Trastornos de enuresis y encopresis en nios y adolescentes.

Neus Pintor Duran

Qu es la enuresis?
Es un trastorno de la eliminacin que se define como la incapacidad para el control de la emisin de la orina, anormal para la edad mental del paciente (a partir de los 5 aos de edad) y sin causa orgnica que la justifique.

Cules son los criterios para el diagnstico de la enuresis?

Los criterios diagnsticos del DSM-IV son los siguientes: A Emisin repetida de orina en la cama o en la ropa, sea involuntaria o intencionada. B El comportamiento en cuestin es clnicamente significativo, manifestndose por una frecuencia mnima de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o por la presencia de malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico-laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. C La edad cronolgica es de por lo menos 5 aos ( o el nivel de desarrollo equivalente). D El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico directo de una sustancia (por ejemplo, un diurtico) ni a una enfermedad mdica (por ejemplo, diabetes, espina bfida, trastorno convulsivo)

Qu subtipos de enuresis hay segn la aparicin del trastorno?



Si el nio no ha podido controlar nunca la miccin se llama enuresis primaria. Si ha habido una etapa de control del esfnter y vuelve a aparecer la incontinencia se denomina enuresis secundaria. Es importante aadir esta distincin en el diagnstico de la enuresis.

Qu subtipos de enuresis hay segn la parte del da en que se da el episodio?

Si la enuresis ocurre durante las horas de vigilia se la denomina enuresis diurna, si es durante el sueo, enuresis nocturna. Si el episodio ocurre indistintamente o en las dos fases se llama enuresis mixta. A veces, se reserva el trmino de enuresis para la nocturna y se denomina incontinencia diurna a la que ocurre durante la vigilia.

Cul es la epidemiologa de la enuresis en nios y adolescentes?

La prevalencia de la enuresis desciende con la edad. Est presente de forma no patolgica en el 82% de los nios de 2 aos, en el 49 % de 3 aos, en el 26 % de 4 aos y en alrededor del 7% de los nios de 5 aos y del 3% de las nias de esa edad. A partir de entonces se considera patolgica. A los 10 aos de edad son enurticos el 3% de los nios y el 2 % de las nias. A los 18 aos la prevalencia es del 1% para los chicos y <1% para las chicas. El 80% de los enurticos padecen enuresis primaria. El 65% de los nios con enuresis la padecen de la forma nocturna, un 16% mixta y un 18% slo diurna.

Existe una personalidad pre-mrbida en el sujeto enurtico?

Se ha distinguido entre el enurtico pasivo, callado, dcil, y el agresivo, revanchista y negativista. Tambin se ha hablado de la inmadurez y la emotividad de los nios afectos de enuresis. Sin embargo, debido a la gran variedad de perfiles escritos no podemos hablar de unas caractersticas de personalidad concretas y significativas. 1

Cules son las causas del trastorno por enuresis?

En la aparicin de la enuresis parecen intervenir numerosos factores biolgicos y psicolgicos sobre un trasfondo gentico individual.

Anormalidades anatmicas.
La anatoma de la vejiga y del tracto urinario han sido durante mucho tiempo tema de investigacin en relacin a la etiologa de la enuresis. No se han descubierto diferencias significativas en la capacidad de la vejiga entre los nios con enuresis primaria nocturna (PNE), los del grupo control y pacientes anteriores de enuresis. Las investigaciones mas recientes apoyan la idea de que, a menos que existan anormalidades especificas, los procedimientos quirrgicos no son un tratamiento efectivo ni adecuado para la enuresis. Por otro lado, no se ha podido demostrar que la enuresis se debe a una inmadurez en el desarrollo del nio.

