REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGA ANTONIO JOS DE SUCRE EXTENSIN PUNTO FIJO ESCUELA DE RIESGOS Y SEGUROS

SEGURO DE HOSPITALIZACIN, CIRUGA Y MATERNIDAD

Realizado por: Roa Robert

Punto Fijo, octubre de 2013

SEGURO DE HOSPITALIZACIN, CIRUGA Y MATERNIDAD Se entiende por seguro de hospitalizacin, ciruga y maternidad aquel mediante el cual la empresa de seguros se obliga a asumir, dentro de los lmites de la ley y de la pliza, los riesgos de incurrir en gastos derivados de las alteraciones a la salud del asegurado.

IMPORTANCIA MATERNIDAD

DEL

SEGURO

DE

HOSPITALIZACIN,

CIRUGA

Los altos costos en los servicios mdicos en nuestro pas imponen resguardar nuestra salud y la de los nuestros, por lo tanto no est de ms considerar la importancia de una pliza de hospitalizacin, ciruga y maternidad para amparar nuestra salud, la del grupo familiar o la de alguna persona en especial con un plan de proteccin que se adapte a nuestro presupuesto. La pliza de hospitalizacin, ciruga y maternidad ampara al asegurado titular y su grupo familiar, indemnizando los gastos relacionados con tratamientos ambulatorios (siempre que exista un diagnstico mdico y un tratamiento mdico), hospitalizaciones y/o intervenciones quirrgicas. EXCLUSIONES EN LA POLIZA DE HOSPITALIZACIN, CIRUGA Y MATERNIDAD La indemnizacin prevista en esta pliza no se conceder, si la reclamacin se fundamenta en lesiones, daos o prdidas originados por: Hechos de guerra, invasin, acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones blicas (hyase o no declarado la guerra), insubordinacin militar, levantamiento militar, insurreccin, rebelin, revolucin, guerra intestina, guerra civil, poder militar o usurpacin de poder, proclamacin del estado de excepcin, acto de terrorismo o cualquier acto de cualquier persona que acte en nombre de, o en relacin con cualquier organizacin que realice actividades dirigidas a la destitucin por la fuerza del gobierno, o influenciarlo mediante el terrorismo o la violencia. Movimientos telricos, terremotos, maremotos, erupciones volcnicas o inundaciones y otros eventos naturales de magnitudes catastrficas.

Fisin o fusin nuclear, radiaciones ionizantes y contaminacin radioactiva. Exmenes mdicos de laboratorio, consultas mdicas u hospitalizacin con fines de diagnstico, control mdico o evaluaciones generales de la salud. Abortos provocados sin fines teraputicos. Tentativas de suicidio y/o lesiones auto inferidas, causadas a s mismo bien sea por dolo o culpa, en estado de cordura o por prdida de la razn. Ciruga esttica, plstica u ortopdica o sus consecuencias, de la regin mxilo facial, que no se origine por un proceso maligno o accidente. Ciruga esttica o plstica o sus consecuencias, que no se origine de un proceso maligno del rgano afecto o accidente. Los accidentes ocurridos en estado de embriaguez o bajo la influencia de drogas no prescritas mdicamente, as como tambin aquellas patologas originadas como consecuencia del alcoholismo o el uso de drogas.

BENEFICIOS

COBERTURAS

BSICAS

DE

LA

POLIZA

DE

HOSPITALIZACIN, CIRUGA Y MATERNIDAD Plan Bsico: instrumentos por el cual se establecen distintos beneficios garantizados por el seguro y sus respectivos lmites; estos beneficios y sus lmites constituirn las bases por la cual la compaa indemnizara en caso de ocurrir un reclamo amparado por la pliza. El Plan Bsico est constituido por los siguientes beneficios: Hospitalizacin: indica la pensin diaria que se cancela por derecho a un cuarto en una clnica u hospital, y tambin el nmero de das por los cuales se pagar dicha pensin. Ciruga: indica la cantidad mxima que se reconocer para el pago de honorarios mdicos en caso de ciruga. Cada intervencin quirrgica ser indemnizada de acuerdo con un porcentaje que se establece en la Tabla de Beneficios Quirrgicos, que forman parte de la pliza de hospitalizacin. Maternidad: indica el monto de indemnizacin que se garantiza para los casos de maternidad y de acuerdo al trabajo de parto.

