HOSPITAL GMO. GRANT B. UNIDAD PATOLOGA MAMARIA SERVICIO DE CIRUGIA.

APUNTES PATOLOGA MALIGNA DE LA MAMA

DRA. ZAIRA PIZARRO Z. DR. RODRIGO ZIGA C.

GENERALIDADES
A nivel mundial el cncer de mama se constituye como el tumor maligno ms frecuente de la mujer (28% de todos los cnceres), por delante del colorrectal y los ginecolgicos; siendo sobre todo propio de pases desarrollados. Actualmente se cifra que una mujer al nacer tiene un riesgo 1:8 de desarrollar un tumor maligno de mama (Sondick, 1994), frente a los riesgos hasta ahora considerados de 1:11, o la primera estimacin que fue de 1:20. Su frecuencia general tiende a aumentar, sobre todo entre los 35 y los 75 aos. Se aprecia un incremento lineal en el tiempo de aproximadamente un 2% al ao. La mayor incidencia de da en Europa y USA, la menor en Asia y Sudamrica ocupara una posicin intermedia. En Chile ha ocupado el segundo lugar desde el ao 2000, en el cual, con 1.027 muertes por esta causa, desplaz al gstrico que tuvo 1.012, siendo ambas localizaciones superadas por el de origen vesicular que registr el mismo ao 1.363 fallecimientos femeninos, manteniendo el primer lugar que ocupaba desde 19863. Posteriormente, el cncer vesicular ha comenzado a disminuir en forma moderada y el mamario a aumentar en forma constante, adems de muy marcadamente en los ltimos aos. Este hecho se hace inaparente al publicarse, a veces, slo tasas ajustadas por edad en vez de observadas o crudas. Desde el punto de vista de atencin mdica, oferta de servicios y solucin de la demanda, las observadas son las ms relevantes. El aumento de la mortalidad por cncer de mama en nuestro pas se contrapone con el concepto en el sector pblico de salud chileno. Por supuesto, si esto ltimo fuera verdadero constituira una paradoja. La realidad es muy diferente ya que lo real no publicado es que el 30% anual observado desde el ao 2001 es bastante estable en el nivel nacional hasta la fecha. Esta informacin es entregada anualmente por los servicios de salud a la unidad correspondiente del Ministerio de Salud. Por falta de difusin, a pesar de que su promedio 2000- 2008 fue estable de 29,6% y el 2000-2009 de 29,4%, no hay debate en la materia y se promueve la idea errnea de que estamos disminuyendo los estados avanzados y adems controlando la enfermedad. El hecho de alta proporcin mantenida y sin mejora de los estados avanzados de cncer de mama en el sistema nacional de servicios de salud (SNSS) explica, junto con el envejecimiento poblacional y elevadas tasas de mortalidad en senescentes, la alta y creciente mortalidad por este cncer. El ajuste por edad muestra una mortalidad estable. La mortalidad es muy diferente segn la edad que se considere ya que es el principal factor de riesgo, fuera de la condicin de ser mujer. El ao 2009 murieron en Chile 300 mujeres de 80 y ms aos por cncer de mama (sobre 194.700 de mujeres de esa edad ese ao) comparado con slo 60 mujeres entre 40 y 44 aos (sobre 622.000 mujeres de esa edad el 2009). Por supuesto, estos cnceres se iniciaron clnicamente en ambos grupos etarios con anterioridad al fallecimiento pero ese intervalo entre diagnstico y muerte no est bien establecido aunque se sabe que en pacientes con estados III y IV tiende a ser corto, inferior a
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cinco aos. Incluso, un estudio reciente en nuestro pas muestra para universos 1997 y 2007 en un hospital de Santiago que estas pacientes fallecen en alta proporcin antes de tres aos.

HISTORIA NATURAL Y BIOLOGA DEL CNCER DE MAMA

Dos de las caractersticas ms llamativas de la biologa del cncer de mama son su variable comportamiento en distintas pacientes y su velocidad de crecimiento relativamente lenta, comparada con la de otros tumores. La mediana de la supervivencia de las pacientes que rehsan todo tipo de tratamiento es de alrededor de 2,8 aos, pero la cola de esta supervivencia es muy larga, y algunas enfermas viven de 15 a 20 aos. Los estudios realizados en mujeres no tratadas se efectuaron en el siglo XIX y a comienzos del siglo XX y es probable que en ellos se infravalores la mediana de la supervivencia que hoy pueden alcanzar las pacientes con diagnstico no tratadas. Con formas convencionales de tratamiento, la mediana de la supervivencia de las mujeres con cncer de mama metastsico es de ms de 2 aos. La cola de esta curva es igualmente prolongada y, en una serie reciente el 10% de las pacientes con cncer de mama metastsico o localmente inoperable vivi ms de una dcada despus del diagnstico de las metstasis. Hay informes anecdticos de pacientes que han vivido ms de 30 aos con enfermedad recividante. Algunos cnceres de mama duplican su tamao en pocos das, mientras que otros tardan en hacerlo ms de 2.000 das. El tiempo medio de duplicacin de los cnceres mamarios humanos es de alrededor de 100 das. Cifras de reduplicacin tan dispares como 2.3 hasta 745 das. Los datos mejor relacionados con la clnica son los de Gershon- Cohen (1963), que establece ese tiempo de reduplicacin en 112 das, con grandes variaciones segn sus caractersticas moleculares, histolgicas y edad de la paciente. El tiempo de reduplicacin depende de la duracin del ciclo celular, la fraccin de crecimiento y las prdidas celulares (a veces superior al 90%). Teniendo en cuenta el origen unicelular del cncer de mama los tiempos estimados son los que se presentan a continuacin:

Los tumores pueden ser palpados fcilmente en la mama cuando alcanzan un dimetro a alrededor de 1 cm. Una esfera de este tamao contiene aproximadamente 1.000 millones de clulas, lo que es el resultado de 30 duplicaciones de una sola clula. Admitiendo que un tumor mamario preclnico crece logartmicamente con un tiempo de duplicacin de 100 das, se necesitaran 10 aos para alcanzar el momento en que pudiera ser diagnosticado. Aunque es improbable que las metstasis se produzcan durante las 20 primeras duplicaciones, algunos cnceres de mama producen metstasis muy pronto una vez que han alcanzado este punto, y la probabilidad de metstasis aumenta progresivamente a medida que el cncer va creciendo antes de ser detectado. Es probable que la mayor parte de las pacientes con un diagnstico de cncer de mama hayan tenido la enfermedad 5, 6, 10 aos antes del diagnstico y que un porcentaje importante de ellas hayan tenido metstasis bien establecidas desde varios aos antes, aun cuando no haya sido posible identificarlas mediante examen fsico, rayos X, cintigrafa sea o resonancia magntica (RM). Para que un cncer sea curable con la ciruga y la radioterapia, ha de ser diagnosticado antes de que haya producido metstasis. El hecho de que el cncer se diagnostique precozmente no significa, sin embargo, que ser ms fcil de curar. Por fortuna, el perodo preclnico de la mayora de los cnceres de mama es muy largo, lo que posibilita su deteccin precoz, y como la mamografa es un mtodo sensible para la deteccin precoz de esta neoplasia, ha permitido incrementar la tasa de curacin de este tipo de cncer gracias a los estudios de control sistemtico efectuados en mujeres asintomticas. Incluso es posible que las pacientes cuyos tumores no pueden detectarse antes de la aparicin de las metstasis se beneficien de la deteccin precoz, ya que las metstasis subsiguientes sern an muy pequeas y menos resistentes al tratamiento farmacolgico y hormonal de los que seran si ya se hubieran producido ms duplicaciones. Los estudios sobre el pronstico aportan nuevas pruebas de la heterogeneidad del cncer de mama. Alrededor de las dos terceras partes de las pacientes tienen tumores con receptores de estrgenos (RE) en la superficie de las clulas, pero el porcentaje de clulas RE positivas vara enormemente entre los tumores etiquetados como "positivos para RE". Los que tienen mayores porcentajes de clulas receptoras positivas crecen de manera ms lenta, tienen ms posibilidades de responder al tratamiento endocrino y, si lo hacen, de que la respuesta sea ms duradera. Recientemente se han identificado diversos oncogenes en las pacientes con cncer de mama. Alrededor del 25 al 30% de los tumores muestran una expresin excesiva del oneogn erbB-2. Estas pacientes tienen ms probabilidades de desarrollar metstasis a distancia, presentan una forma tumoral de ms rpido crecimiento y pueden mostrar mayor resistencia a algunos tipos de quimioterapia mientras que responden mejor a otros. Las pacientes con tumores de crecimiento ms lento tienen una fase preclnica ms prolongada y mayores probabilidades de deteccin precoz durante un estudio de
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reconocimiento sistemtico. Tambin esto dar la falsa impresin de que las intervenciones de bsqueda sistemtica permitieron obtener mejores resultados. Esto se conoce como sesgo de longitud. Estos problemas no se limitan a los estudios de las estrategias de bsqueda sistemtica, sino que tambin aparecen cuando se seleccionan cohortes de pacientes con enfermedad de crecimiento especialmente lento para valorar un nuevo tratamiento del cncer de mama metastsico. Ambos pueden evitarse de una forma relativamente fcil, si se hace la valoracin de una nueva modalidad de diagnstico y tratamiento mediante estudios aleatorios en los que participen gran cantidad de pacientes, ya que un estudio grande tiene ms probabilidades de incluir una seccin transversal de todos los tipos de pacientes con cnceres de mama. En vista de la gran importancia del tamao del carcinoma de mama y, por ende, del diagnstico en sus etapas ms iniciales, es indispensable desarrollar con ms detalle lo relacionado al denominado Carcinoma Mnimo. Como base para considerar la importancia de la deteccin del carcinoma mnimo es conveniente conocer la historia natural del carcinoma de la glndula mamaria. Como se puede observar hay una etapa inicial que tiene una evolucin o progresin lineal en la cual la secuencia de eventos es predecible y, durante esta fase, el tratamiento, ya sea en su etapa preneoplsica o neoplsica inicial, es curativo. Posteriormente la neoplasia entra en una fase en la cual pierde la progresin lineal y su evolucin se hace impredecible ya que, una vez que penetra la membrana basal la neoplasia est en capacidad de infiltrar vasos linfticos o sanguneos y puede tomar diversas vas que conducen en definitiva a la diseminacin sistmica y muerte. Es por ello que el diagnstico de carcinoma mnimo tiene importancia no slo desde el punto de vista pronstico sino tambin teraputico. El concepto de Carcinoma Mnimo de la glndula mamaria fue propuesto por Gallager y Martn en 1969 quienes lo definieron como aquellos carcinomas, ya sean ductales o lobulillares, que tenan un volumen menor a una esfera de 5 mm. De dimetro (0.125 cc.) sin importar la presencia o no de invasin. Su origen est muy ligado con la evolucin de la mamografa ya que es el mtodo con el cual se pueden detectar lesiones que no han alcanzado un tamao suficiente para ser palpadas. Algunos autores han modificado los parmetros o los lmites para considerar una lesin como mnima y podemos ver que los ms conservadores exigen que sea menor de 2 mm. de dimetro mientras que otros aceptan hasta 10 mm. Efectivamente el carcinoma mnimo se basa fundamentalmente en el tamao de la lesin. Galleger y Martn comprobaron, en piezas de mastectoma, que la probabilidad de metstasis ganglionares en pacientes con dichas lesiones era menor del 10% e, incluso, cuando presentaban metstasis stas eran micrometstasis (menores de 2 mm.) las cuales, se ha comprobado, no tienen la misma importancia pronstica que las macrometstasis.
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Cuando hablamos de carcinoma mnimo debemos distinguirlo del llamado Carcinoma Temprano y del Carcinoma Oculto: El Carcinoma Temprano se define por la ausencia de metstasis y no toma en consideracin el tamao de la lesin, por consiguiente, podemos tener lesiones mayores de 5 mm. sin metstasis que son tempranas y tambin podemos tener lesiones mnimas (menores de 5 mm.) que porque presentan metstasis no deben considerarse como tempranas. Como Carcinoma Oculto se entienden lesiones no palpables, asintomticas, que slo se detectan por mamografa (lesin sospechosa) o son hallazgos histolgicos casuales; no es un trmino igual al Carcinoma Mnimo ya que se pueden conseguir casos con lesiones mayores de 5 mm. que por presentarse en glndulas voluminosas no se pueden palpar y, viceversa, podemos tener carcinomas de menos de 5 mm. que por ser superficiales o alojarse en glndulas muy pequeas se pueden palpar. Desde el punto de vista anatomopatolgico, el Carcinoma Mnimo puede ser de cualquier variedad histolgica, sin embargo, la mayor parte de las lesiones corresponden a carcinomas intraepiteliales, ya sean ductales o lobulillares, con focos de invasin que usualmente, son mltiples. Es importante realizar cortes histolgicos de toda la lesin para disminuir al mnimo la probabilidad de error; es frecuente encontrar focos de invasin o microinvasin en cortes adicionales de una lesin previamente considerada como in situ o intraepitelial. De acuerdo a diversos trabajos publicados en relacin a series de carcinoma mnimo de la mama podemos observar que la sobrevida es excelente (96,8%), la presencia de metstasis ganglionares es de 5,5% y la incidencia de bilateralidad alcanza hasta un 21,2%. Llama la atencin la alta frecuencia de bilateralidad que, tal como es conocido, es ms alta (42,2%) en los casos de carcinoma lobulillar. Otra consideracin de importancia es que la incidencia de carcinoma invasivo en pacientes con carcinomas mnimos previos es 9 veces mayor que la esperada en la poblacin general. En relacin a la diseccin ganglionar sabemos que la incidencia de metstasis es baja, y cuando est presente, usualmente se trata de micrometstasis; estas consideraciones han hecho que algunos cirujanos eviten la diseccin ganglionar, pero debe tenerse presente que si no se extirpan los ganglios no se puede establecer con seguridad la presencia de metstasis.

