AUSCULTACION DEL PULMON Caractersticas del sonido En primer lugar, es conveniente recordar que el sonido consiste en ondas de compresin

y descompresin transmitidas por la vibracin de un cuerpo, causadas por la aplicacin de una energa. Esta vibracin se transmite por compresin y descompresin de la materia que transporta el sonido, variando en diferentes medios: con mayor facilidad en los slidos, disminuye en el lquido y ms an en el gaseoso, no existiendo transmisin en el vaco. Esta mayor o menor facilidad se manifiesta tanto en la velocidad de transmisin como en la distancia que una onda puede recorrer. Los sonidos tienen las siguientes cualidades que analizaremos en relacin a los ruidos respiratorios: Frecuencia: corresponde al nmero de ondas en la unidad de tiempo. El odo humano es capaz de percibir sonidos entre 16 y 16.000 Hz. Los ruidos respiratorios son de baja frecuencia, entre los 16 y 500 Hz, regin en la cual el odo humano es poco sensible. Intensidad. Corresponde a la amplitud de la onda sonora y representa la energa que tiene el sonido. El odo humado no capta todas las longitudes de onda con igual facilidad: la mxima sensibilidad ocurre entre 1.000 a 2.000 Hz. Bajo y sobre esta frecuencia se necesitan sonidos de mayor intensidad para ser percibidos. Por lo tanto, los ruidos respiratorios caen en el rango de menor sensibilidad. Duracin. Tiene relacin con el punto anterior. A menos que el sonido se produzca en forma continua, los sonidos tienden a disminuir gradualmente. Por ejemplo, al tair una campana, este causa una nota que refleja las vibraciones de sta, las cuales se van apagando hasta dejar de ser percibidas cuando su energa (intensidad) cae por debajo del umbral de audicin. Timbre. Los sonidos en la realidad son una mezcla de diferentes frecuencias. Por ejemplo, al tair una cuerda esta vibra como un todo, produciendo una nota (frecuencia) en funcin de su longitud. Pero, a su vez, cada mitad de la cuerda vibra independientemente, y cada cuarto de cuerda tambin lo hace. Por lo tanto, el sonido que escuchamos no es una frecuencia pura, si no una combinacin del sonido de frecuencia ms baja, que da la nota fundamental, con todos los otros de frecuencia ms alta (octavas). La caja de resonancia de un instrumento musical amplifica algunas de estas frecuencias. Este complejo proceso es el que da a cada instrumento un timbre especial, que permite diferenciar, por ejemplo, la nota do producida por un piano de la misma obtenida con una guitarra o un contrabajo. Los ruidos respiratorios y los de la voz humana son tambin mezclas muy complejas de sonidos de diferentes frecuencias, lo que les da un timbre caracterstico que puede ser modificado por diferentes condiciones patolgicas.

Origen de los ruidos respiratorios El flujo de aire a travs de las vas areas causa turbulencias, que originan las vibraciones que percibimos como ruidos. Las turbulencias se producen en las zonas donde la velocidad del aire es mayor y en aquellas con condiciones geomtricas que dificultan un flujo laminar. Esto ocurre principalmente en la laringe y en las bifurcaciones de los bronquios mayores, lobulares y segmentarios. En las vas areas ms perifricas el rea de seccin va aumentando, por lo que la velocidad disminuye rpidamente, siendo muy lenta cerca de los alveolos, en los que el flujo es laminar. Por lo tanto, a nivel distal no hay turbulencias y tampoco se originan ruidos respiratorios. Diferentes estudios han mostrado que los ruidos respiratorios se originan en los bronquios mayores, principalmente lobulares y segmentarios. Este ruido es transmitido a travs de las vas areas tanto hacia la boca como hacia la periferia. El anlisis de los ruidos registrados en la boca muestra una amplia variedad de frecuencias, mientras que los obtenidos en la pared torcica son principalmente de baja frecuencia, con menos de 500 Hz. Lo anterior se debe a que las vas areas normales, rodeadas de tejido pulmonar normal, actan como un filtro que slo permite transmitir las frecuencias bajas, lo que, como veremos, tiene importantes implicancias semiolgicas. RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES Los hechos anteriores permiten comprender los hallazgos auscultatorios normales: A nivel de la trquea, el sonido normal, denominado ruido traqueal, es de alta frecuencia y alta intensidad. El ruido corrientemente se ausculta durante toda la inspiracin y toda la espiracin, con una separacin neta entre ambas fases, que se produce cuando el flujo disminuye y cae a cero. A nivel perifrico, por ejemplo en la cara lateral de la base del trax, el ruido percibido, denominado murmullo pulmonar, es en cambio de baja frecuencia e intensidad, debido a la filtracin del ruido. Normalmente se ausculta durante toda la inspiracin y pasa casi sin pausa a la espiracin, que se percibe usualmente slo en su primera mitad, ya que al caer el flujo tambin cae la intensidad del ruido. Para explicar lo anterior adems se ha propuesto que el ruido es transmitido en peores condiciones en espiracin, ya que viaja corriente arriba. En las zonas paravertebrales y paraesternales el ruido tiene caractersticas intermedias entre el ruido traqueal y el murmullo pulmonar: de mayor intensidad y frecuencia que este ltimo y tiene una duracin ms similar al ruido traqueal. Este ruido es denominado ruido traqueobronquial. Transmisin de la voz El sonido de cada vocal se debe a su timbre, compuesto de combinaciones de frecuencias, diferentes para cada una de ellas, lo que permite reconocerlas.

