se debe consumir
en ayunas ni en cantidades excesivas, puesto que provoca hipoglucemia grave.
Se deben evitar los licores dulces y la cerveza porque contienen hidratos de
carbono y alcohol.
ndice glucmico de los alimentos
Se entiende por ndice glucmico (IG) la elevacin de la glucemia provoca-
da por distintos alimentos, de acuerdo con el contenido y el tipo de hidrato de
carbono, al ingerir porciones isoglucdicas, en relacin con el valor patrn de 100
asignado a la glucosa, es decir, 2 comidas que contengan igual cantidad de
carbohidratos provocan diferentes niveles posprandiales de glucemia.
El IG es influido por diversos factores, como el contenido de fibra diettica,
grado de masticacin, coccin y combinacin de alimentos; tambin por el grado
de absorcin intestinal, que a su vez depende de la composicin, estructura ter-
ciaria y susceptibilidad a la digestin enzimtica de los hidratos de carbono con-
tenidos en los alimentos.
Los almidones, compuestos por varias unidades de glucosa, tienen distintos
IG, por ejemplo, el pan blanco y los fideos tienen aproximadamente la misma
longitud de cadena, pero los segundos tienen un IG ms bajo, probablemente por
su estructura terciaria y menor solubilidad, la que reduce su exposicin a la amilasa
salival y pancretica.
66
As, la composicin de amilosa (cadena lineal) y amilopectina (cadena
ramificada) en los cereales, papa y vegetales verdes influye sobre el IG,
debido a que la amilosa, al ser ms compacta, ofrece menor superficie de accin
para el ataque de las enzimas y, por lo tanto, los alimentos con mayor proporcin
de esta tendrn un IG ms bajo que los que contengan predominio de amilopectina.
En la tabla 9.2 se muestra el IG de algunos alimentos.
Bibliografa
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Tabla 9.2. ndice glucmico de algunos alimentos
Alimentos ndice Alimentos ndice
Glucosa 100 Papa frita De 50 a 59
Papa De 80 a 90 Fideos blancos De 50 a 59
Miel De 80 a 90 Porotos De 40 a 49
Pan blanco De 70 a 79 Manzana De 30 a 39
Arroz blanco De 70 a 79 Lentejas De 20 a 29
Arroz integral De 60 a 69 Habas De 20 a 29
Pltano De 60 a 69 Poroto Soya De 10 a 19
67
CAPTULO 10
OSTEOPOROSIS, SARCOPENIA Y OTRAS
ENFERMEDADES FRECUENTES
EN EL ADULTO MAYOR
Osteoporosis
La osteoporosis es una enfermedad de gran prevalencia en Cuba y a nivel
mundial. Se caracteriza por una masa sea pobre y por la disminucin de la
microestructura del tejido seo, lo que se traduce en un incremento de la fragili-
dad del hueso y el consiguiente aumento del riesgo de fracturas.
La incidencia de fracturas de vrtebras y de la cadera aumenta de forma
exponencial con el envejecimiento. Las fracturas causadas por la osteoporosis
son unas de las principales causas de morbilidad y discapacidad en las personas
mayores; en el caso de las fracturas de la cadera, a pesar de los grandes progre-
sos de la ciruga, pueden acercar a una muerte prematura. Estas fracturas impo-
nen una carga econmica muchas veces no calculadas, pero indudablemente
enormes a los servicios de salud en todo el mundo.
La osteoporosis es una elevada densidad de masa sea en el hueso al final
de la adolescencia, que se convierte en un catalizador contra la prdida de hueso
en la segunda mitad de la vida. El insuficiente aporte de calcio, vitamina D y
otros nutrientes limita el pico de densidad sea que debe lograrse en esta etapa.
A partir de ese momento se acepta que entre el 0,5 y 2,0 % del mineral seo se
pierde por ao cercano a las etapas de la menopausia y la llamada andropausia.
La falta de vitaminas D, K, C y otros nutrimentos crticos acelera el proceso
desmineralizador. Este proceso, conocido como osteopenia, incrementa el riesgo
de fracturas.
Esta prdida de peso, pero a una velocidad inferior, contina despus de los
60 aos, con una tasa de desmineralizacin entre el 0,5 y 1,0 anual. Se estima que
alrededor del 50 % de las mujeres y cerca del 25 % de los hombres sufren una
desmineralizacin sea que es factor de riesgo para fracturas.
Definicin y clasificacin etiolgica
Hace ms de una dcada, la Organizacin Mundial de la Salud defina
conceptualmente la enfermedad, le daba un peso esencial a la cuantificacin por
mtodos densitomtricos de la disminucin de masa sea y la describa como:
enfermedad sistmica caracterizada por una disminucin de la masa sea y un
Arturo Rodrguez-Ojeda Martnez
Jorge Ren Daz Fernndez
SINTITUL-12 08/01/2009, 3:10 PM 67
68
deterioro de la arquitectura microscpica del tejido seo, que lleva a un incre-
mento de la fragilidad y al consecuente aumento de las fracturas, como conse-
cuencia final del proceso de desmineralizacin sea, sin embargo, en los ltimos
aos se le ha concedido mayor importancia a la fragilidad sea, que es la verda-
dera determinante del incremento del riesgo de fractura.
En el 2001, el National Institute of Health, de EE.UU., estableci una
nueva definicin en la que se exclua la cuantificacin densitomtrica y se enfatiza
que la osteoporosis es una enfermedad esqueltica, caracterizada por una dismi-
nucin de la resistencia sea, que expone al individuo a un mayor riesgo de
fracturas. La resistencia refleja principalmente la integracin de la densidad sea
y la calidad del hueso.
Las osteoporosis se clasifican en primarias y secundarias.
Primarias:
Involutiva: posmenopusica (tipo 1).
Senil (tipo 2).
Idioptica: juvenil y del adulto joven.
Secundarias:
Endocrinometablica.
Hematolgicas.
Genticas.
Frmacos o drogas.
Inmovilizacin.
En cuanto a la clasificacin de sus causas se dividen en tipos I y II. En la
tabla 10.1 se presentan las diferencias entre ellas.
Tabla 10.1. Clasificacin causal de la osteoporosis
Osteoporosis tipo I Osteoporosis tipo II
(involutiva, posmenopausia) (senil)
Entre los 50 y 75 aos 75 aos
Alto recambio Bajo recambio
Debida a falta de estmulo estrognico Deficiencia crnica en la ingesta de calcio
Mujeres/varones: 6/1 Mujeres/varones: 2/1
Hueso trabecular Trabecular y cortical
Prdida sea anual: 2 a 3 % de la
masa sea total en los 6 a 10 primeros
aos tras la menopausia
Fracturas vertebrales Fracturas de cuello femoral, hmero y pelvis
SINTITUL-12 08/01/2009, 3:10 PM 68
69
Factores de riesgo
Genticos o constitucionales: edad avanzada, sexo femenino, raza caucsica
o asitica, IMC 19 kg/m
2
, antecedentes familiares de osteoporosis.
Estilos de vida y nutricin: baja ingesta de calcio en la dieta, consumo eleva-
do de protenas, deficiencia de vitamina D, ya sea por dieta pobre, malabsorcin
o insuficiente exposicin al sol, tabaquismo, dieta rica en fosfatos, exceso de
alcohol, anorexia nerviosa, sedentarismo e inmovilizacin prolongada.
Dficit de hormonas sexuales: menarquia tarda (15 aos), menopausia pre-
coz (45 aos), amenorrea prolongada, no lactancia o lactancia por 6 meses.
Medicamentos: corticosteroides, anticonvulsivantes, litio, heparina, tiroxina,
quimioterpicos, tamoxifeno, anticidos con fosfato o aluminio y otros.
Enfermedades crnicas: diabetes mellitus, enfermedad de Cushing,
hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, sndrome de malabsorcin, enfermedad
inflamatoria intestinal, enfermedad celaca, fibrosis qustica, insuficiencia re-
nal crnica y otras.
La ingesta de calcio en la dieta es necesaria para un metabolismo seo
normal. El calcio se absorbe con dificultad en el intestino: no llega al 30 % de lo
ingerido en adultos. Algunas sustancias de los vegetales, como los fitatos y oxalatos,
inhiben su absorcin, aunque las leguminosas contienen isoflavonas que mejo-
ran la fijacin del mismo al hueso, por ello se precisan 1 100 mg/d de calcio
para absorber solo 200 mg, al considerar la presencia de vegetales y la menor
absorcin que se produce con la edad.
En la etapa de la menopausia la absorcin por transporte activo del calcio
se reduce y las prdidas renales aumentan. Por esta razn se requieren aportes
de 1 000 mg/d en mujeres premenopusicas y 1 500 mg en posmenopusicas.
Estudios recientes sugieren un incremento de la cantidad recomendada en los
mayores de 65 aos hasta 1 700 mg/d, aunque no existe consenso en estas cifras.
El control de la absorcin del calcio se ejerce por la vitamina D, que tiene
una relacin directa con la densidad sea. La menor exposicin solar ocasiona
menos capacidad de la piel para sintetizar la provitamina D y alteracin de la
hidroxilacin en el hgado y el rin, con lo que se aumenta la reabsorcin sea.
Muchos otros nutrimentos y factores alimentarios pueden ser importantes
para la salud del hueso a largo plazo y la prevencin de la osteoporosis. Entre
ellos se mencionan el cinc, cobre, manganeso, boro, vitamina A, vitamina C,
vitamina K, las vitaminas del complejo B; el potasio y el sodio.
Se observa una considerable variacin geogrfica en la incidencia de frac-
turas, as como variaciones culturales en la ingesta de los nutrientes asociados a
la osteoporosis y el resultado clnico de la fractura. En la tabla 10.2 se resumen
los datos obtenidos sobre los factores de riesgo en la osteoporosis. Es importante
sealar que el nivel de certidumbre se refiere a la fractura, en cuanto a resultado,
y no a la densidad mineral sea por cualquier mtodo.
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Recomendaciones especficas para la enfermedad
En los pases con una elevada incidencia de fracturas se necesita una ingesta
mnima de 400 a 500 mg de calcio para prevenir la osteoporosis. Cuando el
consumo de productos lcteos es limitado, otras fuentes de calcio son el pescado
con espinas comestibles, las tortas de maz elaboradas con cal, las verduras de
hojas ricas en calcio, como la col y el brcoli y las leguminosas y sus subproductos,
por ejemplo, el tofu.
Antes de recomendar una ingesta mayor de calcio debe tenerse en cuenta
su interaccin con la actividad fsica, la exposicin al sol y la ingesta de otros
componentes alimentarios, por ejemplo, vitamina D, vitamina K, sodio, protenas
y fitonutrientes protectores, como los derivados de la soya. De la misma manera,
a partir de las evidencias se recomienda que en los pases donde la incidencia de
fracturas por osteoporosis es elevada, una ingesta reducida de calcio, es decir,
inferior a 400 500 mg/da, entre los hombres y mujeres de edad est asociada a
un mayor riesgo de fracturas.
Aunque no se dispone de evidencias de estudios epidemiolgicos, parecen
tiles algunas recomendaciones en materia de dieta y estilos de vida, similares a
las de otras enfermedades crnicas que probablemente reducen el riesgo de
fracturas. Entre ellas se insiste en las siguientes:
Aumentar la actividad fsica.
Disminuir la ingesta de sodio.
Aumentar el consumo de frutas y verduras.
Mantener un adecuado peso corporal para la talla.
No consumir tabaco.
Limitar el consumo de alcohol.
Tabla 10.2. Relacin entre la dieta y las fracturas por osteoporosis
Evidencia Menor riesgo Mayor riesgo
Relacin convincente Vitamina D Ingesta elevada de alcohol
Personas de edad Calcio Actividad fsica
Bajo peso corporal
Frutas y verduras (*) Ingesta de sodio elevada
Ingesta moderada de alcohol
Derivados de la soya Baja ingesta de protenas
(*) Varios componentes de las frutas y las verduras estn asociados a un menor riesgo en
niveles de ingesta comprendidos en el intervalo normal de consumo, por ejemplo,
alcalinidad, vitamina K, fitoestrgenos, potasio, magnesio, boro. La carencia de vitamina
C (escorbuto) provoca osteopata osteopnica.
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En la tabla 10.3 se relacionan los alimentos con diferentes contenidos de
calcio.
Tabla 10.3. Clasificacin de alimentos como fuente de calcio (mg)
Alimentos Excelente Buena Regular
Leche en polvo descremada 1 257
Ajonjol 943
Leche en polvo entera 900
Pescado (con espinas) 732
Queso blanco fresco 717
Queso Gouda 648
Instacereal 285
Leche evaporada 260
Leche condensada 260
Paletica cubierta chocolate 184
Helado de frutas tipo Coppelia 166
Yema de huevo 152
Berro 151
Helado de vainilla tipo Coppelia 140
Leche de vaca fluida 120
Yogur natural 120
Helado de vainilla tipo Guarina 104
Mariscos 74
Pescado salado (salmuera) 66
Huevo entero (gallina) 56
Nota. Los valores corresponden a 100 g de parte comestible. Cantidad promedio reco-
mendada para adultos: 800 mg/d. Excelente fuente de calcio: aporta ms de la mitad
recomendada. Buena fuente: aporta entre el 20 y 50 % de la recomendacin diaria.
Sarcopenia
Palabra de origen griego que significa pobreza de carne, es el trmino que
describe la prdida degenerativa de la masa de msculo esqueltico y de la re-
duccin de la fuerza muscular que ocurre con el envejecimiento.
La sarcopenia puede ser definida como una prdida de masa muscular,
fortaleza y funcin, relacionadas con el envejecimiento. Aunque no existe un
nivel especfico de masa muscular o magra, a partir del cual se habla de sarcopenia,
cualquier prdida de masa muscular es importante porque existe una fuerte rela-
cin entre esta y la fortaleza del individuo.
Cuando la sarcopenia es muy severa puede causar que la persona que viva
de manera independiente, requiera de asistencia y cuidados permanentes. Esta
afeccin es un importante predictor independiente de discapacidad, relacionado
con un pobre equilibrio, marcha lenta, cadas y fracturas. Debido a su incremen-
to, se ha convertido en un problema de salud creciente en los pases en vas de
desarrollo.
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Esta enfermedad es similar a la osteoporosis que, como se describi anterior-
mente, es un proceso de prdida de hueso relacionado con el envejecimiento. La
combinacin de osteoporosis y sarcopenia resulta en un incremento notable de la
fragilidad de la poblacin anciana.
La disminucin de la fuerza muscular con el envejecimiento es similar tanto
para los hombres como para las mujeres. Es mayor para las extremidades infe-
riores que para las superiores. La fuerza muscular alcanza su pico mximo en la
dcada de los 20 y declina a partir de esa etapa, sobre todo a partir de la cuarta
dcada de la vida. Esta tendencia se incrementa notablemente a partir de los
65 a 70 aos de edad aproximadamente, pero con variaciones segn el tipo de
poblaciones y su desarrollo.
Aunque la sarcopenia es ms frecuente en individuos fsicamente inactivos,
es evidente que los que se mantienen fsicamente activos durante toda la vida,
sufren la enfermedad, lo que sugiere que la actividad fsica no es el nico factor
responsable. Elementos hormonales, adems de la inactividad fsica y la reduc-
cin de la sntesis de protenas, pueden ser factores contribuyentes.
La tasa de sntesis de protena muscular es otro factor contribuyente. La
cantidad y calidad de la protena es mantenida por un proceso continuo de repa-
racin que involucra tanto el catabolismo como la sntesis de protena. Con el
envejecimiento, el proceso de recambio de la protena corporal refleja, sobre
todo, una disminucin de la tasa de resntesis y no tanto un incremento de la tasa
catablica. La disminucin de la tasa de sntesis y resntesis de protena resulta
en una prdida de masa muscular.
Fisiopatologa
La presencia de sarcopenia, especialmente de las fibras musculares de tipo
II relacionadas con la resistencia muscular, es frecuente en la poblacin anciana,
debido, entre otros factores, a una inadecuada ingesta de protenas, la disminu-
cin del ejercicio fsico y la disminucin de la protena del msculo. Esta prdida
de masa muscular se relaciona con un deterioro de la capacidad funcional y una
menor autonoma del paciente para cumplir sus actividades vitales. Las reco-
mendaciones diarias sobre la ingesta de protenas para un anciano se sitan entre
1 a 1,25 g/kg de peso corporal. Se sugiere fomentar el aporte de protenas de
elevado valor biolgico, sobre todo en ancianos que presentan anorexia.
El mecanismo por el cual se produce sigue siendo objeto de estudio, pero se
asocia a la disminucin en la sntesis de protenas, de la prdida de motoneuronas
que dan lugar a alteraciones en la interaccin nervio-msculo y en el proceso de
excitacin-contraccin. Las citoquinas y las hormonas del estrs generadas du-
rante las enfermedades inducen una rpida lisis proteica en el msculo. Si a estos
procesos bioqumicos se unen otros como el estilo de vida sedentario, donde se
produce una destruccin crnica de protenas y una inadecuada nutricin que
lleva a una pobre ingesta de protenas, pueden ser la causa de sarcopenia.
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Algunos de los factores involucrados se mencionan a continuacin:
Prdida de neuronas motoras.
Disminucin en las concentraciones de insulina, hormona del crecimiento y
factor de crecimiento similar a la insulina tipo I.
Disminucin en la produccin de testosterona y estrgenos.
Disminucin en la concentracin de dehidroepiandrosterona.
Pobre ingesta de protenas.
Aumento en las citocinas catablicas: interleucina-1, factor de necrosis tumoral,
interleucina-6 e interfern.
Disminucin en la actividad fsica.
Dao oxidativo por radicales libres.
Los sistemas muscular y seo tienen una doble relacin con la alimentacin
y la nutricin del anciano. Por una parte, los niveles de prdidas en ambos siste-
mas en el curso del envejecimiento vienen parcialmente condicionados por el tipo
de alimentacin mantenido a lo largo de la vida. Pero, junto a ello, el grado de
integridad de los msculos y del sistema seo con el que se alcanza la vejez, va a
ser clave para facilitar la independencia a la hora de acceder a la alimentacin.
Conviene recordar que tanto la sarcopenia como la osteoporosis son entida-
des directamente vinculadas a la existencia de malnutricin. La malnutricin se
asocia a una mayor morbilidad y mortalidad. Puede haber prdida de peso cor-
poral y de masa magra, sarcopenia, osteopenia, disminucin de la capacidad
respiratoria, mayor facilidad para las cadas y fracturas seas, lceras de dec-
bito, anemia, alteracin de la farmacocintica de frmacos, empeoramiento de
trastornos cognitivos, inmunosupresin, mayor riesgo de infecciones y de compli-
caciones de otras enfermedades.
Tratamiento recomendado
Estratgicas teraputicas posibles incluyen el incremento de la ingesta de
protena, y un programa agresivo de ejercicio de fortalecimiento. Sin embargo,
los estudios de este tipo realizados por largos perodos no han confirmado la
utilidad de estas modalidades. La suplementacin hormonal puede ser un factor
a niveles bajos de la enfermedad. Todas estas propuestas deben tener el prop-
sito de mantener una masa corporal y una adecuada ingesta de protenas. La
actividad fsica que incorpora ejercicios de resistencia probablemente sea el tra-
tamiento ms efectivo.
Otras enfermedades frecuentes en el adulto
Climaterio y menopausia
Desde el punto de vista endocrino, la menopausia es una disfuncin ovrica
y est, por tanto, asociada a niveles elevados de la hormona folculo-estimulante
(FSH) y a bajos niveles de estradiol. El tiempo que lleva al ltimo perodo se
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denomina perimenopausia. La transicin a la menopausia se caracteriza por una
serie de alteraciones, como sofocos, depresin, ansiedad, fatigas, insomnio, pal-
pitaciones, sequedad vaginal, entre otras.
Las causas fisiolgicas exactas de los sofocos se desconocen. Los acalora-
mientos van precedidos de una liberacin hipotalmica de la hormona liberadora
de gonadotrofinas (GnRH) y no se asocian a cambios en los niveles de estradiol
o de estrona. Los sofocos se asocian tambin a la liberacin de la hormona
luteinizante (LH), la corticotrofina, la hormona del crecimiento y la beta-litotrofina,
y por la liberacin adrenal de la deshidroepiandrosterona y la andostrendiona, sin
embargo, no estn desencadenados por la hipfisis, sino ms bien por la deficien-
cia de estrgenos, ya que la produccin de estos comienza a disminuir durante el
climaterio. Asociado a estos cambios endocrinos se producen los cambios seos.
Con la disminucin y la ausencia de la produccin de estrgenos disminuye la
sntesis de tejido seo y, por tanto, comienza un aumento de la prdida de masa
sea.
En la dieta de una mujer de mediana edad se tendrn en cuenta los nutrientes
que se mencionan a continuacin:
Calcio, vitamina D y vitaminas del complejo B.
Una adecuada ingestin de fsforo, magnesio, potasio, cinc, cobre, flor y
otros minerales.
Una adecuada ingestin de protenas y carbohidratos.
Consumir productos ricos en isoflavonas.
Una adecuada ingesta de fibra diettica.
Un moderado consumo de sodio y grasas.
Afecciones ms frecuentes, asociadas a esta edad:
Diabetes mellitus.
Enfermedades cardiovasculares.
Hipertensin arterial.
Osteoporosis.
Las 3 primeras estn comnmente asociadas al sobrepeso y la obesidad.
La prevencin de estas enfermedades se puede lograr mediante una ade-
cuada educacin para la salud. Para ello se deben tener en cuenta las siguientes
reglas:
Adecuar la ingesta de energa a los gastos energticos.
Evitar excederse en aquellos alimentos de alta densidad energtica y poca
nutricina (azcares y sus derivados, refrescos y bebidas alcohlicas).
No abusar de las comidas fritas ni del consumo de grasas (especficamente
las de origen animal).
Repartir los alimentos durante el da (en 5 comidas, tratando de que la ltima
sea antes de las 8:00 p.m.).
Comer tranquilamente, masticando bien los alimentos, lo que da la sensacin
de saciedad.
Dejar de comer cuando ya no se sienta hambre, aunque no se haya acabado el
plato.
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Dieta. La dieta ideal para las mujeres de este grupo no existe. Para poder
aconsejar una dieta adecuada se deben tener en cuenta algunos factores, como
son:
Disponibilidad de alimentos.
Condiciones socioeconmicas.
Gustos personales.
Religin.
Teniendo en cuenta estos factores, se puede planificar una dieta que incluya:
Necesidades energticas: aproximadamente 2 200 kcal (FAO/OMS/ONU),
para una mujer de actividad fsica moderada.
Requerimientos de calcio: de 800 a 1 000 mg/d.
Necesidades proteicas: de 0,8 a 1g/kg/d (entre el 10 al 15 % de la ingesta de
energa total).
Consumo de grasas: no debe superar el 30 % de la ingesta de energa total.
Consumo de hidratos de carbono: entre el 55 al 60 % de la la ingesta de energa
total, fundamentalmente hidratos complejos, fibra diettica (25 a 30 g/d).
Consumo de sal: se aconseja que no supere los 6 g/d.
Consumo de alimentos con soya y sus derivados.
Importancia del consumo de soya. La soya presenta varias caractersti-
cas que hacen de ella un alimento muy til en las mujeres de mediana edad.
Elevado valor nutritivo. Posee un 40 % de protenas y la mayora de los
aminocidos esenciales. Contiene hierro, calcio y algunas vitaminas fundamen-
talmente del complejo B. Es rica en isoflavonas, que tienen una funcin estrognica
al actuar como fitoestrgenos sobre las degradaciones del hueso, inhibiendo la
actividad osteoclstica. Los fitoestrgenos se encuentran en ms de 300 espe-
cies vegetales, los cereales, las legumbres y las hortalizas; son buenas fuentes de
precursores de estos y constituyen una forma de tratamiento hormonal natural
del climaterio.
Recomendaciones nutricionales para las mujeres de mediana edad:
Dieta variada y equilibrada.
Aumentar la ingesta de alimentos ricos en calcio: leche y sus derivados, pesca-
dos consumidos con sus espinas, vegetales de hojas verdes y frutas ctricas,
otras frutas y hortalizas.
Evitar que la dieta supere los 30 g de fibra al da.
Consumo moderado de protenas: procurar que la consumida sea de alta cali-
dad biolgica.
Moderar el consumo de caf y de bebidas alcohlicas.
Eliminar el hbito de fumar.
Disminuir el consumo de sal en las comidas.
Evitar el consumo de refrescos gaseados de cola.
Condimentar los alimentos con especies como albahaca, hinojo, comino, tomi-
llo, laurel, organo, perejil, pimentn, etc.
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Beber 2 L de agua en el da.
Otros consejos:
Tomar el sol diariamente.
Hacer ejercicios fsicos (incluyendo ejercicios de tensin).
Suplementarse con calcio + vitamina D y vitaminerales.
Practicar algn entretenimiento (que la ayude a dedicarse un tiempo).
Bibliografa
Aranceta J. Dieta en la tercera edad. En Nutricin y diettica clnica. Ed Salas Salvad J,
Bonada A, Trallero R, Engracia Sal M. Barcelona: Masson SA, 2000, pp. 107-17.
Garces MV, Rodrguez Santana JS, Rapado A. Ejercicio y hueso: Aspectos mecnicos,
bioqumicos y celulares. Rev Esp Enfermed Metanol. Oseas 1999;6:192-200.
Luna V, Fernndez Soto ML, Escobar F. Nutricin y Osteoporosis: Una relacin consolidada.
Med Clin 1997; 109: 271-5.
Rapado A. Dieta y Osteoporosis. Nutricin y Obesidad 1998; 1: 240-50.
Sastre A. Envejecimiento: Un reto sociosanitario para el siglo XXI. Alim Nutri Salud
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Taller de Alimentacin y Climaterio. Valencia: Direccin General de Salud Pblica. Conselleria
de Sanitat de la Generalitat Valenciana, 1999.
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CAPTULO 11
DIARREAS AGUDA Y CRNICA. MANEJO
NUTRICIONAL
Yarisa Domnguez Aylln
Diarreas
Se define como el aumento brusco en el nmero de las deposiciones, un
aumento en el volumen usual o un cambio en la consistencia.
Es un sntoma comn a varias enfermedades y motivo frecuente de con-
sulta. En los pases en vas de desarrollo es una de las primeras causas de mor-
talidad infantil.
Enfermedad diarreica aguda (EDA). Es todo proceso mrbido, cualquie-
ra que sea su causa, que tiene entre sus sntomas ms importantes las diarreas y
puede acompaarse o no de trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido- -
bsico.
Las diarreas pueden ser:
Agudas (de 3 a 7 das).
Persistentes (15 das).
Crnicas (ms de 15 das).
Clasificacin
Segn su mecanismo de produccin, la causa de cualquier diarrea es el
trastorno del transporte de solutos a travs de las membranas intestinales. El
movimiento del agua a travs de dichas membranas es pasivo y est determina-
do por los flujos activos y pasivos de los solutos, sobre todo del sodio, el cloro y la
glucosa. La patogenia de la mayor parte de las diarreas se puede explicar me-
diante alteraciones secretorias, osmticas o de la motilidad, o bien por cualquier
combinacin de ellas.
Diarrea secretoria. Suele ser causada por algn secretagogo, por ejemplo,
toxina del clera, que se une a un receptor en el epitelial de superficie intestinal y,
por lo tanto, estimula la acumulacin intracelular de AMPc o GMPc. Algunos
cidos grasos y sales biliares intraluminales hacen que la mucosa del colon secrete
a travs de este mecanismo.
La diarrea no asociada a un secretagogo exgeno tambin puede presentar
un componente secretor, por ejemplo, enfermedad de inclusin microvellositaria
congnita. Las diarreas secretorias suelen ser acuosas y de gran volumen; estas
persisten generalmente, incluso aunque no se administren alimentos por va oral.
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Diarrea osmtica. Aparece tras la ingestin de solutos insuficientemente
absorbidos. El soluto puede ser cualquiera que normalmente no se absorbe bien,
por ejemplo, magnesio, fsforo o azcares, alcoholes o sorbitol no absorbidos, o
bien que presenten dificultades en su absorcin por algn trastorno del intestino
delgado, por ejemplo, lactosa en el dficit de lactasa, o glucosa en la diarrea por
rotavirus. Los carbohidratos mal absorbidos fermentan tpicamente en el colon y
provocan cidos grasos de cadena corta (AGCC). Aunque los AGCC se pueden
absorber y utilizar como fuente de energa, el efecto neto que producen es el
incremento de la carga osmtica del soluto.
Las diarreas osmticas suelen tener un volumen menor y desaparecen con
el ayuno.
Los trastornos de la motilidad pueden ser por el aumento de la misma, por
ejemplo, sndrome de intestino irritable, tirotoxicosis y por retardo de la motilidad,
por ejemplo, crecimiento bacteriano excesivo. Estos generalmente no se acom-
paan de una diarrea de gran volumen, defecto de la permeabilidad intestinal
(enfermedad celaca), que ser tratado en el captulo siguiente.
Mecanismos combinados
Disminucin de la superficie. Se produce por una disminucin de la capa-
cidad funcional. Las heces son acuosas y se observa en el sndrome del intestino
corto. Puede requerir una dieta elemental ms alimentacin parenteral.
Invasin de la mucosa. Existe inflamacin y disminucin de la motilidad;
las heces contienen sangre; los leucocitos son numerosos, por ejemplo, Shigella,
Salmonella, Amebiasis, Yersinia, Campylobacter.
Etiologa de la diarrea aguda
Infecciosas
Bacterianas
Escherichia coli
Shigella
Salmonella
Campylobacter
Yersinia enterocoltica
Klebsiella aerobacter
Pseudomona aeruginosa
Staphylococcus aureus
Clostridium
Virales
Rotavirus
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79
Adenovirus
Agente de Norwalk
Agente parecido al Norwalk
Coronavirus
Astrovirus
Entrovirus
Parasitarias
Cryptosporidium parvum
Giardia lamblia
Ciclospora cayetanensis
Entamoeba histoltica
Balantidium coli
Hongos
Candida albicans
Histoplasmosis diseminada
No infecciosas
Alimentarias
Abandono de la lactancia materna
Administrar frmulas de leche muy concentradas
Intolerancia a la lactosa
Exceso en la ingesta de frutas y vegetales
Medicamentosas
Efecto teraputico de: laxantes
Efecto colateral: antibiticos
Anticidos
Antihipertensivos
Quimioterpicos
Digoxina
Quinidina
Endocrinometablicas
Insuficiencia suprarrenal
Hipertiroidismo
Uremia
Otras
Poliposis difusa
Diverticulosis del colon
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Hemorragia intestinal
Peritonitis en sus inicios
Etiologa de la diarrea crnica
Infecciosas
Parasitarias
Tricocefaliasis
Giardia lamblia
Estrongiloidiasis
Entamoeba histolityca
Bacterianas
Balantidium coli
Shigella
Salmonella
Tuberculosis
Micticas
Moniliasis
No infecciosas
Alimentarias
Hiperalimentacin
Hipoalimentacin
Exceso de lpidos
Dficit de cido flico, cobre y cido linoleico
Nutricionales, metablicas y endocrinas
Desnutricin energtico-proteica
Enfermedad celaca
Dficit primario o secundario de lactasa
Intolerancia a monosacridos
Hipertiroidismo
Uremia
Cistinuria
Sistmicas
Enfermedad fibroqustica
Abetaliproteinemia
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Inmunolgicas y alrgica
Alergia alimentaria o sistmica
Sndromes de deficiencia inmunolgica
Tumorales
Neuroblastoma
Linfoma intestinal
Poliposis
Mecnicas
Obstruccin parcial
Megacolon aganglinico
Irritativas
Laxantes o catrticos
cidos bricos
Metales pesados
Psicgenas y otras
Colon irritable
Colitis ulcerativas
Diverticulitis
Diarrea inespecfica
Diagnstico
En presencia de una enfermedad diarreica aguda deben valorarse los ele-
mentos siguientes:
Comienzo (brusco o insidioso).
Volumen, frecuencia y caractersticas de las deposiciones.
Presencia de vmitos y fiebre.
Edad del paciente.
Prdida de peso.
Estado nutricional.
Interrogatorio y examen fsico minucioso que proporcionen datos de
gran valor para la orientacin etiolgica. En presencia de una diarrea crni-
ca se requiere un minucioso interrogatorio donde se precise el tiempo de evolu-
cin y la periodicidad, as como algunas peculiaridades de la misma, tales como la
frecuencia, el aspecto, el volumen, la presencia de sangre, moco, grasa y su
relacin con la ingestin o no de alimentos. Es necesario, adems, indagar si
existen sntomas asociados a las diarreas.
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En el examen fsico del paciente es necesario valorar los aspectos siguientes:
Estado nutricional del paciente mediante el examen fsico y la toma del peso y
la talla.
Lesiones cutneas bucales de avitaminosis.
Existencia o no de fiebre.
Palidez cutneo-mucosa.
Abdomen globuloso.
Hiperperistaltismo.
Timpanismo o matidez.
Tumoracin abdominal.
Prolapso rectal.
Exmenes complementarios:
Hemograma.
Orina.
Heces fecales seriados (3 muestras).
Coprocultivo.
Determinacin de leucocitos polimorfos nucleares en heces.
Gram en heces.
Intubacin duodenal.
Se pueden indicar otras pruebas, en dependencia de los sntomas, por ejemplo:
ionograma, gasometra, osmolaridad del plasma y otras.
Tratamiento
Profilctico
Mantener la lactancia materna exclusiva por 6 meses.
Evitar el destete precoz.
Educacin sanitaria a las madres para mejorar sus conocimientos dietticos.
No dar ms de 1 L de leche al da.
Mantener las medidas de higiene en el hogar.
Promover la asistencia a las consultas programadas.
Diettico
Diarrea aguda
Mantener la lactancia materna.
Se debe interrumpir el consumo del alimento o frmaco responsable.
Proporcionar una ingesta adecuada de lquidos y electrlitos, con la finalidad
de lograr la replecin de volumen y mantenerla. En estos casos se indica las
sales de rehidratacin oral.
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La rehidratacin se basa en la restitucin de la cantidad de agua, glucosa
y electrlitos que se pierden a causa de la diarrea y es la primera medida
a poner en marcha una vez diagnosticada.
La ingesta nutricional se ve con frecuencia limitada, por tanto, la dieta
aporta de forma transitoria una cantidad suficiente de nutrientes en com
paracin con los aportes dietticos recomendados (ADR).
Modificar la dieta para mayor comodidad del paciente.
La OMS y la UNICEF recomiendan la siguiente frmula de rehidratacin
por va oral:
Agua: 1 L.
Glucosa: 20 g.
Cloruro sdico: 3,5 g.
Cloruro potsico: 1,5 g.
Bicarbonato sdico: 2,5 g.
Esta frmula se comercializa en todos los pases del mundo, en forma
estndar, en sobrecitos que hay que verter en una jarra con 1 L de agua; agitar
hasta su disolucin y comenzar a beber inmediatamente, en pequeas cantidades
cada 1 o 2 h. Pero a falta de esta posibilidad, existe el recurso de preparar una
frmula muy similar en casa, con lo siguiente:
Agua: 1 L.
Azcar (para la glucosa: 2 cucharadas soperas.
Sal (para el cloruro sdico: cucharada de caf.
Bicarbonato: cucharada de caf.
El zumo de un limn mediano (para el potasio).
En casos menos graves se pueden consumir jugos de frutas u otras bebidas
capaces de corregir la deplecin de volumen, por ejemplo, bebidas carbonatadas
descafeinadas, t y caldo con pan tostado.
Cuando la diarrea ha comenzado a ceder y se ha restaurado el volumen de
lquido, se puede iniciar la alimentacin; la progresin de una dieta blanda, baja en
grasa y fibra diettica, hasta una normal que se debe extender durante 2 o 3 das,
segn la tolerancia.
Las comidas frecuentes y poco copiosas se toleran mejor y contribuyen a
una ingesta nutricional ms adecuada; la leche y sus derivados se aaden con
precaucin en casos de diarrea infecciosa, ya que puede haber lesionado la mu-
cosa del intestino delgado y producirse una disminucin transitoria de la actividad
de la lactasa.
Diarrea crnica
La diarrea crnica puede precisar cambios dietticos, en dependencia de
las causas:
Dieta restringida en lactosa, en caso de deficiencia de esta.
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Dieta baja en grasa, en caso de malabsorcin de grasa.
Dieta con elevado contenido de fibras dietticas, en caso de sndrome de
colon irritable.
Dieta sin gluten, en caso de esprue celaco.
El resto de las medidas, igual que en las agudas.
Tratamiento medicamentoso
En dependencia de la causa, se pondr tratamiento medicamentoso
adecuado.
Alimentos prohibidos en las diarreas
Se evitar la fibra vegetal, ya que aumenta el volumen intestinal y estimula el
peristaltismo, es decir, la motilidad intestinal.
Se suprimirn los guisos, fritos, embutidos y salados, porque irritan la mucosa
digestiva.
Se evitarn las grasas, por ser de digestin prolongada.
Se evitarn los estimulantes del reflejo gastroclico y del peristaltismo: caf,
zumos de naranja azucarados.
Bibliografa
Afzalpurker RG, Schiller LR, et al. The self-limited nature of chronic idiopathic diarrhoea. N
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85
CAPTULO 12
AFECCIONES DE MALABSORCIN
EN LA INFANCIA
Sndrome de malabsorcin de la infancia
Los trastornos (sndromes) de malabsorcin son enfermedades que deter-
minan una asimilacin insuficiente de los nutrientes, como resultado de una mala
digestin o de una mala absorcin. Antiguamente se denominaban sndromes
celacos, pero se debe evitar llamarlos as, debido a la posible confusin con la
enfermedad celaca (enteropata por intolerancia al gluten).
En la tabla 12.1 se muestran el lugar de afectacin y las afecciones ms y
menos frecuentes en los sndromes de malabsorcin.
Tabla 12.1. Procesos de malabsorcin generalizada en la infancia
Todos los trastornos que originan defectos en la asimilacin de los nutrientes
se presentan con signos y sntomas parecidos, por ejemplo: distensin abdominal;
heces blanquecinas, malolientes y voluminosas; debilidad muscular; ganancia es-
casa de peso o adelgazamiento y retraso del crecimiento. Las heces presentan
un aspecto grasiento y dejan una mancha aceitosa en el inodoro; en la esteatorrea
leve pueden tener un aspecto normal.
Lugar de afectacin Frecuentes Menos frecuentes
Pncreas exocrino Fibrosis qustica Sndrome de
Malnutricin energtico- pancreatitis crnica
proteica crnica
Hgado y vas biliares Atresia biliar Otros procesos
colestsicos
Intestino Reseccin masiva
Defectos anatmicos Sndrome del asa inmvil Intestino corto congnito
Infeccin crnica Giardiasis Inmunodeficiencia
Enfermedad celaca Esprue tropical
Otros Intolerancia a las Lesiones idiopticas di-
protenas de la leche fusas de la mucosa
(soya, vaca)
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Tambin se han identificado trastornos congnitos que afectan a determi-
nadas enzimas digestivas del intestino o a ciertos procesos de transporte. Las
manifestaciones clnicas de estos trastornos difieren, por lo general, de las origi-
nadas por los sndromes de malabsorcin generalizada, algunos de los cuales no
inducen sntomas gastrointestinales. Los dficits de disacaridasas son los ms
frecuentes.
Manifestaciones clnicas y tratamiento diettico
Es importante recoger los datos concernientes a la aparicin de los snto-
mas y la relacin que guardan con la dieta. Si uno de los componentes de la dieta
contribuye a la malabsorcin, los sntomas recidivarn cada vez que se reintroduzca
dicha sustancia y mejorarn cuando se retiren.
Diagnstico
La prueba de valoracin selectiva de mayor utilidad es el examen de heces,
en busca de grasas. La esteatorrea es ms frecuente en aquellos trastornos que
cursan con insuficiencia pancretica. La enteropata sensible al gluten no siem-
pre se asocia a la prdida de grasa en las heces.
La capacidad para asimilar las grasas de la dieta vara segn la madurez del
lactante y el tipo de grasa que se le administre. Los prematuros absorben solo del
65 al 75 % de la grasa ingerida en la dieta, mientras que los lactantes a trmino
absorben el 90 %. Los nios mayores y los adultos absorben el 95 % de la grasa
de una dieta normal.
Las grasas animales se absorben peor que las vegetales, pero la de la leche
humana es la que mejor se absorbe, de ah la importancia que tiene la leche
materna en la alimentacin del nio pequeo. La menor capacidad de los lactantes
para asimilar las grasas es el reflejo de una menor secrecin pancretica o de
una disminucin de los cidos biliares duodenales.
Un pH en las heces, inferior a 5,6, sugiere una malabsorcin de los hidratos
de carbono.
Las protenas de la dieta se absorben casi totalmente antes de alcanzar el
leon terminal y las protenas endgenas de la luz del intestino delgado tambin se
digieren normalmente; menos de 1g de protenas endgenas llegan hasta el colon
lo que trae como resultado que la mayor parte del contenido proteico del colon,
es de origen bacteriano.
Un valor reducido de albmina srica puede obedecer a una dificultad para
asimilar las protenas de la dieta y a veces es secundario a una enteropata con
prdida de protenas, un aporte proteico insuficiente, una hepatopata o
nefropata.
Cuando el paciente sufre de una enteropata con prdida de protena, los
pptidos y aminocidos de la digestin proteica pueden reabsorberse, por lo tan-
to, el nio no presenta un balance nitrogenado negativo, aun cuando los valores
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de las protenas sricas (incluida la albmina y las inmunoglobulinas) estn
disminuidos.
La biopsia del intestino delgado permite identificar enfermedades de la
mucosa, que se asocian con hallazgos histolgicos como la enteropata sensible
al gluten, la linfangiectasia, la gastroenteritis eosinfila y las infecciones, entre otras.
La desnutricin crnica puede ocasionar una alteracin del sistema inmune,
con sobrecrecimiento bacteriano en la porcin superior del intestino, lo que pro-
longa la recuperacin del tubo digestivo. Determinados nutrientes como los ci-
dos grasos de cadena corta y los triglicridos de cadena corta, la glutamina y las
fibras solubles, favorecen el crecimiento de la mucosa del intestino delgado.
El dficit de hierro se asocia a una mayor captacin por parte de la mucosa
y en algunos casos graves, a un aplanamiento de esta.
Sndrome de intestino corto
Provoca malabsorcin y desnutricin tras la prdida congnita o posnatal
de al menos el 50 % del intestino delgado, con o sin destruccin aadida de una
porcin del intestino grueso. Esta afeccin no siempre es permanente, ya que el
intestino tiene la capacidad de desarrollar un crecimiento adaptativo y de aumen-
tar su capacidad funcional. La adaptacin es un proceso gradual que se asocia a
un aumento de las vellosidades y de la superficie del intestino delgado, ms que a
un aumento de su tamao.
Manifestaciones clnicas
La malabsorcin se produce por una disminucin de la superficie mucosa y
una disminucin en el trnsito intestinal, las cuales, junto a la diarrea, son los
sntomas ms frecuentes. La capacidad para reabsorber lquidos y electrlitos
suele ser insuficiente, lo que provoca prdidas por el tubo digestivo que llevan a
la deshidratacin, hipopotasemia, hiponatremia y acidosis.
Tratamiento
La nutricin parenteral ha cambiado la evolucin de esta enfermedad. Se
administran grandes cantidades de nutrientes por va enteral mediante la per-
fusin gstrica continua (1 a 5 mL/h), en dependencia del tamao del lactante.
Habitualmente se emplea una dieta elemental, con una concentracin normal
(20 kcal/28 g). Este tratamiento es importante porque existen datos experimen-
tales que sugieren que la nutricin enteral contribuye al crecimiento adaptativo
del intestino delgado. La cantidad se ir aumentando entre 1 a 2 mL/h/d y a la
vez se ir disminuyendo la cantidad de nutricin parenteral.