FASES DE LA ENFERMEDAD TUMORAL:

1) Fase de induccin: En un primer momento la noxa acta sobre las clulas epiteliales de la mama produciendo alteraciones bioqumicas, que se traducen en alteraciones estructurales de su DNA, no visibles por los mtodos diagnsticos habituales. 2) Fase de hiperplasia-displasia: La alteracin del DNA conduce a alteraciones en la arquitectura epitelial y a nivel citolgico tanto en citoplasma, como sobre todo en ncleo. Es
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una fase dinmica en que se producen las hiperplasias epiteliales y displasias (hiperplasia epitelial atpica), que se van haciendo progresivamente mayores. 3) Fase de carcinoma in situ: Con una citologa claramente maligna, pero con integridad de la membrana basal del epitelio. Hasta esta fase las alteraciones pueden ser reversibles, sobre todo las formas lobulillares, que pueden quedar quiescentes o incluso regresar tras la menopausia. 4) Fase de carcinoma invasivo: El cncer de mama es clnicamente evidente, se diagnostica y se trata. Tras el tratamiento puede evolucionar a la curacin o a la recidiva y muerte. Se trata de tumores que crecen localmente, invaden reas ganglionares vecinas y metastatizan.

ESTADIFICACION:
Los sistemas de estadificacin clnica del cncer de mama se desarrollaron en el decenio de 1930 con objeto de identificar a las pacientes que tenan mayores probabilidades de curacin con una mastectoma radical. Como la mastectoma se practicaba inmediatamente despus de la biopsia y durante la misma anestesia general, la estadificacin se completaba antes de que se hubiera hecho ninguna intervencin quirrgica y se basaba, necesariamente, en los hallazgos clnicos. Los principales hallazgos eran el tamao del tumor, la presencia de adenopatas palpables y la aparicin de signos "graves", como ulceracin cutnea, ndulos satlites, fijacin a la pared torcica, masas de ganglios linfticos o linfoadenopatas supraclaviculares. Este sistema de estadificacin era eminentemente racional, ya que las mujeres con estadios clnicos ms avanzados eran las que tenan mayores probabilidades de presentar metstasis a distancia y las que presentaban metstasis a distancia tenan menos posibilidades de curacin con los tratamientos locales, como la ciruga y la radioterapia. En los aos posteriores se dio mayor importancia a la estadificacin quirrgica, utilizando la medicin anatomopatolgica del tamao del tumor y de la afectacin ganglionar. Como la intervencin ya se haba practicado, el valor de esta estadificacin era puramente acadmico y se empleaba para comparar cohortes de pacientes en un intento de establecer la eficacia comparativa de las distintas formas de tratamiento. Son muchos los factores, algunos an no determinados, que tienen una importancia pronstica al menos tan grande como la afectacin histolgica de los ganglios sistmicos y el tamao del tumor, por lo que los estudios aleatorios clnicos han sustituido en gran medida a este mtodo de valoracin de la eficacia de los tratamientos. En los ltimos aos, las pacientes en las que parece que el pronstico puede ser peor han sido objeto de teraputicas sistmicas precoces (es decir, con quimioterapia coadyuvante o con quimioterapia en altas dosis y trasplante de mdula sea), dado el limitado valor del tratamiento local en este grupo, pero an no se ha demostrado que las enfermas con peor pronstico tengan mayores probabi1idades de obtener beneficios del tratamiento sistmico.

A pesar de la extensa bsqueda de factores de mejor pronstico, ninguno de ellos, por s solo, tiene ms valor predictivo que el nmero de ganglios linfticos afectados con micrometstasis, extensin transcapular o el tamao del tumor. Mucho se ha discutido en cuanto a que representa una buena diseccin de los ganglios axilares y cul es el nmero mnimo de ganglios que deben estudiarse para considerar una diseccin axilar como buena o confiable. Hay diversos aspectos que hacen que no exista un nmero determinado de ganglios en la axila, por una parte hay mucha variacin entre paciente y paciente y por otra influye la habilidad del cirujano y la del patlogo para obtener el mayor nmero de ganglios posibles. En trminos generales una buena diseccin ganglionar tiene entre 12 y 20 ganglios linfticos. El patlogo debe disecar detenidamente todo el tejido adiposo y no conformarse con un nmero determinado de ganglios. Como micrometstasis se entienden aquellas lesiones metastsicas que miden menos de 2 mm y ms de 0.2 mm. El comportamiento de estos casos no difiere significativamente de aquellos que no presentan metstasis. Sin embargo, es de hacer notar que, a pesar de lo reportado en la literatura, no es lgico que la presencia de invasin de vasos linfticos intramamarios sea considerada como ndice de mal pronstico y la presencia de micrometstasis no tenga mayores implicaciones, aqu cabe la pregunta de cmo puede haber micrometstasis sin que exista previamente invasin de los vasos intramamarios. Es de suponer que la presencia de micrometstasis ganglionares tiene, al menos, el mismo peso pronstico que la invasin de los linfticos intramamarios. Cuando la lesin metastsica se extiende fuera del ganglio linftico a travs de la cpsula ganglionar se observa mayor agresividad en la evolucin de la enfermedad. La presencia de metstasis en el tejido blando tambin se relaciona con un peor pronstico comparado con aquellos casos con metstasis intraganglionares. La tasa de supervivencia a los 10 aos de las pacientes sin ganglios histolgicamente afectados es del 65 al 70%. Cada ganglio metastatizado empeora el pronstico, pero de modo convencional las pacientes se dividen en tres grupos: las que tienen de 1 a 3 ganglios afectados (tasa de supervivencia a los 10 aos del 48 al 63%), las que tienen de 4 a 9 (tasa de supervivencia a los 10 aos, 28%) y las que tienen 10 o ms ganglios positivos (tasa de supervivencia a los 10 aos, 18%) Las pacientes con tumores de mayor tamao tienen mayores probabilidades de presentar ganglios histolgicamente afectados pero, dentro de cada categora ganglionar, el tamao del tumor es un factor pronstico independiente.

C L A SIF IC A C I N T N M
T T x T 0 T is = = = = TUMOR PRIMARIO (T) No determinado No palpable (sin evidencia de tumor primario) Carcinoma in situ Tis (DCIS) Carcinoma ductal in situ Tis (LCIS) Carcinoma Lobulillar in situ Tis (Paget) Enfermedad de Paget del pezn no asociada a masa tumoral (la enfermedad de Paget asociada a tumor se clasifica de acuerdo al tamao del tumor) Hasta 2 cm. de dimetro. T1 mic Microinvasin mayor o igual a 0.1 cm T1a Tumor entre 0.1 y 0.5 cms T1b Tumor mayor a 0.5 cms, pero no mayor de 1 cm. T1c Tumor entre 1 y 2 cms Entre 2 y 5 cm. de dimetro. Mayor de 5 cm. de dimetro. Tumor de cualquier tamao a) Extensin a pared torxica (Comprende costillas, msculos intercostales y serrato mayor, no comprende el pectoral mayor y su aponeurosis) b) Compromiso de la piel (edema, ulceracin o ndulos satlites de la piel confinados a la mama) c) a+b. d) Ca inflamatorio. COMPROMISO GANGLIONAR No evaluados Ausencia de Adenopatas palpables Ganglios axilares homolaterales mviles palpables. Ganglios axilares homolaterales fijas o metstasis en mamaria interna Homolateral. N2a Metstasis en linfonodos axilares homolaterales fijos entre s o a otras estructuras. N2b Metstasis en mamaria interna homo lateral detectables por estudios de imgenes en ausencia de evidencia clnica de linfonodos metastsicos axilares. Ganglios cadena mamaria interna homolateral e infraclavicular detectados por estudios de imgenes o evidencia clnica de metstasis axilar supraclavicular con o sin compromiso de
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T 1

T 2 T 3 T 4

= = =

N N x N 0 N 1 N 2

= = = = =

N 3

linfonodos axilares o de mamaria interna. N3a Metstasis en linfonodos homolaterales y linfonodos axilares. N3b Metstasis en linfonodos homolaterales de mamaria interna y linfonodos axilares. N3c Metstasis en linfonodos supraclaviculares. C O M P R O M ISO L IN F O N O D O S R E G IO N A L E S P A T O L G IC O S pNx pN0 pN1 pN2 = = = = No evaluados Sin metstasis histolgicas en linfonodos regionales Metstasis en 1 a 3 linfonodos axilares y/o de mamaria interna con enfermedad microscpica detectada sin evidencia clnica. Metstasis en 4 a 9 linfonodos axilares clnicaente evidentes o de mamaria interna clnicamente evidentes en ausencia de linfonodos axilares. Metstasis en 10 o ms linfonodos axilares o linfondos infraclaviculares o mamarios internos clnicamente positivos en presencia de metstasis en 1 o ms linfonodos axilares o ms de 3 linfonodos axilares con metstasis microscpicas en linfonodos mamarios internos clnicamente no evidentes.

pN3

METSTASIS A DISTANCIA (M) Mx M0 M1 = = = No evaluadas. Sin metstasis demostrables. Metstasis presentes.

