TUJUAN PEMBELAJARAN Setelah mempelajari keterampilan medik tentang Visum et Repertum ini mahasiswa diharapkan: 1.

Memahami pengertian Visum et Repertum, bagian-bagian Visum et Repertum, syaratsyarat dan tata cara pembuatan Visum et Repertum baik pada korban hidup maupun meninggal. 2. Mampu membuat Visum et Repertum secara lege artis. PENGERTIAN Definisi et Repertum Visum et Repertum adalah keterangan yang dibuat dokter atas permintaan penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan medis terhadap manusia, hidup maupun mati, ataupun bagian/diduga bagian tubuh manusia, berdasarkan keilmuannya dan di bawah sumpah untuk kepentingan peradilan. Penegak hukum mengartikan Visum et Repertum sebagai laporan tertulis yang dibuat dokter berdasarkan sumpah atas permintaan yang berwajib untuk kepentingan peradilan tentang segala hal yang dilihat dan ditemukan menurut pengetahuan yang sebaik-baiknya. Perbedaan Visum et Repertum dengan Catatan Medis Catatan medis adalah catatan tentang seluruh hasil pemeriksaan medis beserta tindakan pengobatan atau perawatan yang dilakukan oleh dokter. Catatan medis disimpan oleh dokter atau institusi dan bersifat rahasia, tidak boleh dibuka kecuali dengan izin dari pasien atau atas kesepakatan sebelumnya misalnya untuk keperluan asuransi. Catatan medis ini berkaitan dengan rahasia kedokteran dengan sanksi hukum seperti yang terdapat dalam pasal 322 KUHP. Sedangkan Visum et Repertum dibuat berdasarkan Undang-Undang yaitu pasal 120, 179 dan 133 KUHAP dan dokter dilindungi dari ancaman membuka rahasia jabatan meskipun Visum et Repertum dibuat dan dibuka tanpa izin pasien, asalkan ada permintaan dari penyidik dan digunakan untuk kepentingan peradilan. Jenis Visum et Repertum Ada beberapa jenis Visum et Repertum, yaitu: 1. Visum et Repertum Perlukaan atau Keracunan 2. Visum et Repertum Kejahatan Susila 3. Visum et Repertum Jenazah 4. Visum et Repertum Psikiatrik Tiga jenis visum yang pertama adalah Visum et Repertum mengenai tubuh atau raga manusia yang berstatus sebagai korban, sedangkan jenis keempat adalah mengenai mental atau jiwa tersangka atau terdakwa atau saksi lain dari suatu tindak pidana. Visum et Repertum perlukaan, kejahatan susila dan keracunan serta Visum et Repertum psikiatri adalah visum

untuk manusia yang masih hidup sedangkan Visum et Repertum jenazah adalah untuk korban yang sudah meninggal. Keempat jenis visum tersebut dapat dibuat oleh dokter yang mampu, namun sebaiknya untuk Visum et Repertum psikiatri dibuat oleh dokter spesialis psikiatri yang bekerja di rumah sakit jiwa atau rumah sakit umum. Format Visum et Repertum Meskipun tidak ada keseragaman format, namun pada umumnya Visum et Repertum memuat hal-hal sebagai berikut: Visum et Repertum terbagi dalam 5 bagian: 1. Pembukaan: * Kata Pro Justisia artinya untuk peradilan * Tidak dikenakan materai * Kerahasiaan 2. Pendahuluan: berisi landasan operasional ialah obyektif administrasi: * Identitas penyidik (peminta Visum et Repertum, minimal berpangkat Pembantu Letnan Dua) * Identitas korban yang diperiksa, kasus dan barang bukti * Identitas TKP dan saat/sifat peristiwa * Identitas pemeriksa (Tim Kedokteran Forensik) * Identitas saat/waktu dan tempat pemeriksaan 3. Pelaporan/inti isi: * Dasarnya obyektif medis (tanpa disertai pendapat pemeriksa) * Semua pemeriksaan medis segala sesuatu/setiap bentuk kelainan yang terlihat dan diketahui langsung ditulis apa adanya (A-Z) 4. Kesimpulan: landasannya subyektif medis (memuat pendapat pemeriksa sesuai dengan pengetahuannya) dan hasil pemeriksaan medis (poin 3) * Ilmu kedokteran forensik * Tanggung jawab medis 5. Penutup: landasannya Undang-Undang/Peraturan yaitu UU no. 8 tahun 1981 dan LN no. 350 tahun 1937 serta Sumpah Jabatan/Dokter yang berisi kesungguhan dan kejujuran tentang apa yang diuraikan pemeriksa dalam Visum et Repertum tersebut. Dalam operasional penyidikan, dapat dilaporkan berbagai penemuan dalam pemeriksaan barang bukti/kasus, diungkapkan dalam: * Visum et Repertum sementara, atau * Visum et Repertum sambungan/lanjutan, atau * Surat keterangan medis

