DESNUTRICION INFANTIL DEFINICION, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

18-11-2013

Contenido DEFINICION ............................................................................................................................. 3 EPIDEMIOLOGIA ..................................................................................................................... 3 FISIOPATOLOGIA ..................................................................................................................... 3 CLASIFICACION DE LA DESNUTRICION.................................................................................... 4 SNDROMES CLNICOS ............................................................................................................ 5 TRATAMIENTO CLAPSEN ........................................................................................................ 6 PREVENCION ......................................................................................................................... 12 CONCLUSIONES..................................................................................................................... 12 ANEXOS ................................................................................................................................. 13 TABLA 1. VALORES REFERENCIALES DE LAB. EN DESNUTRICION ........................................ 13 .............................................................................................................................................. 13 TABLA 2. CLASIFICACION DE DESNUTRICION DE WATERLOW ............................................. 13 TABLA 3. INDICADORES ANTROPOMTRICOS Y DESNUTRICION ........................................ 14 .............................................................................................................................................. 14 TABLA 4. DOSIS DE MICRONUTRIENTES A ADMINISTRAR EN PACIENTES CON DESNUTRICIN. .................................................................................................................... 14 ...................................................................................................................................... 15

OBJETIVOS Determinar las caractersticas clnicas de la desnutricin infantil, sus consecuencias, tratamiento y prevencin. Investigar el manejo clnico hospitalario de la desnutricin infantil.

DESNUTRICION DEFINICION La desnutricin es un estado patolgico, inespecfico, sistmico y potencialmente reversible, que se origina como resultado de la deficiente incorporacin de los nutrimentos a las clulas del organismo, y se presenta con diversos grados de intensidad y variadas manifestaciones clnicas de acuerdo con factores ecolgicos.i EPIDEMIOLOGIA Al menos 1 de cada 5 nios menores de cinco aos tiene baja talla para la edad es decir desnutricin crnica. El 12% de los nios tiene desnutricin global, es decir bajo peso para la edad. El 16% nacen con bajo peso. Seis de cada 10 embarazadas y 7 de cada 10 menores de 1 ao sufren de anemia por deficiencia de hierro. Estas cifras casi se duplican en poblaciones rurales e indgenas, por ejemplo en Chimborazo, con alta poblacin indgena, la desnutricin alcanza un 44% mientras el promedio nacional es de 19%. Paradjicamente, el problema en Ecuador no es la falta de disponibilidad de alimentos, es la inequidad en el acceso a una alimentacin adecuada que tiene por factores educativos y por otra, factores econmicos. Los problemas nutricionales no son causados solamente por la ausencia de una alimentacin adecuada, las causas son variadas y complejas. A la causa inmediata de dificultades en la alimentacin se suman las infecciones y enfermedades, bajo acceso a: la educacin principalmente de la madre-, a educacin nutricional, a servicios de salud y brechas en el acceso a agua y saneamiento. Dentro de las causas estructurales se encuentran el bajo ingreso, la pobreza y la dbil aplicacin del marco legal y las polticas pblicas.ii FISIOPATOLOGIA El dficit nutritivo afecta prcticamente a todos rganos y sistemas especialmente si estn en una fase de crecimiento. Las protenas dietticas deben proveer de aminocidos esenciales para la sntesis

proteica, en sus dos facetas, la estructural y la que tiene papeles funcionales. La energa es fundamental para todas las funciones bioqumicas y fisiolgicas del organismo y ante un dficit de la misma aparecen cambios que se analizan a continuacin. Adems del aspecto energtico, debe tenerse en cuenta el adecuado aporte de los micronutrientes que resultan esenciales en diversas funciones metablicas al ser componentes y cofactores en mltiples procesos enzimticos. Las consecuencias fisiopatolgicas de la reduccin energtica dependen de cuatro factores principales: el tipo de restriccin energtica, la edad a la que se produce y su duracin, el estado nutricional previo y la existencia o no de infecciones de repeticin y crnicas, todos ellos condicionan la distinta gravedad clnica. Las clsicas experiencias animales con restricciones alimentarias y los estudios en nios malnutridos han permitido demostrar como inicialmente se produce una deplecin de los depsitos grasos y ulteriormente de los de glucgeno; si la situacin persiste el catabolismo proteico mantendr las necesidades basales. Los cambios hormonales son de alguna manera los responsables de estas situaciones y entre ellos se debe considerar la elevacin del cortisol, la menor secrecin de insulina, as como una cierta resistencia perifrica a la misma, elevacin de GH pero con pobre respuesta de IGF-1 y aumento de produccin de aldosterona. El hecho de la menor sntesis de ATP en este ltimo contexto conlleva una menor funcin de la Na/K ATPasa de la bomba de sodio y el consiguiente incremento de Na intracelular y disminucin al K. Pero, dependiendo del tejido donde se exprese esta disminucin de intercambio (3 x 2), las consecuencias clnicas son distintas y desde luego no aclaran su inicial implicacin en las gnesis del edema. CLASIFICACION DE LA DESNUTRICION En la clasificacin de la parmetros o factores: siempre se deben tomar en cuenta tres

