1

Rosario DC Hirata
FCFUSP 2006 1
Liquidos Extra-vasculares 2
Liquidos cavitarios
Liquido sinovial
Liquido amnitico
Rosario DC Hirata
FCFUSP 2
Liquidos Cavitarios f Serosos
pleural, pericardico e peritonial
Formaao - membrana parietal - ultrafiltraao
pressao hidrostatica: pressao sanguinea
pressao coloidosmtica: proteinas plasmaticas
permeabilidade capilar
pressao hidrostatica > pressao coloidosmtica
Reabsorao - membrana visceral
pressao coloidosmtica > pressao hidrostatica
2
Rosario DC Hirata
FCFUSP 3
Liquidos Cavitarios
volume
liquido pleural: 10 ml (1 a 15 ml)
liquido pericardico: 20 a 50 ml
liquido peritonial: 100 ml
Funao
proteao mecanica dos rgaos
nutriao - fornecimento de nutrientes
excreao - eliminaao de catablitos
Rosario DC Hirata
FCFUSP +
Fisiopatologia dos derrames
Acumulo de liquido nas cavidades
aumento da permeabilidade capilar
processos inflamatrios, infecciosos, tumores
aumento da pressao hidrostatica
insuficincia cardiaca congestiva (hipertensao sistmica)
diminuiao da pressao coloidosmtica
hipoproteinemia, hepatopatias, cirrose hepatica, sindrome nefrtica,
queimaduras e outras
obstruao na drenagem linfatica
ndulos linfaticos com metastases
3
Rosario DC Hirata
FCFUSP 5
Derrames serosos
Transudatos
liquidos nao inflamatrios
alteraao da pressao hidrostatica f coloidosmtica
hipertensao sistmica, hipoproteinemia
proteinas < 30,0 gfL
densidade < 1,015 gfml
Exudatosfefusoes
liquidos inflamatrios
aumento da permeabilidade vascular - agentes patolgicos
infeccoes, tumores, doena reumatica f autoimune
proteinas > 30,0 gfL
densidade > 1,018 gfml
Rosario DC Hirata
FCFUSP 6
Liquido pleural
www.nlm.nih.govf...f encyfimagepagesf9176.htm
4
Rosario DC Hirata
FCFUSP 7
health.allrefer.comf...f pleural-effusion.html
Efusao pleural na tuberculose
Rosario DC Hirata
FCFUSP 8
www.meddean.luc.eduf...f atlasfpleffusion3.htm
Efusao Pleural - radiografia
5
Rosario DC Hirata
FCFUSP 9
www.cardiocaribe.comf newsiteffolderfpacientes...
Liquido pericardico
Rosario DC Hirata
FCFUSP 10
Pericardite
www.cardiocaribe.comf newsiteffolderfpacientes...