CONTOH PENGISIAN BLANGKO VISUM ET REPERTUM JENAZAH Untuk dapat mengisi Visum et Repertum dengan baik, diharapkan mahasiswa sudah memahami istilah-istilah khusus yang menyangkut keadaan jenazah, misal kaku jenazah, derik tulang, lebam mayat, hematoma (darah beku dalam subkutan), bercak jenazah dan lainlain. Semua istilah-istilah tersebut digunakan untuk menyamakan persepsi dengan istilahistilah yang biasa dipakai dan dipahami oleh orang-orang nonmedis (saksi, polisi, hakim dan lain-lain pihak yang berkepentingan) sehingga memperlancar acara persidangan. Jangan sekali-kali menggunakan istilah yang sekiranya belum dipahami oleh masyarakat umum dalam menulis Visum et Repertum. Bila memang ada istilah khusus yang belum terdapat istilah tersebut dalam istilah sehari-hari, tulislah istilah kedokteran tersebut dengan ditambahi keterangan dalam tanda kurung seperlunya. Berikut ini adalah contoh format Visum et Repertum yang sudah diisi. DEPARTEMEN KESEHATAN RI INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. SARDJITO Jln. Kesehatan Sekip- Yogyakarta Telp. 587333 psw. 351-352 VISUM ET REPERTUM Nomor:.165/Tahun..2005.. Nama korban :.Orok Tanggal pemeriksaan :.11 Februari 2005.. PEMERIKSAAN : L/D KODE: KLL/KN/KL/GEL/M LABORATORIUM : IDENTIFIKASI : OBDUKTOR I PROTOKOL I LABORAN WARTAWAN ()()()() Disetujui diketik/ tidak Tgl. Tgl.. DOKTER KONSULTAN DOKTER NIP. IDENTITAS JENAZAH

Nama : Jenis kelamin : Umur : Warga negara : Agama : Alamat : IDENTITAS PENYIDIK Nama : Pangkat : NRP : Jabatan : Asal : Surat nomor : Tanggal : Peristiwa kasus : TIM PEMERIKSA 1. Pemimpin : 2. Obduktor I : 3. Obduktor II : 4. Obduktor III : 5. Protokol I : 6. Protokol II : 7. Wartawan I : 8. Wartawan II : 9. Laboran I : 10. Laboran II : SAKSI 1. Penegak Hukum I : Penegak Hukum II : 2. Yang lain :