COBERTURAS ADICIONALES DE LA POLIZA DE HOSPITALIZACIN, CIRUGA Y MATERNIDAD

CONDICIONES MATERNIDAD

DE

LA

POLIZA

DE

HOSPITALIZACIN,

CIRUGA

PARTICULARES Definiciones: Enfermedad, Accidente, Lesin, Institucin Hospitalaria, Gastos Mdicos. Personas Asegurables: el Asegurado o cualquier familiar o persona(s) a su servicio, que no hayan cumplido los sesenta y cinco (65) aos de edad, previa aceptacin de la compaa. Alcance de la Cobertura: la compaa indemnizar hasta el 100% de los Gastos Mdicos u Hospitalarios Razonables en que incurra el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario por atenciones mdicas, hospitalarias o intervenciones quirrgicas como consecuencia de enfermedad o accidente ocurrido durante la vigencia del contrato, una vez transcurridos los plazos de espera respectivos. Beneficios Cubiertos: los beneficios previstos en este contrato darn lugar a indemnizacin por los servicios mdicos o suministros prestados al Asegurado y facturados por una Institucin Hospitalaria o ente prestador de los servicios de salud, incluyendo exmenes de abordaje a un diagnstico, siempre y cuando sean los mnimos requeridos para esclarecer una patologa amparada por este contrato, siguiendo protocolos diagnsticos dados por la ciencia mdica, que no correspondan a una accin incongruente, de chequeo o desproporcionada a los sntomas presentados por el Asegurado. Plazos de Espera: el Asegurado tendr derecho a disfrutar de los beneficios contemplados en este contrato, una vez transcurridos los plazos de espera que se especifican a continuacin, contados a partir del inicio del contrato, de la fecha de inclusin de nuevos Asegurados previamente aceptados por la compaia, del aumento de la suma asegurada solicitada por el Tomador, o desde la fecha de rehabilitacin:

a) Para accidentes y emergencias mdicas, sin plazos de espera. b) Para cualquier enfermedad contrada durante la vigencia del contrato, salvo las indicadas en la Clusula 8 Exclusiones Temporales de estas Condiciones Particulares, tres (3) meses de plazos de espera.

GENERALES Definiciones: Compaa, Cuadro de Recibo, Tomador, Asegurado, Beneficiario, Prima, Condiciones Particulares, Solicitud de Seguro. Objeto del Seguro: por medio del presente contrato, la compaa se compromete a cubrir los riesgos mencionados en las Condiciones Particulares y Anexos, y a indemnizar al Asegurado o Beneficiario, el monto de los gastos mdicos u hospitalarios razonables, a causa de alteraciones de salud, hasta por la suma asegurada indicada como lmite en el Cuadro Recibo. Vigencia del Contrato: Por vigencia del contrato se entiende el lapso para el cual ha sido calculada la unidad de prima. En caso de que no se haya especificado y no pueda determinarse de acuerdo con el reglamento actuarial, se presume que la prima cubre el perodo de un (1) ao. El riesgo comienza a correr por cuenta de la compaa a las doce (12) del da en que el Tomador haya pagado la prima convenida y terminar a la misma hora del ltimo da de duracin del contrato. Renovacin: el presente contrato se entender renovado automticamente al finalizar el ltimo da del perodo de vigencia anterior y por un plazo igual, entendindose que la renovacin no implica un nuevo contrato, sino la prrroga del anterior. La prrroga no proceder si una de las partes notifica a la otra, por escrito, con un plazo de por lo menos un (1) mes de anticipacin al vencimiento del perodo de vigencia en curso, su voluntad de no prorrogar. PRIMAS: la prima es debida desde la celebracin del contrato, pero no es exigible sino contra la entrega del contrato, del Cuadro Recibo o de la nota de cobertura provisional. Salvo pacto en contrario la prima es pagadera en dinero. El Tomador est obligado al pago de la prima en las condiciones establecidas en el contrato.

Si en el contrato no se determina ningn lugar para el pago de la prima, se entender que ste ha de hacerse en la sede principal o en la respectiva sucursal de la compaa. Si la prima no ha sido pagada en la fecha en que es exigible, la compaa tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago de la prima debida con fundamento en el contrato. Declaraciones Falsas en la Solicitud: las falsedades y reticencias de mala fe por parte del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario, sern causa de nulidad absoluta del contrato, si son de tal naturaleza que la compaa de haberlas conocido no hubiese contratado o lo hubiese hecho en otras condiciones.