6
Rosario DC Hirata
FCFUSP 11
Analise dos liquidos cavitarios
Colheita
punao assptica e drenagem do liquido
sem aspiraao
coleta em at 3 tubos
sem anticoagulante - analise bioquimica
com EDTA - exame citolgico
com heparina - exame microbiolgico
Rosario DC Hirata
FCFUSP 12
www.nlm.nih.govf...f encyfimagepagesf9752.htm
Colheita do liquido pleural
7
Rosario DC Hirata
FCFUSP 13
Colheita do liquido peritonial
www.nlm.nih.govf...f encyfesp_imagepagesf9737.htm
Rosario DC Hirata
FCFUSP 1+
Analise dos liquidos cavitarios
Exame macroscpico
cor, aspecto e volume
alteraoes
aspecto turvo
aumento de clulas associado a processo inflamatrio ou nao
aspecto hemorragico (hemotorax)
processos inflamatrios com aumento da permeabilidade capilar
pericardite hemorragica, infarto pulmonar, traumatismo nos vasos
mesentricos, aneurisma de grandes artrias (aorta), pancreatite
hemorragica, tumores, punao acidental
aspecto quiloso
pericardite crnica, ascite quilosa
8
Rosario DC Hirata
FCFUSP 15
Analise dos liquidos cavitarios
Exame citolgico
contagem global de clulas
leuccitos, eritrcitos e outras
contagem diferencial
neutrfilos > 50 - processo infeccioso
linfcitos > 50 - tuberculose
clulas fagocitarias - processos reumaticos
clulas neoplasicas
Rosario DC Hirata
FCFUSP 16
Analise dos liquidos cavitarios
Analise Bioquimica
proteinas
transudatos (nao inflamatrios) - < 30,0 gfL
exudatos (inflamatrios ou spticos) - > 30,0 gfL
glicose
concentraao plasma
diminuiao: infecoes bacterianas, tuberculose, neoplasias e
doena reumatica (< 600 mgfL)
pH - util no tratamento de pacientes com pneumonia
liquido pleural < 7,2 - mau prognstico
liquido peritonial < 7,2 - ulcera pptica perfurada
9
Rosario DC Hirata
FCFUSP 17
Analise dos liquidos cavitarios
Analise Bioquimica
enzimas - marcadores de lesao em rgaos
Amilase
liquido pleural - perfuraao esofagica
liquido peritonial - pancreatite aguda - peritonite quimica"
Lactato desidrogenase
processos neoplasicos pulmonares (aumento de LD+ e
LD5)
exudatos > transudatos
Fosfatase alcalina
derrames peritoniais - perfuraoes intestinais
derrames hemorragicos - traumatismos
Rosario DC Hirata
FCFUSP 18
Analise dos liquidos cavitarios
Analise Bioquimica
creatinina - associada com pH baixo
aumenta - traumatismos - ruptura da bexiga
lactato
aumenta nos processos bacterianos f tuberculose
lipideos - quilotorax (ruptura do ducto toracico)
marcadores tumorais
CEA - cancer de pulmao
alfa-fetoproteina
beta2-microglobulina
10
Rosario DC Hirata
FCFUSP 19
Analise do liquido pleural
Exame macroscpico f fisico
cor, aspecto e volume
Exame microbiolgico
Exame microscpico - citolgico
contagem global e diferencial
Analise bioquimica - aps centrifugaao
pH, densidade
Glicose, proteinas, enzimas: amilase, LD e outras
Rosario DC Hirata
FCFUSP 20
Critrios para diferenciaao entre
transudatos e exudatos
TESTE TRANSUDATO EXUDATO
Aspecto lmpido turvo
Fibrinognio No coagula coagula
Densidade < 1,015 > 1,015
Proteinas < 30 g/L > 30 g/L
Proteinas
(soro/lquido) < 0,5 > 0,5
LD
(lquido/soro) < 0,6 > 0,6
Glicose soro < 600 mg/L
11
Rosario DC Hirata
FCFUSP 21
Liquido sinovial
A membrana sinovial a membrana tecidual interna que recobre a
articulaao e secreta o liquido sinovial que lubrifica a articulaao