TIM LABORAN: 1. 4. 2. 5. 3. 6. DEPARTEMEN KESEHATAN RI INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. SARDJITO Jln. Kesehatan Sekip- Yogyakarta Telp. 587333 psw. 351-352 Nomor:..165./Tahun 2005.. VISUM ET REPERTUM PROJUSTISIA: Berdasarkan, surat permintaan penyidik, nama: Bintang Satria., NRP: 60030899.,pangkat: IPDA..,jabatan: Kepala kepolisian Sektor Denggung, nomor surat: B/175/X/2005/sek.Denggung..,tanggal surat: 11 Februari 2005., maka Tim Kedokteran Forensik di bawah pimpinan dokter: M. Spesialite, Sp.F.,dibantu dokter: Komuda., dengan dokter konsultan: M. Forens, Sp.F.(K),beserta staf dari Universitas Gadjah Mada Yogyakarta/ Instalasi Kedokteran Forensik RSUP Dr. Sardjito pada hari: Jumat,tanggal:11 Februari 2005mulai pukul 07.00sampai pukul 10.00.melakukan pemeriksaan luar dan dalam serta identifikasi di ruang otopsi RSUP Dr. Sardjito, terhadap almarhum/almarhumah. Nama: X.Umur: 9..bln/tahun, Jenis kelamin: Laki-lakiAgama: Islam.Alamat: (-).. akibat peristiwa: pembunuhan.. Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut: 1. PEMERIKSAAN LUAR DAN IDENTIFIKASI: 1. Keadaan jenazah: Jenazah berlabel/tidak berlabel kertas manila bernomor 456/I/SekDg Jenazah dibungkus kardus warna coklat bertuliskan mesrania 2T super, pertamina dengan ukuran 53x43x16 cm tertutup tanpa plester. Bungkus dibuka tanpa alas kardus berupa koran wawasan, terbit 30 April 2001, 4 lembar. Jenazah dibungkus plastik transparan, kedua ujungnya diikat tali rafia warna biru, jenazah diletakkan melintang. Plastik dibuka, jenazah dibungkus kain batik warna coklat tua dan coklat muda. Kain dibuka, jenazah dalam keadaan telanjang. Jenazah tampak kebiruan pada bagian kepala, bahu kiri, perut bagian bawah, di perut tampak tali pusat yang keluar darahnya. 2. Sikap jenazah di atas meja otopsi: Jenazah terlentang, muka menghadap ke kanan. Posisi tangan kanan, lengan atas 45 terhadap sumbu tubuh, lengan bawah 170 dari lengan atas, sendi pergelangan tangan 90 dari lengan bawah. Posisi tangan di samping tubuh. Tangan kiri lurus menempel tubuh, sudut lengan atas 0 terhadap sumbu tubuh, lengan bawah 180 terhadap lengan atas, sendi pergelangan tangan lurus terhadap lengan bawah. Jari-jari mencengkeram. Kaki kanan: posisi tungkai atas 90 terhadap sumbu tubuh. Tungkai bawah: 30 terhadap tungkai atas, jari-jari lurus. Kaki kiri: posisi tungkai atas 70 terhadap sumbu tubuh, tungkai bawah 20 terhadap tungkai atas, jari-

jari kaki lurus, kedua telapak kaki menghadap ke bawah 70 terhadap sumbu tubuh, tungkai bawah 20 terhadap tungkai atas, jari-jari kaki lurus, kedua telapak kaki menghadap ke bawah. 3. Kaku jenazah: tidak ada kaku jenazah 4. Bercak jenazah: Terdapat bercak merah keunguan di dada yang tidak hilang dengan penekanan, 9 x 3 cm, dan juga pada seluruh tangan kanan dan kiri, paha kanan, tungkai bawah dan kaki kiri dan kanan. 5. Pembusukan jenazah: Terdapat tanda-tanda pembusukan di bahu kiri bawah ukuran 55 cm, tengah dada ukuran 42 cm, dada kiri ukuran 45 cm. Perut bawah, punggung belakang atas, ketiak kanan, pangkal paha kanan dan kiri. 6. Ukuran jenazah/Jenazah orok: Berat jenazah : 2400 gram Panjang jenazah : 49 cm Ukuran Jenazah Orok Lingkar kepala : 32 cm Fronto Occipitale : 34,5 cm Mento Occipitale : 42 cm Lingkar dada : 32,4 cm 7. Kepala 1. Rambut: warna hitam, lurus, tidak beruban, panjang 2,9 cm. Sukar dicabut dalam keadaan basah 2. Bagian yang tertutup rambut: tidak tampak pengelupasan, ubun-ubun besar masih terbuka (tulang kengkorak belum menutup), tidak ada luka, tidak ada hematoma (memar). Pada perabaan teraba agak lunak, warna kebiruan 3. Dahi: nampak kebiruan sebagai awal pembusukan, tidak terdapat luka, tidak terdapat hematoma (memar), tidak ada derik tulang 4. Mata kanan: dalam keadaan tertutup, pada kedua sudut mata terdapat kulit warna biru, konjungtiva putih kemerahan, sklera putih kemerahan, kornea keruh, kelopak mata sukar dibuka, bulu mata ukuran 0,3cm keluar darah dari mata Mata kiri: dalam keadaan tertutup, kelopak mata warna pucat aagak kebiruan. Konjungtiva putih kemerahan, sklera putih kemerahan, kornea keruh. Kelopak mata sukar dibuka 5. Hidung: hidung warna biru, tidak ada cairan keluar dari hidung, luka tidak ada, hematoma (memar) tidak ada, derik tulang tidak ada