ETADIOS SEGN U.I.C.C. Estadio 0 Estadio I Estadio II A ------------------------------------------Tis N0 M0 T1 N0 M0 T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T0 N2 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0. T4 N0 M0. T4 N1 M0. T2 N2 M0. Cualquier T, N3 M0 Cualquier T, cualquier N, M1.

Estadio II B Estadio III A Estadio III B

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Estadio III C Estadio IV

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FACTORES ETIOLGICOS Y EPIDEMIOLGICOS:

Una amplia constelacin de factores influye en el cncer de mama:

1.- Edad:
Muestra una frecuencia progresiva a lo largo de la edad entre los 35 y 75 aos. Una mujer de 70 aos presenta un riesgo relativo (RR) casi 10 veces superior al de una de 40.

2.- Herencia Y Gentica:

Las familiares de una paciente con cncer de mama tienen un RR 2-3x respecto a la poblacin general. Este RR es superior si el cncer de mama fue bilateral, elevndose entonces hasta un 45%, o en la premenopausia (riesgo 9x frente a 2x en la postmenopausia). Existen tablas de valoracin del RR en funcin de las ms diversas situaciones familiares. Entre gemelas la coincidencia es muy superior entre monozigticas (28%) que entre polizigticas (12%). Un caso especial de riesgo familiar de cncer de mama lo constituyen determinados sndromes hereditarios: Sndrome de Cowden (hamartomas mltiples). Sndrome ataxia-telagiectasia. Sndrome de Gorlin. Sndrome de Li-Fraumeni. Sndrome de Muir-Torre. Sndrome de Peutz- Jeghers. Sndrome de Reifenstein (aumento en el varn). Pero adems y aparte se calcula en un 5-10% los cnceres de mama de origen gentico, siendo portadoras de genes predisponentes 1 de cada 800 mujeres, que tendran un riesgo del 80-90% de desarrollar la enfermedad hasta los 80 aos. Entre los oncogenes que se heredan de forma autosmica dominante, con gran penetrancia destacan: BRCA-1 (cromosoma 17): 50% de los cnceres genticos. BRCA-2 (cromosoma 13): 40% de los cnceres genticos. El restante 10%: p53; gen de ataxiatelangiectasia; gen del carcinoma de colon no polipoideo, etc. (tabla de indicaciones de estudio genetico)

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3.- Datos Relativos A La Reproduccin

a) Edad del primer parto: El RR aumenta con la misma. La proteccin general la produce el embarazo antes de los 30 aos. El RR con un primer embarazo a los 20 aos es de 0.4xvs. al 1.6x si ste acontece a los 40 aos. b) Ulteriores embarazos: No parecen tener ningn efecto protector, si bien existen estudios en los que, al parecer, las grandes multparas (con 5 ms hijos) presentan cierta proteccin, independientemente de la edad del primer embarazo.
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c) Lactancia materna: Slo es factor protector si se relaciona con la edad del primer embarazo. d) Nuliparidad y esterilidad: Riesgo 2x. El aborto no parece guardar relacin alguna con el riesgo epidemiolgico. e) Factores menstruales: El riesgo es 2x en casos de menarquia < 12 aos, menopausia >52 aos y opso-spaniomenorrea (oligomenorrea). Las atletas y deportistas, que suelen tener una menarquia retrasada, presentan menor riesgo. f) Ovariectoma: Las mujeres a las que se practica tienen una reduccin del riesgo, que puede llegar a ser del 70% si se llev a cabo antes de los 35 aos.

4.- Factor Inmunolgico: Mujeres con una buena respuesta celular inmune presentan mejor
pronstico en caso de padecer un cncer de mama.

5.- Antecedentes De Patologa Mamaria:

a) Maligna: Una mujer con antecedente de un cncer de mama tiene un riesgo >10x de padecer un cncer en la mama contralateral. Este riesgo es mayor en las formas lobulares (sobre todo in situ) y cuanto ms joven sea la mujer en el momento de diagnosticar el primer tumor. b) Benigna: El potencial premaligno de los diferentes procesos benignos ha sido puesto con gran frecuencia a discusin, con los resultados ms dispares y controvertidos. Parece evidente que mujeres con antecedentes de biopsias de mama presentan un mayor riesgo. La Conferencia Consenso del Colegio Americano de Patlogos, asigna el riesgo de las diferentes condiciones clnico-patolgicas de la mama (Fitzgibbons, 1998): Sin aumento de riesgo (RR x1): Adenosis (distinta de la adenosis esclerosante). Ectasia ductal. Fibroadenoma sin hechos complejos. Fibrosis. Mastitis. Hiperplasia ligera sin atipia. Quistes. Metaplasia apocrina simple (sin hiperplasia o adenosis). Metaplasia escamosa. Riesgo ligeramente aumentado (RR x1.5-2): Fibroadenoma con hechos complejos. Hiperplasia moderada o intensa sin atipia. Adenosis esclerosante. Papiloma solitario sin hiperplasia atpica asociada. Riesgo medianamente aumentado (RR x4-5): Hiperplasia ductal atpica. Hiperplasia lobulillar atpica. Riesgo marcadamente aumentado (RR x8-10): Carcinoma ductal in situ. Carcinoma lobulillar in situ.
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6.- Factores Metablicos:

a) Dieta: Ingesta exagerada de grasas e hidratos de carbono (alimentacin de tipo occidental). b) Mujeres con trastornos del metabolismo hidrocarbonado. c) Obesidad: Sobre todo en la postmenopausia condiciona un riesgo 3x. En ellas se dan menarquia precoz, menopausia retardada, aumento de produccin de estrona, aumento de estradiol libre y disminucin de la SHBG. En premenopausia, por el contrario, podra ser un factor protector. d) Alteaciones del metabolismo del triptfano: Este aminocido se ha visto aumentado en sus niveles y excrecin en casos de enfermedad generalizada y asociado a una baja excrecin urinaria de metabolitos andrognicos.

7.- Factores Endocrinos Especficos:

La frecuencia del cncer de mama en la mujer y su respuesta a teraputicas hormonales aditivas o ablativas le dan una importancia especial a este aspecto. a) Esteroides suprarrenales: Resultados controvertidos y frecuentemente dispares. b) Estrgenos endgenos: An sin demostrarse una alteracin de los estrgenos endgenos, son evidentes los datos que relacionan el cncer de mama con los mismos: -Es 100 veces ms frecuente en la mujer que en el hombre. Y ms frecuente tambin en individuos afectos de cromosomopatas con dos cromosomas X (p.ej. sndrome de Klinefelter). -Se da siempre despus de la pubertad. -No se da en disgenesias gonadales no tratadas. -Un elevado porcentaje de mujeres con adenocarcinoma de endometrio desarrollan un cncer de mama. -En el tejido tumoral mamario hay receptores para estrgenos y progesterona. Cuando el estrgeno interacta con su receptor (RE): Determina la proliferacin celular. Modifica el ciclo celular. Inhibe la apoptosis. Existen por lo menos 2 mecanismos moleculares involucrados en la interaccin del estrgeno con su RE en la clula tumoral: -La interaccin del factor de crecimiento epidrmico (FCE) con su receptor (RFCE). -Las va Ras-/Raf-, MAPK y PI3-quinasa. As en el tejido tumoral mamario se ha observado la interaccin de factores endocrinos, autocrinos y paracrinos en la regulacin de su crecimiento: a) Los estrgenos estimulan la produccin de EGF y ste a su vez el crecimiento proliferativo e indiferenciado tisular. Este aspecto podra estar genticamente condicionado, explicando as el "riesgo familiar".
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b) Los estrgenos estimulan oncogenes que producen factores de crecimiento epidrmico (TGF- e IGF-1) y stos desactivan mecanismos protectores antitumorales (el factor de diferenciacin TGF-). Si el crecimiento estrogenodependiente se hace independiente, con un predominio de accin de los factores de crecimiento epidrmico sobre los de diferenciacin, se conduce a la proliferacin descontrolada. c) A nivel metablico: -En el tejido mamario se observa un aumento de la capacidad de sntesis de estrgenos a partir de precursores y en el tejido tumoral est aumentada la - aromatasa, pudiendo contribuir al mismo el factor de crecimiento epidrmico (EGF). -La degradacin del estradiol en tejido tumoral sigue ms frecuentemente la va de la 16- hidroxilacin, que conduce a la formacin de metabolitos an activos, que la va de la 2-hidroxilacin, que conduce a las formas no activas). -El tejido mamario maligno posee un mayor cociente E2/E1, por disminucin de la actividad de la 17-hidroxiesteroide-deshidrogenasa que favorece el paso de estradiol a estrona. d) La progesterona tendra una accin inhibidora sobre el crecimiento tumoral, si bien ciertas evidencias clnicas parecen no corroborar este dato. c) Estrgenos exgenos: Son abundantes los argumentos lgicos y epidemiolgicos que relacionan los estrgenos con el cncer de mama, si bien lo que no esta nada claro es si depende de: -La cantidad total de estrgenos. -La proporcin estriol/estradiol: El primero tendra una accin protectora frente al segundo y la estrona. -La cantidad de estrgenos no contrarrestada por progesterona: No es una tesis completamente confirmada y hoy se duda de la inocuidad de la progesterona. -Los estudios epidemiolgicos que relacionan el cncer de mama y la administracin de estrgenos no son capaces de revelar una relacin significativa. Parece ser que el tratamiento prolongado con estrgenos conjugados podra conducir a alteraciones benignas, que favoreceran el desarrollo del cncer, pero este riesgo no es aceptado por todos los estudios. No obstante, y de forma precaucional, se recomienda no administrar los estrgenos en largos perodos de tiempo y adicionar en estos casos un gestgeno "protector. d) Anticonceptivos orales: La creencia de la existencia de alteraciones mamarias inducidas por los esteroides, que podran conducir al cncer, centr la atencin sobre este punto; pero lo nico que hoy puede afirmarse es: -La incidencia del cncer de mama no se afecta ni positiva, ni negativamente en usuarias de pldoras anticonceptivas, independientemente de su edad, historia gestacional y duracin del tratamiento.

