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Dr. Rubn Azaero Reyna Mdico Cardilogo Hospital Nacional Dos de Mayo Magister en Docencia e Investigacin
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica; VIH: virus de la inmunodeficencia humana; SIDA: sndrome de inmunodeficiencia adquirida
10
15
20
Mortalidad (millones)
World Health Organization. The World Health Report 2003: Shaping the Future. 2003.
PERU: 2 000 PRINCIPALES GRUPOS DE CAUSA DE DEFUNCIONES REGISTRADAS POR SEXO, SEGN LISTA 6/67
ORDE N DIAGNOSTICO TOTAL % TOTAL M % F %
TOTAL
84,393
100
45,890
100
38,503
100
1. 2 3 4 5 6
9,753
11.6
5,107
11.1
4,646
12.1
3,957
3,722
4.7
4.4
1,897
1,832
4.1
4.0
2,060
1,890
5.4
4.9
3,624
3,008 2,778
4.3
3.6 3.3
2,102
2,117 2,021
4.6
4.6 4.4
1,522
891 757
4.0
2.3 2.0
MINSA 2003
La patologa subyacente del a ECV es habitualmente la aterosclerosis, que se desarrolla silenciosamente a lo largo de muchos aos y suele estar avanzada cuando aparecen los sntomas. La ocurrencia epidmica de las ECV est estrechamente asociada con hbitos de vida y factores de riesgo modificables. La modificacin de factores de riesgo (incluyendo la dislipidemia) ha demostrado de forma inequvoca que reduce la mortalidad y la morbilidad, especialmente en personas con EC diagnosticada o no.
Hace dos decenios se consideraba a la ECV como un proceso degenerativo, pero hoy se sabe que es un proceso multifactorial. Una dcada atrs se estimaba que el tratamiento de la hipercolesterolemia y de la HTA era suficiente para eliminar la ECV hacia fines del siglo XX. La aterosclerosis, del griego atheros (pulpa, papila) y esclerosis (endurecimiento) resulto ser mas que un simple proceso degenerativo convirtindose a la luz de las investigaciones en un importante fenmeno inflamatorio.
H. Australopithecus
H. erectus
H. sapiens
H. McDonalds
Millones de aos
50 aos
Aterosclerosis
Enfermedad inflamatoria que compromete arterias de mediano y gran calibre produciendo engrosamiento de sus capas y acmulo de contenido lipdico
Ateroesclerosis en el Tiempo
Normal
Disfuncin endotelial
Placa inestable
Ruptura de placa
Inflamacin
Disfuncin Endotelial
Todos ellos alteran: - las funciones normales del endotelio vascular - la conservacin de una superficie anticoagulante - la defensa contra las clulas inflamatorias
10
8
6
4 2 0 140 160 180 (4.5) 200 220 240 260 280 (5.5) (6.5) 300 mg/dL mmol/L (7.5)
colesterol srico
Martin. Lancet 1986;933936
10
0 -10
%
23% 19 38 58 77 (0.5) (1.0) (1.5) (2.0)
20
20
10
0 -10
<160 mg/dL
< 10 %
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.
Aterosclerosis
Disfuncin endotelial
TABACO
LDL DIABETES
HIPERTENSIN
CLULA ENDOTELIAL O o 2 , H2 O2
DISFUNCIN ENDOTELIAL
VASOCONSTRICCIN
APOPTOSIS ENDOTELIAL ADHESIN LEUCOCITARIA ACUMULACION LIPDICA CRECIMIENTO CML TROMBOSIS
Aterosclerosis
El cLDL que tiene APOB100, ricos en arginina (carga +)
pasa al subendotelio
atrados por los glucosaminoglicanos del tejido conectivo de la membrana basal, ricos en condroitinsulfato (carga -) y los retiene
Aterosclerosis
V.C.A.M.
para monocitos y linfocitos T
Aterosclerosis
(Shear Stress) Liberan:
VCAM
ICAM MCP
Aterosclerosis
Aterosclerosis
Los glbulos blancos de la sangre llamados monocitos invaden el rea lesionada del subendotelio por accion de las citoquinas liberadas por los linfocitos T, se transforman en macrfagos, un tipo especial de clulas recogedoras de residuos.
