Revista Mdica del Hospital Nacional de Nios Dr.

Carlos Senz Herrera

versin ISSN 1017-8546

Rev. md. Hosp. Nac. Nios (Costa Rica) vol.39 no.1 San Jos ene. 2004
Artritis idioptica juvenil Una actualizacin

Dra. Olga Arguedas PhD*

Definicin El trmino Artritis Idioptica Juvenil (AIJ), denomina a un grupo de enfermedades relacionadas, probablemente de etiologa autoinmune, que se caracterizan por la presencia de inflamacin articular. Esta definicin resulta vaga en la prctica y requiere ser entendida a la luz de la evolucin de los criterios para el diagnstico de la enfermedad y de sus diferentes subtipos.

Aspectos histricos La primera evidencia pictrica de AIJ se ha atribuido al pintor Sandro Boticelli , quin en su obra "Retrato de un joven" correspondiente al ao 1493, parece evidenciar aumento de volumen en las articulaciones interfalngicas proximales (IFP) en un individuo aparentemente menor de 16 aos (2) La primera descripcin de la enfermedad en un libro peditrico data de 1545 y fue realizada por Thomas Phaire (32) Luego de ello durante el siglo XIX aparecieron, principalmente en Europa, algunos otros reportes importantes que incluan la primera descripcin anatomo-patolgica y la primera tesis sobre la enfermedad (15,27) Curiosamente, el aporte del afamado George Still, radica en la publicacin en el ao 1897 de la primera serie de casos del subtipo o forma sistmica de la enfermedad (36) El trmino enfermedad de Still, fue utilizado sin embargo de una manera ms amplia, en unos de los primeros criterios diagnsticos que se escribieron de la enfermedad (Criterios de Taplow, 1950) (5) Actualmente el uso del trmino Enfermedad de Still para denominar AIJ es inaceptable, ya que se considera simplemente una definicin histrica, que se refiere exclusivamente a la forma sistmica de la enfermedad. Etiopatogenia La etiologa de la AIJ es todava desconocida. Los diversos subtipos clnicos de AIJ representan probablemente diferentes enfermedades, con mecanismos etiopatognicos diversos. En el presente existen suficientes evidencias que demuestran que estos subtipos difieren no slo clnicamente, sino tambin gentica e inmunolgicamente. Probablemente la interaccin de diversos factores gatillo (infecciosos, traumticos, psicolgicos) con la presencia de ciertos antgenos de histocompatibilidad (HLA), desencadena el proceso inflamatorio responsable de las diversas formas clnicas de la enfermedad. Criterios y Clasificacin

AIJ es un grupo heterogneo de enfermedades cuyo diagnstico y clasificacin se basa fundamentalmente en elementos clnicos. A travs de la historia mltiples criterios de diagnstico y clasificacin han sido propuestos. Sin embargo, los dos grupos ms importantes han sido los establecidos por el Colegio Americano de Reumatologa (ACR, por sus siglas en ingls), y por la Liga Europea contra la Artritis y Reumatismo (EULAR, por sus siglas en ingls). Ambos grupos de criterios coinciden en que el lmite de edad para que la enfermedad sea considerada como "juvenil", son los 16 aos. Los criterios ACR llaman a la enfermedad "Artritis Reumatoidea Juvenil", establecen un perodo de duracin de la artritis de 6 semanas y excluyen a las espondiloartropatas (14) En tanto los criterios EULAR, denominan el padecimiento como Artritis Crnica Juvenil, establecen un perodo de duracin de la artritis de 12 semanas, e incluyen a las espondiloartropatas (9) A ambos grupos de criterios se les han sealado imperfecciones, por tanto, en aos recientes la Liga Internacional contra el Reumatismo (ILAR, por sus siglas en ingls), ha propuesto el trmino neutral de AIJ. La nueva clasificacin ILAR (Edmonton, 2001) incluye 7 subtipos de AIJ, para cada uno de ellos se da una definicin, exclusiones y descriptores (30,31,34) Esta clasificacin coincide con las anteriores en definir AIJ como una enfermedad que se presenta en menores de 16 aos. El perodo de persistencia de la artritis debe ser de seis semanas. Mltiples estudios se encuentran vigentes para revisar la validez de este nuevo grupo de criterios diagnsticos. En el Cuadro N1 se presenta un resumen de los criterios ILAR para la clasificacin de AIJ.