Es una de las enteropatas crnicas que con mayor frecuencia produce
malabsorcin en la infancia. Se debe a una intolerancia al gluten (protena pre-
sente en cereales como el trigo, la avena, la cebada y el centeno). Con frecuen-
cia se observa intolerancia transitoria a la lactosa y las grasas.
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Los sntomas generalmente aparecen a partir del 6to. mes de vida, con la
introduccin de alimentos que contienen trigo. El nio afectado comienza a mos-
trarse irritable, con prdida de apetito. Las heces se tornan voluminosas, fre-
cuentes y malolientes; vmitos, en ocasiones, que pueden ser frecuentes y curva
de peso estacionaria. Cuando el diagnstico demora tambin puede afectarse la
estatura. Estos problemas se deben, ms que a la malabsorcin, a una deficiente
ingestin de nutrientes que lleva al paciente a una desnutricin energtico- proteica
y nutrimental.
Tratamiento diettico
En la tabla 12.2 se recomienda la dieta exenta de gluten durante toda la vida.
Tabla 12.2. Fuentes de gluten
Alimentos Que contienen Que pueden Que no contienen
gluten contener gluten gluten
Bebidas De cereales: malta, Chocolate con leche Caf, t, cacao puro,
cerveza comercial, mezclas alcohol, bebidas
de cacao carbonatadas
Carnes Carnes empanadas Croquetas, Carnes de res
empanadas, natural, pollo,
hamburguesas pescado, huevo
Grasa y Salsas y cremas Mayonesa y alios Mantequilla, marga-
aceites preparadas con preparados, cremas rina y aceite
harina de trigo no lcteas
Leche Bebidas a base Chocolate con Leche entera,
de leche que leche comercial descremada
contienen malta
Cereales Pan, galletas, Arroz y mezcla de Pan especial hecho
cereales y pastas papas preparadas con harina de arroz,
que contienen maz, soya, arroz
trigo, avena, blanco o integral
cebada y centeno
Verduras Verduras empanadas Verduras Todas las frutas
condimentadas naturales o azucaradas
Frutas Con relleno de Todas las frutas
pastelera naturales o
azucaradas
Sopas Todas las sopas Caldos comerciales Sopas con maz y/o
comerciales contienen papas
cebada u otros cereales
que contiene gluten
Postres Tartas y galletas Helados, pudines Gelatinas, natillas,
dulces pudines de maz o
yuca
Varios Capsut, mostaza, Sal, pimienta,
salsas y preparados especias
comerciales para carnes
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Intolerancia a la lactosa. Se debe indicar una dieta restringida en lactosa.
Alimentos sin lactosa:
Carnes al natural.
Panes y galletas sin leche.
Frutas.
Postres sin leche.
Alimentos con bajo contenido en lactosa (0 a 2 g/porcin):
Leches tratadas con lactasa.
Queso curado.
Queso proceso.
Mantequilla.
Margarina.
Alimentos con elevado contenido en lactosa (5 a 8 g/porcin):
Leche entera.
Leche evaporada.
Leche condensada.
Helado.
Yogur.
Salsa bechamel.
Requesn.
Intolerancia a las grasas. Se debe indicar una dieta baja en grasas, lo que
supone disminuir la ingesta habitual de grasa visible y de grasa contenida en los
alimentos, segn la tolerancia del paciente.
En ocasiones se indican los triglicridos de cadena media, debido a que son
rpidamente hidrolizados por la lipasa pancretica y su absorcin no precisa de
sales biliares, adems, el transporte a travs de los enterocitos es ms rpido que
los triglicridos de cadena larga, que son los que estn contenidos en las grasas
dietticas.
La giardiasis es la nica infeccin primaria frecuente que origina la
malabsorcin crnica, aunque en personas inmunodeprimidas se pueden encon-
trar criptosporidiasis y coccidiosis. Los sntomas ms frecuentes son diarreas,
vmitos, dolor abdominal y meteorismos, aunque puede cursar asintomtica.
Enfermedad celaca
Concepto
La enfermedad celaca o esprue, es enfermedad inflamatoria del intestino
delgado producida por la ingestin de trigo en individuos predispuestos
(genticamente).
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90
El inicio de la enfermedad suele ser entre los 6 meses y los 2 aos de edad,
tras la introduccin en la dieta de alimentos que contengan gluten. En este tras-
torno el dao de la mucosa del intestino delgado es el resultado de una sensibili-
dad permanente al gluten de la dieta. Se produce un aplanamiento de la superficie
intestinal que provoca la disminucin del rea de absorcin de los alimentos. La
prdida de esta superficie es la que delimitar el grado de los sntomas en cada
individuo.
Patogenia
Existen 3 componentes que interactan en la patogenia de la enfermedad,
estos son:
La toxicidad de determinados cereales.
La predisposicin gentica.
Los factores ambientales.
El trastorno se desarrolla tras la exposicin diettica crnica a la protena
del gluten que se encuentra en el trigo, el centeno, la avena y la cebada. La
actividad del gluten reside en la gliadina, la cual contiene determinadas secuen-
cias repetidas de aminocidos que conducen a una sensibilizacin de los linfocitos
de la lmina propia. La prueba de que existe predisposicin gentica es que
entre el 2 y el 5 % de los parientes de primer grado tienen enteropata sensible al
gluten sintomtico; al menos el 10 % de los parientes de primer grado tienen un
dao asintomtico de la mucosa del intestino delgado, compatible con este tras-
torno y existe una asociacin de esta enfermedad con determinados antgenos
leucocitarios. Los factores ambientales deben influir en la expresin de esta pre-
disposicin genticamente, ya que existe el 30 % de discordancia en gemelos
univitelinos y el 70 % de discordancia en hermanos con HLA idnticos. La edad
de comienzo es variable y la presentacin de los sntomas puede desencadenarse
por una intervencin gastrointestinal, un embarazo, el uso de antibiticos o una
enfermedad diarreica concomitante.
La respuesta inmunitaria al gluten ocasiona una atrofia de las vellosidades,
una hiperplasia de las criptas y un deterioro de la superficie del epitelio del intes-
tino delgado. La lesin es mayor en la porcin proximal del intestino delgado y se
extiende en sentido distal hasta una distensin variable. Esta es la explicacin de
por qu vara el grado de los sntomas y de los hallazgos de malabsorcin entre
los individuos con enteropata sensible al gluten. La disminucin del rea del
intestino delgado y el aumento relativo de las clulas epiteliales inmaduras deter-
minan un descenso en la capacidad de absorcin y digestin. La secrecin
pancretica est disminuida, como resultado de la reduccin de los niveles de
colescistocinina srica y de secretina.
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La enfermedad tiene un modo de presentacin variable. En muchos casos
puede pasar prcticamente desapercibida, lo ms habitual es la presencia de una
diarrea crnica con malabsorcin; prdida de peso; deficiencias nutricionales.
Tambin puede haber fallo de medro y vmitos, como nica manifestacin.
Puede presentarse dolor abdominal recurrente y asociado a flatulencia, dis-
tensin abdominal y movimientos intestinales anormales.
La anemia se produce por malabsorcion de hierro, de cido flico y/o de
vitamina B12. A veces se asocia a un cuadro de artritis con dolor, rigidez y
cansancio. Pueden aparecer lesiones seas y tetanias.
Aparecen tambin sntomas del sistema nervioso, con sensacin de quema-
zn y picor en la piel de las extremidades, contracciones musculares y dificultad
para mantenerse de pie, con irritabilidad y alteraciones de la memoria.
Diagnstico
Medicin de anticuerpos especficos:
Los anticuerpos IgG antigliadina (AGA), que no son especficos de la enfer-
medad celaca.
Los anticuerpos IgA antigliadina (AGA), que a veces (2 %) no aparecen, ya
que existe un dficit de IgA.
Entre ambos anticuerpos consiguen una sensibilidad (detectan enfermos)
del 96 al 97 % y una especificidad (no aparecen en sanos) del 96 %.
Los anticuerpos antirreticulina (ARA) pueden ser IgG, que no son especfi-
cos de la enfermedad celaca, y los IgA que alcanzan una sensibilidad (detectan
enfermos) del 97 al 98 %. En los nios estos valores son menos especficos.
Tambin existen otros 2 anticuerpos:
Anticuerpos IgA-antiendomisiales (AME).
Anticuerpos antiyeyuno humano (REJONEA).
Ambos presentan una sensibilidad (detectan enfermos) del 100 %. En cual-
quier caso, en los nios menores de 2 aos esta especificidad (no aparecen en
sanos) es menor. Tambin cuando existe un dficit de IgA, estos anticuerpos
pierden su especificidad.
Con este panel de anticuerpos (IgG AGA, IgA AGA, e IgA AME) se puede
llegar a un valor predictivo positivo del 99,3 %, si todos son positivos, y a un valor
predictivo negativo del 99,6 %, cuando todos son negativos.
Todos estos anticuerpos tienden a negativizarse con la dieta de exclusin de
gluten; sirven para observar la evolucin de los posibles sntomas intestinales,
pero no de sntomas extraintestinales.
En todo caso, la biopsia es necesaria para confirmar el diagnstico. La
clnica permanece como primordial. La prueba ms importante de intolerancia
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92
de gluten es la remisin de sntomas, cuando los cereales se eliminan por un
perodo de 3 a 6 semanas.
La realizacin de dietas de exclusin de gluten, con biopsias en las fases sin
dieta (en 3 o ms ocasiones) suele ser el mtodo diagnstico ms adecuado.
Controlar el contenido de gluten (gliadina y prolamina).
En la intolerancia transitoria a la lactosa: ni leche, ni productos lcteos.
Controlar el contenido de grasa.
Cuando se controlen los sntomas, se deben incluir la leche y sus derivados en
la alimentacin.
Dieta rica en energa (20 % por encima de las recomendaciones).
Dieta elevada en protenas 6 y 8 g/kg o peso.
Baja en grasas (20 % de la energa total).
Los hidratos de carbono deben aportar el 50 % del total de la energa y ser de
fcil digestin, como las frutas y los vegetales.
La dieta se administrar en comidas frecuentes y pequeas. Debe ser de
textura suave, blanda y evitar residuos irritantes.
Se deben aumentar los alimentos enteros, segn su tolerancia y de acuerdo
con la edad.
Alimentos permitidos: arroz, maz, maicena, sagu, papa, boniato, malanga, yuca,
pltano, calabaza, arroz, t, caf en grano, jugo de tomate, pur colado de
zanahoria, jugos de frutas, compotas, frutas majadas (excepto pia), carne de
res, conejo, pollo, pescado, huevo, pavo, gelatina, leche y yogur.
Los alimentos deben ser naturales y evitar las conservas y los congelados.
Indicacin mdica de la dieta. Se debe indicar una dieta estricta sin gluten
(gliadina y prolaminas) para pacientes con enfermedad celaca.
Bibliografa
Afzalpurker RG, Schiller LR, et al. The self-limited nature of chronic idiopathic
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CAPTULO 13
DIABETES GESTACIONAL. MANEJO
ALIMENTARIO Y NUTRICIONAL
Moiss Hernndez Fernndez
Lemay Valds Amador
La diabetes gestacional (DG) se define como la intolerancia a los
carbohidratos, de variable intensidad, que aparece o es reconocida por primera
vez durante el embarazo.
Afecta aproximadamente al 5 % de los nacimientos en nuestro pas.
La presencia de diabetes se asocia con una elevacin significativa de la
mortalidad perinatal y la morbilidad neonatal y su fisiopatologa es similar a la
diabetes mellitus tipo II, caracterizada por una insulinorresistencia,
presumiblemente inducida por las hormonas contrainsularres del embarazo y
tambin por una degradacin de la insulina de la placenta.
El criterio de diagnstico de la DG se basa en la presencia de 2 o ms
determinaciones de glicemias en ayunas, iguales o superiores a 7,0 mmol/L
(126 mg/dL) o glicemia normal en ayunas y prueba de tolerancia a la glucosa
(PTGo) patolgica o cifras a las 2 h de 7,8 mmol/L (140 mg/dL), con una sobre-
carga de 75 g de glucosa.
Factores de riesgo
En estudios realizados en el Servicio Central de Diabetes y Embarazo del
Hospital Docente Ginecoobsttrico Ramn Gonzlez Coro y en el Instituto de
Endocrinologa y Enfermedades Metablicas, con la finalidad de investigar a un
grupo de gestantes que aparentemente se controlaban con la dieta, pero que en
la mayora de ellas hubo necesidad de administrar insulina posteriormente, se
encontraron los siguientes factores:
Pacientes obesas (IMC > 29,0).
Historia de diabetes gestacional en embarazos anteriores.
Edad de 40 aos o ms.
Antecedentes de mortalidad perinatal.
Pacientes con polihidramnios.
Pacientes con cifras de glicemia en ayunas repetidas > 5,8 mmol/L
(105 mg/dL).
Partos anteriores con peso al nacer de 4 000 g o ms.
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Tratamiento
Los objetivos del tratamiento alimentario en los casos de DG son la norma-
lizacin de los niveles de glicemia, el adecuado crecimiento del beb y su bienes-
tar. Consiste inicialmente en una dieta individualizada, fraccionada y con una
correcta seleccin de los alimentos, teniendo en cuenta el tenor y tipo de los
carbohidratos contenidos en los mismos.
Si no se logra el control metablico deseado u ptimo, se aade insulina
regular humana o altamente purificada, lo cual se conoce como tratamiento
insulnico tardo, pues se puede razonar que ya el pncreas fetal fue anormalmente
estimulado por la hiperglicemia materna.
Para realizar el clculo de la dieta debe tenerse en cuenta la evaluacin
nutricional de cada paciente y sobre esa base se actuar como sigue:
Si IMC < 19,8: 35 a 45 kcal por kg de peso real.
Si IMC de 19,8 a 26,0: 30 kcal por kg de peso real.
Si IMC > 26: 25 kcal por kg de peso real.
La dieta nunca ser menor de 1 800 kcal y se dividir en 3 comidas: 2
meriendas y cena. La distribucin porcentual acalrica en general debe ser:
Carbohidratos: 50 %.
Grasa: 30 %.
Protena: 20 %.
La distribucin del monto calrico durante el da se distribuye de la siguiente
forma:
15 % en el desayuno.
5 % en la merienda de la maana.
30 % en el almuerzo.
15 % en la merienda de la tarde.
30 % en la comida.
5 % en la cena.
La dieta debe adaptarse individualmente a cada embarazada, teniendo en
cuenta el peso previo al embarazo. Debe ser completa, variada, equilibrada y
suficiente. En las meriendas y en la cena puede brindarse yogur, frutas frescas o
cctel.
La utilizacin de la lista de intercambio de alimentos es fundamental duran-
te la estada hospitalaria y el ensear a la paciente su manejo garantiza una mejor
evolucin de la enfermedad con niveles adecuados de glicemia, mientras perma-
nece en la casa.
Se dar preferencia a los carbohidratos complejos y a las grasas de origen
vegetal. La ingestin de frutas y vegetales tendr una preponderancia importante.
Al constituirse la dieta en pilar fundamental del tratamiento de la DG, la
educacin nutricional que se brinde a las pacientes por la nutricionista, el mdico,
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96
la enfermera y el resto del personal relacionado con la alimentacin, redundar
en beneficio de la evolucin del padecimiento e incrementar los conocimientos
sobre la alimentacin.
La determinacin de los niveles de glicemia en sangre se har a la semana
de iniciar el tratamiento diettico.
Los alimentos que se deben suprimir de la DG son los hidratos de carbono
de rpida absorcin o carbohidratos simples, entre los que se encuentran funda-
mentalmente:
Azcares.
Bombones.
Caramelos.
Crema pastelera.
Dulce de leche.
Dulces de boniato o papa.
Gaseosas.
Helados.
Leches chocolateadas.
Masas.
Mermelada.
Postres con azcar.
A continuacin se relacionan algunos alimentos que se pueden incorporar,
pero en cantidad moderada, por contener carbohidratos de lenta absorcin:
Panes y galletas (preferentemente elaborados con harina integral).
Pastas alimenticias.
Arroz.
Papa y boniato.
Legumbres.
Alimentos restringidos y su distribucin semanal:
Pan o galletas: 3 rebanadas de un dedo por da o 6 galletas.
Frutas: 4 unidades por da, incluyendo un ctrico.
Papa o boniato: 2 pequeos, una vez por semana.
Pastas o pizza: 1 taza de pastas simples o rellenas o 2 porciones pequeas de
pizza.
Legumbres por semana: 1 taza drenada por semana.
Los alimentos ms recomendables para la dieta de la DG y que no estn
restringidos son:
Leche entera o descremada.
Queso entero o descremado.
Huevos de gallina o codorniz.
Carnes rojas, de pollo o pescado.
Verduras frescas o cocidas.
Condimentos.
SINTITUL-15 08/01/2009, 3:12 PM 96
97
La educacin nutricional durante el seguimiento de la paciente se constitu-
ye en pilar fundametal del control de la enfermedad y el xito del resultado del
embarazo. Durante el puerperio y posteriormente si es preciso se prescribiran
medicamento a estas pacientes si se mantienen con cifras elevadas de glicemia.
Bibliografa
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terminacin de residencia en Ginecoobstetricia. Dr. Jorge Seino. Hospital Docente
Ginecoobsttrico Ramn Gonzlez Coro.
Valds Amador, L. Diabetes y embarazo. Estudio de 410 nacimientos consecutivos. En: Trabajo
de terminacin de residencia en Ginecoobstetricia. Dra. Martha Roca Medinilla. Hospital
Ginecoobsttrico Ramn Gonzlez Coro.
SINTITUL-15 08/01/2009, 3:12 PM 97
98
CAPTULO 14
HIPERTENSIN GESTACIONAL. MANEJO
NUTRICIONAL
Las alteraciones hipertensivas durante el embarazo son una importante causa
de muerte materna y de morbilidad y mortalidad fetales en todo el mundo. Las
embarazadas hipertensas estn predispuestas al desarrollo de complicaciones
potencialmente mortales: desprendimiento de placenta, coagulacin intravascular
diseminada, hemorragia cerebral e insuficiencias heptica y renal.
Las mujeres que presentan hipertensin durante el embarazo pueden esti-
marse en alrededor del 10 %, con incidencias hasta del 20 % entre las nulparas.
A su vez, la prevalencia de hipertensin crnica en los embarazos difiere, segn
la etnia y el rea geogrfica que se considere, entre el l y el 5 %.
La presin arterial normalmente desciende en el primer trimestre del emba-
razo, llegando incluso a valores de 15 mmHg por debajo de los niveles previos al
embarazo. Estas fluctuaciones tensionales suceden tanto en pacientes normotensas
como en aquellas hipertensas crnicas.
La hipertensin arterial durante el embarazo se puede definir sobre la base
de la presin arterial absoluta, la presin arterial media o una elevacin de la
misma durante el segundo trimestre, tomando como referencia la presin arterial
basal en el primer trimestre. De todas estas opciones, el criterio de tomar los
valores absolutos de presin arterial sistlica y diastlica parece ser el ms razona-
ble y prctico.
Aunque los valores absolutos de presin sistlica, mayores de 140 mmHg,
pueden ser niveles razonables a partir de los cuales iniciar el monitoreo de la
madre y el feto, la presin diastlica igual o mayor de 90 mmHg es el valor
que sirve, en forma simple y prctica, para definir la hipertensin arterial en el
embarazo. Efectivamente, este nivel de presin diastlica es un punto de corte
en el cual la mortalidad perinatal aumenta de manera significativa.
Es fundamental la confirmacin de los registros de la presin arterial en,
por lo menos, 2 oportunidades, separados por un intervalo de 4 h y, si es posible,
confirmar las cifras con medidas de la presin en forma de automonitoreo.
La hipertensin se presenta generalmente despus de la vigsima semana
del embarazo y vuelve a sus niveles normales despus del parto, en mujeres que
tenan la presin normal antes del embarazo.
99
Clasificacin
Las mujeres con aumento de la presin arterial durante el embarazo pueden
ser clasificadas de acuerdo con los siguientes grupos:
Hipertensin crnica..
Preeclampsia-eclampsia.
Preeclampsia sobreimpuesta a la hipertensin crnica.
Hipertensin transitoria o gestacional.
Los sntomas que aparecen despus de la vigsima semana de gestacin son,
entre otros, hinchazn de las manos y la cara, trastornos visuales, cefalea, presin
alta y una coloracin amarillo-cetrina de la piel y las conjuntivas oculares.
Caractersticas de estos trastornos
La preeclampsia es una hipertensin que se presenta en el embarazo, sobre
todo en madres primigestas o embarazadas aosas. Generalmente este aumento
de la tensin arterial se presenta poco antes o poco despus del parto y se acom-
paa de proteinuria y edema en la cara, las manos, los pies y los tobillos.
La eclampsia es ms grave, ya que tiene lugar un aumento de la tensin
arterial mayor que el que se presenta en la preeclampsia: puede ser de 170/100 o
incluso mayor. Esta hipertensin, si no se controla, puede acompaarse de con-
vulsiones y riesgos de accidentes cerebrovasculares durante el embarazo, gene-
ralmente a partir del 5to. mes.
Adems, un aumento sostenido de la tensin arterial provoca una alteracin
en los vasos sanguneos que nutren la placenta, lo que implica un retraso en el
crecimiento del feto y, como consecuencia, que el nio presente bajo peso al nacer.
Las causas de la preeclampsia y eclampsia se desconocen, si bien se ha
observado que su aparicin es ms frecuente en mujeres de bajo nivel sociocultural
y de escasos recursos econmicos, en mujeres con escasa atencin prenatal y
en las que sufren de mltiples carencias nutritivas.
Tratamiento
El mejor tratamiento para las mujeres con preeclampsia es que guarden
reposo durante el embarazo y se valore la induccin del parto anticipadamente.
El problema que existe con la eclampsia es que su aparicin es impredeci-
ble, por lo que en algunos casos, a las mujeres embarazadas hipertensas se les
administra anticonvulsivos para prevenir esos episodios graves.
Hace algn tiempo el tratamiento se centr en la restriccin de sodio de la
dieta, como consecuencia de los elevados niveles de tensin arterial que se pre-
sentan en estos casos, sin embargo, se comprob que las dietas hiposdicas no
tenan efectos positivos en la disminucin de la tensin arterial.
En ocasiones se emplean soluciones intravenosas de magnesio, as como
diferentes frmacos hipotensores.
100
En la mayora de las mujeres, la tensin vuelve a sus valores normales tras
el parto y tambin desaparece la proteinuria, sin embargo, existen casos en los
que la hipertensin arterial persiste.
Suplementos nutricionales que pueden ser beneficiosos
Calcio (1 500 mg diarios). La deficiencia de calcio se ha mencionado
como causa posible de la hipertensin gestacional. En 2 estudios preliminares, la
ingesta de calcio en la dieta de mujeres que desarrollaron hipertensin durante el
embarazo fue significativamente menor que la de las mujeres con la presin
arterial normal.
Los suplementos de calcio han reducido de manera importante la incidencia
de hipertensin durante el embarazo en pruebas preliminares y en muchos estu-
dios a doble ciegas, aunque no en todos. Estos suplementos pueden ser ms
eficaces para prevenir la hipertensin en mujeres con una baja ingesta de calcio
en la dieta. The National Institute of Health recomienda tomar de 1 200 a 1 500 mg
de calcio en la dieta diaria durante un embarazo normal. En estudios llevados a cabo
en mujeres con riesgo de hipertensin, en los que se demostr un efecto benfico
del calcio, se emplearon por lo general 2 000 mg suplementarios al da, sin que se
haya informado de ningn efecto secundario para la madre o el feto.
Magnesio (165 a 365 mg diarios). La deficiencia de magnesio tambin
se ha mencionado como causa posible de hipertensin gestacional. Muchas mu-
jeres embarazadas consumen menos de la cantidad diaria recomendada de este
mineral. En estudios preliminares y en muchos a doble ciegas se ha concluido
que los suplementos de magnesio reducen de manera importante la incidencia de
la entidad.
Segn un estudio, adems de prevenir la hipertensin y sus consecuencias,
los suplementos de magnesio han reducido tambin la severidad de la hipertensin
ya establecida. Las cantidades empleadas en los estudios variaron de l65 a 365 mg
de magnesio suplementario al da.
Cambios en la dieta que pueden ser beneficios
Sal. No se ha demostrado que una dieta baja en sal reduzca significativamente
la presin arterial durante el embarazo. Por tanto, no se recomienda restringir el
consumo de sal a las mujeres con hipertensin durante el embarazo.
Pescado. En una prueba preliminar, un mayor consumo de pescado se aso-
cia con un riesgo menor de hipertensin. En este estudio, la incidencia de
hipertensin durante el embarazo fue significativamente mayor en las mujeres
provenientes de comunidades en las que el consumo de pescado era bajo, y
menor en el caso de comunidades en las que se consuma ms pescado.
101
Cambios en el estilo de vida que pueden ser beneficiosos
Revisiones mdicas. Las mujeres con antecedentes de hipertensin durante
el embarazo, deben visitar al mdico de atencin con la periodicidad estableci-
da durante todo el embarazo y despus del parto, para prevenir la aparicin de
complicaciones y, dado el caso, para un diagnstico oportuno de hipertensin
crnica.
Evitar el estrs. En un estudio preliminar se determin que las mujeres que
generan elevados niveles de estrs tienen un riesgo mayor de desarrollar
hipertensin, en comparacin con las mujeres en empleos menos estresantes.
Reposo en cama. Hay criterios contradictorios acerca de la conveniencia o
no del reposo en cama, en los casos de embarazadas que presentan hipertensin
durante el embarazo. En un estudio controlado se comprob que el reposo en
cama fren el avance de la hipertensin leve a grave. Actualmente no se
cuenta con pruebas suficientes para determinar si esta medida reduce la pre-
sin arterial en casos de hipertensin establecida.
Prevencin de la hipertensin durante el embarazo
Dado que una de las causas que pueden originar la aparicin de hipertensin,
preeclampsia y eclampsia son los estados nutricionales deficientes, es importan-
te que las embarazadas, adems de llevar un control de su gestacin, conozcan
tambin las recomendaciones nutricionales, tanto de energa como nutrientes o
nutrimentos, y as contribuir a prevenir los bajo peso al nacer y otras complica-
ciones desarrolladas en este captulo.
Bibliografa
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102
CAPTULO 15
ATENCIN DIETOTERAPUTICA EN PACIENTES
CON ENFERMEDADES
RENALES CRNICAS
Susana Pineda Prez
Se conoce por estudios realizados que del 50 al 70 % de los pacientes con
enfermedad renal crnica presentan algn grado de desnutricin, por diferentes
causas: dietas restrictivas, anorexia, prdidas de nutrientes aumentadas en los
pacientes en dilisis, gastritis, trastornos de la absorcin intestinal, hipercatabolia,
por la propia dilisis, etc. Por estas razones, todos deben recibir apoyo alimentario
y nutricional.
Objetivos
Mejorar el estado nutricional para contribuir, de esta forma, al bienestar y
calidad de vida de los pacientes.
Realizar evaluacin nutricional y orientacin diettica individual y peridica a
todos los pacientes en servicios especializados de nefrologa y consultorio del
mdico de familia.
Necesidad de crear y/o fortalecer los grupos de apoyo nutricional (GAN),
para la actividad de nefrologa hospitalaria.
Facilitar alimentos adecuados y nutritivos, segn las necesidades nutricionales.
Desarrollar educacin alimentaria y nutricional a pacientes y familiares.
Para la atencin dietoteraputica a los pacientes renales crnicos es nece-
sario tener una identificacin individual entre el diagnstico y el estado clnico y
nutricional.
Generalmente, la alimentacin no difiere del resto de la poblacin: debe
ser equilibrada y variada, y aportar las cantidades de energa y otros nutrientes
necesarios al organismo.
El clculo de las necesidades energticas debe ser individual, aunque, de
manera general, por las prdidas existentes y por los procesos crnicos
inflamatorios e infecciones a repeticin, requieren una dieta hipercalrica, con
aporte de protenas especficas segn la enfermedad, y con cantidades suficien-
tes de hidratos de carbono y grasa para satisfacer sus necesidades energticas.
En cuanto al consumo de las grasas, se preferirn las de origen vegetal, y el
colesterol puede ser consumido sin exceder la cantidad de 300 mg al da.
SINTITUL-17 08/01/2009, 3:12 PM 102
103
Deben administrarse suplementos de vitaminas y minerales, de acuerdo
con las necesidades. Por la dilisis se pierden, sobre todo, vitaminas hidrosolubles,
aminocidos y otros micronutrientes.
El aporte de sodio y potasio debe estar limitado, aunque debe considerarse
segn la indicacin mdica de manera individual.
En la tabla 15.1 se describen los requerimientos nutricionales en algunas
enfermedades renales.
Tabla 15.1. Requerimientos nutricionales a tener en cuenta en algunas enfer-
medades renales
Tipo de afectacin renal Trasplante renal
Sndrome IRC*** Hemodilisis Dilisis Inmediato o despus del
nefrtico predilisis peritoneal bajo tto antirrechazo
Fg < 60 mL/min primer mes
Kcal/kg* 35 35 35 35 35 35
Protena g/kg 0,8-1 0,8** 1,2-1,4** 1,2-1,5** 1,3-1,5**
1**
Fibras 20-25 20-25 20-25 20-25 25-30 25-30
Potasio (mg) 40-70 40-70
Sodio (g) 3 1-3 1-3 3-4 3-4
1-3 si HTA o edema
1-3 si HTA o edema
Fsforo (mg) 800-1 200 800-1 200 800-1 200 1 200-1 500 1 200-1 500
Calcio (mg)
Colesterol < 300 < 3 00 < 300 < 3 00 < 300 < 300
* Las necesarias para mantener el peso adecuado.
** del 60 al 70 % de elevado valor biolgico.
*** Insuficiencia renal crnica.
Mantener la distribucin porcentual calrica habitual:
. Protenas 10 a 12 %. Carbohidratos 50 a 60 %. Grasas 25 a 30 %.
. Carbohidratos: principalmente polisacridos complejos.
. Protenas el 80 % debe ser de elevado valor biolgico
. Grasas: nunca ms del 30 % del total de las caloras. Saturadas, 10 %. Monoinsaturadas,
10 % y poliinsaturadas 10 %.
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En la tabla 15.2 se reflejan las necesidades vitamnicas en la insuficiencia
renal crnica.
Tabla 15.2. Necesidades vitamnicas y oligoelementos en la insuficiencia renal
crnica
Vitaminas IRC predilisis
FG < 60 mL/min Hemodilisis Dilisis peritoneal
B
1
(mg) 1,5 1,5 1,5
B
6
(mg) 5 5 5
B
12
(mg) 3 3 3
Riboflavina (mg) 1,5 1,5 1,5
Niacina 20 20 20
cido pantotnico (mg) 5 5 5
C (mg) 60 60 a 100 60 a 100
cido flico (mg) 1 1 a 5 1 a 5
A NO NO NO
Oligoelementos
Zn (mg) 15 15 13
Cobre NO NO NO
Otros nutrientes especficos. L. carnitina (IV): 2 g posdilisis, durante 6
meses, segn indicacin especfica.
Qu ocurre con el agua, el sodio y el potasio? Si el aporte de agua est
restringido, entonces se debe consumir la cantidad indicada.
El sodio (la sal) debe limitarse. Los alimentos contienen sodio en su compo-
sicin, por tanto, no debe adicionarse. Se evitar el consumo de alimentos enlata-
dos, embutidos, tocino, carnes y pescados salados. El sabor de las comidas se
mejorar con aromatizantes y especias naturales: perejil, cilantro, apio, ajo, cebo-
lla, algunas gotas de limn, etc.
En cuanto al potasio, su consumo est limitado. Se encuentra en las frutas y
vegetales frescos, jugos naturales y otros alimentos. Algunas medidas caseras
pueden reducir su contenido: cortar los alimentos en pequeos pedazos y poner-
los en remojo; hervir y cambiar varias veces el agua. Las frutas pueden ser
cocinadas en almbar o en mermeladas.
La mayora de los alimentos pueden ser consumidos, teniendo en cuenta las
cantidades que se orienten en la dieta prescripta.
Deben realizarse de 5 a 6 frecuencias de alimentos al da, de esta manera
se podrn consumir ms fcilmente y se aprovecharn mejor.
En la tabla 15.3 se presenta un ejemplo de patrn de alimentacin para
pacientes en hemodilisis.
Valor nutricional aproximado:
Energa: 2 600 kcal; grasa: 26 % (80 g); protena: 12 % (90 g).CHO: 60 %
(390 g).Potasio: 2 700 mg.Sodio: de 1 a 3 g.Fsforo: 1 200 mg.
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105
Plan de alimentacin
1. Cereales y viandas ( T)
(5 interc).
2. Vegetales
(1 interc)
3. Frutas (1 interc)
4. Carnes (incluye leguminosas
T drenada) (6 interc)
1 onz carnes
1 U clara de huevo
5. Leche 1T (2 interc.)
6. Grasa (1 cda)
(2 interc)
7. Azcares y Dulces (1 cda)
(11 interc).
Patrn de men
Desayuno:
T de fruta
1 T de leche
opcional yogurt
1 U de pan
1 cdta de grasa
1 cda de azcar
Merienda:
1 clara de huevo
1 cda de azcar
Almuerzo:
T de frijoles (drenados)
3 onz de carne de res o
pollo o pescado o carnero
o cerdo
1 T de arroz o pastas ali-
menticias
T de vianda
T de vegetales
4 cda de postre
1 cda de grasa (aceite)
Merienda:
T de compota o 1 T de
gelatina
Comida:
3 oz de carne de res o po-
llo o pescado
1 T de arroz o pastas ali-
menticias
T viandas
T de vegetales
3 cda de postre (mermela-
da (opc)., dulce en almbar
(opc), entre otros)
1 cda de grasa (aceite).
Cena:
1 T de leche
Opcional: yogur
Sugerencia de men
Desayuno:
Batido de fruta bomba
Pan con aceite
Merienda:
Merengue
Almuerzo:
Congr
Pollo asado
Boniato hervido
Ensalada mixta
Cascos de naranja
Merienda:
Compota
Comida:
Bistec
Arroz blanco
Papas salteadas
Ensalada de col
hervida
Mermelada de
guayaba
Cena:
yogurt
cda: cucharada; cdta: cucharadita; oz: onza; T: taza; interc: intercambios
Tabla 15.3. Patrn alimentario para pacientes en hemodialisis
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106
Bibliografa
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Brooks S, Kearns P. En: Ekhard E, Ziegler EE, Filer LJ. Conocimientos actuales sobre nutri-
cin. 7ma. ed. Washington DC. OPS/OMS ILSI Press; 1997: 567-76.
Durante la sesin de hemodilisis se debe aportar un patrn diettico que inclu-
ya del 25 al 30 % de la recomendacin de energa (2 600 kcal/d o 35 kcal/kg/d) y
protena (de 1,2 a 1,4 g/kg/d). Dicho patrn se distribuir de la manera siguiente:
Energa: 700 a 800 kcal.
Protena: 28 a 30 g.
Grasa: 40 g.
Hidratos de carbono: 82 a 84 g.
Protena: 12 %.
Grasa: 30 %.
Hidratos de carbono: 48 %.
El patrn expresado em trminos de alimento aparece en la tabla 15.4.
Tipo de alimento Cantidad Intercambios
Lcteo 1 taza Leche entera, yogur (cualquier tipo),
helado
Carnes 2 onzas Carne de res, pollo, pavo, pescado,
(protenas de huevo, cerdo magra
elevado valor biolgico)
Cereales o viandas taza Pastas alimenticias, viandas hervi-
das o fritas, pan (1 unidad), galletas
(6 unidades)
Frutas o vegetales taza Tomate, col, pltano, pia, naranja,
fruta bomba
Azcar 2 cucharadas
Grasa 1 cucharada Aceite vegetal
Tabla 15.4. Patrn de alimentos para pacientes con IRC durante la hemodilisis
Teniendo en cuenta que por lo general se realizan 3 sesiones de dilisis a la
semana, cada una de las cuales ocupa hasta 2 frecuencias de la alimentacin, el
consumo de alimentos durante este proceder proporciona la energa y nutrientes
que los pacientes requieren.
SINTITUL-17 08/01/2009, 3:12 PM 106
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Charlin de G V, Kehr J, Carrasco F, Morales B, Daz E. Respuesta metablica a una frmula
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SINTITUL-17 08/01/2009, 3:12 PM 107
108
CAPTULO 16
NUTRICIN Y DIETA EN EL TRATAMIENTO
DE LAS HIPERLIPIDEMIAS Y LA
ATEROSCLEROSIS
Los estudios epidemiolgicos han confirmado que los niveles elevados de
colesterol srico y las alteraciones de las lipoprotenas plasmticas estn relacio-
nados de manera determinante en la formacin de la placa de ateroma, base
anatmica de las enfermedades cardiovasculares (ECV) y de otras enfermeda-
des vasculares aterosclerticas.
Numerosos estudios clnicos demuestran que los niveles elevados de
colesterol en suero, predisponen a la enfermedad de arterias coronarias (EAC) y
que la disminucin de estos valores reduce la incidencia de la enfermedad. Las
anomalas del colesterol y de los lpidos del suero, junto con las de las lipoprotenas,
constituyen la causa principal de estas enfermedades. Estas sustancias no circu-
lan libremente en forma de molculas, sino que se mantienen en solucin a travs
de una serie especfica de apolipoprotenas y forman complejos macromoleculares
denominados lipoprotenas.
El suero contiene varias especies diferentes de lipoprotenas, entre ellas las
de baja densidad, conocidas por sus siglas en ingls LDL, que son las que transpor-
tan una mayor cantidad de colesterol. Niveles elevados de colesterol-LDL (C-LDL),
lo que se corresponde con el trmino de hipercolesterolemia, aceleran el proceso
aterognico de las arterias coronarias y predisponen a la EAC, dado que stas son las
lipoprotenas aterognicas predominantes.
Por otra parte, los triglicridos, otro tipo de lpidos que las lipoprotenas
transportan en el suero, son sintetizados en el intestino y se les denomina
quilomicrones, y tambin en el hgado y se conocen como lipoprotenas de muy
baja densidad (en ingls VLDL). Estas ltimas son consideradas como de mayor
potencial aterognico.
Las lipoprotenas de alta densidad (en ingls HDL) tambin contienen
colesterol, pero no promueven la aterosclerosis. Por el contrario, niveles sricos
elevados de HDL se consideran como un factor protector contra las EAC.
A partir de estas definiciones, las principales alteraciones del metabolismo
de las lipoprotenas pueden dividirse para su estudio en 3 categoras:
1. Hipercolesterolemia.
2. Hiperquilomicronemia.
3. Dislipidemia aterognica.
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109
La hipercolesterolemia se manifiesta en distintos grados que varan desde
leve hasta grave y se caracteriza por elevados niveles de C-LDL en suero. La
hiperquilomicronemia consiste en una elevacin importante de la concentracin
de quilomicrones, con o sin niveles elevados de VLDL. Por ltimo, la dislipidemia
aterognica es una enfermedad que se distingue por anomalas mltiples de las
lipoprotenas que ocurren de manera simultnea en un individuo. Cada uno de
estos trastornos metablicos ser tratado ms adelante.
Metabolismo de las lipoprotenas: lpidos
y lipoprotenas plasmticas
Los principales lpidos del organismo son el colesterol libre y el colesterol
esterificado; los glicridos (monoglicridos, diglicridos y triglicridos) y los
fosfolpidos que incluyen la lecitina, esfingomielinas y otros compuestos de im-
portancia.
Los triglicridos (TG) almacenados en el tejido adiposo constituyen la re-
serva energtica ms importante. El colesterol forma parte de las membranas
celulares y es el precursor de las hormonas esteroideas y de los cidos biliares.
Los fosfolpidos componen las membranas celulares y las lipoprotenas y
hacen ms solubles a estas estructuras.
Los lpidos son solubles en grasa y para circular en la sangre, que es un
medio acuoso, forman complejos lipoproteicos denominados lipoprotenas, las
cuales estn constituidas por un ncleo central de triglicridos y steres de
colesterol (lpidos no polares), recubierto por una capa de protenas, fosfolpidos
y colesterol libre, ordenados de tal manera que la parte no polar queda hacia el
interior de la partcula donde estn los lpidos no polares y la parte polar hacia el
exterior, dirigida al medio acuoso.
Una caracterstica generalizada de los lpidos es su insolubilidad en agua,
por lo que necesitan ser transportados en el organismo por algunos tipos de
protenas especficas. Esta unin de lpidos y protenas constituye las lipoprotenas.
Estructuralmente estn compuestas por una parte lipdica constituida por
colesterol, tanto libre como esterificado, triglicridos, fosfolpidos y cidos grasos
no esterificados, y la parte proteica, denominada apoprotena, de la que se han
descrito varias formas primarias (APO A hasta APO G, con variantes en algu-
nos tipos). Las lipoprotenas aseguran el transporte de los lpidos, por lo que
existe un intercambio continuo dentro de estas macromolculas, tanto del com-
ponente lipdico como del de las apoprotenas.
La clasificacin de las lipoprotenas se fundamenta en diferentes criterios:
composicin qumica, origen y propiedades fsicas y actividad inmunolgica,
entre otras.
Las 2 bases principales para la clasificacin actual son su movilidad
electrofortica, basada en la propiedad de migrar en un medio especfico, y su
densidad de flotacin por ultracentrifugacin. Estas protenas importantes cons-
tituyen un medio de transporte y sirven de reservorio circulante para los lpidos.
SINTITUL-18 08/01/2009, 3:13 PM 109
110
El lugar de origen en el organismo, las diferentes densidades que permiten
clasificarlas y la composicin lipdica de los diferentes complejos lipdicos ms
importantes se describen en la tabla 16.1.
Tabla 16.1. Clasificacin de las lipoprotenas
Lipoprotenas Tipo de lpidos
Quilomicrones Triglicridos sintetizados en el intestino
VLDL (lipoprotenas de muy
baja densidad) Triglicridos sintetizados en el hgado
LDL (lipoprotenas de baja densidad) Alto contenido de colesterol
HDL (lipoprotenas de alta densidad) Colesterol "bueno"
Todas las lipoprotenas contienen lpidos y protenas, aunque en distintas
proporciones. Como se observa en la tabla 16.2, la proporcin de los lpidos
disminuye hacia las HDL, en tanto la proteica disminuye hacia las VLDL.
Tabla 16.2. Composicin proporcional en lpidos y protenas de las lipoprotenas.
Quilomicrones VLDL LDL HDL
Lpidos 98 % 90 % 78 % 48 %
Triglicridos 85 57 13 12
Fosfolpidos 7 20 28 50
Colesterol libre 3 8 11 8
Colesterol esterificado 5 15 48 30
Protenas 2 % 10 % 22 % 52 %
Factores no genticos que regulan las concentraciones de lpidos
y lipoprotenas
Dieta. La grasa aportada por los alimentos modula el nivel de las lipoprotenas
sanguneas. El impacto que tienen las distintas grasas en la lipemia y sus conse-
cuencias ha sido materia de anlisis y controversia en los ltimos aos. Las
modificaciones ms importantes estn determinadas por la composicin de los
cidos grasos (saturados, monoinsaturados y poliinsaturados) y por el colesterol
de la dieta.
Estilo de vida, hbitos, estado nutritivo y otras condiciones. El tabaco, el
estrs psicolgico y la actividad fsica, afectan las lipoprotenas, sin embargo, la
importancia relativa de estos factores se desconoce. Los efectos nocivos del taba-
co y los beneficios de la actividad fsica programada estn demostrados. Del mis-
mo modo, la edad, el sexo, la menopausia no sustituida y la obesidad de tipo visceral
o central, afectan el metabolismo de los lpidos y deben tenerse en cuenta al hacer
el diagnstico y al decidir una intervencin teraputica.