Aspectos psicolgicos.
Se ha demostrado una relacin entre la enuresis y dificultades psicolgicas en los estudios etiolgicos. Aunque cabe decir que tanto los nios con problemas psicolgicos como los nios sin problemas de este tipo, responden de la misma manera a la imipramina. Se ha intentado asociar a los trastornos de comportamiento, pero se ha visto que as como el grupo de nios enurticos tienen ms dificultades de comportamiento que los del grupo control, ambos tiene puntuaciones significativamente ms bajas en el CBI (Child Behavioral Inventory) que el grupo de poblacin clnica realizado al azar. Tambin se ha estudiado la relacin de la enuresis con el trastorno de dficit de atencin con hiperactividad. La comorbidad de ambos trastornos es del 30%. Concluyeron que el 32% de los nios con ADHD tambin cumpla los criterios para la enuresis y que ese porcentaje era ms alto de lo que se esperaba. De todos modos, no se encontraron diferencias en cuanto a las dificultades psicopatolgicas entre un ADHD enurtico de un ADHD sin enuresis, es decir, la presencia de enuresis no aumentaba el riesgo de psicopatologa, sin embargo, s haba un aumento de riesgo en cuanto a la discapacidad para el aprendizaje, malas habilidades y actuaciones deterioradas de los nios enurticos del grupo control respecto a los que no la tenan. Entre el grupo de ADHD enurtico y el no enurtico no hubieron diferencias. Tambin se demostr que la trasmisin de padres a hijos de la enuresis era independiente de la trasmisin del ADHD. Se estudi la relacin con el mutismo selectivo, resultando que los nios con este trastorno padecan enuresis y encopresis con ms frecuencia que los nios del grupo control. De todos modos, estn ms relacionados los trastornos del As, se ha comprobado que los factores de riesgo para exposicin a cuatro o ms experiencias vitales estresantes estresantes psicolgicos y la vulnerabilidad fisiolgica pueden en algunos nios. comportamiento con la enuresis secundaria. desarrollar enuresis secundaria incluan la durante un ao. Por lo que se vio que los actuar para producir una enuresis secundaria

En definitiva, la inmensa mayora de nios no padecen otro trastorno psiquitrico, aunque stos son ms frecuentes en nios enurticos que en no enurticos, pero son la minoria.

Trastornos del sueo.

Se ha concluido que los episodios enurticos ocurren en cada una de las fases del sueo, en un nmero que depende de la cantidad de tiempo que el nio pase en cada una de ellas. Teniendo en cuenta esto, se han encontrado tres tipos de enuresis: El tipo 1: son el 60% de los casos; el nio se orina sin llegar a tener conciencia de ello, supuestamente por un trastorno del despertar de grado leve. Tipo 2a: En el 10% de los sujetos, de forma un poco ms grave, la informacin de la distensin cortical no alcanza el crtex y por tanto no se activa el despertar. El tipo 2b, en el 30% de los casos hay un trastorno de vejiga que se podra relacionar con una inmadurez funcional, al aparecer unas contracciones vesicales continuas no inhibidas sin traduccin en el EEG, en las etapas profundas de sueo.

Influencias genticas.
El riesgo de un nio de padecer enuresis se multiplica por 7,1 si su padre la sufri tambin o por 5,2 si fue la madre la afecta. La incidencia de enuresis nocturna en monocigticos es doble que en los dicigticos (concordancias del 68% y del 36%, respectivamente). Sin embargo, la gentica no puede explicar todos los casos de enurersis. Los cromosomas que estn implicados son 13q, 12q, 8 y 22. Los estudios sugieren que si se puede percibir una historia multigeneracional de enuresis en la familia del nio enurtico, entonces es que existe una contribucin gentica significativa al trastorno. Sin embargo, parece haber heterogeneidad con los cromosomas involucrados. Vieron que slo el 39.3% de las familias se ajustan al perfil de transmisin multigeneracional. Lo que s se sabe es que una historia familiar positiva es un factor de pronstico positivo.

Factores fisiolgicos.
Se ha intentado estudiar si los niveles endogenosos de vasopresina (AVP) podan diferenciar al nio enurtico del que no lo es, as como su respuesta a la desmopresina (DDAVP). Los resultados no fueron concluyentes, no se han encontrado diferencias en los niveles de vasopresina en nios que responden a la desmopresina de los que no lo hacen. Se intent relacionar la poca gravedad especfica de la orina de la primera hora de la maana en nios enurticos con el episodio en s. Sin embargo, los resultados no fueron significativos. Se descubri que los nios con enuresis tienen un ritmo diurno anormal en la excrecin de potasio y sodio que puede estar relacionado con los mecanismos tubulares renales. Las ltimas investigaciones estn enfocadas en este sentido, en las que no slo se estudia el efecto de la desmopresina sino tambin la accin de la imipramina. Se sabe que la imipramina puede producir un descenso en la excrecin de sodio y potasio, que contribuye a descender la produccin de orina.

