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CONDUCTAS Y COGNICIONeS ReLACIONADAS CON LOS TRASTORNOS De LA CONDUCTA ALIMeNTARIA eN ESTUDIANTeS UNIVeRSITARIOS
Vanesa C. Gngora* y Maria Martina Casullo

Resumen
El objetivo de este estudio es evaluar conductas, cogniciones especficas relacionadas con los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) y creencias bsicas en estudiantes universitarios. Participaron 449 estudiantes de Psicologa (13.2% hombres y 86.8% mujeres). Se administraron: una encuesta sociodemogrfica y de sntomas alimentarios, el cuestionario de esquemas SQ, el inventario ICA de conductas alimentarias y el cuestionario MAC-R de cogniciones. Los datos de los inventarios sealaron la presencia de sintomatologa importante de TCA en un 10% de la muestra. Las mujeres presentaron conductas y cogniciones especficas de los TCA ms severas que los varones. Aquellos estudiantes que realizaron un tratamiento previo por TCA exhibieron mayores conductas y mayor severidad en las cogniciones que aquellos que no realizaron tal tratamiento. Se encontr una fuerte asociacin entre conductas y cogniciones especficas de los TCA en esta poblacin. Palabras clave: Conductas, cogniciones, trastornos de la conducta alimentaria. Key words: Behaviors, cognitions, eating disorders.

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) presentan una alta prevalencia en mujeres adolescentes y jvenes con tasas que varan del 1% para anorexia a un 3% para la bulimia nerviosa (American Psychiatric Association, 1994). En Argentina no hay cifras oficiales pero se calcula que alrededor de un 3-4% de la consulta a los servicios de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires corresponde a TCA (Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, 2005). Estudios a nivel poblacional indican la presencia de sintomatologa relacionada con los TCA en un 3.8 % a un 21.4% de las estudiantes universitarias y entre un 19.2% a un 58 % de las adolescentes (Bay, Herscovici, Kovalskys, Orellana, & Bergesio, 2005; Leiderman

* Vanesa C. Gngora CONICET. UBA. Buenos Aires, Argentina E-Mail: vgongora@psi.uba.ar

REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICA XVII p.p. 265-272 2008 Fundacin AIGLE.

& Triskier, 2004; Lenoir & Silber, 2006; Torresani, 2003). Los estudios realizados hasta ahora a nivel local se han centrado en la descripcin de conductas vinculadas con los TCA; sin embargo no hay estudios que hayan integrado tales conductas con el sistema de creencias y cogniciones. Una de las principales lneas tericas y de tratamiento a nivel internacional es la terapia cognitiva. Los modelos cognitivos de la bulimia nerviosa asumen que las cogniciones juegan un rol fundamental en el desarrollo y mantenimiento del trastorno (Fairburn, 2000; Vitousek & Hollon, 1990). En la literatura, las disfunciones cognitivas de las pacientes bulmicas se organizan en dos clases de acuerdo a su contenido. El primer tipo corresponde a las cogniciones referidas al peso, al cuerpo y a la alimentacin. Este tipo de contenido cognitivo es especfico de los trastornos de la alimentacin y lo diferencia de otro tipo de trastornos mentales. Las cogniciones especficas incluyen la percepcin del peso y la alimentacin como base de la aprobacin de los otros, la creencia que un auREVISTA ARGENTINA

