(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2005; 52: 359-362)

CASO CLNICO

Hafnia alvei: una causa infrecuente de neumona grave en la Unidad de Reanimacin

J. Redondo*, E. Maseda**, A. Riquelme*, E. Alday*, R. Ua**, A. Criado***
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital General Universitario La Paz. Madrid.

Resumen
Un varn de 85 aos, con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crnica moderada en tratamiento con anticolinrgicos, ingres en la Unidad de Reanimacin para vigilancia postoperatoria de herniorrafia inguinal derecha con reseccin intestinal por asa isqumica. Al tercer da del postoperatorio, el paciente desarroll un cuadro clnico y radiolgico compatible con neumona que precis ventilacin mecnica. En dos hemocultivos y en una muestra respiratoria se aisl un microorganismo identificado como Hafnia alvei. H. alvei es un bacilo gramnegativo que coloniza, tanto en animales como en humanos, el tubo digestivo y, en pacientes inmunodeprimidos, puede colonizar la orofaringe. En los casos descritos en la literatura el aislamiento de H. alvei se asocia a pacientes peditricos y pacientes con antecedentes de enfermedad inmunodepresora o enfermedad crnica con importante afectacin del estado general. Creemos de inters, por su rareza, el comunicar un caso de neumona adquirida en la Unidad de Reanimacin, precoz y bacterimica, producida por H. alvei en un paciente no inmunodeprimido que finalmente falleci.
Palabras clave: Hafnia alvei. Neumona nosocomial. Bacteriemia.

Hafnia alvei in a rare case of severe pneumonia in a postanesthesia recovery unit

Summary
An 85-year-old man with a history of moderate chronic obstructive pulmonary disease in treatment with anticholinergic drugs was admitted to the recovery unit for postoperative monitoring after right inguinal herniorrhaphy surgery and removal of a strangulated intestinal section. On the third day after surgery the patient developed radiographic signs consistent with pneumonia and required mechanical ventilation. Two blood cultures and a respiratory secretion sample grew a microorganism identified as Hafnia alvei. H alvei is a gram-negative bacillus that colonizes the digestive tract of humans and animals and in immunodepressed patients it can colonize the mouth and pharynx. Isolation of H alvei is described in the literature on pediatric patients and those with a history of immune deficiency or chronic disease. Infection has a severe impact on general health. We report a rare and interesting case of pneumonia and bacteremia from H alvei infection acquired by an immunocompetent patient soon after arrival in the postoperative recovery unit. The patient died of the infection.
Key words: Hafnia alvei. Nosocomial infection, pneumonia. Bacteremia.

Introduccin Hafnia alvei es un bacilo gramnegativo aerobio, anaerobio facultativo, nica especie del gnero Hafnia, de la familia Enterobacteriaceae, habiendo recibido antiguamente otros nombres como Paracolon aerogenoides y Enterobacter hafnia, hasta el desarrollo de las tcnicas de biologa molecular, que determinaron
*Mdico Interno Residente. **Mdico Adjunto. ***Jefe de Servicio Correspondencia: Emilio Maseda C/Vicente Muzas 8-2 C 28043 Madrid E-mail: emasedag@wanadoo.es Aceptado para su publicacin en enero de 2005. 55