Cmo se puede evaluar la enuresis?

Es esencial una historia personal y familiar completa, as como un examen fsico para descartar una enuresis orgnica. Los nios que se orinan a cualquier hora del da tienen ms probabilidades de tener alteraciones en el tracto urinario que los que slo tienen enuresis nocturna. Para ello, es recomendable realizar ultrasonografas del tracto urinario, una urinoflujometra y anlisis de orina rutinarios. Los mecanismos invasivos no deben utilizarse si no es estrictamente necesario.

Cul es el diagnstico diferencial de este trastorno?

Siempre debe descartarse la presencia de otras patologas que justifiquen el cuadro, ms frecuentes en los casos de enuresis mixta (sobre todo si existe tenesmo y polaquiuria) y en la secundaria. Son las siguientes: Patologa genitourinaria, estructural, neurolgica o infecciosa. Otros trastornos orgnicos que generan poliura y enuresis, como la diabetes mellitus e inspida, la anemia de clulas falciformes y la insuficiencia renal. Trastornos de la conciencia: epilesia, intoxicaciones. Efectos secundarios farmacolgicos: antipsicticos, especialmente tioridacina.

Qu tipos de tratamiento son ms adecuados para la enuresis?

Cabe decir que la mayora de las enuresis desaparecen espontneamente en la segunda infancia, lo cual se debe tener en cuenta a la hora de valorar la eficacia del tratamiento. Los tratamientos van dirigidos a nios de ms de 4 aos y medio. Los ms eficaces y utilizados son los siguientes:

Medidas generales.
Consisten en la correccin de ciertas medidas educativas de los padres no adecuadas como un aprendizaje excesivamente precoz o rgido o un exceso de precaucin (paales, hules, empapadores, cuidados ntimos repetidos). La sobreproteccin nunca es buena. Hay que moderar la ingesta de lquidos por la noche, sin que esto sea sobrevalorado. Tambin es recomendable que el nio ms activo practique algn deporte (natacin). Estas medidas implican la colaboracin de la familia en un eventual abandono de posturas que no siempre se acepta de buen grado.

Motivacin al nio.
La informacin del nio acerca del funcionamiento urinario es fundamental. La desmitificacin del sntoma permitir al nio dejar de sentirse vctima culpable. Puede ser til realizar algunos dibujos y la explicacin del trayecto de la orina desde la boca al esfnter. La participacin del nio en los resultados, mediante anotaciones en un cuaderno, favorece la motivacin , sin que ello deba convertirse en una prctica obsesiva.

Tratamiento conductual.
El tratamiento conductual por excelencia es el utilizado por un mecanismo de condicionamiento que es el llamado bell-and-pad. Es un mecanismo que hace sonar un timbre o parecido cuando el nio empieza a orinarse, despertandolo. El grado general de xito es del 75 % de los casos. Los factores de pronstico negativo son el nerviosismo familiar y el trastorno del comportamiento del nio. Se sabe que la recada tras un xito inicial es ms probable en que ocurra en nios con enuresis secundaria. Hay dos tipos de respuesta a este tratamiento. Por un lado, los nios que, tras el tratamiento, pueden levantarse de manera espontnea para ir al bao, y por otro, los que tambin tras el tratamiento, duermen durante toda la noche pero sin mojarse. Se ha descubierto que despus del bell-and-pad la capacidad de la vejiga haba aumentado tanto en los nios que dejaron de mojarse como en los que no. Actualmente, se ha aadido un elemento nuevo al mecanismo: un monitor ultrasnico pegado a un cinturn elstico abdominal, lo que provoca que suene una alarma cuando la capacidad de la vejiga llegue a un umbral predeterminado. A veces se ha remplazado el original por un reloj alarma que suena cuando se supone que la vejiga ha llegado a su mxima capacidad o despus de 2 o 3 horas de sueo. Los resultados son tambin buenos para nios reticentes al bell and pad. Otro tratamiento cuando hay reticencia es combinar el bell and pad con la desmopresina.