www.nlm.nih.govf...f esp_imagepagesf19698.htm
Rosario DC Hirata
FCFUSP 22
Liquido Sinovial
Formao
ultrafiltrado plasmatico
secreao de acido hialurnico pelos sinovicitos
preenche as cavidades articulares
Funo
manutenao da integridade da cartilagem (agente lubrificante que
reduz a fricao durante o movimento)
proteao mecanica contra choques
nutriao - fornecimento de nutrientes
excreao - eliminaao de catablitos
12
Rosario DC Hirata
FCFUSP 23
Composiao do Liquido Sinovial
volume: 0,1 a 3,5 ml
proteinas: 15 a 20 mgfL
ausncia de proteinas de alto peso molecular
acido hialurnico: 1,7 a +,0 mgf L
acido urico: 25 a 72 mgfL
glicose: 10 inferior ao valor plasmatico
enzimas
glicuronidase, lisossomais, antiproteases (alfa1-antitripsina)
lipideos: 30 dos valores plasmaticos
Rosario DC Hirata
FCFUSP 2+
Analise do liquido sinovial
Colheita
artrocentese - punao assptica por aspiraao
www.nlm.nih.govf...f encyfimagepagesf92+5.htm
13
Rosario DC Hirata
FCFUSP 25
Analise do liquido sinovial
Exame macroscpico e fisico
cor, aspecto e viscosidade
Exame citolgico
clulas: contagem global e difierencial
LE, ragcitos (macrfagos com inclusao uratofpirofosfato)
cristais:
urato monossdico (gota)
pirofosfato de calcio (pseudogota fcondrocalcinose)
Rosario DC Hirata
FCFUSP 26
Cristais de urato f luz polarizada
pathsrvr.rockford.uic.eduf oct98casefexp2.html
14
Rosario DC Hirata
FCFUSP 27
Analise do liquido sinovial
Teste da mucina
(pesquisa de acido hialurnico)
liquido + acido actico
formaao de coagulo
acido hilurnico
hialuronidase plasmatica
menor viscosidade
processos inflamatrios
spticos ou asspticos
www.pathguy.comf lecturesfjoints.htm
Rosario DC Hirata
FCFUSP 28
Analise do liquido sinovial
Analise bioquimica
proteinas: aumenta nos processos inflamatrios ou hemorragicos,
artrite reumatide, osteoartrose, LES, febre reumatica, gota, infl.
septica
glicose: diminui nos processos inflamatrios spticos
acido urico: aumenta na gota aguda
lipideos: aumenta nos derrames articulares - ruptura da
articulaao
15
Rosario DC Hirata
FCFUSP 29
Classificaao dos liquidos sinoviais
Normal No infl. Inflamat. Sptico Hemorr.
Aspecto lmpido lmpido turvo turvo Sanguin.
Cogulo de
fibrina
ausente ausente pode
ocorrer
pode
ocorrer
ausente
Viscosidade aumentada aumentada baixa baixa varivel
Cogulo de
mucina
bom bom bom a
deficiente
bom a
deficiente
varivel
Glicose
plasma - LS
< 10 < 10 > 25 > 25 > 25
Leuccitos
(cel/mm
3
)
< 200 200-5000 2000-
100000
20000-
200000
200-10000
Neutrfilos < 25% < 25% > 50% > 75% > 50%
Cultura negativa negativa negativa positiva negativa
Rosario DC Hirata
FCFUSP 30
Liquido amnitico
www.nlm.nih.govf...f esp_imagepagesf17008.htm
16
Rosario DC Hirata
FCFUSP 31
Liquido Amnitico
!mportancia
maturidade fetal
avaliar as disfunoes fetais
defeitos do tubo neural
acompanhar a gravidez de alto risco
hipertensaofhemorragia
diagnstico de disturbios intrauterinos
genticos (fibrose cistica, distrofia muscular, fenilcetonuria)
incompatibilidade materno fetal (ABOfRhfPlaq.) - DHRN
metablicas - diabetes, hipertensao, hipotireoidismo
Rosario DC Hirata
FCFUSP 32
Liquido Amnitico
Formaao
ultrafiltrado do plasma materno
processos de secreao e absorao
placenta
trocas de agua, solutos e gases atravs da placenta
