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Rhumatologie
Item 56: Ostoporose

Objectifs CNCI - Diagnostiquer une ostoporose Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient Recommandations - RPC HAS 2006 Polycopi national: . COFER: item 56 Mots-cls / Tiroirs - FdR intrinsques/extrinsques (24) Corticothrapie: 3M 7.5mg/j Hypertransparence osseuse diffuse Ostodensitomtrie (biphotonique) Ph-Ca / 25-OH-D / EPP / TSH / PTH Indications DMO: pop.G(4) / FM(3) PenC pluridisciplinaire / MT / rseau Supplmentation vitamino-calcique Tt anti-ostoporotique: biphosphonate 1x/S PO jeun debout eau NPO / PMZ - T-Score < -2.5 DS - Fracture + F/50ans = DMO Jamais le rachis cervical Recherche noplasie et II Signes radios ngatifs (4) Mesures hygino-dittiques Correction FdR de chute Correction carences avant Indications HAS: DMO / biphosphonates

- Gnralits Dfinitions Dfinition OMS: ostoporose = maladie diffuse du squelette caractrise par: densit osseuse / dtrioration micro-architecture osseuse (trabculaire) fragilit osseuse et donc dune augmentation du risque de fracture Dfinition ostodensitomtrique: Ostoporose si T-Score < -2.5 DS (cf infra) Epidmiologie Lostoporose est une pathologie frquente: 10% des femmes 50ans / 50% aprs 80ans grave: 50 000 fractures du fmur / 40 000 du poignet / 120 000 vertbrales coteuse: cots dus lostoporose = 1 milliard deuros /an Facteurs de risque +++ facteurs de risque dostoporose (24) facteurs intrinsques Sexe fminin / ge lev (> 50 ans) Mnopause (carence oestrognique) / si prcoce (< 40ans): +++ Atcd familiaux dostoporose / ethnie (caucasienne / asiatique) Facteurs anthropomtriques: faible poids et petite taille (IMC < 19) facteurs extrinsques Sdentarit / immobilisation Intoxication tabagique ou alcoolique

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Apports calciques insuffisants / carence en vitamine D (soleil) Iatrogne: corticothrapie au long cours ( 3 mois) facteurs de risque de fractures ostoporotiques Densit minrale osseuse (DMO) basse Atcd personnel de fracture ostoporotique FdR de chutes: iatrognes / environnement (cf item 62) Corticothrapie et tabagisme Physiopathologie Rappels physiologiques Os compact (os cortical) os trabculaire (os spongieux) Remodelage osseux permanent = turn-over (sur 3M) 1. ostoclastes = rsorption (lacunes de Howship) 2. ostoblastes = ostosynthse (deviennent ostocytes une fois enmurs) 3. minralisation secondaire par cristaux dhydroxyapatite Evolution physiologique de la masse osseuse Pic de masse osseuse entre 20 et 30ans puis avec lge H: -0.4% /an F: idem mais acclration aprs mnopause: -2% /an Ostoporose post-mnopausique Mnopause = carence oestrognique ostoclastes = rsorption osseuse Do libration de Ca PTH + absorption digestive de Ca : ostosynthse Lorsque rsorption > ostosynthse DMO = ostoporose

- Etiologies Ostoporose primitive (+++) = ostoporose post-mnopausique ou lie lge / !! diagnostic dlimination dabord rechercher une noplasie et une ostoporose secondaire (PMZ) Ostoporose secondaire Carentielle Carence en vitamine D +/- calcium: ostomalacie +++ Malabsorption / IHC par cirrhose quelle que soit la cause Endocrinienne (6) Hyperthyrodie / hyperparathyrodie primitive / hypogonadisme Hypercorticisme (Cushing) / acromgalie / hmochromatose Iatrogne Corticothrapie: DMO ds que corticothrapie 7.5mg/j sur 3 mois Autres: agoniste de la LH-RH (hypogonadisme II) / anti-aromatase Inflammatoire / tumorale Polyarthrite rhumatode / spondylarthropathies !! Toujours liminer un mylome multiple +++

