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FISIOPATOLOGA DE LA CARDIOPATA CORONARIA ISQUMICA

Dr. Rubn Azaero Reyna Mdico Cardilogo Hospital Nacional Dos de Mayo Magister en Docencia e Investigacin

La Enfermedad Cardiovascular, un Problema de Salud a nivel mundial


Es la principal causa de muerte en la civilizacin occidental, siendo la aterosclerosis su principal causa Cada 1 segundo muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis. Segn la OMS, las enfermedades cardiovasculares (ECV) causan 15 millones de muertes en el mundo cada ao y representan la mitad de todas las muertes en los Estados Unidos y otros pases desarrollados. Para el ao 2020, la enfermedad cardiovascular ser la primera causa de muerte en todo el mundo.

Mortalidad Global por Diversas Enfermedades: Ao 2002


Enfermedad cardiovascular Neoplasias malignas Injurias Infecciones respiratorias EPOC y asma VIH/SIDA Condiciones perinatales Enfermedades digestivas Enfermedades diarreicas Tuberculosis Enfermedades de la niez Malaria Diabetes
0

EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica; VIH: virus de la inmunodeficencia humana; SIDA: sndrome de inmunodeficiencia adquirida

10

15

20

Mortalidad (millones)
World Health Organization. The World Health Report 2003: Shaping the Future. 2003.

PERU: 2 000 PRINCIPALES GRUPOS DE CAUSA DE DEFUNCIONES REGISTRADAS POR SEXO, SEGN LISTA 6/67
ORDE N DIAGNOSTICO TOTAL % TOTAL M % F %

TOTAL

84,393

100

45,890

100

38,503

100

1. 2 3 4 5 6

Infecciones Respiratorias agudas.

9,753

11.6

5,107

11.1

4,646

12.1

Enfermedades cerebrovasculares (I60-I69)


Enfermedades del sistema urinario (N00-N39)

3,957
3,722

4.7
4.4

1,897
1,832

4.1
4.0

2,060
1,890

5.4
4.9

Enfermedades isqumicas del corazn (I20I25)


Cirrosis y ciertas otras enfermedades crnicas del hgado (K70,K73, K74, K76) Los dems accidentes (W20-W31, W35-W64, W88W99, X10-X39, X50-X59, Y40-Y84)

3,624
3,008 2,778

4.3
3.6 3.3

2,102
2,117 2,021

4.6
4.6 4.4

1,522
891 757

4.0
2.3 2.0

MINSA 2003

La patologa subyacente del a ECV es habitualmente la aterosclerosis, que se desarrolla silenciosamente a lo largo de muchos aos y suele estar avanzada cuando aparecen los sntomas. La ocurrencia epidmica de las ECV est estrechamente asociada con hbitos de vida y factores de riesgo modificables. La modificacin de factores de riesgo (incluyendo la dislipidemia) ha demostrado de forma inequvoca que reduce la mortalidad y la morbilidad, especialmente en personas con EC diagnosticada o no.

Hace dos decenios se consideraba a la ECV como un proceso degenerativo, pero hoy se sabe que es un proceso multifactorial. Una dcada atrs se estimaba que el tratamiento de la hipercolesterolemia y de la HTA era suficiente para eliminar la ECV hacia fines del siglo XX. La aterosclerosis, del griego atheros (pulpa, papila) y esclerosis (endurecimiento) resulto ser mas que un simple proceso degenerativo convirtindose a la luz de las investigaciones en un importante fenmeno inflamatorio.

Evolucin del Hombre

H. Australopithecus

H. erectus

H. sapiens

H. McDonalds

Millones de aos

50 aos

Aterosclerosis
Enfermedad inflamatoria que compromete arterias de mediano y gran calibre produciendo engrosamiento de sus capas y acmulo de contenido lipdico

Russ, Atherosclerosis: An inflamatory disease NEJM, 1999

Evolucin Conceptual de la Ateroesclerosis


Enfermedad de Deposito de grasa blanda en pared vascular

Aterotrombosis : disrupcin de placa y formacin de trombo

Inflamacin : presente en el inicio, formacin, progresin y complicacin trombtica de la placa ateromatosa

Ateroesclerosis en el Tiempo

Normal

Disfuncin endotelial

Endurecimiento Ateroma de la intima

Placa inestable

Ruptura de placa

Inflamacin
Disfuncin Endotelial

Factores de riesgo CV convencionales


Modificables Dislipidemia Tabaquismo HTA Diabetes mellitus Obesidad Sedentarismo No modificables Edad Sexo Antecedentes familiares

Todos ellos alteran: - las funciones normales del endotelio vascular - la conservacin de una superficie anticoagulante - la defensa contra las clulas inflamatorias

