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PARLISIS FACIAL CENTRAL Definicin

La parlisis facial central es un tipo de lesin en la cual la afeccin es exclusiva de las fibras supranucleares; de ordinario se asocia a hemlpleja del mlsmo lado de la parlisis de la cara. En estos casos, la afeccin predomlnante es en la parte inferior de la cara, ya que los ncleos del facial reciben fibras provenientes de las cortezas motoras de ambos lados para la inervacin de los msculos de la expresin facial superior.
Etiologa

Las causas de este trastorno incluyen todas aquellas que ocasionen lesin de la neurona motora superior que proyecta sus fibras al ncleo del facial de la regin contralateral al sitio de la parlisis, que se expresar clnicamente slo en la parte inferior de la cara.
LECTURAS RECOMENDADAS
Adour K. Tratamlento mdico de la parlisis facial idioptica (de Bell). Clin Otorrinolaringol Norteam 1991;3:661. Adour KK. Current concepts in neurology. Diagnosis and management of facial paralysis. N Engl J Med 1982;307:348. Cummlngs F, Harker L, Krause S. Otolaryngology: head and neck surgery. En: Mattox D. Clinical Disorders of the Facial Nerve. St Louis: Mosby Year Book, 1993:3217-3232. Proctor B. Anatoma del nervio facial. Clin Otorrinolaringol Norteam 1991;Vol. 3:485-508. Schwaber MK. Gadolinium enhaced magnetic resonance imaging in Bell's palsy. Laryngosope 1990;100:1264. Smlth H, Murray C. Idiopathic facial (Bell's) palsy. A clinical survey of prognostic factors. Clin Otorhinolaryngol 1988;13:17. Wilson-Pauwels W, Akesson S. Cranial Nerves. Anatomy and Clinical Comments. Philadelphia: BC Decker Inc., 1988.

155 Demencia
Guillermo Berlanga Fernndez de Crdoba Manuel Ramlro H.

GENERALIDADES
Demencia es un sndrome en el que se afectan las funciones mentales superiores, en particular las relativas al rea cognoscitiva

La demencia es un sndrome por lo regular de curso lento y progresivo en el cual se afectan las funciones mentales superiores del cerebro, sobre todo las relativas al rea cognoscitiva, con dismlnucin de la memoria, la abstraccin, el juicio, el aprendizaje y el contenido del pensamlento. Se vincula a deterioro de las funciones motoras y sensitivas en los niveles superiores de integracin, con las consiguientes apraxias, agnosias y cambios de las funciones del lenguaje; con frecuencia ocurren cambios de tipo psicodinmlco, con predomlnio de la depresin, el delirio y las alucinaciones. Como resultado de estas manifestaciones, que aparecen en edad media o avanzada de la vida, el paciente sufre deterioro progresivo e invalidez, que pueden ser totales con grave repercusin social y famlliar. Todo esto refleja importante dao anatmlco y funcional de las estructuras ms evolucionadas del cerebro, la corteza y la subcorteza. Segn el tipo de enfermedad y lo

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avanzado de la mlsma, no deja de haber dao en otros niveles inferiores, por lo que el sndrome demencial puede vincularse a trastornos motores, sensitivos y asociativos con signologa variada y mltiple, como alteracin de reflejos osteotendinosos, vrtigo, sntomas cerebelosos, cambios posturales, afasia y otros ms, los cuales deben diferenciarse del cuadro puro de demencia. Si bien histricamente el trmlno demencia implicaba un carcter de irreversibilidad, el avance en el conocimlento de sus causas ha roto con ese esquema y ha permltido en ciertos casos tratar de manera especfica al paciente, con mejora importante del pronstico. Por ello, la demencia constituye en la actualidad un reto para el clnico, quien debe identificar el sndrome y buscar su etiologa, que en algunos casos puede ser combinada; tambin suele ser un reto para el investigador, el cual debe buscar las causas y los mecanismos por los que se produce el dao, para que a partir de un verdadero conocimlento siente las bases teraputicas especficas y efectivas. Varias de las entidades clnicas que producen demencia, ya sea pura o con otras alteraciones del sistema nervioso central, se engloban an con el trmlno "alteraciones degenerativas del cerebro", lo cual refleja origen desconocido y curso progresivo lento y fatal. Esto ha empezado a cambiar al conocerse mejor los mecanismos y factores de algunas entidades en las cuales las perspectivas de mejora son ya una realidad. Los estudios epidemlolgicos realizados en distintos pases confirman que a mayor edad hay mayor posibilidad de padecer demencia. En grupos de edad entre los 60 y los 65 aos la prevalencia del problema es de 4 a 5 %, en tanto que entre los 80 y los 90 aos suele ser de 25 a 40%. Por ello, se supone que mlentras las sociedades se desarrollan y mejoran sus sistemas de salud, en forma correlativa aumentar el nmero de pacientes con demencia. Desde luego hay variables individuales que impiden ticamente sealar edades lmlte, por lo que en principio todo enfermo es candidato a estudio y en su caso a teraputica, adems de que sin excepciones debe recibir respeto, trato digno y cuidados generales en los que se incluya al componente famlliar.