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111
Factores hormonales de regulacin de los lpidos. La insulina, la hormo-
na tiroidea y el cortisol participan en la activacin de algunos pasos del catabolismo
de las lipoprotenas. Es frecuente encontrar en un paciente con diabetes mellitus
(DM) descompensada una hipertrigliceridemia que puede llegar a ser grave.
La deficiencia de la hormona tiroidea regula la unin de la LDL con su
receptor, por lo que tambin se asocia con frecuencia a la hipercolesterolemia y
en algunos casos a la hipertrigliceridemia e hiperquilomicronemia. El exceso de
corticoesteroides incrementa los triglicridos y el HDL, al igual que los estrgenos.
Factores genticos que regulan las concentraciones de lpidos
y lipoprotenas
Dislipoproteinemias primarias o familiares. Este tipo de alteracin del
metabolismo de las lipoprotenas plasmticas se debe a diversas enfermedades
y/o a trastornos genticos primarios, que se manifiestan por su cuadro clnico
caracterstico y por las alteraciones cuantitativas o cualitativas de las lipoprotenas
especficas. Deben sospecharse en cualquier paciente que haya sufrido un infar-
to agudo de miocardio o accidente vascular cerebral antes de los 60 aos.
En nuestro medio, los ms comunes de estos desrdenes son los tipos IIA y
IIB. Cuando se sospechan, debe intentarse la identificacin de la condicin en
otros familiares de primer grado.
La clasificacin de este tipo de hiperlipoproteinemias, propuesta por
Fredrickson, es til en las dislipoproteinemias primarias, que se presentan en la
tabla 16.3. El diagnstico se establece mediante la electroforesis de lipoprotenas.
Dislipoproteinemias secundarias. En los adultos mayores se invocan como
causas ms comunes de dislipoproteinemias la diabetes mellitus, sobre todo con
un pobre control metablico; la obesidad, en particular la de tipo superior o an-
droide; el hipotiroidismo y las nefropatas, entre otras. Una dieta inadecuada, con
elevado contenido de grasas, sobre todo saturadas y cidos grasos trans, el alco-
holismo, el hbito de fumar y el consumo de algunos medicamentos como las
tiazidas, -bloqueadores, estrgenos, andrgenos y corticoides son factores con-
tribuyentes y muy ntimamente relacionados con el incremento del colesterol y
del C-LDL.
Las dislipidemias secundarias aparecen en relacin con causas reconocibles
que alteran el metabolismo lipdico como factores de la dieta, enfermedades y
hbitos txicos. Entre las ms reconocidas se encuentran la DM, la obesidad, el
hipotiroidismo, el alcoholismo, las enfermedades de causa obstructiva heptica,
la insuficiencia renal crnica, la gota, el mieloma mltiple, la dilisis y el trasplan-
te renal, y el embarazo y la menopausia, as como algunos frmacos tales como
progestgenos, anablicos, corticosteroides, el atenolol y el propranolol, y la
hidroclorotiazida, entre otros.
La importancia radica en que la alteracin lipdica lleva a aterosclerosis o
pancreatitis, segn el fenotipo presente. El reconocimiento del trastorno y su
causa son determinantes para corregirlo y prevenir las complicaciones. Los fac-
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112
tores mencionados pueden desencadenar o agravar una dislipidemia existente. Si
corregido el factor causal la dislipidemia persiste, lo ms probable es que se trate
de un trastorno primario asociado.
Diabetes tipos I y II y obesidad. La asociacin entre diabetes, dislipidemias
y aterosclerosis es un problema de salud pblica serio. Entre el 75 y el 80 % de
las personas adultas con DM fallece como consecuencia de infarto del miocardio,
accidente vascular enceflico o enfermedad vascular perifrica. La DM se con-
sidera entonces como un factor independiente de riesgo cardiovascular.
El riesgo de enfermedad coronaria es de 3 a 4 veces mayor en las personas
con DM y el sexo no es un factor protector. La asociacin de DM con otros
factores de riesgo es aditiva y multiplicadora y el riesgo puede ser hasta 20 veces
superior al esperado para un sujeto no diabtico, libre de factores de riesgo y que
tenga la misma edad y el mismo sexo.
Las dislipidemias estn presentes entre el 20 y el 60 % de los pacientes
diabticos. Es comn una marcada hipertrigliceridemia, con frecuencia del tipo V
(tabla 16.3), debido a una deficiencia de insulina que provoca tambin un incre-
mento de cidos grasos libres circulantes. Estos, a su vez, aumentan la sntesis
heptica de los triglicridos y agravan el trastorno metablico.
Los pacientes diabticos tipo 2, muestran, por lo general algn grado de
sobrepeso y obesidad e hipertensin. Adems, presentan alteraciones metablicas
frecuentes como hipertrigliceridemia, colesterol-HDL bajo, y alteraciones de las
LDL, todo ello provocado aparentemente por la resistencia a la insulina. Los
pacientes obesos, no diabticos, tienen generalmente hipertrigliceridemia y bajos
niveles de colesterol HDL. Con frecuencia se detectan elevaciones moderadas
Tabla 16.3. Clasificacin de las dislipoproteinemias primarias o familiares
Fenotipo Lipoprotena Nivel colesterol Nivel
aumentada plasmtico triglicrido
plasmtico
(I) Hiperquilo- Quilomicrones Normal Muy aumentado
micronemia
familiar
(IIa) Hipercoles-
terolemia familiar C-LDL Aumentado Normal
(IIb, IV) Hiperlipi-
demia familiar
combinada C-LDL, C- VLDL Aumentado Muy aumentado
(III) Hipercoleste-
rolemia familiar
polignica -lipoproteinemia Aumentado Muy aumentado
(IV y V) Hipertri-
gliceridemia familiar C-VLDL Normal Aumentado
(V) Hiperquilo-
micronemia C-VLDL, Normal Muy aumentado
quilomicrones
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del colesterol y suelen presentar resistencia aumentada a la insulina, que puede
evolucionar a una DM tipo II.
En la tabla 16.4 se presenta un resumen de las modificaciones ms fre-
cuentes del perfil lipdico en las dislipidemias secundarias.
Enfoque integral del diagnstico y tratamiento
de las dislipoproteinemias
El enfoque del tratamiento debe basarse en la prevencin primaria. El incre-
mento de los lpidos en el plasma rara vez provoca sntomas en el individuo que
lo padece, ni se encuentran signos en el examen fsico. Suelen ser estudios de
rutina o enfermedades de inicio sbito como las relacionadas con la aterosclerosis,
o una pancreatitis aguda, por tanto, el diagnstico temprano y el tratamiento
preventivo y teraputico se sustentan en que se realicen estudios de laboratorio,
en particular a la poblacin en riesgo de dislipidemia, como son los enfermos y
sus familiares de primer grado que padezcan de cardiopata isqumica y otras
enfermedades cardiovasculares, sobre todo en edades tempranas de la vida.
Incluso, se debe realizar este pesquisaje de lpidos en sangre en cualquier mo-
mento que se soliciten otros estudios de laboratorio.
Tabla 16.4. Causas de dislipidemia secundaria
Causa Colesterol total Triglicridos
Alcoholismo - ++
Obesidad + +
Embarazo + -
Frmacos
Diurticos tiacidas + +
Betabloqueadores + +
Corticosteroides + +
Anticonceptivos - +
Diabetes mellitus tipo II + ++
Hipotiroidismo ++ +
Enfermedad heptica + -
Gota - +
Insuficiencia renal crnica + +
Mieloma + +
Sndrome nefrtico ++ +
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Factores de riesgo coronario del c-LDL elevado
Hipercolesterolemia
El trmino hipercolesterolemia se refiere a una elevacin aislada del
C-LDL en suero. Numerosas evidencias indican que la elevacin de las concen-
traciones sricas de LDL promueve el proceso de la aterognesis e incrementa
el riesgo de las ECV. Este riesgo es proporcional a la elevacin de los niveles de
LDL en suero.
En contraste, la frecuencia de ECV en una poblacin con concentraciones
sricas de C-LDL muy bajas es mucho menor. Esta situacin es real aun en
presencia de tabaquismo, hipertensin arterial y DM, de manera que existen
evidencias que apoyan la afirmacin de que las LDL son un agente indispensable
para la aterognesis.
Se puede observar en poblaciones diversas la correlacin estrecha entre
C-LDL en suero y los valores de CT. Esto se debe a que en condiciones norma-
les, cerca de las dos terceras partes del colesterol srico total le corresponden al
colesterol-LDL. No obstante, esta generalizacin no se puede aplicar a todos los
individuos y es necesario cuantificar el colesterol-LDL en el laboratorio para
definir con mayor exactitud los niveles individuales.
Los niveles deseables (normales) de CT se consideran iguales o inferiores
a 5,17 mmol/L. La incidencia de aterosclerosis es muy baja, en tanto estos valo-
res se mantengan. Los niveles ptimos de CT en suero suelen observarse en
nios y adultos jvenes sanos, aunque tambin en personas de edad mediana y
ancianos de diversas poblaciones de todo el mundo. Estas poblaciones suelen
alimentarse con dietas en las que la ingestin de cidos grasos saturados y colesterol
por lo general es muy escasa; la actividad fsica diaria suele ser intensa y el
contenido de grasa corporal es bajo.
Al parecer, esta combinacin de hbitos dietticos y estilos de vida contri-
buyen a lograr que los niveles de colesterol srico se mantengan dentro de los
lmites ptimos durante la mayor parte de la vida. La baja tasa de incidencia y
prevalencia de EAC en estas poblaciones demuestra el beneficio que se obtiene
al mantener bajos niveles sricos de colesterol.
Se ha argumentado el papel que los factores genticos podran explicar de
estos bajos niveles de colesterol srico, sin embargo, se ha comprobado que
cuando estos grupos poblacionales emigran a otras regiones con hbitos
alimentarios y actividad fsica diferentes a los de su cultura, los niveles de colesterol
srico se elevan de manera similar a los de la poblacin que los asimila, reflejan-
do tambin la asimilacin de los estilos de vida y los hbitos alimentarios.
El NCEP (Programa Nacional de Educacin para el Colesterol) define el
nivel de colesterol deseable menor de 5,17; entre 5,7 y 6,18 mmol/L, lmites
superiores y por encima de esta cifra, como elevados. Para la mayora de la
poblacin adulta de pases afluentes que viven en regiones urbanizadas, es
improbable que los niveles de colesterol se mantengan ptimos durante toda la
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vida (C-LDL inferior a 2,6 mmol/L). Niveles sricos superiores, en el rango de
deseables, son el resultado de incrementos pequeos del consumo de cidos
grasos saturados y colesterol de la dieta, excesos discretos de grasa corporal e
incapacidad para mantener una actividad fsica vigorosa. Sin embargo, la ECV
prematura es poco frecuente en personas con niveles deseables de colesterol, en
tanto eviten el consumo de tabaco y mantengan una presin arterial normal.
Existe una interrelacin estrecha de los cambios en el colesterol srico y el
peso corporal desde la fase temprana de la adultez hasta la edad mediana. La
mayor parte del incremento corporal en el adulto se presenta entre los 20 y 50
aos. Durante este mismo perodo se elevan las concentraciones sricas de
colesterol de 1,0 a 1,3 mmol/L. Cerca del 50 % de esta cifra de colesterol parece
derivarse de un incremento en el peso corporal, no obstante algunas evidencias
sugieren que el envejecimiento podra ser responsable de buena parte del resto.
Las razones de este fenmeno biolgico son 2: a) disminucin de la tasa metablica
basal con el envejecimiento y b) reduccin de la actividad fsica.
La tasa metablica declina como resultado de la disminucin de la masa
muscular, que a su vez se debe, en parte, a la reduccin de la actividad fsica, sin
embargo, los niveles sricos de colesterol no se incrementan de manera progre-
siva desde la edad mediana (por encima de los 50 aos) hasta la avanzada. A
partir de ese momento, los niveles de C-LDL se mantienen en una meseta o
declinan ligeramente. Esto sugiere que factores externos controlables, como la
ganancia de peso, tienen funciones crticas en relacin con el aumento de los
niveles de colesterol que se observan con el incremento de la edad.
Enfoque integral del tratamiento de la hipercolesterolemia.
Aspectos alimentarios y nutricionales
Una meta importante del NCEP es producir un cambio en los niveles pro-
medio de colesterol en la poblacin, de forma que la mayor parte alcance y
mantenga las concentraciones de colesterol dentro de los rangos deseables para
mantener un perfil de salud adecuado. Esta sera una meta de la Salud Pblica,
de relevancia extraordinaria para la poblacin adulta en general.
Los hbitos dietticos y en particular la disminucin del consumo de cidos
grasos saturados y de colesterol, han provocado cambios favorables en la pobla-
cin que han incrementado el nmero de personas que tienen niveles deseables de
colesterol. Si la ingesta promedio de la poblacin pudiera reducirse hasta los nive-
les recomendados, una proporcin mayor de personas alcanzara los niveles de
colesterol srico que se definen para la categora deseable.
Cerca del 25 % de los adultos presenta hipercolesterolemia leve (colesterol
5,18 a 6,19 o C-LDL 3,36 a 4,11 mmol/L). De acuerdo con el NCEP, esas cifras se
definen como niveles limtrofes altos. El riesgo a largo plazo (de 5 a 10 aos) para
adultos de edad mediana con hipercolesterolemia leve es alrededor de 1,5 veces
mayor al que se presenta cuando los valores de colesterol se encuentran en un
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intervalo normal. Entre los diversos factores causales que provocan la
hipercolesterolemia leve en la mayora de las personas se encuentras los siguientes:
Dietas ricas en colesterol.
Dietas ricas en cidos grasos que reclutan colesterol (cidos grasos saturados
y trans).
Aumento del peso corporal con la edad.
El proceso del envejecimiento.
Factores genticos.
Prdida de los estrgenos en las mujeres posmenopusicas.
Cada uno de estos factores requiere de atencin tanto por parte del pacien-
te como del terapeuta. Si una parte de la poblacin pretende alcanzar los niveles
deseables de colesterol, ser necesario modificar uno o ms de estos factores.
Desde el punto de vista metablico los efectos de causa gentica y el envejeci-
miento no pueden aminorarse de ninguna forma y solo se puede esperar contri-
buir a su control con tratamientos farmacolgicos cortos, con medicamentos
reductores de los niveles de colesterol. Sin embargo, el resto de los factores
mencionados pueden cambiarse con modificaciones provechosas de los hbitos
alimentarios y los estilos de vida.
Aunque los estudios epidemiolgicos indican que los niveles de colesterol
en suero se incrementan junto con la edad, incluso en personas con poca ganan-
cia ponderal, los individuos que experimentan un mayor incremento ponderal
tambin muestran mayores incrementos en los niveles de colesterol en el suero,
sobre todo de las fracciones aterognicas del C-LDL y VLDL. Como conse-
cuencia, el aumento de los niveles de C-LDL que acompaa al aumento del peso
corporal, podra ser secundario a un incremento del ingreso a la va metablica
de las VLDL, seguido de un aumento de la velocidad de conversin de las VLDL
en LDL. De esta forma no resulta sorprendente que tanto los niveles de VLDL
como los de LDL se eleven de forma concomitante, conforme se incrementa el
grado de obesidad.
Los cidos grasos que elevan el colesterol en la dieta son un importante factor
a invocar. Los cidos grasos saturados y los cidos grasos monoinsaturados trans
inducen incrementos del colesterol que afectan en especial a la fraccin LDL.
Estos cidos grasos elevan de manera especfica las concentraciones del C-LDL
en relacin con los efectos de otros nutrientes, por ejemplo, los cidos grasos
poliinsaturados, los monoinsaturados cis y los carbohidratos. Este grupo se deno-
mina neutrales, al no influir sobre los niveles sricos de LDL. Aunque los cidos
grasos saturados como clase incrementan los niveles sricos de LDL, en compa-
racin con los nutrimentos neutrales, an los distintos tipos de cidos grasos
saturados difieren en cuanto a la influencia que ejercen sobre los niveles de C-LDL.
El cido graso saturado, presente en mayores cantidades en la dieta prome-
dio de los estadounidenses, es el cido palmtico (C16:0); que segn los datos
disponibles tiene una gran potencia para elevar el colesterol. Le sigue el cido
graso mirstico (C14:0) que se encuentra en concentraciones menores en la
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117
dieta, pero al parecer es ms potente que el palmtico por su capacidad de incre-
mentar la concentracin de C-LDL en el suero.
Se conoce que algunos cidos grasos de cadena ms corta, como el cido
lurico (C12:0) y los cidos grasos de cadena media (C10:0 y C8:0), tambin
elevan los niveles de LDL en suero, aunque en una proporcin un tanto menor
que el cido palmtico. El cido graso saturado esterico (C18:0) no eleva los
niveles de C-LDL en relacin con los cidos grasos insaturados, por ello este
cido graso saturado se considera neutral. Al parecer este efecto se debe a que
el cido esterico se convierte con rapidez en cido oleico (C18:1) al momento
de ingresar en el metabolismo.
Aunque los cidos grasos saturados constituyen la mayor proporcin de
cidos grasos dietticos que elevan el colesterol, las evidencias de estudios re-
cientes sealan que los cidos grasos monoinsaturados trans tambin incrementan
los niveles de LDL. Estos cidos grasos se obtienen por la hidrogenacin de
aceites vegetales. Su configuracin trans les confiere estructuras con propieda-
des similares a las de los cidos grasos saturados, lo que puede explicar su ac-
cin en la elevacin de las concentraciones sricas de LDL. Estos cidos grasos
trans solo constituyen alrededor de una cuarta parte de la ingesta energtica de
la dieta clsica en pases desarrollados, sin embargo, su funcin como promoto-
res de la hipercolesterolemia leve es significativa y debe tenerse en cuenta.
En cuanto a la funcin del colesterol diettico, los estudios en modelos ani-
males sugieren que la ingesta de elevadas concentraciones ejerce una poderosa
accin hipercolesterolmica. Las concentraciones de colesterol en el hgado se
incrementan cuando la dieta se enriquece con este, aunque aparentemente los
seres humanos son menos susceptibles a la accin hipercolesterolmica, en com-
paracin con los animales experimentales.
Al parecer, el aumento del colesterol en la dieta es incapaz de reinducir
elevaciones tan marcadas de la concentracin de colesterol no esterificado en el
hgado humano. Las razones que sustentan esta afirmacin son: los seres huma-
nos absorben menos de la mitad del colesterol diettico, lo que reduce su dispo-
nibilidad para ser metabolizado en el hgado. Por otra parte, es posible que los
seres humanos tengan mayor eficiencia en el proceso de esterificacin del
colesterol en los hepatocitos o secretarlos a la bilis y estos 2 mecanismos dismi-
nuyen la concentracin de colesterol no esterificado en los hepatocitos.
A pesar de estos mecanismos protectores, el aumento de la concentracin
de colesterol en la dieta eleva el C-LDL en muchas personas. Un nivel elevado
de colesterol en la dieta habitual es uno de los factores que contribuyen a incre-
mentar la incidencia de hipercolesterolemia leve en la poblacin en general.
En particular, la elevacin del colesterol despus de la menopausia es pro-
vocada por la prdida de los estrgenos. Estas hormonas estimulan la sntesis de
receptores de LDL en modelos animales y se asume que ocurre la misma res-
puesta en los seres humanos. La actividad de los receptores de LDL disminuye
tras la menopausia y con la prdida de estrgenos. Esta disminucin de la fun-
cin de los receptores y la elevacin subsecuente de los niveles de C-LDL puede
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118
Figura 16.1. Factores de riesgo de la dislipidemia aterognica.
revertirse mediante una adecuada teraputica de reposicin de estrgenos des-
pus de la menopausia.
Dislipidemia aterognica. Adems de la hipercolesterolemia y los trastor-
nos de las lipoprotenas que transportan la grasa diettica (quilomicrones), las
llamadas hiperlipoproteinemias, existe una categora de anomala de las
lipoprotenas que se conoce como dislipidemia atergena. Esta forma de
dislipidemia se caracteriza por una constelacin de anomalas lipoproteicas que
ocurren simultneamente. Cuatro componentes suelen conformar la dislipidemia:
Hipercolesterolemia leve (3,36 a 4,1 mmol/L).
Hipertrigliceridemia leve (1,8 a 2,25) a moderada (2,26 a 5,6 mmol/L).
Partculas de LDL densas y pequeas de alto potencial aterognico.
Niveles bajos de C-HDL ( 0,9 mmol/L en hombres y 1,0 mmol/L en
mujeres).
Por lo general, la dislipidemia atergena no es el resultado de un defecto
metablico nico, sino de la coexistencia de varios defectos. Se reconocen 5
causas de este trastorno metablico (figura 16.1):
Obesidad, sobre todo de tipo superior.
Dietas ricas en cidos grasos que incrementan el colesterol.
Inactividad fsica.
El incremento de la edad.
Causas genticas.
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A pesar de que los pacientes con obesidad de tipo superior o visceral a
menudo presentan concentraciones de LDL dentro de los valores normales, son
caractersticos en ellos el incremento de la proporcin de partculas aterognicas
(las LDL pequeas y densas), as como el aumento de la concentracin de la
apolipoprotena B (un marcador de la concentracin de lipoprotenas aterognicas).
Por lo tanto, estos pacientes presentan un perfil lipdico muy aterognico.
Desde el punto de vista de la evaluacin de la enfermedad coronaria, la
concentracin del LDL-colesterol no refleja adecuadamente la cantidad y la ca-
lidad de las partculas de LDL en los pacientes obesos de tipo superior. Es impor-
tante tener en cuenta que si un paciente con obesidad de tipo superior se caracteriza
por una hipertrigliceridemia moderada, una concentracin reducida del HDL-
colesterol y una proporcin CT/C-HDL superior a 6, existe una elevada proba-
bilidad de que presente una mayor proporcin de partculas de LDL pequeas y
densas, a pesar de tener una concentracin aparentemente normal de los niveles
del C-LDL.
Por otro lado, un estado metablico dislipidmico en ayunas no es la nica
alteracin encontrada en el perfil lipdico del paciente con obesidad de tipo superior.
Las evidencias confirman que la hiperlipidemia posprandial es otra anormalidad
proaterognica que se asocia al fenotipo de la obesidad visceral.
Tratamiento de las dislipidemias,
la hipercolesterolemia y la dislipidemia aterognica
Los 3 pilares de los tratamientos primario y secundario de las
dislipoproteinemias son: el manejo adecuado de la enfermedad causal; los cam-
bios favorables en los estilos de vida, en particular el tratamiento no farmacolgico,
con nfasis en una dieta correcta y adecuados niveles de actividad fsica. En
algunos casos, sobre todo en las dislipidemias primarias, son necesarios los medi-
camentos hipolipemiantes.
Objetivos
Modificar el perfil lipdico, normalizando o controlando los niveles plasmticos
del colesterol y de sus fracciones.
Disminuir los niveles de C-LDL a menos de 2,6 mmol/L y los de TG a menos
de 1,7 mmol/L, sobre todo en pacientes que tengan manifestaciones clnicas
de cardiopata isqumica (prevencin secundaria).
Evitar y/o retrasar el desarrollo de la lesin aterosclertica y los eventos clni-
cos relacionados con esta, fundamentalmente en personas con historia fami-
liar de enfermedades cardio y cerebrovasculares y hbitos alimentarios y es-
tilos de vida inadecuados.
Promover y fomentar en la poblacin hbitos alimentarios adecuados y salu-
dables.
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Contribuir a incrementar la expectativa de vida con una mayor calidad y
validismo, a travs de la promocin de estilo de vidas saludables, en particular
la alimentacin y la actividad fsica y la eliminacin del tabaquismo.
Deteccin, clasificacin y tratamiento de la hipercolesterolemia
La hipercolesterolemia leve puede definirse con fines prcticos, para decidir
tratamientos teraputicos, como un nivel de colesterol entre 5,17 y 6,19 mmol/L o
de C-LDL entre 3,36 a 4,1 mmol/L; la hipercolesterolemia moderada, si las cifras
de colesterol se encuentran entre 6,2 y 7,76 mmol/L o las de C-LDL entre 4,14 y
5,66 mmol/L; la hipercolesterolemia grave, cuando la cifra de colesterol es igual o
mayor de 7,77 o la de C-LDL es igual o superior a 5,7 mmol/L.
A los efectos de una intervencin teraputica se utilizan los siguientes crite-
rios para decidir la intensidad del tratamiento: 1) cuando las cifras de CT y de
C-LDL son superiores a 5,17 y a 3,36 mmol/L respectivamente y se asocian a 2
o ms factores de riesgo cardiovascular y 2) cuando las cifras de CT y C-LDL
son superiores a 6,2 y 4,13 mmol/L respectivamente, y no existen factores de
riesgo asociado o solo uno, como se resume en la tabla 16.5.
Cuando la concentracin de C-HDL sea igual o superior a 1,55 mmol/L, se
resta la existencia de un factor de riesgo, porque el C-HDL alto disminuye el
riesgo de sufrir cardiopata isqumica.
En algunos casos el nivel de C-LDL se encuentra dentro de los intervalos
deseables, aun cuando el nivel total de colesterol se encuentre elevado. Esto
ocurre cuando los niveles de C-HDL son, hasta cierto punto, elevados. De otro
modo, cuando el C-HDL es bajo, los niveles de C-LDL pueden ser elevados,
aunque la concentracin del CT est dentro de los lmites deseables.
Tratamiento no farmacolgico de la hipercolesterolemia
Los pacientes que no requieren tratamiento farmacolgico son los que cum-
plen los siguientes criterios:
Diagnstico de hipercolesterolemia primaria o familiar.
Tabla 16.5. Concentraciones de CT y C-LDL con indicacin de tratamiento (dieta y
frmacos) como prevencin primaria
Riesgo Inicio de la dieta Inicio de los Frmacos Objetivo
CT mmol/L C-LDL mmol/L CT mmol/L C-LDL mmol/L C-LDL mmol/L
0-1 FRC 6,2 4,1 7,1 4,9 < 4,1
2 o ms FRC 5,17 3,36 6,2 4,1 < 3,36
FRC: Factor de riesgo coronario.
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Hipercolesterolemia secundaria (obesidad, DM tipo 2, sndrome metablico,
hipertensin arterial, alcoholismo, medicamentos hiperlipemiantes e
hipotiroidismo, entre otros.
Hipertrigliceridemia familiar.
Dislipidemias mixtas primarias.
Dislipidemias mixtas secundarias.
La ingestin mnima de grasa total recomendada para los adultos en la dieta
es de 15 % para los hombres y 20 % para las mujeres, del total de energa. El
lmite superior de la ingestin de grasas debe ser 35 %, si el aporte de cidos
grasos esenciales es suficiente y si el aporte de cidos grasos saturados no supe-
ra el 10 % de la energa total consumida. Para individuos sedentarios las grasas
no deben superar el 30 % de la energa diaria. Se deben consumir preferente-
mente grasas lquidas y blandas, a temperatura ambiente, en lugar de grasas
duras y slidas que son ricas en cidos grasos saturados y cidos grasos trans.
En cuanto a la ingestin de colesterol diettico, se recomienda que sea inferior a
300 mg/d.
Antes de iniciar el tratamiento se debe tener un diagnstico preciso del tipo
de dislipidemia que tiene el paciente, sobre todo si es primaria (tablas 16.3 y
16.4), por ejemplo, las de causas genticas y familiares o secundarias, como se
analiz anteriormente, a enfermedades y medicamentos. En este segundo caso,
se debe recomendar un tratamiento para el mejor control de la enfermedad de
base y/o el reemplazo del medicamento que est provocando la dislipidemia,
antes de disear el tratamiento diettico requerido. Es necesario insistir que la
base del tratamiento, tanto preventivo como teraputico de esta enfermedad, es
la dieta tanto preventiva como curativa.
La grasa aportada por los alimentos es responsable de los niveles de las
lipoprotenas en sangre. El impacto que tienen las distintas grasas en la cantidad
de grasas en la sangre (las lipoprotenas) y sus consecuencias ha sido materia de
anlisis y controversia en los ltimos aos. Las modificaciones ms importantes
estn determinadas por la composicin de los cidos grasos (saturados,
monoinsaturados y poliinsaturados) y por el colesterol de la dieta. Entre el 40 al
60 % del colesterol proveniente de los alimentos se absorbe en el intestino. Hay
evidencias de que el colesterol de los alimentos es transferido a distintas clases
de lipoprotenas, principalmente a las LDL, lo que contribuye a elevar el CT.
Los cidos grasos saturados, que se consumen en los alimentos, aumentan
el colesterol y el LDL y, disminuyen la capacidad del organismo para deshacerse
de este ltimo (aclaramiento plasmtico). Las grasas monoinsaturadas y
poliinsaturadas tienen un efecto opuesto y se consideran beneficiosas. El efecto
de los hidratos de carbono, las protenas y la fibra es variable y de menor impor-
tancia que el de las grasas. El alcohol, en cantidades muy moderadas, eleva los
triglicridos, el C-HDL y disminuye el C-LDL. El exceso de caloras en la dieta
aumenta la produccin heptica de C-VLDL. Adems, se debe recordar que el
alcohol es una fuente de aporte calrico y que en algunas personas puede ser
importante.
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Las experiencias a partir de la dieta mediterrnea, que se asocia a una
disminucin de la morbilidad y la mortalidad por ECV, ha permitido recomendar
un mayor aporte de grasas cualitativamente diferentes, sobre todo a partir de
cidos grasos monoinsaturados (AGM) que estn presentes, fundamentalmente,
en el aceite de oliva y algunos pescados, y los cidos grasos poliinsaturados
(AGP) que se encuentran en aceites de varias semillas. Si la dieta es rica en
AGP y AGM y pobre en cidos grasos saturados (AGS) que son los nutrientes
que ms elevan el colesterol y el propio colesterol de los alimentos, se podran
reducir la morbilidad y la mortalidadpor ECV y dilatar su aparicin en edades
ms tempranas en ms de un 50 %. Los AGS se encuentran, sobre todo, en las
grasas animales, carnes, productos lcteos, leche entera, queso, mantequilla, ye-
mas de huevo y aceites tropicales como el de coco y palma. Por esta razn
deben estar restringidos en la dieta.
Los AGM contienen un solo doble enlace en su estructura qumica y el ms
conocido, el cido oleico (n-9, C 18:1 cis) es el componente principal del aceite
de oliva y de los frutos secos. Tiene un notable efecto hipocolesterolemiante,
pues disminuye la tasa de C-LDL y mantiene o aumenta las concentraciones de
C-HDL.
Los AGP no pueden ser sintetizados por el organismo y se obtienen solo a
travs de la dieta, por lo que se denominan cidos grasos esenciales (AGE). Con
una pequea cantidad de ellos, entre el 2 y el 4 % de la energa total ingerida es
suficiente para cubrir las necesidades del organismo. Se les encuentra en las
semillas, legumbres, verduras, hortalizas y el pescado. Algunos de ellos, los AGP
n-3 (omega 3), presentes en el pescado, provocan un importante descenso de los
niveles de TG y promueven la formacin de sustancias vasodilatadoras y
antiagregantes plaquetarias en la pared de los vasos, que incrementan la protec-
cin contra las enfermedades cardiovasculares. Los AGP n-6 (omega 6), pre-
sentes en las semillas oleosas, son ideales para sustituir los AGS de la dieta
cuando sea necesario reducir las cifras de colesterol.
En numerosos estudios se ha confirmado la relacin directa entre el eleva-
do consumo de cidos grasos trans y el proceso de aterosclerosis. La mayora de
los cidos grasos de la dieta se encuentran en forma de ismero cis, y se estima
entre 2 y 5 % la cantidad de grasa ingerida en la dieta, en forma de ismero
trans. Los cidos grasos trans, aunque se encuentran en la carne, la leche y los
derivados lcteos, en cantidades relativamente bajas, proceden, en su mayora,
de un proceso tecnolgico que permite solidificar los aceites lquidos, les protege
de la oxidacin y mejora su sabor. Fundamentalmente, se utiliza el cido eladico
para la elaboracin de pan. Se les encuentra, como fue mencionado anterior-
mente, en las grasas hidrogenadas industrialmente para la alimentacin, galletas,
pastelera, aperitivos, patatas fritas, cereales, sopas deshidratadas, hamburgue-
sas, alimentos precocinados, preparados congelados y margarinas, productos de
repostera y las grasas de los alimentos chatarra.
Se recomienda que el aporte de este tipo de cido graso a la dieta sea < 2 %
de las caloras totales, puesto que cifras mayores pueden provocar un incremento
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del C-LDL, e incluso inducir una disminucin de las concentraciones del
C-HDL, al mismo tiempo que se pueden observar incrementos de los niveles de
Lp (a), factores estos que incrementan de manera importante el riesgo
cardiovascular, en una proporcin mayor que la grasa saturada.
En el caso de los AGM se recomienda incrementar su presencia en la dieta
cotidiana. Si se sustituyen los AGS por AGM no se espera una reduccin del CT,
al igual que ocurre cuando se sustituyen por carbohidratos, sino que se eleve el
C-HDL e incluso, puede ocurrir una reduccin del C-LDL. En el caso de la
sustitucin con carbohidratos lo que puede ocurrir es una desfavorable disminu-
cin del C-HDL.
Como se ha sealado, el colesterol diettico tambin incrementa el colesterol
srico, aunque con menos intensidad que la de los AGS. Se ha estimado que solo
entre el 40 y el 50 % del colesterol ingerido en la dieta es absorbido al nivel
intestinal. El colesterol se encuentra en alimentos de origen animal, sobre todo en
las vsceras y la yema de huevo, pero tambin en la carne roja, la piel de ave, la
leche entera y los derivados lcteos como el queso, la nata y la mantequilla. El
colesterol diettico provoca un aumento de CT y C-LDL, aunque lo hace en
menor medida que las grasas saturadas, por lo que, aunque su ingesta es necesa-
ria, pues forma parte de la mayora de las membranas celulares y es el precursor
de todas las hormonas esteroideas.
El exceso de caloras provoca un incremento de los TG y tambin de las
cifras totales de colesterol y del C-LDL, aunque la relacin no es directa y est
matizada por otros factores metablicos y genticos, entre otros. No obstante, se
observa con mayor frecuencia una reduccin del C-HDL, incluso en aquellos
sujetos con cifras normales de TG. Si como consecuencia del incremento en la
cantidad de caloras, se produce obesidad, es frecuente observar una resistencia
a la insulina, que puede derivar en DM, disminucin del C-HDL,
hipertrigliceridemia e hipertensin arterial.
Inadecuados estilos de vida, hbitos txicos como el consumo de tabaco, un
estado nutricional inadecuado y otras condiciones, como el estrs psicolgico y la
inactividad fsica, afectan el metabolismo de las lipoprotenas, sin embargo, la
importancia relativa de estos factores es difcil de cuantificar. Los efectos noci-
vos del tabaco y los beneficios de la actividad fsica programada estn demostra-
dos. Del mismo modo, la edad, el sexo, los cambios hormonales de la menopausia
sin tratamiento no sustitutivo y la obesidad de tipo visceral o central, afectan el
metabolismo de los lpidos y deben ser considerados al diagnstico y al decidir
una intervencin teraputica.
Por todo lo dicho anteriormente, el tratamiento de la hipercolesterolemia
leve para la mayora de las personas sin EAC establecida, consiste en una modi-
ficacin de la dieta que incluya, como ya fue mencionado, la disminucin del
consumo de colesterol, cidos grasos que elevan el colesterol y el control del
sobrepeso y la obesidad. Los cambios en la composicin de la dieta y el adecua-
do control del peso corporal favorecern la disminucin de los niveles de C-LDL
hasta valores deseables en la mayora de las personas. Los cidos grasos que
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elevan el colesterol pueden calcularse como la suma de los cidos grasos satura-
dos que incrementan el colesterol ms los cidos grasos trans.
Debe desaconsejarse el uso de los llamados aceites tropicales, por ejemplo:
aceite de palma, de coco y de dtil, por ser muy ricos en cidos grasos saturados.
Otros aceites vegetales tienen un contenido menor, pero aun as contribuyen con
algunos cidos grasos saturados a la dieta. El empleo de aceites tropicales en la
industria alimentaria ha disminuido en aos recientes. La sustitucin de carnes
grasosas, hamburguesas y carnes procesadas, por productos magros es una for-
ma importante de disminuir los AGS en la dieta. Asimismo, la sustitucin de
productos tradicionales derivados de la leche (leche entera, mantequilla, crema,
helado y queso) por productos con bajo contenido de grasa o libres de ella, redu-
ce su presencia en la alimentacin de la misma manera. La meta para la pobla-
cin general es disminuir la ingesta de AGS, por lo menos en una tercera parte
del consumo tradicional.
La reduccin de la ingesta de grasas animales tambin disminuye el consu-
mo de colesterol. Esta reduccin hace que los niveles sricos de C-LDL des-
ciendan an ms. La ingesta de colesterol suele dividirse en forma equitativa
entre huevos, productos con base lctea y carnes. La ingesta actual de colesterol
puede disminuirse en una tercera parte o hasta la mitad, si se restringe el consu-
mo de alimentos que contienen yema de huevo y se ingieren productos lcteos
con bajo contenido de grasas o sin ellas.
Tratamiento de la hipercolesterolemia y las dislipidemias
Se sustenta en un grupo de medidas educativas, de tratamiento de las enfer-
medades que pueden contribuir al trastorno metablico, el tratamiento farmacolgico
y el no farmacolgico, con nfasis en el manejo de la dieta. En resumen, el trata-
miento no farmacolgico de la hipercolesterolemia y la dislipidemia se apoya en
cambios en los estilos de vida, como los que se describen a continuacin:
Evitar el sobrepeso y la obesidad. Se debe mantener por debajo de 25 kg/m
2
de IMC.
Reducir la ingestin de AGS a menos del 10 % del total de caloras.
Cumplir las recomendaciones de las guas alimentarias. Consumir, al me-
nos, 3 raciones por da de vegetales y al menos una de vegetales verdes o
anaranjados.
Consumir, al menos, 2 raciones de frutas por da.
La ingestin de granos debe ser de al menos 6 raciones por da, con al menos
la tercera parte de grano entero.
Suprimir el hbito de fumar.
Realizar actividad fsica moderada, de manera regular.
Tratamiento de la dislipidemia aterognica
La estrategia para el tratamiento de este trastorno se focaliza en el control de
los TG: si la cifra es mayor de 1,7 mmol/L y el C-HDL inferior a 1,07 mmol/L, se
confirma el diagnstico de dislipidemia aterognica.
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Es necesario, entonces, disear un tratamiento dirigido al control de los TG
en la dieta, adems de controlar el colesterol diettico y disear para el paciente
un tratamiento diettico que tome en consideracin el complejo perfil dislipidmico,
el sobrepeso y otras enfermedades y trastornos metablicos asociados.
Cuando con el manejo de la dieta no se logran cambios sustanciales, de
acuerdo con los criterios diagnsticos de esta dislipidemia, es necesario el uso de
medicamentos especficos, para prevenir complicaciones diversas.
Manejo de las dislipidemias en los nios y adolescentes
La primera regla es promover una alimentacin cardiosaludable y transmitir
estilos de vida saludables en la familia. Debe tenerse en cuenta que la
aterosclerosis, como base de las ECV, es un largo proceso que se desarrolla
durante la vida y comienza en edades muy tempranas. Los malos hbitos diet-
ticos y la disminucin de la actividad fsica tambin son factores de riesgo en
estas etapas de la vida.
El control del peso corporal a partir de una dieta sana y la promocin de la
actividad fsica son la clave de la prevencin. No se recomiendan restricciones
dietticas o prohibiciones alimentarias, sino promover una dieta sana y balancea-
da que garantice los procesos de crecimiento y maduracin correspondientes a
las etapas de rpido crecimiento de la primera infancia y de maduracin en la
adolescencia, y evitar y desaconsejar el consumo de alcohol y tabaco.
Cuando se confirme una dislipidemia se deber insistir en los cambios en la
dieta que limiten los alimentos nocivos y promover el cambio hacia una dieta
sana y sostenible.
Manejo de las dislipidemias en la mujer
Hasta hace pocos aos se consideraba que el riesgo de ECV era mnimo en
la mujer, sin embargo, las investigaciones en este campo han puesto de manifies-
to que, aun cuando la prevalencia de estas enfermedades es mayor en los varo-
nes, una vez superada la edad de la menopausia, los ndices de EAC y de ECV
se incrementan notablemente, hasta superar el cncer de mama. En la poblacin
general, los problemas cardiovasculares se presentan en 1 de cada 8 mujeres
por encima de los 45 aos y la mortalidad a los 75 aos se iguala a la de la pobla-
cin masculina.
Durante el embarazo los niveles de lpidos se modifican, por lo que las mu-
jeres con trastornos lipdicos conocidos deben ser tratadas de manera particular
durante esta etapa fisiolgica. En cuanto a la menopausia, estn confirmadas las
alteraciones en el patrn lipoproteico relacionado con el descenso de los niveles
de estrgenos, por lo que se observa un incremento del colesterol y el C-LDL, y
una reduccin del C-HDL. Se recomienda evitar estas complicaciones con tera-
pia hormonal sustitutiva.
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Una dieta adecuada, pobre en grasas saturadas, el ejercicio fsico modera-
do, evitar o abandonar el hbito de fumar activo y pasivo y el control del peso,
son los pasos a seguir para garantizar el control de estos efectos nocivos.
A continuacin se desciben las recomendaciones generales para lograr cam-
bios teraputicos en los estilos de vida, con un enfoque multifactorial para reducir
el riesgo de ECV. Este diseo teraputico se denomina cambios teraputicos de
los estilos de vida e incluye los siguientes componentes:
Reducir la ingesta de cidos grasos saturados y colesterol.
Opciones teraputicas para reducir los niveles de C-LDL (estanoles y esteroles
de origen vegetal; incrementar el consumo de fibra soluble).
Reduccin del peso corporal a un peso adecuado, preferiblemente libre de
comorbilidades.
Incrementar la actividad fsica regular.
Disminuir la ingestin de cidos grasos saturados y colesterol y otras opciones
dietticas teraputicas para disminuir el C-LDL.
Consumir lcteos descremados o semidescremados y productos elaborados
con ellos.
Moderar el consumo de las llamadas grasas invisibles, que se encuentran en
embutidos, carnes, vsceras.
Limitar el consumo de grasa visible, empleadas en la elaboracin de alimentos,
aderezos diversos, coccin y freiduras.
Aumentar proporcionalmente el consumo de carnes blancas, excluyendo las
pieles, excepto la del pescado, por su contenido de cidos grasos omega 3.
Aumentar el consumo de pescado a 3 veces por semana: se prefieren los
pescados llamados azules, incluyendo su piel.
Consumir frutas en abundancia e incrementar el consumo de leguminosas,
cereales integrales y verduras.
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128
CAPTULO 17
ALERGIA ALIMENTARIA. MANEJO
DIETOTERAPUTICO
Ligia Mara Marcos Plasencia
La alergia es una reaccin o respuesta inapropiada del organismo ante una
sustancia (alergeno), que es bien tolerada por el resto de los individuos. En todos
los subsistemas del organismo humano aparecen manifestaciones del mecanis-
mo alrgico, aunque con frecuencia los ms afectados son los subsistemas respi-
ratorio, cutneo y digestivo.
Estas manifestaciones presentan una amplia variedad de sntomas, adems
de que causas mltiples pueden dar lugar a los mismos sntomas. Estos pueden ser:
Respiratorios: edema de la lengua, edema del paladar, edema de la glotis, disfona,
broncospasmo, rinitis.
Cutneos: prurito, edema angioneurtico, urticaria, rash.
Digestivos: nuseas, vmitos, diarreas, meteorismo, dolor abdominal.
