UNIVERSIDAD TECNICA PARTICULAR DE LOJA La Universidad Catlica de Loja

Materia: HISTOLGA Profesor: Dra. Martha Murillo. Ciclo: Segundo Ciclo- Medicina B Integrantes: Andrea Chvez; Martin Carrin Crespo; Rodrigo Cueva Tutillo; Ren Castillo; Nancy Caraguay, Mauricio Crdenas; Cristian Capa; Karina Calva; Xavier Cueva; Jefferson Crdova. CASO # 2 CASO CLINICO DE APARATO DIGESTIVO Paciente masculino de 29 aos. Por hernia de disco lumbar, intervencin quirrgica hace 10 aos, no secuelas. Hbitos tabquico y alcohlico negados. Padecimiento anterior: fue diagnosticado por dos ocasiones de ulcera gstrica activa que fue tratado, pero el paciente sufre de estrs por su trabajo agobiante, adems presenta varices esofgicas diagnosticadas hace 1 mes. Padecimiento actual: lo inicia el 27 de abril del presente ao, al sufrir accidente automovilstico, presenta un hemoperitoneo de 3000 ml. Por tal motivo se efectu fuera de ste Hospital ciruga de emergencia se manejo con sondas nasogstrica, drenaje urinario, soluciones y mltiples transfusiones sanguneas. Al sexto da presenta fuga de contenido intestinal a travs de la herida quirrgica, por donde se visualiza mucosa intestinal, se contina manejando con soluciones y se lo enva a ste hospital al vigesimoda de postoperatorio. Ingresa al Hospital con TA 100/70, FC 110 Resp. 22 Temp37.4C Consciente, colaborador, plido, regular hidratacin. Cardiopulmonar sin fenmenos agregados. Abdomen con herida quirrgica media supra umbilical, con moderada distensin, no datos de irritacin peritoneal, pero en su tercio medio se observa asa intestinal yeyunal por donde drena contenido intestinal y pozos de caf. Se inicio manejo con nutricin parenteral y se solicita TAC de abdomen, sin embargo, en forma sbita presenta hemorragia de tubo digestivo alto, manifestado por melena y hematoqusia, que lo lleva a choque hipovolmico. PREGUNTAS 1. Anatmicamente el sangrado del tracto digestivo alto (STGA) involucra desde la boca hasta: a) Esfago b) Estmago c) Primera porcin del duodeno d) Ligamento de Treitz e) Tercio superior de yeyuno

El sangrado de tubo digestivo es la expulsin de sangre fresca o qumicamente alterada (digerida) por los orificios naturales del tracto gastrointestinal (boca y ano). El Sangrado de tubo digestivo se divide en alto y en bajo segn la localizacin del mismo, generada por lesiones en otros rganos como el hgado y las vas biliares o la aorta. Adems de las que, producidas en un rgano vecino, vierten su contenido al tracto digestivo por conductos naturales (rbol biliopancratico) o patolgicos (fstulas espontneas, traumticas o quirrgicas) en el tramo limitado por los 2 puntos referidos. Por lo tanto, si tenemos un sangrado de tubo digestivo alto, se van a ver involucradas estructuras desde la boca hasta el ligamento de Treitz, que es un musculo esqueltico que refuerza y sostiene la unin entre el duodeno y el yeyuno. El sangrado en esta zona hace posible la presencia de las siguientes manifestaciones clnicas: la hematemesis (expulsin de sangre con el vmito). La sangre procede del tracto digestivo superior y ser diferente si su origen es ms o menos profundo. As ser de color rojo intenso si se origina en el esfago o laringe y ms oscura y con cogulos si proviene del estmago, vmitos con pozos de caf (sangre digerida). 2. Cree usted que el estrs pudo provocar esa ulcera gstrica y que fue la que despus se perforo? Si. La respuesta fisiolgica ante el estrs, es la reaccin que se produce en el organismo ante los estmulos estresores que suponen la activacin del eje hipofisosuprarrenal y del sistema nervioso vegetativo. El eje hipofisosuprarrenal (HSP) est compuesto por el hipotlamo, que es una estructura nerviosa situada en la base del cerebro que acta de enlace entre el sistema endocrino y el sistema nervioso, la hipfisis, una glndula situada asimismo en la base del cerebro, y las glndulas suprarrenales, que se encuentran sobre el polo superior de cada uno de los riones y que estn compuestas por la corteza y la mdula. El sistema nervioso vegetativo (SNV) es el conjunto de estructuras nerviosas que se encarga de regular el funcionamiento de los rganos internos y controla algunas de sus funciones de manera involuntaria e inconsciente. Ambos sistemas producen la liberacin de hormonas, sustancias elaboradas en las glndulas que, transportadas a travs de la sangre, excitan, inhiben o regulan la actividad de los rganos. El estrs acta en el Eje hipofisosuprarrenal El mecanismo es simple. El estrs estimula al hipotlamo a segregar la hormona CRF (factor liberador de corticotropina), la misma que va a provocar la secrecin de la hormona adenocorticotropa (ACTH). La adenocorticotropa acta sobre la corteza de las glndulas suprarrenales, las cuales producen los corticoides y estos pasan al torrente circulatorio y producen mltiple incidencia orgnica. El corticoide ms importante que acta sobre el sistema gstrico es el