CAUSAS Y CLASIFICACIN

Hay mltiples causas de demencia (cuadro 155-1). La enfermedad de Alzheimer es la ms frecuente, entre 50 y 70% de los casos; la segunda se debe a enfermedad vascular cerebral (multiinfarto) en 20 a 30% de las situaciones. Lamentablemente, las causas de demencia con posibilidad de curacin o regresivas slo abarcan alrededor de 10% de los casos.
Cuadro 155-1. Causas de demencia Degenerativas Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Pick Enfermedad de Parkinson Hereditarias Enfermedad de Huntington Infecciosas Demencia por VIH Leucoencefalopata progresiva multifocal Enfermedad de Creutzeldt-Jacob Micosis (criptococosis) Toxop!asmoss Sfilis Vasculares Demencia vascular (multiinfarto) Encefalopata hipertensiva Vasculitis por enfermedades sistmlcas Amlloidosis primaria cerebral Que ocupan espacio Tumor intracerebral Tumor extracerebral Metstasis cerebral mltiple Hematoma subdural crnico Meningitis maligna Hidrocefalia a presin normal Dficit de niacina, B12 Radiacin Frmacos Txicos Endocrinometablicas Hipotiroidismo Hipoglucemla Hipercalcemla Anoxia cerebral Insuficiencia renal crnica Encefalopata portosistmlca Enfermedad de Cushing Enfermedad de Addison Traumticas Postraumatismo enceflico Otras Esclerosis mltiple Sarcoidosis

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Enfermedad de Alzheimer Es sin duda el prototipo de las demencias; a partir de la brillante exposicin hecha por Alzheimer a principios de los aos 1900, casi se ha convertido en el sinnimo del sndrome que lleva su nombre, a tal grado que en la actualidad es imposible hablar de demencia sin referirse a Alzheimer. Como en la descripcin original, esta enfermedad conserva su carcter de presenil con inicio entre los 50 y los 60 aos de edad; tiene curso lento y progresivo, y es de los padecimlentos que producen demencia pura o predomlnante, es decir, se afectan casi exclusivamente las funciones intelectuales, pero con deterioro secundario del estado general, de manera que en plazo de cinco a siete aos acaba con el paciente. Por su origen desconocido, su evolucin inexorable y los cambios orgnicos cerebrales que la definen se clasifica entre los padecimlentos crnicos degenerativos del sistema nervioso central. La enfermedad afecta fundamentalmente la corteza cerebral, en especial con prdida neuronal del rea frontal y parietal, atrofia cerebral con alargamlento y dilatacin del sistema ventricular. Se aprecian depsitos mlcroscpicos intraneuronales de material filamentoso denomlnados depsitos neurofibrilares de Alzheimer, que al parecer son importantes en la muerte neuronal y las sinapsis. Al mlcroscopio electrnico se observan filamentos apareados helicoidales distintos a las estructuras normales, y son ms abundantes conforme ocurre mayor prdida neuronal, en especial en el lbulo temporal; otras alteraciones son las placas seniles o neurticas, que consisten en depsitos esfricos irregulares que engloban material de fibras amlloideas simllares a las alteraciones intracelulares previas. Los depsitos amlloideos a veces se encuentran en las meninges o en las arterias intracorticales y se han denomlnado angiopata cerebral amlloidea. En cuanto a la neurotransmlsin, en varios estudios se han sugerido alteraciones de la actividad colinrgica, pero no ha habido respuesta con el uso de frmacos colinrgicos, y lo mlsmo ha ocurrido con somatostatina y corticotropina, sin resultados favorables. Aunque existe franca relacin famlliar, la teora gentica y la infeccin de tipo viral no han sido sustentadas a pesar de los esfuerzos de varios investigadores, por lo que la enfermedad de Alzheimer sigue siendo de etiologa desconocida. Para establecer el diagnstico debe comprobarse el sndrome demencial, corroborar la alteracin de la memoria y que el inicio no sea sbito ni la evolucin rpida; adems, no debe haber signos ni sntomas neurolgicos atribuibles a la propia enfermedad. El electroencefalograma y los estudios de imagen no deben demostrar alteraciones. Enfermedad de Pick (atrofia lobar) Es una enfermedad rara. Ocurre ms a menudo en mujeres que en varones y se caracteriza por dao a las partes anteriores del lbulo frontal y parietal, a veces de manera unilateral predomlnante. Hay atrofia subcortical importante en tlamo, cuerpo estriado, sustancia negra y fibras frontopontinas descendentes. Los cambios mlcroscpicos consisten en depsitos fibrilares rectos citoplasmticos o bien en reas fibrilares, distintos a los de la enfermedad de Alzheimer; si son esfricos pueden distender las clulas nerviosas, formando los cuerpos de Pick o clulas en baln. Durante el curso clnico ocurren alteraciones mentales de carcter difuso (demencia) con signos importantes de conducta antisocial, desinhibicin, reflejos de prensin y succin, lenguaje reverberante y por ltimo rigidez, disfona y temblor al afectarse el espacio subcortical. El tiempo de evolucin es simllar al de la enfermedad de Alzheimer. Enfermedad de Huntington
La enfermedad de Huntington es el prototipo de trastorno gentico demencial por dficit de GABA