*Exclusiones: a. Psoriasis o historia de psoriasis en el paciente o en un familiar de primera lnea. b. Artritis en un varn HLAB27 positivo que inicia despus del sexto cumpleaos. c. Espondilitis anquilosante, artritis relacionada con entesitis, sacroiletis con enfermedad inflamatoria intestinal, Sndrome de Reiter, o uvetis anterior aguda, o historia de uno de estos desrdenes en un familiar de primera lnea. d. Presencia de Factor reumatoide tipo IgM positivo en dos ocasiones separadas por al menos tres meses. e. Presencia de AIJ sistmica en el paciente.

Epidemiologa Los datos epidemiolgicos publicados a la fecha en relacin con AIJ presentan obstculos importantes en su interpretacin por los siguientes factores:

a) Heterogeneidad de la enfermedad b) Divergencias en los criterios diagnsticos c) Diferencias metodolgicas en el diseo de los estudios. Como resultado de lo anterior, las tasas de incidencia anual reportadas en la literatura muestran una gran variacin, que va desde 1,3 por 100.000 nios menores de 16 aos en Francia (33) hasta 22,6 por 100.000 en Noruega (26) En Costa Rica, segn un estudio prospectivo en base a poblacin abierta realizado en el rea urbana de San Jos, de 1993 a 1995 la incidencia es de 6,8/100.000 menores de 16 aos (95% IC 4,1-9-6) (8) Los datos publicados en cuanto a prevalencia tambin se ven influenciados por los factores arriba mencionados. De manera general, los estudios basados en registros hospitalarios arrojan prevalencias bajas (20-45/100.000) Los estudios basados en encuestas de poblacin dan prevalencias altas (55-400 por 100.000), en tanto que aquellos fundamentados en encuestas mdicas producen cifras de prevalencia intermedia (3-143 por 100.000) Los datos costarricenses muestran una prevalencia de ACJ ( criterios EULAR), de 31,4/100.000 (95%IC 25,5-37,2) (8) Aun cuando los datos deben ser interpretados con cautela, en la mayor parte de los reportes procedentes de las naciones occidentales, se ha identificado una distribucin bimodal en la edad de inicio de AIJ con picos entre los 0 y los 4 aos y entre los 9 y los 15 aos. Las nias con artritis oligoarticular representan la mayor proporcin del pico temprano, en tanto que el segundo pico es dado principalmente por nias con artritis poliarticular o artritis psoritica o nios y nias con espondiloartropatas juveniles (23,37) En general, los estudios realizados en poblaciones caucsicas muestran una edad media de inicio en el stimo ao de vida. Los estudios costarricenses (8,9) muestran algunas diferencias en los patrones de edad y sexo, en comparacin con los reportes de naciones con poblacin eminentemente caucsica. En nuestro pas no se observa el pico de incidencia de AIJ de inicio oligoarticular en nias preescolares. Esto significa que los "tpicos casos de libro" descritos en nias caucsicas, preescolares, con artritis oligoarticular ANA positiva y alto riesgo de uvetis crnica, son muy raros en nuestro medio. Curiosamente, reportes de otras naciones con poblacin no caucsica como India, Turqua y en algunos grupos afro-americanos, coinciden con los datos costarricenses (1,29) La mayor parte de los estudios publicados muestran una predominancia del sexo femenino, en radios de 2-3/1 (3,11,12,16,21,22,26,37) Las nias predominan principalmente en las formas oligoarticulares y poliarticulares, en tanto que una distribucin ms equitativa en cuanto a sexo se ha descrito en las formas sistmicas. Clnica La artritis propia de AIJ se caracteriza por la predominancia de hipertrofia sinovial y derrame articular. El eritema es raro en AIJ y debe orientar ms hacia el diagnstico de artritis asociada a infeccin. El dolor articular tpico de AIJ, es raro en reposo, es leve a moderado y a veces se asocia a rigidez matutina. En general los nios y nias afectados pueden presentar sntomas constitucionales como fatiga, anorexia, prdida de peso y retardo del crecimiento.

