LOS LBULOS FRONTALES Y SU RELACIN CON LA CONDUCTA El lbulo frontal es una rea dentro del cerebro de los vertebrados.

Localizado en el frente de cada hemisferio cerebral, el lbulo frontal est posicionado en frente de (en la parte anterior) los lbulos parietales. Los lbulos temporales estn localizados debajo y detrs de los lbulos frontales. Los lbulos frontales son los ms "modernos" filo en!ticamente. Esto "uiere decir "ue solamente los poseen de forma desarrollada los animales ms complejos, como los vertebrados y en especial los hom#nidos. En el lbulo frontal se encuentra el rea de $roca, encar ada de la produccin lin %#stica y oral. &ambi!n se dan los movimientos de los r anos fonoarticulatorios. Relacin de lo lbulo frontale ! la funcione e"ecuti#a $ la conducta Los lbulos prefrontales son el sustrato anatmico para las funciones ejecutivas. Las funciones ejecutivas son a"uellas "ue nos permiten diri ir nuestra conducta hacia un fin y comprenden la atencin, planificacin, secuenciacin y reorientacin sobre nuestros actos. 'dems los lbulos frontales tienen importantes cone(iones con el resto del cerebro. 's# )oldber * disc#pulo de Luria en su libro "El cerebro ejecutivo" usa la metfora del director de or"uesta* se +n la cual los lbulos frontales son los encar ados de tomar la informacin de todas las dems estructuras y coordinarlas para actuar de forma conjunta. Los lbulos frontales tambi!n estn muy implicados en los componentes motivacionales (motivacin) y conductuales (conducta) del sujeto* por lo "ue si se produce un da,o en esta estructura puede suceder "ue el sujeto manten a una apariencia de normalidad al no e(istir d!ficits motrices, de habla, de memoria o incluso de razonamiento* e(istiendo sin embar o un importante d!ficit en las capacidades sociales y conductuales. Este tipo de pacientes pueden ser por un lado apticos, inhibidos... o por el contrario desinhibidos, impulsivos, poco considerados, socialmente incompetentes, e oc!ntricos, etc!tera. Este tipo de d!ficits* al no ser tan evidentes como otros (pudiendo ser sin embar o mucho ms disruptivos para la vida del sujeto) fueron los "ue llevaron durante mucho tiempo a los m!dicos a considerar a estos lbulos como las estructuras "silentes"* es decir, sin funcin aparente. -olo recientemente se ha reconocido la importancia central del lbulo frontal en nuestra actividad co nitiva. Una %irada a la &i toria' (&inea )a*e $ E*a +oni, El primer caso en el "ue se describi un cambio de conducta debido a un da,o frontal data de ./0/, y fue el posteriormente famoso 1hineas )a e, descrito por el doctor 2arlo3. 'ctualmente est considerado una de los casos cl#nicos clsicos dentro de la historia de la neurolo #a. )a e sufri un accidente por el "ue una barra de metal le atraves el crneo. 4o sufri secuelas perceptibles a primera vista* pero sin embar o los "ue le conoc#an dijeron "ue ")a e ya no era )a e"5 le cambi la forma de ser* el carcter* volvi!ndose irascible, voluble, sin capacidad para permanecer en las tareas... Este caso ha sido e(tensamente investi ado por el matrimonio 2anna y 'ntonio 6amasio, realizando incluso una reconstruccin virtual de la trayectoria de la barra por el crneo de 1hineas (tanto el crneo como la barra se conservan en el museo de historia de la medicina de 2arvard) -i el neurlo o portu u!s E as 7oniz hubiese tenido ms en mente este caso y las cambios conductuales "ue sufri probablemente no habr#a inventado en .89: el procedimiento "uir+r ico de la lobotom#a. La leucotom#a prefrontal consist#a en una ablacin de los lbulos prefrontales del

cerebro y su objetivo era tratar trastornos mentales como la depresin. E as 7oniz afirm tener buenos resultados popularizndose en todo el mundo y recibiendo este el premio 4bel por ello en .808. -in embar o, la realidad era distinta y muchos de sus pacientes tuvieron fuertes cambios de personalidad "ue les incapacitaban en ran medida para la vida en sociedad.