En la enfermedad de Alzheimer se aprecian depsitos neurofibrilares que al parecer son importantes en la destruccin neuronal y de las sinapsis

Este padecimlento, descrito magistralmente en 1872 por George Huntington, es sin duda el prototipo de enfermedad gentica demencial. En la actualidad se sabe que es un trastorno gentico de alta penetrancia localizado en el brazo corto del cromosoma 4; asimlsmo, tambin es el prototipo de enfermedad demencial causada por deficiencia de neurotransmlsin, pues hay dficit de GABA y de su enzima precursora, as como de

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otras sustancias qumlcas cerebrales del cuerpo estriado, el tlamo y la corteza cerebral, con acumulacin de glutamato, al que se le atribuye efecto neurotxico. Aunque el trastorno predomlna en la subcorteza (corea), tambin se afectan la corteza (demencia) y otras estructuras subcorticales y especiales, por lo que la demencia resultante se relaciona desde el inicio con trastornos extrapiramldales, convulsiones, corea o coreoatetosis y otras funciones motoras, como el lenguaje, el ritmo respiratorio (autonmlcas), la conducta depresiva o antisocial, trastornos emocionales e incluso mayor ndice de suicidios. El proceso puede iniciar en la niez o la adolescencia, aunque por lo regular ocurre entre los 30 y los 40 aos; existen formas tardas entre los 50 y los 60 aos; predomlna en Europa y Norteamrica, y su duracin media es de 15 a 20 aos, con gran invalidez y repercusin famlliar, incluyendo sentimlento de culpa. El diagnstico suele ser muy fcil ante el hallazgo de convulsiones, corea y demencia con francos antecedentes famlliares; sin embargo, hay casos en que no existe historia famlliar, y entonces el comlenzo insidioso de la enfermedad lo hace ms difcil. Enfermedad de Parkinson Este padecimlento, mucho ms frecuente que el anterior y de naturaleza desconocida, se caracteriza por temblor o rigidez casi paraltica, marcha peculiar de pasos cortos sin balanceo y expresin facial fija, as como asimetra corporal en el inicio; en ocasiones, 20 a 25% de los enfermos desarrollan formas leves de demencia. Se conoce mejor por su deficiencia neurotransmlsora (dopamlna) y tiene mejores alternativas de tratamlento actual que el trastorno anterior. Ambos se prestan en un momento dado a diagnstico diferencial con otras entidades que slo sern mencionadas, en las que tambin la demencia es un trastorno menor, menos frecuentes y menos clsicas, que consisten en epilepsia mloclnica famlliar, atrofia multisistmlca, parlisis supranuclear progresiva e hidrocefalia normotensa, y las cuales constituyen ejemplos menos tpicos de demencia que otros trastornos del sistema nervioso central. Demencia por SIDA Debido a su importancia epidemlolgica durante los ltimos aos, el SIDA constituye el ejemplo ms caracterstico y frecuente de las afecciones virales crnicas del sistema nervioso central que producen demencia. Otros virus, como el de la rubola, el sarampin y el herpes, pueden ocasionar encefalitis aguda, pero sin causar demencia. La demencia por SIDA es ocasionada por la presencia directa del virus en las clulas nerviosas, con destruccin neuronal en reas de la corteza y la subcorteza, y sintomatologa crnica de las funciones intelectuales, as como estado depresivo, cambios de conducta y lesiones focales en otras partes del sistema nervioso, con predomlnio de mlelitis y neuritis perifrica. En la regin enceflica se observa estado inflamatorio c incluso respuesta inmunitaria celular y de anticuerpos, que se manifiesta en el lquido cefalorraqudeo por aumento discreto de clulas mononucleares, franca elevacin de protenas y glucosa normal. La sintomatologa combinada se modifica dentro de su cronicidad, profundizndose y cambiando lentamente, lo que contribuye a deterioro y despersonalizacin del sujeto, adems de combinarse con otras infecciones agregadas en el mlsmo sitio, en especial toxoplasmosis, la cual tambin se localiza intracelularmente y condiciona mayor dao, indistinguible de manera independiente al ocasionado por los propios virus. Enfermedad de Creutzfeldt-jacob Este padecimlento es el prototipo de demencia causada por partculas infecciosas lentas que carecen de cido nucleico denomlnadas "priones", las cuales se han correlacionado recientemente con una serie de trastornos como el kuru, el de Gerstman-Stransler y el insomnio fatal famlliar, y que se supone puede tener relacin con otras enfermedades crnicas degenerativas. Estos priones son partculas cromosmlcas formadas por RNA
La enfermedad de Creutzfeldt-jacob aparece de manera espordica, aunque en 5 a 15% de los casos es de carcter famlliar La demencia por SIDA es consecuencia de la presencia directa del virus en las clulas nerviosas, lo que ocasiona destruccin neuronal en reas de la corteza y la subcorteza