- Diagnostic Examen clinique Interrogatoire Terrain: en pratique: toute femme mnopause dge lev est risque / poids Prises: corticothrapie (ds que dure 3M 7.5mg/j) / GnRH / tabagisme Anamnse: circonstance de la fracture (faible traumatisme) Signes fonctionnels: rachialgies / douleurs osseuses (diagnostic ) Dcouverte lors dune fracture ostoporotique = toute fracture hors trauma violent (dont chute de sa hauteur +++) !! Ne concerne jamais: rachis cervical / crne / main / orteils Fracture vertbrale (= tassement vertbral : terme viter) # ostoporotique la plus frquente / asymptomatiques dans 2/3 des cas A voquer systmatiquement devant: rachialgies dhoraires mcaniques: dcubitus / mobilisation

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dformation du rachis en cyphose / perte de taille (> 3 cm) Fractures de lextrmit infrieure du radius (cf item 238) Type Pouteau-Colles +++: fracture sus-articulaire dplacement postrieur Type Goyrand-Smith: fracture sus-articulaire dplacement antrieur Fractures de lextrmit suprieure du fmur (cf item 239) Fractures cervicales vraies (Garden) ou trochantrienne Dcouverte par ostodensitomtrie Devant la prsence de facteurs de risque (indications prcises: cf infra) Examens complmentaires Pour diagnostic positif = ostodensitomtrie Indications +++ (HAS 2006) dans la population gnrale quels que soient le sexe et lge fracture vrtbrale ou priphrique sans traumatisme majeur corticothrapie systmique 3 mois conscutifs et 7.5mg/j hyperthyrodie non traite / hypercorticisme / hypogonadisme chez la femme mnopause (y compris sous THS), ajouter : IMC < 19kg/m2 Atcd familal au 1er degr de fracture du col fmoral Mnopause avant 40ans (quelle que soit la cause) Modalits Mesure de la DMO par absorptiomtrie biphotonique rayons X (DEXA) Mesure sur deux sites: rachis lombaire et extrmit suprieure du fmur T-score: DS // valeur de rfrence chez ladulte jeune (< 30ans) Z-score: DS // valeur de rfrence dans la population du mme ge Rsultats DMO normale Ostopnie Ostoporose T-score > -1 DS T-score = -1 -2.5 DS T-score < -2.5 DS

Ostoporose svre T-score < -2.5 DS + atcd de fracture Remarques -1 DS du T-score = risque de fracture x2 Si DMO rachis > fmur: voquer arthrose lombaire ou tassements Si DMO fmur > rachis: ostoporose dbutante (perte os trabculaire) Pour rechercher une ostoporose secondaire (PMZ) !! On ne conclut une ostoporose post-mnopausique que sil est normal Bilan de 1re intention (5) +++ Bilan phospho-calcique (sang-urine) Dosage de la 25-OH-D3 (carence) PTH 1-84 (hyperparathyrodie) TSH T4L (hyperthyrodie) VS-CRP / EPP / protinurie des 24h / cratinine (mylome) Selon contexte clinique Cortisol libre urinaire (hypercorticisme) Oestrognes + FSH/LH (hypogonadisme) CST +/- ferritine (hmochromatose) Pour rechercher des complications Fracture vertbrale ostoporotique Radios rachis dorsal + lombaire / F+P (7) Signes positifs (en faveur dune origine ostoporotique) aspect symtrique et homogne / cuniforme ou biconcave localisation au-dessous de D4 (ou D6) / jamais le rachis cervical fractures multiples > uniques / ostotransparence diffuse Signes ngatifs +++ ( fracture pathologique) (PMZ)

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absence dostolyse: corticale reconstituable ( signe du puzzle ) respect du mur et de larc postrieur (pas datteinte mdullaire) absence danomalie des parties molles / absence dpidurite en IRM Fractures de fatigue (= fractures de fragilit) Radiographies standards Le plus souvent normales ( pendant 3-4S) Puis trait de fracture intra-cortical radiotransparent IRM +++ (T1-T2) Examen de rfrence: systmatique si radiographies normales Trait de fracture hypoT1 / hypoT2 (non cortico-cortical: ostoncrose) Oedme osseux pri-fracturaire hypoT1 et hyperT2 Diagnostics diffrentiels Mylome multiple des os (PMZ) (cf item 166) Clinique: douleurs osseuses diffuses (nocturnes ++) + AEG Paraclinique: VS / pic monoclonal lEPS / lacunes la radio Mtastases vertbrales (cf item 154) Rappel: cancers ostophiles = poumon / prostate / rein / sein / thyrode Clinique: douleurs osseuses nocturne / AEG / signes du cancer primitif Paraclinique: VS / mtastase lytique ou condensante la radio Hyperparathyrodie primitive (cf item 319) Clinique: syndrome dhypercalcmie (s. digestifs / cardio / neuro) Paraclinique: hypercalcmie-hypophophormie + confirmation par PTH Ostomalacie (dficit en vitamine D) Clinique: faiblesse musculaire / dmarche dandinante (syndrome myogne) Paraclinique: hypocalcmie-hypophosphormie / PAL / 25-OH-D3