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-Las mujeres que desarrollaron un cncer de mama tomando pldoras anticonceptivas presentaron tumores ms pequeos, de menor malignidad, con menor nmero de adenopatas axilares y mayor supervivencia que las que no las tomaban. -Slo a travs del retraso de la edad del primer embarazo/parto podran favorecer la aparicin del cncer de mama. -S parece haberse demostrado un discreto incremento del cncer de mamas en usuarias de contraceptivos hormonales durante mucho tiempo (>4-8 aos) y desde muy jvenes. El riesgo desaparecera 8 aos tras el tratamiento. e) Terapia hormonal sustitutiva en la menopausia: En los estudios de ms impacto (WHI, MWS), se ha podido venir observando: Estrogenoterapia exclusiva: RR 1.3x (0.01/ao). Estrogenoterapia + gestgeno: RR 2.0x (0.08/ao). Casos adicionales de cncer que caben esperar por cada 1000 mujeres con THS entre 50 y 65 aos (MWS): Tibolona: A nivel experimental pareca inicialmente manifestarse como protectora frente al cncer de mama, pero el MWS le otorga un RR de 1.45x, incluyndola en las mismas restricciones de empleo que los estrgenos y gestgenos. Raloxifeno: RR 0.1x (para tumores ER+) y 0.88x (para tumores ER-). f) Otros tratamientos hormonales: -Exposicin al DES: No parece tener influencia. -Tamoxifeno: Usado como tratamiento adyuvante en el cncer de mama, se ha venido observando la aparicin de tumores resistentes a largo plazo. En quimioprofilaxis parece reducir en un 49% el RR de desarrollar un carcinoma invasor y un 50% un in situ. g) Otras condiciones hormonales: Se han descrito aumentos de riesgo de cncer de mama en hiperprolactinemia e hipotiroidismo.

8.- Otros Factores:

a) Mujeres de grupo sanguneo A. b) Mujeres con cerumen hmedo: No olvidemos que las glndulas del cerumen y las mamarias son apocrinas, pudiendo existir regulaciones y relaciones genticas entre ellas. Este tipo de cerumen, condicionado por un alelo dominante, predomina en las europeas occidentales y blancas americanas, en quienes es ms frecuente este cncer. c) Clase social alta: En las amas de casa y profesionales es ms frecuente que en las trabajadoras manuales. d) Estado civil: Es ms frecuente en solteras (de ms de 35-45 aos) y monjas. Siguen en frecuencia descendente viudas, casadas, divorciadas y separadas.
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e) Productos no hormonales: Se ha observado un aumento de riesgo en tratamientos con reserpina. No as en tratamientos con derivados de la rauwolfia, ni por uso de colorantes capilares. f) Exposicin a radiaciones: Entre las supervivientes de las explosiones de bombas atmicas en Japn se observ un aumento de la frecuencia de cncer de mama 10-15 aos tras las misma, sobre todo si estas mujeres durante la exposicin a su radiacin tenan menos de 30 aos. A lo anterior se agrega el cncer mama radioinducido en pacientes tratadas con radioterpia en torax por linfomas hodking. g) Hipertensin arterial en postmenopausia. h) Enfermedades hepticas: Dado que es a dicho nivel donde se metabolizan los esteroides sexuales. i) Traumatismos: No guardan relacin. No obstante algunas pacientes descubren el tumor al explorarse por haber recibido un traumatismo en la zona, deduciendo errneamente que fue la causa. j) Tabaquismo: Parece disminuir el riesgo. El tabaco altera la funcin ovrica y puede adelantar la menopausia. k) Patrones radiolgicos: Este autor encuentra un mayor riesgo en caso de patrones ACR4. l) Factores psicolgicos: Las mujeres que reprimen su angustia presentan ms riesgo que las que la expresan. m) Asociacin a otros cnceres: Aumentan el riesgo recproco los cnceres de mama con adenocarcinoma de endometrio, ovario, estmago, colorrectal y glndulas salivares; por contra esta correlacin es inversa con el carcinoma de cuello uterino. Se ha descrito tambin asociado con menos frecuencia a: Leucemias, sarcomas, tumores cerebrales, cncer de pulmn, pncreas y piel. n) Factores que incrementan el riesgo de cncer de mama en el varn: -Sndrome de Klinefelter. -Bilharziasis (mala funcin heptica?). -Ginecomastia. -Orquitis. -Orquidectoma. -Cirrosis alcohlica. -Sndrome de Cowden.

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FACTORES PRONOSTICOS:
Dado que, en la actualidad, la mayora de las pacientes con ganglios linfticos histolgicamente afectados reciben alguna forma de tratamiento sistmico precoz (coadyuvante), se presta gran inters a la identificacin de las que tienen ganglios negativos y que necesitan (o no necesitan) esta teraputica debido a las posibilidades de que el cncer de mama recidive a pesar del tratamiento local adecuado. Los primeros sistemas de estadificacin se basaban en la suposicin de que el estadio estaba relacionado con la duracin del crecimiento tumoral antes del diagnstico. Por ello, los estadios con nmeros bajos se llamaban "precoces. Sin embargo, la gran variabilidad de la supervivencia de las pacientes con estos estadios precoces hace pensar que hay otros factores biolgicos intrnsecos tan importantes corno el tiempo que el tumor lleve creciendo, Por ejemplo, la diferenciacin histolgica del tumor (es decir, el grado en el que forma glndula y la medida en que cada clula individual tiene caractersticas citoplasmticas y nucleares similares a las de las clulas normales de la mama) refleja la capacidad infiltrante y metastatzante del tumor. Los tumores indiferenciados tienen ms probabilidades de recidivar que los bien diferenciados, aun cuando sean pequeos y no haya afectacin ganglionar. Aunque hay varios sistemas de puntuacin del grado de diferenciacin, el ms utilizado es el de ScarfBloom-Richardson (SBR). Un nmero bajo refleja un tumor bien diferenciado de "buen pronstico"; la puntuacin SBR de 9 ocupa el otro extremo de la escala. Un inconveniente fundamental de la gradacin histolgica es la falta de homogeneidad de un patlogo a otro. En algunos estudios, los tumores graduados en un extremo de la escala por un patlogo fueron situados en el extremo opuesto por otro. Desde hace mucho tiempo se sabe que las pacientes que responden al tratamiento endocrino tienen neoplasias de crecimiento ms lento. Los tumores con receptores de estrgenos (RE), de progesterona (RP), o ambos, tienen mayores probabilidades de responder a esta modalidad teraputica; por tanto, no debe sorprender que sus recidivas sean generalmente ms tardas que las de los tumores que no tienen receptores. La determinacin de los valores de los RE y RP es una parte importante de la evaluacin inicial de un tumor, ya que ayuda a elegir entre la quimioterapia o un tratamiento endocrino coadyuvante, a la vez que proporciona mejor informacin sobre el pronstico. Este dato es ms til en las pacientes con ganglios positivos que en las que tienen ganglios negativos, ya que la supervivencia a los 5 aos de estas ltimas solo es de un 4 a 8% mejor cuando el tumor tiene receptores que cuando no los tiene. Los tumores con mltiples mitosis tienen peor pronstico. Por tanto, no debe sorprender que otros sistemas de medicin del aumento de la actividad sinttica del ADN se asocien tambin con un mal pronstico, Estos mtodos son los ndices de timidina marcada (ITM), la fraccin en fase S (FFS) determinada con citometra de flujo, y el aumento de K-67 medido con inmunohistoqumica. Aunque todas estas pruebas se utilizan hoy con frecuencia, no se ha llegado a un acuerdo general sobre el valor que permite definir a los tumores como de "mal pronstico" o "buen pronstico". A menudo se consideran de "mal" pronstico los valores por encima de la mediana, aunque ello oculta el hecho de que todas estas tcnicas miden una variable continua. El pronstico difiere poco en las pacientes cuyos tumores tienen valores
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situados inmediatamente por encima o por debajo de la mediana. Es probable que la diferencia sea mucho menor que la observada en el pronstico entre una paciente con 4 ganglios linfticos positivos y otra con 3 ganglios positivos. La ploida o ndice del ADN se determina mediante citometria de flujo y, como el grado histolgico, es una medida de la diferenciacin del tumor. Aunque algunos estudios demuestran que hay una buena correlacin entre la aneuploida y un mal pronstico, otros no lo han confirmado, sobre todo en las pacientes con ganglios negativos, por lo que este estudio se lleva a cabo con menos frecuencia que los restantes. Los tumores que son capaces de generar nuevos vasos sanguneos tienen ms probabilidades de crecer rpidamente y producir metstasis, y se ha demostrado que los tumores que se colorean con anticuerpos monoclonales dirigidos contra los vasos sanguneos tienen peor pronstico que los que no muestran signos de aumento del desarrollo de vasos (angiognesis) No se ha establecido an de manera definitiva el valor de este estudio en relacin con otros factores pronsticos ni la homogeneidad de la puntuacin de un patlogo a otro. En uno o incluso en varios estudios se han descrito muchos factores de valor pronstico, ninguno de los cuales, sin embargo, cumple con todos los criterios necesarios para justificar su uso fuera del campo investigativo. Entre ellos se encuentran la catepsina D, el p53, el HER-2/neu (erbB2), el receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGF-R), el factor alfa transformador del crecimiento (TGF-(x), el PCNA, las protenas del golpe de calor, el pS2, la protena relacionada con la haptoglobina, el activador de plasmingeno por urocinasa, el nm23, las concentraciones de ferritina en el tejido, la expresin del receptor de laminina, la protena captadora del monofosfato cclico de adenosina (AMP) y el anticuerpo monoclonal NCRCI 1. Por el momento, no se ha demostrado que ninguno de los factores descritos en esta seccin, salvo los receptores de estrgenos y progesterona, permita predecir de manera homognea la respuesta de una paciente al tratamiento. Por tanto, el uso fundamental de los factores pronsticos consiste en definir un grupo de pacientes cuyo pronstico es tan bueno despus del tratamiento local sin tratamiento sistmico coadyuvante, que cualquier grado de toxicidad resulta inaceptable. Muchos onclogos definiran este punto como una sper-vivencia sin recidivas a los 10 aos superior al 90%. Por tanto, la cuestin critica es s alguno de estos factores pronsticos o una constelacin de ellos pueden definir con certeza un grupo de estas caractersticas. La respuesta es no. Ninguno de estos nuevos factores pronsticos, incluidos el estado de los receptores, los niveles de actividad sinttica de ADN o la ploida, aaden una informacin sustancial a la ya obtenida con la medicin del tamao del tumor y el cuidadoso recuento de los ganglios linfticos histolgicamente afectados. Dos sistemas de clasificacin, son usados: 1. NSABP, Dr. Fishers method (Fisher ER, Pathol Ann 15: 239-251, 1980). - Combina grado nuclear, grado histolgico y mitosis. 2. Scarff-Bloom-Richardson (SBR) Clasificacin. (Bloom HJG, Br J Cancer 11: 359-377, 1957) (Scarff RW, Geneva, WHO 2: 13-18, 1968).
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Da puntajes a la combinacin de formacin tubular, pleoformismo nuclear y grado mittico. 3 5 puntos -------- grado I (bien diferenciado) 6 7 puntos -------- grado II (moderadamente diferenciado) 8 9 puntos -------- grado III (pobremente diferenciado)