6. Mulut: mulut tertutup, bibir mulut berwarna biru kehitaman, gigi belum tumbuh, hematoma(memar) tidak ada, tidak keluar cairan 7. Dagu: tidak ada kelainan 8. Pipi: pipi kanan tampak biru kehijauan, luka tidak ada, memar tidak ada, derik tulang tidak ada 9. Telinga: pada telinga tidak ada kelainan, tidak terdapat retak tulang 8. Leher: tidak ada bekas jeratan, tidak ada retak tulang, tidak ada memar, tidak ada kaku jenazah di leher, warna biru kehijauan 9. Dada: dinding dada lebih tinggi dari dinding perut, kuit dada berwarna putih pucat, luka dan memar tidak ada, bercak warna hijau di bawah bahu kiri ukuran 5x5cm, dada samping kiri ukuran 4x5cm, bercak warna merah keunguan di tengah ada ukuran 42 cm,di dada kanan sampai perut kanan atas ukuran 93 cm, tidak hilang dengan penekanan 10. Perut: dinding perut lebih rendah dari dinding dada, tampak tali pusat ukuran 8,5 cm dipotong rapi, perkusi timpani, luka dan memar tidak ada, terdapat bercak kehijauan pada 1/3 perut bagian bawah kanan dan kiri, retak tulang tidak ada 11. Alat kelamin: jenis kelamin laki-laki, rambut kelamin tidak ada. Rambut pada batang zakar tidak ada, lubang kelamin ada, ada kantong pelir, buah pelir ada dua buah 12. Anggota atas kanan Lengan atas: tidak terdapat luka, tidak terdapat memar, tidak terdapat retak tulang, terdapat lemak bayi di lengan atas luar Lengan bawah: tidak terdapat luka, memar dan retak tulang Tangan: tidak ada kelainan Anggota atas kiri Lengan atas: tidak ada kelainan Lengan bawah: tidak ada kelainan Tangan: kuku warna hijau kehitaman, lainnya tak ada kelainan 13. Anggota bawah kanan Paha: tidak ada kelainan Tungkai bawah: tidak ada kelainan Kaki: kuku warna hijau kehitaman, lainnya tidak ada kelainan Anggota bawah kiri Paha: tidak ada kelainan Tungkai bawah: tidak ada kelainan Kaki: kuku kotor warna biru kehitaman lainnya tidak ada kelainan

14. Punggung: terdapat pengelupasan kulit pada punggung belakang kiri 15. Pantat: tidak ada kelainan 16. Dubur: tidak ada kelainan 17. Bagian tubuh yang lain: tidak ada kelainan 2. PEMERIKSAAN DALAM: 18. Setelah kulit dada dibuka: Tidak terdapat hematoma(memar) dan retak tulang. Tinggi diafragma kanan pada setinggi antara ruang rusuk 7 dari kiri pada setinggi ruang antara rusuk 7. Tulang dada bagian dalam tidak ada kelainan. Setelah tulang dada diangkat bagian jantung tidak tertutup paru-paru bagian atas 3 jari bawah 3 jari paru-paru kanan/kiri tidak ada perlekatan dengan dinding bagian dalam,mudah dilepas 19. Jantung: Kantung jantung dibuka, di dalam kantung jantung tidak ada cairan, ukuran 5,3x4x1,5 cm, berat 25 gram, warna merah, konsistensi kenyal, tidak tertutup jaringan. Jantung dibuka: lubang antar bilik kiri dan serambi kiri dan lubang antara bilik kanan dan serambi kanan selebar 0,5 cm, katup jantung warna merah pada perabaan licin dan konsistensi kenyal. Otot papillaris tidak ada kelainan, konsistensi kenyal. Tebal otot bilik kiri 4mm dan serambi kiri 2mm, bilik kanan 0,2mm. Serambi kanan 0,2mm. Arteri koronaria dibuka: tidak ada sumbatan aorta, lingkaran 0,5 cm. Warna merah kecoklatan tidak ada kelainan. Arteri pulmonalis ukuran 0,6 cm, klep tidak ada kelainan 20. Paru-paru kanan: terdiri dari tiga bagian tiap bagian tidak ada perlekatan, warna merah kecoklatan, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan licin, ukuran 8x5x2,8 cm, berat 46 gram, pada pengirisan: warna jaringan merah kehitaman, dipijat keluar cairan merah kehitaman Paru-paru kiri: terdiri dari dua bagian, tiap-tiap bagian tidak ada perletakatan, warna merah kecoklatan, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan licin ukuran 8,5x5x2 cm, berat 39 gram pada pengirisan cairan berwarna merah kehitaman 21. Tes Apung paru I : (+) Tes Apung paru II : (+) Tes Apung paru III : (+) 22. Hati: warna merah kehitaman, konsistensi kenyal, tepi tumpul, permukaan tidak berbenjol-benjol, ukuran 13,510,52,5 cm, berat 147 gram. Pada pengirisan: warna jaringan merah kehitaman, pembuluh vena centralis tidak melebar dan pada pemijatan keluar cairan darah 23. Limpa: warna merah kecoklatan, konsistensi kenyal, permukaan halus tepi tajam, ukuran 6x3x0,9cm, berat 5 gram, pada pengirisan warna jaringan merah kecoklatan, pada pemijatan keluar cairan merah, pada pisau pengiris tidak melekat jaringan dan pada siraman air mudah lepas