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tocontrol rgido es fundamental para su autoestima y un excesivo nfasis en una regulacin rgida del peso (Cooper, Wells, & Todd, 2004; Fairburn, 2000; Mizes et al., 2000; Vitousek & Hollon, 1990). El segundo tipo de cogniciones se refiere a las creencias personales definidas como generalizaciones cognitivas sobre el s mismo que organizan y guan el procesamiento de la informacin referida la persona (Vitousek & Hollon, 1990). En los modelos cognitivos se destaca la importancia de las creencias personales en el mantenimiento de la bulimia. Los tericos consideran que la visin negativa de s mismo subyacente es responsable de la insatisfaccin permanente con la propia apariencia y el peso. Esto fomentara la bsqueda constante de la delgadez y la prdida de peso (Cooper et al., 2004; Fairburn, Cooper, & Shafran, 2003). Dentro de este grupo se ha encontrado evidencia de un nivel ms profundo de creencias, basado en la teora de esquemas (Young, 1990), que se caracterizaran por ser de desarrollo temprano, absolutas, y duraderas (Cooper & Burrows, 2001; M. Cooper, K.-S. Rose, & H. Turner, 2005; Waller, Dickson, & Ohanian, 2002; Waller, Ohanian, Meyer, & Osman, 2000). Si bien Jeffrey Young se refiere a esquemas tempranos desadaptativos (early maladaptive schemas), en la literatura de los TCA se habla de creencias bsicas (core beliefs). La teora de Young asume que las creencias o esquemas han sido desarrolladas a travs de experiencias disfuncionales con las personas significativas en la temprana infancia e incluyen contenidos referidos al s mismo y a las relaciones interpersonales propias. Estas creencias poseen mecanismos de autoperpetuacin, por lo cual resultan ms difciles de modificar que las creencias subyacentes (Young, 1990). El nivel de las creencias bsicas es el que ms recientemente se ha incorporado a la investigacin sobre bulimia nerviosa, generando en los ltimos aos una gran cantidad de estudios que avalan su inclusin en los modelos tericos (Anderson, Rieger, & Caterson, 2006; Blissett & Meyer, 2006; Cooper, Rose, & Turner, 2006; M. J. Cooper, K. S. Rose, & H. Turner, 2005; Leung & Price, 2007; Waller et al., 2002; Waller, Shah, Ohanian, & Elliott, 2001). Por tal motivo, Cooper (2004) reformula el modelo cognitivo de bulimia de Fairnburn (2003) incorporando las creencias bsicas entre sus elementos. Algunas de las creencias bsicas descriptas en pacientes bulmicas se refieren a la prdida de control, la imperfeccin, temor al fracaso, aislamiento social y dependencia (Cooper et al., 2006; M. Cooper et al., 2005; Cooper, Todd, & Wells, 1998; Leung & Price, 2007; Leung, Waller, & Thomas, 1999; Waller et al., 2002; Waller et al., 2000). Algunos estudios demostraron que existira una relacin significativa entre las creencias bsicas y las cogniciones especficas de los trastornos de la
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alimentacin (Gongora, Derksen, & van-der-Staak, 2004; Waller et al., 2000). El objetivo de este estudio es evaluar conductas, cogniciones especficas relacionadas con los TCA y creencias bsicas en estudiantes universitarios.