CONCLUSION: En conclusin, el factor ms importante desde el punto de vista pronstico es el tamao de la lesin y, por consiguiente, el mejor pronstico se presenta en los llamados Carcinomas Mnimos por los cual el esfuerzo ms importante debe estar orientado al diagnstico de lesiones en sus etapas iniciales que, generalmente, no son palpables y, por ende, se diagnostican por mtodos imagenolgicos. Una vez que la lesin deja de ser mnima, entran en consideracin los otros factores histopatolgicos, bioqumicos o inmunolgicos que ayudan a establecer racionalmente la mejor modalidad de tratamiento para el control de la enfermedad. Desde el punto de vista teraputico se puede tratar de establecer una sistematizacin de los hallazgos anatomopatolgicos que contribuya a la toma de decisiones en cuanto a cul es la modalidad de tratamiento ideal. As tenemos que para las lesiones con peor pronstico se puede administrar un tratamiento adjuvante; con las del pronstico intermedio se indica tratamiento quirrgico agresivo y con las de relativo buen pronstico se pueden aplicar medidas conservadoras.

ANATOMIA PATOLOGICA:
ASPECTO MACROSCPICO:
El cncer de mama aparece como un ndulo habitualmente duro, blanco-anacarado o grisceo, aunque a veces su aspecto es ms bizarro presentando reas rojizas, amarillentas o negruzcas por la existencia de fenmenos hemorrgicos y de necrosis. Con frecuencia se puede apreciar en su interior la presencia de calcificaciones, casi ms perceptibles al tacto que a la vista. Los mucinosos al corte presentan una masa gelatinosa separada por tabiques, los papilares reas qusticas multilobuladas y el medular es blando de color gris-amarillento. Sus bordes son espiculados o en estrella, lo que quirrgicamente dificulta su delimitacin en el acto operatorio. Esto se debe a que presentan un crecimiento poco expansivo y tendente a la proliferacin fibrosa peritumoral con retraccin de las estructuras que lo rodean (glndula, piel, pezn), lo que caracteriza sobre todo a las formas escirras. No obstante existen formas de crecimiento pseudobenigno con bordes ms regulares y redondeados, lo cual es ms frecuente en los carcinomas de tipo medular. La mama en general puede presentarse de dos formas: a) Reducida de tamao, con reas de retraccin, piel endurecida y con prdida de elasticidad, e incluso a veces ulceraciones, ndulos cutneos y edema generalizado (peau dorange). Es la forma ms habitual. b) Aumento de volumen con enrojecimiento ms o menos generalizado, y otros signos inflamatorios, caracterstica de la mastitis carcinomatosa y carcinomas con fenmenos pseudoinflamatorios.
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LOCALIZACIONES:
Por orden de frecuencia son: * CSE (C50.4) y porcin axilar (C50.6): ... 49%. * Central (C50.1) o pezn (C50.0): .......... 25%. * CSI (C50.2.): ...................................... 18%. * CIE (C50.5): ........................................ 8%. * CII (C50.3): ......................................... 3%. Con alta frecuencia es multicntrico y el 1-2% de los casos son bilaterales, sobre todo los Lobulillares.

HISTOLOGA:
Casi todos los cnceres de mama son adenocarcinomas. Alrededor del 80% son carcinomas ductales infiltrantes y un 10% son lobulares (o de clulas pequeas) El pronstico de estos dos grandes tipos histolgicos es idntico. Sus comportamientos difieren sobre todo en la tendencia algo mayor de los tumores lobulares a afectar a ambas mamas y a producir metstasis en las superficies serosas y menngea. El 10% restante de los cnceres mamarios adopta patrones histolgicos variados y en su mayora tienen un pronstico ligeramente mejor que los carcinomas ductal infiltrante o lobular. De estos, el grupo principal corresponde al tipo medular, que constituye aproximadamente el 5% de todos los cnceres de mama. Los carcinomas medulares producen metstasis con menos frecuencia en la regin de los ganglios linfticos regionales y se caracterizan por un infiltrado celular mononuclear que rodea al tumor. Sin embargo, los carcinomas medulares con metstasis ganglionares tienen un pronstico similar al de los ductales con ganglios positivos. Los carcinomas tubulares puros tienen un pronstico extraordinariamente bueno, aunque no sucede lo mismo con los distintos cnceres que muestran "elementos tubulares". Entre los raros tumores que no son adenocarcinomas se encuentran los carcinomas epidermoides, de peor pronstico que los adenocarcinomas, el cistosarcoma filoide o phyllodes maligno y el angiosarcoma que deben ser tratados en forma similar a los sarcomas de otras partes del cuerpo.

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Factores pronsticos en el cncer de mama:

I. Factores Anatomopatolgicos:
a) Histopatolgicos: 1. Tipo Histolgico. 2. Grado de diferenciacin. 3. Grado Nuclear. 4. Necrosis. 5. Desmoplasia. 6. Elastosis. 7. Invasin Vascular: a) Linftica; b) Sangunea. 8. Presencia de componente in situ intra y peritumoral. b) Aspectos Anatomoclnicos: 1. Tamao del tumor. 2. Compromiso ganglionar. 3. Invasin de piel. C) Aspectos histopatolgicos que revelaran respuesta del husped: 1. Histiocitosis sinusal. 2. Infiltracin linfocitaria.

II. Factores Clnicos:

a) Edad. b) Asociacin con embarazo.

III. Extensin clnica de la enfermedad en el momento del diagnstico:

Expresada en estadios clnicos segn clasificacin TNM (T=tumor; N=adenopatas y M=metstasis) de la Unin Internacional contra el Cncer.

IV. Perodo Evolutivo o velocidad de crecimiento. V. Hormonodependencia o estudio de los receptores hormonales.

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1.

TIPO HISTOLOGICO

Los tipos histolgicos de los carcinomas ductales se dividen en: - NOS: El carcinoma sin caractersticas especiales de tipo infiltrativo que los autores ingleses designan como NOS constituye entre el 56% y 75% y es el de pronostico ms severo. Estas lesiones son de crecimiento infiltrativo o difuso. Ocasionalmente se asocian a otros tipos, lo que hace variar su pronstico. Las formas puras se acompaan de un mayor porcentaje de metstasis ganglionares. -Especiales a ) Carcinoma ductal: In situ (CDIS): Entre el 3.3 y 5.6% de los cnceres de mama, siendo bilaterales entre el 10 y 30% de los casos. Especial mal pronstico condicionan la presencia de necrosis (comedonecrosis) y alto grado de indiferenciacin nuclear, llegando a plantearse en estos casos la necesidad de proceder como si se tratara de un carcinoma infiltrante. A tal efecto Van Nuys (1995) clasifica los CDIS en tres grupos, atendiendo a estos dos factores: -Grupo 1: Grado nuclear no elevado y necrosis ausente o ligera. -Grupo 2: Grado nuclear no elevado con necrosis que afecta a 30% del tumor. -Grupo 3: Grado nuclear elevado con o sin necrosis. Deben realizarse mltiples secciones para catalogarlo como "in situ", de ah la relativa frecuencia conque se hallan metstasis axilares en su caso. En nuestra unidad utilizamos el factor pronostico de Van Nuys. Que consiste principalmente en en prediccin de recurrencia local deacuerdo a factores como el tamao tumoral, mrgenes negativos y clasificacin histolgica (grado nuclear, comedonecrosis). Infiltrante: Constituyen alrededor del 80% de todos los cnceres de mama. Se subclasifica en distintas variedades por sus componentes y formas de crecimiento (slido, papilar, cribiforme, escirro).

b) Carcinoma Medular: La forma tpica pura es poco frecuente y corresponde slo a un 3 a 5% del total de los cnceres mamarios. Es de crecimiento circunscrito, con estroma fibroso escaso y notable infiltrado linfoide. Tiene mejor pronstico (entre 74 y 84% de sobrevida a los 10 aos) c) Carcinoma lobulillar infiltrante: Alcanza una frecuencia que vara entre el 1 y el 20% en las distintas series. Tendra tambin un pronstico escasamente ms favorable y se le atribuye un mayor porcentaje de hormonodependencia, pese a esto predomina su compromiso multifocal, multicentrico y bilateral. d) Carcinoma tubular: Constituye aproximadamente el 2% de los cnceres mamarios. Es una forma bien diferenciada con estructuras tubulares tapizadas por una sola capa de clulas y abundante estroma. Rara vez de metstasis axilares y tiene un mayor porcentaje de curacin. e) Carcinoma mucinoso: Es tambin circunscrito y sus clulas tienen un mayor grado de diferenciacin por cuanto mantienen su capacidad de secrecin. Es algo ms frecuente en mujeres mayores, tiene tambin un pronstico ms favorable y un menor porcentaje de compromiso ganglionar.
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f) Carcinoma papilar: Es su forma pura es raro y de pronstico semejante al comn de los tumores mamarios. g) Carcinoma adenoqustico: Su frecuencia es del 1%. Tiene pronstico favorable. Exhibe patrones semejantes a los del rea nasofarngea y glndulas salivares. h) Enfermedad de Paget: Hoy se considera como la afectacin, por adenocarcinoma epidermico que compromete siempre el pezon y se expande hacia la areola (teoria de la siembra). Siempre hay que descartar un carcinoma ductal infiltrante o "in situ" subyacente. Otras teoras, como sucede en la forma extramamaria, tambin pueden entrar en consideracin,pero no influirn la decisin teraputica. i) Carcinoma inflamatorio: Su frecuencia es del 1-2% de los cnceres de mama. Es la forma ms maligna y el substrato de sus caractersticas inflamatorias (mastitis carcinomatosa) es la carcinomatosis linftica, sobre todo drmica, que indica de entrada que ya se puede considerar como un cncer generalizado. A veces no cursa con enrojecimiento sino con edema y "piel de naranja". j) Sarcomas: Con distintas formas: fibrosarcomas; cistosarcoma phyllodes (variedad maligna); hemangiosarcomas; liposarcomas; sarcoma carcino-condro- osteoide; leiomiosarcomas; rabdomiosarcoma alveolar; sarcomas neurognicos y fibrohistiocitoma. b) Carcinoma lobulillar: * In situ (CLIS o carcinoma intralobular): Proliferacin celular monomrfica en los lbulos y en los ductos interlobulares terminales, con dilatacin de los acinos. El 70% son multicntricos y el 30% bilaterales. Su incidencia es del 0.8-1.5%. Su evolucin a carcinoma infiltrante es muy variable y muy lenta en la gran mayora de los casos. * Infiltrante: Su frecuencia alcanza el 3.7-5.8% de los cnceres de mama. Tumor fibroso, de clulas pequeas, que crecen en hileras (patrn en fila india) o concntricamente alrededor de los pequeos ductos (patrn en diana).

