GOVERNO DO ESTADO DO PAR UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PAR CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE CURSO DE MEDICINA CAMPUS XII TAPAJS

PORTFOLIO Aluno: Hugo Leonardo Oliveira Carvalho

Tema: Patologias cervicais

DEFINIO E CONCEITOS: O Colo Uterino: Anatomicamente, podemos dividir o colo uterino em: A. Endocrvice: Regio correspondente ao canal endocervical o formado por uma mucosa glandular constituda por epitlio cilndrico simples, de clulas paliadas, algumas ciliadas. B. Ectocrvice: Regio externa do colo uterino, que vai desde a borda interna do orifcio externo do colo at a juno deste com os frnices vaginais o Formada por mucosa constituda de epitlio pavimentoso estratificado, dividido em 3 extratos celulares: Camada basal, Camada Intermediria: com clulas poligonais, com citoplasma rico em glicognio, Camada Superficial: com clulas orangifilas, de ncleo picntico

JEC e rea de transformao: A regio de encontro entre o epitlio cilndrico simples e o epitlio pavimentoso estratificado chamada de Juno Escamo-Colunar (JEC). Na infncia, esta juno localiza-se na poro exposta do colo na vagina (ectocrvice). Durante a puberdade, os estmulos hormonais e a mudana do PH

vaginal fazer a margem escamosa invadir a camada de epitlio simples mucosecretor, criando uma rea de metaplasia a rea de transformao. A Juno Escamo-Colunar do colo uterino a rea de proliferao celular escamosa ativa. Alguns fatores podem levar a anormalidades celulares nesta regio, que pode levar ao desenvolvimento de displasia de clulas escamosas de graus variveis ou cncer, alm do ectrpio ou macula rubra. Os graus de displasia so definidos pelo grau de atipia celular presente no epitlio escamoso.

Papiloma vrus Humano A infeco pelo papiloma vrus humano (HPV) est intimamente relacionada com o desenvolvimento da neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e do carcinoma de colo uterino. Atualmente, considera-se que a persistncia da infeco pelo Vrus do Papiloma Humano (HPV) representa o principal fator de risco de desenvolvimento do cncer do colo do tero. Existem mais de 70 subtipos de HPV, porm, somente alguns tipos cursam com risco para o desenvolvimento de leses em colo uterino com potencial de malignidade. Estudos que utilizam mtodos de hibridizao tm demonstrado que mais de 90% dos casos de neoplasia de colo uterino podem ser atribudos a alguns tipos de HPV, sendo o subtipo 16 responsvel pela maior proporo de casos (50%), seguido do HPV 18 (12%), HPV 45 (8%) e HPV 31 (5%). O subtipo 16 est mais associado ao carcinoma de clulas escamosas e o subtipo 18, aos adenocarcinomas.

Os subtipos 6 e 11 esto relacionados a verrugas genitais e displasia leve, com baixo risco de desenvolvimento de leses pr-malignas. Alteraes provocadas pelo HPV: O HPV promove uma srie de alteraes nas clulas epiteliais, favorecendo o desenvolvimento de malignidades. Dentre as alteraes celulares mais caractersticas deste vrus temos a coilocitose perinuclear, bordas citoplasmticas bem definidas e alteraes da densidade da cromatina, alm de discariose e disqueratose. Os subtipos virais mais relacionados com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais cervicais grau III so os HPV 16 e 18.

Alguns outros Fatores de risco relacionados com Displasias e cncer de colo do tero: 1. Inicio precoce de atividade sexual: 2. Multiplicidade de parceiros 3. Dst 4. Tabagismo 5. Alteraes imunolgicas 6. Deficincia de alfa-1-antitripsina 7. M higiene genital 8. Exposio radiao ionizante

Exame preventivo: Este exame consiste na coleta de material citolgico do colo do tero, sendo coletada uma amostra da parte externa (ectocrvice) e outra da parte interna (endocrvice). Para a coleta do material, introduzido um espculo vaginal e procede-se escamao ou esfoliao da superfcie externa e

interna do colo atravs de uma esptula de madeira (esptula de Ayre) e de uma escovinha endocervical. A fim de garantir a eficcia dos resultados, a mulher deve evitar relaes sexuais, uso de duchas ou medicamentos vaginais e anticoncepcionais locais nas 48 horas anteriores ao exame. Alm disto, exame no deve ser feito no perodo menstrual, pois a presena de sangue pode alterar o resultado.

Momento a ser iniciado: Varia com a literatura, o ministrio da Sade recomenta a partir dos 25 anos, outras literaturas internacionais preconizam a partir dos 21 anos. O MS determina data possvel de limite (termino) at 60 anos.