Aterosclerosis
Los monocitos se transforman en macrfagos e ingieren lpidos en presencia de ciertos factores de crecimiento como el factor estimulante de macrfagos (liberado por las clulas del retculo endotelial y clulas musculares lisas). A travs de sus receptores, scanvenger, se unen a molculas de lipoprotena oxidada (LDL oxidado) que es la que contiene los esteres de colesterol
Aterosclerosis
LUMEN MONOCITO LDL COMPUESTOS ATEROGENICOS
LAM
ENDOTELIO
ON
O2
ONOO
LDL
MACROFAGO LDL OX CELULA ESPUMOSA
Aterosclerosis
Aterosclerosis
Aterosclerosis
Aterosclerosis
Aterosclerosis
Aterosclerosis
Aterosclerosis
Aterosclerosis
Aterosclerosis
Rol de la Inflamacin en la Complicacin Trombtica de la Placa de Ateroma
Los macrfagos activados producen enzimas proteolticas capaces de degradar la capsula fibrosa, adelgazarla, debilitarla y romperla
El interferon g que producen los linfocitos T limita la sintesis de colageno de las C.M.L.V.
Aterosclerosis
Enfermedad AteroTrombotica
El hombre vive con ATEROESCLEROSIS Pero Muere de TROMBOSIS
R. Virchow
Aterosclerosis
Diabetes :
Obesidad :
Infeccin :
Media
Lumen Lumen
Nucleo Lipidico
Capsula fibrosa
Placa Vulnerable
Delgada, capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico trombogenico de la sangre
Lumen puede estar bien preservado
Placa Estable
Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico trombogenico de la sangre
Lumen mas estrecho
Aterosclerosis
Systemic Factors
Fibrinogen
Plaque Rupture
Fuster V, et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Falk E, et al. Circulation. 1995:92:657-671.
Ruptura de Placa
Trombo Clulas Inflamatorias Pocas CML Macrfagos Activados
ACTIVACIN PLAQUETARIA
Adhesin Agregacin
Plaqueta Activada
Fibringeno Gp IIb/IIIa
Arterias Coronarias
Aorta
Arteria Circunfleja
Arteria Descedente anterior Arteria Coronaria Derecha
CAUSA PRINCIPAL DE CI
ATEROSCLEROSIS
OTRAS CAUSAS:
Espasmo coronario
Embolismo coronario Anomalas congnitas coronarias Enfermedad microvascular Hematologicos
Desproporcion de demanda-suministro de O2
MECANISMOS DE ISQUEMIA
ESTENOSIS
ESPASMO
ENF. MICROVASCULAR
FISIOLOGA
FISIOPATOLOGA
Lumen
Placa Vulnerable
Lumen
- Linfocito T
NL
- Macrofago
Celula espumosa (Factor tisular+) - CML Activada de la intima (HLA-DR+)
Placa Estable
Libby P. Circulation 1995;81:2844
Oclusin Coronaria
Lisis espontnea
Oclusin Incompleta
IAM Q
Presentacion
Disconfort isqumico
SINDROME CORONARIO AGUDO
Plan de trabajo
ECG
No ST Elevacion NSTEMI
ST Elevacion
Menos extenso
Collaterals
Mas extenso
Early
revascularization
Necrosis
Angina Inestable
IMA No Q ST
IMA ST
3.1 mm
3.1 mm
Vaso Normal
Regresin
Glagov, et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375
Clinica Subclinica
Inflamacin Vascular
A pesar de la evidencia, no utilizamos todos los medios a nuestro alcance para mejorar el pronstico de nuestros pacientes, a nivel prctico somos poco ambiciosos en nuestros objetivos y creemos ms en la mecnica que en la biologa y ms en el tratamiento que en la prevencin