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MONITORIZACIN HEMODINMICA

1. 2. 3. 4. Indicaciones de Monitorizacin Hemodinmica Equipo de monitorizacin Monitorizacin presin arterial sistmica Monitorizacin con catter en arterial pulmonar Swan Ganz: PVC / PAD, PAP, PEP PAPE, GC

1. Indicaciones de Monitorizacin Hemodinmica Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condicin clnica desarrollan estados de bajo gasto cardaco o alteraciones hemodinmicas. La magnitud e intensidad de la monitorizacin variar segn la patologa, sus antecedentes patolgicos y factores de riesgo.

2. Equipo de monitorizacin hemodinmica El equipo lo integran bsicamente tres elementos que son el catter, el transductor y el monitor. o o El catter tiene como misin el transmitir presiones intravasculares y sus cambios, de una forma precisa y fiable desde el interior del vaso al exterior. Los transductores son instrumentos que transforman una seal mecnica (la presin ejercida sobre una membrana o diafragma por la columna de lquido que proviene del catter intravascular) en una seal elctrica, que se transmite por un cable hasta el monitor. El monitor amplia esta seal elctrica que sale del transductor, pudindose visualizar en la pantalla las morfologas de las distintas ondas de presiones que estamos midiendo (presin arterial, presin venosa central.) as como los valores numricos de presin.

Para mantener permeable la va que hemos canalizado, solo es necesario un sistema de suero presurizado y heparinizado, con un dispositivo que asegure un flujo continuo y de lavado rpido e intermitente:

Utilizaremos suero salino isotnico heparinizado. A este suero le conectaremos un sistema de microgoteo sin entrada de aire. A continuacin colocaremos un dispositivo de lavado continuo que lleva un capilar, gracias al cual se consigue una velocidad de perfusin constante y solo la suficiente para mantener la va permeable (3 ml/h). Este dispositivo tambin dispone de una vlvula de lavado rpido.

El sistema de suero debe estar presurizado. Esto lo conseguiremos utilizando suero salino en envase flexible al cual colocamos un manguito de presin que inflamos hasta aprox. 300 mmHg. Esta presurizacin nos asegura un flujo continuo y antergrado, es decir, el flujo de sangre nunca entrar en el catter ni en el sistema.

o o

El siguiente paso ser conectar este sistema al transductor Una vez insertado todos los elementos que integran el sistema y antes de conectarlo al paciente, se llevan a cabo los siguientes pasos: Hacer un purgado exhaustivo de todo el equipo de forma que no encontremos ninguna burbuja (esto provocara distorsiones en la medida de la presin). Se debe purgar el sistema por gravedad y utilizando el sistema de lavado. Presurizacin del equipo mediante un manguito o bolsa de presurizacin alrededor de la bolsa de suero. El tercer paso es la determinacin del 0. Este es un paso importante ya que el transductor mide presiones, a partir de una presin de referencia, y esta presin de referencia es la presin atmosfrica. Lo que hacemos al ajustar el 0 es indicar al transductor que asignamos un valor 0 al valor que se detecta cuando abrimos el sistema a la atmsfera (es decir, cuando ponemos el transductor en contacto con la atmsfera), a la altura del 4 espacio intercostal en la lnea media axilar, para que las presiones que mida a partir de entonces las referencie a dicho valor.

Una vez que tenemos montado correctamente el equipo ya estamos preparado para conectarlo al catter.

Cuidados del equipo de monitorizacin: Evitar riesgo de infecciones derivadas de la manipulacin del sistema, as como mantener en todo momento la integridad del sistema, con el fin de obtener datos precisos y fiables. Utilizacin de tcnica estril en la preparacin del equipo. Asepsia en el manejo de llaves de tres vas Inspeccionar el equipo en busca de burbujas Realizar ajuste a 0 aproximadamente cada 8 horas y siempre que el paciente se movilice o se extraigan muestras sanguneas de la va. Vigilar la presin de la bolsa de presurizacin

3. Monitorizacin presin arterial sistmica La presin arterial sistmica en la mayora de los casos se puede medir utilizando un esfigmomanmetro, pero en el paciente inestable y con tratamientos vasoactivos est indicado canalizar una va arterial y medir la presin arterial de forma directa ya que esta forma se obtiene datos de forma continua y mas precisa que con la medicin indirecta. Otra razn es que canalizando una arteria contamos con una va para la extraccin de sangre arterial para recogida de muestras para analticas sin la necesidad de provocar dolor o incomodidad al paciente.

Se canaliza preferiblemente la arteria radial, ya que es de fcil acceso y adems tiene circulacin colateral a travs del arco palmar con la arteria cubital. Previo a la insercin del catter realizaremos el Test de Allen. Una vez canalizada la arteria conectamos el catter a un equipo de monitorizacin previamente montado y calibrado. La monitorizacin arterial es un procedimiento frecuente en cuidados intensivos. El personal de enfermera normalmente es el responsable de la preparacin de los equipos para la insercin arterial, de calibrar los equipos para que den lecturas exactas e incluso de canalizar la arteria seleccionada (siempre que se tengan los conocimientos y las habilidades suficientes para tal fin).

