CIANOSIS EN EL RECIN NACIDO

Dr. J. Figueras Aloy Seccin Neonatologa. Servicio Pediatra U. Integrada. ICGON. Enero 2000.

CONCEPTOS 1. Cianosis: coloracin azul oscura de lengua, mucosas y piel, debida al aumento de la cifra absoluta de hemoglobina reducida (Hbr) por encima de 3 g/dL. Segn su origen se diferencian: -cianosis central: aumento de Hbr en la sangre arterial. Evidenciable en la lengua (aunque en caso de shock podra tratarse de una cianosis perifrica). Puede manifestarse como una cianosis diferencial cuando slo se observa en un hemicuerpo, bien el superior (transposicin grandes arterias + ductus + hipertensin pulmonar) o el inferior (coartacin aorta preductal + ductus , persistencia circulacin fetal). -cianosis perifrica: aumento de Hbr en sangre capilar. Evidenciable en la piel, sobre todo en extremidades. 2. Grado de saturacin de la hemoglobina: -normalidad: Sat Hb >93% . Es suficiente entre 94 y 97% . Suele acompaarse de una PaO2 >60 mm Hg. Ambos se alcanzan a los 10-20 minutos de vida. -desaturacin mnima: Sat Hb 90-93% . Aceptable en displasia broncopulmonar (DBP). -desaturacin leve: Sat Hb 85-89% . -desaturacin grave = cianosis : Sat Hb <85% (Hemoglobina reducida >3 g/dL). -desaturacin muy grave: Sat Hb <75%. Segn la cifra de hemoglobina total. . si Hb=20 g/dL, habr 5 g/dL de Hbr = cianosis intensa. . si Hb=15 g/dL, habr 3,5 g/dL de Hbr = cianosis discreta . si Hb=10 g/dL, habr 2,5 g/dL de Hbr = no cianosis , aunque exista una gran desaturacin, pero s existir hipoxemia, evidenciable con la PaO2. 3. Normoxemia / hipoxemia: El nivel de PaO2 es proporcional a la Sat Hb, segn la "curva de disociacin de la hemoglobina". Esta difiere mucho en la hemoglobina fetal (recin nacido) versus la hemoglobina adulta (ms de 6 meses de vida). La cianosis propia de la desaturacin grave (Sat Hb <85%) aparece con PaO2 <42 mm Hg en la HbF, e <53 mm Hg en la HbA. * Desviacin de la curva a la izquierda: aumenta la fijacin de O2 por parte de la hemoglobina, lo que favorece su captacin alveolar pero dificulta su liberacin tisular, en donde la hemoglobina liberar O2 slo con PaO2 muy bajas. Causas: hemoglobina fetal, alcalosis, disminucin de PaCO2, enfriamiento, disminucin de 2-3 difosfoglicerato. * Desviacin de la curva a la derecha: situacin contraria a la anterior, y la hemoglobina liberar O2 con PaO2 altas, lo cual favorece la oxigenacin tisular. Causas: hemoglobina adulta, elevacin de 2-3 difosfoglicerato (ambos se encuentran tras transfusiones de hemates de banco), acidosis, elevacin de PaCO2, hipertermia.

* Desviacin de la curva hacia abajo: habr una menor cantidad total de oxgeno circulante ligada a la hemoglobina, por lo cual la reserva de oxgeno ser menor. Causas: anemia (cianosis rara), carboxihemoglobinemia (no cianosis sino coloracin rojo-cereza), metahemoglobinemia (si MetaHb >10%, aparece cianosis, Sat Hb<85%, pero PaO2 normal). Todo lo anterior demuestra que pueden existir discordancias entre la Sat Hb y la PaO2. 4. Oxigenacin tisular: el objetivo fundamental es conseguir una correcta oxigenacin de los tejidos, evitando la "hipoxia hstica". El oxgeno aportado a los tejidos depender de su perfusin (gasto cardaco = frecuencia cardiaca * volumen eyeccin VI; 200 mL/kg/min) y del grado de liberacin tisular de O2 (Saturacin Hb arterial - Sat Hb venosa). La saturacin de la hemoglobina venosa es un buen marcador del resultado final de la oxigenacin tisular. En condiciones normales oscila entre 65-70%, ya que en los tejidos se consume un 20-25% de la Sat de la Hb arterial. Otro marcador de mala oxigenacin tisular, bien por isquemia u hipoxia, es la aparicin de acidosis metablica. En la prctica clnica pueden encontrarse discordancias entre la PaO2 y la saturacin de la Hb venosa. Ejemplo: si en un ventilado se eleva la Presin media de las vas areas (PMVA) y ello condiciona elevacin de la PaO2 pero disminucin de la saturacin de la Hb venosa, la mejora de la PaO2 no sera suficiente para compensar la caida del gasto cardaco secundaria a la elevacin de la PMVA, y debera volverse a las condiciones ventilatorias iniciales o intentar elevar el gasto cardaco (aumentar volemia, inotrpicos, etc). Tambin es vlida una situacin inversa: si en un ventilado se disminuye la PMVA y ello condiciona una disminucin de la PaO2 pero con elevacin de la saturacin de la hemoglobina venosa, la maniobra sera correcta ya que al disminuir la PMVA mejor notablemente el gasto cardaco. En resumen, la oxigenacin tisular ser correcta si: . no cianosis . Sat Hb >90%, PaO2 >50 mm Hg . saturacin de la hemoglobina venosa: 65-70% . no acidosis metablica.