su definicin como un nuevo gnero1. Es un microorganismo facultativo, colonizante del tracto gastrointestinal y orofarngeo humano, donde se aisla con asiduidad, aunque durante aos se ha considerado un germen de escasa patogenicidad2. Recientemente ha adquirido cierta importancia como patgeno al verse involucrado como agente causal de procesos infecciosos en pacientes peditricos o adultos inmunodeprimidos3. La gran mayora de los casos se han asociado a gastroenteritis, siendo tambin la causa de bacteriemias, infecciones cutneas, neumonas, meningitis, endocarditis, infecciones urinarias4-8 y peritonitis primarias y secundarias3,8,9. Queremos presentar un nuevo caso de infeccin por este bacilo gramnegativo, con la peculiaridad de ser el primero publicado, tras realizar una exhaustiva revisin de la bibliografa mdica de los ltimos 20
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aos (bsqueda en Medline), en el que aparece como agente causal de neumona precoz y bacterimica adquirida en la Unidad de Reanimacin, en un paciente postquirrgico no inmunodeprimido que finalmente falleci. Caso clnico
Varn de 85 aos de edad, con antecedentes de hipertensin arterial y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) con patrn espiromtrico mixto moderado en tratamiento con anticolinrgicos, que acudi a urgencias procedente de su domicilio con un cuadro de dolor abdominal difuso y clico. En la exploracin presentaba un abdomen distendido y timpanizado con ausencia de ruidos intestinales y presencia de una hernia inguinal derecha complicada. Se realiz herniorrafia inguinal ms reseccin intestinal por asa isqumica (60 cm de ileon terminal) bajo anestesia general. La profilaxis antibitica se realiz con una dosis nica preoperatoria de 2 g i.v. de amoxicilina-clavulnico. Una vez finalizada la intervencin, el paciente fue extubado sin complicaciones y posteriormente trasladado a la Unidad de Reanimacin en situacin estable para vigilancia postoperatoria. Su estancia en la Unidad de Reanimacin se prolong durante 48 h debido a la falta de camas de hospitalizacin. Al tercer da, el paciente presentaba fiebre de 38,4 C, aumento de tos con expectoracin blanquecina y taquipnea. En la exploracin fsica el paciente se encontraba hipotenso (PA 90/60 mmHg), con una frecuencia respiratoria de 24/min, destacando en la auscultacin pulmonar crepitantes en base derecha con sibilantes aislados. El hemograma objetiv leucocitosis de 18 x 109 L-1 y en los parmetros gasomtricos presentaba hipoxemia. Se realiz una ecografa abdominal que fue normal y una radiografa de trax (figura 1) que evidenci un infiltrado alveo-intersticial bilateral. Se inici tratamiento antibitico emprico con 1 g/6 h i.v. de imipenem y 400 mg/8 h i.v. de ciprofloxacino. Dado el deterioro de la funcin respiratoria se realiz una limpieza de las secreciones respiratorias mediante aspirado a travs de fibrobroncoscopio y posteriormente se inici ventilacin no invasiva, precisando intubacin oro-traqueal a las 3 horas por falta de respuesta. En dos hemocultivos y en la muestra respiratoria obtenida mediante aspirado traqueal (AT) con fibrobroncoscopio previo a la intubacin, se aisl un bacilo gramnegativo aerobio facultativo, identificado como H. alvei. La muestra respiratoria fue de buena calidad (< 1% de clulas epiteliales y > 20% de neutrfilos) y el anlisis del cultivo fue semicuantitativo, determinando el nmero de unidades formadoras de colonias (ufc) por el mtodo de los cuatro cuadrantes (no crecimiento, +1 = 102 ufc mL-1, 2+ = 103 ufc mL-1, 3+ = 104 ufc mL-1, y 4+ = 106 ufc mL-1); se observ crecimiento en cuatro cuadrantes, lo que equivaldra a 106 ufc mL-1. La cepa aislada en sangre y en el aspi360

Fig. 1. Proyeccin anteroposterior mostrando infiltrado neumnico bilateral producido por Hafnia alvei.

rado traqueal presentaba el mismo antibiograma, siendo resistente a amoxicilina-clavulnico, cefazolina y cefuroxima, con sensibilidad a aztreonam, imipenem, aminoglucsidos y quinolonas. Pese a que el tratamiento antibitico fue adecuado y temprano, el proceso neumnico evolucion a un sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA), con una relacin pO2/FiO2 de 150 y evidenciando en la radiografa de trax un infiltrado alveolar en ambos campos pulmonares. Debido a la mala respuesta clnica del paciente y con la finalidad de descartar sobreinfeccin pulmonar, se procedi a una segunda toma de muestras respiratorias a travs de fibrobroncoscopio, realizando un cepillado bronquial mediante catter telescopado (CTT) y un lavado broncoalveolar (LBA), no aprecindose ningn germen en la tincin directa de Gram de la muestras respiratorias, ni en el cultivo posterior de las mismas. El paciente falleci a los 8 das de su ingreso en la Unidad de Reanimacin por fracaso multiorgnico. Los familiares no concedieron el permiso para realizar la autopsia.