Mtodo
Muestra Participaron 449 estudiantes de la carrera de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires (13.2% hombres y 86.8% mujeres). La edad media fue de 25.66 aos (d.s. 6.7) y el IMC promedio fue de 21.4 (d.s. 2.9). Instrumentos Encuesta sociodemogrfica y de sntomas alimentarios. Se confeccion una encuesta que indagaba sobre: variables demogrficas (sexo, edad, estado civil, nivel educativo, ocupacin) y variables relativas a la patologa alimentaria: peso, altura, tratamiento actual por trastornos de alimentacin, tratamiento previo por trastornos de alimentacin, frecuencia semanal de atracones (0-7), frecuencia semanal de conductas purgativas (0-7), frecuencia semanal de conducta dietante (0-7), frecuencia semanal de actividad fsica (0-7). SQ (Cuestionario de Esquemas). Es un inventario de 75 tems (Schmidt, Joiner, Young, & Telch, 1995) diseado para evaluar 15 esquemas maladaptativos tempranos. Se cuenta con una versin en espaol que ha sido utilizada en pacientes bulmicas argentinas evidenciando adecuada consistencia interna (Gongora, van-der-Staak, & Derksen, 2004). ICA (Inventario de Conductas alimentarias). Este instrumento de 91 tems basado en la EDI-2 (Garner, 1991). Para este estudio se utilizarn las tres escalas especficas del trastorno (Deseos de Adelgazar, Bulimia, Insatisfaccin corporal). El instrumento cuenta con estudios de validacin locales (Casullo, Castro Solano, & Gongora, 1996; Casullo, Gonzalez Barron, & Sifre, 2000). MAC (Cuestionario de cogniciones anorxicas de Mizes). Evala variables cognitivas especficas consideradas centrales en la anorexia y la bulimia (Mizes et al., 2000): percepcin del peso y la alimentacin como base de la aprobacin de los otros, la creencia que un autocontrol rgido es fundamental para su autoestima y la rigidez en el peso y los esfuerzos en la regulacin de la alimentacin. Estudios locales con pacientes bulmicas encontraron adecuados niveles de consistencia interna y validez convergente (Gongora, Derksen et al., 2004).
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Entrevista semidirigida. Las entrevistas se centraron en: motivo de solicitud de entrevista, devolucin de informacin obtenida a travs de las pruebas, profundizacin de la informacin sobre conductas relacionadas con TCA, las cogniciones y las creencias del entrevistado y evaluacin de un posible trastorno alimentario. Registro de entrevista. Se confeccion una gua a los fines de registrar: motivo de solicitud de entrevista, hiptesis previa diagnstica (en base a los datos de los autoinformes), hiptesis diagnstica en base a la entrevista, acuerdo entre hiptesis diagnstica previa y de entrevista, grado de confianza de la informacin brindada en la entrevista, realizacin (o no) de derivacin clnica. Procedimiento La administracin de las pruebas se realiz en forma grupal. Se conformaron 20 grupos con un mximo de 25 personas en cada uno. Las administraciones fueron efectuadas por psiclogos con especializacin en evaluacin psicolgica. Los participantes fueron informados del objetivo de la investigacin y firmaron un consentimiento informado. A los participantes que completaron los autoinformes se les ofreci la posibilidad de tener una entrevista de devolucin de los resultados de las pruebas. La intencin fue que las entrevistas tambin fueran voluntarias. De los 449 estudiantes, 268 aceptaron ser convocados para una entrevista, sin embargo, la participacin fue baja ya que muchos no respondieron, o decidieron no asistir por horarios u ocupaciones y otros confirmaron su participacin pero no se presentaron. Finalmente se realizaron 25 entrevistas individuales. Las entrevistas tuvieron por objetivo: 1) profundizar y contrastar los datos obtenidos en las pruebas autoadministradas, 2) evaluar a travs de criterio clnico la presencia de posibles TCA (diagnstico presuntivo) o posibles trastornos psicopatolgicos en general y 3) realizar una devolucin de los resultados a los alumnos y eventual orientacin psicolgica, en caso de ser necesario. Las entrevistas fueron efectuadas por tres psiclogos especializados en evaluacin psicolgica pertenecientes al grupo de investigacin. Se realiz un estudio piloto con 5 entrevistas para evaluar la pertinencia del registro de entrevista y el ajuste de los criterios utilizados. Las entrevistas se registraron por escrito.