ETIOLOGA DE LA CIANOSIS NEONATAL 1. FALSAS CIANOSIS: paredes oscuras, poca luz, fototerapia azul 2. CIANOSIS TRANSITORIAS (FISIOLGICAS): * perifricas:. ambiente fro . acrocianosis, cutis marmorata, cambio de color tipo Arlequn . partes procidentes del parto, circular de cordn * centrales: shunt derecha-izquierda por foramen oval o ductus arterioso, secundario a hipertensin pulmonar: . transitoria: primeros 20 minutos de vida . maniobra Valsalva: llanto, esfuerzo 3. CIANOSIS PERSISTENTES (PATOLGICAS): siempre centrales.

* hematolgica:

. poliglobulia . metahemoglobinemia (Sat Hb <85% pero PaO2 normal; con FiO2 al 100%, aumenta la PaO2 pero no mejora la cianosis) . hipoglucemia . insuficiencia suprarrenal (snd.adrenogenital) . depresin farmacolgica, apneas . convulsiones . hemorragia intracraneal, meningitis . mioneuropatas: Werdnig-Hoffman, etc . sepsis . neumopatas: EMH, neumona, etc . afecciones pleurales: neumotrax, quilotrax, etc . afecciones vas altas: atresia coanas, obstruccin vas areas, etc . malformaciones: hernia diafragmtica, enfisema lobar, etc . hipertensin pulmonar persistente (PCF) . cardiopata congnita ciantica: transposicin de grandes arterias, atresia pulmonar, atresia tricuspidea, tetraloga Fallot, desembocadura anmala de venas pulmonares infradiafragmtica . cardiopata congnita con insuficiencia cardaca grave: ductus persistente, comunicacin interventricular, coartacin aorta . disritmia cardaca con insuficiencia cardaca grave: taquicardia paroxstica supraventricular, bloqueo cardaco congnito . otras causas de insuficiencia cardaca grave: fstula arteriovenosa, miocarditis, cardiomiopatas (hipertrfica, etc), miocardosis, etc.

* metablica:

* neurolgica:

* infecciosa: * respiratoria :

* cardaca:

DIAGNSTICO DEL RECIN NACIDO CIANTICO (tabla 1) 1. ANAMNESIS: . edad gestacional, peso de nacimiento . patologa materna . tipo de parto . presencia de asfixia perinatal 2. EXPLORACIN: en ambiente trmico neutro y bajo una luz blanca, con el recin nacido tranquilo o durmiendo. . patrn respiratorio: normal, taquipnea, disnea . movimientos espontneos: normales, ausentes . cambios de la cianosis con el llanto 3. ANALTICA SANGUNEA: . hematocrito . glucemia . cambio de color de la sangre con el aire u oxgeno al 100% (para descartar metahemoglobinemia). . gasometra: pH, PaCO2, PaO2 (si es normal en un ciantico se tratar de una poliglobulia grave o de una metahemoglobinemia) . ionograma (una hiperkaliemia con hiponatremia sugiere un fallo suprarrenal). 4. RADIOGRAFA DE TRAX (figura 1) 5. TEST DE LA HIPEROXIA 6. ECOCARDIOGRAFA / ELECTROCARDIOGRAFA.

BIBLIOGRAFA 1. Jimnez R, Figueras J, Botet F. Neonatologa. Procedimientos diagnsticos y teraputicos. 2 ed. Ed. Espaxs. Barcelona. 1995. 2. Pastor X, Palomeque A. El transporte de oxgeno a los tejidos. Revisin de conceptos y su monitorizacin. Arch Pediatr 1994; 45: 189-198. 3. Hay WW, Thilo E, Curlander JB. Pulse oximetry in neonatal medicine. Clin Perinatol 1991; 18: 441-472. 4. Emond D, Lachance C, Gagnon J, Bard H. Arterial Partial Pressure of oxygen required to achieve 90% saturation of hemoglobin in Very Low Birth Weight newborns. Pediatrics 1993; 91: 602-605. 5. Poets CF, Southall DP. Noninvasive monitoring of oxygenation in infants and children: practical considerations and areas of concern. Pediatrics 1994; 93: 737-746.

Tabla I.- Diagnstico diferencial entre cianosis respiratoria y cardaca.

________________________________________________________________________ RESPIRATORIA CARDACA ________________________________________________________________________ ANAMNESIS Prematuridad A trmino Cesrea Hijo de diabtica ________________________________________________________________________ EXPLORACIN Disnea +++ Taquipnea +++ Soplo cardaco Hepatomegalia Pulsos anmalos ________________________________________________________________________ GASOMETRA Hipoxemia que mejora Hipoxemia que no mejora con llanto y O2 con llanto ni O2 PaCO2 >45 mmHg PaCO2 <45 mmHg ________________________________________________________________________ RADIOGRAFA Corazn normal Cardiomegalia o corazn TRAX Normal Alteracin parnquima Alteracin vascularizacin pulmonar _______________________________________________________________________

Figura 1.- Alteraciones radiolgicas en el neonato ciantico.

CARDIOMEGALIA

NO

Flujo pulmonar aumentado

TGA Truncus Coartacin aorta

Flujo pulmonar disminuido

Atresia pulmonar Anomala Ebstein

Flujo pulmonar aumentado

Flujo pulmonar disminuido

Drenaje anmalo Atresia pulmonar venas pulmonares Fallot (infradiafragmtico) Atresia tricspide