En condiciones normales, la auscultacin de la voz en la superficie torcica no permite distinguir las diferentes vocales, debido a la filtracin de las altas frecuencias por el tejido pulmonar. Por esto, al solicitar a un individuo normal que module algunas palabras, generalmente "treinta y tres", la auscultacin de la superficie torcica slo permite distinguir ruido y no las palabras. Alteraciones de los ruidos respiratorios Los ruidos descritos ms arriba cambian cuando existen alteraciones del tejido pulmonar que afectan la transmisin del sonido. Disminucin de la generacin. En los pacientes con disminucin del flujo areo, por cualquier mecanismo, como disminucin del comando ventilatorio u obstruccin de las vas areas, existe una reduccin de la generacin de ruidos respiratorios normales, por lo que se observa una disminucin del murmullo pulmonar. Disminucin de la transmisin. Si el espacio pleural se encuentra ocupado por lquido (derrame pleural) o aire (neumotrax), existe una disminucin de la transmisin de los ruidos y de la voz, que puede llegar a su completa abolicin si el trastorno tiene la suficiente intensidad. Esto mismo puede ocurrir en pacientes con enfisema pulmonar, en el cual tambin existe una menor transmisin por el aumento en el contenido de aire en los espacios ereos distales. Una disminucin de la transmisin tambin ocurre en casos de grandes tumores pulmonares o pleurales. Un fenmeno similar se produce en casos de atelectasia pulmonar con vas areas colapsadas o rellenas de secreciones; en estos casos el pulmn condensado sin va area permeable no transmite bien los ruidos, actuando de manera similar a un tumor. En los pacientes muy obesos, la transmisin de los ruidos se dificulta por el grosor de las paredes. Lo mismo ocurre en la zona mamaria cuando las glndulas son muy voluminosas. Aumento de la transmisin. Si el tejido pulmonar se encuentra condensado por relleno de los alveolos, manteniendo los bronquios permeables, el aumento de la densidad facilita la transmisin del sonido hacia la superficie del trax, lo que hace posible auscultar en la superficie del trax un ruido similar al traquebronquial o incluso al traqueal (respiracin soplante, soplo tubario), en sitios donde normalmente slo debera haber murmullo pulmonar. En estos casos existe adems una facilitacin de la trasmisin de la voz, por lo que es posible distinguir con claridad las palabras emitidas ya sea con la voz normal (broncofona) o la voz cuchicheada (pectoriloquia fona). En los lmites superiores de los derrames es posible la auscultacin de una voz de tono caprino (egofona), probablemente resultado de la combinacin de condensacin por atelectasia pasiva con el derrame. RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS El tejido pulmonar o la pleura anormales pueden generar ruidos anormales, aunque las crepitaciones tambin pueden auscultarse en individuos normales,

