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Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N'16: Reflux gastrosophagien chez une asthmatique


Madame V. B., 40 ans obse, souffre d'un asthme svre depuis l'adolescence et qui est actuellement
cortico-dpendant. Elle prend 15 mg de prednisone chaque jour depuis six mois, en raison de l'chec de
toutes les autres thrapeutiques. L'enqute allergologique a retrouv des IgE spcifiques diriges contre
des acariens et des pollens de gramines.
Cette patiente vous est adresse par son pneumologue pour la prise en charge d'un reflux gastrooesophagien existant depuis 15 ans (rvl lors de la premire grossesse) et qui s'est lentement aggrav
au fil des ans, malgr les traitement mdicaux de cette pathologie. Madame V. B. ne supporte plus les
nombreux pisodes de pyrosis qui surviennent mme la nuit depuis quelques mois, la rveillant dans des
accs de toux trs dsagrables. Elle aurait prsent une pneumopathie infectieuse basale droite il y a
deux mois. Madame V. B., bonne vivante, abuse de repas gras et de desserts chocolats et boit
normment de caf. Elle a suivi de nombreux rgimes amincissants sans succs. Outre la prednisone,
elle consomme 4 6 bouffes quotidiennes de salbutamol, en plus du Serevent*et de la Thophylline
retard.
1. Commentez cette observation clinique. Que pensez-vous de l'intrication asthme/reflux gastrooesophagien ?
2. Quels examens paracliniques non-biologiques prconisez-vous ? Rsumez en 2-3 lignes maximum leur
i ntrt dans ce cas prcis.
3. Interprtez l'iconographie.
4. Quels sont les principes de votre traitement ?
5. Grce votre traitement, la patiente a t considrablement soulage et vous la perdez de vue.
Quelques annes plus tard, elle revient vous consulter en raison d'une dysphagie d'installation
progressive, touchant les solides et qu'elle localise dans la rgion retro-xyphodienne. Elle a perdu 5 kg
ces derniers mois. Quel diagnostic suspectez-vous en premier ? Comment le confirmerez-vous ?

TOGD
(oblique)

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DOSSIER N16
1. Commentez cette observation clinique. Que pensez-vous de l'intrication asthme/reflux gastrocesophagien ? (20)
Cette association est frquente.....................................................................................................N C
Ici il s'agit d'un asthme svre........................................................................................................N C
- Dont la thrapeutique lourde ((32 mimtique-thophylline) aggrave le RGO ........................................5
- Et dont la corticothrapie aggrave l'obsit donc le RGO.................................................................1
RGO trs invalidant ......................................................................................................................N C
- Qui aggrave un asthme allergique......................................................................................................5
- Pour le rendre cortico-dpendant.....................................................................................................3
-Avec des risques de pneumopathies de dglutition............................................................................3
Les rgles hygino-dittiques les plus simples sont mal observes .................................................... 3
Commentaires : Le RGO peut dclencher ou surtout aggraver un asthme prexistant, et ce, par deux
moyens
- des micro-reflux acides bronchiques qui dclenchent des spasmes ;
- une irritation du nerf X (vague) l ors de reflux qui irritent la muqueuse cesophagienne, le X va ensuite
provoquer une bronchoconstriction.