Classificaes citolgicas: Ao longo dos anos, surgiram varias classificaes citolgicas nas amostras obtidas. Sendo as principais listadas abaixo:

Classificaao de RICHARDT(1967): Richardt introduziu o termo Neoplasia intraepitelial cervical

condsiderando a displasia com lesao intraepitelial, assim agrupou as lesoes em tres grupos, de acordo com a proporo de clulas imaturas, atpicas e pelo grau de discariose presentes:

1. NIC I: Na neoplasia intra-epitelial cervical de grau I observamos que as alteraes caracterizadas por atipias celulares se restringem ao tero do epitlio prximo camada basal. Podemos observar tambm a presena de discariose em grau leve, alm de evidncias de infeco pelo HPV (coilocitose). Na colorao de Papanicolau, observamos displasia leve, com hipercromasia, clulas escamosas com ncleos grandes e halo citoplasmtico de reforo.

2. NIC II: Na neoplasia intra-epitelial cervical de grau II, observamos um acometimento maior do epitlio, por volta de 50%, podendo atingir 2/3 do epitlio escamoso. H displasia moderada e presena de clulas escamosas atpicas com caractersticas de clulas intermedirias no exame de Papanicolau.

3. NIC III: Na neoplasia intra-epitelial cervical de grau III, temos o acometimento de praticamente todo o epitlio, com atipias, alm de desarranjo na estratificao da camada de clulas. Observamos alta relao ncleo-citoplasmtica, hipercromasia, e no exame de

Papanicolaou, h clulas imaturas e atpicas, com ncleos volumosos e cromatina em sal e pimenta. Cabe ressaltar que esta leso engloba tanto displasia severa quanto carcinoma in situ.

Classificao de Bethesda: Esta classificao foi proposta em 1988 e modificada em 1991, uma forma de classificao da colpocitologia, e leva em considerao as inmeras variveis que possam influenciar os resultados (menstruao uso de hormnios, dentre outros). a classificao mais atual. Nela as leses so divididas em dois grupos:

1. LSIL Presena de mitoses atpicas confinadas apenas as camadas epitelial basal e parabasal com evidencias de coilocitose ceratose multinucleao ncleo hipercromatico alongado e plemorfismo

citonuclear. O padro diferenciao/maturao e a organizao do epitlio escamoso tambm e caraterstico, correspondem basicamente a infeces virais por HPV de baixo risco, em geral so autolimitadas e raramente progridem para carcinoma (1-2%); 2. HSIL correspondem a verdadeiras leses pr-malignas, sendo mitoses atpicas presentes em toda a espessura do epitlio alm de estar evidente a falata de organizao, a diferenciao epitelial e atipia citonuclear severa. Apresentam historia natural mais agressiva podendo persistir em at 56% e progredir a cncer em at 36%

3. ASCUS: CLULAS ESCAMOSAS ATPICAS (ACS) ASC-US: De significado indeterminado ASC-H: Para qual uma leso de alto grau no pode ser excluda

4. ASGUS: CLULAS GLANDULARES ATPICAS AGC: clula glandular atpica AGC-SOE: clula glandular atpica sem outra especificao

Correlao entre as classificaes:

Condutas em caso de alteraes epiteliais em colo de tero de acordo com o achado citopatologico: LIE de baixo grau (NIC I): a conduta preconizada a repetio em seis meses na unidade de ateno bsica, devido ao alto ndice de regresso espontnea. Se vierem 2 repeties consecutivas de seis meses negativas, voltar para rotina de rastreamento normal. Caso a citologia repetida for positiva novamente, encaminha a paciente para servio de colposcopia imediata. LIE de alto grau (NIC II ou NIC III): todas as pacientes com este tipo de leso devero ser encaminhadas para servio de colposcopia imediata, como conduta inicial. Isso se deve ao fato de que 1 a 2% tero diagnostico histopatolgico de carcinoma invasor. ASCUS: Estudos tem mostrado o desaparecimento dessas alteraes em torno de 70 a 90%. Assim o mtodo preconizado de conduta inicial a repetio do exame em 6 meses. Se vierem 2 repeties consecutivas de seis meses negativas, voltar para rotina de rastreamento normal. Caso a citologia repetida vier com leso igual ou mais grave do que a anterior

encaminhar para servio de colposcopia imedita e consequente biopsia caso seja confirma possvel leso. ASC-H: O risco de leso de alto grau alto (24 a 94%) assim a conduta e referenciar a paciente para servio de colposcopia imediata. AGUS: Essas pacientes apresentam 9 a 54% de chance de possuir alto grau de leso (NIC 2 e NIC 3) e 0 a 8% de adenocarcinoma in Situ, e 1 a 9% de carcinoma invasor. Portanto a conduta encaminhar para o servio de colposcopia imediata. OBS: paciente imunossuprimidas como HIV+ j devem ser encaminhadas para colposcopia desde Leses de baixo grau.