glucocorticoides. De este glucocorticoide el ms importante es el cortisol el cual adems de actuar en el sistema digestivo tambin facilita la excrecin de agua y el mantenimiento de la presin arterial. En el aparato digestivo los glucocorticoides, especialmente el cortisol, actan primero sobre las clulas enteroendocrinas (de las glndulas corpufndicas del estomago) las cuales son productoras de hormonas de entre ellas la gastrina. La gastrina tiene dos efectos: el primero es actuar sobre las clulas principales, la cuales tienen los receptores CCK-B/gastrina, estimulando la secrecin de pepsingeno, el cual se convierte en pepsina y ayuda a la degradacin de protenas. El segundo es estimulando a las clulas similares a las enterocromafines (ECL) de las clulas enteroendocrinas de las glndulas pilricas, estimulando a stas a producir ms histamina. La histamina va actuar sobre los receptores H2, ubicados en las clulas parietales del estomago haciendo que estas produzcan ms HCl; lo cual junto con la pepsina, aumenta la acidez del jugo gstrico. Tambin se considera que el cortisol acta sobre las clulas mucosas del cuello, inhibiendo la secrecin de mucus, por lo cual la mucosa gstrica queda ligeramente desprotegida y se facilita la formacin de ulceras gstricas o duodenales. El estrs tambin acta en el sistema nervioso vegetativo o autnomo. Uno de los nervios que forman parte del sistema nervioso autnomo es el Nervio vago (X). Este nervio tiene fibras simpticas y parasimpticas. Cuando ingerimos alimentos, esto genera un estmulo, lo cual induce a todos los plexos nerviosos del estomago, formados por ramos de los nervios vagos, a liberar gastrina y acetilcolina. La acetilcolina junto con la gastrina, estimulan a las clulas similares a las enterocromafines (ECL) de las clulas enteroendocrinas de las glndulas pilricas, a producir ms histamina, y como ya se menciona anteriormente la gastrina produce ms pepsina y la histamina mas HCl, por tanto se vuelve un medio ms acido, y dando facilidad a la ulceracin epitelial. 3. Cmo es la fisiologa de la produccin de acido gstrico tanto en el cuerpo y antro gstrico? Porcin del cardias Se secreta mucina por parte de las clulas mucosas. Porcin del Fundus/cuerpo gstrico. El estimulo de ingerir alimentos provoca que las fibras paraganglionares distiendan la musculatura del estomago, y estimulan la secrecin de Gastrina. La gastrina y la acetilcolina (liberada por el SNA), estimulan a las clulas principales a producir pepsingeno y a las clulas parietales a producir HCl respectivamente. La gastrina acta sobre las clulas principales, en sus receptores CCK-B/gastrina, los cuales estimulan su secrecin de pepsingeno el cual por el HCl se convierte en pepsina y la cual va a formar parte del acido gstrico. La pepsina escinde molculas y protenas.