como veremos inmediatamente. Crepitaciones. Son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de escasa intensidad, similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja, que ocurren generalmente durante la inspiracin. Estos ruidos se producen cuando existen condiciones que favorecen el colapso de las pequeas vas areas. Al producirse la inspiracin en zonas con obstruccin completa de las vas areas, aumenta exageradamente la presin negativa del territorio alveolar distal a la obstruccin. Al continuar la inspiracin, finalmente se produce una apertura de las vas areas, lo que determina una brusca entrada de aire, que hace vibrar el tejido pulmonar, de una manera que ha sido comparada al sonido que producen las velas de un bote al ser azotadas por un golpe de viento. Las crepitaciones se observan en enfermedades con exudado o transudado en pulmn y vas areas, as como en enfermedades con obstruccin bronquial por diferentes mecanismos. Tambin se observa en las bases pulmonares de individuos normales de edad, en los cuales la prdida de elasticidad del pulmn disminuye la traccin elstica radial de las vas areas, por lo que ellas se colapsan en las zonas ms bajas, (dependientes), especialmente si el individuo permanece en reposo, sin inspiraciones profundas que las distiendan. Frotes pleurales. Son ruidos discontinuos, similares al frotar de dos cueros, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. Obviamente, en las zonas con derrame pleural este ruido no se observa, ya que las pleuras estn separadas por el lquido. Sibilancias y roncus. Son ruidos continuos, generalmente mltiples, de alta frecuencia las primeras y de baja frecuencia los segundos, como silbidos o ronquidos, respectivamente. Se producen por obstruccin de las vas areas, debido a que la pared de stas vibra al abrirse y cerrarse rpidamente debido al flujo de aire, de manera similar a los pitos o cornetas de juguete de los nios, que tienen una membrana flexible que se mueve al soplar. Los roncus y sibilancias son generalmente ms intensos mientras mayor es la obstruccin, por lo que su produccin se favorece en decbito, posicin en que disminuye la traccin radial sobre las vas areas que reduce an ms el calibre de stas. Con frecuencia los pacientes son capaces de percibir los roncus y sibilancias de su propio pulmn, por lo que este dato anamnstico tiene gran valor. Generalmente los pacientes los relatan como silbidos, ronquidos, ruidos al pecho, ronrroneo de gatos u otras expresiones. Por lo explicado en el prrafo anterior, es ms frecuente que los pacientes tengan esta sensacin en decbito, en las noches. Respiracin ruidosa. Normalmente, es casi imposible escuchar los ruidos respiratorios de una persona durante la respiracin tranquila, a menos que el mdico se acerque mucho a sta. En los pacientes con obstruccin bronquial aumenta la intensidad de estos ruidos, por lo que con frecuencia es posible escucharlos, signo de gran sensibilidad y especificidad. Cornaje. Es un fenmeno similar al anterior, pero que se produce por obstruccin de las vas areas superiores, laringe o trquea, por lo que el

ruido producido es generalmente de alta frecuencia y ms musical, similar a la voz humana. TECNICA DE LA AUSCULTACION PULMONAR La auscultacin directa, empleada originalmente por los mdicos fue descartada en el siglo XIX, desde que el mdico francs Ren Tophile Laenec invent el estetoscopio, el cual originalmente consisti en un trozo recto de madera hueca. El estetoscopio o fonendoscopio actual tiene generalmente una campana y una membrana, que permiten auscultar mejor los ruidos de baja y alta frecuencia, respectivamente. En la auscultacin pulmonar esto no parece ser muy determinante, y generalmente se ausculta con el lado de la membrana. Se debe solicitar al paciente que respire profundamente, como suspirando, lo que la mayora comprende ms fcilmente cuando el mdico hace una demostracin. Generalmente los pacientes hacen mejor esta maniobra si respiran por la boca. Dado que la hiperventilacin causa alcalosis respiratoria aguda, es conveniente advertir al enfermo que informe si presenta mareos o parestesias, para interrumpir momentneamente el examen. Se debe auscultar metdicamente el trax en sus caras posterior, anterior y laterales, incluyendo el hueco axilar. El ideal es auscultar sucesivamente lugares homlogos de ambos lados, lo que hace posible una comparacin inmediata, til para detectar lesiones unilaterales. La auscultacin de la zona cubierta por la escpula y sus msculos es ms difcil. La zona auscultable aumenta solicitando al paciente que cruce los brazos por delante del cuerpo, juntando los codos, lo que desplaza las escpulas. En la auscultacin de los varones es necesario cuidar que el roce con el vello torcico no cause confusiones con ruidos agregados. Estos artefactos disminuyen si se humedece el vello o si se ausculta por encima de una camisa o camiseta delgada. Nunca debe auscultarse a travs de ropa ms gruesa.