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exclusivamente y se desconoce su importancia exacta; sin embargo, se han identificado en tejidos cuya manipulacin ha hecho posible la transmlsin de este tipo de enfermedades, lo que les confiere carcter infectante. Esta enfermedad tiene la peculiaridad de ser rpidamente progresiva y sus manifestaciones clnicas incluyen demencia asociada a mloclona, con signos piramldales y extrapiramldales, as como cerebelosos. El electroencefalograma es caracterstico, con descargas bilaterales simtricas intermltentes que tal vez no se observen al inicio ni al final de la enfermedad. La trada consiste en demencia de curso rpido, movimlentos anormales (mloclonas) y cambios en el electroencefalograma. Histolgicamente, la caracterstica principal son los cambios espongiformes (vacuolas pequeas redondas) que afectan sobre todo a la corteza y muestran alteraciones inflamatorias deficientes en la subcorteza. Desde el punto de vista epidemlolgico, los trasplantes de crnea y el uso de extractos hipofisarios de cadver tienen gran importancia diagnstica. La enfermedad no se transmlte de persona a persona y tiene curso fatal despus de progresin rpida (meses). El tratamlento slo es sintomtico. Demencia vascular (multiinfarto) Debido a la gran incidencia actual de patologa vascular en sujetos de edad media o avanzada, es comprensible que sea comn la demencia vascular, tambin conocida como multiinfarto. Aunque tpicamente los infartos pequeos mltiples y de localizacin difusa bilateral producen cuadro demencial, tambin es innegable que los supervivientes a un infarto grande, sobre todo en el hemlsferio domlnante, padecern demencia. Esta suele presentar cuadro clnico de inicio brusco, o bien brotes repetidos de agudizacin conforme se producen infartos pequeos o grandes. Por tanto, en cierto tiempo las zonas de infarto se convierten en zonas de atrofia y a veces en atrofia generalizada; en muchas ocasiones se comprueba el factor causal, bien sea angiopata aterosclertica avanzada, cardiopata valvular con trastornos del ritmo o insuficiencia cardiaca crnica de cualquier etiologa pero de tipo congestivo; sin embargo, en otras circunstancias se observa hipertensin arterial esencial o secundaria a diabetes mellitus e insuficiencia renal. El grupo de enfermedades mencionadas tiene en comn un cuadro demencial predomlnante, o en otros casos signos focales como afasia, hemlpleja, hemlanestesia, reflejos osteotendinosos anormales, vrtigo o afeccin de los pares craneales asociados al cuadro demencial. Adems del interrogatorio completo y la exploracin integral del rea neurolgica y de otras regiones, lo cual permlte la sospecha diagnstica, es de gran utilidad la tomografa axial computada o bien la resonancia magntica nuclear. Los enfermos requieren atencin y control de los factores causales existentes, adems de los propios del tratamlento demencial. El pronstico suele ser malo en el corto plazo. Demencia por traumatismo enceflico Este tipo de afeccin intelectual tiene dos formas iniciales: una se debe a la existencia previa de traumatismo agudo, muchas veces asociado a ciruga craneal; en la recuperacin se hace evidente una secuela demencial con dao permanente; otra por la existencia, a veces durante varios aos, de traumatismos menores repetidos, como en los pugilistas, en quienes la demencia inicia de manera insidiosa sin reconocerse claramente un principio; en ambos casos hay atrofia secundaria, muy evidente en los traumatismos intensos, y menos clara en forma radiolgica o tomogrfica en los casos de traumatismos mltiples. Tiene progresin ms lenta, que depende de la asociacin de diversos factores, como etilismo, senilidad, etctera. Demencia por hipotiroidismo Entre las demencias endocrinas o metablicas, la debida a hipotiroidismo es una de las ms espectaculares en cuanto a beneficio teraputico. Seguramente es ms frecuente en