Tratamiento farmacolgico. Antidepresivos tricclicos.

La imipramina ha sido el principal frmaco de tratamiento para la enuresis. Su mecanismo de accin nunca se ha demostrado concluyentemente, sin embargo, es mucho ms eficaz que cualquier otro agente anticolinrgico. Actualmente parece ser que est relacionado con los cambios en el nivel tubular renal. Tambin se ha intentado saber si su xito dependa de sus propiedades antidepresivas. Se vio que la imipramina era significativamente ms efectiva que la miaserina, que es un depresivo cuadricclico que no tiene efectos anticolinrgicos significativos.

Desmopresina (DDAVP).

La desmopresina aparece en la ltima dcada como forma predominante de tratamiento en casos de reticencia del tratamiento anterior. Se observ que la enuresis reapareca en el momento que se suspenda el tratamiento. Los factores positivos de pronstico fueron la edad mayor de 9 aos y una menor frecuencia de episodios enurticos. Tambin se prob en nios reticentes al bell and pad. En el 55% ces la enuresis, el 19% tuvo una respuesta parcial y el 28% no respondieron. En los casos de enuresis primaria tratados con desmopresina se encontr que el 61% de los nios encontraron criterios para al menos la reduccin del 50% en la frecuencia de episodios enurticos. Los nios ms mayores tuvieron mejor respuesta al tratamiento. Con la administracin intranasal se bajan las dosis de 200-400 ng pertenecientes a la administracin oral, a 20-40 ng.

Otras formas de tratamiento.

Acupuntura. Hipnosis. Frmacos del tipo prostaglandin, la mesterolona andrgena sinttica oral y los antagonistas clcicos anticolinrgicos. Oxibutinin hidroclordico que puede ser efectiva en nios reticentes a la imipramina y tienen disfunciones en el almacenaje de la vejiga, ejerciendo efectos espasmdicos sobre el msculo relajado. Se ha utilizado con pacientes con contracciones de la vejiga involuntarias debido a factores orgnicos. Psicoterapia: no hay investigaciones que demuestren si es efectiva o no, pero puede estar bien indicada para las secuelas psicosociales que deja la enuresis. Tambin son ms efectivas para los nios con enuresis secundaria que poseen una historia clara de nerviosismo y/o trauma antecesor a la enuresis. Esto no se ha comprobado.

Entre los tres tratamientos ms utilizados (bell and pad, imipramina y desmopresina), y despus de 6 meses de investigacin, se comprob que los mejores resultados los dio el tratamiento de condicionamiento. Hay ms recadas tras el cese de la medicacin que al dejar el tratamiento del bell and pad.

Qu es la encopresis?
El progreso en relacin a la encopresis ha sido menos sustancial, pero ha habido algunos avances notables. Esto, en parte, refleja una mayor prevalencia de la enuresis. La encopresis es un trastorno de la eliminacin que se define por la emisin fecal, voluntaria o no, y de forma regular, sobre superficies no apropiadas (generalmente la ropa).

Cules son los criterios para el diagnstico de la encopresis?

Los criterios diagnsticos del DSM-IV son los siguientes: A Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados (por ejemplo, vestidos y suelos), sea involuntaria o intencionada. B Por lo menos un episodio al mes durante un mnimo de 3 meses. C La edad cronolgica es por lo menos de 4 aos ( o un nivel de desarrollo equivalente). D El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, laxantes) ni a una enfermedad mdica, excepto a travs de un mecanismo que implique estreimiento. Hay que especificar si es con estreimiento e incontinencia por rebosamiento o sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento.

Qu subtipos de encopresis hay segn la aparicin del trastorno?

Existe la encopresis primaria o contnua que es la ausencia de control al menos durante 6 meses, y la secundaria o discontinua, en la que hubo control anteriormente pero volvi la incontinencia.

Qu subtipos de encopresis hay segn su etiologa?

Existe la encopresis funcional y la encopresis orgnica.