24. Ginjal kanan: warna merah kehitaman, konsistensi kenyal, permukaan licin, tidak terdapat jaringan lemak, selaput sukar dilepas. Ukuran 5,53,6x1cm, berat 20 gram pada pengirisan: gambaran jaringan ginjal jelas tidak terdapat adanya batu/pasir Ginjal kiri: warna merah kehitaman, konsistensi kenyal, perubahan licin, tidak tertutup jaringan lemak, selaput sukar dilepas. Ukuran 53,6x1cm, berat 25 gram. Pada pengirisan:gambaran ginjal jelas, tidak terdapat adanya batu maupun pasir 25. Lambung, usus halus, usus besar: tidak ada kelainan, pada usus besar terdapat mekonium (+) 26. Kepala: Kulit kepala dibuka, tampak hematoma (memar) pada seluruh permukaan tempurung kepala bagian atas kanan dengan ukuran 9x7cm, tempurung kepala bagian belakang kiri dengan ukuran 4x2cm. Tulang atap kepala dibuka, tidak ada darah di atas selaput otak. Selaput otak dibuka, otak membubur, putih kemerahan berbau, berat otak 350 gram, dasar tulang kepala tidak ada kelainan 27. Leher: tidak ada kelainan 28. Alat-alat dalam yang lain: tidak ada kelainan 3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM: 1. Golongan darah : A/B/AB/O 2. Alkohol dalam darah : Positif/Negatif 3. Parasitologi : Jenis: 4. Toksikologi : 5. Mikrobiologi : 6. Patologi Anatomi : 4. PEMERIKSAAN IDENTIFIKASI: 1. Odontologi : 2. Antropologi : 3. DNA : 5. KESIMPULAN: 1. Bayi lahir cukup bulan(I.6) 2. Golongan darah O (III.1) 3. Jenis kelamin laki-laki (I.11) 4. Bayi ada perawatan normatif (I.1) 5. Bayi lahir hidup (II.2.1) 6. Cacat bawaan: tidak ada

7. Jenazah dalam proses pembusukan (I.5) 8. Sebab kematian: Terdapat hematoma (memar) pada tempurung kepala bagian atas kanan, ukuran 97 cm, pada tempurung kepala bagian belakang kiri dengan ukuran 42 cm akibat kekerasan benda tumpul (II.26). 6. PENUTUP Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan dan berdasarkan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 serta Undang-undang No. 8 tahun 1981. Tanda tangan, NIP: KETERANGAN VISUM ET REPERTUM JENAZAH Deskripsi Petugas KONSULTAN : Dokter Ahli Forensik/konsultan ahli PEMIMPIN : Dokter yang memimpin pelaksanaan otopsi forensik OBDUKTOR : Dokter/muda yang melakukan pembedahan/otopsi jenazah PROTOKOL : Dokter/muda yang mencatat proses dan hasil otopsi jenazah WARTAWAN : Dokter/muda yang mencari berita (fakta) tentang kasus/kejadian yang menimpa jenazah LABORAN : Dokter/muda yang memeriksa/menganalisa laboratorium dari PRINSIP PEMERIKSAAN JENAZAH 1. Landasan 1. Ada surat penyerahan jenazah forensik, ditandai dengan serah-terima barang bukti jenazah forensik 2. Ada surat permintaan sementara dari pihak penyidik untuk korban jenazah forensik dengan atau dilampiri surat persetujuan keluarga untuk dilakukan: 1. pemeriksaan luar saja atau 2. pemeriksaan luar dan dalam untuk menghindari materai 6000,00 surat pernyataan dengan kode di kiri atas PRO JUSTISIA