-Grados de diferenciacin:
Greenoug en 1925 y posteriormente Broders sealaron, por primera vez, una relacin entre el pronstico y el grado de diferenciacin de los carcinomas. La clasificacin de los tumores de acuerdo a su diferenciacin histolgica ha demostrado mantener una relacin directa con el pronstico y as tenemos que los mejor diferenciados presentan un buen pronstico mientras que los pobremente diferenciados son ms agresivos. Existen fundamentalmente dos formas de determinar la diferenciacin del tumor: Una se basa en la configuracin arquitectural y la otra se concentra ms en los aspectos citolgicos, especficamente nucleares o nucleolares. En realidad no tiene importancia cul de los mtodos se use, siempre que se indique si hay buena, moderada o pobre diferenciacin. El grado histolgico tiene especial importancia en los carcinomas ductales que no pertenecen a una variedad especfica. El grado de diferenciacin se basa en: a) La capacidad de formacin de tbulos, b) El tamao celular y nuclear, c) La irregularidad de forma y tamao de los ncleos y d) El grado de hipercromatismo y mitosis.
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Se habla as de: I. Cnceres bien diferenciados II. Cnceres moderadamente diferenciados III. Cnceres mal diferenciados. Los mejores diferenciados son obviamente los de mejor pronstico. - Cuanta estructura ductal normal presenta. I. Conducto presente: II. Conducto presente: III. Conducto presente: > 75% (bien diferenciado) 10-75% (moderadamente diferenciado) < 10% (pobremente diferenciado)

Broders divide los tumores en 4 grados de acuerdo al porcentaje de anaplasia: 0 a 25% de anaplasia: Grado I 25 a 50% de anaplasia: Grado II 50 a 75% de anaplasia: Grado III 75 a 100% de anaplasia: Grado IV Boom establece una sobrevida los 5 y 20 aos de acuerdo al grado de diferenciacin histolgica. -Grado Nuclear: Recientemente se ha hecho nfasis en las caractersticas del ncleo como ndice pronostico. Black y col. describen los grados nucleares y para ello se basan en: a) El pleoformismo nuclear b) Tamao nuclear c) Tamao del nuclolo y d) Actividad mittica. As establecen los grados 1, 2 y 3, siendo el 1 el de mayor anaplasia. Como esto induce a confusin por ser inversos a los grados de diferenciacin, hoy se tiende a invertir la numeracin. Como an no hay acuerdo, ellos dificultan an ms la interpretacin. Bell y cols. Establecen la siguiente sobrevida a 5 aos segn los grados nucleares: Grado 1: 30% Grado 2: 47% Grado 3: 70% Estos autores sealan que el 85% de las pacientes que mueren antes del ao tienen grado nuclear 1 y que slo el 34% de las pacientes que viven ms de 5 aos tiene este mismo grado. - Mitosis: Baja 0-3.3/mm2 Media 3.3-7/mm2 Alta > 7/mm2
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Necrosis Tumoral: La necrosis en el componente invasivo, traduce probablemente un crecimiento rpido y constituye un ndice de mal pronstico. Parece haber una correlacin entre la cantidad de necrosis tumoral y la presencia de metstasis ganglionares, sin embargo, ambos hallazgos son frecuentes en aquellos tumores pobremente diferenciados y es lgico pensar que la razn de la asociacin se debe a la diferenciacin del tumor y no a que la presencia de necrosis sea la causa de la incidencia de metstasis. - Reaccin estromal o desmoplasia: La desmoplasia o reaccin de fibrosis del estroma frente a la invasin de la clula neoplsica se considera tambin como ndice de mal pronstico. Aunque se ha reportado que tumores en los cuales no hay una reaccin inflamatoria peritumoral presentan menor incidencia de metstasis y por consiguiente mejor pronstico, esto no concuerda con la evolucin del carcinoma medular, el cual tiene como caracterstica el gran infiltrado inflamatorio que acompaa a la neoplasia y es una de las variedades de cncer de mama con mejor pronstico. As mismo, en otros rganos la presencia de infiltrado inflamatorio peritumoral es indicativo de mejor pronstico. - Elastosis: Es tambin una reaccin del estroma pero traducira un crecimiento lento y, por ende, indicara un mejor pronstico. - Invasin Vascular: No siempre es fcil de determinar ya que ocasionalmente grupos celulares en espacios tisulares o el componente intraductal pueden semejar la invasin de un vaso linftico o sanguneo. La invasin de los vasos linfticos tiene gravedad cuando se le encuentra alejada del tumor, en otros cuadrantes. En plena masa tumoral no tiene mayor significacin. La invasin de vasos sanguneos es frecuente y mayor en vnulas. Algunos autores la constatan en el 40% de los tumores y sera un factor de mal pronstico. Se ha demostrado que la presencia de clulas tumorales en los vasos linfticos de la glndula mamaria, en ausencia de metstasis ganglionares, se correlaciona con un peor pronstico. Igualmente se ha observado una incidencia de metstasis a distancia de hasta 43% en pacientes que, al momento de la mastectoma, no presentan metstasis ganglionares pero los linfticos intramamarios contenan mbolos tumorales.

II Factores Anatomoclnicos:
El tamao del tumor y el compromiso ganglionar pueden ser medidos por el clnico y por el patlogo y los abordaremos en un conjunto anatomoclnico. - Tamao: Es indudable que los tumores de mayor tamao hacen temer un pronstico ms severo. Aparentemente, sin embargo, el tamao slo hara variar el pronstico de los tumores difusos, no as de los circunscritos.
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Fisher y colaboradores han podido establecer lo siguiente: Tamao tumoral Mayor 6 cm. Mayor 6 cm. Compromiso ganglionar axilar Negativo Positivo Sobrevida a los 5 aos 75% 15%

Johnstone por su parte, analiza la sobrevida considerando aisladamente slo el tamao tumoral y llega a las siguientes conclusiones: Tamao Tumoral 5 aos Menor de 2 cm. de dimetro De 3 a 5 cm. de dimetro Mayor de 7 cm. de dimetro 75% 24% 16% Sobrevida a los

Por ltimo, Fisher, Slack y Bross sealan una sobrevida a los 10 aos de 78% para los tumores de menos de 2 cm. de dimetro y de slo 45% para los dems de 6 cm. - Compromiso Ganglionar: Conviene recordar que el 35 a 40% de las axilas clnicamente comprometidas y que en le 13 a 20% de las clnicamente positivas no se constata invasin ganglionar al examen histolgico. El compromiso ganglionar es posiblemente el ndice pronstico de mayor valor ya que traduce una mayor agresividad del tumor y/o una menor respuesta del husped. No obstante la presencia de micrometstasis ganglionares parece no modificar mayormente el pronstico el que es similar al de las pacientes con axila totalmente negativa. Al respecto se seala que: a) Metstasis de menos de 0,2 cm en 1 a 3 ganglios no hacen variar el pronstico con respecto al de los casos que no tienen invasin ganglionar. b) Metstasis de menos de 0,13 cm en cualquier nmero de ganglios tampoco parecen influir sobre el pronstico. No slo la presencia de metstasis en los ganglios linfticos axilares sino el nmero de ganglios comprometidos son un factor muy importante y tienen una influencia definitiva en la incidencia de recidivas y en la sobrevida de estas pacientes, tal como lo reportaron Fisher y col. Debido a la inexactitud del examen clnico, por el alto nmero de falsos positivos as como de falsos negativos, es imperativo que el estado de los ganglios axilares se determine histolgicamente, luego de una diseccin quirrgica. Afortunadamente los ganglios axilares se
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pueden identificar anatmicamente en tres niveles y generalmente el compromiso progresa del nivel I hacia el II y por ltimo al nivel III. As el estado de los ganglios linfticos se puede determinar, en la mayora de los casos, con la diseccin de los niveles I y II. No es preciso de rutina disecar los ganglios de nivel III para determinar el estado clnico, si este es negativo, evitndose as las posibles complicaciones de una diseccin ms radical. Fisher en los trabajos del NSABP establece:

Sobrevida a 10 aos

Ax(-) 1 a 3 ganglios + de 4 ganglios

80% 53% 29% 4 a 6 = 41% 7 a 12 = 81% 13 a 23 = 23%

Es tambin interesante estudiar el nivel de los ganglios invadidos ya que mientras ms alto es el compromiso en la axila, peor es el pronstico. La mortalidad de las pacientes con invasin ganglionar de nivel III sera el doble de las con nivel II y en stas, a su vez, el doble de las con nivel I. Sin embargo, Smith y cols. Piensan que es ms importante el nmero de ganglios comprometidos que el nivel a que corresponden. La sobrevida a los 10 aos es slo el 15% cuando hay compromiso de nivel III. Si la invasin ganglionar sobrepasa la cpsula empeora el pronstico. Fisher publica que cuando hay invasin extracapsular, lo que se encuentra en el 50% de las enfermas con metstasis ganglionares, el anlisis a los 22 meses de efectuado el tratamiento revela signos de fracaso teraputico en el 47% de las enfermas en comparacin con slo el 30% en aquellas sin invasin capsular. En el estudio ganglionar, la respuesta del husped puede manifestarse a travs de: 1. Histiocitosis sinusal: Hack y cols. Encuentran un 64% de sobrevida a los 5 aos en las pacientes en las que constat histiocitosis sinusal, comparada con el 39% en aquellas en las que este hecho no se encontr. 2. Infiltracin Linfocitaria Ganglios con reaccin de predominio linfoctico (clulas T) indicaran una mejor respuesta del husped que aquellos con reaccin de predominio de centros germinativos (clulas B) La deplecin linfoctica indicara un agotamiento de la respuesta inmune con mal pronstico y los ganglios no reactivos quedaran con un pronstico intermedio. La infiltracin linfocitaria intra y peritumoral se ha interpretado por algunos como una respuesta del husped. Su relacin con el pronstico es controvertida y ms dudosa.
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3. Factores Clnicos Si consideramos la lesin primaria en ausencia de metstasis ganglionares existen una serie de factores que se han referido como de importancia en cuanto a pronsticos se refiere. - Edad: Se sabe que los tumores mamarios tienen un curso ms agresivo en las pacientes jvenes, premenopusicas; podra eso significar que el ambiente hormonal en que se desarrollan esos tumores es ms favorable al crecimiento del tumor. La gran frecuencia con que los receptores hormonales estn ausentes en estos tumores puede ser el resultado de la gran cantidad de estrgenos endgenos circulantes que se ligan al receptor, impidiendo detectarlo o que de por s esos tumores crecen en un ambiente hormonal diferente al que se encuentra en los tumores de las pacientes post-menopusicas. - Volumen Tumoral: Adems de la consideracin previa sobre el Carcinoma Mnimo, en el cual el pronstico es excelente, el volumen tumoral en lesiones mayores de 5 mm. mantiene su influencia en el pronstico (7,32). Al haber mayor masa tumoral las probabilidades de infiltracin y diseminacin son mayores. Se ha establecido que aquellos tumores de menos de 2 cm. de dimetro mayor pueden ser manejados con procedimientos quirrgicos conservadores. Ntese que este lmite incluye los llamados carcinomas mnimos. Indicadores de diferenciacin celular Receptores Hormonales: La importancia pronstica de la presencia de receptores de estrgenos en carcinoma mamario fue reconocida por primera vez por Knight y colaboradores quienes mostraron que las pacientes cuyos tumores no tenan receptores de estrgenos tenan casi el doble de incidencia en las recidivas, comparadas con quienes tenan tumores con receptores de estrgenos positivos y era independiente de otros ndices de tamao y compromiso ganglionar. Varios estudios confirmaron esta aseveracin, pero el estudio publicado por Thorpe y colaboradores en una poblacin grande de pacientes europeas, mostr que la presencia de receptor de estrgenos era un factor pronstico menos importante que el grado nuclear. Nuevamente, no slo la presencia sino la cantidad de receptores, expresados en fentomoles/miligramos de protena, tiene tambin su significado. Con los receptores de estrgenos y de progesterona presentes se observa no slo que los tumores responden ms favorablemente a manipulaciones hormonales, sino que parecen tener una evolucin ms favorable, con un menor nmero de recidivas. La determinacin de estos receptores por mtodos ms precisos, empleando anticuerpos monoclonales, permiten medir con ms exactitud esos receptores. - Componente In Situ: Obviamente que la presencia de invasin es el factor ms importante con relacin al pronstico, puesto que las lesiones in situ (ductales o lobulillares) no tienen capacidad de extenderse ya que no han penetrado la membrana basal y no infiltran el estroma o los vasos linfticos. Sin embargo, si la lesin in situ es extensa, hay mayores probabilidades de multicentricidad y, lgicamente, que existan varios focos de invasin; es por esto que la extensin del componente in situ asociado o no a un carcinoma invasivo debe tomarse en cuenta para el tratamiento ya que son pacientes con mayor riesgo por lo que la indicacin de ganglio centinela se hace necesaria.
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- Tipo de Mrgenes Infiltrantes: Se ha propuesto que aquellos tumores que presentan histolgicamente mrgenes de infiltracin irregulares tienen peor pronstico que aquellos en los cuales la infiltracin es ms regular u ordenada con un aspecto ms expansivo que infiltrativo. Esto no tiene, por s mismo, valor pronstico y es comn encontrar casos de ambas modalidades con evoluciones similares. Caractersticamente los carcinomas tubulares muestran un patrn de infiltracin muy irregular y tienen un pronstico muy favorable. - Invasin de Piel: En este particular debemos diferenciar la invasin de la piel por extensin directa del tumor o por metstasis y la presencia de invasin de los linfticos de la dermis. Esto ltimo constituye el llamado carcinoma inflamatorio y efectivamente tiene un pronstico bastante desfavorable y no debe confundirse con aquellos casos en los cuales hay invasin del colgeno y anexos cutneos por extensin directa del tumor, ya que estos casos, al igual que cuando hay extensin a la epidermis (Enf. De Paget), no tienen relevancia pronstica per se. De acuerdo a los estudios reportados en la literatura, podemos concluir que, hasta el momento, hay un mnimo de 5 caractersticas histopatolgicas de las lesiones primarias en el carcinoma de la glndula mamaria que estn universalmente aceptados como factores indicativos del pronstico. Estos factores deben ser especificados en todo informe de los estudios anatomopatolgicos y deben ser considerados para la decisin de las modalidades teraputicas; dichas caractersticas corresponden a los factores pronsticos mayores y corresponden al tamao o volumen tumoral, el tipo histolgico (clasificacin), el grado histolgico (diferenciacin), la presencia de infiltracin de los vasos linfticos intramamarios y la extensin del componente in situ. El resto de los factores pueden ser considerados como menores y pueden ser utilizados en estudios multifactoriales para tratar de precisar mejor su verdadera importancia en la evolucin del carcinoma de mama. MARCADORES TUMORALES EN CNCER DE MAMA MARCADORES INDIRECTOS: Oncogenes: La clula maligna posee numerosas alteraciones de su genoma, si estas alteraciones comprometen las secuencias de codificacin, el producto de ese gen ser anormal. Estas alteraciones pueden presentarse en genes normales involucrados en el proceso de crecimiento celular, transformndolos en oncogenes. El gen c-erb B-2, conocido tambin como HER-2 o neu, fue identificado y aislado por primera vez de un neuroblastoma experimental en ratas tratadas con el carcingeno etilnitrosourea. Este gen codifica una protena que posee propiedades similares al receptor del factor del crecimiento epidermal (EGFR) Ambas son protenas unidas a la membrana celular con actividad de proteinquinasa. Se ha observado que un 20-30% de los tumores primarios de mama presentan amplificacin del gen neu y esta amplificacin parece estar correlacionado con la sobrevida libre de enfermedad y la sobrevida en pacientes con metstasis ganglionares.

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Antgenos asociados a tumor: a) El antgeno CA 15-3: Es una glicoprotena de alto peso molecular (290 KD) que circula en la sangre de sujetos normales en muy baja concentracin y que se encuentra elevado en pacientes con cncer de mama y otros tumores malignos (ovario, cuello uterino, pulmn, sistema gastrointestinal) y en un porcentaje bajo (10%) de pacientes con enfermedades benignas del hgado, mama, pulmn, ovario y sistema gastrointestinal. Esta glicoprotena es un antgeno asociado a tumor que se expresa principalmente en la membrana celular. b) Antgeno Tisular Polipeptdico (TPA): Este antgeno est presente en casi todos los epitelios simples y estratificados que recubren las cavidades internas, tubos y sacos del organismo. Se ha observado en glndulas mamarias, glndulas salivales, cavidad oral, esfago, estmago, intestino grueso y delgado, conductos biliares, pncreas, pulmones, rin, testculos, ovarios, tracto genital, hipfisis, glndulas tiroides y paratiroides, ojo y timo. La placenta contiene grandes cantidades de TPA en la capa trofoblstica. Se ha demostrado mediante datos biolgicos y clnicos que este antgeno est relacionado con la proliferacin celular y el crecimiento tumoral, en contraste con el CEA que est ms relacionado a la carga tumoral. MARCADORES DE INVASIVIDAD: a) Catepsina-D: Es una glicoprotena lisosomal que pertenece a la familia de las proteasas, expresada por todos los tipos celulares examinados hasta ahora. Receptores Hormonales Determinacin de receptores hormonales: La deteccin de receptores, sobre todo de estrgenos y progesterona, va a ser un punto importante para valorar el grado de diferenciacin, pronstico y posibilidad de respuesta a la teraputica endocrina del tumor mamario. Lgicamente la positividad para RE es ms frecuente que para RP, dado que la sntesis de los segundos es estrogenodependiente (razon por la cual las pacientes solo con receptores de progesterona + tienen mejor pronostico que los solo receptores estrogenos + ya que biologicamente no existe el solo receptores progesterona positivo). A su vez los receptores hormonales + son ms frecuentes en postmenopusicas. Cabe resaltar que las metstasis y recidivas pueden presentar un patrn de receptores diferente, sobre todo tras radio o quimioterapia, (Viraje de receptores) por lo que deben tambin determinarse nuevamente en caso de recidiva o metastasis. Receptores de Estrgeno (ER): Los receptores de estrgenos, detectados por primera vez por Jensen y Jacobson se han estudiado desde hace mucho tiempo como indicadores de la hormonosensibilidad del tumor. Receptores de Progesterona (PR): Al igual que para ER, la mayora de los investigadores han encontrado que las pacientes con tumores PR + tienen mejor pronstico que aquellas con PR -. Hawkins, en un trabajo de recopilacin demostr que en 6 de 9 trabajos revisados, las
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pacientes con tumores PR+ tenan una SLE ms larga que las pacientes con tumores PR-, y que en 5 de 7 estudios presentaban una sobrevida ms larga. No se conoce la razn por la cual un 20 a 30% de las pacientes portadoras de tumores ER+, PR+ no responden a la terapia endocrina. Una posibilidad es que los tumores son mezclas heterogneas de clulas ER+ y ER- o bin que el ER puede estar presente en la clula tumoral, pero ser parcialmente funcional. Cualquiera sea la razn existe la necesidad de disponer un marcador de respuesta al crecimiento hormonal. Por ello se ha continuado la bsqueda de marcadores regulados por estrgenos que puedan tener un valor pronstico potencial. Protena pS2 (Ps2): Hemos mencionado ya que aproximadamente un 20% de las pacientes que poseen receptores hormonales no responden a la terapia antiestrognica. La protena Ps2 es una protena del citosol secretada bajo estimulacin de estrgenos. Es un marcador directo de la hormonosensibilidad del tumor y permite seleccionar pacientes que pueden beneficiarse de este tratamiento. Sin embargo, pS2 tambin tiene un valor pronstico directo en conjunto con PR. En los tumores ER- no se encontr expresin del gen pS2, excepto en 2 de 80 tumores, lo cual excluye la posibilidad de regulacin no dependiente de estrgenos en los tumores de mama siendo de peor pronstico los ER -, PR y pS2-

VAS DE DISEMINACION: Como en otras localizaciones, tres son las formas: POR CONTINUIDAD: A travs de canalculos o tejidos de vecindad el tumor crece invadiendo estructuras adyacentes, pudiendo alcanzar por un lado el complejo areola-pezn y la piel, que puede llegar a ulcerarse ampliamente (cncer "en coraza"), y por otro la fascia y msculos pectorales e incluso costillas y musculatura intercostal. VA LINFTICA: La colonizacin linftica se produce por embolizacin de los vasos linfticos de la mama, aunque la presencia de mbolos en ellos no implica obligatoriamente la metastatizacin ganglionar. Sucesivos embolismos desde el ganglio afectado producen la colonizacin de otros grupos ganglionares. Dos son las vas principales afectadas segn la localizacin del tumor: a) La cadena axilar homolateral es la primera va afectada, en mayor intensidad cuanto mayor sea el tamao tumoral. La afectacin se produce generalmente de forma secuencial, aunque pudiendo existir by-pass que salten algunas estaciones. Se inicia en el grupo central de la axila, el ms frecuentemente afecto, y de all se extiende por los grupos subescapular, de la mamaria externa, interpectoral (ganglios de Rotter) y a lo largo de la vena axilar. En una ltima estacin alcanzan los grupos subclavio y supraclavicular.
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b) La cadena mamaria interna, retroesternal, se afecta alrededor del 25% de los casos, fundamentalmente en los tumores de los cuadrantes internos. Es la va menos accesible quirrgicamente. c)Rara afectacin se produce en casos muy evolucionados en: * Ganglios axilares contralaterales (6%). * Ganglios inguinales.