1. El factor etiolgico, de acuerdo con el cual se clasifica de la siguiente manera:

a) primaria, cuando se origina en una deficiente ingestin de alimento, por lo general debido a problemas socioeconmicos, como disponibilidad o falta de conocimientos; b) secundaria, cuando el alimento que se consume no se aprovecha en forma adecuada a causa de alteraciones fisiolgicas o metablicas o bien por la presencia de enfermedades, como las infecciones. c) mixta, cuando los factores anteriores se conjuganiii 2. La magnitud o gravedad: marasmo y kwashiorkor, que se clasifica de acuerdo con el indicador de peso para la edad establecido por Gmez (ver ms adelante).100 3. El tiempo de evolucin a partir de los indicadores de peso para la estatura y estatura para la edad establecidos por Waterlow. SNDROMES CLNICOS Son los dos sndromes mencionados por McCance como representativos de malnutricin calrico-proteica grave. MARASMO El marasmo est producido por un dficit energtico global, y se da entre los 6-18 meses de edad coincidiendo con una insuficiencia de la lactancia materna, uso de frmulas o leche muy diluida, todo ello en un marco de infecciones frecuentes. Est caracterizado por la detencin de peso seguida de prdida del mismo, del tejido graso subcutneo con mejillas hundidas y arrugas (cara de viejo). Si la situacin se mantiene en el tiempo aparece la devastacin de msculos, con hipotona y flaccidez, abdomen excavado, aunque puede estar tambin distendido, la detencin del crecimiento y una irritabilidad manifiesta. Suele existir estreimiento, pero con episodios diarreicos de difcil tratamiento. La presencia de bradicardia e hipotermia tiene un carcter ominoso. KWASHIORKOR En el kwashiorkor existe un aporte energtico en el lmite, pero con una carencia proteica predominante, por lo tanto se suele dar entre 18 meses y los 5 aos. El signo que lo define es la presencia de edema con fvea inicialmente en miembros inferiores y rpidamente ascendente

incluso hasta la cara. Esto puede enmascarar la prdida de peso que siempre existe, pero el retraso en el crecimiento, la devastacin muscular, la anorexia, las alteraciones psicomotoras, trastornos gastrointestinales, con tendencia a la diarrea prolongada, hepatomegalia (esteatosis), as como las lesiones cutneas o el cambio de color (hacia rojizo o gris) de los cabellos, permiten un diagnstico clnico sencillo. Cuando el cuadro progresaba la letargia y apata iniciales avanzaban hasta un estado de coma y muerte. TRATAMIENTO CLAPSEN CLNICA : Manejo de la hipoglicemia: Si es menor de 60mg/dl, reponer inmediatamente bolos de 50cc de glucosa al 10% por va oral, o por va endovenosa (5ml por Kg de peso de dextrosa al 10%). Si existe hipotermia (< 35,5C rectal y/o menor de 36C axilar): Abrigue al nio, mantenga la temperatura del medio entre 20-25C. Si existen signos de deshidratacin: Administrar SRO, resomal o SRO+Zinc (TRO-CRIN), a una dosis de 5ml por kg de peso cada 30 minutos durante las primeras dos horas y en horas alternas 5-10ml por kg de peso. Manejo del shock hipovolmico: Reposicin de lquidos a 20ml por kg de peso, a base de una mezcla de dextrosa al 5%, 50% y ringer lactato 50% de preferencia (tambin se puede utilizar Suero fisiolgico 50% ms glucosa al 5%, 50%, o solucin glucosalina). Se aconseja aadir cada 1000cc, 20mEq de potasio. Conjuntivitis: Fijarse si existen adems manchas de Bitot o lceras, en caso de existir asegrese de administrar megadosis de vitamina A Adems de cloranfenicol oftlmico a una dosis de 1 a 2 gotas c/4horas, si hay ulcera corneal colocar 1 gota de atropina al 1% en cada ojo cada 8 horas y tapar el ojo con un gasa) En caso de Anemia (Hb < a 8g/dl): Pase sangre fresca entera a 10 ml por Kg de peso, por espacio de tres horas y en caso de peligro de sobrecarga cardiaca administre 5-7ml por Kg de peso de paquete

