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HIPOTERMIA Y CONGELACIN
Zoilo Yusta Escudero - Mara Isabel Corrionero Fradejas Mara Jos Palomo de los Reyes

HIPOTERMIA
CONCEPTO Situacin en la que la temperatura corporal (rectal, esofgica o timpnica) desciende por debajo de los 35 C, se produce una situacin en la que el organismo no es capaz de generar el calor necesario para garantizar el mantenimiento adecuado de las funciones fisiolgicas. DATOS DE INTERS-TERMORREGULACIN El ser humano mantiene temperaturas en torno a 36,6 C +/- 0,38 C. Este equilibrio se mantiene gracias unos mecanismos de regulacin, todos en relacin con el termostato central, que es el hipotlamo. Mecanismos de produccin de calor: El principal es el escalofro y ste cesa cuando la temperatura desciende por debajo de los 30 C. Termognesis tiroidea, bomba ATPasa de las membranas corporales, aumento del metabolismo celular por efecto de la noradrenalina y estimulacin simptica. Siempre hay pacientes con mayor predisposicin a la hipotermia: ancianos y neonatos, personas con alteracin del nivel de conciencia, con enfermedades crnicas y debilitantes. CLASIFICACIN 1. Segn tiempo de exposicin: a. Aguda: la exposicin al fro es tan grande y repentina que la resistencia del cuerpo al fro es sobrepasada. La hipotermia ocurre antes de que se produzca el agotamiento. b. Subaguda: es el tipo de los senderistas y montaeros. Un factor crtico es el agotamiento y la deplecin de las reservas energticas del organismo. La temperatura se mantiene hasta que llega el agotamiento. c. Crnica: cuando hay una exposicin prolongada a un grado ligero de agresin por fro y una respuesta insuficiente para contrarrestar al fro. La temperatura caer en das o semana. Es muy caracterstica de los ancianos. 2. Segn la temperatura central: a. Leve: entre 32 C y 35 C. b. Moderada: por debajo de 32 C. Por debajo de esta temperatura la actividad enzimtica se enlentece y disminuye la capacidad de generar calor. c. Grave: por debajo de 28 C. Menos de 25-26 C es incompatible con la vida. 3. Segn la causa: a. Primaria o accidental: consecuencia de la exposicin prolongada al fro.

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b. Secundaria a enfermedades agudas o crnicas: no existe exposicin al fro, hay un fallo en la termorregulacin. ETIOLOGA El fro es el agente etiolgico indiscutible. Su accin depende: de su intensidad, tiempo de exposicin, de las condiciones ambientales (el viento que multiplica la accin por 10, la humedad que la multiplica por 14, hipoxia y poliglobulia de altura), de determinados hbitos personales, del agotamiento y deterioro psicofsico y de errores humanos.
Tabla 170.1. Fisiopatologa y clnica de la hipotermia
Hipotermia leve (32 C - 35 C) Neurolgico: disminucin del nivel de conciencia, con alteraciones del comportamiento. Cardiovasculares: taquicardia seguida de bradicardia, aumento del GC, TA, PVY, vasoconstriccin. Digestivas: pancreatitis, leo paraltico. Metabolismo: aumentado en respuesta a la agresin. Respiratorias: taquipnea, broncoespasmo. Renales: aumento de la diuresis. Neurolgicas: disminucin del nivel de conciencia. Dilatacin pupilar. Neuromusculares: enlentecimiento de velocidad de la conduccin, de reflejos osteotendinosos, cutneo plantares y respuestas pupilares. Cardiovasculares: disminucin de GC, TA, FC. Riesgos de desarrollar arritmias. Digestivas: erosiones puntiformes de escasa cuanta en estmago, ileon y colon. Disminucin del hgado de capacidad de conjugar sustratos. Respiratorias: bradipnea e hipoventilacin. Renales: oliguria Metabolismo basal: disminuido. Hematolgicas: hemoconcentracin. Inmunidad: disminucin. Las infecciones son la primera causa de muerte. Neurolgico: coma, ausencia de reflejos oculares. Muerte aparente. Neuromusculares: ausencia de movimientos, desaparicin ROT profundos, hipertona muscular. Respiratorio: respiracin superficial, edemas y congestin pulmonar. Renales: se puede alcanzar anuria. Metabolismo basal: disminucin hasta el 80%.