3. Ada surat permintaan Visum et Repertum definitif, dilampiri surat pernyataan pihak keluarga untuk dilakukan 1. pemeriksaan luar saja atau 2. pemeriksaan luar dan dalam 4. Setiap pemeriksaan jenazah forensik hanya luar saja: 1. diambil darah untuk golongan darah, deteksi alkohol dan narkoba (untuk identifikasi) 2. ditampung cairan dari hidung dan mulut bila ada praduga keracunan 3. diambil jaringan pada tempat luka untuk pemeriksaan Patologi Anatomi, adanya tandatanda intravital 4. diambil odontologi bila jenazah tidak dikenal 5. Untuk pemeriksaan otopsi disamping dilakukan pemeriksaan luar tersebut di atas, dilakukan otopsi dimana irisan median tergantung dari: 1. agama 2. jenis kelamin 3. umur (bayi dan tidak bayi/anak) 4. peristiwa 6. Pemeriksaan penunjang: 1. Odontologi bila tak dikenal, koordinasi dengan dokter gigi 2. Sidik jari (daktiloskop), kerjasama dengan dokter anthropolog 3. Patologi anatomi 4. Toksikologi bila: o Dugaan, cukup lambung dan isinya o Indikasi keracunan, yang diambil: o Lambung dan usus o Hepar, lien, ginjal o Paru, otak, lidah o Rambut, kuku, kulit( keracunan kronis) Pemeriksaan penunjang mempergunakan formulir yang tersedia dengan pengiriman (surat ini): 1. Golongan darah deteksi alkohol dan narkoba 2. PA ke Instalasi PA RSUP Dr. Sardjito 3. Toksikologi sederhana ke BLK (Balai Laboratorium Kesehatan) DIY 4. Toksikologi luas ke Labkrim (Laboratorium Kriminal) Polda Jateng 5. Larva ke Laboratorium Parasitologi untuk kasus membusuk dengan ditemukannya lalat (menentukan umur lalat dan penunjang saat kematian) 6. Mikrobiologi berupa sampel darah dari ruang jantung bila ada dugaan sepsis 7. Anthropologi berupa sampel tulang-tulang untuk identifikasi (umur, jenis kelamin,ras) 2. Surat-Surat

1. Surat-surat sementara dari pihak penyidik, tetapi segera ditanyakan surat definitifnya 2. Bila korban sudah dirawat di Rumah Sakit/Puskesmas/Dokter, supaya membuat surat permintaan informasi data medik sesuai kebutuhan untuk kelengkapan data pembuatan Visum et Repertum 3. Kasus-kasus kecelakaan yang dicurigai adanya praduga kriminal, supaya minta informasi data dari pihak penyidik yang mengirim yaitu hasil pemeriksaan TKP dan keterangan saksi atau keluarga 4. Semua kasus, tugas wartawan forensik merupakan kunci, terutama kasus-kasus kriminal 5. Semua data terkumpul di TU (Tata Usaha), tidak boleh dibawa pulang oleh siapapun supaya jangan sampai dituduh menghilangkan barang bukti 6. Surat-surat pelayanan kedokteran forensik termasuk surat pemeriksaan penunjang/ laboratorium toksikologi dalam status Visum et Repertum 7. Surat-surat pemeriksaan keluarga korban dan surat-surat lain dari pihak penegak hukum. CONTOH VISUM ET REPERTUM KORBAN HIDUP BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA/ SMF KEDOKTERAN FORENSIK RS ISLAM INDONESIA Jln. Kaliurang Km 14,5 Yogyakarta Nomor : 17/VER/XI/2005 Yogyakarta, 17 November 2005 Perihal : Hasil pemeriksaan atas korban bernama Hasan Lampiran : PRO JUSTISIA Visum et Repertum Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Syaefudin Ali Akhmad, dokter pada Rumah Sakit Islam Indonesia, menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resort Sleman Sektor Depok tertanggal 10 November 2005 no: 99/VER/XI/2005, maka pada tanggal tujuh belas November dua ribu lima, pukul tiga belas Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di Rumah Sakit Islam Indonesia, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor registrasi 54321, yang menurut surat tersebut adalah: Nama : Hasan Umur : 22 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Bangsa : Indonesia Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Perum Pesona Mentari A 45 Jln. Kaliurang Km 9 Yogyakarta HASIL PEMERIKSAAN 1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum cukup baik. 2. Pada korban ditemukan luka robek pada dahi bagian kanan sepanjang 2 cm, tepi luka tidak teratur dan terdapat memar di sekitarnya dengan diameter 5 cm. 3. Pada korban dilakukan foto rontgen kepala dengan hasil tidak ditemukan kelainan pada tulang kepala maupun wajah. 4. Terhadap korban dilakukan penjahitan luka sebanyak 3 jahitan dan pengobatan secukupnya. 5. Korban dipulangkan dalam keadaan baik. KESIMPULAN Telah diperiksa seorang korban laki-laki berumur dua puluh dua tahun, pada pemeriksaan ditemukan luka robek dan memar pada dahi sebelah kanan akibat kekerasan benda tumpul. Luka tersebut menimbulkan halangan untuk menjalankan pekerjaaan untuk sementara waktu. Demikian keterangan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai KUHP. Dokter tersebut di atas, Dr. Syaefudin Ali Akhmad