feto (rins, pulmoes, intestino, mucosas e pele) 20a. semana
absorao (deglutiao),
excreao (micao e defecaao)
secreao (trato respiratrio)
17
Rosario DC Hirata
FCFUSP 33
Liquido Amnitico
Composiao
variavel com a idade gestacional
volume
38-39 semanas : 0,5 a 2,5 L
renovado a cada 3 horas
polidramnio - troca lenta - +,5 h
oligodramnio - troca rapida - 2,5 h
Rosario DC Hirata
FCFUSP 3+
Liquido Amnitico
Funao mecanica
regula a pressao intrauterina
mobilidade do feto na cavidade amnitica
proteao mecanica contra choques causados por traumas
abdominais maternos
previne a adesao entre o feto e o amnion
Funao metablica
nutriao - fornecimento de nutrientes
excreao - eliminaao de catablitos (TG!, TGU, TR)
18
Rosario DC Hirata
FCFUSP 35
Molecular Biology in Medicine, 1997
seringa
agulha de amniocentese
Lquido amnitico
Sonda de ultrassom
parede abdominal
materna
parede uterina
placenta
cordo umbilical
Analise do Liquido Amnitico
Colheita - amniocentese
punao assptica com aspiraao ( 10 mL)
Rosario DC Hirata
FCFUSP 36
www.msd-brazil.comf...f m_manualfmm_sec22_2+2.htm
Biopsia do vilo corinico
19
Rosario DC Hirata
FCFUSP 37
Analise do Liquido Amnitico
Exame macroscpico (fisico)
Aspecto
limpido - feto imaturo < 12 semanas
lev. turvo - feto imaturo > 12 semanas
turvo com grumos - maturidade fetal > 36 semanas
presena de clulas de descamaao da pele e anexos e produtos se
secreao e excreao
Cor
normal - esbranquiada - maturidade fetal > 36 sem.
sofrimento fetal
hemoamnica - traumatismo f acidente de punao
xantocrmica - de bilirrubina f DHRN (hemlise in vivo)
meconial - defecaao intra-uterina
Rosario DC Hirata
FCFUSP 38
Analise do Liquido Amnitico
Exame citolgico
pesquisa de clulas orangifilas
clulas com alto teor de lipideos
coloraao alaranjada - corante Azul do Nilo
numero de clulas aumenta com a maturidade fetal
Classificaao de Gordon-Bronson
Idade gestacional N. clulas
< 34 semanas < 1%
34 38 semanas 1 a 10%
38 40 semanas 10 a 40%
> 40 semanas > 40%
20
Rosario DC Hirata
FCFUSP 39
Analise do Liquido Amnitico
Analise Bioquimica - maturidade fetal
Creatinina
avalia a funao renal
aumenta com a idade gestacional
Idade gestacional Creatinina
< 36 semanas < 15 mg/L
36 - 37 semanas 18 a 20 mg/L
> 38 semanas > 20 mg/L
Rosario DC Hirata
FCFUSP +0
Creatinina do liquido amnitico
durante a gestaao
21
Rosario DC Hirata
FCFUSP +1
Analise do Liquido Amnitico
Analise Bioquimica - maturidade fetal
Fosfolipideos
agentes tensioativos (surfactantes) - lecitina f
esfingomielina
produzidos pelas clulas alveolares
permitem movimentos ventilatrios - trocas gasosas
avaliam a funao pulmonar
aumentam com a idade gestacional
35 semanas - lecitina > esfingomielina (LfS > +)
Analise - Teste de Clements f CCD
Rosario DC Hirata
FCFUSP +2
Fosfolipideos do liquido amnitico
durante a gestaao
22
Rosario DC Hirata
FCFUSP +3
Analise de Fosfolipideos
Teste de Clements
LA + etanol
Cromatografia em Camada Delgada
Bishop et al., 2000
Rosario DC Hirata
FCFUSP ++
Analise do Liquido Amnitico
Analise Bioquimica - maturidade fetal
Bilirrubina
avaliaao da funao hepatica fetal
diminui com a idade gestacional
Analise
Espectrofotometria direta
determinaao da bilirrubina total
interferentes: hemoglobina, mecnio
23
Rosario DC Hirata
FCFUSP +5
Espectrofotometria do