La acetilcolina acta sobre las clulas similares a las enterocromafines estimulando a stas, a producir histamina, la cual llega a los receptores H2, de las clulas parietales y estimula a que se produzca ms HCl. El HCl se forma por un mecanismo bastante sencillo. Dentro de la clula hay el acido carbnico el cual por medio de la acidocabonicoanhidrasa separa en molculas de CO2 y H2O. Del H2O, se separa el H, y este por medio de la bomba H/K ATPasa, se libera a la superficie luminal del estomago y permite el ingreso de potasio. A la superficie luminal tenemos un canal abierto de cloruro el cual libera a la superficie luminal gstrica el Cl. Finalmente podemos ver que tenemos el H y el Cl en la superficie luminal, estos se fusionan qumicamente y se produce el HCl (acido clorhdrico) Porcin inicial del antro gstrico Cuando este acido ya es formado en la porcin luminal gstrica, a nivel del antro pilrico, se secreta por parte de las clulas D, que son parte de las clulas enteroendocrinas de las glndulas pilricas , la somatostatina, la cual inhibe la secrecin de gastrina como de histamina, manteniendo la homeostasis del contenido del acido gstrico en el estomago. En conclusin el estmago secreta hasta 3 Litros diarios de jugos gstricos cuyos componentes principales son: - Agua - Mucina. - Pepsingeno. - Acido Clorhdrico. 4. Cree usted que las varices esofgicas fueron las que se rompieron y produjo masiva hemorragia que llevo al shock hipovolmico? Sabemos que la vena porta proporciona el 75-80% de la sangre del hgado; la vena porta transporta los nutrientes absorbidos por el tracto alimentario. La vena porta se forma por la unin de las venas mesentrica superior y esplnica y asciende por delante de la VCI como parte de la triada portal. Las anastomosis portosistmicas en las que el sistema venoso portal se comunica con el drenaje venoso sistmico, se forman en: La submucosa del esfago inferior Submucosa del conducto anal Regin paraumbilical Caras posteriores de vsceras secundariamente retroperitoneales o del hgado.

Cuando la circulacin portal a travs del hgado se ve disminuida u obstruida debido a enfermedad o presin fsica, la sangre procedente del tubo digestivo puede todava alcanzar el lado derecho del corazn a travs de la VCI mediante estas rutas colaterales que a su vez vas hacia las venas cigos y de stas hacia la circulacin general. stas estn

disponibles debido a que tanto la vena porta como sus tributarias no tienen vlvulas; por ello la sangre puede circular en direccin inversa hacia la VCI. Debido a un trauma fsico o enfermedades (Cirrosis heptica) se produce un aumento anormal de la presin sangunea en el territorio venoso portal (hipertensin portal) en la que la sangre es incapaz de atravesar el hgado por la vena porta, y se produce un flujo inverso en las tributarias esofgicas. Este aumento del volumen de sangre ocasiona una marcada dilatacin en las venas submucosas que se dilatan formando vrices esofgicas. Es por ello que si asociamos el trauma del paciente en el accidente de trnsito, este pudo haber ocasionado que el territorio venoso portal se vea afectado, por lo tanto podemos considerar que en la hemorragia repentina que tuvo, pudo verse inmiscuida una rotura de las varices esofgicas, ya que estas estn dilatadas, y con mayor volumen sanguneo en ellas, lo cual las hace ms propensas a sufrir un dao que lesione su estructura y se derrame la sangre y por ello el sangrado que tuvo pudo haber provenido de una ruptura de las varices.

BIBLIOGRAFIA LIBROS: Tortora G., Derrickson B., PRINCIPIOS DE ANATOMA Y FISIOLOGA. 2006., 11 Edicin. Editorial Mdica Panamericana. Libro de Moore. Pg. 247 recuadro clnico / Pg. 305,306 /307 (recuadro clnico) Velasco A., San Romn L., Serrano J., Martnez-Sierra R., FARMACOLOGIA FUNDAMENTAL. 2003. Editorial McGraw Hill. GENESER, Finn. HISTOLOGIA Tercera edicin. Editorial Panamericana COTRAN Y ROBBINS. PATOLOGA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL, 7ma edicin McPhee y Ganong, FISIOPATOLOGIA MDICA: una introduccin a la medicina clnica, 5ta edicin. Guyton & Hall. TRATADO DE FISIOLOGA mdica. 11 Edicin. HARRISON, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 16va edicin. Vol. II

PGINAS WEB: http://www.enciclopedia-medicina.com21x.com/info/medicina-familiar/HEMATEMESISEnciclopedia-basica-de-medicina-familiar_568026132_p.html http://www.slideshare.net/gisselita/protocolo-de-diagnostico-de-stda http://bvs.sld.cu/revistas/med/vol42_4_03/med02403.htm http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/shock-hipovolemico.shtml