globular, tambin en forma lenta. A media transfusin furosemida 1mg/kg de peso. Esquema de antibiticos: - Primera eleccin: Ampicilina: 200mg/Kg/da cada 6 horas por 10 das. Gentamicina: 7.5 mg/Kg/da IV c/8horas por 10 das. Metronidazol: 50mg/kg/da IV o VO por 10 das. - Antibiticos de segunda eleccin: Cloranfenicol: 50 a 100mg/kg/da c/6h por 10 das. Cloxacilina: 50 a100mg/kg/da c/6h por 10 das. - Antibiticos de tercera eleccin: Cefotaxima: 50 mg/kg/da IV c/6h por 10 das. Ciprofloxacina: 20-30mg/kg/da IV c/12 horas por 10 das. LABORATORIO biometra hemtica completa con plaquetas, Qumica sangunea, protenas totales, albmina electrlitos sricos (sodio, potasio, cloro, calcio y magnesio), EMO, urocultivo, coproparasitoscpico, coprocultivo.

PSICOLOGA (Desarrollo Psicomotor) Promover la recuperacin de todas las reas del desarrollo psicomotor como son: Lenguaje, Motora gruesa, Motora fina (coordinacin), personal, social. Pasando por diferentes etapas desde empata, receptividad pasiva, receptividad activa, fase de estimulacin general y limitacin de la agresividad. Un rea laboriosa es la del lenguaje por ello la importancia de contar con fonoaudiologa. - Recuperacion del lenguaje: De inicio se trata el mutismo y manejo del componente respiratorio, posteriormente se pasa a la fase II de vocalizacin, con la pronunciacin de las primeras slabas y utilizacin de

instrumentos auditivos, luego en la fase tres demostracin de afecto al nio, operativizacin del lenguaje y reconocimiento ldico del esquema corporal y medio ambiente. - Manejo de fisioterapia: Facilita el desarrollo neurosensorial, favorece el control y aprendizaje motriz, optimizando la funcionalidad e interaccin con el entorno, segn la etapa por la que pasa el nio. Pasa por tres etapas, primero control postural (reacciones de equilibrio, enderezamiento, proteccin, fuerza, resistencia y flexibilidad), luego movilidad (mantenerse parado, desplazamiento) y finalmente manipulacin (estabilizada en forma secuencial) por lo cual el programa enfatiza en la relacin del nio consigo mismo, con los objetos y el entorno. MANEJO DE ENFERMERA Desde el inicio se encarga de dar confort, mantener la temperatura del ambiente entre 20-25C, cubrir las saliencias seas, control de signos vitales, control de peso diario al inicio, posteriormente cuidar el aporte de alimentacin, velar que sea un momento de placer y estimular al nio. EDUCACIN Se orienta sobre higiene, medio ambiente, desarrollo, organizacin del hogar, regulacin de la concepcin, crecimiento, valor de alimentos, salud oral, evitar infecciones. SOCIAL Se divide tambin en cuatro fases, logrando en la primera fase empata con los padres, luego interaccin sobre el cuidado del nio, en la tercera fase se logra la participacin de los padres en la recuperacin del nio o nia y finalmente retorno al hogar y fomento de relacin gratificante entre los padres y el nio. NUTRICION