2. Quels examens paracliniques non-biologiques prconisez-vous ? Rsumez en 2-3 lignes maximum leur
i ntrt dans ce cas prcis. (20)
Radiographie thoracique : intrt : ................................................................................................N C
- Bilan de la maladie asthmatique .........................................................................................................1
- Recherche de foyers infectieux ou de squelles de la pneumopathie basale droite d'il y a deux mois .... 1
Transit CEso-Gastro-Duodnal : i ntrt : .......................................................................................N C
-Trs peu sensible pour dtecter un RGO...........................................................................................1
- Recherche d'une cesophagite peptique (ulcre, stnosante).............................................................1
- Voire un adnocarcinome du bas cesophage dvelopp sur endobrachyoesophage......................... N C
- Visualise une ventuelle hernie hiatale ............................................................................................N C
- Pour le bilan propratoire, juge de la possibilit ou non de rintgrer le cardia en position intraabdominale, en cas de hernie hiatale associe ......................................................................................2
Fibroscopie CEso-Gastro-Duodnale : i ntrt : ..............................................................................N C
- Recherche une cesophagite peptique ................................................................................................2
- Son sige, son tendue, sa gravit (grades)..................................................................................N C
- Permet de pratiquer des biopsies pour un examen anatomo-pathologique .........................................2
- Recherche une hernie hiatale ............................................................................................................1
- Recherche un EndoBrachysophage . . . . ..........................................................................................1
Phmtrie des 24 heures : intrt : .................................................................................................N C
- Faible pour faire le diagnostic positif dans ce cas prcis....................................................................1
- Puisque l'histoire clinique est typique.................................................................................................1
- II est par contre trs sensible pour faire le diag. positif pour les cas o la clinique est atypique ........ N C
- Faible intrt pour le diagnostic de gravit........................................................................................1
-Car l aussi cliniquement ceci est vident..........................................................................................1
- II pourrait ventuellement dtecter des reflux alcalins.....................................................................N C
- Mais on n'a pas d'arguments cliniques pour suspecter ce type rare de reflux ..................................N C
Manomtrie : intrt : ...................................................................................................................N C
- Dpiste les troubles moteurs associs...............................................................................................2
- Qui aggravent les consquences du RGO . . . . . . ...................................................................................1
-- En augmentant le temps de contact entre la muqueuse cesophagienne et le liquide acide .................... 1

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3. Interprtez l'iconographie. (20)


TOGD : hernie hiatale .....................................................................................................................1 0
-Par GLISSEMENT...........................................................................................................................4
- Cardia ascensionn en position intra-thoracique ...............................................................................4
- Disparition de l'angle de Hiss............................................................................................................2

4. Quels sont les principes de votre traitement ? (20)


Hospitaliser...................................................................................................................................N C
Rgles hygino-dittiques................................................................................................................2
Arrt de l'alcool - du tabac - des aliments favorisants (graisses ; caf ; chocolat) - etc. ......................1
Traitement chirurgical du reflux .........................................................................................................2
- Par voie classique .........................................................................................................................N C
- Ou par voie ccelioscopique ............................................................................................................N C
-Car
- chec du traitement mdical..........................................................................................................N C
- Gravit du RGO chez cette patiente..............................................................................................N C
- Retentissement pulmonaire avec notamment un asthme cortico-dpendant ...................................N C
Cure de la hernie hiatale par glissement.............................................................................................2
- Rabaissement du cardia en situation intra-abdominale .......................................................................2
- Resserrement des piliers cesophagiens . . . . . . . ......................................................................................2
Cration d'un procd anti-reflux......................................................................................................1
-Type Nissen (fundo-plicature complte) ou Lortat-Jacob (fundo-plicature partielle) ......................... NC
- Rfection de l'angle de Hiss..............................................................................................................1
Traitement de l'asthme ......................................................................................................................1
-Diminution progressive de la corticothrapie gnrale sur plusieurs mois ........................................... 1
-Avec mesures associes la corticothrapie (oubli des mesures associes ou arrt brutal=0) .............1
Anticoagulation dose isocoagulante post-opratoire .......................................................................1
-Car risque accru de phlbites en cas de hernie hiatale (notion classique : en fait les hernies hiatales
responsables de RGO avec cesophagite peptique peuvent tre responsables d'anmie ferriprive et
donc d'hyperplaquettose) ................................................................................................................N C
A distance : rgime amaigrissant hypocalorique quilibr....................................................................1
Surveillance (oubli=0) : clinique, fibroscopique...................................................................................2

5. Grce votre traitement, la patiente a t considrablement soulage et vous la perdez de vue.


Quelques annes plus tard, elle revient vous consulter en raison d'une dysphagie d'installation
progressive, touchant les solides et qu'elle localise dans la rgion retro-xyphodienne. Elle a perdu 5
kg ces derniers mois. Quel diagnostic suspectez-vous en premier ? Comment le confirmerez-vous ?
(20)
Cancer de l ' cesophage .....................................................................................................................8
- Localis au tiers infrieur ..................................................................................................................2
- Probablement un adnocarcinome ....................................................................................................5
- Dvelopp sur un endobrachycesophage ( RGO svre ayant volu depuis longtemps) ....................3
Confirmer par une FOGD avec BIOPSIES........................................................................................2

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