Factores de riesgo CV no convencionales


Homocisteina Fibrinogeno dimero D PCR Lipoprotena A Infecciones

Braunwald s HEART DISEASE A Text of Cardiovascular Disease 7Ed 2005

Colesterol Srico y Riesgo Cardiovascular


Frec. Muerte a los 6 aos por ECV por cada 1,000 hombres
18 16 14 12

10
8

6
4 2 0 140 160 180 (4.5) 200 220 240 260 280 (5.5) (6.5) 300 mg/dL mmol/L (7.5)

colesterol srico
Martin. Lancet 1986;933936

Relacin entre la reduccin proporcional de Eventos y Reduccin Media LDL-C en 1 ao


Eventos coronarios mayores
50 40
30

Eventos vasculares mayores


50 40
30

10
0 -10

%
23% 19 38 58 77 (0.5) (1.0) (1.5) (2.0)

20

20

10
0 -10

21% 19 38 58 77 (0.5) (1.0) (1.5) (2.0)

Reduccin del LDL-C mg/dL (mmol/L)

Reduccin del LDL-C mg/dL (mmol/L)


CTT Collaborators. Lancet 2005;366:126778

Categorias de Riesgo y Objetivos de LDL-C


Categoria de Riesgo E.Coronaria o equivalente de riesgo coronario 2 Factores de riesgo Meta LDL-C <100 mg/dL <130 mg/dL Riesgo a 10 aos > 20 %
10 a 20 %

0-1 Factor de Riesgo

<160 mg/dL

< 10 %

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

Como la dislipidemia genera la Aterosclerosis?

Estructura de la arteria muscular normal

Estructura de la arteria muscular normal

Aterosclerosis

Disfuncin endotelial
TABACO
LDL DIABETES
HIPERTENSIN

FALTA DE ESTRGENOS HOMOCISTENA

CLULA ENDOTELIAL O o 2 , H2 O2

DISFUNCIN ENDOTELIAL
VASOCONSTRICCIN
APOPTOSIS ENDOTELIAL ADHESIN LEUCOCITARIA ACUMULACION LIPDICA CRECIMIENTO CML TROMBOSIS

Aterosclerosis
El cLDL que tiene APOB100, ricos en arginina (carga +)

pasa al subendotelio
atrados por los glucosaminoglicanos del tejido conectivo de la membrana basal, ricos en condroitinsulfato (carga -) y los retiene

Aterosclerosis

El endotelio normal no se adhiere a celulas sanguneas

Disfuncin endotelial : La celula endotelial expresa molculas de adhesin

V.C.A.M.
para monocitos y linfocitos T

Aterosclerosis
(Shear Stress) Liberan:

Flujo Turbulento - Factores de Riesgo

VCAM

en el endotelio se adhieren: monocitos linfocitos plaquetas


que favorece la adhesin entre

ICAM MCP

las clulas sanguineas


(protena quimioatractante) que ingresa la clula sanguinea dentro de la pared vascular

Aterosclerosis

Aterosclerosis
Los glbulos blancos de la sangre llamados monocitos invaden el rea lesionada del subendotelio por accion de las citoquinas liberadas por los linfocitos T, se transforman en macrfagos, un tipo especial de clulas recogedoras de residuos.

Aterosclerosis
Los monocitos se transforman en macrfagos e ingieren lpidos en presencia de ciertos factores de crecimiento como el factor estimulante de macrfagos (liberado por las clulas del retculo endotelial y clulas musculares lisas). A travs de sus receptores, scanvenger, se unen a molculas de lipoprotena oxidada (LDL oxidado) que es la que contiene los esteres de colesterol

Aterosclerosis
LUMEN MONOCITO LDL COMPUESTOS ATEROGENICOS

LAM

ENDOTELIO

ON
O2

ONOO

LDL
MACROFAGO LDL OX CELULA ESPUMOSA

Aterosclerosis

Acumulacin de LDL en la matrz extracelular (6 horas)

Inflamacin inducida por lpidos Fase Inicial de Ateroesclerosis

Adherencia a los proteoglicanos sulfatados


Agregacin y oxidacin (6-12 horas)

LDL oxidado expresa VCAM (12-24 hr) Infiltracin de monocitos y linfocitos T


Expresin de citoquinas inflamatorias

Nilsson J. Et al. Eur H J Suplemento 2002

Aterosclerosis

Aterosclerosis

Aterosclerosis

Aterosclerosis

Aterosclerosis

Aterosclerosis

Aterosclerosis

Aterosclerosis
Rol de la Inflamacin en la Complicacin Trombtica de la Placa de Ateroma

Los macrfagos activados producen enzimas proteolticas capaces de degradar la capsula fibrosa, adelgazarla, debilitarla y romperla
El interferon g que producen los linfocitos T limita la sintesis de colageno de las C.M.L.V.