Existen algunas manifestaciones clnicas fuera de las articulaciones (extraarticulares) que se presentan en grado variable en los diferentes subtipos de AIJ. Las manifestaciones extraarticulares predominan en las formas sistmicas y poliarticulares de AIJ y pueden incluir una amplia gama de afecciones como pericarditis, fibrosis pulmonar, linfadenopatas, esplenomegalia, hepatomegalia, amiloidosis y uvetis. AIJ oligoarticular Se define como aquella en que hay inflamacin de 4 o menos articulaciones en los primeros 6 meses de la enfermedad. Tambin es conocida con el nombre de artritis pauciarticular. Aproximadamente la mitad de los nios con artritis oligoarticular tienen solo una articulacin afectada, principalmente la rodilla, seguida por el tobillo (4,35) En el 90% de los casos solo se comprometen las articulaciones de las extremidades inferiores (20,37) Durante su evolucin, algunos continan con oligoartritis persistente. Otros, luego de los primeros 6 meses, evolucionan hacia una enfermedad que compromete ms de 5 articulaciones, como si fuera una AIJ poliarticular, a este grupo se le ha llamado oligoartritis extendida. Este grupo de pacientes tienden a diagnosticarse errneamente confundindose con patologa ortopdica. Segn datos costarricenses, este subgrupo tiene un mejor pronstico en relacin con los otros, con una posibilidad ms alta de inactivarse o entrar en remisin durante el seguimiento (7) AIJ poliarticular Su diagnstico se basa en la presencia de artritis en 5 articulaciones o ms. La artritis usualmente es simtrica y generalmente involucra las rodillas, muecas, codos y tobillos. De manera temprana o tarda durante la evolucin de la enfermedad puede haber tambin compromiso de las articulaciones pequeas de las manos y de los pies. Con frecuencia hay tambin afeccin de la columna cervical y de las articulaciones temporomandibulares. La tenosivitis tambin es una manifestacin comn. Algunas veces puede haber manifestaciones sistmicas, como fiebre o exantema, pero stas tienden a ser ms leves que en AIJ sistmica. La mayora son factor reumatoideo negativo. Sin embargo es importante reconocer al subgrupo de adolescentes, predominantemente de sexo femenino con factor reumatoideo (FR) positivo, que tienden a tener enfermedad ms agresiva, con erosiones articulares tempranas y actividad persistente hasta la vida adulta (13) AIJ sistmica La base del diagnstico de este subtipo de la enfermedad es la fiebre alta en picos con un patrn cotidiano que persiste por ms de dos semanas, usualmente acompaada por un exantema caracterstico rojo salmn que tiende a aparecer exclusivamente en los picos febriles. Usualmente se asocia a hepatoesplenomegalia, linfadenopata generalizada y serositis. Algunas veces hay artritis de manera simultnea, pero en otras los sntomas sistmicos pueden preceder la aparicin de la artritis por meses, incluso aos.

Espondiloartropatas juveniles (artritis relacionada a entesitis , artritis psoritica, artritis asociada e enfermedad inflamatoria intestinal, Sndrome de Reiter)