Hipotermia moderada (32 C - 28 C)

Hipotermia grave (menor 28C)

DIAGNSTICO 1. Historia clnica: muy sugerente cuando existen antecedentes de exposicin al fro o inmersin. No obstante, dado que muchos de estos pacientes son encontrados en coma o con unos niveles disminuidos de conciencia, es muy til en la anamnesis interrogar a las personas que le acompaan.

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2. Comprobar la hipotermia: se debe medir la temperatura central (rectal, vaginal, timpnica o esofgica) lo ms exacta posible, la medida esofgica es la ideal y en medio extrahospitalario la medicin timpnica es mucho ms prctica. La temperatura axilar es 0,6 C menor que la central. 3. Pruebas complementarias: FC, TA, FR, Saturacin de O2 y Glucemia Capilar. Sistemtico de Sangre y Coagulacin: puede aparecer leucopenia, granulopenia, trombopenia, hemoconcentracin o incluso CID. Bioqumica: Puede aparecer hiperpotasemia con la consecuente aparicin de arritmias. Aumento de urea. Glucosa: puede aparecer hipoglucemia como causante de la hipotermia. CPK para descartar rabdomiolisis. Amilasa, la pancreatitis aguda puede ser causa de hipotermia y la hipotermia de pancreatitis. Calcio y funciones hepticas, sobre todo si es un paciente alcohlico. Hormonas tiroideas: mixedema tpico. cada Gasometra arterial o ve osa: al principio suelede haber alcalosis respiratoria Por grado de disminuci nnde temperatura a partir los 37 C, el pH aumenta en y posteriorme lctica. 0,015, la PCO2 disminuye un 5 % y la PO2 n ete n uacidosis n 7%. Sistemtico de orina. Cultivos. ECG: a medida que va disminuyendo la temperatura van apareciendo cambios en el ECG (tabla 170.2).
Tabla 170.2
Hipotermia Leve Moderada Grave Alteraciones del ECG segn grado de hipotermia Bradicardia sinusal con inversin onda T y QT ancho Fibrilacin auricular. Onda J de Osborn en complejo QRS Arritmias ventriculares Muerte por fibrilacin ventricular o asistolia

TRATAMIENTO La prevencin y el reconocimiento rpido son los dos principios teraputicos ms importantes de la hipotermia. Retirar y aislar del estrs trmico. Iniciar maniobras de RCP si procede. Monitorizar al paciente. Correccin de la volemia (utilizar fluidos cristaloides sin lactato). Coger 2 vas perifricas de grueso calibre (14 o 16 G). Asegurar una correcta ventilacin y oxigenacin. Evitar frmacos vasoactivos y antiarrtmicos. Correccin de alteraciones metablicas, electrolticas y endocrinas: vigilar la hipoglucemia, la acidosis metablica, niveles de potasio

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Profilaxis antibitica, (las principales infecciones son respiratorias y de partes blandas). Recalentamiento: es el tratamiento especfico de la hipotermia. 3 Tipos: Recalentamiento externo pasivo: se basa en la capacidad del paciente para producir calor y en conservar el calor mediante el aislamiento con mantas o trajes de aluminio. Recalentamiento externo activo: aplicar calor externo mediante colchones y mantas elctricas, objetos calientes o inmersin del paciente en agua calentada hasta temperaturas en torno a los 40 C. Recalentamiento interno activo: se basa en un conjunto de tcnicas ms sofisticadas (oxigenoterapia caliente, hemodilisis, dilisis peritoneal, circulacin extracorprea) (tabla 170.3).
Tabla 170.3. Utilizacin de los modos de recalentamiento
Modo recalentamiento Externo pasivo Propiedades y ventajas Eleva 0,1-0,7 C por hora Mtodo sencillo Menos problemas Eleva 1-7 C por hora. Ms rpido Contraindicaciones y limitaciones No til en hipotermia menor de 28 C No en arritmias graves No en PCR No til si hipotermia menor de 31 C No en ancianos Pueden producir quemaduras Se necesita entrenamiento para utilizarlo

Externo activo

Interno activo

Eleva 1-15 C por hora Recalienta primero el corazn

CRITERIOS DE INGRESO Observacin: hipotermia leve sin alteraciones neurolgicas, rigidez muscular ni bradicardia. Planta / UCI: hipotermia moderada o grave.