APOYO NUTRICIO DEL NIO CON DESNUTRICIN LEVE Y MODERADA En general, un nio con 80 a 90% del peso para la estatura o menos de 95% de estatura para la edad puede ser tratado de forma ambulatoria en centros de rehabilitacin nutricia o, en su defecto, en hospitales de segundo nivel de atencin y puede regresar a la normalidad una vez que se corrigen los errores en los hbitos o tcnicas que se emplean para alimentarlo. Si tiene menos de 80% del peso para la estatura o menos de 90% de estatura para la edad, el nio requiere una vigilancia estrecha, pues corre un riesgo considerable de desarrollar infecciones. Aunque los nios con desnutricin leve y moderada presentan menor ndice de morbilidad y mortalidad en comparacin con los pequeos con DEP grave, no se les debe descuidar, pues con facilidad su estado se deteriora. Estos pequeos deben empezar a recibir de inmediato una dieta correcta; para ello, es indispensable orientar a los padres sobre el tipo, cantidad y preparacin de los alimentos que los nios deben ingerir cada da. En todos los casos hay que utilizar los productos disponibles en la comunidad. El objetivo del apoyo nutricio de los nios con DEP leve y moderada es aumentar de manera gradual la cantidad de alimento hasta proporcionarles cada da cerca de 150 a 2 00 kcal/kg de peso, con un contenido diario de protenas de alto valor biolgico de entre 2 y 4 g/kg. Todo ello, a fin de que ganen peso cada da, hasta que abandonen la fase aguda de la desnutricin (al menos arriba de 90% del peso para la estatura) y alcancen su percentil normal de crecimiento. Finalmente, se ajustar la cantidad de energa y nutrimentos a las recomendaciones por edad. En este tipo de dieta es necesario cuidar las relaciones entre energa y protenas (relacin energtico-protenica). Se recomienda aportar 42 kcal/g de protenas (42:1), as como de 150 a 2 00 kilocaloras a partir de lpidos e hidratos de carbono (relacin energtico-no protenica)por cada gramo de nitrgeno. Para lograr lo anterior basta con que el infante reciba la energa y las protenas recomendadas para su edad.

La cantidad de energa que se debe proporcionar a los nios con baja estatura (menos de 90% de la estatura para la edad) debe corresponder con las recomendaciones de energa para la edad a la que presentan esa estatura. Es decir, la cantidad de energa y protenas se ajusta en funcin de la estatura y el sexo. Muchos de los menores con DEP pierden el apetito (anorexia o falta de consumo), por lo que es difcil que ingieran el volumen de alimentos que requieren para mejorar su situacin nutricia. Ante esta situacin, hay que evitar los ayunos de ms de seis horas; es decir, la dieta se debe dividir en cinco o seis comidas al da. Adems, es necesario utilizar alimentos de gran densidad energtica, razn por la cual se deben eliminar los caldos, pues aportan poca energa por unidad de volumen. Durante esta etapa de apoyo nutricio es indispensable incorporar al nio y a la madre a un programa que incluya adems de la consulta mdica mensual y la orientacin alimentaria la imparticin de conocimientos acerca de la estimulacin psicomotriz, la higiene, la vacunacin y la educacin para la reproduccin. APOYO NUTRICIONAL EN DESNUTRICION GRAVE 1. Tratamiento inicial (de dos a 10 das), donde se atienden los problemas vitales del nio a la vez que las deficiencias especficas, y se corrigen las anormalidades hidroelectrolticas antes de iniciar la alimentacin. 2. Rehabilitacin (de dos a seis semanas), en la cual se lleva a cabo el apoyo nutricio intensivo ya sea por va oral o enteral para que el pequeo recupere el peso perdido, y se evitan los periodos de ayuno. Si las condiciones del tracto gastrointestinal no permiten que as sea, se debe comenzar con nutricin parenteral. Tambin es necesario incrementar la estimulacin emocional y fsica; para ello, la madre o la persona que se encarga del cuidado del nio reciben capacitacin continua. 3. Seguimiento (de siete a 2 6 semanas), con un manejo ambulatorio estrecho, a fin de evitar que el pequeo recaiga. Se contina brindando apoyo fsico, mental y emocional.