Este subgrupo tiene un diagnstico ms difcil de delinear e histricamente ha presentado muchos problemas en su clasificacin y denominacin. En este grupo se incluyen: a. Espondilitis Anquilosante Juvenil (JAS) o artritis relacionada a entesitis: Se caracteriza por sntomas msculoesquelticos vagos que incluyen dolor en los glteos, muslos, pantorrillas, alrededor de los hombros. La presencia de dolor exquisito a la palpacin en los sitios de insercin de los tendones , ligamentos o cpsulas articulares a la fascia o al hueso (entesitis), es el elemento clnico ms importante para diferenciar este subtipo de otras formas de artritis. La forma ms comn de presentacin es entesopata y enfermedad tarsal en nios con artritis exclusivamente de extremidades inferiores. A diferencia de los adultos, en los nios es raro encontrar lesiones destructivas en esqueleto axial o sacroilelitis. La clasificacin de este grupo de trastornos y sus diferencias con las formas adultas de esta enfermedad estn an por esclarecerse. b. Artritis Psoritica: Esta forma particular de artritis es rara en pacientes peditricos en Costa Rica (13) La afeccin articular es artritis asimtrica dispersa en pequeas y grandes articulaciones. Se asocia a dactilitis, puntilleo ungueal , onicolisis, compromiso de esqueleto axial y sacroiletis. La enfermedad cutnea puede ser simultnea o presentarse muchos aos luego de la artritis. c. Artritis asociada a enfermedad inflamatoria: Forma rara en Costa Rica (8) Afecta en forma predominante articulaciones grandes de miembros inferiores. Diagnstico diferencial El diagnstico de AIJ es eminentemente clnico, los datos de laboratorio y gabinete son de poca utilidad. La lista de entidades en el diagnstico diferencial es extensa, sin embargo las enfermedades que deben ser excluidas para llegar al diagnstico final de AIJ se agrupan en las siguientes categoras: Artritis relacionada con infeccin: Ej. artritis sptica y artritis reactiva Artritis asociada a otras enfermedades autoinmunes reumticas: Ej. lupus eritematoso sistmico, dermatomiositis, esclerodermia, otras vasculitis. Artritis asociada a enfermedad sistmica: Ej. leucemia linfoctica aguda, hemofilia, fibrosis qustica del pncreas, enfermedades metablicas etc. Otras causas de artritis: Displasias seas, sndromes genticos etc. Laboratorio Los estudios de laboratorio en AIJ, aunque no son la base del diagnstico, tienen importancia en los siguientes mbitos: Investigacin de la etiopatogenia: Reconocimiento de factores gatillo (ej agentes infecciosos) y bases genticas de la enfermedad (ej. asociacin de ciertos antgenos HLA con formas particulares de enfermedad) Diagnstico diferencial con otras causas de artritis y clasificacin (ej. oligoartritis ANApositivas, poliartritis FR positivas) Seguimiento: De la actividad inflamatoria de la enfermedad y complicaciones. Pronstico: Reconocimiento precoz de formas de evolucin ms agresiva (ej poliartritis FR positivas en mujeres adolescentes). El diagnstico por imgenes en AIJ es poco til para el diagnstico en s mismo, aunque algunas veces es necesario en el proceso de diagnstico diferencial. La radiografas simples raramente estn indicadas. La gammagrafa sea es til cuando existe la duda diagnstica de malignidad sea o para confirmar la presencia de sacroileitis. El ultrasonido es un instrumento cada vez ms til, lo mismo que los estudios de resonancia magntica, ambos en casos seleccionados. Tratamiento Los objetivos inmediatos del tratamiento se centran en controlar la inflamacin para as aliviar el dolor, preservar la funcin y prevenir deformidades articulares. Alargo plazo lo que se busca es minimizar los efectos colaterales de la enfermedad y del tratamiento, promover el crecimiento y desarrollo normales, rehabilitar y educar al paciente y su familia. El tratamiento ptimo requiere un trabajo en equipo, donde el paciente y su familia son los protagonistas principales, apoyados por servicios de reumatologa peditrica, terapia fsica, terapia ocupacional, enfermera, trabajo social, psicologa, oftalmologa, ortopedia, odontologa, ciruga reconstructiva y nutricin. El tratamiento mdico clsico se basa en una pirmide escalonada, donde la primera intervencin es la

prescripcin de antiinflamatorios no esteroidales, con ascensos sucesivos a formas ms agresivas de tratamiento y uso discrecional de esteroides en los momentos en que se consideran necesarios (Figura N 1)