- Traitement Prise en charge Ambulatoire / long cours / pluri-disciplinaire (MT ++) Hospitalisation si complications (fractures +++) Mesures hygino-dittiques / viction des FdR +++ Arrt du tabac et de lalcool Activit physique rgulire et adapte Apports vitamino-calciques suffisants: valuer Maintien poids et IMC satisfaisants Supplmentation vitamino-calcique Calcium = 1g /jour et vitamine D = 800 UI /jour Forme combine PO quotidienne ou [calcium 1x/J + Uvdose 1 ampoule/3M] (++) !! Correction des carences avant de dbuter tout Tt anti-ostoporotique (PMZ) Tt anti-ostoporotique Indications (HAS 2006) +++ En prsence de fracture De principe si T-score -2.5 DS avec fracture Indiqu si T-score = -2.5 -1 avec fracture vertbrale / fmur A discuter si T-score = -2.5 -1 avec fracture priphrique En labsence de fracture De principe si T-score -3 DS Indiqu si T-score -2.5 + FdR de fracture A discuter si T-score = -2.5 -1 DS + FdR de fracture Non indiqu si: T-score -1 ou -2.5 sans FdR Options thrapeutiques Bisphosphonates (++) Modalits

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PO / jeun / 1/2h avant petit-djeuner / sans sallonger aprs (RGO) distance de la prise vitamino-calcique / avec un grand verre deau Spcialits: risdronate (Actonel 35mg) / alendronate (Fosamax) Contre-indications: IRC avec clairance < 30ml/min / hypocalcmie / RGO Effet secondaire: ostoncrose de la mchoire (!! CI si atcd radioT ou BD) Dure: 1cp /semaine pendant 4ans (HAS) (mais < 7ans si ge > 65ans ++) Ranlate de strontium Modalits: indication large: mme si non fracturaire / CI: DFG < 30mL/min Spcialits: Protlos 1 sachet/j pendant 4ans Raloxifne (SERM) Modalits: PO / ES: MTEV et varices / !! non efficace sur # du col Spcialits: raloxifne = Evista ou Optruma / 1cp/j pendant 4 ans Triparatide (PTH-1:34) Modalits: seulement pour ostoporose svre avec 2 fractures vertbrales Spcialits: Forsto auto-injection SC 1x/j 20g/j pendant 18M au maximum Tt prventif Prvention des chutes (6) +++ (cf item 62) Diminution de la iatrognie Amnagement de lenvironnement / ergothrapeute Rducation et prvention du syndrome post-chute Prise en charge des FdR intrinsques (appareillage, etc) Soutien psychologique Aides au maintien domicile (3) Tt hormonal substitutif (THS) (cf item 55) !! Indications limites / au cas par cas / balance bnfice-risque CI absolues: atcd de cancer hormono-dpendant (sein / endomtre) / MTEV Modalits: oestrogne + progestatif en schma squentiel ou continu Tt des complications Fracture vertbrale +++ Mise en dcharge / repos au lit / HBPM prventif bas de contention Antalgique niveau I ou II / myorelaxant (ttrazpam) si besoin Lever prcoce +/- coquille ou corset la reverticalisation Rducation rachidienne distance / lutte contre cyphose Fracture priphrique Fracture du radius: cf item 238 Fracture du fmur: cf item 239 Mesures associes Education du patient et de son entourage: modalits de prises / observance Recherche et correction des FdR de chutes (vision, anti-HTA..) (cf item 62) !! Lostoporose nest pas une ALD (possible 100% en ALD 32 si svre) Surveillance Clinique Consultation rgulire avec MT / recherche rachialgies / mesure de la taille Paraclinique Marqueur de la rsorption osseuse (CTX srique) 3 mois pour suivi (non valid) Remarque: radios et ostodensitomtrie inutiles pour suivi ( 18M entre 2 DMO ++)

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