Los trminos que con ms frecuencia se utilizan son:
Alergia intestinal
Enfermedad alrgica del tubo digestivo intestinal.
Alergia digestiva:
Alergia del tubo digestivo, pero con sntomas en otros subsistemas
como el respiratorio.
Alergia alimentaria.
En el caso de la alergia alimentaria, el alergeno es un alimento con el que
normalmente se entra en contacto por ingestin, pero que tambin puede causar
sntomas por contacto o por inhalacin.
Las manifestaciones alrgicas por alimentos que provocan una reaccin
exagerada del sistema inmunolgico, con trastornos no solo del tubo digestivo,
sino tambin de otros rganos y subsistemas, se debe a que el sistema inmunolgico
produce anticuerpos que, al unirse con el alergeno, originan la liberacin de tras-
misores qumicos.
Es necesario realizar pruebas diagnsticas para establecer el diagnstico
etiolgico diferencial, para el caso de los alrgicos con sntomas digestivos:
Causas infecciosas.
Causas txicas: dependen del alimento y no del individuo, por ejemplo,
comer setas venenosas.
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Causas no txicas: dependen de la persona y pueden ser el resultado de meca-
nismos inmunes (reacciones inmunomediadas: alergia) o reacciones en las que
no hay evidencia de que est implicado el sistema inmune (reacciones no
inmunomediadas: intolerancia a los alimentos).
Intolerancia a los alimentos
Es una reaccin adversa a los alimentos, en la que no se puede demostrar
una reaccin de hipersensibilidad o alrgica del sistema inmunolgico (por prue-
bas de sangre y dermatolgicas), aunque el sistema inmunolgico participe de
alguna manera, pero no como factor determinante. A modo de ejemplo se pueden
citar la intolerancia al gluten, a la lactosa, a la fructuosa y a las protenas de la
leche de vaca.
Por ello, es preciso distinguir entre este tipo de afeccin y los mecanismos
que la provocan. Hay que diferenciar claramente la alergia a alimentos de otras
reacciones adversas de causa txica, infecciosa, intolerancia o de otros mecanis-
mos inmunolgicos no alrgicos.
La intolerancia a los alimentos se utiliza cuando hay una reaccin que evi-
dencia claramente el rechazo a un alimento, pero no hay participacin del sistema
inmune. Esta intolerancia se clasifica en:
Reacciones enzimticas: provocadas por defecto enzimtico en el individuo. El
ejemplo ms conocido es la deficiencia de lactasa que origina intolerancia a la
lactosa, anteriormente expuesto, y otras intolerancias enzimticas como la
galactosemia, fenilcetonuria y otros trastornos semejantes.
Reacciones farmacolgicas: dependen del efecto de las aminas vasoactivas
que se encuentran naturalmente en los alimentos, las cuales son capaces de
desencadenar reacciones clnicas gastrointestinales y neurlgicas: histamina,
tiramina, feniletilamina, serotonina, metilxantinas.
Reacciones indeterminadas: se incluyen las reacciones adversas a aditivos.
Incidencia de la alergia alimentaria
La incidencia de la alergia alimentaria es difcil de valorar por su polimorfismo
clnico y los frecuentes errores diagnsticos.
Para el clnico es controvertido valorar si los sntomas digestivos son o no de
causa alrgica, por tanto, es necesario recurrir a una amplia anamnesis personal
y familiar examen fsico y a los exmenes complementarios.
La alergia alimentaria es desconocida en la actualidad, posiblemente por la
escasez de estudios epidemiolgicos, aunque existe un consenso generalizado
acerca de su prevalencia, dando como posibles las estimaciones que oscilan,
segn diferentes autores, entre el 5 al 7 % de nios menores de 3 aos y alrede-
dor del 1,5 % de la poblacin general.
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Etiologa
En la alergia gastrointestinal los alergenos son mltiples, pero se destacan los
alimentos.
Cualquier componente del alimento se comporta ocasionalmente como
antgeno (completo o hapteno).
Los ms frecuentes son: leche, frutas, cereales, huevo, carne, pescado,
mariscos, soya, frutos secos.
Alergia a las protenas de la leche de vaca. Es de marcado inters en la
edad peditrica por su frecuencia y la importancia de la leche en la alimentacin.
Causas de intolerancia a la leche de vaca:
Dficit enzimtico intestinal (intolerancia a la lactosa).
Sensibilidad a las protenas de la leche (alergia):
Beta lactoglobulinas.
Alfa lactoalbmina.
Casena.
Protenas sricas bovinas.
Sntomas
Digestivo Cutneo Respiratorio Hematolgicos Generales
Vmitos Urticaria Tos espasmdica Anemia Shock
anafilctico
Diarreas Dermatitis Obstruccin de Trombocito- Sndrome de
herpetiforme vas areas supe- penia tensin fatiga
riores
Dolor abdominal Angioedema Bronquitis Hipoprote-
Muerte sbita inemia
Malabsorcin Seborrea Asma Enuresis
Hemorragia
intestinal Dermatitis Neumona
de contacto recurrente Cistitis
Enteropata
pierde albmina Dermatitis Hemosiderosis
atpica pulmonar Palidez
Enterocolitis Eczema
perianal Otitis media serosa Estacionamien-
to ponderal
Colitis ulcerosa Prpura Rinitis. Coriza Fiebre
Constipacin ronquera
proctalgia
La tabla 17.1 se describen los diversos sntomas que se presentan en la
alergia alimentaria.
Tabla 17.1. Sntomas que se presentan en la alergia alimentaria
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Las reacciones pueden ser:
Intermedias.
Tardas.
Tipos de reaccin:
Tipo III: por complejos antgenos de anticuerpos con consumo de complemento.
Tipo IV: mediada por linfocitos.
Evolucin. Por lo general, la sensibilidad desaparece en algunos aos.
Factores predisponentes:
La frecuencia de la lactancia artificial en los ltimos tiempos.
Sobrealimentacin lctea en la embarazada.
Mayor superficie de absorcin relativa en el intestino del lactante, en
relacin con la del adulto.
Posible administracin de leche cruda en los primeros meses de vida,
cuando es mayor la permeabilidad de la pared.
Si hay diarreas prolongadas, puede haber sensibilizacin secundaria a las
protenas de la leche al pasar esta por la barrera digestiva daada y
llegar al medio interno insuficientemente desdobladas.
Diagnstico
De laboratorio:
Pruebas cutneas.
Hemoaglutinacin pasiva (para comprobar aglutininas).
Radioinmunoensayo (detecta reaginas).
TTL (test de transformacin linfoblstica).
Determinacin de niveles de anticuerpos IgE.
Clnico:
Prueba de eliminacin y provocacin.
Anamnesis (a veces la aversin del nio a un determinado alimento puede
ser un indicio claro de mala tolerancia).
Examen fsico.
Intolerancia a la lactosa. Se debe a una disminucin o ausencia de la
lactasa intestinal. Este dficit puede ser congnito o adquirido, como consecuen-
cia de enfermedades que afecten la mucosa intestinal.
Alergia a la protena de la soya. El cuadro clnico ms caracterstico es el
de tipo brusco (shock). Tambin pueden presentarse manifestaciones tardas
como diarreas y malabsorcin.
Los sntomas alrgicos pueden ser:
Inmediatos (a los pocos momentos).
Retardados (a las pocas horas, pero antes de las 24 h).
Tardos (varios das despus).
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Alergia o sensibilizacin a los cereales. Los cereales son administrados
a los lactantes con bastante frecuencia, lo que hace evidentes cuadros diarreicos
crnicos de tipo celiaquiformes por una mala adaptacin a los farinceos.
En el proceso de su evolucin el ser humano ingiri primero los crnicos, a
partir del destete en la primera infancia, lo que propici que por seleccin natural
los supervivientes fueran adaptados a este tipo de alimentos; luego surgi el
consumo de cereales por la aparicin de los cultivos, pero algunos no se adapta-
ban a la asimilacin de los mismos, resultando individuos intolerantes en un pri-
mer momento con carcter dominante, y luego por la ley de la seleccin natural
quedaran individuos con carcter recesivo para el defecto.
Al tratar el tema de la alergia a los cereales es necesario considerar la
enfermedad celaca. Controvertidamente existen opiniones sobre el papel de la
enteropata celaca como factor predisponente o si existe un fenmeno alrgico
primitivo.
Tambin la alergia a los cereales provoca sntomas cutneos y en otras
localizaciones.
De los cereales, el trigo y el maz son los que ms problemas reportan,
quizs por su mayor consumo o por ser los ms antignicos. Tambin existe
sensibilizacin cruzada entre los cereales, pues tienen una protena antignica
comn, la gliadina. Sin embargo, la cebada no muestra sensibilizacin cruzada y
podra sustituir al trigo, siempre que no exista sensibilizacin especfica a ella. La
cebada y la avena son menos alergizantes y el ms inofensivo es el arroz.
Sensibilidad al huevo. En la albmina o clara los principales compo-
nentes son:
Ovoalbmina.
Conalbmina.
Globulinas.
Glicoprotenas.
La sensibilidad es fundamentalmente a la albmina cruda, pero no se cono-
ce cul de sus componentes es el ms antignico.
La reaccin puede ser violenta y por pequeas porciones adheridas a la
yema o a un recipiente. Es ms evidente si se ingiere cruda o semicruda. Los
nios con sensibilidad leve pueden tolerar los huevos duros, pero es preferible
administrarlo con prudencia y a partir de los 12 meses de edad.
En caso de alergia, hay que tener presente la clara contenida en otros ali-
mentos y en vacunas de virus cultivados en huevos.
Sensibilidad a las carnes. Las ms alergizantes son la de pollo, caballo y
ternera (vacuno). Las ms toleradas son las de cerdo y cordero.
Existe una gran sensibilidad a las carnes de pescados (azules o no), maris-
cos y crustceos. Tienen gran poder alergizante. Intervienen a veces mecanis-
mos inespecficos como la intoxicacin histamnica por atn y la septicemia agnica
por langosta.
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133
Sensibilidad a las frutas. Ocupan los primeros lugares el pltano y los
ctricos; les siguen las fresas, los melocotones, los albaricoques y el meln. Cuando
se administran cocidas, su poder alergnico es menor.
Intolerancia a la fructuosa. Se debe a la ausencia de una enzima que
participa en la hidrlisis de este azcar. Cuando el lactante empieza a consumir
alimentos con fructuosa aparecen los sntomas como vmitos, ictericia, aumento
del tamao del hgado, irritabilidad, letargia e incluso convulsiones. El tratamiento
requiere la supresin total de la fructuosa, la sacarosa y el sorbitol de la dieta.
Sensibilidad a las legumbres. Se destaca el poder alergizante de las ju-
das, el cual es menor para los garbanzos y lentejas.
Sensibilidad a los vegetales. Ms frecuentes en tomates, cebollas y ajos.
No olvidar los reportes en papas y alcachofas.
Sensibilidad a las especias. Hay que citar la canela, clavo, vainilla y mos-
taza.
Sensibilidad a los dulces o postres. Muy frecuente el chocolate, la miel
de abejas, los frutos secos oleaginosos (nueces, almendras y man).
Sensibilidad a otras sustancias de productos elaborados. Se refiere a
los colorantes (tartracina, amaranto, eosina, cido carnmico); saborizantes;
conservantes (benzoato de sodio, salicilatos); esterilizantes (antibitica) y
espesantes.
Sensibilidad a otras sustancias no alimentarias que provocan manifes-
taciones digestivas. Aqu se pueden enmarcar los cosmticos, las pastas dentfricas
y los medicamentos. En el caso de los inhalantes estn los plenes, hongos, parsi-
tos y polvo.
Dentro de los frmacos se mencionan las hormonas, sulfas, aspirina,
bromuros e hipnticos.
Patogenia
Existen alimentos que no actan por mecanismo reagnico, sino como fran-
cos liberadores de histaminas, por ejemplo, las fresas. Otros como los picantes
actan de forma inespecfica al contactar con el tubo digestivo.
Tambin algunos alergenos pueden desencadenar perturbaciones
gastrointestinales por inhalacin de polvo, por afectacin de la mucosa olfatoria o
por simple contacto con la piel.
Todos los alergenos alimentarios pueden ir atenuando su efecto alergizante
sobre el individuo a medida que este va aumentando la edad.
La predisposicin alrgica condiciona una respuesta exagerada al estmulo
antignico por alergenos dando lugar a la produccin de anticuerpos (reaginas,
aglutininas y precipitinas) y la sensibilizacin celular (linfocitos T).
Las reacciones de alergia a alimentos (mediadas por IgE) suelen aparecer
entre los primeros minutos y las pocas horas de haber entrado en contacto con el
alimento. En personas muy sensibles se pueden producir reacciones simplemen-
te con tocar u oler al alimento. Raramente se producen reacciones tardas, qui-
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134
zs una excepcin a esta cronologa sea la dermatitis atpica producida o agra-
vada por alimentos.
La adhesin de estos anticuerpos a los mastocitos del tubo digestivo confie-
re a este aparato la condicin de rgano de choque.
A veces, otros factores provocan el estmulo excesivo de las clulas
inmunocompetentes, lo que ocurre cuando se alteran los mecanismos defensivos
normales del tubo digestivo, dando lugar a la alergia digestiva secundaria.
Tambin distintos estados patolgicos condicionan un mal funcionamiento
de la mucosa intestinal tanto en lo referente a los mecanismos de digestin y
absorcin, como en lo concerniente a la inmunidad, lo que da lugar a estmulos
antignicos exagerados y as surgen procesos alrgicos que se suman a proble-
mas de malabsorcin, parasitismo y diarreas prolongadas de diversas causas. La
malnutricin tambin favorece la alergia digestiva, pues la carencia de protenas
y vitaminas modifica las condiciones anatomofuncionales de la mucosa intestinal.
En el lactante menor de 3 meses la actividad enzimtica es deficiente
fisiolgicamente; las molculas de gran tamao pasan ms fcilmente por la gran
permeabilidad de la mucosa, adems, el equilibrio funcional de la barrera digesti-
va puede verse alterado por circunstancias exgenas como la lactancia artificial
y la administracin de alimentos inapropiados para la edad (en calidad, cantidad,
preparacin o forma de administracin). Los procesos diarreicos agudos se con-
sideran especialmente peligrosos cuando se presentan con deposiciones
hemorrgicas. As, en la convalecencia se deben administrar frmulas hipoalrgicas
para no empeorar el cuadro.
En las alergias gastrointestinales, las hepatopatas como las hepatitis
anictricas, los estados poshepatitis, la hepticas, las dishepatopatas lipidognicas
constitucionales, condicionan una perturbacin de la funcin antitxica y de filtro
del hgado (por las clulas de Kuffer del subsistema reticuloendotelial), que per-
mite el paso de alergenos a la circulacin general; a su vez, la perturbacin hep-
tica condiciona los trastornos digestivos y as se forma un crculo vicioso.
Los parsitos son frecuentes en nios con cuadros de alergia gastrointestinal,
por lo tanto, el cuadro no se debe atribuir solamente a estos.
Igualmente, el padecimiento de procesos infecciosos generales precede a
veces a la alergia gastrointestinal. Tambin es muy importante la presencia de
focos spticos en orofaringe como en amgdalas, adenoides, odo medio, mastoides
y senos perinasales o la existencia de caries. As, frente a cuadros de vmitos y
diarreas recidivantes es necesario esclarecer si son consecuencia de la reactivacin
de focos spticos parenterales o si obedecen a una verdadera base alrgica, sin
olvidar que ambos cuadros pueden estar condicionados por mecanismos alrgicos
e inmunodeficiencias. En algunos casos el foco sptico es el factor
desencadenante de una condicin gentica de alergia alimentaria.
El uso indiscriminado de antibiticos para tratar de solucionar la sepsis pue-
de ser tambin un eslabn del mencionado crculo vicioso, pues ante una
disbacteriosis intestinal no se lograra ms que prolongar la diarrea y empeorar el
estado nutricional e inmunolgico. Por tanto, se debe ser cauteloso y oportuno
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135
con el uso de antibiticos y antiparasitarios, tratando de ser conservadores con el
tratamiento.
Debe recordarse que en la lmina propia de la submucosa del intestino
delgado se forma la IgA secretoria, que constituye un factor importante del siste-
ma de defensa del intestino. Al daarse la mucosa se produce una disminucin
de la IgA y con ello, los pacientes desarrollan reacciones alrgica mediadas por
reaginas, pues al fallar el sistema defensivo de la mucosa, tiene lugar un estmulo
excesivo de los inmunocitos IgE, responsables de las reacciones de hipersensibi-
lidad de tipo inmediato. Es el mismo mecanismo que ocurre en el lactante menor
de 3 meses, ya que fisiolgica y transitoriamente el sistema inmune del intestino
es an inmaduro y, por tanto, son muy vulnerables a las reacciones de hipersen-
sibilidad, siendo mayor en aquellos genticamente predispuestos o en los que el
dficit de produccin de IgA sea ms marcado.
Sntomas generales de la alergia digestiva. Son variados, y como todo
en pediatra, matizados por la edad o grupo etario de que se trate. De igual forma,
las manifestaciones responden a las particularidades de cada individuo, de acuerdo
con su predisposicin o personalidad alrgica. Sobre estas bases se suman las
influencias externas a las que se expone el sujeto, ya sean agresiones biolgicas
de los diferentes microorganismos y/o el rgimen de alimentacin que recibe.
Diferentes autores han reportado los sntomas, agrupados por su mayor
frecuencia, segn el grupo etario (tabla 17.2).
Otras manifestaciones alrgicas digestivas en pediatra:
Bucofarngeas: dermatitis peribucal, halitosis, queilitis comisural, queilitis
generalizada, lengua geogrfica, glositis, gingivitis catarral, gingivitis
hipertrfica, estomatitis catarral, estomatitis ulceromembranosa, aftas,
faringoamigdalitis aftosa o herptica, edema angioneurtico.
Salivales: parotiditis recurrente.
Esofgicas: esofagitis, disfagia, dolor retroesternal.
Hepticas: hepatitis, colecistitis, colangitis.
Pancreticas: pancreatitis recidivante, pancreatitis aguda.
En algunos casos los sntomas alrgicos son mnimos o inaparentes, como
intranquilidad, malhumor, anorexia, estados de fatiga, o sntomas en otros
subsistemas.
Diagnstico
Clnico: antecedentes familiares y personales, sntomas y signos clnicos.
Hay que tener en cuenta que la clnica no es patonogmnica y que no
existe un cuadro clnico caracterstico.
Laboratorio: eosinofilia, reaginas sricas (IgE), test de hemoaglutinacin, fija-
cin de complemento, test de transformacin linfoblstica, prueba de provo-
cacin con control radiolgico, endoscopia.
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Localizacin Lactante Nio mayor
de los sntomas
Gstricas Seudopilricas Gastritis
Dispepsia gstrica
Colecistitis
Ulcus
Vmitos acetonmicos
Intestinales Diarrea aguda Diarrea aguda inespecfica
inespecfica Diarrea mucosa
Colitis mucosa
Estreimiento Rectocolitis lcero-hemorrgica
Clico Sndrome celaco
Diarrea hemtica Diarrea recidivante
inespecfica
Dolor recidivante umbilical
Diarrea hemtica o melena
Dolor abdominal agudo
seudoapendicular
Cuadro agudo de leo
obstructivo
Anorrectales Proctalgia Prurito
Dermatitis
Eczema
Papilitis
Fisura
Proctitis
Tenesmo
Proctorragia
Tratamiento
Preventivo. El riesgo de tener un hijo alrgico es mayor en el caso de que
los padres presenten alergia o sean de constitucin atpica. Se deberan estable-
cer mecanismos de prevencin de nios de elevado riesgo desde el embarazo,
comenzando por una historia clnica detallada sobre antecedentes familiares en
la consulta del gineclogo, para poder aplicar las medidas oportunas de preven-
cin durante el perodo de lactancia e introduccin de la alimentacin comple-
mentaria de los bebs de alto riesgo.
Curativo o paliativo
Incluye las siguientes medidas:
Tabla 17.2. Sntomas ms frecuentes en la alergia alimentaria, segn el grupo de edad
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Dieta.
Rgimen de vida (clima, fisioterapia, psicoterapia, ambiente
hipoalrgico).
Medicamentos patognicos.
Medicamentos sintomticos.
Dieta o rgimen de alimentacin. En todo nio alrgico se debe tratar de
eliminar el alimento alergizante, responsable del cuadro.
Tambin debe alimentarse de acuerdo con las condiciones funcionales del
individuo.
Bibliografa
Cooke RE. Bases biolgicas de la prctica peditrica. Barcelona, Salvat, 1970. Tomo II.
Cruz Hernndez, M. Tratado de Pediatra. 5ta. ed. Barcelona: ESPAXS; 1983. Tomo I.
Nelson W. Tratado de Pediatra. La Habana: Edicin Revolucionaria, 1988. Tomo I.
Robbins SL. Patologa estructural y funcional. Mxico. Nueva Editora Interamericana,1975. pp.
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Schaffer AJ. Enfermedades del recin nacido. 4ta. ed. La Habana: Cientfico-Tcnica; 1981.
Tomo I.
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138
CAPTULO 18
AFECTACIN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE
ONCOLGICO. MANEJO DIETTICO
Los avances obtenidos en la oncologa han permitido lograr una mayor super-
vivencia de los pacientes, estos no solo se relacionan con la disponibilidad de nuevas
drogas citotxicas y otras especficas, sino tambin con las medidas de soporte
requeridas. La mayora de los pacientes estn necesitados de recibir soporte
nutricional, ya que son mltiples los factores que pueden afectar el estado
nutricional.
La desnutricin es un factor de riesgo que condiciona una mayor morbilidad
y mortalidad, lo que determina en muchos casos su pronstico. Se conoce que la
desnutricin afecta directamente la inmunocompetencia, altera el mecanismo de
reparacin de las heridas y anastomosis, favorece la fatiga y mecanismos respi-
ratorios y cardiovasculares. En los pacientes peditricos estos factores tienen
adems la condicin que establece en su organismo los procesos continuos de
crecimiento y desarrollo.
Aunque no est demostrado que el soporte nutricional acta directamente
en la mayor sobrevida, suficientes datos fundamentan que el estado nutricional
adecuado se asocia a la mayor tolerancia de la quimioterapia, aumento de la
defensa contra las infecciones y mayor bienestar.
Los pacientes con cncer pueden presentar diversos grados de desnutri-
cin, sealndose diferentes factores que contribuyen a la misma.
Factores que contribuyen a la desnutricin
en los pacientes con cncer
Efectos del tumor:
Obstruccin mecnica.
Consumo de sustratos.
Relacionados con el tratamiento.
Quimioterapia (estomatitis, nuseas, vmitos).
Ciruga (leo, dolor abdominal).
Radioterapia.
Psicolgicos y del sistema nervioso central.
Aversin a los alimentos.
Susana Pineda Prez
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Anorexia.
Alteraciones del gusto y del olfato.
Estrs.
Otras causas:
Alteraciones del metabolismo.
Infecciones concomitantes.
Requerimientos propios del crecimiento.
Produccin de citokinas (factor de necrosis tumoral, IL -1, IL-6).
La evaluacin e intervencin nutricional debe hacerse en estos pacientes
desde un inicio, lo que permite evaluar su riesgo y la indicacin de medidas
nutricionales preventivamente, desde el perodo preoperatorio o de recuperacin
si ya existe afectacin.
La historia clnica y el examen fsico son los componentes ms importan-
tes en la evaluacin nutricional. Esta deber incluir:
El peso actual y el previo (dada la tendencia a la obesidad de la poblacin, es
mejor tener en cuenta el peso terico ideal).
Cambios en la ingesta oral (tipo y duracin).
Sntomas que afectan a la nutricin (anorexia, nuseas, vmitos, diarrea,
estreimiento, estomatitis, mucositis, boca seca, anormalidades del gusto y
olfato).
Patologas y medicaciones concomitantes que afectan a la nutricin.
Historia diettica cualitativa y cuantitativa para valorar las preferencias del
paciente y las posibles intolerancias.
La evaluacin del riesgo nutricional en pacientes con cncer es compleja,
ya que no solo debe tenerse en cuenta aspectos nutricionales, sino los relaciona-
dos propiamente con el tumor.
Segn algunos autores, se considera como riesgo nutricional la presencia de
uno o ms de los siguientes signos: prdida de peso mayor del 5 % en 6 meses;
ndice de peso/talla inferior al 3er. percentil y albmina srica < 3,2 g/L.
No vamos a detallar las funciones de cada nutriente, pero s queremos des-
tacar algunos elementos que se recomiendan tener en cuenta en la seleccin de
la dieta en situaciones especiales:
Hidratos de carbono. El aporte de energa es la funcin ms importante
de la nutricin y del soporte nutricional, aunque este no puede obtenerse solo en
base o en su mayor parte de los hidratos de carbono simple (azcares); deben
preferirse carbohidratos complejos.
Protenas. Son necesarias considerando el estado de hipercatabolia que se
presenta. Se vigilar siempre la relacin energa no proteica/gramos de nitrgeno
en la dieta.
Lpidos. Este es un tema controvertido: la utilizacin o no de grasa en situa-
ciones de estrs, pero se acepta que los lpidos son necesarios como fuente
energtica, en la sntesis de membranas en el transporte de lipoprotenas y en los
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140
nios pequeos, en la formacin de estructuras del SNC, por lo que no se debe
tener temor a su empleo. Los triglicridos de cadena media (TCM) aportan ma-
yor energa inmediata, mejor balance nitrogenado, menos dependencia en su me-
tabolismo de la carnitina y las lipasas lipoprotecas y menos repercusin sobre la
inmunidad, por lo que disponiendo de emulsiones que contengan TCM/triglicridos
cadena larga (TCL), en proporciones adecuadas, pueden ser indicados. Por otra
parte, son reconocidos los beneficios de la utilizacin de los cidos grasos de la
serie omega 3,6,9.
Oligoelementos y vitaminas. Cada vez se conoce ms sobre la necesidad
del empleo de Fe, Zn, Cn, Ca, Mg, y P y de vitaminas en la formacin de enzimas
y protenas, y en el restablecimiento de las funciones del organismo.
En algunas vitaminas como el cido flico puede estar limitado su aporte
adicional, ya que puede interferir en el mecanismo de algunas drogas citotxicas.
Para el clculo de las necesidades de energa y otros nutrientes debe consi-
derarse el estado nutricional del paciente, si est desnutrido y si se encuentra en
hipercatabolia.
Debe recordarse que requerimientos energticos superiores a 3 500 kcal/24 h
sobrepasan la capacidad absortiva del intestino delgado, por lo que la nutricin
enteral no debe excederla por el riesgo de provocar diarreas.
Los cambios provocados en el organismo en la recuperacin nutricional,
han sido bien estudiados y es posible evaluarlos clnicamente a partir de las 2
semanas. Se ha observado que el incremento de peso y otros signos de recupe-
racin, llegan a un pico mximo entre los 20 a 30 das de iniciada la intervencin
nutricional, observndose despus una meseta en muchas de estas variables, por
lo que los cortes para medir el efecto inmediato de la intervencin nutricional
pueden realizarse entre las 3 a 4 semanas de iniciado.
Es difcil y compleja la evaluacin de la eficacia del soporte nutricional en
pacientes con cncer, por lo que de manera inmediata se puede considerar como
satisfactorio evitar las prdidas de peso y mantener las protenas plasmticas
dentro de valores normales.
La prdida de peso es un marcador de progresin de la enfermedad, de su
pronstico y de la respuesta al tratamiento, llegando a ser estadsticamente signi-
ficativa en pacientes con tumores mamarios. La caquexia es la causa determi-
nante de la muerte en el 1 % de los pacientes. Estos datos indican la importancia
de la nutricin en el paciente oncolgico y obligan a realizar una valoracin del
estado nutricional, con el fin de corregir, en lo posible, los factores que estn
interviniendo, ya que si ninguna mejora con el ayuno prolongado, lo cual es de
especial relevancia en estos pacientes.
La reduccin de la alimentacin provoca prdida de tejido graso, msculo,
piel y finalmente hueso y vsceras, con la consiguiente prdida de peso y aumen-
to de volumen extracelular, por lo que al disminuir la masa corporal lo hacen los
requerimientos nutricionales, los cuales se acompaan de detrimento de la capa-
cidad de trabajo al nivel celular que dificulta las respuestas homeostticas del
individuo frente al estrs, con consecuencias deletreas:
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141
Aumento de la susceptibilidad a la infeccin.
Alteracin de la cicatrizacin de heridas.
Aumento de la frecuencia e intensidad de las lceras de decbito.
Sobrecrecimiento bacteriano en el tracto gastrointestinal.
Prdidas fecales de nutrientes.
Estas alteraciones determinan un incremento de la morbilidad y la mortali-
dad, que disminuye con la aportacin de suplementos alimentarios.
Para garantizar una nutricin adecuada es necesario el control de los snto-
mas que ocurren con mayor frecuencia, por lo que vamos a recordarlos a conti-
nuacin.
Sntomas orales
Mucositis/estomatitis
Estos trminos se usan a menudo de manera intercambiable. La mucositis
describe una reaccin inflamatoria txica que afecta el tracto gastrointestinal de
la boca al ano, en general, secundario a agentes quimioterpicos o radioterapia y
se manifiesta como una lesin eritematosa similar a una quemadura o como
lesiones ulceradas, circunscritas o difusas. Ambas lesiones pueden ser tan im-
portantes que impidan la ingesta oral.
La mucositis se autolimita cuando no se complica por infeccin, y sana
completamente de 2 a 4 semanas.
Infecciones
1. Por hongos: la candidiasis oral aparece hasta en un 89 % de los pacientes.
Se presenta de forma clsica, como lesiones blanquecinas, blandas y hme-
das, que sangran al retirarlas o con enrojecimiento, edema, fisuras linguales,
erosiones superficiales y queilosis.
2. Bacterianas: en general se deben a GRAM (-) y se manifiestan por peque-
as hemorragias, dolor periodontal y fiebre.
3. Vricas: las ms comunes son la infeccin por herpes simple, citomegalovirus
y varicela zster, que se manifiestan en forma de membranas amarillentas,
muy dolorosas, que se retiran fcilmente de la mucosa, dejando reas
hemorrgicas; pueden existir vesculas.
Xerostoma
Se debe a una reduccin marcada de la secrecin de las glndulas salivares.
Aparece en el 40-100 % de los pacientes y se manifiesta por sequedad, sensa-
cin de irritacin urente, fisuras especialmente en las comisuras y eritema lingual
que le produce molestias al tragar y hablar, disminucin de la percepcin de los
sabores, anorexia y dificultad para usar la prtesis dentaria.
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142
Tratamiento
Cuidados generales. La higiene oral rutinaria sistemtica es necesaria
para reducir la incidencia y la gravedad de las complicaciones del tratamiento
oncolgico. La boca debe enjuagarse despus de las comidas, con un cepillado
suave y ayudndose con gasas, torundas e hilo dental para la remocin mecni-
ca de las placas. Se deben evitar las soluciones alcohlicas, por lo que se reco-
mienda el empleo de pasta dental infantil y de humectantes labiales.
Para intentar conseguir el aumento de la salivacin se recomienda:
Vitamina C efervescente.
Chupar caramelos sin azcar.
Masticar chicle sin azcar.
Chupar trozos de pia natural.
Otras medidas para humedecer la boca:
Bebidas ingeridas a pequeos sorbos con intervalos regulares: agua, t o caf.
Enjuagues con manzanilla (anestsico local) y limn (estimulante de la
salivacin.
En pacientes portadores de prtesis orales siempre es necesaria la limpieza y
desinfeccin de la misma, al igual que de la boca y los instrumentos utilizados
en la higiene, si no son desechables.
Tratamiento de las infecciones. En las micosis leves, enjuagues orales
con posterior deglucin de nistatina (2,5 a 5 mL/6 h) o miconazol gel 5 mL/6 h y
en el resto fluconazol comp: 50 a 200 mL/da, en toma nica, durante 7 a 14 das.
En caso de infeccin bacteriana o vrica puede ser necesario el tratamiento
sistmico con antibiticos o antivirales.
Nuseas y vmitos. La prevencin y el control de nuseas y vmitos son
capitales, ya que adems del deterioro metablico y nutricional, pueden producir
desgarros esofgicos; interrupcin del tratamiento antineoplsico y dependencia
para realizacin del auto-cuidado y las actividades diarias. A pesar de los avan-
ces teraputicos, siguen siendo 2 de los problemas que inquietan ms a los pa-
cientes y sus familias. Las causas ms frecuentes son los tratamientos
quimioterpicos y la radioterapia.
El tratamiento debe dirigirse, en primer, lugar a la causa, pero cuando es
necesario instaurar un tratamiento antiemtico este se basa en el control
neuroqumico del vmito. Las medidas no farmacolgicas son importantes: per-
manecer tranquilo, evitar olores fuertes (comida, perfume) e ingerir alimentos
frecuentemente, pero en escasa cantidad.
Caquexia-anorexia. El trmino caquexia proviene del griego kakos (malo)
y hexus (estar), que fue utilizado por Hipcrates para describir un sndrome de
deterioro e inanicin progresiva en enfermos cercanos a la muerte. En los pa-
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cientes oncolgicos suele referirse a malnutricin, en relacin con la triada: aste-
nia, anorexia y prdida de peso superior al 5 % del previo.
El sndrome de caquexia tumoral se acompaa de cambios en la composi-
cin de los tejidos corporales, aumento del gasto energtico en reposo, disminu-
cin de la ingesta, absorcin y metabolismo de los nutrientes.
Las prdidas de masa corporal magra y grasa son el hecho fundamental,
especialmente del msculo esqueltico que es mucho mayor que por el simple
ayuno.
Los pacientes mantienen sus gustos alimentarios, pero ingieren menores
cantidades debido a alteraciones en la percepcin del olor y sabor de los alimen-
tos, junto con mltiples factores: nuseas, vmitos, disfagia, dolor, saciedad pre-
coz (compresin abdominal: hepatoesplenomegalia, ascitis, reseccin intestinal,
malabsorcin, tratamientos quimio y radioterpicos).
Con frecuencia se observan cambios sustanciales en el metabolismo de los
nutrientes, consistentes en hiperglucemia, hipertrigliceridemia y aumento de la
respuesta insulnica a la sobrecarga de glucosa, como resultado de la interaccin
entre el incremento de liberacin de citoquinas y la resistencia a la insulina. El
TNF-alfa est implicado en la resistencia a la insulina asociada a la obesidad, en
la diabetes tipo 2. La ruptura protenica est aumentada, liberndose aminocidos
a partir del msculo esqueltico, a pesar de la reduccin de la masa muscular y el
balance nitrogenado negativo.
La patogenia no ha sido totalmente dilucidada, pero la activacin de citoquinas
est demostrada (TNF-alfa, interleucina 6, interfern gamma), as como de los
factores movilizantes de lpidos y la va de la ATP-ubiquitina-proteoltica, y la
produccin de sustancias hormonales similares a las causantes de los sndromes
paraneoplsicos que pueden alterar la ingestin de nutrientes, su absorcin y
metabolismo.
No hay evidencia de que el sndrome caquexia-anorexia se beneficie del
consejo nutricional, y la eficacia de los suplementos enterales o parenterales es
limitada. El tratamiento incluye la administracin de estimulantes del apetito,
anticatabolitos y anabolizantes.
Apoyo nutriconal
Sugerencias para ayudar a las personas a controlar la anorexia:
Comidas pequeas, frecuentes (cada 1 o 2 h, siguiendo el reloj).
Comer alimentos (incluyendo meriendas) que sean elevados en caloras y pro-
tenas.
Evitar alimentos bajos en caloras y protenas y evitar caloras vacas, es decir,
comidas sin protenas y sin micronutrientes, tales como la soda.
Evitar lquidos con las comidas (a menos que se usen para mejorar la boca
seca o la disfagia) para disminuir el problema de saciedad temprana.
Hacer que las comidas coincidan con los momentos en que se sienta mejor
durante el da; usar suplementos nutricionales cuando haya menos apetito o
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deseos de comer. Generalmente, los pacientes tienden a sentirse mejor y tie-
nen mayor apetito en la maana, con una disminucin progresiva al avanzar el da.
Probar varios suplementos de nutricin diferentes entre los comercializados o
distintas recetas de bebidas ricas en protenas y caloras. El jugo de limn
puede ayudar a quitarle el dulce excesivo y el sabor amargo, que a veces
molesta a las personas con cncer, pero que no siempre es detectado por los
dems.
Estimular el apetito con ejercicio ligero, por ejemplo caminar, tomar un vaso de
vino o cerveza, si no est contraindicado, y con el uso de agentes estimulantes
del apetito.
Agregar caloras y protenas extras a los alimentos, por ejemplo, mantequilla,
leche en polvo descremada, miel y azcar).
Crear un ambiente agradable y variado; la presentacin de la comida deber
ser atractiva (como nuevas recetas, comer con amigos, preparar la comida
con variacin de color y textura). Esto es importante, ya que los gustos pueden
cambiar de da a da.
Evitar aromas fuertes si son molestos, cocinar en el exterior o utilizar extractores
de vapores, servir platos fros en lugar de calientes (ya que los olores provie-
nen del vapor), quitar las cubiertas de las bandejas de la comida del hospital en
el pasillo, en vez de hacerlo al lado de la cama del paciente, pues as se disipan
algunos de los olores.
Sugerencias para ayudar a las personas con cncer a manejar los cambios
del sabor:
Usar utensilios de plstico, si el paciente experimenta sabor metlico al comer.
Sustituir aves, pescado, huevos y queso por carnes rojas.
Marinar carnes en salsas dulces.
Servir carnes fras en vez de calientes.
Usar cantidades adicionales de condimentos, especias y potenciadores del
sabor pero procurando no usar aquellos excesivamente dulces o amargos.
Si el paciente tiene aversin a la carne, sustituirla por leche malteada, pudines,
helados, quesos y otros alimentos ricos en protenas.
Enjuagarse la boca antes de comer.
Usar zumo de limn para estimular la saliva y el gusto.
Sugerencias para prevenir las aversiones condicionadas del gusto:
Probar nuevos alimentos y suplementos cuando el paciente se encuentre me-
jor, (importante para quienes reciben radioterapia o quimioterapia, sugerirles
comer despus de que haya salido del hospital en vez de durante la sesin).
Comer ligeramente varias horas antes de recibir la quimioterapia.
Sugerencias para disminuir o aliviar la boca seca o la disfagia:
Comer alimentos blandos o hmedos.
Licuar los alimentos.
Lubricar los alimentos con aceites, cremas o salsas.
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Evitar alimentos speros o irritantes.
Evitar alimentos excesivamente calientes o fros.
Evitar alimentos que se adhieran al paladar.
Tomar pequeos fragmentos y masticarlos muy bien.
A todo paciente se le debe realizar una valoracin nutricional para detectar
precozmente los dficits nutricionales, indicar medidas prcticas preventivas e
iniciar la intervencin cuando se evidencien:
Prdida de peso corporal = 10 %.
Albmina srica = 3,4 g/dL.
En el adulto bien nutrido, cuando preveamos una ingesta oral insuficiente
durante ms de 5 a 7 das, o de 3 a 5 das, si existe un dficit nutricional previo.
Considerar si de manera sostenida no logra ingerir el 70 % de los requerimientos
energticos por da.
Siempre que sea posible, se debe utilizar la va oral por su menor costo,
mayor facilidad de monitorizacin y mejor conservacin de las funciones fisiol-
gicas, ya que colabora en el mantenimiento de la integridad del enterocito y tiene
un menor ndice de complicaciones infecciosas (no favorece el sobrecrecimiento
bacteriano intestinal). Si el intestino funciona de manera normal y la alimentacin
oral cubre los
2
/
3
de los requerimientos energtico-proteicos del paciente, se pue-
de aadir un suplemento oral en presentacin lquida.
La nutricin enteral puede administrarse oralmente, si el paciente es capaz
de ingerir; la nica contraindicacin absoluta es la obstruccin mecnica o para-
ltica del aparato digestivo. Se debe valorar con especial cuidado la presencia de
diarreas, vmitos o fstulas entricas, los cuales harn adaptar la nutricin en
dependencia de su intensidad.
Cuando el paciente no puede ingerir, pero conserva la funcionalidad del
aparato digestivo, se utilizarn sondas de poliuretano o silicona, de calibres finos.
Si no se consigue introducirlas con la tcnica habitual, se har con las provistas
de fiador metlico, antes que con la ayuda de la endoscopia. El extremo distal de
la sonda se puede alojar en el estmago o el yeyuno.
Siempre se debe administrar agua o lquidos para completar las necesida-
des de hidratacin del enfermo y colaborar en el mantenimiento de la higiene y la
permeabilidad del sistema.
Cuando el paciente lo tolere, es conveniente el aporte de fibra, ya que favo-
rece el adecuado funcionamiento intestinal.
Como conclusin, se debe asumir una posicin activa ante la nutricin del pa-
ciente oncolgico, el cual precisa con frecuencia un apoyo nutricional especfico.
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SINTITUL-20 08/01/2009, 3:39 PM 146
147
CAPTULO 19
Reflujo gastroesofgico
Esta afeccin ha sido objeto de una gran controversia en la ltima dcada.
Existe una gran confusin acerca de qu es el reflujo, ya que no siempre se
comporta como una enfermedad.
Del diagnstico oportuno y el tratamiento adecuado depende evitar moles-
tias al nio, angustia a los padres y finalmente que no se presenten complicacio-
nes o secuelas a largo plazo. Es una enfermedad no exclusiva de nios, ya que
tambin se observa en los adultos; aparece con frecuencia y la mayora de las
personas con reflujo gastroesofgico (RGE) pueden presentar lesiones de
esofagitis.
El RGE es frecuente, ya que el 7 % de las personas tienen pirosis a diario y
el 15 % cada mes. Se ha comprobado que el 27 % de la poblacin toma anticidos
ms de 2 veces al mes.
Concepto
El RGE es el regreso del contenido gstrico hacia el esfago, por lo general
de alimentos sin digerir.
En los primeros meses de vida puede ser normal y no es raro hasta un poco
de regurgitacin de leche cortada.
Etiologa
Incompetencia del esfnter esofgico inferior (EEI).
Relajacin.
Inmadurez.
Cambios en la presin como respuesta a factores hormonales, mecnicos,
farmacolgicos y dietticos.
Tabaquismo.
Alcohol.
cidos grasos.
Chocolate.
REFLUJO GASTROESOFGICO
Y LCERA DUODENAL
Delia Plasencia Concepcin
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148
Carnitivos.
Aceites de menta.
Menta verde.
Ajo.
Cebolla.
Canela.
Las personas que sufren inflamacin esofgica pueden experimentar mo-
lestias tras la ingestin de zumo de tomate y ctricos. Se ha demostrado que estos
alimentos no son capaces de disminuir la presin del EEI, sino que ejercen un
efecto irritante directo sobre la mucosa esofgica inflamada.
En cuanto a los picantes, no se cree que las especias afecten la mucosa
esofgica o a la presin del EEI. Los sntomas pueden deberse al elevado conte-
nido en grasa o tomate.
El caf (descafeinado) y la cafena se han implicado en la produccin de
reflujo esofgico a travs de la disminucin del EEI y el aumento de la secrecin
gstrica.
Otros factores que pueden predisponer son:
El embarazo.
La obesidad.
El decbito.
Consumo de comidas copiosas, antes de acostarse.
Estenosis pilrica.
Enfermedades respiratorias.
Enfermedades sistmicas.
Hernia hiatal.
Los 3 primeros tienden a aumentar la presin intraabdominal.
Cuadro clnico
Los signos y sntomas obedecen directamente a la exposicin del epitelio
esofgico al contenido gstrico que ha sufrido el reflujo.
Lactantes. Aparecen vmitos en las primeras etapas de la vida. Algunos
presentan sntomas a las 6 semanas, los cuales desaparecen sin tratamiento en el
60 %, a la edad de 2 aos, cuando el nio adopta la posicin erecta.
En la etapa de la lactancia, se puede presentar neumona por aspiracin.
Se ve afectado el crecimiento y la ganancia ponderal.
Nios ms grandes. Tos crnica, sibilancias y neumonas recurrentes.
Adultos. Se puede presentar pirosis, que es una sensacin de quemazn o
ardor detrs del esternn hasta el cuello, ms frecuente con determinados ali-
mentos (grasa, chocolate, alcohol, caf), as como por el tabaco.
SINTITUL-21 08/01/2009, 3:40 PM 148
149
Tambin se manifiesta con disfagia, sequedad de la boca e infecciones denta-
les. Puede presentarse una esofagitis: sangrado oculto por lceras en la mucosa
esofgica. En los nios puede haber hematemesis y rara vez melena. Si es grave,
causa anemia ferropnica.
Diagnstico
Casos leves. Valoracin clnica cuidadosa.
Casos graves. Esofagografa con bario, bajo control radioscpico.
Pronstico
En los lactantes es posible la curacin del proceso.
En los nios de mayor edad y en los adultos es probable que los sntomas se
vuelvan crnicos.
Tratamiento
Medidas generales:
En los nios:
Verificar la tcnica de la alimentacin, que se debe llevar a cabo con el nio
semisentado.
Los orificios de las teteras deben permitir el goteo de la frmula; hacerlo
eructar a la mitad y despus de cada toma; no movilizarlo bruscamente.
Las frmulas deben estar bien preparadas y se espesarn con cereales.
Mantener al nio en posicin boca arriba.
Subir la cabecera de la cama de 3 a 8 cm.
Evitar los alimentos que relajan el EEI.
Disminucin de peso.
Tratamiento diettico:
Evitar las comidas copiosas. Si requieren aporte de energa adicional, se per-
mite el consumo de meriendas a media maana y a media tarde.
Evitar las comidas o cena al menos 2 h antes de acostarse.
Estimular la ingesta de alimentos que no afecten la presin del EEI, con prote-
nas con bajo contenido en grasa (carne magra, leche descremada al 1 %,
quesos y yogur hechos con leche descremada) e hidratos de carbono con bajo
contenido en grasas (pan, cereales, galletas, pastas, papas, arroz, verduras
preparadas (sin aadirle grasa).
Tratamiento medicamentoso:
Se indican diversos frmacos que estimulan el vaciamiento gstrico y dis-
minuyen la motilidad esofgica, entre ellos la metoclopramida, la domperidona y
la cisaprida.
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150
Si los sntomas no mejoran despus de un perodo prolongado de tratamien-
to mdico intensivo, se puede indicar un tratamiento quirrgico.
lcera pptica gastroduodenal
La lcera pptica es una prdida circunscrita de tejido que alcanza las ca-
pas mucosa, submucosa y muscular, y se produce en las porciones del tubo di-
gestivo, expuestas a la accin del jugo gstrico.
La lcera pptica gastroduodenal se produce en la porcin inferior del est-
mago (lcera gstrica) o en la porcin inicial del duodeno (lcera duodenal). Su
causa no se ha aclarado del todo. Habitualmente, el revestimiento mucoso del
esfago, el estmago y el duodeno permanece intacto, debido al equilibrio entre
el cido producido en el estmago y la propia resistencia de la mucosa. Cuando
se altera dicho equilibrio, el resultado puede ser la lcera. Actualmente se asocia
a la infeccin por Helicobacter pylori.
Objetivos del tratamiento:
Alivio sintomtico.
Curacin de la lcera.
Prevencin de la recurrencia.
Evitar las complicaciones.
Con el tratamiento diettico se pretende evitar el estmulo excesivo de se-
crecin gstrica de cido y reducir con ello los sntomas de lcera pptica. Se
pueden recomendar ligeras modificaciones de la dieta habitual del paciente, so-
bre la base de las intolerancias individuales al alimento, sin embargo, en caso de
lcera la funcin de la dieta es secundaria, puesto que los medicamentos son la
base de su tratamiento.
El tratamiento diettico est dirigido a eliminar aquellos alimentos que:
Incrementen la secrecin gstrica de cidos.
Empeoren los sntomas.
Lesionan la mucosa del esfago, el estmago o el duodeno.
Dichas dietas pueden acelerar la cicatrizacin en cierta medida. El plantea-
miento diettico en caso de lcera pptica se debe individualizar.
Leche. Hasta hace poco tiempo, la leche constitua una parte importante de
la dieta antiulcerosa, por creerse que neutralizaba el contenido gstrico. Si bien
es cierto que, al igual que muchos otros alimentos tiene un efecto neutralizante
transitorio, tambin tiende a estimular intensamente la produccin de cido, lo
que se debe, en gran medida, a su contenido en calcio y protena. Se ha observa-
do que la leche baja en grasa y descremada provoca un incremento significativo
SINTITUL-21 08/01/2009, 3:40 PM 150
151
de la secrecin media de cido gstrico, 2 o 3 h despus de su ingestin, por lo
tanto, no se recomienda la ingestin frecuente de leche en el tratamiento de la
lcera pptica.
Especias, condimentos y alimentos cidos. Aunque se ha comprobado
que las especias, los condimentos y los jugos de frutas producen dispepsia, no se
ha demostrado que provoquen lcera o alteren su cicatrizacin. Las especias
implicadas con mayor frecuencia son la pimienta de cualquier color y el aj pican-
te. La restriccin de especias y otros alimentos se debe determinar segn la
tolerancia individual.
Bebidas con cafena y descafeinadas. Se recomienda la restriccin de
algunos estimulantes de la secrecin de cido gstrico, entre los que se incluyen
el caf y el t normales, otras fuentes de cafena, y el caf y el t descafeinados.
Estos alimentos pueden empeorar los sntomas disppticos.
Alcohol. Durante el tratamiento de la lcera gstrica se debe aconsejar a
los pacientes que reduzcan al mnimo la ingesta de alcohol.
Comidas frecuentes y poco copiosas. Algunos pacientes refieren sentir
alivio sintomtico al realizar comidas frecuentes, especialmente durante las fa-
ses agudas. El volumen de las comidas y la seleccin de alimentos concretos
deben ser determinados individualmente por cada paciente. Puede resultar til el
incremento gradual de la ingestin de fibra diettica.
Consumo de tabaco. El consumo de tabaco se ha asociado con la apari-
cin de lceras y con su falta de cicatrizacin. Se aconseja evitar el consumo de
tabaco y cigarrillos.
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SINTITUL-21 08/01/2009, 3:40 PM 151
152
CAPTULO 20
AFECCIONES MS FRECUENTES
DEL SUBSISTEMA DIGESTIVO
Daris Ins Gonzlez Hernndez
Insuficiencia heptica
La cirrosis heptica, en sus comienzos, puede ser asintomtica, por tanto, el
que la padece puede permanecer en ese estado durante meses o aos. En oca-
siones su diagnstico es casual cuando se examina al paciente y se detecta una
hepatomegalia. Tarde o temprano la enfermedad se manifiesta por una insufi-
ciencia heptica, hipertensin portal y ascitis.
La cirrosis es una de las causas ms comunes de muerte, tanto en los
pases desarrollados como subdesarrollados. A nivel mundial, el abuso del alcohol
es la causa ms frecuente.
La insuficiencia heptica fulminante, con su evolucin aguda y progresiva,
suele deberse a una hepatitis viral o txica y afecta a pacientes que tenan pre-
viamente una funcin heptica y nutricin normales. Aunque en estos casos el
pronstico es muy malo, debe abordarse el problema del apoyo nutricional, ya
que puede ser til antes del trasplante porque reduce la replecin proteica y
mejora el estado inmunitario despus de la intervencin.
Tanto la hepatopata crnica como la hepatitis alcohlica requieren de un
soporte nutricional prolongado para mejorar la supervivencia, ya que los enfer-
mos suelen presentar de base una cirrosis y desarrollan una insuficiencia hepti-
ca aguda sobre una crnica, a causa de algunas complicaciones como pueden
ser hemorrgicas, digestivas, infeccin , inanicin o la manipulacin quirrgica,
sin embargo, el denominador comn es la desnutricin, lo que lleva a una elevada
mortalidad.
La mortalidad a un ao plazo flucta entre el 20 y el 50 %, en dependencia
del grado de insuficiencia heptica, la etiologa y el abuso del alcohol.
Es conocido que el deterioro del estado nutritivo se asocia a una mayor
mortalidad en individuos no cirrticos, crnicamente enfermos, debido a una ma-
yor incidencia de infecciones y mala cicatrizacin de heridas, entre otros.
Los pacientes con cirrosis alcohlica son los que ms se desnutren, con una
prevalencia que vara entre el 70 y el 100 %; tienen una mayor incidencia de
SINTITUL-22 08/01/2009, 3:40 PM 152
153
infecciones respiratorias, del tracto urinario y peritonitis bacteriana espontnea,
debido a alteraciones tanto en la inmunidad humoral como celular.
El sndrome de insuficiencia heptica se presenta con:
Astenia (de grado variable).
Fiebre (no es muy frecuente).
Dolor en hemiabdomen superior. Si este se intensifica debe sospecharse un
hematoma.
Dispepsias, sntomas disppticos y flatulencia (son habituales).
Ictericia.
Araas vasculares, eritemas palmares.
Hemorragia, edemas.
Ascitis.
Trastornos neuropsiquitricos (somnolencia y hasta el coma).
Diagnstico
Clnico.
Anatmico.
Etiolgico.
Funcional.
Se deben tener en cuenta los antecedentes de ingerir bebidas alcohlicas
por ms de 10 aos, as como las manifestaciones hepatobiliares.
Exmenes
Bilirrubina: en el 40 o 50 % de los casos puede estar elevada la indirecta o
directa, lo que se explica por la alteracin en la captacin, conjugacin o elimi-
nacin.
Transaminasa: puede estar aumentada.
Fosfatasa alcalina: en ocasiones est normal en la cirrosis alcohlica.
Protenas plasmticas: disminuida la serina e inversin del ndice serina-
globulina.
Electroforesis de protenas.
Colesterol: puede estar disminuido en la cirrosis alcohlica.
Hemograma: anemia hemoltica.
Electrlitos: en el plasma el sodio est disminuido con la presencia de ascitis.
Potasio srico: se reduce por la restriccin alimentaria del paciente.
Orina: albuminuria y aminoaciduria.
Gammagrafia.
Ecografa.
Laparoscopia con biopsia.
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154
Causas de desnutricin
La desnutricin desempea una funcin importante en el deterioro inmunolgico
de estos pacientes, pero es parcialmente reversible con un adecuado soporte
nutricional.
Se ha observado una disminucin significativa de los procesos infecciosos
graves intercurrentes en los cirrticos descompensados (ambulatorios) que reciben
un apoyo nutricional.
La causa de desnutricin en las enfermedades hepticas crnicas es
multifactorial.
Se han demostrado alteraciones en el metabolismo proteico y energtico. En
cuanto al metabolismo nitrogenado, se ha observado que los enfermos tienen un
balance nitrogenado negativo, lo que se explica, en parte, por una baja ingesta proteica
y por un incremento del catabolismo proteico.
A continuacin se relacionan las causas de desnutricin.
Alteraciones en la ingesta:
Anorexia.
Alteraciones del paladar por deficiencia de cinc.
Queilitis y glositis.
Palatabilidad de las dietas hiposdicas.
Ayuno prolongado.
Inconsciencia y/o exmenes.
Restriccin diettica inadecuada.
Alteraciones en la digestin y la absorcin:
Insuficiencia pancretica secundaria.
Enteropata por uso de antibiticos.
Gastritis alcohlica.
Deficiencia de sales biliares.
Alteraciones en el metabolismo de protenas, carbohidratos, lpidos y
vitaminas:
Insulina y glucagn elevados, pero insulina/glucagn disminuidos para favorecer
el catabolismo muscular.
Alteraciones en la gliclisis, glicogenlisis y gliconeognesis.
Alteraciones en los niveles de adrenalina, hormonas del crecimiento y
glucocorticoides.
Resistencia perifrica a la insulina.
Alteraciones en la conversin de varios nutrientes a su forma activa, tales como:
vitaminas B
6
, tiamina, cido flico, vitaminas D y A.
Prdida renal de nutrientes (vitaminas hidrosolubles, cinc y magnesio).
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Cuando se padecen trastornos hepticos y malnutricin, a menudo es necesa-
rio establecer restricciones de lquido y sodio. En la encefalopata heptica se requiere
la restriccin de protenas.
Algunos enfermos pueden desarrollar intolerancia a la glucosa durante las
ltimas fases de la enfermedad; otros pueden precisar de la ingestin frecuente
de comidas con elevado contenido de hidratos de carbono para compensar, de
esta manera, su menor capacidad de gluconeognesis y almacenar glucgeno.
Es necesario un aporte de kilocaloras para permitir la sntesis de protenas
e impedir el uso de aminocidos como fuente de energa; se aporta la mayor
cantidad posible en forma de carbohidratos y grasas por va oral parenteral como
glucosa.
La tolerancia de las protenas vara de un paciente a otro y en un mismo
paciente. La dieta debe encaminarse a establecer la tolerancia de este nutriente.
La cantidad de protenas debe ser suficiente para mantener el equilibrio
nitrogenado, y baja para minimizar el riesgo de padecer encefalopata. Se puede
incrementar de 10 a 15 g de protenas y de 200 a 300 kcal, cada 5 o 7 das, si no
aparecen sntomas neuropsquicos. Se trata de alcanzar una ingestin de 1 g de
protena y de 35 a 40 kcal/kg/da.
En los nios y adolescentes se recomiendan los requerimientos mnimos de
protenas que garanticen su normal crecimiento y desarrollo.
Grasas. Ante una esteatorrea grave puede ser til una dieta restringida en
grasa diettica habitual; se aadirn triglicridos de cadena media para reducir
las grasas en las heces y las prdidas de vitaminas, y adems minerales, para
mejorar el estado del paciente
Parece ser eficaz una restriccin de sodio de 500 mg/24 h (22 mEq) en los
pacientes con cirrosis y ascitis.No es necesario restringir el potasio.
Enfermedad de Wilson
Es una alteracin gentica autosmica recesiva. Se hereda cuando ambos
padres son portadores del gen, aunque no hayan desarrollado la enfermedad. Se
caracteriza por un fallo en el metabolismo del cobre, lo que provoca la acumula-
cin del mismo en diferentes tejidos corporales, principalmente en el hgado, el
sistema nervioso central y la crnea. Dicha acumulacin est provocada por un
defecto en la excrecin biliar del cobre.
Desde el nacimiento, la toxicosis de la enfermedad de Wilson se distingue
por una concentracin media de cobre heptico 20 veces ms elevada de lo
normal, por deficiencia de la cuproprotena plasmtica ceruloplasmina en un pro-
medio de alrededor del 30 % de lo normal. Esas concentraciones son tiles para
el diagnstico de la enfermedad, despus de los 6 meses de edad, pero esos
valores existen en todos los lactantes durante los primeros 2 a 3 meses de la vida,
lo que hace poco fiable el diagnstico antes de los 6 meses, no obstante, las
manifestaciones clnicas nunca se observan antes de los 5 aos.
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Los estudios para confirmar o excluir el diagnstico en los nios con riesgo
significativo de la enfermedad pueden diferirse inocuamente hasta el segundo
ao de vida.
Se presenta a cualquier edad, aunque habitualmente comienza en la adoles-
cencia y tambin alrededor de la tercera dcada de la vida, sin predileccin por el
sexo o la raza.
Aproximadamente, en el 40 al 50 % de los pacientes, la enfermedad afecta
en primer lugar el SNC.
Cuadro clnico
Inicialmente se pueden presentar hepatitis aguda o mononucleosis infec-
ciosa; a veces se diagnostican errneamente
Aunque el paciente puede estar asintomtico durante aos, en cualquier
momento puede desarrollarse una hepatitis aguda, crnica activa o fulminante,
tanto si se produce esa afeccin o no. La enfermedad avanza hacia la fibrosis y
finalmente a la cirrosis heptica.
La enfermedad de Wilson es casi con certeza el diagnstico ante una hepa-
titis fulminante, anemia hemoltica con prueba de Coombs negativa, deficiencia
de ceruloplasmina e hipercupruria.
El cobre difunde fuera del hgado hacia la sangre y otros tejidos, pero solo
tiene efectos desastrosos es en el cerebro, donde puede causar una enfermedad
neurolgica motora, caracterizada por cualquier combinacin de temblor, distona,
disartria, disfagia, corea, babeo, apertura constante de la boca e incoordinacin,
defecto del habla, expresin facial anormal, dificultad para tragar, etc.
A veces, la toxicidad del cobre en el cerebro se manifiesta, en primer lugar,
con una conducta inadecuada, prdida de la capacidad de atencin en las tareas
y los problemas relacionados con los cambios del temperamento. En ocasiones
se observan paranoia y alucinaciones o raras veces una psicosis indistinguible de
la esquizofrenia o la enfermedad manaco-depresiva. A medida que el cobre se
desplaza desde el hgado hasta el cerebro, una parte de l se deposita siempre en
la membrana de Descemet de la crnea, donde se producen los anillos o semilunar
de Kayser-Fleischer, de color dorado o verdoso dorado. Con excepcin de la
cefalea, nunca se presentan trastornos sensitivos.
Diagnstico
La enfermedad de Wilson es un trastorno potencialmente controlable con el
tratamiento nutricional y farmacolgico, sin embargo, el diagnstico de certeza
cobra gran importancia.
Debe sospecharse su presencia en todo paciente joven (< 50 aos) que
presente un trastorno del movimiento de origen incierto, un deterioro cognitivo o
un cuadro psiquitrico, con ausencia de signos o sntomas sensitivos y/o altera-
cin de las pruebas de funcin heptica.
SINTITUL-22 08/01/2009, 3:40 PM 156
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Clsicamente, el diagnstico se realizaba de acuerdo con los criterios clni-
cos y analticos, y para ello se exigan, al menos, 2 de los siguientes:
1. Anillo de Kayser-Fleischer.
2. Clnica neurolgica tpica.
3. Bajos niveles sricos de ceruloplasmina (< 20 mg/d).
4. Niveles aumentados del contenido heptico de cobre (> 250 mg/g) de tejido
heptico seco.
Diversos trabajos apuntan crticamente hacia la sensibilidad y especificidad
de dichos criterios. Debe tenerse en cuenta que no todos los enfermos de Wilson
presentan una clnica neurolgica acompaante o un anillo de Kayser-Fleischer
y de que este puede estar presente en otras patologas. Igualmente, los valores
de la ceruloplasmina pueden encontrarse dentro del rango bajo de la normalidad
y no siempre el cobre heptico est aumentado.
As, ninguna prueba de laboratorio permite, de forma nica, el diagnstico
de la enfermedad de Wilson en ausencia de una clnica compatible, por ello, se
acepta la presencia simultnea del anillo de Kayser-Fleischer y unos valores
bajos de ceruloplasmina como diagnstico de esta enfermedad. Para los casos
en que no se den estas circunstancias, existen otras pruebas complementarias
como la neuroimagen y la determinacin de cobre urinario.
Cobre srico. La concentracin total normal no alcanza los 80 mg/L
(12,5 mol/L). En la enfermedad de Wilson est disminuido; la fraccin libre
(no ligada a protenas) es la que est elevada (> 8 mol/L = 500 mg/L). Se
utiliza fundamentalmente para controlar la eficacia del tratamiento.
Ceruloplasmina. Est alterada en el 95 % de los enfermos, es decir, cae
por debajo de los 20 mg/dL (< 1,5 mol/L). Se encuentra disminuida tambin en
la enfermedad de Menkes, las enteropatas con prdidas de protenas, los esta-
dos de malnutricin, las hepatopatas crnicas, y en los heterocigotos para el gen
de la enfermedad de Wilson.
Excrecin urinaria de cobre/24 h. Casi siempre est aumentada, por tan-
to, supera los 100 mg/d (1,25 mmol/24 h). Se ha analizado la posibilidad de usarla
como mtodo diagnstico alternativo. Una sobrecarga oral de D-penicilamina
desencadena una excrecin elevada de cobre, sin embargo, esta podra ser
secundaria a la liberacin del cobre heptico como resultado de la lisis celular.
Determinacin de cobre heptico. El valor diagnstico aceptado es >
250 mg/g de peso de tejido seco. Se encuentra elevado en el 90 %, y puede ser
normal en el 10 %, lo que se atribuye a la presencia de cirrosis o secundaria a
retraccin hepatocelular, que origina grandes desproporciones hsticas en la mues-
tra de biopsia.
Neuroimagen (resonancia magntica). Los resultados varan segn los
autores. Se han encontrado alteraciones entre el 60 y el 100 % de las formas
neurolgicas y en el 19 % de las formas asintomticas.
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Recientemente, en la enfermedad de Wilson se han introducido las pruebas
isotpicas, en un intento de descubrir su utilidad tanto en el diagnstico como en
la comprensin de la fisiopatologa de la lesin.
Histologa. La necesidad de conocer el estado de afectacin heptica,
marcador final del pronstico vital de la enfermedad, est siempre presente. As,
es fundamental la biopsia histolgica para conocer la lesin heptica y la deter-
minacin del cobre heptico.
Se realiza mediante biopsia percutnea; su nica contraindicacin es el riesgo
de sangrado por una alteracin de la coagulacin. En el paciente asintomtico y
en los portadores (heterocigotos) es la nica forma de llegar a un diagnstico de
certeza. Los hallazgos histopatolgicos son inespecficos, ya que son idnticos a
los que se encuentran en las hepatitis virales crnicas, con excepcin de la
esteatosis heptica y el cmulo de cobre.
Exploracin oftalmolgica. Uno de los puntos diagnsticos ms fiables
de la enfermedad es la aparicin del anillo de Kayser-Fleischer. Puede ser muy
difcil llegar a comprobar su presencia, lo que obliga a solicitar la valoracin con
lmpara de hendidura por un oftalmlogo experto. Su color es verde-parduzco y
se localiza justo en el limbo corneal; se presentan como 2 semilunas, superior e
inferior, que terminan unindose por sus extremos. A partir de ese momento
crecer de manera centrpeta.
Estudios de gentica molecular. La reciente tipificacin del gen que de-
termina la aparicin de la enfermedad abre el camino hacia el diagnstico gentico.
Se ha descrito ya algn caso en el que la determinacin del gen se ha apoyado en
la clnica.
Tratamiento
El tratamiento con los frmacos debera tener las siguientes caractersticas:
Evitar la incorporacin del cobre en la dieta.
Vaciar los depsitos de cobre del organismo, de una manera continuada y
progresiva, sin inducir fenmenos de precipitacin.
No inducir efectos secundarios potencialmente graves o mortales.
Tener una va de administracin oral, con una posologa cmoda para el pa-
ciente.
Ausencia de reacciones cruzadas con otros frmacos.
Como cada paciente con la enfermedad de Wilson tiene sus propias carac-
tersticas, que lo convierten en diferente a los dems, no se puede plantear un
patrn nico inicial de tratamiento, sino que este se debe planificar de forma
individualizada y cuidadosa. As , en el paciente asintomtico se procede a utilizar
las sales de cinc de forma aislada. En las formas neurolgicas se asociara al
cinc el tetratiomolibdato o en su defecto la D-penicilamina; en caso de formas
neurolgicas severas se podra aadir dimercaprol.
D-penicilamina. Es el patrn de referencia para todo nuevo frmaco en la
enfermedad de Wilson. Acta como un quelante reductor al eliminar el cobre por
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la orina. La dosis es de 1 a 2 g diarios, repartidos en varias tomas, que deben
realizarse con el estmago vaco para evitar la interaccin con el cobre de la
dieta (1 h antes o 2 h despus de las comidas).
Disminuye el cobre libre srico, parmetro por excelencia para controlar la
efectividad del tratamiento, y la excrecin urinaria de cobre, tomndola como
medida indirecta de la cuanta de los depsitos corporales, por lo que debe
suspenderse el frmaco previamente para que esta sea representativa. Provoca
una mejora clnica y una atenuacin del anillo corneal. La evolucin de las con-
centraciones de ceruloplasmina es variable, por tanto, no es til para valorar la
eficacia del tratamiento.
El propsito del tratamiento es obtener valores de cobre srico libre, en
torno a los 15 g/dL. Si superara los 20 o bajase de los 10, las dosis debern
ajustarse.
La suspensin brusca del tratamiento puede desencadenar un deterioro brus-
co de la funcin heptica o de la clnica neurolgica. La D-penicilamina tambin
es quelante de la piridoxina o vitamina B
6
, por lo que el tratamiento debe contem-
plar suplementos de esta (25 mg/24 h).
Sales de cinc. La dosis es de unos 200 mg/8 h. El mecanismo de actuacin
es la induccin de la sntesis intestinal de metalotionina, que dada su gran afinidad
por el cobre lo mantiene secuestrado dentro del citoplasma del enterocito. Se
elimina por las heces con el recambio celular de la mucosa intestinal.
El cobre es ampliamente distribuido por los alimentos, por tanto, no aparece
de manera exclusiva en un grupo de alimentos concretos.
El objetivo principal de este tratamiento es impedir la acumulacin de cobre
a niveles txicos.
Dieta baja < 1,5 mg/d o muy baja en cobre < 1 mg/da.
Si el agua de consumo supera los 100 mg/L, se debe consumir agua
desmineralizada.
Se desaconseja el consumo de bebidas alcohlicas por su accin hepatotxica.
Contenido de cobre en 100 g del alimento listo para el consumo:
Menor que 0,1 mg/100 g:
Leche condensada.
Leche evaporada.
Yogur de soya.
Quesos.
Helados.
Perro caliente.
Salchichas.
Arroz.
Harina de maz.
Frutas ctricas.
Mermelada.
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160
Entre 0,1 y 0,2 mg/100 g:
Viandas.
Vegetales.
Frutas no ctricas.
Carnes frescas.
Carnes en conserva.
Huevo.
Pescados.
Sardinas.
Harina de trigo y sus productos.
Aceite.
Mayor que 0,2 mg/100 g:
Leche fresca y en polvo.
Vsceras.
Mariscos.
Leguminosas.
Oleaginosas.
Papa.
Manteca.
Margarina.
Mantequilla.
Mayonesa.
Queso crema.
Chocolate.
Sndrome posgastrectoma
El sndrome de vaciamiento rpido o de posgastrectoma (Dumping) se de-
sarrolla como una complicacin de una gastrectoma total o subtotal, o de cual-
quier intervencin quirrgica que extirpe o interrumpa el esfnter pilrico.
La prdida de la capacidad de absorber nutrientes lquidos y electrlitos,
asociada con la reseccin parcial o casi completa del intestino delgado, a menudo
exige apoyo nutricional. Las complicaciones nutricionales de este sndrome son:
Deficiencias de macronutrientes y micronutrientes.
Alteraciones hidroelectrolticas.
Prdida de peso.
Complicaciones de la nutricin parenteral.
Osteopata metablica.
El factor determinante ms importante de la funcin residual, tras la extir-
pacin del intestino delgado, es el rea de superficie mucosa, que determina la
capacidad de absorcin y se relaciona funcionalmente con la cantidad y la altura
de las vellosidades y microvellosidades.
Los sntomas gastrointestinales incluyen dolor abdominal, borborismos, nu-
seas, vmitos y diarreas durante o inmediatamente despus de la ingestin de
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alimentos. Los factores humorales son liberados en el intestino despus del trn-
sito rpido de alimentos hipertnicos, especialmente hidratos de carbono, desde
el estmago hasta el intestino delgado. El 25 % de los pacientes que han sufrido
una gastrectoma experimentan sntomas de Dumping, que pueden ser controla-
dos con medidas dietticas.
Los objetivos del tratamiento diettico consisten en:
Reducir el volumen y el efecto osmtico del alimento que penetra en el intes-
tino delgado proximal e impidir con ello la distensin del intestino delgado y la
hipoglicemia tarda.
Aumentar el tiempo del vaciamiento, que a la vez disminuye la sobrecarga
intestinal.
La alimentacin se inicia con un rgimen de pequeo volumen y se aumenta
progresivamente, hasta llegar a cubrir las necesidades energticas.
Los pacientes deben recibir alimentos ricos en protenas y grasas, pues ambos
nutrientes estimulan la secrecin de gastrina, que retarda a su vez el vacia-
miento gstrico.
Restriccin de hidratos de carbono simples, por su rpida absorcin.
Evitar la ingestin de lquidos con las comidas (limitarlos a 1 h antes o despus
de estas).
Consumir comidas frecuentes y poco copiosas, con alimentos slidos.
Realizar 6 u 8 comidas diarias, con una distribucin de la energa como sigue:
desayuno, 15 %; almuerzo, 20 %; merienda, 15 %; comida, 20 % y cena,15 %,
con una distribucin porcentual de protenas, 20 %; grasas, 30 % e hidratos de
carbono, 50 %.
Se debe establecer la tolerancia a la leche y a otros productos que contengan
lactosa mediante su incorporacin gradual a la dieta. No suele tolerarse la
leche con reduccin del contenido de lactosa, puesto que la lactasa simple-
mente reduce los disacridos a monosacridos, que tienen la misma capacidad
de producir Dumping.
Adoptar el decbito durante 15 a 30 min despus de las comidas, a no ser que
el paciente presente sntomas de reflujo gastroesofgico.
Alimentos permitidos
Leche fresca (si es tolerada) y yogur.
Todos los quesos.
Mantequilla, margarina, queso crema, aceite, manteca y mayonesa.
Huevos en cualquier forma.
Carne de res, pescado y aves. Evitar los empanizados y salsas.
Sopas claras, caldos y consoms (se pueden tomar entre las comidas).
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Vegetales (si son tolerados).
Frutas ctricas y sus jugos. Otras frutas cocinadas o en conserva y sus jugos,
sin endulzar.
Cereales como el pan y las pastas alimenticias, en las cantidades permitidas.
Postres como la gelatina, sin azcar; se pueden utilizar edulcorantes.
Bebidas como el t y el caf.
Otros: sal en cantidades moderadas, especies y catsup.
Alimentos prohibidos
Azcar, mermelada, jaleas, miel, sirope, caramelos.
Bebidas alcohlicas y carbonatadas.
Maicena, fcula de papa y cebolla.
Panetelas, galletas dulces, pudines.
Salsa de carne.
Alimentos muy fros o muy calientes.
Sndrome de intestino irritable
El sndrome de intestino irritable constituye un trastorno crnico, que se
caracteriza por dolor abdominal, meteorismo y distensin e indigestin. Con
frecuencia se produce estreimiento, diarrea y alternancia entre ambas posibilidades.
Para la dieta se aconsejan la identificacin y eliminacin de alimentos que
provocan intolerancia, el consumo adecuado de fibra diettica y la eliminacin de
aquellos alimentos que contribuyen al meteorismo. Esta dieta se debe caracteri-
zar tambin por un bajo contenido en grasa, sobre todo para los pacientes con
diarreas. Se deben administrar cantidades adecuadas de protenas y energa, con
la finalidad de mantener un peso deseable y buen estado nutricional.
Existe la posibilidad de dficit de vitaminas y minerales; puede ser necesa-
rio administrar un suplemento de calcio en pacientes con dietas restringidas en
lactosa. En dietas con exclusin significativa de alimentos, se recomienda un
suplemento multivitamnico y mineral que logre satisfacer las recomendaciones
dietticas diarias.
Puede existir tambin la intolerancia individual a ctricos, cebolla, gluten,
papa, chocolate, huevo, cafena, alcohol y frutos secos. Otro aspecto fundamen-
tal es el empleo de fibra diettica y agentes formadores de volumen, con el
propsito de regular la funcin intestinal. En general, se recomienda una dieta
con elevado contenido en fibra para incrementar el residuo que alcanza el colon
distal. Entre los tipos de fibra estudiados, se incluyen el salvado de trigo, las
frutas y las verduras. El salvado de trigo se considera el ms eficaz, especial-
mente en pacientes con estreimiento. Desafortunadamente, las dietas con un
elevado contenido de fibra diettica tambin pueden incrementar el gas y la dis-
tensin, por ello, esta fibra se incrementar de forma gradual.
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Se debe considerar el horario de las comidas, dada su implicacin en la
regulacin de la funcin intestinal.
Identificar posibles intolerancias alimentarias.
Evitar los alimentos nocivos, segn necesidad individual: leche y sus deriva-
dos. Alimentos y bebidas formadores de gas. Alimentos que contengan gran-
des cantidades de fructosa y rafinosa. Alimentos dietticos con sorbitol.
Estimular el consumo de comidas regulares, poco copiosas, frecuentes y bajas
en grasa.
Limitar la ingesta de cafena y alcohol.
Beber 8 o ms vasos de agua o lquido al da.
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SINTITUL-22 08/01/2009, 3:40 PM 164
165
CAPTULO 21
MANEJO NUTRICIONAL DEL HIPERTIROIDISMO
La glndula tiroides es el rgano especializado ms grande para una funcin
endocrina en el cuerpo humano. Etimolgicamente significa forma de escudo.
Su funcin es secretar cantidades suficientes de hormonas tiroideas, principal-
mente L-tetrayodotironina (T4) y menor cantidad de L- triyodotironina (T3 ).
Las hormonas tiroideas permiten el crecimiento y desarrollo normales y
regulan varias funciones homeostticas que incluyen la produccin de energa y
calor.
El yodo, nutriente esencial para el organismo, tiene su funcin primordial en
la glndula tiroidea. Su ingesta promedio es de 500 g/d. La recomendacin para
un adecuado funcionamiento de la glndula es de 150 g/d. La absorcin se
produce rpidamente y su concentracin en el lquido extracelular vara con la
ingestin, con la rpida captacin por el tiroides y con la eliminacin renal que
usualmente resulta baja.
De los 115 g de yodo captado por el tiroides en 24 h, aproximadamente 75 g
se emplean en la sntesis de las hormonas. El almacenamiento intratiroideo de
yodo es elevado y representa la reserva de las hormonas y tiroxinas yodadas,
protegiendo contra la carencia del nutriente.
Cuando los tejidos del organismo se exponen por un tiempo prolongado a
concentraciones elevadas de hormonas tiroideas, estamos en presencia de
hipertiroidismo o tirotoxicosis. Cuando el trastorno consiste en deficiencia crni-
ca de hormonas tiroideas, estamos en presencia de hipotiroidismo.
Teniendo en cuenta las afectaciones de estas afecciones al metabolismo de
diferentes sustratos (carbohidratos, protenas, grasas, vitaminas y minerales) que
se ingieren por la dieta, trataremos los aspectos fundamentales de dichos cam-
bios para poder comprender con mayor claridad la importancia del estado
nutricional de estos pacientes y las recomendaciones nutricionales ms apropia-
das en el tratamiento integral de los mismos.
Hipertiroidismo o tirotoxicosis
Conceptualmente, la tirotoxicosis es el sndrome clnico que se presenta
cuando se exponen en forma crnica los tejidos a concentraciones elevadas de
hormonas tiroideas circulantes. Aunque su patogenia suele ser variada y no siempre
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166
bien precisada, en la mayora de los casos se debe a la hiperactividad de la
glndula tiroides o hipertiroidismo. En individuos jvenes son manifestaciones
frecuentes: palpitaciones, nerviosismo, fatigabilidad, hiperquinesia, diarreas,
sudacin excesiva, intolerancia al calor, preferencia por el fro, y con frecuencia
existe una marcada prdida de peso, sin prdida de apetito.
El tratamiento est encaminado a suprimir los efectos de dichas hormonas,
actuando a 3 niveles: disminuir la sntesis y liberacin de hormonas tiroideas
(drogas antitiroideas de sntesis y los yoduros), reducir la cantidad de tejido tiroideo
productor de hormonas (ciruga y yodo radiactivo) y bloqueo de la accin perifrica
de las hormonas (betabloqueadores). El aumento en la ingesta calrica resulta
una medida importante durante el tratamiento.
Tipos de hipertiroidismo
Bocio txico difuso. Es el ms frecuente. Tambin se conoce como enfer-
medad de Graves-Basedow. Se presenta fundamentalmente en los jvenes, aun-
que puede verse en ancianos.
Toda la glndula se encuentra casi siempre aumentada de tamao.
Bocio nodular txico. Este tipo se observa con mayor frecuencia en los
ancianos. La glndula tiroides tiene habitualmente una superficie spera e irre-
gular.
El aumento del metabolismo, en ocasiones, est causado por un tumor, casi
siempre benigno, en la glndula.
Tiroiditis subaguda. En este caso la forma clnica se produce por una
inflamacin del tiroides, habitualmente debida a una infeccin viral.
Acciones de las hormonas tiroideas
en el metabolismo
Las hormonas tiroideas actan sobre mltiples procesos metablicos e in-
fluye en la concentracin y actividad de numerosas enzimas, las cuales intervie-
nen en el metabolismo de los diferentes sustratos: protenas, lpidos, hidratos de
carbono, vitaminas y minerales. Influyen adems en las tasas de secrecin y
degradacin de casi todas las otras hormonas y en las respuestas de los tejidos
diana a las mismas. Ningn tejido u rgano escapa al efecto adverso de la ca-
rencia o exceso de estas hormonas.
El resultado de estos cambios metablicos crea una afectacin marcada
sobre el estado nutricional del paciente hipertiroideo.
La glndula tiroidea, a travs de sus hormonas, estimula virtualmente todos
los aspectos del metabolismo de los hidratos de carbono. Potencia la absorcin
intestinal de la glucosa y galactosa, incrementa la glucogenlisis y la
gluconeognesis, permite la captacin rpida de glucosa y su utilizacin
(gluclisis) por las clulas.
El resultado de todos estos efectos de las hormonas tiroideas es un incre-
mento de los niveles de glicemia en los pacientes con hipertiroidismo o tirotoxicosis.
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Los efectos sobre el metabolismo proteico dependen del aporte calrico del
organismo y de la magnitud de la secrecin hormonal. Si se dispone de una
cantidad insuficiente de hidratos de carbono y grasas para obtener energa, pro-
voca una rpida degradacin de las protenas, las cuales se emplean para la
obtencin de energa. Por otra parte, si se dispone de cantidades adecuadas de
hidratos de carbono y grasa y tambin de un exceso de aminocidos en el lquido
extracelular, aumenta la sntesis de protenas.
De esta manera, el exceso de hormonas tiroideas conduce a un incremento
del catabolismo proteico, que se manifiesta, sobre todo, por la prdida de masa
muscular, con reduccin significativa tanto de la masa magra como de la grasa,
balance de nitrgeno negativo, sobre todo, en las primeras semanas. Cuando
estas acciones no se compensan por el aumento del aporte energtico, condu-
cen al adelgazamiento.
Los efectos ms notables de las hormonas tiroideas en el hipertiroidismo
sobre el metabolismo lipdico son la disminucin de los depsitos grasos y de la
concentracin plasmtica de los triglicridos, fosfolpidos y colesterol, con un
aumento de los cidos grasos libres y el glicerol, y tendencia a la cetosis y a la
infiltracin grasa del hgado, dependiente del grado de deprivacin calrica.
La prdida de peso se produce generalmente en el paciente hipertiroideo, a
pesar de tener un apetito exagerado y una hiperfagia compensadora que no logra
suplir las necesidades metablicas que impone el exceso de hormonas tiroideas.
En la tirotoxicosis estn aumentados los requerimientos de las vitaminas
hidrosolubles como tiamina, riboflavina, piridoxina, niacina, cido pantotnico,
biotina, cido flico, vitamina B
12
y cido ascrbico y sus concentraciones sricas
disminuidas, por tanto la conversin de algunas vitaminas a la forma de coenzimas
puede estar afectada.
El metabolismo de las vitaminas liposolubles tambin est afectado, por lo
que los requerimientos, al igual que en las hidrosolubles, estn aumentados.
El metabolismo de los minerales tambin se ve afectado en el hipertiroidismo,
fundamentalmente el del calcio, hierro , yodo y selenio.
La tiroxina (hormona tiroidea) puede interferir con la absorcin intestinal de
calcio y la enfermedad tiroidea interfiere con el remodelado seo. El hipertiroidismo
se asocia a la osteoporosis en ancianos de ambos sexos, con predileccin por la
mujer.
En el hipertiroidismo suele haber un dficit relativo de hierro.
En la tirotoxicosis el yodo est elevado en su forma de unin a protenas, lo
que traduce el exceso de hormonas circulantes.
El dficit del selenio en el hipertiroidismo ocasiona mayor sensibilidad a
determinados tipos de lesin oxidativa, que ocurren especialmente en las altera-
ciones del metabolismo de las hormonas tiroideas.
El estado de mal nutricin por defecto (crnica), que comnmente acompa-
a a la tirotoxicosis, se debe en primer lugar, al exagerado aumento del gasto
energtico en reposo, como consecuencia del incremento de los niveles de hor-
monas tiroideas que inducen la prdida de energa por exagerada calorignesis.
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Si se tiene en cuenta que la mayora de las alteraciones que llevan a la
malnutricin de estos enfermos son secundarias al estado de hipermetabolismo,
es lgico pensar que el tratamiento de la enfermedad de base es primordial, pero
dado que el grado de deprivacin calrica determina un aumento del catabolismo
proteico y lipdico para la obtencin de energa, el tratamiento diettico forma
parte importante como complemento del tratamiento medicamentoso.
Componente nutricional en el tratamiento
del hipertiroidismo
El manejo nutricional de los enfermos se har individualmente, despus de
conocer la severidad de la enfermedad, el estado nutricional del individuo, me-
diante los indicadores antropomtricos, clnicos, dietticos y bioqumicos, las ca-
ractersticas en cuanto a alergia, intolerancia a determinados alimentos, problemas
dentales, gustos, preferencias, posibilidades, etc., y otros factores mdicos.
En el paciente hipertiroideo hay un incremento de las reacciones anablicas
y catablicas, por tanto, el resultado final es un exagerado catabolismo que
compromete el metabolismo de todos los nutrientes (incluye vitaminas y minera-
les). La prdida muy rpida de peso, acompaada de una prdida importante de
masa magra y grasa, indica la hipercatabolia de estos pacientes.
Necesidades energticas diarias. Las necesidades de energa alimentaria
en el paciente hipertiroideo se calculan a partir de las necesidades del adulto
sano ms las kilocaloras de las necesidades de protena para estos enfermos en
hipercatabolia.
Necesidades de protena. Se sabe que para el clculo de las necesidades
de protena en el paciente hipercatablico, existe una relacin entre las protenas
y los gramos de nitrgeno, por ello existe la siguiente frmula:
Gramos de nitrgeno = necesidades energticas diarias (adulto sano)/100
Gramos de protena = gramos de nitrgeno x 6,25
Las necesidades de energa se obtienen de las grasas, los carbohidratos y
las protenas. En los pacientes en hipercatabolia las necesidades se cubren su-
mando el 30 % proveniente de las grasas y el 70 % de los carbohidratos, ms
las provenientes de las protenas calculadas.
As:
Energa total de la dieta = necesidades energticas diarias + necesidad de
protena
Adulto sano (por ejemplo) = 800 kcal + 700 kcal (protenas) Paciente
hipertiroideo = 3 500 kcal.
Las necesidades energticas de este paciente son de 3 500 kcal diarias,
distribuidas en:
Protenas: 175 g.
Grasas: 93 g.
Carbohidratos: 490 g.
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169
La dieta para el hipertiroidismo ser balanceada y voluminosa, con alimen-
tos de elevado contenido energtico. Debe ser ingerida con una frecuencia de 6
ingestas al da: desayuno, merienda, almuerzo, merienda, comida y cena.
Las grasas representan la fuente energtica ms concentrada, adems, su
presencia induce a un menor estrs oxidativo al disminuir la peroxidacin lipdica
y restauran la deprimida masa grasa. Debe suplementarse con vitaminas
antioxidantes en dosis proporcionales a la cantidad de cidos grasos polinsaturados
ingeridos.
Las protenas representan el aporte principal para compensar la prdida de
nitrgeno y ayudar a restaurar la masa magra.
Se recomiendan los carbohidratos complejos, siempre que no se compro-
meta la ingestin energtica total. Hay que tener en cuenta que el insuficiente
aporte calrico por carbohidratos estimula la utilizacin por parte del organismo
de lpidos y protenas. En caso de diabetes acompaante se restringen los
carbohidratos simples.
Se debe administrar un suplemento vitamnico y mineral a estos pacientes,
por la elevada demanda de estos nutrientes.
El hipertiroidismo induce una reduccin en la capacidad antioxidante,
incrementa la peroxidacin lipdica y aumenta la susceptibilidad al estrs oxidativo.
Por lo anterior, debe suplementarse con vitaminas antioxidantes como C y E.
Como aspecto de la educacin nutricional debe insistirse en la importancia
de ingerir suficientes frutas y vegetales frescos, como fuentes de vitaminas y
minerales.
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SINTITUL-23 08/01/2009, 3:41 PM 169
170
CAPTULO 22
TRATAMIENTO DIETTICO
EN LA INSUFICIENCIA CARDACA
Daris Ins Gonzlez Hernndez
La insuficiencia cardaca es un sndrome clnico complejo, caracterizado
por anormalidades de la funcin ventricular izquierda y respuesta neurohumoral,
acompaadas de intolerancia al esfuerzo, retencin de lquido y reduccin de la
longevidad. Hoy da constituye un problema de salud pblica, cuya prevalencia
va en aumento debido al envejecimiento de nuestra poblacin; afecta sobre todo
a aquellas personas mayores de 60 aos, lo que representa el 1 % de la poblacin
general, y entre el 3 y el 5 % para aquellas personas mayores de 65 aos de
edad.
Los niveles ms graves de insuficiencia cardaca se asocian a dietas en las
que la restriccin de sodio es considerable. En ocasiones se limita tambin la
ingesta de lquidos. Se administran comidas frecuentes y de menor cuanta, con
el fin de reducir la distensin abdominal y la demanda de gasto cardaco, y con-
trolar el efecto trmico del alimento.
En los casos que resulta necesaria la reduccin del peso, la dieta se indica
para contribuir a disminuir el trabajo cardaco. En algunos casos, el paciente
puede presentar un peso inferior al deseado y un estado nutricional insuficiente;
la forma ms grave de este trastorno es la caquexia cardaca. Entre los factores
contribuyentes est la reduccin de la ingesta de alimentos debido a la anorexia,
posiblemente hipermetabolismo o interacciones entre nutrientes y frmacos.
El tratamiento diettico tiene como objetivo proporcionar una dieta que re-
sulte ptima desde el punto de vista nutricional y limitar el sodio y los lquidos.
Para reducir la retencin de sodio y lquido, al paciente hospitalizado por
insuficiencia cardaca se le debe administrar una dieta que contenga 45 mEq o
menos de sodio al da. Se indica una dieta de 90 mEq (o dietas menos restringidas
en sodio) en pacientes con insuficiencia moderada.
Se deben prescribir suplementos de potasio a pacientes tratados con diur-
ticos. Es preciso evitar los suplementos de sales de potasio en pacientes tratados
con diurticos ahorradores de potasio e inhibidores de la enzima convertidora de
la angiotensina, que tiende a elevar los niveles sricos de potasio. Si se produce
hiponatremia, se pueden restringir los lquidos. En pacientes con insuficiencia
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171
cardaca aguda o grave, puede ser preciso limitar los lquidos a menos de 1 L/d.
La limitacin de las bebidas que contienen cafena disminuye el riesgo de
taquicardias o disritmias.
En pacientes con insuficiencia cardaca congestiva se pueden superar en
30 o 50 % las necesidades energticas basales, debido a un mayor gasto carda-
co y pulmonar. El paciente en estado caquctico precisa energa adicional, con el
fin de prevenir un mayor catabolismo. Dadas las dificultades que se pueden
asociar a la sobrealimentacin, es importante tener precaucin al intentar au-
mentar la ingesta energtica con el objetivo de normalizar las reservas del pa-
ciente. Se pueden administrar suplementos nutricionales.
Las dietas modificadas en cuanto al contenido de sodio se clasifican en
hiposdica ligera, moderada, marcada y muy marcada.
Dieta hiposdica ligera
Contiene una cantidad aproximada de 2 000 a 3 000 mg de sodio (de 87 a
130 mEq).
Alimentos prohibidos:
Sal de mesa (se puede utilizar algo en la coccin).
Alimentos en conserva: tocino, jamn, salchichas, jamonada, perro caliente,
tasajo, jamn del diablo, sardinas, aceitunas, bacalao, spam, etc.
Alimentos que tienen adicin de sal: galletas saltines, rositas de maz, etc.
Salsas y sopas en conservas: salsa catsup, encurtidos, mostaza, salsa vitanova, etc.
Quesos, mantequilla con sal, mayonesa, margarina, pasta de bocadito, etc.
Dieta hiposdica moderada
Contiene una cantidad aproximada de 1 000 mg de sodio (43 mEq).
Alimentos prohibidos. Todos los anteriores, ms:
Todos los productos enlatados.
Mariscos en general.
Consumir con moderacin los vegetales como la zanahoria, la remolacha, el
apio, la col fermentada, etc.
Pan de flauta o de molde; galletas o panecillos.
Polvos de hornear, bicarbonato de sodio, glutamato monosdico, etc.
Gelatinas.
Dulces comerciales, bombones, caramelos, galletas dulces, panetelas, etc.
Dieta hiposdica marcada
Contiene una cantidad aproximada de 500 mg de sodio (22 mEq).
Alimentos prohibidos. Todos los anteriores, ms:
Helados.
Alimentos congelados a los que se haya aadido sal.
Se debe limitar la cantidad de leche en el da.
SINTITUL-24 08/01/2009, 3:41 PM 171
172
Dieta hiposdica muy marcada
Contiene aproximadamente 250 mg de sodio (11 mEq).
Alimentos prohibidos. Todos los anteriores y se limitan las cantidades de
carnes o equivalentes.
Alimentos que contienen poco o nada de sodio:
Berenjena. Pltano fruta.
Calabaza. Quimbomb.
Ciruelas. Aceite.
Azcar refino. Manteca.
Frutabomba. Mantequilla sin sal.
Frutas ctricas. Miel de abeja.
Meln de agua. Pia.
Bibliografa
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SINTITUL-24 08/01/2009, 3:41 PM 172
173
CAPTULO 23
DIETAS EN LAS ENFERMEDADES NEUROLGICAS
Las deficiencias nutricionales provocan alteraciones que afectan el siste-
ma nervioso perifrico (SNP) y/o el sistema nervioso central (SNC). Por lo
general, ambos sistemas se afectan simultneamente.
Las enfermedades nutricionales del sistema nervioso son conocidas y han
sido estudiadas en algunos casos por ms de 150 aos. En la actualidad es
mucho menos frecuente encontrar cuadros clnicos clsicos como el beriberi o
la pelagra, sobre todo esta ltima, que fue muy comn hasta mediados del siglo
XX, cuando se inici masivamente la suplementacin del pan con niacina, lo que
logr mejoras importantes en las poblaciones afectadas.
El beriberi y la pelagra se observan todava en pases pobres, en particular
en pocas de hambrunas, guerras y conflictos diversos, que generan grandes
desplazamientos, y las epidemias, sobre todo la causada por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH). En contraste, los pases desarrollados en-
frentan un tipo distinto de deficiencia nutricional, por lo general relacionada con
el consumo excesivo de alcohol, hbitos dietticos inadecuados y trastornos de
la absorcin de los nutrimentos de la dieta, secundarios a problemas absortivos,
en particular la malabsorcin intestinal.
Las deficiencias nutricionales provocan numerosos efectos sobre el SNC y
el SNP. Las principales manifestaciones clnicas de estas deficiencias incluyen
la neuropata, las alteraciones sensoriales como las visuales o afecciones de la
mdula espinal que provocan cuadriparesia espstica, con alteraciones de las
funciones intestinal y vesical. En otros casos se observa prdida de la memoria,
demencia, ataxia, coma y muerte, segn la deficiencia nutricional y su intensi-
dad. En el caso de deficiencias especficas como la del cido flico, se puede
inducir un incremento de los niveles de homocistena que se ha asociado con el
riesgo incrementado de las enfermedades vasculares.
Fisiopatologa de las deficiencias nutricionales
en el sistema nervioso
La ingesta excesiva de determinados nutrimentos tambin puede generar
disfuncin neurolgica, por ejemplo, el consumo excesivo de piridoxina puede
provocar una neuropata perifrica que produce ataxia (incoordinacin) irrever-
sible y grave.
SINTITUL-25 08/01/2009, 3:41 PM 173
174
La mayora de los estados de deficiencia de nutrimentos afectan tanto al
SNP como al SNC, aunque varan en el grado del dao a los diferentes elemen-
tos celulares. Esto se refleja en las diversas manifestaciones de la deficiencia
nutricional especfica o en las mltiples deficiencias nutricionales. Los elementos
celulares que se alteran, generalmente por deficiencias nutricionales, incluyen la
neurona y la cpsula de mielina. Esta ltima funciona como un aislante a lo largo
del axn de la neurona y permite que se conduzcan los impulsos nerviosos a gran
velocidad en ambos sistemas nerviosos.
En caso de deficiencia de vitamina B
12
, como se describe ms adelante, hay
degeneracin de la mielina, tanto del SNC como del SNP, lo que provoca el desa-
rrollo de las caractersticas clnicas de la enfermedad, como la neuropata, la
mielopata, la demencia, la anemia megaloblstica y los trastornos de la conducta.
El prototipo de la polineuropata nutricional que afecta al SNP es el beriberi
seco (polineuropata nutricional alcohlica). Esta es una afeccin frecuente en
pases desarrollados, sobre todo en personas alcohlicas. Por lo general, y al
igual que en otras, es poco frecuente encontrarla en forma aislada, como defi-
ciencia nica de tiamina, y se le suele diagnosticar asociada a otras condiciones
de deficiencia nutricional.
Trastornos neurolgicos relacionados con la malnutricin
de vitaminas
Durante los perodos de elevado consumo de bebidas alcohlicas, las fun-
ciones de absorcin de las vitaminas y su transporte intestinal, el almacenamien-
to hstico, y el uso y la conversin a formas metablicamente activas, son
bruscamente interrumpidas, en tanto los requerimientos crecen de manera conti-
nua. Adems, existe afectacin del metabolismo, sobre todo al nivel heptico, as
como de las protenas, los carbohidratos, los lpidos y los minerales.
Sndrome de Wernicke-Korsakoff
La encefalopata de Wernicke y la psicosis de Korsakoff, conocidas con el
nombre comn de sndrome de Wernicke-Korsakoff, son un ejemplo tpico de
enfermedad neurolgica provocada por deficiencia vitamnica. Los sntomas de
la primera se caracterizan por nistagmo, ataxia, confusin y otras alteraciones,
en tanto la psicosis de Korsakoff se refiere ms especficamente a un estado de
amnesia, caracterizado por prdida puntual de memoria, incapacidad de aprendi-
zaje y de memorizar nueva informacin, afectacin de las funciones conceptua-
les y perceptivas y confabulacin, que usualmente desaparece en el estadio crnico
de la enfermedad.
La enfermedad de Wernicke se observa solo en el caso de deficiencia de
tiamina, en tanto, la psicosis de Korsakoff se observa asociada a otras alteracio-
nes del sistema nervioso.
El sndrome de Wernicke- Korsakoff se puede detectar en cualquier indivi-
duo desnutrido, en particular en pacientes ancianos, y sobre todo en aquellos con
SINTITUL-25 08/01/2009, 3:41 PM 174
175
enfermedades crnicas que pueden predisponer a la desnutricin, como se rela-
ciona a continuacin:
Afecciones de tipo no alcohlico, asociadas a deficiencia de tiamina.
Alimentacin intravenosa prolongada con aporte insuficiente de tiamina.
Ayuno prolongado.
Anorexia nerviosa.
Pinzamiento gstrico.
Deplecin nutricional grave, no dependiente de abuso de alcohol.
Se considera que este sndrome es el resultado de la deficiencia de tiamina
y probablemente no se deba a ningn efecto directo del alcohol sobre el SNC.
Sin embargo, el alcohol interfiere en el transporte activo de la tiamina a travs del
intestino y su conversin a la forma activa, el pirofosfato de tiamina, y se conoce
que cuando el hgado est enfermo, disminuye la capacidad de almacenar tiamina.
El sndrome de Korsakoff se caracteriza por prdida puntual de memoria,
incapacidad de aprendizaje y de memorizar nueva informacin, afectacin de las
funciones conceptuales y perceptivas y confabulacin, que usualmente desapa-
rece en el estadio crnico de la enfermedad.
Muy pocas veces la psicosis de Korsakoff se presenta sin los signos ocula-
res ni de ataxia de la encefalopata de Wernicke.
Manejo dietoteraputico y nutricional del sndrome de Wernicke-
Korsakoff
Durante perodos de elevado consumo de bebidas alcohlicas las funciones
de absorcin de las vitaminas y su transporte intestinal, almacenamiento hstico,
uso y conversin a formas metablicamente activas, son bruscamente interrum-
pidas, en tanto continan creciendo los requerimientos. Adems, existe una im-
portante afectacin, principalmente a nivel heptico del metabolismo de protenas,
carbohidratos, lpidos y minerales.
Cuando se instala este cuadro, denominado tambin sndrome confabulatorio
amnsico, se puede considerar que la deficiencia de tiamina es grave. En espe-
cial los requerimientos de tiamina pueden ser mayores cuando grandes cantida-
des de glucosa o de alcohol son metabolizados, o cuando las demandas metablicas
son mayores. El incremento brusco de niveles de glucosa en el cerebro de pa-
cientes con deficiencia marginal de tiamina puede precipitar sntomas y signos
del sndrome de Wernicke-Korsakoff.
Si se trata de pacientes malnutridos crnicos y/o metablicamente estresados,
la administracin parenteral de fluidos debe incluir vitaminas del complejo B, en
particular de tiamina.
Dado que el sndrome de Korsakoff se ha asociado o es subsiguiente a la
enfermedad de Wernicke, se le considera irreversible, por esta razn se insiste
en que tanto la intervencin nutricional como teraputica sean lo suficientemente
inmediatas y urgentes para prevenirla, si se la sospecha por los antecedentes y el
SINTITUL-25 08/01/2009, 3:41 PM 175
176
cuadro clnico. No se debe demorar en espera de resultados de estudios de labo-
ratorio, dada la gravedad de una decisin dilatoria.
Polineuropata nutricional
Es la causa ms frecuente de trastornos del SNP. Las caractersticas clni-
cas de la polineuropata nutricional (PNN) en los estadios iniciales son funda-
mentalmente la afectacin de las funciones motoras y sensoriales, con prdida o
disminucin de los reflejos en miembros inferiores, en mayor grado que en los
miembros superiores y con frecuencia, acompaado de disfuncin autonmica.
No existen manifestaciones clnicas especficas que diferencien la PNN
causada por deficiencia nutricional de las que son causadas por efectos no
nutricionales. Aun cuando se considera que este trastorno se debe a la deficien-
cia de tiamina, es posible que estn implicados otros nutrientes.
La PNN que se asocia con el alcoholismo es mixta, es decir, produce lesio-
nes sensitivas y motoras y tiene una distribucin simtrica. Las manifestaciones
iniciales incluyen parestesias y adormecimiento de la regin distal de los miem-
bros inferiores, aunque muchos pacientes son asintomticos en las etapas iniciales.
El tratamiento se apoya en la abstinencia del alcohol y una dieta apropiada,
rica en fuentes de vitaminas y minerales y balanceada en trminos de
macronutrientes. La administracin de tiamina por va parenteral, seguido de un
prolongado tratamiento por va oral, pueden mejorar los sntomas.
En la lista siguiente se resumen las principales causas de polineuropata
nutricional.
Beriberi seco.
Alcohlica (polineuropata txico-nutricional).
Deficiencia de B
6
, niacina, cido pantotnico y biotina (generalmente combi-
nadas entre s).
Deficiencia de vitamina B
12
(por s sola).
Deficiencias multifactoriales.
Tambin otras estructuras del SNC son susceptibles a sufrir una deplecin
nutrimental. Entre estas se destacan la mdula, el nervio ptico y el cerebelo. En
esos casos los sntomas pueden ser poco evidentes. La presencia de manifesta-
ciones sistmicas como la prdida de peso, hiperqueratosis folicular, glositis,
queilosis, estomatitis angular, cambios de color y textura del pelo, anemia y
trastornos circulatorios apoyan la causa nutricional del diagnstico.
Es muy importante tratar de establecer la causa del trastorno, para lo que
se recomiendan los siguientes pasos:
Establecer su etiologa.
Definir la lesin bioqumica y el insulto metablico que precede y su relacin
con la aparicin de sntomas y signos.
Correccin del dficit nutricional y evolucin de la lesin.
Evaluar la posible disociacin, tanto clnica como de laboratorio.
SINTITUL-25 08/01/2009, 3:41 PM 176
177
El tratamiento de las PNP de origen nutricional es nico: mejorar la nutri-
cin y suplementar con vitaminas, preferiblemente por va parenteral, y en espe-
cial eliminar las sustancias txicas y las adicciones. La PNP nutricional puede
persistir indefinidamente, a pesar de la mejora del estado nutricional. Sin embar-
go, las de origen bsicamente alcohlicas pueden empeorar en perodos de in-
gestin excesiva de alcohol y por malnutricin.
Ambliopa ptica
Suele ser un proceso infrecuente. Afecta fundamentalmente a personas
malnutridas. La evolucin es por lo general lenta y/o subaguda. Se presenta con
una afectacin visual insidiosa, que por lo general alcanza su mximo en sema-
nas o meses. Es ms comn en fumadores y alcohlicos. Se reporta con mayor
frecuencia en poblaciones durante perodos de hambruna y en poblaciones
malnutridas en todo el mundo. Aunque no se ha identificado algn dficit nutricional
nico o especfico, la deficiencia de las vitaminas del complejo B, en especial la
B
12
, B
1
, B
2
y B
6
y la pobre detoxificacin de los cianuros de los fumadores de
tabaco, se consideran los elementos causales vinculados con el desarrollo de la
enfermedad.
El tratamiento debe dirigirse a la prevencin de las deficiencias nutricionales,
sobre todo del complejo B y a desaconsejar el tabaquismo. El tratamiento de
recuperacin se sustenta en la polivitaminoterapia parenteral en elevadas dosis,
asociadas a una dieta de alto valor nutricional, balanceada y adecuada a las
necesidades del paciente, en especial los trastornos absortivos y metablicos
asociados que puedan limitar el efecto del tratamiento.
Deficiencia de Vitamina B
12
La deficiencia de vitamina B
12
es uno de los estados de deficiencia nutricional
aislada que se detecta con mayor frecuencia en la prctica clnica. Este trastor-
no afecta la mdula espinal, el cerebro, los nervios pticos y los nervios perifricos.
La deficiencia de vitamina B
12
se presenta en varias situaciones clnicas.
La ms clsica es la llamada anemia perniciosa, que puede provocar degenera-
cin subaguda de la mdula espinal, de los nervios pticos y perifricos y de la
sustancia blanca, como consecuencia de la produccin de anticuerpos contra el
factor intrnseco que se sintetiza en las clulas parietales del antro gstrico.
La prueba de Schilling es el medio de laboratorio para confirmar el diagns-
tico. La deficiencia de vitamina B
12
se debe considerar grave, sin importar su
causa. Tambin se presenta secundaria a enfermedades como el esprue celaco,
resecciones gstricas o ileales, estasia intestinal e infestaciones con el
Diphyllobothrium latum. La deficiencia del consumo de vitamina B
12
se limita
a quienes mantienen dietas vegetarianas.
La lesin bioqumica responsable de las manifestaciones neurolgicas de la
deficiencia de B
12
parece relacionada con la enzima metilmalonil-coa isomerasa.
SINTITUL-25 08/01/2009, 3:41 PM 177
178
La presencia de cido. metilmalnico en orina es un indicador especfico de
deficiencia de vitamina B
12
.
En tanto que es relativamente comn que la anemia macroctica se presen-
te en pacientes con manifestaciones neurolgicas de deficiencia de vitamina B
12
,
las manifestaciones clnicas y neuropsiquitricas pueden preceder por meses la
aparicin de anemia macroctica.
El inicio del tratamiento debe ser lo ms inmediatamente posible, sin impor-
tar la causa. Se debe comenzar con la administracin intramuscular diaria de 1
mg de hidroxicobalamina durante 7 das y luego semanal, al menos por un mes.
La dieta en estos pacientes debe ser balanceada, como en los casos anteriores,
y garantizar un aporte suficiente de vitamina B
12
y de todo el complejo B para
normalizar las funciones neurolgicas.
Pelagra
La deficiencia de niacina incluye una serie de manifestaciones sistmicas,
entre ellas cambios en la piel, en especial en las zonas expuestas al sol, e inflama-
cin de las superficies mucosas con el resultado de glositis, estomatitis, vaginitis
y aclorhidria. Los signos neurolgicos pueden ser desde la fatiga y el letargo
hasta la psicosis franca con demencia. Aunque fue epidmica en los EE.UU. a
mediados del siglo XX, actualmente la prevalencia es muy baja. Se observa en
poblaciones muy desprotegidas del Tercer Mundo y en los pases desarrollados,
en las poblaciones con elevado consumo de alcohol y nutricin insuficiente, con
deficiencias nutricionales mltiples.
Las manifestaciones neurolgicas preceden a las dermatolgicas y van desde
la fatiga y el letargo, hasta la apata, depresin y temor.
Los sntomas de la pelagra se revierten rpidamente, una vez instaurado el
tratamiento. Por lo general, se requieren de 10 a 20 mg/d de niacina junto con
una dieta con cantidades apropiadas de triptfano.
Deficiencia de vitamina E
Es poco usual encontrar deficiencia de vitamina E en la prctica clnica,
excepto en enfermedades que cursan con trastornos de la absorcin de vitami-
nas liposolubles por diversas causas, por ejemplo, la enfermedad colestsica del
hgado. Otras enfermedades son la fibrosis qustica, la insuficiencia pancretica,
los defectos de la secrecin de las lipoprotenas, el sndrome de intestino corto y
el esprue celaco. La deficiencia grave provoca trastorno neurolgico (degene-
racin espinocerebelosa progresiva) y neuropata en nios y adultos. El estado
de deficiencia sintomtico cursa con ataxia, hiporreflexia, oftalmoplejia, miopata,
degeneracin retiniana y polineuropatas sensitiva y motora.
El metabolismo lipdico alterado dificulta la absorcin de la vitamina. Se
asocia a procesos congnitos o adquiridos, tales como la fibrosis qustica, la
abetalipoproteinemia (enfermedad de Bassen-Kornzweig), cirrosis biliar primaria,
insuficiencia pancretica exocrina, sndrome de intestino corto y otros.
SINTITUL-25 08/01/2009, 3:41 PM 178
179
Un diagnstico e inicio de tratamiento tempranos contribuyen a evitar da-
os neurolgicos asociados a la administracin de grandes dosis de vitamina E.
Se ha observado mejora en estados de deficiencia de vitamina E, resultantes de
malnutricin y de malabsorcin crnica de vitamina E.
Deficiencia de piridoxina
Se relaciona con el uso de la isoniacida como tratamiento antituberculoso y
con la hidralacina, como tratamiento para la hipertensin arterial. Es infrecuente
fuera de estas condicionantes. La consecuencia de esta deficiencia es una
polineuropata mixta sensitiva y motora, que se caracteriza por parestesias y
sensacin quemante de los pies y la porcin distal de las piernas. Al avanzar se
puede acompaar con debilidad y prdida de los reflejos aquilianos. Esta neuropata
se puede prevenir fcilmente con la administracin concomitante de piridoxina
en dosis de 50 mg/d.
Tambin se observa neuropata sensitiva por el consumo excesivo de
piridoxina, que puede ser de manera relativa, incapacitante. El consumo excesi-
vo es frecuente por el uso de megavitaminas que proporcionan altas dosis de
piridoxina y se recomiendan sin prescripcin mdica para el tratamiento de la
fibrosis qustica, el sndrome del tnel del carpo y el sndrome premenstrual. Las
dosis superiores a 500 mg/d pueden generar neuropata sensitiva grave que se
presenta con ataxia progresiva, prdida de la sensibilidad a la posicin de las
articulaciones y otros trastornos neurolgicos.
Existe otro grupo de enfermedades neurolgicas en las que la nutricin
desempea una importante funcin. Entre estas se puede mencionar la
hiperhomocistinemia, que provoca un dao vascular semejante al que causa la
homocistinuria, enfermedad metablica provocada por errores innatos del meta-
bolismo.
Los defectos del tubo neural se deben a un cierre incompleto del mismo que
se denomina espina bfida. Se reconoce el papel etiolgico de la deficiencia de
cido flico, por lo que el enriquecimiento de alimentos y bebidas con dicho cido
es una medida de prevencin eficaz contra este trastorno.
Por ltimo, se identifican algunas afecciones neurolgicas hereditarias que
responden al tratamiento con vitaminas. En la tabla se presenta un grupo de ellas
y el tratamiento diettico (tabla 23.1).
SINTITUL-25 08/01/2009, 3:41 PM 179
180
Tabla 23.1. Tratamiento diettico en afecciones neurolgicas hereditarias
Enfermedad Defecto Tratamiento diettico
Fenilcetonuria Fenilalanina hidroxilasa Restriccin de fenilalanina
Defectos del ciclo de la urea (A, B y C)
A) Hiperamoniemia Ornitina transcarbamilasa Restriccin de protenas
B) Intolerancia a la lisina Interferencia con arginasa Restriccin de protenas
C) Homocistinuria Cistationa sintetasa Metionina
cido flico, B
12
y
piridoxina
Galactosemia Galactosa-1- fosfato uridil- Libre de lactosa, pobre en
transferasa galactosa
Enfermedad de Wilson Ceruloplasmina srica Dieta pobre en cobre, au -
mento de cinc en la dieta
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SINTITUL-25 08/01/2009, 3:41 PM 180
181
CAPTULO 24
ALIMENTACIN Y NUTRICIN EN PERSONAS
CON VIH/SIDA
La infeccin por VIH/Sida es un problema de salud pblica al que se ha
enfrentado la humanidad durante las ltimas dcadas. No solamente daa al
organismo, sino que tambin tiene repercusiones psicolgicas, sociales y econ-
micas en los individuos, familias y comunidades. Al inicio es insidiosa y los snto-
mas inespecficos no son suficientes para confirmar el diagnstico de sida.
El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) es el estadio avanzado
de la infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Se manifiesta
por infecciones denominadas oportunistas y/o neoplasias; la prdida de peso es
un signo comn. Es causado por un retrovirus de la familia Lentiviridae que para
replicarse necesita de las clulas humanas.
Mecanismos de trasmisin:
Por contacto sexual, no protegido, con personas infectadas por el VIH.
Por transfusin de sangre contaminada y sus componentes.
Por el uso de agujas y otros instrumentos punzocortantes contaminados.
De una madre infectada a su hijo, durante el perodo perinatal o por la leche
materna.
Por trasplante de rganos y tejidos contaminados.
Para el diagnstico se emplean los mtodos directos e indirectos.
Los mtodos directos detectan la presencia del virus o alguno de sus com-
ponentes: cultivo del virus, bsqueda de antgenos virales, mtodo de PCR.
Los mtodos indirectos detectan anticuerpos contra el VIH, formados por
el sistema inmune. El ms utilizado es el Elisa.
Los resultados indican el estado de salud del sistema inmunitario.
El empleo regular de las pruebas de la carga viral del VIH y del nmero de
linfocitos CD4 puede ayudar a guiar las decisiones sobre el inicio o cambio del
tratamiento anti-VIH.
La prueba de la carga viral determina la cantidad de materia gentica del
virus (ARN) que se encuentra en la sangre o los tejidos. Los resultados de esta
prueba son la determinacin ms importante cuando se est considerando iniciar
o cambiar un tratamiento.
El mejor resultado del anlisis de carga viral que se puede obtener es
indetectable, pero esto no quiere decir que no haya virus en sangre, sino que no
hay suficiente como para que el anlisis lo encuentre y lo cuente.
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182
La prueba de los linfocitos CD4 determina el nmero y porcentaje de un
grupo de clulas blancas inmunitarias que luchan contra las infecciones.
El CD4 en un adulto saludable (VIH negativo) es de 800 a 1 200 cel/mm y
el porcentaje normal es del 20 % o mayor, en cambio, en las personas VIH
positivas que no estn en tratamiento:
CD4 menor de 500: sugiere un dao moderado al sistema inmunitario.
CD4 por debajo de 200: sugiere un dao severo al sistema inmunitario.
Un porcentaje CD4 menor del 14 %: indica dao severo al sistema inmunitario.
Evaluacin del estado nutricional
La funcin del estado nutricional de las personas infectadas por el VIH/sida
reviste una importacia de primer orden, por tanto, su evalucin es muy til.
Evaluacin clnica. Permite valorar si existe riesgo nutricional. Compren-
de el interrogatorio y el examen fsico.
Interrogatorio. Informa acerca del estadio de la infeccin por el VIH, la
presencia de una enfermedad oportunista, las causas de la prdida de peso y las
repercusiones fsicas y psicolgicas.
Examen fsico. Se valora el estado general y el examen regional y por
aparatos.
Evaluacin antropomtrica. Se tomarn las siguientes mediciones corpora-
les: peso, talla, circunferencia y los pliegues cutneo-braquiales.
Para calcular el por ciento de la prdida de peso, se emplear la frmula
siguiente:
Peso usual peso actual
% Prdida de peso = x 100
Peso usual
Se considera una prdida severa:
> 2 % en una semana.
5 % en 1 mes.
7,5 % en 3 meses.
Ms del 10 % en 6 meses.
Se sugiere considerar la prdida de peso como un factor de riesgo de des-
nutricin, ms que un indicador de esta, sin embargo, debe relacionarse con otros
factores de riesgo para diagnosticar la afectacin del estado nutricional.
Se calcular el ndice de masa corporal que es la relacin entre el peso (en
kg) y la talla (en m
2
). Los puntos de corte segn la FAO (1994) son:
< 16 kg/m
2
: deficiencia energtica crnica grado III.
De 16 a 16,9 kg/m
2:
deficiencia energtica crnica grado II.
De 17 a 18,4 kg/m
2:
deficiencia energtica crnica grado I.
De 18,5 a 24,9: aceptable.
De 25,0 a 29,9: sobrepeso grado I.
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183
De 30,0 a 39,9: sobrepeso grado II.
> 40: sobrepeso grado III.
Evaluacin inmunolgica. Es til para el diagnstico y seguimiento de la
persona con VIH/sida.
Subpoblacin de CD4.
Carga viral.
Evaluacin bioqumica. Se realizarn exmenes de hemoglobina,
lipidograma, transaminasa, creatinina, albmina y glicemia, entre otros. Estas
pruebas permiten detectar deficiencias o carencias nutricionales y hacer el se-
guimiento de las personas que tienen terapia antirretroviral y/o diagnstico de
lipodistrofia (redistribucin anormal de la grasa corporal).
Evaluacin diettica. Permite detectar errores en el patrn alimentario.
Es necesario determinar cunto, cundo, cmo y qu tipo de alimentos o
preparacin consume la persona. Se obtendrn datos a travs de diferentes en-
cuestas.
Registro de 72 h. Consiste en registrar (mediante un autorregistro) todos
los alimentos consumidos por el paciente durante 3 das: 2 das de entre semana
y uno de fin de semana.
Es importante estudiar la conducta alimentaria de las personas, en virtud de
los hbitos ya establecidos y contribuir mediante el cuidado nutricional a desarro-
llar nuevas formas de conducta a partir de actividades combinadas entre el pa-
ciente y la dietista.
Mecanismos principales que explican la prdida de peso
1. Desnutricin energtico-proteica (DEP):
a) Factores predisponentes:
Baja ingesta energtico-proteica-nutrimental.
. .. .. Anorexia que ocasiona la depresin.
. .. .. Efecto secundario de drogas.
. .. .. Alteraciones del gusto/olfato.
. .. .. Gastroparesia.
. .. .. Odinofagia.
. .. .. Trastornos del sistema nervioso central.
Malabsorcin de nutrientes.
. .. .. Producidos por agentes oportunistas como: citomegalovirus, tubercu-
losis, Mycobacterium avium intracelular, Salmonellosis, Cryptosporidium,
Microsporidium.
. .. .. Enteropata provocada por el propio VIH.
b) Factores intrnsecos:
Hipermetabolismo. Provoca un requerimiento calrico elevado, con un
incremento de cerca del 10 % del gasto energtico en reposo, aun con
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184
conteo normal de linfocitos CD4 y sin infeccin oportunista; puede ser
mayor a una infeccin secundaria.
Estrs oxidativo. El VIH provoca una activacin inmunolgica crnica
que origina alteraciones en el funcionamiento celular, ocasiona
peroxidacin lipdica y conduce a la muerte celular programada
(apoptosis).
2. Sndrome de desgaste. Su caracterstica es la caquexia provocada por una
mezcla de anormalidades metablicas que conducen al desgaste acelerado de
una masa hstica, lo que limita la absorcin y utilizacin de nutrientes.
El sndrome de desgaste asociado a la infeccin por el VIH se caracteriza por:
a) Una prdida de peso corporal involuntaria y mayor del 10 %, con respecto
al peso normal de referencia.
b) Diarrea o debilidad crnica con fiebre, durante un perodo superior a 30 das.
c) La ausencia de cualquier otra infeccin o condicin diferente al VIH que
pudiera explicar dichos sntomas.
Desnutricin energtico-proteica
El cuerpo mantiene masa muscular y proteica.
Utiliza depsitos de grasa para producir la energa necesaria, mientras
desacelera el ritmo de las funciones metablicas bsicas.
Revierte sus alteraciones al incrementar la ingesta de nutrientes.
Sndrome de desgaste
Prdida irreversible y severa de peso.
Acelera funciones metablicas bsicas y el catabolismo proteico y muscular.
Desencadena el debilitamiento muscular progresivo (miopata), causado por el
propio VIH o algunas veces como efecto secundario por el tratamiento con
AZT.
La terapia nutricional es un aspecto fundamental en las personas que viven
con VIH/sida, ya que desde el inicio de la infeccin en la dcada de los 80, una
de las manifestaciones ms comunes ha sido la desnutricin energtico-proteica.
Las recomendaciones nutricionales tienen como objetivos:
Preservar la masa muscular corporal y evitar el desgaste fsico.
Proveer adecuados niveles de todos los nutrientes.
Disminuir los efectos de la malabsorcin.
Mantener un crecimiento y desarrollo adecuados.
Aminorar o mejorar los sntomas y complicaciones de la enfermedad.
Objetivos de la intervencin nutricional
Mantener o mejorar el estado nutricional (evitar la prdida de peso corporal) y
la masa magra (evitar los efectos negativos de la malnutricin).
SINTITUL-26 08/01/2009, 3:42 PM 184
185
Valorar e intervenir sobre los efectos secundarios de la medicacin mediante
consejos para disminuir las alteraciones metablicas.
Aliviar los sntomas y preservar la calidad de vida.
El planeamiento cuidadoso de la terapia nutricional incluye estimar los re-
querimientos nutricionales necesarios.
Recomendaciones de energa
Los requerimientos de energa son altamente variables y dependen de las
condiciones clnicas, el estado metablico, el nivel de actividad y la carga viral.
A continuacin se describen las frmulas simplificadas para estimar los
requerimientos de energa en los adultos:
Asintomticos con peso estable: de 35 a 45 kcal/kg/d peso habitual/24 h.
Necesidad de ganancia de peso: de 35 a 40 kcal/kg/d peso habitual/24 h.
Infeccin aguda: de 40 a 50 kcal/kg/d peso habitual/24 h.
Malnutrido severo: 20 kcal/kg/da peso habitual/24 h, al inicio, con aumento
gradual.
Necesidad de prdida de peso: de 20 a 25 kcal/kg/d peso habitual/24 h.
Alternativamente se utiliza la ecuacin de Harris Benedict para estimar los
requerimientos de energa:
GEB para mujeres = 655 + (9,6 x peso en kg) + (1,8 x talla en cm) - (4,7 x edad
en aos).
GEB para varones = 66 + (13,8 x peso en kg) + (5 x talla en cm) - (6,8 x edad
en aos).
Sida. Caloras necesarias = GEB x factor actividad x factor infeccin/estrs.
Factor actividad Factor infeccin
En cama: 1,2 Trauma: 1,1 - 1,8
Ambulatorio: 1,3 Ciruga: 1,1 - 1,2
Infeccin: 1,2 - 1,6
Quemadura: 1,5 - 1,9
Asintomticos. Caloras necesarias = GEB x factor actividad
Factor actividad
Hombres Mujeres
Actividad ligera 1,55 1,50
Actividad moderada 1,78 1,64
Actividad intensa 2,10 1,82
Requerimientos de protenas. Existe una variacin en los requerimientos
nutricionales, en dependencia principalmente del estatus clnico. Las protenas son
SINTITUL-26 08/01/2009, 3:42 PM 185
186
necesarias como sustrato para la replicacin de las clulas del sistema inmune,
para la sntesis de protenas de fase aguda y para mantener la masa muscular:
Clnicamente estable: de 1,0 a 1,5 g/kg/24 h.
Infeccin severa, fiebre: de 1,5 a 2,0 g/kg/24 h.
La OMS sugiere que el aporte de protenas se calcule entre el 12 al 15 % de la
energa total.
Micronutrientes. Se orienta entre 1 y 5 veces la dosis recomendada diaria
(RDA), teniendo en cuenta la fase de la enfermedad y la capacidad absortiva.
Tambin se aconseja aumentar el aporte de las vitaminas antioxidantes
(C, E, betacarotenos) y el selenio.
Lquidos. Los requerimientos de energa se elevarn en casos de diarreas,
vmitos, fiebre o sudaciones nocturnas. Los pacientes con problemas
gastrointestinales y prdida del apetito generalmente disminuyen la ingestin de
lquidos y alimentos.
Se recomiendan:
De 30 a 40 mL/kg.
1 mL/kcal del total de la energa.
Plan de educacin nutricional:
Establecer los principios de una alimentacin sana.
Elaborar un plan de alimentacin individualizada, segn los grupos de alimen-
tos y raciones necesarias.
Dar consejos para mejorar la calidad nutritiva de la dieta, segn posibilidades y
situacin socioeconmica.
Explicar las cuestiones de higiene alimentaria para evitar las enfermedades
provocadas por los alimentos.
Revisar el plan de medicacin y su afectacin sobre la ingesta diettica.
Establecer una relacin de confianza para proporcionar un soporte nutricional
en todas las fases de la enfermedad.
La alimentacin debe ser hiperproteica e hipercalrica, fraccionada con
suplementos de vitaminas y minerales.
Qu deben comer las personas que viven con VIH/sida para sentirse bien
en el hogar o en su trabajo?
Comer abundantes frutas y vegetales.
Comer alimentos variados.
Limitar el consumo de sal.
Preferir las grasas de origen vegetal.
Limitar el consumo de grasa saturada.
Respetar las 6 frecuencias de comidas.
Consumir azcar con moderacin.
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187
Para facilitar la seleccin de una alimentacin balanceada se utiliza como
principio bsico la porcin de alimentos. Se trabaja con tamaos aproximados de
porciones, a partir de los 7 grupos bsicos de alimentos
Grupos Alimentos
I Cereales y viandas
II Vegetales
III Frutas
IV Carnes, pescado, pollo, huevo y frijoles
V Leche, yogurt, queso
VI Grasas
VII Azcar
Cmo aumentar las caloras?
Mantequilla, margarina, aceites. Aadir a sopas, pur de papa, arroz, pas-
tas alimenticias, a salsas, combinar con pescados y carnes.
Miel, azcar y mermeladas. Aadir a cereales, batidos, frutas, galletas, pa-
nes.
Frutos secos. Aadir a yogurt, verduras, carnes, cereales para desayunos,
pescados.
Cocciones. Rebozar carnes, pescados, verduras. Comer los alimentos fritos o
salteados; aadir salsas a las preparaciones.
Cmo aumentar las protenas de la dieta?
Leche. Preparar batidos con frutas, en cereales y postres, preparar salsa
bechamel para aadirla a verduras, pastas, papas.
Quesos. Agregarlo a bocaditos, tortillas, hamburguesas, verduras. Rallarlo en
las cremas, pastas, sopas.
Yogur. Aadirlo a salsas, cereales de desayuno,.
Huevos. Aadirlo troceado a ensaladas, verduras, sopas, pur de papas, pan
frito, postres como natillas, flan o preparar merengues.
Frutos secos. Aadirlo a guisos, pan, postres, yogurt, cereales de desayuno.
Carnes y pescados. Aadirlos a platos de verduras, ensaladas, guisos, salsas,
potajes, sopas, para rellenar pizzas, pimientos, tomates, bocaditos.
Las personas con alteraciones del metabolismo de los carbohidratos y las
grasas, se deben hacer reajustes en la dieta.
Recomendaciones para garantizar la inocuidad
de los alimentos en el hogar
Mantener la limpieza.
Mantener los alimentos a temperatura segura.
SINTITUL-26 08/01/2009, 3:42 PM 187
188
Separar los alimentos listos para el consumo de los crudos.
Utilizar agua y materias primas seguras.
Otras medidas
Fjese en la fecha de caducidad de los productos envasados que consume y no
la rebase.
No compre las conservas que tengan alguna abolladura, o la lata oxidada y
tenga cuidado con las conservas caseras.
Garanta de los manipuladores: evitar que personas enfermas manipulen los
alimentos, que los manipuladores sean consecuentes con las normas de higie-
ne personal.
Que en los hogares haya correcta eliminacin de las excretas y de los desper-
dicios.
Cuidado con la convivencia en el hogar con animales, mucho ms si estos
tienen sntomas como diarreas.
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SINTITUL-26 08/01/2009, 3:42 PM 189
190
CAPTULO 25
NUTRICIN EN ERRORES CONGNITOS
DEL METABOLISMO
Susana Pineda Prez
Existe un grupo de afecciones denominadas enfermedades heredome-
tablicas (EHM), enfermedades hereditarias del metabolismo (EHM) o tambin
las llamadas errores congnitos del metabolismo (ECM), que son mayormente
afecciones genticas de herencia autosmica recesiva y se originan por un de-
fecto en la codificacin del ADN, que afecta frecuentemente la estructura o
funcin de las protenas (pueden ser estructurales, de transporte o enzimas).
Estas alteraciones bioqumicas se traducen en los diferentes fenotipos propios de
cada enfermedad.
La mayora de los ECM se manifiestan en la edad peditrica, desde las
primeras horas de vida, en la infancia y hasta la adolescencia. Los sntomas y
signos ms frecuentes (coma, desnutricin, convulsiones y retardo mental) son
comunes en otras enfermedades, por lo que para el diagnstico se precisa del
empleo de mtodos de determinacin bioqumicos, bien sea a travs de progra-
mas de pesquisaje neonatal o especficos ante la sospecha.
Epidemiologa
Aunque se consideraban enfermedades raras o poco frecuentes, en su con-
junto son numerosas, ya que con los progresos en el diagnstico se han podido
identificar ms de 2 000 enfermedades genticas determinadas.
La incidencia global de la ECM es de 1/5 000 nacidos vivos. La ms fre-
cuente es la fenilcetonuria, con una incidencia que vara entre 1/5 000 a 8 000.
La fenilcetonuria, considerada a escala mundial como el prototipo de las
EHM, es la primera de este tipo en nuestro pas y est apoyada por un programa
nacional de atencin integral desde 1983, que abarca desde el pesquisaje y diag-
nstico neonatal hasta el seguimiento integral de los nios, lo que ha permitido
que muchos infantes presenten un desarrollo normal, una afectacin mnima o
moderada de su desarrollo psicomotor e intelectual y, por ende, una mejor calidad
de vida e insercin social.
La dieta como alternativa teraputica
Actualmente, el reto y desafo para la medicina radica en que algunas de
estas enfermedades son tratables y se puede evitar la muerte o el dao neurolgico
SINTITUL-27 08/01/2009, 3:42 PM 190
191
si el diagnstico se realiza tempranamente y se establece un tratamiento integral
y especfico, que en muchas de ellas est relacionado con la nutricin.
Tambin se han obtenido resultados satisfactorios en el seguimiento de los
pacientes con galactosemia y deficiencia de biotinidasa, diagnosticados en el pero-
do neonatal, as como en el establecimiento temprano del tratamiento diettico.
Bases del manejo dietoteraputico
De acuerdo con la alteracin metablica debe establecerse el manejo
nutricional especfico, por lo que pueden presentarse 4 situaciones de interven-
cin diettica:
1. Acumulacin de un sustrato. Si por la alteracin enzimtica se acumula
un sustrato y este es una sustancia esencial, como es el caso de las
aminoacidopatas, el tratamiento nutricional se dirige a la restriccin de es-
tas sustancias, por ejemplo, de la fenilalanina en la fenilcetonuria o de
aminocidos ramificados (valina, leucina, isoleucina) en las enfermedades de
cadena ramificada, cuyo ejemplo ms tpico es la enfermedad de orina de
olor a jarabe de arce.
2. Disminucin de un producto final. El tratamiento nutricional consiste en la
suplementacin de nutrientes determinados para prevenir su deficiencia. Un
ejemplo es la citrulinemia, en la cual la arginina, que es un animocido no
esencial, se transforma en esencial y debe ser suministrado en la dieta.
3. Suplementacin de un cofactor. Muchas vas metablicas tienen como
cofactor una vitamina, por lo que en algunos ECM su aporte en megadosis
puede activar la enzima residual existente, por ejemplo, las megadosis de
vitamina B
12
se emplean en la homocistinuria y algunos tipos de acidemia
metilmalnica.
4. Eliminacin de una sustancia nutritiva no esencial. Cuando la altera-
cin metablica transforma una sustancia nutritiva en txica, debe eliminarse
de la dieta esa sustancia, un ejemplo es la galactosemia, donde la galactosa
debe ser eliminada totalmente de la dieta, porque su acumulacin puede pro-
vocar severos daos al organismo.
Objetivos del tratamiento
Prevenir la acumulacin de metabolitos txicos.
Reponer los nutrientes esenciales que estn deficientes, como resultado
del defecto de la va metablica.
Aportar una dieta que permita el crecimiento y desarrollo adecuados.
Lograr un nivel adecuado de desarrollo y adaptacin psicosocial.
Aunque cada paciente debe ser tratado individualmente, existen considera-
ciones generales en el manejo diettico, las cuales son muy tiles y, por tanto, deben
tenerse en cuenta. A continuacin se mencionan algunas de ellas:
Disminucin del aporte proteico.
SINTITUL-27 08/01/2009, 3:42 PM 191
192
Empleo de hidratos de carbono.
Las grasas en la dieta.
Empleo de vitaminas y suplementos.
Disminucin del aporte proteico
Con frecuencia, en el manejo diettico de los pacientes con ECM es nece-
saria la limitacin de protenas y/o aminocidos.
Cundo disminuir las protenas y/o aminocidos?
En las alteraciones del metabolismo de la urea.
En los trastornos del metabolismo de los aminocidos.
En los trastornos del metabolismo del propionato.
En las alteraciones del paso de membrana (intolerancia proteica con lisinuria).
Cmo disminuir las protenas totales?
Respetando los niveles mnimos de seguridad.
Tomando medidas adicionales de ahorro nitrogenado.
Consumiendo preferentemente alimentos naturales.
Suplementando, si fuera necesario, con aminocidos especficos.
Cmo disminuir los aminocidos especficos? Empleando frmulas especia-
les, libres de aminocidos especficos, y controlando secuencialmente sus nive-
les. Puede ser necesario el aporte de otros aminocidos especficos.
Medidas importantes en la limitacin de protenas:
Limitar el tiempo de rgimen de 0 protenas (de 36 a 48 h).
Efectuar suplemento calrico adicional (del 10 al 25 %).
El aporte energtico de las protenas est dado por la recomendacin; en las
grasas se establece entre el 30 y el 40 %. El aporte de carbohidratos es nece-
sario para llenar las caloras no cubiertas.
Cmo disminuir los aminocidos especficos? Considerando la limitacin del
aminocido especfico. Aporte mnimo, en las recomendaciones nutricionales
considerar el valor mnimo.
Controlar los niveles de micronutrientes, incluyendo LC-PUFAS.
Hidratos de carbono
En determinadas situaciones metablicas o de intolerancia a algunos mono
o disacridos, es necesario efectuar variaciones cualitativas o cuantitativas en la
ingesta de carbohidratos.
Se indica la disminucin o supresin selectiva de algunos monosacridos en
la fructosemia y la galactosemia, y en la malabsorcin de azcares, por ejemplo,
en la deficiencia congnita de lactasa.
En otras situaciones es aconsejable el aumento cuantitativo de los
carbohidratos, como en la limitacin proteica, para evitar el estado catablico y
SINTITUL-27 08/01/2009, 3:42 PM 192
193
los trastornos de la betaoxidacin, y cualitativo, como en la hipoglucemia y en las
glucogenosis.
La utilizacin cualitativa de los carbohidratos ms relevantes es la tenden-
cia a la hipoglucemia de ayuno. Se debe diferenciar si es de ayuno corto (menos
de 4 h), como sucede en algunas glucogenosis y en los trastornos de la
gluconeognesis, de aquellos con hipoglucemia de ayuno medio o prolongado,
como se observa en los trastornos de la betaoxidacin. Esto es necesario para
indicar el tipo de carbohidrato o la frecuencia con que se debe suministrar.
El manejo nutricional de los pacientes con enfermedades por almacena-
miento del glucgeno se fundamenta en la alteracin de las vas metablicas, que
permiten el suministro adecuado y constante de glucosa al torrente sanguneo.
Su efectividad depende de la determinacin precisa de la deficiencia enzimtica
que est presente. La carencia de las tcnicas de laboratorio necesarias obliga a
la aplicacin del tratamiento diettico de la glucogenosis tipo I al resto de los
pacientes (tipos III, IV, VI y IX), en los cuales la gluconeognesis es la fuente
primaria de glucosa, sometindolos en muchos casos al consumo innecesario de
almidn crudo.
Lo ms relevante es el manejo de la hipoglucemia de ayuno corto o medio
prolongado.
Tratamiento especfico. Ante la presencia de signos o sntomas de
hipoglucemia: somnolencia, sudacin, frialdad, convulsiones, coma y los
valores de glucemia bajos (< 3 mmol/L o 54 mg/100 mL), debe iniciarse de
inmediato el tratamiento.
Si el paciente est consciente y puede ingerir lquidos:
Ofrecer 50 mL de dextrosa al 10 %, por va oral, y atenderlo hasta que est
totalmente alerta.
Si no puede emplearse la va oral:
Suministrar de inicio, por va e.v., lentamente, glucosa al 10 %, 5 mL/kg de
peso.
Mantener por va e.v. continua con una infusin de glucosa al 10 %, a razn de
4 a 6 mg/kg/h, hasta que el paciente se estabilice y se pueda pasar a la va oral
o nasogstrica.
Otra enfermedad relativamente frecuente del metabolismo de los hidratos
de carbono es la galactosemia, provocada por el dficit de la enzima galactosa-1-
fostato uridiltransferasa GALT, en su forma clsica. La pesquisa neonatal y el
establecimiento temprano de una dieta libre de lactosa/galactosa y su sustitucin
por frmulas libres de estos metabolitos, en su mayora elaboradas a partir de
aislado de protenas de soya, es la conducta adecuada.
Grasas en la dieta
Las variaciones de la ingesta tambin pueden ser cuantitativas: disminucin
del colesterol total y especfica de lpidos en las lipoproteinemias de causa gentica
o el aumento especfico de colesterol en la enfermedad de Smith Lemli Opitz y
Zellweger.
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194
Las variaciones cualitativas ms frecuentes son la utilizacin de cidos grasos
de cadena media en los trastornos de la betaoxidacin de las cadenas larga y
muy larga, as como el empleo de cidos grasos de cadena larga en la betaoxidacin
de cadena media. Se indica el empleo de cidos grasos poliinsaturados de cade-
na larga en las limitaciones proteicas prolongadas.
Empleo de vitaminas y suplementos
Las variaciones de la ingesta tambin pueden ser cualitativas, de acuerdo
con el tipo especfico de alteracin. Determinados ECM son sensibles a megadosis
de vitaminas y al uso de cofactores. Las dietas limitadas en protenas pueden
predisponer a la carencia de algunas vitaminas y minerales. Es frecuente el
empleo de carnitina en determinados casos y en dietas con limitacin extrema
de protenas. Se necesita el aporte de cinc y cobre en la enfermedad de Menkes
y en la acrodermatitis enteroptica, respectivamente.
Entre los recursos necesarios para la atencin diettica se encuentran:
Frmulas alimentarias especiales.
Alimentos naturales.
Suplementos vitamnicos o cofactores.
Alimentos funcionales especficos.
Frmulas alimentarias especiales
Es totalmente imposible separar de los alimentos naturales la sustancia
responsable de la alteracin metablica derivada de la anomala gentica, por
ello se producen industrialmente frmulas especiales libres de estos nutrimentos,
evidentemente, a expensas de una tecnologa costosa.
Estos productos elaborados tecnolgicamente (libres de determinados com-
puestos como aminocidos especficos y otros bajos en protenas, libres de
galactosa, lactosa, etc.) aportan otros nutrientes, complementndose a travs de
la dieta con alimentos naturales que no contengan o tengan en cantidades mni-
mas el metabolito en cuestin (Tabla 25.1).
Alimentos naturales
La importancia de incorporar alimentos naturales apropiados (que llevan
implcita la restriccin de algunos de ellos, segn la enfermedad que padezca el
nio), radica en diversificar, en lo posible, la alimentacin y para garantizar el
aporte necesario de los otros nutrimentos no relacionados con la alteracin
metablica en cuestin (protenas, carbohidratos, grasas, vitaminas y
oligoelementos) que permitan que el nio pueda lograr un crecimiento y desarro-
llo adecuados para su edad y mejor calidad de vida, as como minimizar las posi-
bles transgresiones dietticas evitando una dieta montona.
Suplementos vitamnicos y cofactores
Al restringir de la dieta una serie de alimentos, debido a la alteracin
metablica existente, se limita el aporte de determinadas vitaminas y cofactores
que son esenciales en el metabolismo y tambin, como resultado de defecto en la
SINTITUL-27 08/01/2009, 3:42 PM 194
195
sntesis, se originan a medio y largo plazos el dficit de estos nutrimentos, lo que
complica el cuadro clnico existente. En la literatura mdica revisada hay sufi-
cientes evidencias cientficas que demuestran que algunos errores innatos del
metabolismo son vitaminosensibles y responden a determinadas megadosis de
vitaminas y cofactores.
Indicacin Caractersticas Nombre comercial
Fenilcetonuria Libres de fenilalanina SHS: XP Analog, XP
Hiperfenilalaninemias Mezcla de aminocidos Maxamaid, XP Maxamum
Enriquecida con vitaminas Nutricia: PKU1, PKU 2, PKU 3
y minerales
Tirosinemia Libres de fenilalanina SHS: TYR Analog, TYR
y tirosina
Mezcla de aminocidos Maxamaid, TYR Maxamum
Enriquecida con vitaminas Nutricia: TYR1, TYR2, TYR 3
y minerales
Acidurias de cadena Libres de isoleucina, SHS: MSUD Analog,
ramificada leucina y valina MSUD Maxamaid, MSUD
Enfermedad orina de Mezcla de aminocidos Maxamum
olor a jarabe de arce Enriquecida con vitaminas Nutricia: MSUD 1, MSUD 2
y minerales
Hiperleucinemia Libre de leucina SHS: XLEU Analog, XLEU
Acidemia isovalrica Mezcla de aminocidos Maxamaid, XLEU Maxamum
Enriquecida con vitaminas Nutricia: LEU 1, LEU 2
y minerales
Homocistinuria Libre de metionina y SHS: XMET Analog,
XMET enriquecida con cistina
Maxamum Mezcla de aminocidos Maxamaid,XMET
Enriquecida con vitaminas Nutricia: HOM 1, HOM 2
y minerales
Alteraciones del ciclo Solo aminocidos esenciales SHS: Dialamine
de la urea Mezcla de aminocidos Nutricia: UCD 1, UCD 2
Enriquecida con vitaminas
y minerales
Galactosemia Libre de lactosa SHS: Galactomin
Mezcla de aminocidos Nutricia: Pregomin
y cidos grasos
Enriquecida con vitaminas
y minerales
Tabla 25.1. Frmulas alimentarias especiales de empleo ms comn
SINTITUL-27 08/01/2009, 3:42 PM 195
196
Alimentos funcionales especficos
Tambin se emplean alimentos elaborados con soya y aislado de protenas
de soya, para pacientes con intolerancia a la galactosa, la casena y otras prote-
nas de la leche de vaca. En el pas se dispone de yogur de soya, leche de soya
fluida y en polvo, adems del Prolacsn (suplemento alimentario, elaborado con
aislado de protenas de soya, libre de lactosa), que se est utilizando en lactantes
y nios pequeos con intolerancia a la lactosa y a las protenas de la leche.
Seguimiento de los pacientes
La evaluacin y el tratamiento inicial del paciente se llevan a cabo en el
ingreso hospitalario, lo que permite valorar el estado clnico del nio, lograr la
compensacin (si existen trastornos metablicos), iniciar el tratamiento diettico
especfico y evaluar sus resultados; tambin es el momento de comenzar la edu-
cacin alimentaria y nutrimental a las madres y familiares.
Una vez que el paciente est compensado y se logra la adquisicin por
parte de la familia de habilidades para el manejo diettico, se da alta hospitalaria
y seguimiento por consulta con un equipo multidisciplinario. Posteriormente, el
paciente es atendido en consulta cada 15 das, y luego una vez al mes durante los
primeros aos. En los nios mayores puede programarse cada 2 o 3 meses, en
dependencia de la evolucin y del manejo integral de la enfermedad que hayan
alcanzado los padres.
Bibliografa
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SINTITUL-27 08/01/2009, 3:42 PM 197
198
CAPTULO 26
DIETA EN ESTADOS HIPERCATABLICOS
Los estados de hipercatabolia (grandes quemaduras, sepsis, politraumatismos
y cncer, entre otros) pueden llevar con frecuencia a los pacientes afectados
hacia la caquexia, la cual se convierte en la amenaza vital ms inmediata, que
supera, incluso, los efectos locales de los eventos mencionados. La malnutricin
energtico-proteica se asocia a alteraciones tales como la anorexia, la
malabsorcin y diversos problemas relacionados con la masticacin y deglucin.
Estados de hipercatabolia
Las quemaduras son lesiones que llevan con mucha frecuencia a estados
hipercatablicos; se producen en la piel como resultado de diversos agentes y su
extensin y profundidad dependen de la cantidad de energa transferida desde la
fuente.
Quemaduras trmicas. Pueden deberse a cualquier fuente de calor capaz
de elevar la temperatura de la piel y las estructuras profundas, hasta un nivel que
provoca la muerte celular y la coagulacin de las protenas o calcinacin. Las
causas ms frecuentes son las llamas, los lquidos muy calientes y los objetos o
gases calientes que contactan con la piel.
Quemaduras por radiacin. Se producen con ms frecuencia por la ex-
posicin prolongada a la radiacin solar ultravioleta (quemadura solar), pero tam-
bin por la exposicin intensa o prolongada a otras fuentes de radiacin ultravioleta
(lmparas para bronceado) o fuentes de rayos X u otra radiacin.
Quemaduras qumicas. Pueden ser causadas por cidos o bases fuertes,
fenoles, cresoles, gas mostaza o fsforo. Todos estos agentes provocan necrosis,
que se puede extender lentamente durante varias horas.
Quemaduras elctricas. Son el resultado de la generacin de calor, que
puede alcanzar 5 000 C. Debido a que la mayor parte de la resistencia a la
corriente elctrica se localiza en el punto donde el conductor contacta con la piel,
las quemaduras elctricas suelen afectar la piel y los tejidos subyacentes. Pue-
den ser de cualquier tamao y profundidad.
SINTITUL-28 08/01/2009, 3:43 PM 198
199
Sntomas y signos
La profundidad de la quemadura se clasifica como de primer, segundo o
tercer grados.
Primer grado. Son rojas, muy sensibles al tacto, y generalmente hmedas.
La superficie se blanquea claramente a la presin suave y no se producen
ampollas.
Segundo grado. Pueden producir ampollas o no. La base de las ampollas
puede ser eritematosa o blanquecina, con un exudado fibrinoso. Son sensibles al
tacto y pueden blanquearse a la presin.
Tercer grado. No suelen producir ampollas. La superficie de la quemadura
puede ser blanca y flexible, negra, calcinada y coricea o rojo brillante por la
fijacin de hemoglobina en la regin subdrmica. Las quemaduras de tercer gra-
do, de color plido, se pueden confundir con la piel normal, pero los vasos
subdrmicos no se blanquean a la presin. Tambin suelen producir anestesia o
hipoestesia.
Complicaciones
Las secuelas sistmicas, por ejemplo, colapso circulatorio hipovolmico e
infeccin y la alteracin ventilatoria del tracto respiratorio suelen ser ms graves
que los efectos locales. La infeccin, incluso en las quemaduras pequeas, es
una causa de mortalidad y la ms importante de prdida de funcin y deformidad
esttica, especialmente en la cara y las manos.
La vasoconstriccin que produce una hipoperfusin perifrica, sobre todo
en las reas quemadas, provoca una alteracin grave en la defensa local del
husped, lo que favorece la invasin bacteriana. El tejido muerto, el calor, la
hipoperfusin perifrica y la humedad son el terreno ideal para el crecimiento
bacteriano. Al poco tiempo de la quemadura predominan los estreptococos y
estafilococos, y entre los 5 a 7 das las bacterias gramnegativas.
La lesin trmica del tracto respiratorio inferior suele estar producida por la
inhalacin de vapor en personas alertas, pero si se altera el nivel de conciencia,
se puede deber a la inhalacin de gases calientes, lo que produce una obstruccin
inmediata de la va area superior. El edema de la va area puede provocar una
obstruccin de esta, de instauracin ms lenta. La lesin qumica de los capilares
alveolares de las vas areas de pequeo tamao puede inducir una insuficiencia
respiratoria progresiva retardada.
La inhalacin de productos txicos, entre ellos el cianuro, los aldehdos txi-
cos y el monxido de carbono, generados por la combustin de material txico,
por ejemplo, madera y plstico, puede ocasionar lesiones trmicas de la faringe y
la va respiratoria superior, as como trastornos de la ventilacin. Adems, el
monxido de carbono inhalado se fija a la hemoglobina y reduce sustancialmente el
transporte de oxgeno.
SINTITUL-28 08/01/2009, 3:43 PM 199
200
Tratamiento
Aplicar las medidas generales, en dependencia del tipo y grado de extensin.
Reposicin inicial de lquidos. Es vital el tratamiento inmediato. La reposicin
adecuada de lquidos previene la vasoconstriccin perifrica y la hipoperfusin,
y mantiene intacta la defensa local del husped. El uso de una solucin coloi-
de, como plasma fresco congelado (que contiene sustancias antibacterianas
como los anticuerpos), protege frente a la invasin bacteriana de la quemadu-
ra antes de iniciar el tratamiento local.
El lquido administrado de urgencia debe contener sodio, seguido de la infusin
de coloide (plasma fresco congelado, albmina) cuando est disponible. El uso
del coloide depende del tamao, la profundidad y la localizacin de la quema-
dura, as como de la edad del paciente y las lesiones concomitantes. El coloide
es urgente en los pacientes con quemaduras moderadas o graves, en los nios
y ancianos, en las quemaduras profundas de manos, cara o perineo, en pre-
sencia de cardiopata, o cuando el hematcrito est elevado, lo que indica una
hipovolemia incipiente. Si se retrasa la administracin de lquidos ms de 2 h
tras la quemadura, el coloide se debe administrar en cuanto est disponible.
Se indicar un aporte nutritivo agresivo en los pacientes con quemaduras > 20 %
de rea de superficie corporal, malnutricin previa, complicaciones como in-
feccin o lesiones asociadas (fractura) o prdida de peso superior al 10 %.
Estas 3 ltimas estn asociadas con un aumento de la mortalidad. Se deben
administrar 1 800 cal/m
2
de superficie corporal + 2 200 cal/m
2
de superficie
corporal quemada. En caso necesario o poca tolerancia debe darse alimenta-
cin parenteral.
El soporte nutricional se debe iniciar entre 1 y 2 das despus de la fase de
reposicin de lquidos. Es preferible la hiperalimentacin oral porque tiene menos
complicaciones y es ms barata. No obstante, la anorexia, las quemaduras
faciales o la disfagia pueden hacerla difcil o imposible. Si la alimentacin oral
es inadecuada, pero la motilidad y la absorcin gastrointestinal son normales,
se recurre a la alimentacin enteral (sonda) para complementar las comidas o
para aportar la nutricin total. La nutricin parenteral est indicada en pacien-
tes con leo gstrico o colnico, relacionado con quemaduras, operaciones
repetidas o infeccin. Las complicaciones son ms frecuentes con la nutricin
parenteral que con la enteral.
Clculo de la dieta
Las caloras provienen de las grasas, los hidratos de carbono y las prote-
nas. Existe una relacin entre las protenas y los gramos de nitrgeno.
Clculo. La frmula es la siguiente:
Hipocatabolia: necesidad energtica diaria/110 a 150 = gramos de nitrgeno.
Necesidades de protena: gramos de nitrgeno (6,25) 0 gramos de protena.
SINTITUL-28 08/01/2009, 3:43 PM 200
201
Los gramos de protena se calculan por encima de las necesidades energ-
ticas, que estn dadas por las grasas y los hidratos de carbono en una proporcin
de 30 % para las grasas y 70 % para los hidratos de carbono.
Si despus de realizado el clculo de la energa total (necesidad energtica
ms la aportada por los gramos de protena), sobrepasa las 3 500 kcal, es nece-
sario utilizar la nutricin parenteral como complementacin.
A continuacin se brinda un ejemplo del clculo de la dieta para un paciente
con hipercatabolia.
Recomendacin energtica de 2 800 kcal. Debe ser aportada a partir de
las grasas e hidratos de carbono.
Grasas (g): 93 = 30 %
Hidratos de carbono (g): 490 = 70 %
2 800/100 = 28 g de nitrgeno
28 g de nitrgeno = (6,25) = 175 g de protena al da
1 g de protena 4 kcal
175 g de protena x kcal
x kcal 175 (4) /1
X = 700 kcal (aportadas
por las protenas)
Dieta recomendada:
Energa (kcal): 2 800 + 700 = 3 500
Protena (g): 175
Grasas (g): 93
Hidratos de carbono: 490
Bibliografa
Martn Gonzlez I, Plasencia Concepcin D, Gonzlez Prez T. Manual de dietoterapia.
INHA. ECIMED. 2000.
Nelson JR, Moxness KE; Jensom MD. Dietoterapia y Nutricin. Clnicas Mayo. 7ma. Ed,
1997. Madrid.
SINTITUL-28 08/01/2009, 3:43 PM 201
202
CAPTULO 27
TRATAMIENTO DIETTICO EN LOS PACIENTES
TRASPLANTADOS
Un tratamiento diettico ptimo, antes e inmediatamente despus del tras-
plante, y un buen control nutricional a largo plazo, mejoran la morbilidad y redu-
cen las complicaciones de los pacientes.
En el manejo diettico nutricional a un paciente con trasplante se deben
considerar 3 fases:
Pretrasplante.
Perodo postrasplante inmediato.
Perodo postrasplante tardo.
Pretrasplante. El objetivo del tratamiento diettico nutricional durante esta
fase consiste en optimizar el aporte de nutrientes e indicar cualquier modifica-
cin diettica necesaria.
Dado el probable compromiso del estado nutricional previo al trasplante y
el aumento de las necesidades nutricionales, inmediatamente despus de reali-
zar dicha maniobra quirrgica, se recomienda la administracin de un suplemen-
to vitamnico y mineral, con la finalidad de satisfacer las necesidades del paciente.
Postrasplante inmediato. Las necesidades nutricionales tras la realizacin
del trasplante dependen del estado previo al trasplante y del grado de
hipermetabolismo o hipercatabolismo presente en el paciente.
La combinacin de 2 o ms modalidades de soporte nutricional (vas oral y
enteral) confiere flexibilidad al tratamiento e incrementa la posibilidad de satisfa-
cer las necesidades energticas y proteicas en pacientes con ingestas no pti-
mas.
El tratamiento inmunosupresor impide el rechazo del rgano o tejido tras-
plantado. Cuando se alcanza el mximo nivel de inmunosupresin, con frecuen-
cia se indica una dieta de baja carga bacteriana; a partir de entonces se prolongan
aquellas actividades que reducen al mnimo el riesgo de intoxicacin alimentaria.
Se debe llevar a cabo de forma sistemtica el control de las interacciones entre
frmacos y nutrientes. La dieta se puede ajustar a la demanda para prevenir
posibles problemas nutricionales y satisfacer las necesidades inmediatas y a lar-
go plazo del paciente.
Pretrasplante tardo. Aunque cada tipo de injerto tiene sus particularida-
des, a largo plazo, el tratamiento diettico resulta similar.
203
Se debe evitar un exceso de peso despus del trasplante para prevenir las
apariciones de hiperlipidemia, hipertensin y diabetes, asociadas al consumo de
corticoides.
Por el efecto catablico del estrs y de la medicacin postrasplante, es que
se recomienda una ingesta proteica adecuada, para evitar la reduccin de las
reservas.
Al igual que en los pacientes con riesgo de padecer hiperlipidemia, se reco-
mienda la reduccin de la ingesta de grasa a menos del 30 % del total de energa
diaria, mientras que las grasas saturadas representan menos del 10 % de dicho
total, junto con la de menos de 300 mg de colesterol al da.
Se aconseja a la mayora de los pacientes una dieta sin sal aadida a los
alimentos.
Dietas de bajo contenido microbiano
Las dietas de bajo contenido en microorganismos, empleadas como tera-
putica coadyuvante para prevenir la aparicin de sepsis en el paciente trasplan-
tado, pueden ser diversas y varan segn el tipo de trasplante. Todas deben cumplir
los principios bsicos generales siguientes:
Evitar alimentos que puedan contener bacterias gramnegativas y algunas leva-
duras.
Practicar tcnicas seguras de manipulacin y preparacin de alimentos para
evitar su contaminacin.
Evitar aquellos alimentos intrnsicamente contaminados con microorganismos,
como los huevos crudos, la carne cruda o poco cocida, el pescado y los mariscos,
as como la leche no pasteurizada.
En aquellos pacientes cuya dieta sea inferior a 1 200 kcal o en los que
presenten rechazo e intolerancia a mltiples alimentos que limiten de forma im-
portante la variedad de la dieta, se recomiendan suplementos vitamnicos diarios.
Durante el perodo de transicin parenteral a la ingesta oral, se administran vita-
minas y minerales por va parenteral en las cantidades que satisfagan las reco-
mendaciones dietticas diarias.
Entre los objetivos del tratamiento diettico se encuentran los siguientes:
Reducir al mnimo la incidencia de infeccin.
Evitar los diferentes tipos de alimentos, asociados con un elevado contenido de
bacterias gramnegativas.
Evitar aquellas condiciones asociadas a riesgo elevado de presentar complica-
ciones de origen bacteriano.
Indicaciones:
Pacientes con trasplante de hgado.
Pacientes con trasplante pancretico-renal.
204
Pacientes con trasplante de mdula sea.
Pacientes con trasplante renal.
Pacientes con trasplante torcico.
En los 3 primeros grupos se emplea la dieta de baja carga bacteriana
(Tabla 27.1). En el resto de los pacientes trasplantados, la restriccin de ali-
mentos se limita generalmente al postrasplante inicial y coincide con la
inmunosupresin mxima.
En el perodo de postrasplante tardo, el objetivo consiste en lograr una
manipulacin segura de los alimentos, adems de instituir una seleccin diettica
que reduzca al mnimo el riesgo de intoxicacin alimentaria.
Se debe recordar que los productos lcteos pasteurizados y no fermentados
(leche, pudn, helados) contienen concentraciones elevadas de bacilos gramne-
gativos, por tanto, se debe proceder con cautela a la hora de decidir sobre la
aceptacin de estos productos.
El agua destilada embotellada contiene ms de 10
3
pseudomonas por mililitro,
por esta razn, se acepta solamente agua carbonatada y estrll (hervida).
Grupo de Alimentos permitidos Alimentos prohibidos
alimentos
Bebidas Caf, t, bebidas con polvos Vinos, cervezas y agua destilada
de sabor a frutas, bebidas
bicarbonatadas, frutas en
conservas, agua eferves-
cente embotellada, agua y
hielo estriles
Leche y Leche tratada con ultracalor, Leche pasteurizada, yogur, quesos,
productos mezcla de chocolate caliente mantequilla, helados cremosos
lcteos instantneo, leche en conserva, (todas las variantes), bebidas ins-
crema de queso en paquetes tantneas en polvo, pudines he-
individuales, queso proceso chos en casa
pasteurizado, alimentos
extendidos de quesos
Frutas y Frutas en conservas, jugos Frutas frescas y jugos, y todas las
jugos de de frutas en conserva y frutas secas
frutas embotellado
Vegetales y Todos los vegetales y jugos Vegetales frescos (cebollas)
jugos de de vegetales en conserva,
vegetales frijoles en conserva, vegetales
bien cocidos
Tabla 27.1. Seleccin diettica para bajo contenido microbiano
205
Cereales y Papas o boniatos, pur Papas, arroz, pastas (cocinados en
viandas de papas, arroz, pastas agua no estril)
alimenticias (cocinados
en agua estril)
Panes y Todos los panes, panecillos, Todos los panes y cereales que
cereales cereales fros y calientes, contengan frutos secos o semi-
panqus, barquillos, galletas llas, canelas, pizzas
Carnes y Bistec bien cocinado, cerdo, Huevos crudos, merengues, car-
sustitutos aves, pescados, carne en nes secas, carnes a medio cocer,
crnicos conserva, mariscos en conserva, mariscos
perros calientes (bien cocinados),
salsa de espaguetis (tratamiento
trmico total a pasteles de carne
y pollo, pastas alimenticias con
salsa de carne y queso), frijoles
en conserva, frijoles sofritos,
alimentos enlatados para nios
Sopas Todo tipo de sopas deshidrata- Sopas caseras, sopas comerciales
das, empaquetadas, caldos, refrigeradas, sopas fras
cubos de sopas concentradas
Mantecas Margarina, aceite vegetal, Mantequilla, salsas caseras
y aceites manteca para frer profundo,
mayonesa, salsa en conserva
Condimentos Mostaza en paquetes Condimentos desde servidores
y especias individuales, catsup, mltiples, aceitunas verdes,
jugo de limn, alios pimientos aadidos despus
salados, sal, pepinillo de cocinar
encurtido, aceitunas
oscuras en conservas,
pimientos aadidos
antes de cocinar
Postres Bizcochos, cakes, tortas Tortas caseras, nueces, barras de
comerciales, rositas de cremas de helados, caramelos he-
maz, galleticas dulces, chos con nueces, almendras o
panetelas, pasteles de frutas secas
frutas, gelatinas
Grupo de Alimentos permitidos Alimentos prohibidos
alimentos
Continuacin. Tabla 27.1
Bibliografa
Martn I, Plasencia D, Gonzlez T. Manual de Dietoterapia. ECIMED 2001.
Nelson JR col. Diettica y Nutricin; Manual de la Clnica Mayo. 7ma Ed. Madrid, 1997.
206
CAPTULO 28
DIETOTERAPIA EN LOS TRASTORNOS
DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) constituyen alteraciones
nutricionales, secundarias a desrdenes de la conducta; no son enfermedades
fsicas, aunque sus efectos se manifiesten, de forma dramtica, a nivel orgnico.
Los ms frecuentes son la anorexia y la bulimia nerviosas (fig. 28.1).
Ludmila de la Concepcin Izaguirre

Presin social
Individuos
vulnerables
Familias
vulnerables
Localizacin de los
conflictos en el peso y
la imagen
Anorexia
nerviosa
Bulimia
nerviosa
Anorexia nerviosa
La anorexia nerviosa (AN) es un desorden alimentario, psicosomtico y
complejo, que afecta primariamente a nias y mujeres jvenes. No es solo una
enfermedad psiquitrica, sino que frecuentemente se presentan serias manifes-
taciones mdicas y ginecolgicas.
De acuerdo con el Manual de diagnstico y estadsticas de desrdenes
mentales (DSM IV), se define como una enfermedad con rechazo a mantener el
peso normal mnimo para la edad y un intenso miedo de ganar peso, adems de
un trastorno en la percepcin de la figura humana y amenorrea de por lo
menos 3 ciclos menstruales consecutivos en una mujer posmenrquica.
Fig. 28.1. Trastornos ms frecuentes de la conducta alimentaria.
SINTITUL-1 09/01/2009, 15:27 206
207
Se caracteriza por el rechazo voluntario a los alimentos y la prdida de peso
autoimpuesta por sentirse, verse o considerarse obesa, a pesar de que en mu-
chos casos el peso corporal est muy por debajo del correspondiente para la
edad y la actividad que desempea.
Epidemiologa
Afecta preferentemente a las mujeres. Entre el 90 y 95 % son tpicamente
blancas, de nivel socioeconmico medio o medio-alto. La edad de inicio fluc-
ta desde los 8 hasta los 30 aos, con picos entre los 13 a 14 y 17 a 18 aos.
Tambin puede afectar a los varones.
La prevalencia se ha estimado entre el 0,5 y 3 % del grupo de adolescentes y
mujeres jvenes, con edades inferiores a 25 aos. En las ltimas dcadas se
ha observado un aumento importante en la incidencia de esta enfermedad en
la poblacin adolescente.
Es ms frecuente en las sociedades occidentales industrializadas y con nive-
les socioeconmicos medio y alto, aunque puede ocurrir en todas las clases
sociales.
Las bailarinas, las atletas y las gimnastas constituyen, adems, un grupo de
alto riesgo para desarrollar la enfermedad.
Puede causar la muerte por inanicin en el 1 % de los casos.
Clasificacin
Restrictiva. Se caracteriza por dietas extremas, cuidado por la alimentacin y
ejercicios intensos. El paciente no recurre a atracones o a purgas (provoca-
cin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas). Tambin se
conoce como anorxica restrictiva.
Compulsivo/purgativo. Existe un trastorno obsesivo-compulsivo por la ali-
mentacin, autoinduccin de vmitos, uso de laxantes, diurticos, pldoras,
enemas evacuantes y hormonas tiroideas, como mtodos para bajar de peso;
tambin se conoce como forma anorxica bulmica.
El 50 % de las pacientes intercalan conductas entre las 2 formas.
Patogenia
Sus causas son motivo de controversia y no se conocen con exactitud. Se
considera que es consecuencia de la interaccin o confluencia de varios factores
individuales, familiares y sociales, en una etapa vulnerable del desarrollo.
Individuales:
Psicolgicos. La personalidad premrbida es frecuente e incluye el
perfeccionismo, las expectativas personales altas, la tendencia a complacer
las necesidades de los dems y la baja autoestima.
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208
Familiares. La tendencia a la rigidez y a la evitacin de conflictos, as como la
alta valoracin de la abnegacin, caracterizan a las familias de las pacientes
anorxicas.
Sociales. La sobrevaloracin de la delgadez en la mujer es un factor determi-
nante. La imagen ideal la propagan los medios de comunicacin, la publicidad,
el cine, la moda y la televisin. Habitualmente, en el mundo occidental la ima-
gen corresponde a las top-models, artistas de cine, etc.
Finalmente, es importante sealar que existen factores desencadenantes,
entre los que se pueden considerar la depresin, las dietas restrictivas, las expe-
riencias nuevas (pubertad, cambio de escuela, etc.) y eventos vitales adversos,
que podran dar inicio a la enfermedad en pacientes predispuestas.
Criterios diagnsticos (segn el Manual de diagnstico y estadsticas de
desrdenes mentales):
Rechazo a mantener el peso corporal por encima del valor mnimo normal
para la edad, la talla y el sexo.
Miedo intenso a ganar peso, incluso si este se encuentra por debajo del valor
normal: estos pacientes estn convencidos de que si dejan de hacer los esfuer-
zos para controlar su peso, se convertirn en obesos.
Alteracin de la percepcin de la imagen corporal y el peso: se perciben como
obesos, a pesar de estar bajo peso o desnutridos. Amenorrea en mujeres pos-
puberales (ausencia de, al menos, 3 ciclos consecutivos).
Conductuales:
No tiene conciencia de su enfermedad y tiende a negar y a ocultar sus snto-
mas y conducta.
Comienzo insidioso, que a veces pasa desapercibido por los familiares, desen-
cadenado por un evento adverso significativo: prdida familiar, fracaso acad-
mico, etc.
Deseo incontrolable de adelgazar; ritos alimentarios como la masticacin pro-
longada y la expulsin clandestina del alimento; manipulacin interminable de
las comidas, etc.
Amenorrea: ocurre en todas las pacientes y en el 25 % de los casos precede
la prdida de peso. En el hombre provoca prdida del inters sexual.
Aislamiento; apata sobre el aspecto emaciado de su cuerpo.
Imagen corporal distorsionada, con acentuada autopercepcin de normalidad
en su evidente condicin de bajo peso o delgadez extrema.
Fsicas. La disminucin de la ingesta de nutrimentos conduce a una desnu-
tricin crnica que pone en marcha los mecanismos fisiolgicos compensatorios
frente a un ayuno prolongado, entre ellos, la disminucin del metabolismo basal y
las alteraciones hormonales. Las manifestaciones fsicas dependen del grado de
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afectacin y oscilan desde muy leves y casi imperceptibles, pasan por las compli-
caciones graves en los diferentes rganos, hasta la muerte por inanicin.
Al examen fsico se pueden encontrar:
Prdida de peso: igual o mayor del 15 % por debajo del peso esperado.
Piel, pelo y uas: palidez amarillenta de la piel; desarrollo de lanugo -vello fino,
similar al de los recin nacidos, que se localiza fundamentalmente en las meji-
llas, el cuello, la espalda y los muslos. Tambin se aprecia frialdad de manos y
pies, uas quebradizas y cada del cabello.
Hipotermia, intolerancia al fro.
Cardiovasculares: puede haber dao miocrdico como consecuencia de la des-
nutricin y de los vmitos repetidos. Bradicardia, hipotensin arterial, arritmias
cardacas.
Hematolgicas: puede presentarse anemia leve, leucopenia y trombopenia.
Endocrinas: la amenorrea es caracterstica en esta enfermedad y algunas ve-
ces precede a la prdida severa de peso. En ocasiones se encuentran niveles
reducidos de la hormona del crecimiento, lo que explica el retardo en el creci-
miento de estos pacientes. Con frecuencia sufren de infertilidad.
Esquelticas: disminucin de la masa sea cuando la enfermedad se presenta
antes de que se haya logrado la formacin sea mxima (osteopenia) o prdi-
da de la misma (osteoporosis) y consecuentemente mayor riesgo de fracturas;
atrofia de la musculatura esqueltica y prdida del tejido graso.
Pueden asociarse frecuentemente la depresin y la ansiedad.
Complicaciones:
Deshidratacin severa y shock hipovolmico/muerte.
Arritmias cardacas por prdida de msculo cardaco y desequilibrios
hidroelectrolticos.
Susceptibilidad incrementada ante las infecciones por leucopenia.
Anorexia en hombres. Representa el 10 % de los casos. Tiene mucha
similitud con la mujer, pero aparece a edad ms tarda (18 a 30 aos), y existe el
antecedente de obesidad previa, abuso de drogas, cambios del nimo, o identidad
relacionada con ejercicio extremo.
En cuanto a su evolucin y pronstico, la anorexia es una condicin mdica
seria y potencialmente mortal. En algunos estudios se ha calculado que puede
conducir a la muerte hasta en el 10 % de los casos. Su curso clnico suele ser
prolongado y puede haber recadas.

En conclusin:
La anorexia nerviosa es una grave afeccin neuroendocrina de etiologa no
aclarada, con graves consecuencias, ya que potencialmente puede conducir a
la muerte.
El pronstico de la enfermedad depende de la duracin y el grado de desnutricin.
Los cambios endocrinos en general se recuperan con la ganancia de peso.
Por las caractersticas clnicas de la enfermedad puede ser motivo de consulta
ginecolgica, y de la prontitud del diagnstico y el tratamiento depender el
pronstico de ella.
SINTITUL-1 09/01/2009, 15:27 209
210
El tratamiento debe ser siempre multidisciplinario y el seguimiento prctica-
mente de por vida.
Tratamiento
Aspectos generales:
Enfoque multidisciplinario: pediatra, internista, psiquiatra y/o mdico gene-
ral, en estrecha colaboracin con el dietista. Es imprescindible una ptima
relacin mdico-paciente. El tratamiento debe incluir a la familia.
Educacin acerca de la enfermedad, as como alimentaria y nutricional.
Objetivos del tratamiento diettico: se pautan conjuntamente con el paciente
y requieren de cierta flexibilidad.
Hospitalizacin: se recomienda si existen complicaciones mdicas, como las
referidas anteriormente, o las pautas de alimentacin se hallan fuera de
control.
Ojetivos:
Detener la prdida de peso y restablecer el peso adecuado.
Alcanzar un estado nutricional satisfactorio.
Regularizar las pautas de alimentacin.
Lograr cambios conductuales, personales y familiares.
Deben identificarse las pautas de alimentacin del paciente (antes de enfermar)
mediante la historia diettica: precisar cantidad y frecuencia de las comidas y
meriendas, gustos y preferencias.
Contenido energtico inicial: se deben comparar las necesidades calculadas,
con las estimadas a travs de la encuesta diettica (dieta actual) y si la dife-
rencia entre ellas es menor que 200 a 250 kcal; entonces se debe aadir esta
diferencia a las kilocaloras basales calculadas.
Plan diettico:
La dieta debe ser personalizada, variada. Se respetarn los gustos y prefe-
rencias del paciente.
Se recomienda, inicialmente, cuantificar los alimentos con precisin para
lograr la exactitud de las porciones y, adicionalmente, garantizar al paciente
que no ser sobrealimentado.
Se deben incluir diversos tipos de alimentos, en 3 comidas, con o sin merien-
das. El volumen de las mismas no debe ser excesivo en las fases iniciales,
debido a la fcil sensacin de plenitud que sufren estos pacientes.
Las directrices dietticas pueden darse por escrito, de manera que el
paciente las vea como una norma necesaria para satisfacer sus necesida-
des nutricionales diarias.
Se recomiendan incrementos de 200 kcal por semana durante la fase inicial
del tratamiento.
El tratamiento se considera satisfactorio cuando se logra la interrupcin de
la prdida de peso (al inicio) y luego, cuando este peso se incrementa constan-
SINTITUL-1 09/01/2009, 15:27 210
211
temente hasta alcanzar el objetivo trazado. Asimismo, debe fijarse un peso de-
seable (a largo plazo), teniendo en cuenta la historia de peso previa y el criterio
del paciente.
Mantenimiento. Establecer un plan diettico para mantener el peso de-
seable, una vez alcanzado. En esta fase es til el registro de alimentos.
Bulimia nerviosa
La bulimia es el consumo desenfrenado de alimentos para tratar de com-
pensar situaciones de angustia o tensin nerviosa.
Desde el punto de vista epidemiolgico, su frecuencia es mayor que la de la
anorexia nerviosa (entre el 1 y el 3 %). Se presenta ms tardamente que esta,
entre el final de la adolescencia y el comienzo de la vida adulta, y el 90 % de las
afectadas son mujeres.
Etiologa
Al igual que en la anorexia, en su aparicin influyen factores biolgicos,
psicolgicos, familiares y sociales.
Psicolgicos. La personalidad premrbida se caracteriza por impulsividad,
e inestabilidad de los estados de nimo, as como baja autoestima.
Familiares. Mayor expresin de sentimientos negativos, mayor inestabili-
dad y conflictos.
Sociales. Presin social. Sobrevaloracin de la delgadez en la mujer.
Diagnstico
Segn la clasificacin DSMIV:
Episodios recurrentes de "atracones".
Conductas inapropiadas para prevenir la ganancia de peso: induccin del v-
mito, uso de laxantes/diurticos, dietas estrictas o ejercicio fsico excesivo.
Tipos
Purgativo. Induccin del vmito o uso de medicamentos, laxantes, etc., para
eliminar lo ingerido.
No purgativo. No se inducen el vmito.
La presentacin tpica se caracteriza por episodios recurrentes de atracones,
asociados a una prdida del control sobre la ingesta de alimentos que aparecen,
generalmente, luego de un perodo de ayuno. Al igual que en las pacientes
anorxicas, existe el temor a engordar y la preocupacin por la imagen corporal.
Los atracones se caracterizan por:
Grandes volmenes de alimentos con elevado contenido calrico, ingeridos
rpidamente y sin masticar.
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Sensacin de angustia, acompaada de depresin o culpabilidad.
Ocultamiento de la ingestin.
Las pacientes pueden tener un peso normal, estar con exceso de peso o con
bajo peso.
Los sntomas y signos son escasos y responden fundamentalmente a los vmi-
tos recurrentes.
Pueden presentar lesiones en el dorso de la mano (signo de Russell): erosio-
nes, ulceraciones, hiperpigmentacin o formacin de callos.
La hipertrofia de las glndulas salivales es habitual; puede haber caries denta-
les a causa de la erosin dental provocada por el contenido cido del vmito.
Pronstico
Es mejor que en la anorexia, aunque crnico con curso oscilante.
Tratamiento
Tambin es multidisciplinario. Las psicoterapias personal y familiar son in-
dispensables para lograr cambios conductuales:
Individual cognitivo conductual.
Terapia de grupo.
Terapia familiar.
Farmacoterapia.
Las recomendaciones dietticas al paciente con bulimia nerviosa son simi-
lares a las del paciente con anorexia nerviosa, pero con algunas particularidades:
Se debe identificar cundo, con qu frecuencia y ante qu factores
desencadenantes ocurre el comportamiento bulmico, as como los alimentos
que el paciente ingiere en estos perodos y, adems, los mtodos de purga
empleados (vmito, laxantes, diurticos o el ejercicio fsico) mediante la histo-
ria diettica inicial. Se debe identificar, adems, la frecuencia y duracin de los
perodos de ayuno.
Contenido energtico inicial: no debe ser demasiado elevado ni tampoco de-
masiado bajo, para evitar el temor del paciente a la ganancia de peso y el
consecuente sometimiento a purgas o ayunos, as como para no favorecer la
alimentacin compulsiva, respectivamente. Pueden calcularse las kilocaloras
basales mediante la ecuacin de Harris-Benedict.
Plan diettico: se deben recomendar 3 comidas al da, a horas regulares, te-
niendo en cuenta la planificacin de una amplia variedad de alimentos, que
incluya los temidos. La alimentacin compulsiva puede ser desencadenada
por el ayuno, la supresin de alguna comida o el consumo de cantidades inade-
cuadas de algn alimento durante las comidas.
El nivel energtico de la dieta se mantiene constante durante el tratamiento.
Una vez logrados los propsitos principales del tratamiento, se puede reevaluar
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el contenido kilocalrico de la dieta y, si es necesario, establecer un programa
de adelgazamiento gradual.
El contenido energtico de la dieta de mantenimiento debe calcularse teniendo
en cuenta las kilocaloras basales segn edad, sexo, talla y peso deseable y,
adems, el nivel de actividad fsica. Debe mantenerse el asesoramiento
nutricional luego de haberse estabilizado el peso y regularizado la conducta
alimentaria.
Prescripcin mdica de la dieta. Dieta para anorexia nerviosa o bulimia
nerviosa.
En la figura 28.2 se describe la evolucin de los trastornos de la conducta
alimentaria.

Bulimia nerviosa
Fluctuaciones del peso
Anorexia nerviosa
Prdida continua de peso
Restriccin calrica
excesiva
Prdida de peso
Afectacin del
estado nutricional
Figura 28.2. Evolucin de los trastornos de la conducta alimentaria.
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SINTITUL-1 09/01/2009, 15:27 213
214
CAPTULO 29
FACTORES DIETTICOS Y ENFERMEDADES
DENTALES
La salud bucodental est relacionada con la dieta de muchas formas, por
ejemplo, por los efectos de la nutricin en el desarrollo craneofacial, el cncer de
la cavidad bucal y las infecciones bucodentales. Entre las enfermedades donde
los aspectos nutricionales se consideran fundamentales figuran la caries dental,
los defectos de desarrollo del esmalte, la erosin dental y las periodontopatas.
Las enfermedades dentales suponen una pesada carga para los servicios
de atencin sanitaria, pues representan entre el 5 y el 10 % del gasto total en
atencin de salud y superan el costo del tratamiento de las enfermedades
cardiovasculares (ECV), el cncer y la osteoporosis en los pases industrializados.
En los pases de bajos ingresos, el costo del tratamiento reparativo tradicional de
las enfermedades dentales probablemente superara los recursos disponibles para
la atencin de salud. La promocin de la salud dental y las estrategias preventi-
vas son evidentemente ms asequibles y sostenibles.
Aunque no ponen en peligro la vida, las enfermedades dentales tienen un
efecto pernicioso en la calidad de vida desde la infancia hasta la ancianidad, pues
influyen en la autoestima, la capacidad para alimentarse, la nutricin y la salud.
En las sociedades modernas los dientes son un componente importante del cui-
dado del aspecto personal; el rostro es un determinante clave de la integracin de
una persona en la sociedad, y los dientes tambin desempean una funcin fun-
damental en el habla y la comunicacin.
Las enfermedades bucodentales estn asociadas a un dolor considerable,
ansiedad y trastornos del funcionamiento social. La caries dental puede causar la
prdida de piezas, en menoscabo tanto de la capacidad para ingerir una dieta
nutritiva y disfrutar de los alimentos, como de la seguridad en sociedad y de la
calidad de vida.
Tendencias de las enfermedades dentales
El grado de deterioro de la dentadura se mide utilizando el ndice cpo/CPO,
que es el recuento del nmero de dientes o superficies bucales cariados, perdidos
u obturados a causa de la caries en la dentadura decidua/permanente. Otro indi-
cador del estado dental es la proporcin de la poblacin que carece de dientes
naturales (poblacin desdentada).
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Los datos sobre el nivel de caries dental en la dentadura permanente de los
nios de 12 aos muestran 2 tendencias bien diferenciadas: por un lado, la preva-
lencia de caries dental ha disminuido en los pases desarrollados, y por otro, ha
aumentado en algunos pases en desarrollo, en los que ha crecido el consumo de
azcares y la poblacin an no ha sido expuesta a cantidades apropiadas de
fluoruro.
A pesar de la notable disminucin general de los casos de caries dental
durante los ltimos 30 aos, su prevalencia sigue siendo inadmisiblemente eleva-
da en muchos pases desarrollados, incluso, en pases donde el promedio de los
ndices CPO es bajo, una importante proporcin de los nios presenta niveles
relativamente elevados de caries dental. Adems, hay algunos indicios de que las
tendencias positivas de los niveles de caries dental en la dentadura permanente
se han estancado.
En muchos pases en vas de desarrollo se evidencian valores bajos de cpo,
pero una elevada prevalencia de caries dental en la dentadura de leche. Los
datos acerca de los nios de 5 aos de edad en Europa sugieren que la tendencia
hacia una menor prevalencia de la caries dental se ha interrumpido.
Segn las directrices de la OMS sobre salud bucodental, entre los 35 a
44 aos se considera alta una puntuacin CPO de 14 o ms. En la mayora de los
pases en desarrollo, el grado de caries en los adultos de este grupo de edad es
menor, por ejemplo, 2,1 en China y 5,7 en el Nger. Se dispone de pocos datos
sobre la prevalencia y la gravedad de la caries de raz en adultos mayores, pero
con el creciente envejecimiento de la poblacin y la mayor conservacin de pie-
zas dentales, el problema de la caries de raz probablemente pase a ser un impor-
tante motivo de preocupacin para la salud pblica en el futuro.
La erosin dental es un problema relativamente nuevo en muchos pases y
guarda relacin con la dieta. Existen datos aislados que llevan a pensar que la
prevalencia est aumentando en los pases industrializados, pero no se dispone
de datos que abarquen un perodo suficiente para determinar las pautas de esta
enfermedad. Tampoco se dispone de datos suficientes para comentar las ten-
dencias a escala mundial; no obstante, se estima que en algunas poblaciones
aproximadamente el 50 % de los nios est afectado.
Dieta y enfermedades dentales
El estado nutricional afecta a los dientes antes de que broten, aunque esa
influencia es mucho menos importante que el efecto local de la dieta en los
dientes ya formados. Las carencias de vitaminas D y A y la malnutricin
proteinoenergtica se han asociado a una hipoplasia del esmalte y a una atrofia
de las glndulas salivales (lo que reduce la capacidad de la boca para amortiguar
los cidos de la placa bacteriana), y hacen que los dientes sean ms vulnerables
al deterioro. En los pases en desarrollo, con una dieta sin azcares, la desnutri-
cin no est asociada a la caries dental. La desnutricin unida a una elevada
ingesta de azcares puede agudizar el riesgo de caries.
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216
Algunos datos sugieren que las periodontopatas avanzan con ms rapidez
en las poblaciones desnutridas; el importante papel de la nutricin para mantener
una respuesta inmune adecuada en el husped puede explicar esta observacin.
Aparte de una carencia grave de vitamina C, que puede dar lugar a la periodontitis
asociada al escorbuto, actualmente apenas se dispone de pruebas de una asocia-
cin entre la dieta y las periodontopatas.
En investigaciones en curso se est estudiando la funcin potencial de los
antioxidantes en las periodontopatas. El factor de riesgo ms importante para la
aparicin de periodontopatas es una mala higiene bucodental. La desnutricin
agrava las infecciones bucodentales (como la gingivitis ulcerativa necrosante) y
con el tiempo puede hacer que se transformen en enfermedades potencialmente
mortales como el noma, un tipo de gangrena orofacial desfigurante.
La caries dental se origina por la desmineralizacin del esmalte y la dentina,
causada por los cidos orgnicos formados por las bacterias de la placa dental
durante el metabolismo anaerobio de los azcares de los alimentos. Los cidos
orgnicos aumentan la solubilidad de la hidroxiapatita clcica de los tejidos duros
del diente y se produce la desmineralizacin. La saliva est supersaturada de
calcio y fosfato a pH 7, lo que favorece la remineralizacin.
Si el pH de la boca se mantiene lo suficientemente elevado durante mucho
tiempo, puede producirse la remineralizacin del esmalte. Si, por el contrario, el
entorno se mantiene cido demasiado tiempo, domina la desmineralizacin y el
esmalte se va haciendo ms poroso hasta que finalmente se produce una lesin
de caries. La aparicin de la caries requiere la presencia de azcares y bacte-
rias, pero depende tambin de la susceptibilidad del diente, del perfil bacteriano y
de la cantidad y calidad de la saliva.
Azcares y caries dental
Las caries dentales han sido un problema de salud del hombre desde la
antigedad. Hasta la Edad Media, era escasa la prevalencia de las caries. En la
actualidad se dispone de abundantes datos procedentes de muchos tipos de in-
vestigacin, entre los que se incluyen estudios en seres humanos, experimentos
en animales y estudios experimentales in vivo e in vitro, que muestran la funcin
de los azcares de la dieta en el origen de la caries dental.
En conjunto, los datos procedentes de esos estudios brindan un panorama
global del potencial cariognico de los carbohidratos. Sin duda, los azcares son
el factor alimentario ms importante en la aparicin de la caries dental. En este
caso, el trmino azcares se refiere a todos los monosacridos y disacridos,
mientras que azcar se refiere solo a la sacarosa. La expresin azcares libres
se refiere a todos los monosacridos y disacridos aadidos a los alimentos por el
fabricante, el cocinero o el consumidor, ms los azcares presentes de forma
natural en la miel, los jugos de frutas y los jarabes. La expresin carbohidrato
fermentable alude a los azcares libres, los polmeros de glucosa, los oligosacridos
y los almidones muy refinados; excluye los polisacridos no amilceos y los almi-
dones sin tratar.
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Se han hecho estudios epidemiolgicos mundiales para comparar el consu-
mo de azcar y los niveles de caries dental entre pases. Se correlacion la
experiencia de caries dental (CPO) en nios de 12 aos con los datos sobre la
disponibilidad de azcar de 47 pases y se encontr una correlacin significativa
(+ 0,7); el 52 % de la variacin en el nivel de caries se explicaba por la disponi-
bilidad per cpita de azcar. En los pases con un nivel de consumo de azcar
inferior a 18 kg por persona al ao, la cifra de dientes CPO era uniformemente
inferior a 3.
Existen datos que demuestran que muchos grupos de personas muy ex-
puestas a los azcares presentan niveles de caries mayores que la media de la
poblacin, por ejemplo, los nios con enfermedades crnicas que necesitan me-
dicamentos azucarados durante largos perodos y los trabajadores de pasteleras.
Del mismo modo, raras veces se han comunicado casos de caries dental en
grupos de personas con una ingesta habitualmente reducida de azcares, como
los hijos de dentistas y los nios internos en instituciones que imponen una dieta
muy estricta.
Una deficiencia de los estudios poblacionales de este tipo es que el consu-
mo de azcares suele evolucionar a la par que el de almidones refinados, lo que
impide atribuir los cambios en la caries dental exclusivamente a los cambios en la
ingesta de azcares. Son una excepcin los datos obtenidos en estudios de nios
con intolerancia hereditaria a la fructosa. Algunas investigaciones han demostra-
do que las personas que padecen dicha intolerancia ingieren pocos azcares,
consumen ms almidn que la media y presentan menos problemas de caries
dental.
Los estudios de intervencin en seres humanos son escasos; los existentes
se remontan a varias dcadas atrs, cuando an no se haba recurrido al fluoruro,
ni se haba determinado el estrecho vnculo entre el consumo de azcares y la
caries dental. Hoy da no se podran repetir esos estudios por razones ticas. El
estudio Vipeholm, realizado en Suecia entre 1945 y 1953, en una institucin para
enfermos mentales adultos, examin los efectos del consumo de alimentos dul-
ces de diversos grados de adhesividad y a distintas horas del da en la aparicin
de caries. Se demostr que el azcar, incluso cuando se consuma en grandes
cantidades, apenas tena efecto en el incremento de caries, si se ingera hasta un
mximo de 4 veces al da, solo con las comidas.
La mayor frecuencia de consumo de azcar entre comidas, sin embargo, se
asoci a un notable aumento de la caries dental. Se observ tambin que el
aumento de la actividad cariognica desaparece al retirar los alimentos ricos en
azcar.
Frecuencia y cantidad del consumo de azcar. Varios estudios demues-
tran que la aparicin de caries aumenta de forma notable cuando la frecuencia
de ingestin de azcares supera las 4 veces al da. La importancia de la frecuen-
cia frente a la cantidad total de azcares resulta difcil de evaluar, ya que las
2 variables tienden a superponerse. Datos procedentes de estudios en animales
demuestran la importancia de la frecuencia del consumo de azcares en la
aparicin de caries dental.
SINTITUL-31 08/01/2009, 3:44 PM 217
218
Cariogenicidad relativa de distintos azcares y adhesividad de los ali-
mentos. La acidogenicidad relativa de los distintos monosacridos y disacridos
se ha investigado en estudios del pH de la placa bacteriana, que han demostrado
que la lactosa es menos acidognica que otros azcares.
La adhesividad de un alimento no necesariamente guarda relacin con el
tiempo de retencin en la cavidad oral o el potencial cariognico, por ejemplo, el
consumo de bebidas azucaradas, que no son pegajosas, est asociado a un ma-
yor riesgo de caries dental.
Influencia del fluoruro. No cabe duda de que el fluoruro protege contra la
caries dental. La relacin inversa entre el fluoruro del agua de bebida y la caries
dental, por ejemplo, est bien establecida. El fluoruro reduce la caries en los
nios en el 20 al 40 %, aunque no elimina por completo ese problema.
Un estudio sistemtico reciente, en el que se investig la importancia del
consumo de azcares en el origen de las caries, en poblaciones expuestas al
fluoruro, concluy que si la exposicin a este es la adecuada, el consumo de
azcares es un factor de riesgo de caries moderado en la mayora de las perso-
nas; adems, el consumo de azcares probablemente sea un indicador ms po-
tente del riesgo de caries en las personas que no estn habitualmente expuestas
al fluoruro. As pues, la restriccin del consumo de azcares sigue siendo impor-
tante para prevenir la caries en los casos en que el uso de fluoruro est genera-
lizado, pero la relevancia de ese factor es mayor en ausencia de exposicin al
fluoruro.
La ingestin excesiva de fluoruro durante la formacin del esmalte puede
provocar fluorosis dental. Esta afeccin se observa particularmente en los pases
que tienen elevadas concentraciones de fluoruro en el agua de la red de abaste-
cimiento. El margen de seguridad entre la deficiencia y toxicidad es estrecho. Se
requiere una ingestin diaria de fluoruro suficiente para prevenir las caries den-
tales. Se ha propuesto una concentracin de 0,6 mg/L en el agua para beber en
los pases tropicales.
Almidones y caries dental
Los estudios epidemiolgicos realizados demuestran que el almidn entraa
un bajo riesgo de caries dental. Las personas en cuya dieta abundan los almido-
nes y escasean los azcares suelen tener bajos niveles de caries, mientras que
las que tienen dietas pobres en almidones y ricas en azcares tienen altos niveles
de caries.
La naturaleza heterognea de los almidones, por ejemplo, grado de refina-
do, origen vegetal, crudo o cocinado, tiene particular importancia cuando se eva-
la su cariogenicidad potencial. Varios tipos de experimentos han demostrado
que los almidones crudos son de baja cariogenicidad; contrariamente, los almido-
nes cocinados son entre la tercera parte y la mitad ms cariognicos que la
sacarosa, sin embargo, las mezclas de almidones y sacarosa son potencialmente
ms cariognicas que los almidones por s solos.
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219
Estudios del pH de la placa, realizados con un electrodo permanente en la
cavidad bucal, han demostrado que los alimentos que contienen almidn reducen
el pH de la placa bacteriana a menos de 5,5, pero los almidones son menos
acidognicos que la sacarosa. Adems, los estudios del pH de la placa miden la
produccin de cido a partir de un sustrato, ms que la aparicin de caries, y no
tienen en cuenta los factores de proteccin que se encuentran en algunos ali-
mentos que contienen almidn, ni el efecto de los alimentos como estmulo de la
secrecin de saliva.
En los pases industrializados, cada vez se aaden con ms frecuencia a los
alimentos polmeros de glucosa y prebiticos. Las pruebas sobre la cariogenicidad
de esos carbohidratos son escasas y proceden de estudios en animales, estudios
del pH de la placa y estudios in vitro que sugieren que las maltodextrinas y los
jarabes de glucosa son cariognicos.
Fruta y caries dental
En la forma en que se consume habitualmente, hay pocos datos que respal-
den que la fruta sea un factor importante en la aparicin de caries dental. En
varios estudios sobre el pH de la placa se ha demostrado que las frutas son
acidognicas, aunque menos que la sacarosa. En el estudio epidemiolgico en el
que se encontr una asociacin entre el consumo de frutas y el ndice CPO, la
ingesta de frutas era muy elevada, por ejemplo, 8 manzanas o 3 racimos de uva
al da; el mayor CPO hallado en los trabajadores de explotaciones de frutales, en
comparacin con los trabajadores de explotaciones cerealistas, se deba sola-
mente al nmero diferente de dientes perdidos.
Factores alimentarios que protegen
contra la caries dental
Algunos componentes de la dieta protegen contra la caries dental. La ac-
cin cariosttica del queso ha quedado demostrada en varios estudios experi-
mentales y en estudios de observacin y de intervencin en seres humanos. La
leche de vaca contiene calcio, fsforo y casena, sustancias todas que se cree
que inhiben la caries. Varios estudios han demostrado que la cada del pH de la
placa tras el consumo de leche es insignificante. Los alimentos a base de cerea-
les integrales tienen propiedades protectoras; requieren ms masticacin, lo que
estimula la secrecin de saliva.
Otros alimentos que actan como buenos estimulantes gustativos y/o me-
cnicos de la secrecin de saliva son el man, los quesos de pasta dura y la goma
de mascar. En investigaciones realizadas en animales se ha observado que los
fosfatos, tanto orgnicos como inorgnicos, que aparecen en los alimentos vege-
tales no refinados son cariostticos, pero los resultados de los estudios hechos en
el hombre no son concluyentes. Tanto los estudios en animales como las investi-
gaciones experimentales en seres humanos han demostrado que el extracto de t
negro aumenta la concentracin de fluoruro en la placa y reduce la cariogenicidad
de una dieta rica en azcares.
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220
Lactancia materna y caries dental
En concordancia con los efectos saludables de la lactancia materna, los
estudios epidemiolgicos han asociado la lactancia natural a niveles bajos de
caries dental. Algunos estudios de casos concretos han vinculado la lactancia
prolongada y ad libitum y la lactancia nocturna con caries en la primera infan-
cia. La lactancia materna tiene la ventaja de que no obliga a usar bibern, el cual
se ha asociado a la caries en el nio pequeo. El lactante alimentado al pecho
recibe, adems, una leche de composicin conocida, a la que no se le aaden
azcares libres. La leche maternizada no reporta ningn beneficio en relacin
con la salud dental.
Erosin dental
La erosin dental es la prdida progresiva e irreversible de tejido dental
duro, que se ve desgastado por procesos qumicos en la superficie de los dientes
por cidos extrnsecos y/o intrnsecos, sin intervencin bacteriana. Entre los ci-
dos alimentarios extrnsecos se encuentran los cidos ctrico, fosfrico, ascrbico,
mlico, tartrico y carbnico, presentes, por ejemplo, en las frutas y los jugos de
frutas, los refrescos y el vinagre. En los casos graves la erosin lleva a la des-
truccin total del diente.
Los estudios de observacin en seres humanos han mostrado una relacin
entre la erosin dental y el consumo de varios alimentos y bebidas cidos, entre
ellos el consumo frecuente de jugos de frutas, refrescos (incluidas las bebidas
para deportistas), encurtidos (que contienen vinagre), ctricos y bayas. Se ha
demostrado que los aumentos de la erosin dental, relacionados con la edad, son
mayores en las personas que consumen ms refrescos.
Estudios clnicos experimentales han demostrado que las bebidas cidas o
los colutorios cidos reducen considerablemente el pH de los lquidos de la boca.
El esmalte se reblandece al cabo de 1 h de contacto con una bebida a base de
cola, pero ese efecto se ve contrarrestado por la exposicin a la leche o el queso.
Estudios realizados en animales han demostrado que la fruta y los refrescos
producen erosin, aunque los jugos de fruta son considerablemente ms
destructivos que la fruta entera.
Recomendaciones especficas para la enfermedad
Es importante establecer un nivel mximo recomendado para el consumo
de azcares libres. Un nivel bajo de consumo por la poblacin se traducir en un
nivel bajo de caries dental. Las metas poblacionales permiten evaluar los riesgos
para la salud bucodental de las poblaciones y controlar el avance hacia las metas
de promocin de la salud.
Los mejores datos disponibles indican que el nivel de caries dental se redu-
ce en los pases donde el consumo de azcares libres se encuentra por debajo de
15 a 20 kg por persona al ao, lo que equivale a una ingesta diaria de 40 a 55 g
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por persona, y los valores equivalen entre el 6 y el 10 % del aporte calrico. Es
muy importante que los pases que actualmente presentan un consumo bajo de
azcares libres (< 15 a 20 kg por persona al ao) no sobrepasen ese nivel. En los
pases con elevados niveles de consumo se recomienda que las autoridades e
instancias decisorias nacionales en materia de salud formulen metas especficas
para el pas y por comunidades para reducir la cantidad de azcares libres, con el
objetivo de alcanzar el mximo recomendado del 10 % del aporte calrico.
Adems de las metas poblacionales relativas a la cantidad de azcares
libres, tambin son importantes las metas con respecto a la frecuencia de consu-
mo de esos azcares. La frecuencia de consumo de alimentos o bebidas que
contengan azcares libres debe limitarse a un mximo de 4 veces al da.
Muchos pases que estn atravesando una fase de transicin nutricional no
aseguran una exposicin suficiente al fluoruro, por tanto, esta debe promoverse
correctamente mediante los vehculos apropiados, por ejemplo, la pasta dentfrica,
el agua, la sal y la leche. Asimismo, corresponde a las autoridades sanitarias
garantizar la aplicacin de programas factibles de exposicin al fluoruro en su
pas, y deben alentarse las investigaciones sobre los resultados de programas
comunitarios alternativos en relacin con este tema.
A fin de reducir al mnimo la incidencia de la erosin dental, deben limitarse
la cantidad y la frecuencia de ingestin de refrescos y jugos. La eliminacin de la
desnutricin previene la hipoplasia del esmalte y los dems efectos potenciales
de la desnutricin en la salud bucodental, por ejemplo, atrofia de las glndulas
salivales, periodontopatas y enfermedades bucodentales infecciosas, entre otras.
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222
CAPTULO 30
DIETAS ALTERNATIVAS Y ESTIMULANTES
No hay tema ms controvertido en el campo de la diettica que el de fijar
unas referencias que se acepten universalmente sobre cul debe ser la dieta
ptima para el ser humano. Por una parte, cada grupo tnico tiene un comporta-
miento a nivel nutricional tan diferente como su tipo de pelo o de piel. Por otra,
los alimentos son diferentes en cada parte del mundo.
En lo nico que todo el mundo est de acuerdo es en que una dieta equili-
brada es aquella que contiene todos los alimentos necesarios para conseguir un
estado nutricional ptimo.
Existen diferentes tipos de dieta y entre las ms conocidas y practicadas se
encuentran la vegetariana, la mediterrnea y la macrobitica. Los principios de
cada una se describen a continuacin.
Dieta vegetariana
Es cada vez mayor el nmero de personas con dieta vegetariana por razo-
nes de salud, economa, religin, ecologa o filosofa.
Las dietas vegetarianas se clasifican en:
Vegetarianos totales.
Frutarianos: solo consumen frutas frescas, frutos secos y nueces, miel y acei-
te de oliva.
Lactovegetarianos: consumen alimentos vegetales junto con leche y produc-
tos lcteos.
Lactoovogetarianos: consumen alimentos vegetales junto con leche y deriva-
dos y huevos.
Semivegetarianos o vegetarianos parciales: consumen algunos grupos de pro-
ductos animales, pero no todos, consumen carne roja y/o pueden excluir algu-
nos productos animales.
La American Dietetic Association, reconoce que las dietas vegetarianas
bien planificadas son compatibles con un aporte nutricional adecuado al gra-
do de seleccin de alimentos y las pautas de alimentacin se ajustan a las
recomendaciones dietticas de cada individuo y dependen del tipo de dieta
vegetariana elegida y del grado de seleccin de alimentos y planificacin de las
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223
comidas. Las dietas vegetarianas pueden contener cantidades limitadas o nulas
de protena de alta calidad, vitamina B
12
, vitamina D, riboflavina, calcio, cinc y
hierro. Es preciso valorar la ingesta de cada individuo, estudiando su suficiencia
nutricional y suplementndola en caso necesario. Si estas dietas no se planifican
cuidadosamente pueden plantear riesgos durante algunos perodos de la vida.
Las dietas lactovegetarianas y lactoovogetarianas resultan adecuadas desde
el punto de vista nutricional, si se seleccionan correctamente. Estas dietas tam-
bin satisfacen las necesidades inducidas por el estrs que supone el crecimien-
to, el embarazo y la lactancia.
Es preciso planificar con cuidado las dietas vegetarianas puras, puesto que
estas carecen de fuentes concentradas de protenas con proporciones deseables
de aminocidos esenciales y aportan cantidades limitadas de calcio, hierro, cinc,
riboflavina, vitamina B
12
y vitamina D.
Toda dieta debe incluir cantidades generosas de cereales integrales y sus
derivados. Asimismo, durante el da se deben consumir diversos tipos de alimen-
tos cuyas protenas se complementen entre s.
Dieta mediterrnea
Estudios llevados a cabo durante los ltimos 30 aos, pusieron de manifiesto
que los pases de la cuenca mediterrnea: Espaa, Italia, Francia, Grecia y Por-
tugal tenan un menor porcentaje de infarto de miocardio y una menor tasa de
mortalidad por cncer. Los investigadores, sorprendidos, buscaron las posibles
causas y descubrieron que la dieta tena un papel fundamental. A partir de enton-
ces, se empez a hablar de la dieta mediterrnea como un factor a tener en
cuenta en la prevencin de estas enfermedades.
Tras este descubrimiento, los cientficos fueron perfilando los elementos
que definen esta dieta: pasta y arroz, verduras, legumbres, abundante fruta, acei-
te de oliva, poca carne y mucho pescado, pan integral, y todo sazonado con
algunas especias como el ajo, el organo, algo de pimienta y pequeas cantida-
des de buen vino.
En un principio no se saba a ciencia cierta por qu funcionaba tan bien esta
determinada combinacin de alimentos, pero, poco a poco, los nuevos descubri-
mientos en bioqumica y nutricin humanas desvelaron los secretos de una sabi-
dura milenaria.
Entre los productos ms utilizados en esta dieta se encuentran el aceite de
oliva, los pescados, frutas, legumbres, pastas integrales y sobre todo el arte de
cocinar. Veremos como influyen cada uno en la salud.
Aceite de oliva
En 1986, tras 15 aos de trabajo con cientficos de 7 pases diferentes, el
profesor A. Keys sac a la luz el llamado Estudio de los 7 pases. Este trabajo
demuestra que la presencia de cidos grasos insaturados en la dieta disminuye el
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224
riesgo de padecer obstrucciones en las arterias del corazn. Tambin puso de
relieve la relacin directa entre los niveles de colesterol en sangre y la incidencia
de infarto del miocardio, y entre la cantidad de grasas saturadas y los niveles de
colesterol. El aceite de oliva virgen, ampliamente utilizado en la dieta mediterr-
nea, tiene un 80 % de cido oleico (monoinsaturado) y solo un 14 % de cidos
grasos saturados.
Tras investigaciones de varios aos se lleg a la conclusin de que los ci-
dos grasos monoinsaturados hacen aumentar la proporcin entre el colesterol
HDL y el LDL. Tambin, se descubri que el colesterol HDL tiene un marcado
efecto protector frente a la acumulacin de placas de ateroma en las paredes de
las arterias. Los aceites de semillas (soya, girasol, etc.) tienen grandes cantida-
des de cidos grasos poliinsaturados y pocos monoinsaturados. Aunque hacen
descender el colesterol total en sangre, no aumentan la proporcin de colesterol
HDL frente al LDL, y no tienen, por tanto, el mismo efecto protector frente a las
enfermedades cardiovasculares, que el aceite de oliva.
No son estas las nicas ventajas del aceite de oliva. A pesar de tener pocos
cidos grasos poliinsaturados, tiene la suficiente cantidad para cubrir las necesi-
dades diarias mnimas (unos 10 g). Adems, es ms resistente a la oxidacin
(saturacin de sus cidos grasos) cuando se calienta, que otros tipos de aceites
vegetales, soportando sin cambios apreciables los 200 C de temperatura, frente
a los 100 C de media que soportan los aceites de semillas. Esto implica que
podemos frer los alimentos con aceite de oliva sin temer que sus cidos grasos
se saturen.
El aceite de oliva tambin tiene un elevado contenido de carotenos, vitami-
na E y propiedades colagogas y colerticas. Gran parte de estas caractersticas
se pierden al refinarlo, ya que el aceite se calienta a altas temperaturas en este
proceso. Por este motivo, siempre preferiremos el aceite de oliva virgen de pri-
mera prensa en fro al refinado.
Pescados
Otra caracterstica significativa de la dieta mediterrnea es el reducido con-
sumo de carnes, en comparacin con el de pescados. En los estudios llevados a
cabo acerca de los esquimales pobladores de Groenlandia, se descubri que la
incidencia de enfermedades cardiovasculares en estas poblaciones era prctica-
mente nula. A pesar de que apenas consuman aceites vegetales, sus niveles de
lipoprotenas de baja densidad (LDL) eran extremadamente bajos en compara-
cin con los de lipoprotenas de alta densidad (HDL). El alto contenido de cidos
grasos poliinsaturados de la serie omega-3 de los pescados grasos que consu-
man en grandes cantidades explic este hecho. Estos cidos grasos son un com-
ponente fundamental de los fosfolpidos de las membranas celulares y un factor
decisivo en su capacidad de llevar a cabo intercambios qumicos.
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225
Frutas, legumbres, verduras, pastas y cereales integrales
Tambin cabe destacar el alto consumo de pastas "al dente" y cereales
integrales de la dieta mediterrnea. Estos carbohidratos tienen un ndice glucmico
muy bajo. El ndice glucmico refleja la relacin entre la subida de glucosa en
sangre, producida por un hidrato de carbono cualquiera, en comparacin con la
que producira un aporte de las mismas caloras en forma de glucosa pura o pan
blanco refinado.
Es preferible que la glucosa se vaya liberando paulatinamente en la corrien-
te sangunea para conseguir una adecuada captacin en las clulas y evitar as la
formacin de grasas, la acidosis y otros trastornos.
Los alimentos ms recomendables por tener un ndice glucmico menor son
las legumbres, hortalizas, pasta italiana (al dente) y frutas, que son justamente los
ms abundantes en la dieta mediterrnea. La fibra tambin tiene un papel funda-
mental en la regulacin del ndice glucmico al retener parte de los nutrientes y
retardar su absorcin.
El arte de cocinar
La dieta mediterrnea, adems de combinar lo ms adecuado desde los
puntos de vista bioqumico y fisiolgico, dispone de una tecnologa culinaria que
es parte de un arte ancestral trasmitido de generacin en generacin. El uso de
las especias y de los mtodos de preparacin ms adecuados realzan el sabor y
las propiedades organolpticas (sabor, color, olor, textura) de los alimentos, lo que
favorece tanto su degustacin como su digestin.
Dieta macrobitica
La dieta macrobitica es una forma extrema del vegetarianismo, combina-
da con ideas derivadas de la filosofa Zen budista que ha encontrado gran acep-
tacin entre los creyentes en la alimentacin natural y los alimentos "biolgicos",
as como entre muchos descontentos con el orden social establecido y la moder-
na industria alimentaria. Sus partidarios atraviesan por 10 niveles de restriccin
diettica hasta que se alimentan solo de cereales.
La dieta macrobitica se basa, principalmente, en la ingesta de cereales
integrales, como arroz, cebada, maz y trigo, los cuales se pueden comer hervi-
dos, guisados, en sopa, tortas o croquetas. Tambin es fundamental agregar a la
dieta frutas y verduras, y para obtener las protenas de origen animal que el
organismo requiere se aconseja combinar los alimentos antes citados con carne
magra (sin grasa) de vacuno, as como pollo y pescado sin piel.
Asimismo, dicho rgimen recomienda disminuir la ingesta de productos lc-
teos, los cuales debern sustituirse por vegetales de hoja verde, ya que contienen
gran cantidad de vitaminas A y C, calcio, potasio, cido flico y hierro, lo que
evita la deficiencia de nutrientes. Cabe destacar que hay quienes dicen que esta
dieta es prohibitiva y puede llevar a sus seguidores a padecer desnutricin, pero
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226
en realidad permite comer todos los alimento. La clave est en elegir los de
mejor calidad equilibrando las cantidades.
Principios de la dieta
Sus seguidores aseguran que el principal factor para combatir cualquier
enfermedad es la alimentacin que nutre al organismo y la mente, ya que consi-
deran intil recurrir a antdotos, sean aloptico, homeoptico o naturista, si no se
dejan de consumir venenos (grasas saturadas, gran cantidad de azcar y sal,
tabaco, alcohol y drogas).
Por lo anterior, se estipula que la macrobitica se practica a partir de la
disciplina que tiene como objetivo proporcionar los medios para liberarse de ma-
los hbitos, vicios y condicionamientos alimentarios impuestos por una sociedad
altamente consumista.
Asimismo, de acuerdo con los fundamentos de este rgimen, es necesario
estar en armona con la naturaleza, por lo que la eleccin de los alimentos debe
realizarse en funcin de cada estacin del ao, clima y estado de salud.
Equilibrio entre alimentos ying y yang
Clasifica a los alimentos en 2 categoras: ying (alimentos pasivos) y yang
(alimentos activos). Debe existir un equilibrio entre alimentos ying y yang para
lograr la salud y el bienestar fsico y mental. Para ellos, algunos alimentos ying
son: la carpa, las almejas, la sanda, las patatas, las ciruelas, el azcar, la miel o el
ajo. La carne de caballo, los huevos de gallina y de pato, el cerdo y el caviar son
yang. Los cereales, hortalizas y verduras ofrecen el mejor equilibrio entre el ying
y el yang. Dentro de los nutrientes, la mayora de las vitaminas del grupo B y la
vitamina C son ying, mientras que las liposolubles (A, D, E y K) y la B
6
son yang.
Estas clasificaciones carecen de sentido alguno desde el punto de vista cientfico.
El sistema macrobitico consiste en una serie de 10 dietas que se numeran
de -3 a +7. Las 5 primeras (-3 a +2) incluyen cantidades decrecientes de alimen-
tos de origen animal, son prcticamente dietas vegetarianas. Las restantes son
exclusivamente vegetarianas y contienen cantidades crecientes de granos de
trigo hasta llegar a la dieta 7 que se compone exclusivamente de granos de
cereales triturados.
Proporciones variables de algas marinas
Se evita todo tipo de carnes, leche o productos lcteos, y suele ser raro
entre sus seguidores el consumo de suplementos vitamnicos (Kushi & Jack,
1987) por lo que suelen aparecer graves carencias nutricionales.
As, el consumo de una dieta macrobitica puede conducir a una deficiencia
proteica, cuanti y cualitativa (aporte de protenas de baja calidad) y a una impor-
tante carencia en vitaminas B
12
, C y de vitaminas liposolubles (A y D). Adems,
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227
posee un bajo contenido en calcio y hierro, cuya absorcin est dificultada por la
presencia de filatos. Entre las deficiencias nutritivas detectadas por los consumi-
dores de dicha dieta se destacan la anemia, el escorbuto, la hipocalcemia e
hipoproteinemia.
Como ya se ha comentado, la limitacin del agua de bebida aconsejada por
el sistema macrobitico es otro grave peligro. No es de extraar, por tanto, que
algunos de sus seguidores recomienden olvidarse de todo lo que se sabe de nutricin.
Aunque la dieta macrobitica es antigua, ha sido considerada como un gra-
ve riesgo para la salud de la poblacin (Gran Jurado del Estado de Nueva Jersey,
1966), conocindose casos de muerte entre sus seguidores. En la actualidad
vuelve a resurgir e incluso revistas de divulgacin femenina la han presentado
como una verdadera panacea.
La dieta macrobitica divide a los alimentos en 2 tipos:
Alimentos Ying. Son los alimentos que se deben consumir escasamente, pues
su energa es debilitante: azcar, miel, bebidas alcohlicas, frutas tropicales
como el pltano, mango, kiwi, papaya, pia, sanda, ciruela; verduras como las
papas, berenjena, tomate, ajo y remolacha; lcteos, pan blanco, embutidos,
carne, huevos, almejas, vitamina C, especias, alimentos procesados, conser-
vas, colorantes o ingredientes qumicos.
Alimentos Yang. Son los alimentos necesarios, pues su energa es tonificante:
cereales (trigo, centeno, maz, cebada, mijo, avena), legumbres, algas marinas,
ocasionalmente pescado, vitaminas A, B
6
, D, E y K, y vegetales cultivados sin
pesticidas, en huertos caseros, lo cual ha encontrado gran aceptacin entre los
rivales de la industria alimentaria. Es muy importante preparar los alimentos al
vapor y se debe cocinar con sal marina no yodatada.
Problemas de deshidratacin
Este sistema aconseja una limitacin en el agua de bebida, lo que puede
conducir a graves problemas de deshidratacin, segn se puso de relieve en una
publicacin originada, precisamente, para salir al paso de las dietas que reco-
mendaban una restriccin de este lquido (Grande-Covin, 1993). Otras ideas
infundadas de esta doctrina es que el organismo es capaz de llevar a cabo la
transmutacin de elementos qumicos mediante la cual, por ejemplo, se puede
producir potasio a partir de sodio y oxgeno.
Uso como dieta adelgazante
Segn sus seguidores no hay enfermedad que no pueda curarse con el
empleo de alimentos naturales y la restriccin del agua de bebida, y ninguna
enfermedad es ms fcil de curar que el cncer mediante el empleo de la dieta
macrobitica, especialmente la de grado 7, es decir, la compuesta nicamente
por cereales. Tambin se aconseja su uso como dieta adelgazante.
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Una dieta macrobitica tpica estara compuesta por:
50 a 60 % de gramos de cereales.
20 a 25 % de vegetales.
5 a 10 % de legumbres.
Ejemplos de men
Desayuno:
Un t bancha o t mu.
Una crema de mijo o de arroz ssamo con canela y pasas.
Galletas de arroz con pur de ssamo o pat vegetal.
Almuerzo:
Una sopa de mijo o de verduras con algas y salsa de soya.
Un plato combinado de arroz integral hervido con alga kombu y protena vege-
tal (legumbres, seitan o gluten de trigo, tofu o queso de soya, tempeh o soya
fermentada).
Un poco de manzana cocida, o cereales (smola de maz o de trigo) con gela-
tina de fruta hecha con alga agar-agar.
Una taza de t bancha.
Merienda:
Un t.
Galletas de arroz con mermelada o pat vegetal.
Cena:
Una sopa de verduras con shiitake (hongo japons) y daikon (especie de nabo).
Verduras al vapor.
Arroz o un poco de pescado.
Inconvenientes
Tomar tan pocas protenas puede llevar a un riesgo de sufrir anemia y des-
nutricin. Con esta alimentacin se han detectado casos de escorbuto y dficit
de calcio. Adems, como se restringe el beber agua, se pueden sufrir problemas
de deshidratacin o insuficiencia renal.
Muchos de estos alimentos son difciles de conseguir por ser de origen
japons (mijo, soya, algas, tempeh, tofu, etc.).
No es conveniente llevar a cabo esta dieta sin ningn tipo de control mdi-
co, pues como evita el consumo de suplementos vitamnicos, su bajo contenido
de calcio y hierro, los principales aliados de la mujer, pueden ocasionar deficien-
cias nutritivas, por tanto, es importante realizarse peridicamente un examen
mdico para tener bajo control los niveles de hierro y vitamina B
12
.
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229
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