Aterosclerosis

Enfermedad AteroTrombotica
El hombre vive con ATEROESCLEROSIS Pero Muere de TROMBOSIS

R. Virchow

Aterosclerosis

Condiciones que provocan Inflamacin


Dislipidemia : productos de peroxidacin lipdica Hipertensin :Ang II produce anin superxido


IL-6, MCP-1, VCAM-1

Diabetes :

productos de glicacin receptores Stress oxidativo

Obesidad :

Dislipidemia aterognica Tejido adiposo sintetiza FNTa, IL-6 Protena C Reactiva

Infeccin :

Chlamidia pneumoniae Helicobacter pilori Herpes simple Citomegalovirus

Nilsson J. Et al. Eur H J Suplemento 2002

Anatomia de Disrupcin de placa


Shoulder region Nucleo Lipidico

Media
Lumen Lumen

Nucleo Lipidico
Capsula fibrosa

Placa Vulnerable
Delgada, capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre
Lumen puede estar bien preservado

Placa Estable
Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre
Lumen mas estrecho

Adapted from Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850, with permission.

Risk Factors for Plaque Rupture


Local Factors
Cap Fatigue Smoking

Aterosclerosis

Systemic Factors

Cholesterol Atheromatous Core (size/consistency) Diabetes Mellitus

Fibrinogen

Cap Thickness/ Consistency Cap Inflammation

Homocysteine Impaired Fibrinolysis

Plaque Rupture
Fuster V, et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Falk E, et al. Circulation. 1995:92:657-671.

Ruptura de Placa
Trombo Clulas Inflamatorias Pocas CML Macrfagos Activados

ACTIVACIN PLAQUETARIA
Adhesin Agregacin

Plaqueta Activada

Fibringeno Gp IIb/IIIa

Punto de lesin Endotelio

Como se traducen estos efectos en la clinica de la enfermedad coronaria?

Arterias Coronarias
Aorta

Arteria Coronaria Izquierda

Arteria Circunfleja
Arteria Descedente anterior Arteria Coronaria Derecha

CAUSA PRINCIPAL DE CI
ATEROSCLEROSIS
OTRAS CAUSAS:
Espasmo coronario
Embolismo coronario Anomalas congnitas coronarias Enfermedad microvascular Hematologicos

Desproporcion de demanda-suministro de O2

MECANISMOS DE ISQUEMIA

ESTENOSIS

ESPASMO

ENF. MICROVASCULAR

FISIOLOGA

Normofuncionamiento: Equilibrio entre demandas y ofertas.

FISIOPATOLOGA

Desequilibrio: Hipoxia miocrdica. (Insuficiencia coronaria)

Caractersticas de la Placa Estable


Capsula fibrosa gruesa que protege el ncleo lipdico trombognico de la sangre Lmen mas estrecho

Lumen

Capsula fibrosa gruesa NL

Libby P. Circulation 1995;81:2844

Caractersticas de la Placa propensa a la Ruptura


Capsula Fibrosa Media
Lumen NL
detalle

Placa Vulnerable

Lumen

- Linfocito T
NL

- Macrofago
Celula espumosa (Factor tisular+) - CML Activada de la intima (HLA-DR+)

Placa Estable
Libby P. Circulation 1995;81:2844

- CML Normal de la media

Oclusin Coronaria

Lisis espontnea

Oclusin Incompleta

IAM Q

Angina Inestable / IAM noQ

Hamm Lancet 358:1533,2001

Presentacion

Disconfort isqumico
SINDROME CORONARIO AGUDO

Plan de trabajo

Davies MJ Heart 83:361, 2000

ECG

No ST Elevacion NSTEMI

ST Elevacion

Marcadores bioqumicos Final Dx Angina inestable Infarto de miocardio IMA NO Q IMA Q

Consecuencias de la oclusin coronaria


Oclusin Isquemia Transitoria Isquemia Sostenida (> 20 min) Silente

Menos extenso
Collaterals

Mas extenso
Early

revascularization

Atontamiento Hibernacion atontamiento Necrosis

Necrosis

Angina Inestable

IMA No Q ST

IMA ST

La angiografa no puede evaluar el remodelado coronario

3.1 mm

3.1 mm

Hiptesis del Remodelamiento Coronario de Glagov: Y2K


Progresin
Expansin compensatoria para mantener la luz constante

Sobrepasa la expansin: estrechamiento de la luz

Vaso Normal

Mnima Enf. Coronaria

Moderada Enf. Coronaria

Severa Enf. Coronaria

Regresin
Glagov, et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375

SICA: Punta del Iceberg Aterotrombotico


SICA Ruptura Aguda Placa (AI/NSTEMI/STEMI)

Clinica Subclinica

Plaquetas Persistemente Hiperreactivas

Presencia de Multiples Placas Coronarias

Inflamacin Vascular

Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467.

Score de riesgo de Framingham

A pesar de la evidencia, no utilizamos todos los medios a nuestro alcance para mejorar el pronstico de nuestros pacientes, a nivel prctico somos poco ambiciosos en nuestros objetivos y creemos ms en la mecnica que en la biologa y ms en el tratamiento que en la prevencin

La nica manera de preservar su salud es comer lo que usted no

quiere, beber lo que no le gusta, y


hacer lo que usted no hara
Mark Twain

Nuestra oportunidad de mejorar

PROMOCION 1989. SAN FERNANDO

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