RUMAH SAKIT SANGLAH DENPASAR BAGIAN/SMF/INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK Telp : 227912 227915 Ext. 111

PROJUSTITIA

VISUM ET REPERTUM NO: KF 317/VR/V/2007

Berhubung dengan surat Saudara: Abdul Chamid AIPTU, NRP: enam dua nol lima nol tujuh dua satu, Nomor Polisi B garis miring sembilan puluh garis miring delapan romawi garis miring dua ribu enam garis miring Polsek, dua puluh tiga Agustus dua ribu enam, maka kami yang bertanda tangan di bawah ini dokter IDA BAGUS PUTU ALIT, DFM, Sp.F, dokter pemerintah pada Bagian Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Sanglah Denpasar menerangkan bahwa kami pada tanggal dua puluh tiga Agustus dua ribu enam pukul dua puluh nol nol Waktu Indonesia Bagian

Tengah telah melakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor rekam medis nol satu nol enam lima dua nol nol yang berdasarkan surat tersebut .........................................................................

Nama Jenis kelamin Umur Kewarganegaraan Pekerjaan Agama Alamat

: Ni Made Ari Novita Sari : Perempuan : Enam tahun : Indonesia : Pelajar SD : Hindu : Jalan Sulastri gang delapan belas romawi nomor dua belas

Pada pemeriksaan ditemukan: a. Perempuan tersebut adalah seorang anak berumur enam tahun dengan kesadaran baik, emosi tenang, rambut rapi, penampilan bersih, sikap selama pemeriksaan membantu ............................ b. Pakaian rapi, tanpa robekan............................................................................................................... c. Tanda kelamin sekunder belum berkembang .................................................................................... d. Keadaan umum jasmaniah baik, tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa, denyut nadi seratus dua puluh delapan kali per menit, pernapasan dua puluh tujuh kali per menit ............................................................................................................................................ e. Luka-luka : tidak ditemukan adanya luka-luka ................................................................................... f. Korban mengeluh nyeri saat buang air kecil ......................................................................... g. Pemeriksaan Kandungan: tidak dilakukan ............................................................................ h. Pemeriksaan Alat Kelamin: Mulut alat kelamin : Pada kedua bibir kecil kemaluan tidak tampak kemerahan .................. Selaput dara : Selaput dara utuh dengan lubang selaput dara bergaris tengah delapan milimeter

KESIMPULAN Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan pada korban. Pelebaran lubang selaput dara bila disesuaikan dengan umur korban bisa disebabkan oleh karena penetrasi benda tumpul ......................

Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat sumpah jabatan berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana ..........................................................