Discusin H. alvei debe aadirse a la lista de microorganismos que ocasionan neumona adquirida en el hospital (NAH) precoz y bacterimica en pacientes inmunocompetentes. La NAH precoz (< 4 das de ingreso en hospital) habitualmente se asocia con microorganismos implicados en la infeccin endgena primaria (presentes en la orofaringe en el momento del ingreso hospitalario), como Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae10. La NAH tarda (> 4 das de ingreso en hospital) se asocia con microorganismos nosocomiales (enterobacterias, P. aeruginosa, S. aureus resistente a la meticilina, A. baumannii ) implicados en la infeccin endgena
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secundaria (colonizan la orofaringe en fases avanzadas de la hospitalizacin) y exgena (los microorganismos son introducidos directamente en la va area, por ejemplo a travs de una traqueostoma, sin pasar por la orofaringe). No obstante, la clasificacin de la NAH en precoces o tardas basada en 4 das de ingreso hospitalario nos parece poco prctica y asociada a riesgos. Los microorganismos de adquisicin endgena secundaria o exgena, como Acinetobacter baumanii o Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR), dependen de la presin de colonizacin y tienen patrones individualizados en cada institucin11. Asimismo, otros factores como el empleo de antibiticos previos, el mbito hospitalario del paciente (hospitalizaciones recientes, estancia en residencias de la tercera edad) y la enfermedad de base (EPOC y diabetes mellitus) pueden condicionar la presencia de microorganismos nosocomiales multirresistentes, al margen de la estancia hospitalaria. Adems, dependiendo del empleo de antibiticos pueden no aislarse microorganismos como H. influenzae o recuperarse una media de 10 das despus del ingreso. No existe una prueba de referencia para el diagnstico de neumona, y los criterios de sospecha clnica se basan en la presencia de un infiltrado pulmonar nuevo o progresivo en la radiografa de trax, temperatura > 38,2 C o < 35,5C, leucocitosis (> 12 x 109 L-1) y/o presencia de formas inmaduras (> 10%) o leucopenia (< 4 x 109 L-1) y secreciones traqueobronquiales purulentas. En cuanto a qu tcnica para la obtencin de muestras presenta mayor rentabilidad en el diagnstico de la neumona existe un intenso debate. El aspirado traqueal cualitativo tiene una alta sensibilidad (> 75%) pero una baja especificidad (< 25%) y por lo tanto no puede utilizarse para el diagnstico de neumona, si bien debido a su alto valor predictivo negativo puede ser til para excluir la neumona. Los cultivos cuantitativos de las muestras respiratorias obtenidas por mtodos no invasivos como el AT (>105 ufc mL-1) o por mtodos invasivos con tcnicas broncoscpicas como el CTT (>103 ufc mL-1), o el LBA (>104 ufc mL-1) presentan una rentabilidad similar, con una sensibilidad entre 60-80% y una especificidad entre 70-90%. En nuestro caso, utilizamos un anlisis microbiolgico semicuantitativo determinando el nmero de unidades formadoras de colonias por el mtodo de los cuatro cuadrantes; existe una buena correlacin entre el anlisis semicuantitativo de las muestras respiratorias y el anlisis cuantitativo. Un aspecto importante y en muchas ocasiones no valorado, es la necesidad de obtener una muestra de calidad. La observacin de ms de un 1% de clulas epiteliales escamosas en las muestras invasivas indica contaminacin. Cuando se trata de aspirados traqueales, para
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considerar una muestra vlida para cultivo, el nmero de clulas epiteliales por campo de 100 aumentos no puede ser superior a 10. Adems, la muestra no debe presentar menos de un 10% de neutrfilos. Por otra parte, la neumona nosocomial es bacterimica en un 20% de los pacientes; el aislamiento en el AT del mismo microorganismo patgeno que el aislado en uno o ms hemocultivos en ausencia de otro foco de infeccin se considera un criterio microbiolgico definitivo de neumona. En la mayora de las ocasiones, las infecciones por H. alvei se producen en pacientes peditricos o que presentan algn antecedente de