Y segn su fisiopatologa?
Se subdividen en retentiva, es decir, con estreimiento y rebosamiento, y en no retentiva, o sea sin una historia de este tipo y con ausencia de control de la expulsin.

Cul es la epidemiologa de la encopresis en nios y adolescentes?

El control esfinteriano rectal se adquiere progresivamente con la edad, de forma que, en culturas occidentales, son encoprticos alrededor del 5% de los nios de 4 aos, de un 1% de los de 5 aos y prcticamente ninguno a los 16 aos. El riesgo relativo de los nios respecto de las nias es de 3 a 6 veces superior a partir de los 4 aos de edad. La encopresis no se asocia con la clase social, el orden del nacimiento o el tamao familiar.

Qu sntomas presenta la encopresis?

El nio con encopresis suele sentirse avergonzado y puede desear evitar las situaciones que pudieran producirle un mal rato (por ejemplo, una acampada, el colegio, etc.). La importancia de su alteracin depende de su efecto sobre la autoestima del nio, el grado de ostracismo social determinado por los compaeros y la clera, el castigo y el rechazo manifestado por los cuidadores. El embadurnamiento con heces puede ser deliberado o accidental, resultando del intento del nio por limpiar u ocultar las heces que expuls involuntariamente. Cuando la incontinencia es claramente deliberada, cabe observar caractersticas del trastorno desafiante o del trastorno disocial. Muchos nios con encopresis presentan tambin enuresis.

Hay una personalidad pre-mrbida para el nio encoprtico?

No hay un perfil psicolgico unvoco. Pero, ciertamente, los rasgos de personalidad patolgica parecen ms acusados que en la enuresis. Se han descrito: Nios pasivos, ansioso, que manifiestan su agresividad de forma inmadura. Nios negativistas, con rasgos obsesivos, en los que la encopresis viene a ser el rechazo a someterse a la norma social. La encopresis puede inscribirse en el marco de una conducta con una dimensin perversa dominante: regresin o fijacin en un modo de satisfaccin arcaica, centrada a la vez en la retencin y posteriormente en la erotizacin secundaria de la conducta desviada.

Qu caractersticas estn asociadas a la familia del nio encoprtico?

Normalmente es muy relevante la relacin madre-hijo. El padre acostumbra a ser tmido y reservado, poco relevante, interviene escasamente en la relacin madre-hijo. En cuanto a las madres, parecen poseer algunos rasgos distintivos. A menudo son ansiosas, emotivas y sobreprotectoras. Ocultan esta ansiedad tras una conducta excesivamente rgida en materia de educacin de esfnteres o tras una excesiva preocupacin por las evacuaciones del nio. Las disociaciones familiares (inicio del trabajo de la madre, inicio de la escuela del nio, nacimiento de un hermano) son a menudo factores desencadenantes de la encopresis.

Cul es la etiologa de la encopresis?

Se han propuesto 3 categoras de encopresis: Nios con un adecuado control intestinal y que depositan voluntariamente sus heces en lugares inapropiados. Nios en los que la emisin es consecuencia de un exceso de fluido, que puede estar causado por diarrea, ansiedad o por retencin y rebosamiento (son alrededor del 75% de los casos). Nios que no son conscientes de la emisin de heces y no pueden controlarla.

El primer grupo, los que controlan pero depositan sus heces en un lugar inapropiado, generalmente est asociado a un trastorno psiquitrico, por ejemplo, puede haber una fobia al lavabo. La encopresis retentiva se caracteriza por un ciclo de varios das de retencin, una expulsin dolorosa y otro periodo de retencin. A largo plazo, la retencin rectal crnica ocasiona que la pared rectal se distienda y se desensibilice frente a la presin, con prdida de la sensacin de la necesidad de defecar y la aparicin de un megacolon psicgeno. Las heces se acumulan e impactan y, finalmente, se defeca por rebosamiento. Esto puede ocurrir en casos de nutricin pobre, enfermedades estructurales del ano, el recto o el colon, como consecuencia de diversos frmacos y en enfermedades endocrinolgicas y neurolgicas. En los casos en los que no hay claras evidencias de disfuncin anorrectal se supone que existe un entrenamiento inadecuado en el control de esfnteres, que ste es inefectivo e ineficiente, o en muchos casos ambas circunstancias. La separacin de los padres, el nacimiento de un hermano, el cambio de domicilio o el inicio de la escuela pueden ser factores estresantes que precipiten la aparicin de episodios encoprticos en un nio previamente continente. Aunque esto tambin puede ser utilizado por el nio para luchar con sus padres por su autonoma. La encopresis puede asociarse con otros problemas del neurodesarrollo como fcil distraibilidad, dificultades para mantener la atencin, baja tolerancia a la frustracin, hiperactividad, pobre coordinacin y con la enuresis. Cuando la emisin de heces es ms involuntaria que intencionada suele ir asociada a estreimiento, ventosidades y retencin con el rebosamiento consiguiente. El estreimiento puede producirse por causas psicolgicas, lo que conduce a una evitacin de la defecacin.

Cmo podemos evaluar la encopresis?

Es importante una historia detallada del paciente y de su familia. Por otro lado, hay que hacer las pruebas fsicas pertinentes para descartar una encopresis orgnica: examen rectal, examen abdominal, etc. Tambin se utiliza el test del globo para comprobar si el nio es capaz de defecar en un globo rectal, que tambin est relacionado con factores fisiolgicos como el estado contrctil del esfnter anal. La electromiografa anal identific la no-relajacin del esfnter anal externo en el 75% de un grupo de nios encoprticos. Se intento relacionar el comportamiento de los nios y el grado de competencia social en nios encoprticos con su habilidad para defecar en un globo rectal. No encontraron resultados significativos. Las variables fisiolgicas parecan ser ms pronosticadoras de resultados que las variables de comportamiento. Tambin se hall que los nios con encopresis primaria haban experimentado ms dificultades psicosociales y eran ms probables de padecer trastornos de conducta.

Cul es el diagnstico diferencial para la encopresis?

En presencia de una enfermedad mdica el diagnstico de encopresis slo es apropiado si el mecanismo implica estreimiento. La incontinencia fecal relacionada con otras enfermedades mdicas (ejemplo, diarrea crnica) no justifica un diagnstico DSM-IV de encopresis.

Cul es el tratamiento para la encopresis?

Los tratamientos aceptados tradicionalmente estn relacionados con la combinacin de tratamientos educativos, psicosociales y conductuales y un rgimen fisiolgico. Se ha comprobado que la combinacin de los dos es ms eficaz que una sola, pero las diferencias no son estadsticamente significativas. Debido a la particularidad del trastorno, el nio encoprtico es a menudo rechazado y evitado por sus amigos, y recriminado por sus padres, de forma que puede tender a aislarse y a tener una baja autoestima. Por tanto, el primer paso debe dirigirse a reducir la tensin familiar y a crear un ambiente no punitivo (tranquilizarlo, desculpabilizarlo y desmitificar el trastorno). Ser eficiente un registro de las defecaciones. Tambin sern tiles los ejercicios peridicos de control del msculo. Se pueden utilizar refuerzos positivos para incentivar al nio. Hay que tener en cuenta que la historia natural del trastorno encoprtico, al igual que la enuresis, tiende a la continencia. El tratamiento farmacolgico no ha jugado un papel relevante en la encopresis. Hay muy pocos casos de nios encoprticos que hayan respondido a la imipramina o a la amitriptilina, normalmente referido a la encopresis no retentiva. En definitiva, el tratamiento convencional que incluye tratamiento educacional, de conducta, dietas y tratamientos fisiolgicos, no ha sido superado como modalidad de tratamiento primario. Se debe incluir a la familia en los tratamientos. Si los padres son capaces de asumir la relacin entre el sntoma del nio y el funcionamiento familiar, aportando las modificaciones necesarias, el sntoma, a menudo desaparece. Por otro lado, hay que tener en cuenta que el paso del tiempo por si mismo es un factor importante que contribuye de manera significativa a la resolucin del trastorno. De manera que, de una forma o de otra, la persistencia del trastorno a los 16 aos es prcticamente nulo.