MARASMO La cantidad de energa inicial, es decir, la que se suministra a los nios con marasmo durante el primer da de tratamiento, es de 100 kcal/kg de peso real y no menos de 1 g de protenas pero no ms de 4 g/kg de peso, principalmente de origen animal, con volumen de lquidos de entre 120 y 150 mL/kg de peso. Este aporte de energa y protenas se cubre con los sucedneos de la leche humana que para estos casos se sugiere que sean libres de lactosa N y repartidos en siete tomas al da (una cada tres horas). Si es posible, se aconseja que la alimentacin sea por succin; en caso de que exista rechazo o no se complete el volumen por da, la ingestin se debe asegurar mediante sonda orogstrica o nasogtrica a goteo continuo. Al segundo da, si las condiciones son estables y existe tolerancia a la alimentacin, la ingestin se incrementa a 120 kcal/kg de peso real, sin restriccin de lquidos y sin que la cantidad de protenas rebase los 4 g/kg. Ms tarde se puede pasar a la alimentacin por bolos. Para el tercer da, el apoyo nutricio queda a libre demanda, ya que poco a poco el nio mejora su apetito, por lo que ser el momento de evaluar si se le puede dar alimentacin por va oral. El sexto da en adelante, con incrementos diarios de 2 5 kcal/kg, el nio puede consumir cada da de 180 a 2 00 kcal/kg, con un volumen de lquidos de 220 a 2 50 mL/kg y un aporte de protenas que no rebase los 4 g/kg. En los nios con marasmo, al igual que en los que sufren desnutricin leve y moderada, la dieta debe mantener las relaciones energticoprotenica y energtico-no protenica. En el caso de que un nio con dep grave presente un peso mayor de seis kilogramos es posible alimentarlo con una dieta complementaria a base de slidos, con la misma cantidad de energa por kilogramo. Es decir, se aseguran los requerimientos de lquidos por da a travs del consumo de leche, y los de energa y nutrimentos se completan con alimentos slidos, mediante dietas fraccionadas, evitando los caldos,

jugos e irritantes. Para ello es til emplear las cantidades de energa y protenas recomendadas para la edad. Se le deben proporcionar al nio los alimentos poco a poco, siguiendo el patrn recomendado de introduccin de alimentos diferentes a la leche para una dieta correcta, de acuerdo con su aumento de peso, adems de considerar los alimentos que ya consuma con anterioridad. Por otro lado, con frecuencia se presenta el caso de nios con DEP que pesan menos de seis kilogramos, por lo que se les debe alimentar slo con leche hasta que alcancen dicho peso. Entonces se les dar leche combinada con alimentos slidos, como se indic antes. Este apoyo nutricio se basa en que los nios con dep muestran una regresin completa de sus funciones, entre ellas, la del intestino, y se supone que cuando alcanzan el peso de seis kilogramos su funcin intestinal ya se encuentra en condiciones enzimticas adecuadas para poder digerir y absorber otro tipo de alimentos diferentes a la leche. PREVENCION Es importante establecer: La seguridad alimentaria en el hogar. Los servicios sanitarios y de saneamiento y el abasto de agua potable. Las prcticas de atencin.

CONCLUSIONES La desnutricin infantil es un grave problema de salud que afecta principalmente a menores de 5 aos con lo cual se presenta como una comorbilidad de enfermedades infecciosas que afectan a este grupo etreo. No existe amplia informacin ni consenso acerca del tratamiento clnico hospitalario de la desnutricin. El manejo de esta patologa abarca un enfoque multidisciplinario.

ANEXOS TABLA 1. VALORES REFERENCIALES DE LAB. EN DESNUTRICION

TABLA 2. CLASIFICACION DE DESNUTRICION DE WATERLOW

TABLA 3. INDICADORES ANTROPOMTRICOS Y DESNUTRICION

TABLA 4. DOSIS DE MICRONUTRIENTES A ADMINISTRAR EN PACIENTES CON DESNUTRICIN.

FIG. 1 CARACTERISTICAS DE NIO CON MARASMO

BIBLIOGRAFIA
i

Ramos-Galvn R, Mariscal AR, Viniegra CA, P rez Ortiz B.

Desnutricin en el nio. Mxico: Hospital Infantil de Mxico

ii

http://www.unicef.org/ecuador/media_9001.htm
DESNUTRICIN ENERGTICO-PROTENICA, GEORGINA TOUSSAINT MARTNEZ DE CASTRO

iii

JOS ALBERTO GARCA-ARANDA.