Una vez se ha colocado el catter el personal de enfermera es responsable de la seguridad y comodidad del paciente, as como del mantenimiento del sistema. El control de la circulacin distal al lugar de la insercin del catter constituye otra importante funcin de los cuidados de enfermera. A intervalos regulares se debe registrar y documentar el color y la temperatura de la piel distal en el punto de insercin, junto con el pulso. Tambin debe observarse el punto de puncin en busca de signos de infeccin (enrojecimiento, edema, calor, supuracin).

4. Monitorizacin de PVC, PAP, PEP y GC

Se realiza mediante un catter de arteria pulmonar, mas conocido como SwanGanz. Este catter dispone de un baln en su extremo distal, que una vez inflado permite ser dirigido por el flujo sanguneo a travs de las cavidades cardiacas derechas hasta la arteria pulmonar.

Su paso por las distintas cavidades se reconoce por la morfologa tpica de las curvas de presin en cada una de ella.

De manera que la insercin del catter se puede realizar en la cabecera de la cama del paciente. Con este tipo de catter podemos monitorizar PVC/ PAD, PAP, PEP o PAPE, el gasto cardiaco y la temperatura central. Descripcin del catter Es un catter radiopaco de 110 cm de longitud que consta de: o Una luz proximal (color azul) que tiene su salida a 30 cm del extremo del catter. Tras colocarse el Swan-Ganz, la salida de la luz proximal debe quedar ubicada en aurcula derecha. Por ella captamos la presin de esta cavidad y, adems, es por ella por donde introducimos el suero fro para medir el gasto cardiaco.

Puede usarse para administrar medicacin, si bien no es aconsejable para evitar su manipulacin. o Una luz distal (color amarillo) que vierte en el extremo del catter. Su ubicacin correcta, una vez colocado el catter, es en una gran ramificacin de la arteria pulmonar. Por ella recibimos la presin arterial pulmonar.

No debe usarse para la administracin de medicacin, y la extraccin de sangre a su travs solo debe realizarse por indicacin especfica. o Luz para inflado del baln. En su extremo externo presenta una vlvula que tiene una jeringa de 1,5 cm incorporada. A unos 2 cm del final del catter se encuentra el baln el cual, al hincharse, posibilita el enclavamiento y, con ello, la medicin de la presin de enclavamiento pulmonar (PEP) o presin arterial pulmonar enclavada (PAPE).

Se introducir por su travs nicamente aire, nunca lquidos. o Cable del termistor. A 4 cm. del final del catter, hay un sensor de temperatura (termistor). En su extremo externo presenta una conexin que le permite adaptarse a un monitor para el registro de temperatura y para el clculo del gasto cardiaco.

Colocacin del catter Su colocacin se realiza con tcnica estril. Una vez preparado el campo estril, y montado los dos equipos de monitorizacin necesario (una para la luz distal y otro para la luz proximal del catter, para medir las presiones correspondientes) se introduce el catter por va yugular o subclabia. Una vez en la vena cava se infla el baln y se va introduciendo el catter hasta que el baln encaje en un capilar de la arteria pulmonar. En la mayora de los hospitales el personal de enfermera es el responsable de preparar al paciente, el equipo y todos sus accesorios. Antes de colocarse un catter de arteria pulmonar debe verificarse la integridad del baln, se deben calibrar los equipos de presin y deben conectarse los cables al monitor. Durante la insercin del catter el personal de enfermera es responsable de la vigilancia, seguridad y comodidad del paciente. Medicin de presiones Como ya se ha dicho anteriormente, a travs de la va proximal medimos la presin en aurcula derecha, y a travs de la distal medimos la presin en arteria pulmonar; por esta misma va podemos medir la presin en arteria pulmonar inflando el baln distal del catter. La cpsula tiene que estar siempre a la altura de la lnea media axilar, y debe calibrarse al comenzar cada turno de trabajo y cada vez que sospechemos unos valores o curvas poco fiables. Presin venosa central (PVC)/ Presin Aurcula Derecha (PAD) La presin en la AD es similar a la PVC. Se obtiene por el orificio proximal catter de arteria pulmonar o catter Swan Ganz. del

La presin venosa central y la presin de aurcula derecha expresan el retorno de sangre al lado derecho del corazn. Valores normales: 2-8 mmHg aprox. La importancia de esta presin est en que determina la precarga* ventricular derecha.

*Precarga: Presin o extensin ejercida sobre las paredes del ventrculo por el volumen de sangre que llena el corazn al final de la distole.