participantes realizaba actividad fsica con una frecuencia de 3 a 6 veces por semana, un 22.3% segua una dieta al menos una vez por semana, un 27.2% manifest tener al menos un atracn por semana y un 5.6% report conductas purgativas al menos una vez por semana. Un 8.9% de la muestra haba realizado tratamientos anteriores por TCA y un 2.7% lo haca al momento de la evaluacin. Se analizaron las puntuaciones de las escalas ICA, MAC-R y SQ. Las medias y desvos estndares de cada escala se presentan distribuidas por gnero en la Tabla 1. Los estudios con normas estadounidenses afirman que un puntaje bruto de 14 en la escala Deseos de Adelgazar de la EDI-2, equivalente a un percentil 95, constituye un buen punto de corte para detectar personas con sintomatologa alimentaria significativa (Garner, 1991). Considerando la adaptacin local y las diferencias en las normas, se tom como punto de corte la puntuacin bruta 16 equivalente al percentil 90 (para mayores de 23 aos) a los fines de evitar demasiados falsos negativos (Casullo et al., 1996; Casullo et al., 2000; Casullo, Gonzalez, & Sifre, 1999). Teniendo en cuenta esta puntuacin, un 9.4% de la muestra mostrara sintomatologa compatible con un TCA de acuerdo a la escala ICA. Un procedimiento similar se realiz con la escala MAC-R. Se tom la puntuacin bruta 70 como corte para posible caso clnico, equivalente a un percentil 90. El 11.1% de la muestra evidenci cogniciones lo suficientemente severas similares a pacientes con TCA (Gongora, Derksen et al., 2004). Cogniciones y creencias bsicas: comparacin por gnero Dado que las conductas y cogniciones relacionadas con los TCA suelen presentar diferencias por gnero, se realizaron pruebas t de comparacin de medias utilizando las subescalas del MAC-R, las escalas sobre sntomas alimentarios de la escala ICA, las subescalas del SQ y la frecuencia de actividad fsica, conducta dietante, atracones y conducta purgativa de la encuesta sociodemogrfica como variables dependientes. Debido al gran nmero de variables se prefiri utilizar un = 0.01, para evitar errores de tipo I. Los resultados se presentan en la Tabla 1. Las pruebas t indicaron que las mujeres presentaron mayor Autocontrol como base de la autoestima (t = -5.81, p = .00), mayor Regulacin del peso (t = -3.08, p = .00), mayores Deseos de Adelgazar (t = -6.82, p = .00) e Insatisfaccin Corporal (t = -4.25, p = .00), as como mayor frecuencia de conducta dietante (t = -6.05, p = .00). Por su parte, los varones presentaron mayor frecuencia de actividad fsica (t = 2.89, p = .01).
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Resultados
Sntomas relacionados con los TCA Los datos de la encuesta sociodemogrfica y de sntomas alimentarios indicaron que un 16.4% de los
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Tabla 1. Comparacin entre las puntuaciones de la encuesta de sntomas alimentarios, MAC-R, ICA y SQ por gnero
HOMBRES VARIABLES Act. Fsica Dieta Atracones Conducta Purgativa Autocontrol Regulacin del Peso Aprobacin de otros Deseos de Adelgazar Bulimia Insatisfaccin Corporal Privacin Emocional Abandono Desconfianza Dependencia Imperfeccin Parmetros infalibles Autosacrificio Vulnerabilidad Atrapamiento Fracaso Inhibicin emocional Autocontrol Insuficiente Aislamiento social Grandiosidad Sometimiento MEDIA 1.51 .15 .44 .09 15.42 13.77 16.08 3.38 3.40 7.06 9.79 10.57 9.84 9.83 7.83 16.50 12.32 11.38 8.61 8.35 11.72 12.84 11.25 12.79 9.96 D.S. 1.49 .61 1.16 .65 5.81 4.09 4.59 3.71 2.50 4.79 4.52 3.85 3.85 3.00 2.12 4.69 4.38 3.65 2.76 3.15 4.40 3.96 4.01 4.23 3.20 MUJERES MEDIA .96 .89 .55 .14 20.33 15.60 16.80 7.21 4.01 10.05 8.66 11.11 10.24 9.97 8.13 17.68 13.64 11.17 9.83 9.38 10.39 12.06 9.71 11.16 9.98 D.S. 1.32 1.83 1.14 .71 7.41 5.11 5.18 5.56 3.33 6.32 4.25 4.98 3.95 3.84 3.35 4.88 4.26 3.96 4.01 4.59 4.44 3.92 4.11 3.63 3.66 T 2.89** -6.05** -.67 -.58 -5.81** -3.08** -1.00 -6.82** -1.65 -4.25** 1.89 -.79 -.74 -.27 -.94 -1.72 -2.21 .39 -2.95** -1.66 2.15 1.42 2.69** 3.13** -.05