Algunos autores (24) han cuestionado esta modalidad teraputica y considerando la disponibilidad actual de formas altamente efectivas de controlar la inflamacin como metotrexate oral a bajas dosis o ciclosporina A, se ha sugerido un inicio precoz de estos medicamentos para evitar que ocurra lesin articular. El Servicio de Inmunologa y Reumatologa del Hospital Nacional de Nios tiene amplia experiencia con el uso de metotrexate oral (10-15 mg/m2 o 0,4-0,6 mg/kg una vez a la semana), con resultados satisfactorios y pocos efectos indeseables. Estos pacientes requieren un monitoreo peridico de enzimas hepticas y readecuaciones sucesivas de dosis. En aos recientes se han publicado experiencias positivas con medicamentos inyectados anticitoquinas tales como etanercept, infliximab y anakinra, que son en la actualidad un recurso teraputico importante (38) Las inyecciones intraarticulares de esteroides son una alternativa teraputica muy valiosa en casos seleccionados, ya que logran mejora dramtica de la condicin articular y evitan el uso de esteroides sistmicos. El tratamiento quirrgico como la sinovectoma, cirugas de tejidos blandos o cirugas reconstructivas se usa hoy en da de manera muy restringida. Curso y pronstico En general, AIJ representa un grupo de patologas de baja mortalidad . Los raros casos de mortalidad se concentran en las formas sistmicas con actividad persistente. Sin embargo, el impacto en la calidad de vida del paciente y su familia suele ser muy importante. En Costa Rica, alrededor del 50% de los nios con AIJ, persisten con actividad inflamatoria de la enfermedad al momento de ser referidos a hospitales de adultos (7) Estudios recientes sugieren que AIJ no es una enfermedad de curso tan benigno como se crea en el pasado, ya que frecuentemente la enfermedad contina activa en la vida adulta. La mayor parte de las remisiones ocurren en los primeros 5 aos de la enfermedad. La probabilidad de remisin

diez aos luego del inicio de la artritis oscila de manera general entre un 30 a 35%, pero vara considerablemente segn el subtipo, siendo la ms alta para las formas oligoarticulares (50%) y la menor para las formas poliarticulares FR positivas (5%) Si no ha ocurrido remisin diez aos luego del inicio de la enfermedad, es muy poco probable que sta se presente (18) La atencin integral de los pacientes afectados por AIJ requiere que el seguimiento a largo plazo evale tanto la lesin orgnica y actividad de la enfermedad, como la funcin del paciente, el estado general de salud y la calidad de vida. Actualmente a nivel internacional se trabaja en la creacin y validacin de los instrumentos ms adecuados para medir cada uno de estos parmetros. En el Servicio de Inmunologa y Reumatologia del HNN, disponemos de una versin validada para nios costarricenses del cuestionario para calidad de vida de la infancia (CHAQ-CR) , que resulta ser un instrumento til en la medicin de la funcin del paciente en las actividades de su diario vivir (6) Conclusiones AIJ es un trmino que agrupa un conjunto de enfermedades de etiologa an desconocida que tienen como factor comn la presencia de artritis. Reportes epidemiolgicos de diferentes partes del mundo han aparecido en aos recientes, mostrando diferencias importantes en incidencia, prevalencia y patrones de la enfermedad. En el debate alrededor de si AIJ es una enfermedad dada por factores genticos o ambientales, algunos estudios han mostrado variaciones estacionales en la aparicin de formas sistmicas y variaciones cclicas en la incidencia de artritis a travs de los aos, favoreciendo entonces la importancia de los factores ambientales, particularmente infecciosos (19,25) Por otro lado, algunos reportes muestran ciertas agregaciones familiares relacionadas con la enfermedad, puntualizando la importancia de los factores genticos (10,28) Adicionalmente, progresos recientes en el campo de la gentica molecular han permitido la demostracin de claras asociaciones genticas en algunos de los subgrupos de AIJ (17) En el Servicio de Inmunologa y Reumatologa del HNN, trabajamos en cooperacin con la comunidad internacional en la clarificacin de los criterios de diagnstico y seguimiento de AIJ. Asi mismo, se busca la mejora de la calidad de las intervenciones que se realizan en la esfera teraputica, psicolgica, familiar, escolar y social de los nios y nias afectados por esta enfermedad.