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mujeres, en quienes predomlna la patologa tiroidea; ocurre en edad media o avanzada, y en ocasiones se descubre sin que haya evidencias de patologa glandular previa. Puede confundirse con enfermedad renal crnica o aterosclerosis, y los pacientes pueden manifestar un estado de dao crnico grave sin signos focales, slo marcha lenta, bradicardia y reflejos osteotendinosos dismlnuidos. El diagnstico se sospecha por datos clnicos, y se confirma mediante pruebas de funcin tiroidea; se trata con excelentes resultados con hormonas tiroideas. Demencia por hipoglucemla crnica Ocurre principalmente en diabticos crnicos tratados con hipoglueemlantes orales de accin prolongada o con insulina intermedia. Son susceptibles en especial los pacientes diabticos de edad avanzada, en quienes el decremento de su actividad intelectual se atribuye a efectos vasculares de la propia diabetes. El episodio repetido de hipoglucemla va sumando efectos deletreos al presentarse con frecuencia en la madrugada, sin que exista necesariamente hipoglucemla distingible en forma clnica, por lo que debe buscarse de manera intencionada en algunos enfermos.

Algunas alteraciones metablicas pueden causar demencia, como el hipotiroidismo, la hipoglucemla crnica y la hipercalcemla

Demencia por hipercalcemla Es la menos frecuente de las demencias metablicas y tiene ms bien estados de confusin, los cuales cuando se profundizan pueden ocasionar trastornos mayores de conciencia. Estos se acompaan de poliuria no muy acentuada, a menudo de hipertensin arterial, y rara vez conducen a estado demencial. Sin embargo, deben considerarse en casos de bajo rendimlento intelectual de curso ms bien agudo a subagudo. La bsqueda intencionada por laboratorio conduce al diagnstico y el tratamlento puede ser muy eficaz.

Hidrocefalia a presin normal Es un sndrome que cursa con demencia, trastornos en la marcha y a menudo incontinencia urinaria; en estudios de neuroimagen se demuestra agrandamlento de los ventrculos laterales con poca o ninguna atrofia cortical. Es una hidrocefalia con acueducto de Silvio permeable; la presin del lquido cefalorraqudeo es normal, lo mlsmo que su estudio qumlco y citolgico. Su curso lento y progresivo hace que el diagnstico sea en general difcil y se retrase. La causa exacta se desconoce; en algunos pacientes se asocia a padecimlentos que quiz tengan relacin con infecciones, traumatismo y hemorragia subaracnoidea. Slo alrededor de 50% de los pacientes se benefician de la derivacin del lquido cefalorraqudeo, y esta mejora es ms notable en los trastornos de la marcha que en la demencia mlsma. Otros tipos de demencia La enfermedad demencial puede asociarse a otros agentes etiolgicos con carcter persistente, a menudo de naturaleza combinada. Hay demencia asociada a dficit crnico de niacina, vitamlna B12 y anemla crnica de tipo megaloblstico; tambin inducida por agentes infectantes de naturaleza mlctica (criptococosis), y desde luego por txicos como el alcohol o los inhalantes que causan dao permanente; por frmacos, entre los que sobresalen agentes psicotrpicos, sedantes, hipnticos y otros ms, o bien anticonvulsivos y agentes teraputicos, como metrotrexato intratecal; por txicos como los rgano fosforados o el monxido de carbono, y agentes fsicos como la radioterapia. Desde luego, hay formas de demencia asociadas a tumores centroenceflicos en los que se presentan trastornos notables de personalidad.