Procesos que conducen a una elevada PAD:

La sobrecarga de lquidos En la Insuficiencia del corazn derecho. El ventrculo derecho que falla
simplemente no puede vaciarse bien. Por lo tanto cuando se eyecta menos sangre del VD y se ve reflejado por un aumento de la presin en la AD

Hipertensin pulmonar (por enfermedad pulmonar crnica) La insuficiencia crnica y grave del corazn izquierdo puede conducir a la
elevacin de la PAD Procesos que conducen a una baja PAD

Hipovolemia Mal retorno venoso al corazn por otras causas


En pacientes en los que se sospecha una prdida de volumen la monitorizacin de la PVC es una gua til para la reposicin de volumen. La PVC por si sola no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada (a pesar de existir hipovolemia) en pacientes con mala funcin ventricular izquierda. La PVC por lo tanto no refleja el estado de volumen circulante, mas bien indica la relacin entre el volumen que ingresa al corazn y la efectividad con que este lo eyecta. Aunque la medicin aislada puede no tener ningn valor, las mediciones seriadas en pacientes con buena funcin ventricular izquierda pueden guiar la reposicin de volumen. Presin arterial Pulmonar (PAP) La PAP se obtiene por el orificio distal del catter en arteria pulmonar o catter Swan Ganz. Valores normales: Durante la sstole ventricular: 20-30 ventricular: 8-15 mmHg. mmHg, durante distole

En condiciones normales se puede considerar que la PAP refleja presiones tanto del corazn derecho (ya que recibe el bombeo de sangre del corazn derecho) como del izquierdo. Esto es posible porque no hay ninguna vlvula que impida la transmisin de la presin de la aurcula izquierda a la arteria pulmonar, por lo que la presin durante la distole en la arteria pulmonar, puede utilizarse para valorar la precarga del ventrculo izquierdo. Presin arterial pulmonar elevada

Cualquier proceso que eleve la presin sistlica del VD: sobrecarga lquidos,
insuficiencia del VD, hipertensin pulmonar

Procesos que afectan al corazn izquierdo: Infarto de miocardio, estenosis


mitral.

Presin arterial pulmonar baja:

Hipovolemia

PEP PAPE Para obtener la presin de enclavamiento pulmonar (PEP) o Presin Arterial Pulmonar Enclavada (PAPE), se infla lentamente el baln del catter de arteria pulmonar, hasta obstruir el paso de sangre. El baln inflado detiene el flujo de sangre hacia delante. La punta del catter percibe la presin que hay delante del baln. Puesto que no hay ninguna vlvula en la circulacin pulmonar, el catter puede percibir la presin de la AI. Es mas, la vlvula mitral permanece abierta durante la distole, esto permite a la Aurcula y al ventrculo izquierdo funcionar como una sola cmara. De esta forma la PEP refleja la presin ventricular izquierda al final de la distole, o lo que es lo mismo, la precarga ventricular izquierda.

Valores normales: 4-12 mmHg PEP o PAPE elevada

Sobrecarga de lquido Aumento de la precarga por vaciamiento inadecuado del ventrculo izquierdo Estenosis vlvula mitral Alta presin sangunea sistmica (aumento postcarga*)
*Postcarga: Es la resistencia a la eyeccin o sstole ventricular. Presin que el V tiene que superar para expulsar volumen sistlico. En el ventrculo izquierdo se expresa como la resistencia vascular sistmica y para el VD como la resistencia vascular pulmonar PEP o PAPE baja

Una PEP baja est ntimamente relacionada con un volumen sanguneo


circulante inadecuado. Gasto cardiaco El gasto cardiaco es la cantidad de sangre expulsada desde el corazn a la circulacin sistmica en un minuto. Es el producto de la frecuencia cardiaca por el volumen sistlico. Es un parmetro genrico y la decisin de medir el GC est dada por la sospecha de un dficit en la oxigenacin tisular por alteraciones de la funcin cardiaca. El valor normal: 4-8 l/m Se mide a partir del principio de termodilucin.

Medicin gasto cardiaco La medicin del gasto cardiaco con el catter de Swan-Ganz se fundamenta en el mtodo de la termodilucin. El mtodo de la termodilucin emplea la teora del cambio de temperatura. Se conecta el extremo del cable del termistor del catter al monitor mediante un cable. Este termistor est en contacto con la sangre a nivel de la arteria pulmonar, por lo tanto es capaz de detectar cualquier cambio de temperatura que se produzca a este nivel.

Para determinar el GC por termodilucin se inyecta un bolo de lquido de 10 ml aproximadamente (suero a temperatura inferior a la sangre) a travs de la luz proximal del catter, es decir, la que coincide con la aurcula derecha. Esta inyeccin debe ser suave, pero a la vez rpida (no mas de 4 segundos) y continua. Este bolo se mezcla con la sangre y es bombeado a travs del ventrculo derecho a la arteria pulmonar. El bolo de lquido hace caer transitoriamente la temperatura de la sangre. Este cambio de temperatura, as como la duracin en el tiempo, es percibida por el sensor de temperatura y a su vez por el monitor de Gasto Cardiaco, y es representada como una curva de tiempo /temperatura.

Cuando la curva es pequea, indica que el GC es elevado, ya que significa un rpido retorno de la sangre a su temperatura normal. Una curva amplia indica un retorno lento de la sangre a su temperatura normal y por lo tanto un GC bajo

Temperatura

Temperatura

Tiempo Gasto cardiaco bajo

Tiempo Gasto cardiaco elevado