Liquido amnitico (bilirrubina)
* * * *
Rosario DC Hirata
FCFUSP +6
Espectrofotometria do
Liquido amnitico (bilirrubina)
24
Rosario DC Hirata
FCFUSP +7
Analise do Liquido Amnitico
Analise Bioquimica - maturidade fetal
Glicose
diminui com a idade gestacional
Idade gestacional Glicose
30 semanas 400 mg/L
38 semanas 200 mg/L
> 40 semanas 150 - 200 mg/L
Rosario DC Hirata
FCFUSP +8
Analise do Liquido Amnitico
Analise Nolecular
Citogentica
alteraoes cromossmicas
Sindromes: X-fragil, Down, Turner, Klinefelter e outras
DNA - pesquisa de mutaoes em genes
erros inatos do metabolismo - fenilcetonuria
hemofilia, fibrose cistica, def. alfa1-antitripsina, distrofias
musculares, hemoglobinopatias, talassemias e outras
25
Rosario DC Hirata
FCFUSP +9
Cariotipagem
http:fffig.cox.miami.eduf~cmalleryf150fmendelfc1+x17amniocentesis.jpg
Rosario DC Hirata
FCFUSP 50
Avaliaao da Disfunao fetal
Fosfolipideos
reflete disfunao pulmonar f imaturidade pulmonar
Sindrome da membrana hialina - deficincia respiratria
Bilirrubina
reflete hemlise intrauterina - sofrimento fetal
Sindrome da isoimunizaao
sensibilizaao materna com antigenos do feto ou por
transfusao
26
Rosario DC Hirata
FCFUSP 51
Bilirrubina no Liquido Amnitico
Rosario DC Hirata
FCFUSP 52
Avaliaao da disfunao fetal
Proteinas
diminui com a idade gestacional
indicador de sofrimento fetal > 3,0 gfL
Alfa-fetoproteina
produzida pela placenta e pelo figado fetal
diminui com a idade gestacional
indicador de sofrimento fetal
malformaoes congnitas (DTN), hidrocefalia, sindr. Turner
sindr. Down (trissomia do 21)
27
Rosario DC Hirata
FCFUSP 53
Alfa-fetoproteina
Rosario DC Hirata
FCFUSP 5+
Avaliaao materno-fetal
Gonadotrofina corinica (hCG)
betaHCG srica - 2 - 10 semanas, >100 Ufml
integridade placentaria
Lactognio placentario (LPh, HPL)
28
Rosario DC Hirata
FCFUSP 55
hGC srica durante a gestaao
Rosario DC Hirata
FCFUSP 56
hLP durante a gestaao
29
Rosario DC Hirata
FCFUSP 57
Avaliaao materno-fetal
Estriol urinario
avaliaao da funao
hepatica fetal
aumenta com a idade
gestacional
indicador da funao
feto-placentaria
mal formaao
congnita
(Defeitos do tubo neural)
Rosario DC Hirata
FCFUSP 58
Estriol Urinario durante a gestaao
30
Rosario DC Hirata
FCFUSP 59
Estriol plasmatico durante a gestaao
Rosario DC Hirata
FCFUSP 60
Doenas associadas a gravidez
Transtornos placentarios
mola hidatiforme - coriocarcinoma - proliferaao do tecido corinico
betaHCG, lactognio placentario (LPh)
Gravidez tubaria
fecundaao nas trompas
dor abdominal acentuada
hemorragia vaginal
betaHCG
31
Rosario DC Hirata
FCFUSP 61
Doenas associadas a gravidez
Toxemia
doena hipertensiva da gravidez
hipertensao, edema, proteinuria (pr-eclampsia)
eclampsia (convulsoes)
comprometimento do fluxo sanguineo utero-placentario
processos imunolgicos, transtornos dietticos, reatividade vascular
alterada
Diabete materna
mal formaao congnita
hipoglicemia fetal
mortalidade fetal perinatal
Rosario DC Hirata
FCFUSP 62
Doenas associadas a gravidez
!maturidade fetal
fetos prematuros
funao respiratria deficiente - sindrome da dificuldade respiratria
Transtornos hemoliticos fetais
reduao da capacidade excretora hepatica - ictericia do RN
eritroblastose fetal - hemlise intrauterina
incompatibilidade materno fetal