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PLAN DE ESTUDIO

ri estudio diagnstico del enfermo con demencia debe ser estrictamente individualizado

Ya se ha sealado la necesidad de identificar sindromticamente el problema, lo que debe hacerse con precisin para tener presente el inicio de los mlsmos y los antecedentes mdicos del enfermo, as como la signologa asociada desde el punto de vista neuropsiquitrico y general. A partir de este conocimlento basal e individual en cada caso, conviene realizar estudios que incluyan qumlca sangunea con glucosa y azoados, electrlitos. biometra hemtica, examen de orina, telerradiografa de trax y electrocardiograma. Dependiendo de las manifestaciones clnicas y los hallazgos en los estudios previos, de manera selectiva deben realizarse estudios paraclnicos que ayuden a esclarecer cada problema; stos deben consistir en electroencefalograma, tomografa computada de crneo, resonancia magntica nuclear o estudio citoqumlco del lquido cefalorraqudeo. En Mxico no parece justificado emplear protocolos que incluyan varias pruebas de gabinete para todos los casos, por lo que se requiere realizar los estudios que se consideren ms tiles y continuando hasta donde la capacidad del centro de trabajo lo permlta y el paciente lo resista; esto ltimo tiene particular relacin con la biopsia cerebral, que de ninguna manera puede considerarse obligatoria por los riesgos que implica. El juicio clnico, individualizado conforme a las caractersticas de cada pacienie. deber sealar los lmltes prudentes de los estudios con la premlsa de poder ayudar a cada enfermo y de continuar el conocimlento cientfico.
TRATAMIENTO

I a atencin en la enfermedad de Alzheimer suele ser el cuidado del paciente en conjunto con los famlliares a fin de mejorar su calidad de vida y dismlnuir la carga de estos ltimos, por lo que el apoyo que se pueda obtener de las organizaciones civiles creadas para la atencin de estos enfermos resultar siempre valiosa

Slo para algunas entidades existe tratamlento especfico; en el caso de la hidrocefalia normotensa habr que realizar derivacin del lquido cefalorraqudeo teniendo en consideracin que hay ms posibilidades de que mejoren los trastornos de la marcha que los trastornos mentales. En caso de hematoma subdural crnico deber realizarse drenaje del mlsmo a la brevedad posible. Cuando haya trastornos metablicos especficos se establecer rpidamente el tratamlento. Aunque se han intentado diversas formas teraputicas y en la actualidad estn en marcha estudios de diversos medicamentos, la enfermedad de Alzheimer no tiene tratamlento especfico que modifique la historia natural (evolucin espontnea). Las medidas encamlnadas a los cuidados, en conjunto con los famlliares, mejorarn la calidad de vida del enfermo y dismlnuirn la carga de aqullos; el apoyo que se pueda obtener de las organizaciones civiles creadas para la atencin de estos pacientes siempre resulta valiosa. Se establecer fisioterapia para fomentar en estos individuos las habilidades motoras y ayudarlos a que ocupen su tiempo. Es de gran beneficio mantener una atmsfera acogedora y tranquilizante para el manejo de estos enfermos. Pueden emplearse ansiolticos, inductores del sueo y antidepresivos como sintomticos de manera precisa e individualizada. En los casos de demencia vascular multiinfarto, tanto el tratamlento de los factores de riesgo como la hipertensin arterial o la diabetes, as como la profilaxis de nuevos episodios isqumlcos con antiagregantes, no mejoran el sndrome demencial.
LECTURAS RECOMENDADAS
Beard CM, Kokmen E. The prevalence of dementia is changing over time in Rochester, Minn. Neurology 1995;45:75. Amagada PV. Neurofihrillary tangles but not senile plaques parallel duration and severity of Alzheimer's disease. Neurology 1992;42:631. Diagnostic and Statistical of Mental Disorders. American Psychiatric Association (A.P.A.) (D.S.M. IV). Washington: A.P.A. 1994;133. Harrison P. Alzheimer's disease and chromosome 14. Different gene, same process? British .1 Psych 1993;163:1. McKegney FP, O'Dowd MA. Suicidality and HIV status. Ara J Psich 1992:149:396. Monradian MM. Modification of central dopamlnergic mechanisms by continous levodopa therapy for advanced Parkinson's disease Ann Neurol 1990;27:18.