enfermedad crnica con afectacin del estado general, o inmunodepresora3. Se trata de un bacilo gramnegativo que tanto en animales como en humanos coloniza el tubo digestivo, y en pacientes inmunodeprimidos puede colonizar la orofaringe 12. Se ha aislado en cultivos de exudado farngeo y bronquial, sangre, orina, heces y lquido peritoneal3. En los casos descritos en la literatura el aislamiento de H. alvei se asocia en la mayora de los casos a flora polimicrobiana; sto unido a la baja patogenicidad, debido a la escasa expresin de factores de virulencia en relacin con otros gneros de la familia Enterobacteriaceae, hace difcil determinar su implicacin como agente causal 13. En este sentido, un reciente estudio14 ha implicado a microorganismos considerados comensales de la piel y de la orofaringe y, por lo tanto, de baja patogenicidad, hasta en el 9% de los episodios de neumona relacionada con la ventilacin mecnica. En nuestro caso se trata de un paciente con enfermedad crnica de base (EPOC) con una situacin basal muy aceptable para su patologa y sin tratamiento inmunodepresor. Se obtuvieron aislamientos de H. alvei en cultivo de una muestra respiratoria y en dos hemocultivos seriados, lo que apoya que sea el microorganismo causante de la neumona. Existen pocos casos publicados de infecciones por H. alvei en humanos. En 1996 Gunthard y Pennekamp3 analizaron a 61 pacientes para determinar la significacin clnica del bacilo. Comprobaron que era el agente etiolgico principal en 4 septicemias, una neumona y una peritonitis como complicacin de una colangiografa retrgrada endoscpica. Todos los pacientes eran adultos con algn tipo de inmunodepresin asociada. Por tanto, afirmaban que H. alvei es un raro patgeno humano, pero que puede ser la causa de graves infecciones nosocomiales y comunitarias, sobre todo si existen unas condiciones adecuadas de inmunodepresin. En una reciente revisin8, se describe a 8 pacientes, en un perodo de 5 aos, con infeccin extraintestinal por H. alvei, tres casos con infeccin del tracto urinario adquirida en el hospital, dos con infeccin de la va biliar, una endocarditis protsica, un absceso de
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psoas y una peritonitis por una apendicitis perforada. El caso que presentamos es uno ms a aadir, con la particularidad de que es el primero publicado en el que aparece como causante etiolgico de una neumona adquirida en el hospital precoz y bacterimica en un paciente inmunocompetente. No es de extraar que no se recuperara H. alvei en las muestras posteriores obtenidas con tcnicas endoscpicas. La exposicin previa a antibiticos es la variable ms importante y la que ms a menudo reduce la concentracin bacteriana en las muestras respiratorias, particularmente en pacientes que han iniciado un tratamiento antibitico en las 24 h previas a la recogida de muestras. Con algunos patgenos como H. influenzae y S. pneumoniae, el efecto de los antibiticos es particularmente rpido, y una sola dosis puede esterilizar la muestra. El tratamiento ms adecuado para las infecciones por H. alvei no est claramente definido, si bien en diversos estudios se ha observado una susceptibilidad alta para amikacina, gentamicina, ciprofloxacino, imipenem y cefalosporinas de tercera generacin3,8. En este caso, la utilizacin de imipenem y ciprofloxacino no fue eficaz, y el paciente desarroll un SDRA con una evolucin fatal. Es posible que, como ocurre con otros patgenos nosocomiales como Staphilococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR) y Pseudomonas aeruginosa, la neumona nosocomial bacterimica por H. alvei tenga una peor evolucin que la no bacterimica. En conclusin, y a tenor de este caso, no debe resultar extrao que un comensal habitual pueda ser agente causal de neumona nosocomial precoz en pacientes ancianos no inmunodeprimidos con enfermedad crnica subyacente de base, lo que puede suponer en realidad un factor inmunodepresor al menos relativo, pro-

duciendo bacteriemia y comportndose de forma agresiva a pesar del tratamiento antibitico adecuado.
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