** p < .01
Con respecto a las creencias bsicas, se observa que las creencias Estndares Inquebrantables, Autosacrificio y Autocontrol Insuficiente son las que presentan mayores puntuaciones tanto en hombres como en mujeres. Sin embargo, las mujeres mostraron mayor Atrapamiento (t = -2.95, p = .00) mientras que los hombres exhibieron mayor Aislamiento Social (t = 2.69, p = .00) y Grandiosidad (t = 3.13, p = .00). Relacin entre conductas y cogniciones especficas de los TCA Se efectuaron correlaciones de Pearson entre las conductas relacionadas con sntomas de los TCA, evaluadas a travs de las encuesta sociodemogrfica, y las cogniciones especficas provenientes de las escalas MAC-R y de las subescalas alimentarias de la ICA. Los resultados se presentan en la Tabla 2. Debe aclararse que la subescala Bulimia de la ICA evala conductas relacionadas con la bulimia pero no cogniciones, pero se la incluy de todas maneras, para ver la relacin entre lo medido por la escala y lo reportado en la encuesta. La frecuencia de actividad fsica no se relacion con ninguna cognicin evaluada. Sin embargo, la conducta dietante, de atracones y purgativa, se relacion principalmente con las subescalas Autocontrol, Control del Peso, Deseos de Adelgazar, Insatisfaccin Corporal y Bulimia. La asociacin ms dbil se encontr con la escala del MAC-R Aprobacin de otros, ya que la relacin fue significativa pero baja con conducta dietante (r = .11) y con la frecuencia de atracones (r = .10). No se encontr asociacin de esta variable con la conducta purgativa. Comparacin de conductas y cogniciones por antecedentes de tratamiento por TCA Considerando que una proporcin significativa de la muestra recibi tratamientos anteriores por TCA (n = 40), se compararon las puntuaciones en las distintas variables utilizando pruebas t. Se incluyeron las mismas variables que en la comparacin por gnero. Los resultados indicaron que aquellos estudiantes que haban realizado un tratamiento anterior por un TCA tenan una mayor frecuencia de conducta
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Tabla 2. Correlaciones entre variables relacionadas con sntomas y cogniciones relacionados con los TCA
VARIABLE Autocontrol Regulacin del Peso Aprobacin de otros Deseos de Adelgazar Bulimia Insatisfaccin Corporal ACT. FSICA .05 .02 -.01 .07 .02 -.06 DIETA .47** .31** .11* .59** .27** .41** ATRACONES .32** .25** .10* .39** .62** .33** CONDUCTA PURGATIVA .27** .26** .07 .33** .29** .19**

* p < .05; ** p < .01

dietante (t = -2.59, p = .00) y purgativa (t = -3.12, p = .01), mayor creencia en el Autocontrol como base de la autoestima (t = -3.49, p = .00), una mayor Regulacin del peso (t = -3.65, p = .00), mayores Deseos de Adelgazar(t = -3.57, p = .00), Conductas Bulmicas (t = -2.64, p = .01) e Insatisfaccin Corporal (t = -4.22, p = .00) as como una creencia ms profunda en estar demasiado apegado a las personas significativas de su vida (t = -3.39, p = .00) y mayor creencia en ser imperfectos (t = -2.32, p = .03). Evaluacin de TCA segn entrevistas semidirigidas En las entrevistas participaron 25 estudiantes mujeres. La edad media fue de 23.72 aos (d.s. 2.24) y el IMC promedio fue de 20.69 (d.s. 2.20). Los alumnos que asistieron a las entrevistas manifestaron que lo hacan para aprovechar la oportunidad de tener una devolucin (30.4%), porque tenan inters por aprender (26.4%) o por curiosidad (17.4%). Unos pocos alumnos expresaron que tenan un problema alimentario (13%) o que haban tenido un problema alimentario previo (8.7%). Una vez realizadas las entrevistas se evalu la problemtica que presentaban los alumnos. Un 48% no mostraba problemticas significativas o claras, un 20% presentaba problemas relacionados con los trastornos alimentarios, en todos los casos no especificados, y en un 32% de los casos se consider la presencia de problemas psicopatolgicos relevantes pero no alimentarios. La asociacin entre el diagnstico de la entrevista y los datos provenientes de los inventarios, en el que se categoriz los posibles casos de acuerdo a los valores percentilares, tambin fue significativa (2 = 21.93, gl = 8, p = .00). Las entrevistas se evaluaron en un 87% como altamente confiables, en un 8.7% de confiabilidad media y slo un 4.3% poco confiables. Sobre la base de los registros escritos de las entrevistas, se verific la confiabilidad entre los evaluadores. El acuerdo result adecuado correspondiendo a un 73% de coincidencia en el diagnstico.