-rea del lbulo frontal -rea .recentral ;bicada en la circunvolucin precentral, por delante del -urco <entral de =olando y por detrs del -urco 1recentral. -e divide en5 Regin posterior (/rea %otora .ri%aria o rea 0 de $rodmann)5 -u funcin es llevar a cabo los movimientos individuales de diferentes partes del cuerpo. =ecibe aferencias del tlamo, corteza sensitiva, rea premotora, cerebelo y an lios basales ya "ue esta rea constituye la estacin final para la conversin del dise,o en la ejecucin del movimiento.. Regin anterior (/rea %otora ecundaria, rea premotora, o rea > de $rodmann y partes de las areas /, 00 y 0:)5 'lmacena pro ramas de actividad motora reunidos como resultado de la e(periencia pasada. 1articipa en el control de movimientos posturales roseros mediante sus cone(iones conlos an lios basales, adems recibe aferencias de la corteza sensitiva y tlamo.Es la "ue pro rama la actividad del rea motora primaria. -rea %otora u.le%entaria -e encar a de los movimiento de las e(tremidades contralaterales, importante para iniciar el movimiento. La eliminacin de esta rea no produce perdida permanente del movimiento. ? Ca%.o ocular frontal -e encar a de los movimientos conju ados de los ojos, sobre todo los del lado opuesto. <ontrola los movimientos oculares voluntarios y es independiente de est#mulos visuales. -rea %otora del len*ua"e o -rea de Broca ;bicada en la circunvolucin frontal inferior,es importante en la formacin de palabras, debido a sus cone(iones con el rea motora primaria. En la mayor#a de las personas esta rea es dominante en el hemisferio iz"uierdo, y la ablacin del hemisferio no dominante no tiene efectos sobre el len uaje, mientra "ue da,o del hemisferio dominante produce p!rdida de la capacidad para producir la palabra, es decir una afasia de e(presin, conocida como afa ia de broca. Corte,a .refrontal -e ubica por delante del rea precentral, re in e(tensa "ue se conecta con un ran n+mero de v#as aferentes y eferentes. -e vincula con la personalidad del individuo y con la re ulacin de la profundidad de los sentimientos, as# como en la determinacin de la iniciativa y el juicio del individuo. &ambi!n interviene en el proceso de atencin.

Las lesiones de la corteza prefrontal se pueden presentar como un 0ndro%e a./tico o pseudodepresivo, "ue se traduce en una reduccin de la espontaneidad motora y verbal, p!rdida de iniciativa, actividad motora y mental ms lenta, indiferencia afectiva, escasa emotividad y menor inter!s se(ual. (se relaciona con lesin de la re in frontomedial). 7ientras otros presentan un 0ndro%e de in&ibido o pseudopsicoptico, "ue se caracteriza por dificultad para reducir la velocidad de ciertas conductas, p!rdida de autocr#tica, conducta social inapropiada, indiferencia por los dems, y desinhibicin o promiscuidad se(ual. (-e relaciona con una lesin de la re in frontobasal) Referencia 1 Snell! Ric&ard S2 34ta edicin5! Neuroanatoma Clnica22 @ http5AA333.oaid.uab.esAnncAhtmlAentidadesA3ebAB9capAcB9CB?.html .

LBULOS FRONTALES Los lbulos frontales son los "ue ms se han desarrollado al final de la evolucin filo en!tica, por lo "ue destacan en nuestra especie ms "ue en nin una otra. En estos lbulos se inte ra todo tipo de informacin, consciente e inconsciente, procedente del entorno e(terior, del mismo or anismo y del almac!n mn!sico. )racias a ello, el cerebro planifica, or aniza, juz a, re ula, ejecuta. -u lesin puede tener repercusin sobre al unas funciones co nitivas, pero especialmente sobre las ejecutivas y sobre aspectos de la personalidad y afectividad (tabla DD). 'l unos pacientes con lesin de la re in prefrontal muestran un s#ndrome aptico o pseudodepresivo, con reduccin de la espontaneidad motora y verbal, p!rdida de iniciativa, menor productividad en eneral, actividad motora y mental ms lenta, indiferencia afectiva, escasa emotividad y menor inter!s se(ual. Eventualmente alcanzan un estado e(tremo de mutismo acin!tico. Etros, por el contrario, presentan un s#ndrome desinhibido o pseudopsicoptico, mostrando hiperactividad, dificultad para detener o reducir la velocidad de ciertas conductas, p!rdida de autocr#tica, conducta social inapropiada, indiferencia por los dems, y en ocasiones moria y desinhibicin o promiscuidad se(ual. 4o es infrecuente, especialmente en las afecciones de tipo de enerativo, "ue un paciente manifieste un patrn mi(to, o alterne uno y otro a lo lar o de la evolucin de su enfermedad. En ocasiones se observa ri idez mental (dificultad para cambiar de pensamiento y de actividad), "uiz con perseveracin, "ue puede conducir a conductas repetitivas o estereotipadas. El s#ndrome aptico se debe con frecuencia a una lesin de la re in l#mbica (re in frontomedial, parte anterior del c#n ulo), mientras "ue el desinhibido se relaciona ms con lesin de la re in frontoorbitaria o frontobasal. Las lesiones de la corteza superior y dorsolateral ocasionan un trastorno de otras funciones ejecutivas, "ue ejercen un control, re ulacin e inte racin de las funciones co nitivas. 1uede haber dificultades en funciones "superiores" como planificar, prever, secuenciar, resolver problemas. Las re iones prefrontales (corteza y re in subcortical) intervienen en la activacin y mantenimiento de la atencin.

El trastorno atencional determina una dificultad para la fijacin de nueva informacin en el almacn mnsico y para su evocacin posterior, que ser posible, no obstante, si se aplica una estimulacin apropiada. En la amnesia frontal intervienen adems la impulsividad, la dificultad del enfermo para ordenar y organizar la informacin recibida, para ignorar estmulos de interferencia, as como para hacer uso del conte to !que facilita la evocacin". #a $memoria de trabajo$, por ejemplo, depende del buen funcionamiento de los lbulos frontales. En general las personas con lesin del lbulo frontal ejecutan mucho mejor las pruebas de reconocimiento que las de evocacin libre, y en estas %ltimas mejora su rendimiento si se les facilitan pistas semnticas. En algunos casos con lesin bilateral de la regin basal medial de los lbulos frontales !cortical o&y subcortical" puede manifestarse un sndrome amnsico con confabulaciones. La corteza cerebral situada entre la re in prerrolndica (rea motora primaria) y la re in prefrontal constituye la corteza premotora. En su e tremo dorsal inferior, a nivel de la tercera circunvolucin frontal, se halla el rea de 'roca, y en la prolongacin medial, que llega hasta el cngulo, se ubica el rea motora suplementaria. #a continuidad y coordinacin de una serie de elementos motores sucesivos, para realizar un acto motor complejo, requiere la integridad de esta regin premotora. Esta zona interviene en el aprendizaje motor y en la adaptacin de las $frmulas$ motoras !almacenadas en el lbulo parietal" a modificaciones del entorno. (or su parte, el rea motora suplementaria es importante para iniciar el movimiento, mientras que el rea de 'roca es esencial para la e presin verbal. #as lesiones del lado izquierdo reducen y enlentecen el habla. ;na posible apra ia oral puede dar lugar a titubeo, tartamudez y otras alteraciones del tono o de la cadencia del habla. #a faceta motora puede producir agrafia. -i la lesin se halla en el lado derecho puede provocar amusia de e(presin, impersistencia motora y alteracin de la planificacin y or anizacin de la percepcin, "ue se centra ms en los elementos "ue en el conjunto. En eneral, en los pacientes con lesin del lbulo frontal iz"uierdo es ms evidente la alteracin de la fluidez verbal y otros aspectos de la e(presin espontnea, pudiendo lle ar a una situacin de mutismo, en casos e(tremos. En los casos con lesin derecha es probable "ue desta"ue ms la p!rdida de la entonacin, o prosodia, aun"ue tambi!n puede haber simplificacin de los mensajes verbales o e(presiones estereotipadas. Estos enfermos con lesin del lado derecho pueden mostrar dificultades en la fluidez creativa de elementos fi urativos (no verbales) y en el aspecto motor de la realizacin de tareas constructivas. ;n s#ndrome frontal puede estar ocasionado por lesiones de cual"uier tipo "ue afecten a estos lbulos5 vasculares (territorio de arterias cerebrales anteriores), traumticas, tumorales, infecciosas (como la neurol+es, por ejemplo), de enerativas (de eneracin frontotemporal, parlisis supranuclear pro resiva, leucodistrofia metacromtica y demencia alcohlica, entre otras), y por una hidrocefalia. <uando la lesin afecta al rea motora primaria, aparece debilidad o parlisis de las e(tremidades contralaterales. 1or da,ar de forma bastante selectiva de la re in asociativa de los lbulos frontales, a continuacin se describen los aspectos cl#nicos ms importantes de la de eneracin frontotemporal y de las de eneraciones cerebrales focales "ue se localizan en estos lbulos. En la degeneracin frontotemporal !)*+" se produce una degeneracin progresiva de los lbulos frontales y regiones anteriores de los temporales ! fi ura .". ,casiona apro imadamente el -./ de todas las demencias. #a mayora de casos presenta sus primeros sntomas entre los 01 y los 2. a3os !demencia presenil", aunque puede comenzar a cualquier edad de la vida adulta. Tra torno conductual Los pacientes comienzan presentando de forma insidiosa alteraciones de la personalidad y de la conducta social. E(perimentan una p!rdida pro resiva de su capacidad de iniciativa, de razonamiento, de preocupacin por los modales "ue deben mantenerse en la vida de relacin y muestran ne li encia en la hi iene personal, el vestido y otras responsabilidades personales. 'l unos enfermos se muestran desinhibidos, hiperactivos y distra#bles, otros estn apticos y al unos alternan ambas facetas. 1uede ocurrir "ue el paciente tome demasiadas bebidas alcohlicas o coma en e(ceso, bien por lotoner#a (comen sin parar durante las comidas y buscan ms alimentos en las horas restantes), o como una respuesta anmala al est#mulo (slo se e(ceden cuando tienen presente la comida), o formando parte de una "conducta de utilizacin". Los enfermos de predominio aptico, sin embar o, pueden lle ar a rehusar la comida. Los pocos pacientes "ue presentan "conductas de utilizacin$ usan repetidamente los objetos que tienen delante aunque sea inapropiado o innecesario ese acto en ese momento !por ejemplo, llevar a la boca una y otra vez un vaso vaco, peinarse repetidamente, encender y apagar cerillas o interruptores de la luz, etctera". En algunos pacientes en fase avanzada tambin pueden observarse conductas hiperorales, llevndose a la boca cualquier objeto, sea o no comestible. #os sujetos con sndrome aptico pueden mostrar una reduccin de la libido, mientras que el enfermo desinhibido en ocasiones reclama en e ceso la actividad se ual, o la practica de una forma que e presa su falta de autocrtica o autocensura. #os aspectos de hiperoralidad e hiperse ualidad mencionados forman parte del sndrome de 4l5ver6'ucy, por desaferentacin de las amgdalas cerebrales, que se e plica al tratar las lesiones de los lbulos temporales. #os individuos con )*+ que presentan conductas estereotipadas adoptan comportamientos rutinarios que repiten sin variacin !como por ejemplo deambular en un trayecto fijo, o repetir una frase o una cancin de forma repetitiva", mostrando irritabilidad o agresividad si alguien pretende interrumpirlos.

S0nto%a afecti#o

'l principio de la enfermedad es frecuente observar ansiedad y depresin. <ambios rpidos del humor pueden ser frecuentes, y en al unos casos ya los presentaba el paciente de forma episdica desde meses o a,os antes, "uiz como una manifestacin precursora de la enfermedad. En ocasiones se muestran preocupados por su salud como los hipocondr#acos, o con hipersensibilidad al dolor como manifestacin de un cierto histrionismo. En ocasiones el enfermo est inadecuadamente chistoso, especialmente el desinhibido, o ne ativista. <on el tiempo se establece pro resivamente un estado de indiferencia emocional o apat#a.

Tra torno co*niti#o $ e"ecuti#o Los pacientes pueden ser impulsivos y responder rpidamente, sin meditar la respuesta, cuando se muestran desinhibidos, o lentos cuando predomina la apat#a. En estos +ltimos el aumento de la latencia de respuesta recuerda al observado en las demencias subcorticales pero, a diferencia de !stos, cuando inician la respuesta la ejecutan sin lentitud. Es frecuente la impersistencia en sus conductas. 4o son conscientes de los errores "ue cometen, y cuando lo son pueden permanecer indiferentes. Los pacientes tienen dificultades evidentes en tareas ejecutivas "ue re"uieren planificacin, or anizacin estrat! ica, secuenciacin, abstraccin, fle(ibilidad mental. Les cuesta mantener la atencin. -on caracter#sticos los errores perseverativos, tanto en tareas verbales como motoras, especialmente en los pacientes apticos. En lo referente al len uaje, se perturba especialmente la faceta e(presiva, con p!rdida de fluencia. En el habla espontnea se reflejan la p!rdida de iniciativa, la concrecin del pensamiento, la dificultad para planificar y or anizar ideas. El paciente construye frases breves, poco elaboradas, repitiendo frecuentemente al unas palabras o frases propias y mostrando a menudo ecolalia y otras alteraciones perseverativas. La estructura ramatical es correcta. La articulacin y pronunciacin son normales, aun"ue a veces se observan hipofon#a y disprosodia antes de lle ar al mutismo final. En las pruebas de fluencia verbal cate orial Fcomo el Gset testHF y uiada por la letra inicial F como la prueba I'- de enerar una lista de palabrasF, se obtienen bajos rendimientos. 4o obstante, la capacidad para denominar slo se altera ante objetos GinfrecuentesH, lo "ue se,ala "ue el vocabulario en s# mismo se halla conservado. La repeticin y las e(presiones GautomticasH se conservan hasta fases avanzadas de la enfermedad. La comprensin slo muestra dificultad si el tema re"uiere procesos de asociacin o secuenciacin mentales. La lectura en voz alta permanece normal, incluso en estadios en "ue la fluencia oral es m#nima. Ecasionalmente puede haber omisin de s#labas o de palabras, tanto en la lectura como en la escritura al dictado, probablemente ms atribu#ble a falta de atencin "ue a aut!nticas parale(ias o para raf#as fonol icas. La comprensin de la lectura resulta dif#cil +nicamente si la frase es ramaticalmente compleja. La escritura espontnea se simplifica i ual "ue el habla espontnea, pudiendo ser lin %#sticamente correcta aun"ue de contenido irrelevante y a veces inapropiado. En al unos casos se conserva durante ms tiempo "ue el len uaje oral. La e(presin estual espontnea, conservada al principio, tambi!n se va reduciendo pro resivamente. En cuanto al clculo, el paciente reconoce bien los n+meros y sus aplicaciones, pero es incapaz de realizar mentalmente tareas aritm!ticas "ue no sean muy simples. ' no ser en los estadios finales, en "ue adems son dif#ciles de e(plorar y valorar, en la 6I& no son evidentes a nosias visuales ni alteraciones del procesamiento visuospacial. Los errores "ue comete el paciente en las pruebas de pra(ia son eneralmente de omisin o de perseveracin, o de dilacin por defecto en la planificacin, pero no de orientacin topo rfica. Las alteraciones de memoria "ue manifiestan estos enfermos no se deben a dificultades para ad"uirir y retener informacin, como ocurre en la enfermedad de 'lzheimer. <onservan la orientacin temporospacial durante mucho tiempo y la dificultad en la evocacin y reconocimiento mejora notablemente cuando se les facilitan pistas de ayuda. -u problema radica en e(traer informacin espontneamente del almac!n de memoria, as# como aplicar una actividad mental de or anizacin y abstraccin a lo evocado. La afectacin del polo temporal iz"uierdo puede ser responsable de una dificultad espec#fica para recordar nombres propios.

Las degeneraciones cerebrales focales cursan con atrofia cerebral circunscrita y alteracin progresiva de una o pocas funciones cognitivas, conservando indemnes las dems. En la mayora de casos evolucionan hacia una demencia tras un perodo variable de entre - y ms de -. a3os. En la afasia no fluente progresiva se produce una atrofia progresiva de la regin perisilviana del lbulo frontal y del polo temporal del hemisferio dominante para el lenguaje ! fi ura ?". #a manifestacin clnica es una alteracin de comienzo insidioso y evolucin gradual y prolongada, en la que se observa una alteracin de la estructura del lenguaje !fonologa y gramtica" y disnomia. 7e omiten preposiciones y otras palabras de enlace, conservando la prosodia normal. (uede haber errores de tipo fonmico, incluso neologismos, pero no parafasias semnticas o circunloquios. +ambin son posibles parale ias fonmicas y errores literales en la escritura. En las pruebas de fluidez verbal destaca el mayor rendimiento en el set test !fluencia verbal categorial" que en la prueba *6867 !de generar una lista de palabras que comienzan por una letra", al contrario que en la enfermedad de 8lzheimer, demostrando la menor alteracin del sistema semntico. #a dificultad para denominar objetos por confrontacin mejora si se facilitan pistas fonolgicas. #a comprensin queda bastante preservada, al menos en los primeros estadios, y cuando se altera slo afecta a frases de sinta is compleja. En la repeticin se observan errores fonmicos y resulta particularmente difcil con logatomos. 9on el tiempo, el paciente desarrolla una afasia global, con mutismo, y otras alteraciones propias de la degeneracin

frontotemporal. 8lgunos enfermos con afasia no fluente progresiva muestran disartria, probablemente como consecuencia de apra ia oral asociada. 9uando esta %ltima alteracin es muy destacada algunos autores denominan al cuadro clnico anartria o afemia primaria progresiva. <uando la enfermedad de enerativa se desarrolla en la re in perisilviana del hemisferio no dominante, puede dar lu ar a una amusia y aprosodia progresivas. 8unque son muy pocos los casos descritos, se ha observado en estos pacientes una amusia de e presin, amnesia musical, alteraciones del sentido del ritmo y aprosodia afectiva