LESIONES POR CONGELACIN

CONCEPTO Lesiones por accin directa del fro en el transcurso de una exposicin ms o menos prolongada a una temperatura menor a 0 C. Es uno de los grandes problemas vinculados a la prctica del montaismo en ambientes de gran altitud. FISIOPATOLOGA Fase inmediata: por formacin de cristales de hielo en los tejidos y consecutiva a la secuencia enfriamiento-congelacin-recalentamiento-descongelacin con edema y necrosis profunda. Fase tarda: caracterizada por necrosis cutnea progresiva y la prdida de tejidos.

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Las zonas ms afectadas son las regiones acras del organismo (pies, manos y posteriormente nariz, orejas y labios). CLNICA Y EVOLUCIN (tablas 170.4 y 170.5). PREVENCIN: Educacin del personal sanitario as como de los ciudadanos: Conocer los factores que ms influyen en la aparicin de congelaciones: humedad, viento, deshidratacin, agotamiento fsico e hipoxia de altitud. Apropiada hidratacin y alimentacin. Ropa no demasiado estrecha. Evitar frmacos vasodilatadores generales (interfieren en los mecanismos de adaptacin al fro). Establecida la congelacin realizar un recalentamiento rpido. Proteccin adecuada del fro, control del agotamiento fsico y la inhalacin de oxgeno en gran altitud.
Tabla 170.4. Clasificacin tradicional de las congelaciones
Lesin Superficial PRIMER GRADO Clnica Palidez Eritema postcalentamiento Ligera cianosis Edema Sensibilidad reducida Eritema Cianosis persistente Flictenas Sensibilidad reducida o mnima Palidez, despus cianosis importante Flictenas serohemticas Anestesia Pulsos perifricos + Palidez, despus cianosis importante Edema +++ Extremidad gris-azulada despus necrosis profunda Anestesia total Evolucin Completa restitucin Porcentaje mnimo de secuelas

SEGUNDO GRADO

Necrosis Completa restitucin Posibles secuelas Hipersensibilidad al fro Necrosis limitada a la dermis Curacin entre las 4 y 6 semanas con secuelas Necrosis con afectacin sea Amputacin Secuelas inevitables

Profunda

SEGUNDO GRADO

TERCER GRADO

Tabla 170.5. Clasificacin de las congelaciones segn etiologa

Etiologa Fro intenso y seco Fro intermedio Patogenia Criognica pura Mixta Clnica Necrosis escariforme Lesiones mixtas e intermedias Pie de trinchera Funcionales y trficas Secuelas Amputaciones

Fro escaso y hmedo Vascular pura

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TRATAMIENTO Detener el proceso de congelacin, sin peligro de recongelacin: Sobre el terreno: buscar refugio, no utilizar la parte congelada, dar bebidas calientes para combatir la deshidratacin y alimentos ricos en hidratos, estimular la actividad muscular para producir calor. Recalentamiento rpido mediante inmersin en agua en torno a 38C, durante 15-30 minutos, una o dos veces al da. Si hay heridas abiertas disolver un antisptico jabonoso en el agua (povidona yodada). Mejorar la microcirculacin: Aplicacin tpica de nitroglicerina. AAS 125 mg como antiagregante plaquetario. HBPM como profilaxis antitrombtica. Evitar la infeccin: Profilaxis antitetnica. Antibioterapia si infeccin: Amoxicilina-clavulnico 1 g /8 horas. Vancomicina 1 g /12 horas. Otras medidas: Evitar el edema elevando el miembro. Curas aspticas sobre lesiones. Lucha contra el dolor. Tratamiento quirrgico: para evitar sndromes compartimentales. Realizar siempre manejo conservador. Slo amputar para evitar la extensin de la infeccin. HIPOTERMIA EN ANCIANOS El anciano es un paciente con un riesgo incrementado de padecer hipotermia debido, por un lado a una respuesta menor del organismo al fro, y por otro lado la gran cantidad de enfermedades concomitantes que acompaan al anciano (ICC, IAM, ACV, hipotiroidismo, diabetes, problemas dermatolgicos, tratamiento farmacolgico antidepresivo, etc.). Las medidas a tomar con estos pacientes, son las mismas que las anteriormente expuestas, haciendo hincapi en la prevencin as como un tratamiento exhaustivo en el caso de hipotermia ya desarrollada. BIBLIOGRAFA
- Gil J. Daz-Alersi R. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados crticos. Edicin Electrnica. - Heller B. Medicina de Urgencias. New York. Mc Graw-Hill/Interamericana. P781-3. - Edicin digital Sociedad Espaola de Urgencias y Emergencias. www.semes.org.