Denpasar, Dua puluh tiga Agustus Dua ribu enam Dokter Pemeriksa,

dr. Ida Bagus Putu Alit, DFM, Sp.F. NIP. 132 281 815

LAMPIRAN CONTOH FORMAT/BLANGKO VISUM ET REPERTUM DEPARTEMEN KESEHATAN RI INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. SARDJITO Jln. Kesehatan Sekip- Yogyakarta Telp. 587333 psw. 351-352 VISUM ET REPERTUM Nomor:/Tahun Nama korban :. Tanggal pemeriksaan :. PEMERIKSAAN : L/D KODE: KLL/KN/KL/GEL/M LABORATORIUM : IDENTIFIKASI : OBDUKTOR I PROTOKOL I LABORAN WARTAWAN

()()()() Disetujui diketik/ tidak Tgl. Tgl.. DOKTER KONSULTAN DOKTER NIP. IDENTITAS JENAZAH Nama : Jenis kelamin : Umur : Warga negara : Agama : Alamat : IDENTITAS PENYIDIK Nama : Pangkat : NRP : Jabatan : Asal : Surat nomor : Tanggal : Peristiwa kasus : TIM PEMERIKSA Pemimpin : Obduktor I : Obduktor II :

Obduktor III : Protokol I : Protokol II : Wartawan I : Wartawan II : Laboran I : Laboran II : Saksi (a) Penegak Hukum I : (b) Penegak Hukum II : 3. Yang lain : TIM LABORAN: 1. 4. 2. 5. 3. 6. DEPARTEMEN KESEHATAN RI INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. SARDJITO Jln. Kesehatan Sekip- Yogyakarta Telp. 587333 psw. 351-352 Nomor:/.. VISUM ET REPERTUM PROJUSTISIA: Berdasarkan, surat permintaan penyidik, nama:.., NRP:, pangkat:., jabatan: . , nomor surat:., tanggal surat:., maka Tim Kedokteran Forensik di bawah pimpinan dokter:., dibantu dokter: , dengan dokter konsultan:.., beserta staf dari Universitas Gadjah Mada Yogyakarta/ Instalasi Kedokteran Forensik RSUP Dr. Sardjito pada hari:., tanggal:.mulai

pukul..sampai pukul. melakukan pemeriksaan luar dan dalam serta identifikasi di ruang otopsi RSUP Dr. Sardjito, terhadap almarhum/almarhumah. Nama:.Umur:.bln/tahun, Jenis kelamin:Agama:..Alamat: . akibat peristiwa: Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut: 1. PEMERIKSAAN LUAR DAN IDENTIFIKASI: 1. Keadaan jenazah: 2. Sikap jenazah di atas meja otopsi: 3. Kaku jenazah: 4. Bercak jenazah: 5. Pembusukan jenazah: 6. Ukuran jenazah/Jenazah orok: 1. Berat jenazah: 2. Panjang jenazah: 3. Ukuran Jenazah Orok 4. Lingkar kepala: 1. Fronto Occipitale: 2. Mento Occipitale: 5. Lingkar dada: 7. Kepala 1. Rambut: 2. Bagian yang tertutup rambut: 3. Dahi: 4. Mata kanan: 5. Mata kiri: 6. Hidung: 7. Mulut: 8. Dagu: 9. Pipi: 10. Telinga kanan 11. Telinga kiri 8. Leher: 9. Dada: 10. Perut: 11. Alat kelamin: 12. Anggota atas kanan 1. Lengan atas: 2. Lengan bawah: 3. Tangan Anggota atas kiri

1. Lengan atas: 2. Lengan bawah: 3. Tangan: 13. Anggota bawah kanan: 1. Paha: 2. Tungkai bawah: 3. Kaki Anggota bawah kiri 1. Paha: 2. Tungkai bawah: 3. Kaki: 14. Punggung: 15. Pantat: 16. Dubur: 17. Bagian tubuh yang lain: 2. PEMERIKSAAN DALAM: 18. Setelah kulit dada dibuka: 19. Jantung: 20. Paru-paru kanan: Paru-paru kiri: 21. a. Tes Apung paru I b. Tes Apung paru II c. Tes Apung paru III 22. Hati: 23. Limpa: 24. Ginjal kanan: Ginjal kiri: 25. Lambung, usus halus, usus besar: 26. Kepala: 27. Leher: 28. Alat-alat dalam yang lain: 7. PEMERIKSAAN LABORATORIUM: 1. Golongan darah : A/B/AB/O

2. Alkohol dalam darah : Positif/Negatif 3. Parasitologi : Jenis: 4. Toksikologi : 5. Mikrobiologi : 6. Patologi Anatomi : 8. PEMERIKSAAN IDENTIFIKASI: 1. Odontologi : 2. Antropologi : 3. DNA : 9. KESIMPULAN: 10. PENUTUP Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan dan berdasarkan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 serta Undang-undang No. 8 tahun 1981. Tanda tangan, NIP: