Hospital Regional de Alta Especialidad Dr.

Juan Graham Casass

TEMA: GLAUCOMA

PRESENTO: CAROLINA DE FATIMA FRAIRE VAZQUEZ

VILLAHERMOSA TABASCO A 07 DE NOVIEMBRE DEL 2013

GLAUCOMA

DEFINICIN: El glaucoma es una neuropata ptica crnica y progresiva que se caracteriza por una prdida progresiva de la capa de fibras nerviosas de la retina, una excavacin y palidez progresivas de la papila y el desarrollo de defectos en el campo visual, que puede o no ser asociado a un aumento de la presin intraocular.

ANTECEDENTES HISTRICOS: El estudio de esta patologa se inicia en la era hipocrtica al describirse con el trmino de glaukosis para referirse a un mal tpico de los ancianos, que se manifestaba con el cambio de color de la pupila, que se volva ms azulada. Posteriormente Galeno de Prgamo formul la teora errnea de la visin, en la que el cristalino era el rgano principal, fue hasta el siglo XVIII donde se establecen las diferencias entre catarata y glaucoma. Es en este siglo donde los cirujanos franceses, Michel Brisseau y Antoine Maitre-Jan presentan ante la Acadmie Royale des Sciences de Pars sus trabajos en los que sostienen que la catarata es una patologa del cristalino y que es operable, a diferencia del glaucoma, que es incurable, otorgando as las primeras bases slidas en el diagnstico y tratamiento de la enfermedad. EPIDEMIOLOGA: El glaucoma es el padecimiento que provoca mayor nmero de pacientes con ceguera irreversible en el mundo, su prevalencia es del 1.5-2 % en individuos mayores de 40 aos y mayor an en mayores de 60 aos. Es la segunda causa de ceguera irreversible en el mundo despus de la retinopata diabtica. En Estados Unidos constituye la primera causa de ceguera legal en pacientes de raza negra y la tercera causa en pacientes de raza blanca, despus de la degeneracin macular relacionada con la edad y la retinopata diabtica (AAO). La forma ms comn de glaucoma en caucsicos es el glaucoma primario de ngulo abierto (GPAA). En poblacin asitica, la variedad glaucoma crnico de ngulo cerrado (GCAC) es la ms comn. En el ao 2006 se estim que para el ao 2010 habr 4.4 millones de pacientes con GPAA en el mundo, de los que 2.7 millones estarn en Norteamrica. CLASIFICACIN: El glaucoma puede ser clasificado segn: Segn la localizacin de la causa que impide el correcto drenaje del humor acuso: en glaucomas pretrabeculares cuando la causa es una obstruccin delante del trabeculum, glaucomas postrabeculares cuando se debe a un

aumento de la presin de las venas epiesclerales, o los ms frecuentes, los glaucomas trabeculares debidos a una resistencia localizada en el mismo trabeculum. Otras formas de clasificarlo serian: Segn la edad de comienzo: se divide en congnito, infantil, juvenil y del adulto. Segn el origen: glaucoma primario, si no est relacionado con otras patologas conocidas y glaucoma secundario, si esa relacin existe. Segn la amplitud del ngulo iridocorneal: glaucomas de ngulo cerrado, en los que ambas estructuras estn en contacto ntimo y glaucomas de ngulo abierto, en los que no existe contacto entre las mismas. FISIOPATOLOGA: El humor acuoso se origina a partir del epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar en la cmara posterior del ojo, penetra en la cmara anterior a travs de la pupila y se dirige por el ngulo iridocorneal al trabeculum. ste se comunica con el canal de Schlemm conectado a su vez con los vasos epiesclerales por los que el humor acuoso abandona el globo ocular para pasar a la circulacin sangunea general. Siendo esta la via de eliminacin del 90 % del humor acuoso. El 10 % restante va a seguir la va uveoescleral, atravesando directamente el cuerpo ciliar y llegando a los espacios supracoroideos donde drena a travs de los vasos ciliares, coroideos y esclerales. La produccin y el drenaje del humor acuoso del interior del ojo. Deben permanecer en equilibrio para que la PIO se encuentre en lmites normales sin daar estructuras oculares. En el glaucoma, excepto los glaucomas normotensionales, el aumento de PIO se debe a una alteracin del drenaje de humor acuoso mantenindose constante la produccin. TEORIAS DE LA PRODUCCION DEL GLAUCOMA: Directa o mecnica: el aumento de la PIO por encima de los niveles normales va a comprimir las fibras nerviosas en su salida a travs de la esclera, produciendo su degeneracin y aumento de la excavacin fisiolgica de la papila. Indirecta o vascular: el aumento de PIO va a dificultar el flujo sanguneo en la microcirculacin en la cabeza del nervio ptico y lleva a una isquemia crnica y atrofia de las fibras nerviosas, ocasionando el efecto degenerativo en la papila con el consiguiente aumento en la excavacin de la misma. En ambas situaciones son los polos superior e inferior de la papila las zonas ms vulnerables y las primeras en daarse, explicndose as el patrn caracterstico de la visin en tnel. SINTOMATOLOGA:

Es una enfermedad silente y lentamente progresiva de curso asintomtico hasta estadios muy evolucionados en los cuales el campo de visin se reduce de forma considerable. En cuanto al aumento de la PIO solo cursa sintomtico si sucede de forma brusca o repentina como en el glaucoma de ngulo cerrado, donde el paciente presenta disminucin de agudeza visual, visin de halos coloreados alrededor de las luces, dolor ocular severo, hiperemia ciliar, edema corneal, midriasis media paraltica as como sintomatologa sistmica como nuseas y vmitos. DIAGNSTICO: Todo paciente mayor de 40 aos, con antecedentes familiares de glaucoma debe ser tamizado anualmente para vigilar degeneracin papilar y aumento de la PIO. Los datos sugerentes de glaucoma son una presin intraocular mayor de 21 MmHg, una papila con excavacin sospechosa y un paciente con antecedentes familiares cuya edad es igual o mayor a 40 aos. El diagnostico se fundamenta en objetivar el dao anatmico y funcional en la capa de fibras nerviosas y en la cabeza del nervio ptico basndose en tres puntos: Alteraciones en el campo visual. Cambios especficos en la papila y la capa de fibras del nervio ptico Deteccin de una PIO por encima de la normalidad.

ESTUDIOS DIAGNSTICOS: OFTALMOSCOPIA DIRECTA: Es el dato ms importante que puede obtenerse en la atencin primaria para la sospecha del glaucoma. La papila normal tiene forma redondeada y en ella distinguimos dos zonas concntricas: una zona central, redonda, excavada y plida que corresponde a la excavacin papilar y otra que esta alrededor de sta, de color anaranjado o rosado, que abarca hasta los lmites de la papila y que se conoce como anillo neurorretiniano. En la superficie papilar encontramos la arteria y vena central de la retina con algunas de sus ramas. Al estudiar la papila deberemos de valorar los siguientes aspectos: Excavacin: forma y tamao en los distintos ejes. Anillo neurorretiniano: color, anchura y uniformidad del anillo neurorretiniano. Posible presencia de muescas o adelgazamientos focales. Bsqueda de presencia de hemorragias papilares. Datos de alarma en oftalmoscopia: Excavacin papilar mayor de 0.3 y ser especialmente sospechosa si es mayor de 0.6. Aumento progresivo del dimetro de la excavacin aunque, sea de forma concntrica. Asimetra entre ambas excavaciones igual o mayor de 0.2.

Muescas focales en el anillo neurorretiniano. Desarrollo de una foseta adquirida en el disco. Adelgazamiento del anillo neurorretiniano mayor en las zonas superior e inferior que en la temporal. Hemorragia en astilla en el margen papilar. Signo de la bayoneta: los vasos presentan una doble curvatura al pasar por la excavacin. Rechazo nasal de los vasos antes de abandonar la papila.

TONOMETRA: Es la medicin de la presin intraocular es una prctica rutinaria en la exploracin en la consulta de oftalmologa, Las cifras de PIO estn sometidas a lo largo del da a una fluctuacin de 4-5 mm Hg, incluso mayores en enfermos glaucomatosos, por lo que para una valoracin fiable se debera de realizar al menos dos o tres mediciones a diferentes horas o incluso curvas tensionales a lo largo del da, se acepta que una PIO >21MMHg es dato de hipertensin intraocular. CAMPIMETRIA COMPUTARIZADA El estudio de las alteraciones campimtricas que el glaucoma va a originar y que actualmente se realiza de manera computarizada, En ella se presentan al paciente sobre una pantalla con una iluminacin constante estmulos luminosos inmviles que varan en intensidad mantenindose constante el tamao y la duracin de stos. El paciente deber detectar la diferencia o contraste entre el fondo y el estmulo, midindose en decibelios los umbrales luminosos diferenciales de los distintos puntos y de esta forma se puede cuantificar la extensin y profundidad de los defectos. La ubicacin de los defectos glaucomatosos se debe a la disposicin de las fibras nerviosas de la retina. Los ms precoces son unos escotomas que aparecen por encima o debajo de la mancha ciega que posteriormente pueden coalescer con ella. Tambin se puede encontrar un escaln nasal o bien defectos paracentrales aislados. Posteriormente los defectos se van fusionando y aparecera el escotoma arqueado de Bjerrum que se extiende nasalmente desde la mancha ciega pero respetando el meridiano horizontal. En estadios muy avanzados el campo se reducira a la regin central y en situaciones terminales slo permanecera un islote temporal pues los pacientes en esta situacin slo ven un objeto si lo sitan delante del ojo pero desplazado temporalmente. TRATAMIENTO: Hasta ahora ha ido dirigido a actuar sobre el principal factor de riesgo, la presin intraocular en aquellos casos que tengan este factor. Las opciones de tratamiento a futuro se encaminan a la lucha contra esta enfermedad desde otros frentes como la mejora de la microcirculacin de la papila y prevencin de la

apoptosis celular, la PIO es actualmente, el nico factor sobre el que se puede actuar para detener su progresin. El objetivo es detener la progresin de la enfermedad o, ralentizarla, ya que los daos ocasionados al nervio ptico son irreversibles a pesar del tratamiento. La meta es disminuir la PIO hasta un nivel de PIO seguro en que no exista progresin del dao y que suele ser un 30% menor a la PIO que el enfermo presentaba cuando se diagnostic el dao glaucomatoso. Con este descenso se presupone que se puede detener la progresin del dao aunque se deben hacer 2 revisiones al ao de esta detencin mediante la repeticin peridica de las pruebas diagnsticas ya conocidas. Los mtodos de los que se disponen para disminuir la PIO son los frmacos, el lser y la ciruga.

FRMACOS Los mecanismos de accin bsicos pueden ser tres:

1. Reduccin de la produccin de humor acuoso, 2. Incremento de la facilidad de salida del humor acuoso de la cmara anterior. 3. Mixtos
A) Betabloqueantes Dentro de este grupo nos encontramos los siguientes frmacos: timolol , betaxolol, levulonol y carteolol. Todos ellos excepto el betaxolol son bloqueantes beta no selectivos por lo que actan sobre los receptores beta 1 y 2 y su absorcin sistmica puede producir efectos sobre los receptores bronquiales y cardiacos. Actan mediante la disminucin de la produccin del humor acuoso al actuar sobre los receptores beta de los procesos ciliares. Se administran de forma tpica una gota cada 12 horas. En general estn indicados en cualquier tipo de glaucoma y se suele utilizar como frmaco de primera eleccin siempre que no haya contraindicaciones sistmicas. B) Miticos Dentro de este grupo existen dos subgrupos: los parasimpaticomimticos que actan estimulando directamente los receptores muscarnicos y los frmacos anticolinestersicos que actan inhibiendo la enzima acetilcolinesterasa. Actan disminuyendo la resistencia a la salida del humor acuoso a travs de la malla trabecular al tensarse sta con la contraccin del msculo longitudinal del cuerpo ciliar.

Dentro de los parasimpaticomimticos encontramos la pilocarpina y la aceclidina. De los dos el ms utilizado es la pilocarpina que se administra por va tpica y la frecuencia de instilacin es de 1 gota cada 6 horas, pero cuando se asocia con betabloqueantes se suele administrar tambin cada 12 horas consiguindose un efecto aditivo. La aceclidina se suele emplear va tpica a una concentracin del 2% con igual frecuencia de instilacin. Las principales indicaciones de los miticos incluyen el glaucoma primario de ngulo abierto, glaucoma crnico de ngulo cerrado y el glaucoma agudo de ngulo cerrado. Estando contraindicado principalmente en el glaucoma inflamatorio y en casos de alergia a este frmaco. C) Simpaticomimticos (a y b adrenrgicos) Este grupo de frmacos esta constituido por la adrenalina y un precursor, la dipivalilepinefrina o dipivefrina. Ambas van a ejercer su efecto teraputico en el glaucoma mediante la estimulacin de los receptores alfa y beta aumentando el flujo de salida del humor acuoso y disminuyendo su produccin en el cuerpo ciliar. La va de administracin es tpica cada 12 horas. D) Agonista alfa2 adrenrgicos Su mecanismo de accin es la disminucin de la produccin del humor acuoso por disminucin del flujo sanguneo en el cuerpo ciliar. Existen dos frmacos en este grupo: la apraclonidina y la brimonidina. a) La apraclonidina se emplea en la prevencin de picos tensionales tras la realizacin de iridotoma lser. b) La brimonidina se utiliza a una dosis de 1 gota cada 12 horas y puede ser empleada como frmaco de primera eleccin en el tratamiento del glaucoma. Est indicada en todo tipo de glaucomas sola o en asociacin. E) Prostaglandinas Slo se emplea en el glaucoma el latanoprost al 0.005% va tpica instilado una sola vez al da por la noche. Acta aumentando la facilidad de salida de humor acuoso a travs de la va uveoescleral, tiene gran potencia hipotensora y puede usarse en cualquier tipo de glaucoma excepto en el glaucoma inflamatorio, debiendo adems usarse con cautela en glaucomas afquicos y pseudofquicos. F) Inhibidores de la anhidrasa carbnica: Actan disminuyendo la produccin de humor acuoso inhibiendo a la enzima anhidrasa carbnica, necesaria para la formacin del humor acuoso en el cuerpo ciliar. Se pueden emplear de forma sistmica o tpica.

a) Va sistmica: principalmente la acetazolamida aunque tambin la metazolamida y la clorfenamida. La acetazolamida puede darse oral en comprimidos de 250 mg a dosis de hasta 1 comp. cada 6 horas. Son frmacos

que se utilizan en el glaucoma slo durante periodos cortos de tiempo ya que se toleran mal a largo plazo por los frecuentes e importantes efectos adversos. b) Via local: solo se dispone de la dorzolamida al 2% se administra tres veces al da, produce una reduccin moderada de la PIO y esta indicada en cualquier tipo de glaucoma.
TRATAMIENTO LSER Las dos principales modalidades de tratamiento lser utilizadas en el glaucoma son la trabeculoplastia con lser de argn para algunos tipos de glaucoma de ngulo abierto y la iridectoma perifrica con lser de argn o con lser Nd-YAG para glaucomas de ngulo cerrado. Otro tipo de tratamiento lser, la ciclofotocoagulacin transescleral con lser diodo, persigue la destruccin parcial del cuerpo ciliar para disminuir la produccin de humor acuoso y se emplea en glaucomas en estadio avanzado que no han respondido a otros tratamientos quirrgicos.

1) Trabeculoplastia con lser de argn (TLA): mejora el paso del humor acuoso a travs de la malla trabecular, al dirigir mas de 100 impactos sobre la malla trabecular permitiendo asi el flujo de humor acuoso. 2) Iridotoma perifrica con lser: consiste en la realizacin de un pequeo orificio de espesor total en el iris perifrico, para facilitar el paso de humor acuoso a la cmara anterior, eliminar el bloqueo pupilar relativo y de esta forma conseguir profundizar la cmara anterior y aumentar la amplitud del ngulo iridocorneal
TRATAMIENTO QUIRRGICO Tiene como finalidad facilitar el drenaje del humor acuoso de la cmara anterior del ojo hacia el espacio subconjuntival y subtenoniano. Existen diversos tipos de intervenciones pero de todas ellas la ms ampliamente realizada es la trabeculectoma. se emplea en el glaucoma cuando han fracasado previamente el tratamiento farmacolgico y los procedimientos con lser, no siendo habitual realizarlo de entrada salvo en casos en los que en el momento del diagnstico se objetiva un importante dao funcional o anatmico.

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Graue E, oftalmologia en la practica de la medicina general, 3era ed, McGrawHill, 2010, Mxico

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