Discusin
Los resultados de este estudio muestran una alta frecuencia de conductas relacionadas con los TCA en estudiantes universitarios, en particular la alta frecuencia reportada de atracones en un 27% de la muestra. Debe sealarse que a los estudiantes no se les mencion el trmino atracones para evitar interpretaciones errneas del concepto pero s se les describi la conducta tal como es mencionada en el DSM-IV. En las entrevistas realizadas, se evalu que en la gran mayora de los casos los atracones eran subjetivos y no correspondan ser conceptualizados como tales. En base a los inventarios, aproximadamente un 10% de la muestra presentara sintomatologa compatible con un TCA. Los resultados obtenidos a travs de las escalas ICA y MAC-R resultaron similares. Tasas de un 10% a un 15% son esperables en una evaluacin realizada por autoinventarios (Pelaez Fernandez et al., 2005). Asimismo, es importante destacar que un 8.9% realiz tratamientos anterior por TCA y un 2.7% afirma estar en tratamiento por ese motivo. Esto indica que un 11.6% de los estudiantes han recibido atencin psicolgica por TCA, cifra claramente superior al 3-4% de los estudios internacionales (Pelaez Fernandez et al., 2005). Al estudiar las conductas, cogniciones especficas y creencias en este grupo, se encontr que aquellos estudiantes que realizaron un tratamiento previo por TCA exhibieron mayores conductas sintomticas y ms severidad en las cogniciones y creencias que aquellos que no efectuaron tratamiento por el trastorno. Se puede inferir que las conductas y el sistema de creencias persisten aunque el tratamiento haya

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finalizado, constituyendo un grupo de riesgo para futuros trastornos psicopatolgicos. Las conductas relacionadas con los TCA: dieta, atracones y conducta purgativa, se asociaron significativamente con las cogniciones especficas de los TCA en esta poblacin. Estos resultados estn en consonancia con estudios clnicos y con los modelos de continuidad en las cogniciones especficas y creencias entre dietantes y pacientes con TCA (Cooper & Hunt, 1998; M. Cooper et al., 2005; Gongora, Derksen et al., 2004; Leung & Price, 2007). Las mujeres presentaron cogniciones especficas de los TCA ms severas que los varones, al igual que mayor conducta dietante, y diferencia en creencias bsicas, lo cual es coherente con la literatura sobre el tema (Casullo et al., 1999). Los resultados de las entrevistas indicaron que un 20% de las entrevistadas presentaba problemticas relacionadas con un trastorno alimentario no especificado. Estas cifras resultan altas considerando que provienen de entrevistas, y deben tomarse con cautela ya que podra pensarse que, al ser la participacin voluntaria, hubo una autoseleccin de aquellas participantes con problemtica relacionada con los TCA. De hecho, un 13% afirm asistir porque consideraba tener un problema alimentario. Los resultados de las entrevistas presentaron alta coincidencia con los datos provistos por los inventarios. Se necesita mayor cantidad de entrevistas para ajustar los criterios a utilizar, a los fines de reducir al mximo posible la cantidad de falsos negativos. Asimismo, sera necesario realizar las entrevistas sobre la base de las puntuaciones de los inventarios a los fines de evaluar los criterios utilizados con mayor profundidad y evitar la autoseleccin de los participantes que sesg en buena medida los resultados. Finalmente, la fuerte asociacin hallada entre la severidad de los sntomas y las cogniciones relacionadas con los TCA en poblacin universitaria sealara la necesidad de trabajar en la modificacin de dichas cogniciones en tareas de prevencin y promocin de la salud en grupos considerados de riesgo.

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Vol. XVII

3 NOVIEMBRE 2008 DE CLINICA PSICOLOGICA

REVISTA ARGENTINA

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VANESA C. GNgORA Y MARIA MARTINA CASUllO

Abstract: The aim of this study is to assess behaviors, eating disorder (ED), related cognitions, and core beliefs in university students. The sample was composed of 449 psychology students (13.2% men and 86.8% women). The instruments included sociodemographic and eating related data, the MAC questionnaire (Mizes Anorectic Cognitions), the ICA scale (Inventory of Eating Behaviors) and the SQ questionnaire (Schema Questionnaire). Results from inventories showed important ED symtomathology in a 10% of the sample. Women showed more severe behaviors and specific ED cognitions compared to men. Those students who had previous ED treatment presented more ED-related behaviors and more severe cognitions compared to those who did not have such a treatment. A strong association between ED-related behaviors and specific cognitions was found in this population.

Vol. XVII

3 NOVIEMBRE 2008 DE CLINICA PSICOLOGICA

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