VA HEMTOGENA: Bien por invasin directa de los vasos mamarios o a travs de la desembocadura venosa de los linfticos afectos. As, por embolizacin en las venas, las clulas tumorales son transportadas a otros rganos donde se fijan y desarrollan metstasis a distancia. La frecuencia relativa de afectacin orgnica por esta va ser: * Pulmones: Pueden ser nodulares o linfangticas. * Esqueleto: Por invasin directa de las costillas, desde las metstasis pulmonares o por el sistema venoso vertebral. Pueden ser intratrabeculares, osteolticas, osteoblsticas o mixtas. El orden de frecuencia de afectacin es: Raquis, pelvis, caja torcica, crneo, miembro inferior y miembro superior.

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 Hgado. Pleura: Se inicia en su red linftica superficial, luego de la pleura visceral y posteriormente del espacio entre las hojas pleurales. Tras las tres anteriores son las ms importantes, que en todos los casos hay que perseguir. Menos frecuentes: Suprarrenales; piel (como ndulos rojo-violceos paracicatriciales mal definidos, o ms alejados, sobre todo en cuero cabelludo); cerebro (generalmente mltiples); peritoneo; ovarios (tumor Krukemberg); riones; pncreas; bazo; tiroides; corazn; pericardio; digestivas (esfago, estmago, intestino delgado, colon y recto); oculares; mama contralateral (1 y 6.5% de casos son secundarios o metastticos). DIAGNSTICO: CLNICA: Anamnesis: a) Principalmente por la aparicin de un tumor en su mama. Como por lo dems es asintomtico, suelen atrasar su consulta, por trmino medio alrededor de 6 meses a un ao. En cualquier caso, salvo pacientes muy abandonadas, rara vez se trata de tumoraciones de ms de 5 cm. b) Patologa a nivel de pezn: Secrecin, eczema o retraccin. c) Alteraciones cutneas: Ndulos, ulceraciones, edema o piel de naranja, retracciones. d) Excepcionalmente el sntoma que hace acudir a la paciente es el dolor. e) En casos de larga evolucin pueden manifestar sntomas de metstasis a distancia.

Inspeccin y palpacin: Sistemticas, nos permitirn encontrar los signos clnicos de sospecha de malignidad. La exploracin fsica por el especialista permite palpar un 70% de los cnceres de mama, pero slo un 60% de los comprendidos entre 0.6 y 1 cm. Por otra parte la palpacin es capaz de detectar entre 5-16% de cnceres con mamografa negativa. No es pues un mtodo de diagnstico precoz, pero permite orientar y complementar otros procedimientos.

Mtodos Imagenolgicos: 1) Ecografa: Sus inconvenientes (requiere un rea problema limitada para el estudio; mala definicin en mamas adiposas; lesiones pequeas < 5 mm) y/o profundas; no evaluacin del patrn clcico), la convierten un excelente auxiliar de la clnica y mamografa, pero no es un mtodo ideal para el screening.

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ESTUDIO ECOGRFICO DE LA ADENOPATAS METASTSICAS:

AXILA.

IDENTIFICACIN

DE

LAS

En todo estudio mamario no nos debemos olvidar la exploracin de la axila, tanto fsica como mediante la ecografa. La ecografa es la tcnica de eleccin en el estudio de la axila, ya no slo por su bajo coste y su accesibilidad sino por su alta fiabilidad en la identificacin de ganglios afectados por cncer de mama. La presencia de metstasis ganglionares en el momento del diagnstico condiciona notablemente la supervivencia de la paciente, reduciendo sta incluso a la mitad a los 5 aos. Diferenciar ecograficamente una adenopatia metastasica de un ganglio inflamatorio nos permite la realizacion de una citologa axilar la que de ser positiva (P5) no permite ofrecer una vaciamiento directo sin realizar un Ganglio centinela. Resolviendo a la paciente en una sola cirugia sin necesidad de biopsia rapida del centinela. Una citolgia negativa no sustituye la realizacion del centinela ya que sus F(-) Fluctuan en alrededor de 30%. Un ganglio normal tiene una morfologa ovalada en su eje largo y una forma de C en su eje corto. Est formado por la corteza que es hipoecgena y una zona central o hilio ms ecognico. El hilio contiene una vena y una arteria. (Fig 1 y 2)

Fig 2: Flujo hiliar en ganglio normal.

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Ante un ganglio valoraremos los siguientes parmetros ecogrficos: tamao, forma, ecogenicidad de la cortical, relacin con otros ganglios adyacentes y el patrn doppler color. Ecogrficamente un ganglio metasttico tiene las siguientes caractersticas: 1- Relacin dimetro longitudinal respecto al dimetro transverso < a 2 ( forma redondeada) 2- Marcada hipoecogenicidad de la corteza (Fig 3) 3- Ausencia de centro ecognico, compresin extrnseca del mismo. (Fig 5) 4- Engrosamiento excntrico de la cortical > a 4mm. (cortical abollonada) (Fig 4) 5- Tamao superior a 2 cm (Fig 5) 6- Presencia de flujo cortical, no hiliar en el estudio doppler. (Fig 6) 7- Rotura de la cpsula e invasin perinodal.

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Fig 6: Flujo cortical. De todas estas caractersticas, las de mayor valor diagnstico son los cambios en la morfologa y ecogenicidad de la corteza y la desaparicin de la zona hiliar. Si disponemos de Doppler color el patrn del flujo vascular nos puede aumentar el grado de sospecha. La confirmacin la obtendremos mediante la realizacin de una BAG ecoguiada, (Fig 7) la cual es un procedimiento de alto rendimiento diagnstico y bajo coste, realizable en el mismo acto que la biopsia del tumor primario.

Fig 7: BAG ecoguiada

2) Mamografa: Es el mtodo ideal de screening de grandes poblaciones (detecta los tumores pequeos y profundos, no palpables y las pequeas neoplasias retroareolares, con pezn normal; valora el patrn clcico; valora la multicentricidad y posible bilateralidad). Sus falsos negativos: 10-15%: Aumentan en pacientes de <30 aos con mamas densas y se reducen en mujeres de ms de 40 aos. Tambin pueden condicionar problemas diagnsticos tumores situados muy profundos y desplazados hacia axila.
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3) TAC, RNM y PET: Se reservan para circunstancias especiales

Laboratorio: 1) Datos analticos de inters: El R, F y VSG: Tienen escaso valor diagnstico, excepto para la valoracin del estado general de la paciente. En casos extensos puede existir aumento de la VSG y plaquetas como sndrome paraneoplsico. La qumica hemtica igualmente sirve para la valoracin del estado general de la paciente, pero tambin: -Ca, P, fosfatasas alcalinas en sangre y los dos primeros en orina, estn aumentados en casos de metstasis seas. -GOT y GPT pueden indicar afectacin heptica, pero sobre todo fosfatasas alcalinas, glutamiltranspeptidasa y 5-nucleotidasa son ms indicativas de metstasis a dicho nivel. 2) Marcadores tumorales: Su determinacin tiene gran importancia no slo en el diagnstico, sino adems en la valoracin de extensin, recidivas, efectividad de la teraputica empleada y el pronstico. Destacan, entre otros de menor inters: CEA: Positivo en 20-30% de los casos de enfermedad local, 10-20% de las formas "in situ" y 40% de enfermedad diseminada. CA 15.3: Es el ms utilizado, pues su sensibilidad se sita por encima del 90% y su especificidad por encima del 60%. CA 549: De caractersticas semejantes al anterior, algo inferior en cuanto a sensibilidad y especificidad. Por ello se duda si compensa el esfuerzo de determinarlos combinados. Diagnstico citolgico / histolgico: Son los mtodos que van a permitirnos el diagnstico de certeza: 1) La citologa por PAAF tiene un valor diagnstico alto cuanto mayor sea la edad de la paciente. 2) La citologa de las telorreas posee entre un 12-35% de falsos negativos y un 3-4% de falsos positivos, por lo que la positiva siempre requiere biopsia y la negativa no excluye la malignidad. 3) La puncin-biopsia (PAB): Con una sensibilidad del 67-95%, una tasa de un 10-30% de falsos negativos (casi todos por punciones en topografas inadecuadas) y sin falsos positivos. Permite la determinacin de factores locales pronsticos en el tejido obtenido.

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4) La biopsia quirrgica (incisional o excisional), carecen de falsos positivos y sern definitivas, permitiendo adems la determinacin de los marcadores locales pronsticos en el tejido tumoral. Especial inters en este campo tienen las biopsias de las lesiones clnicamente ocultas, que son las que nos interesar diagnosticar en el marco del diagnstico precoz. Para localizar una lesin no palpable, diagnosticada p.ej. con mamografa, podemos recurrir sobre todo a la estereotaxia y, localizada la lesin, marcarla con: +Arpn colorante. +Localizacin con radiofrmacos: -Roll (radioguied occult lesion localisation): Esta forma de deteccin permite exresis con mayores porcentages de bordes libres de afectacin. Puede completarse con la inyeccin simultnea de un colorante. -Snoll (sentinel node and occult lesion localisation): Combina al anterior la deteccin del ganglio centinela (GC), para lo que utiliza el macroagregado del ROLL, con un microagregado (nanocoloide) de mayor difusin, inyectado intra o perilesional, ms subdrmico, para la localizacin de GC. Esto nos permitir conocer el estado del GC en caso de positividad de la lesin oculta para planificar correctamente la intervencin consecuente con realizar. PROFILAXIS Y DIAGNSTICO PRECOZ: a) Prevencin primaria: Se basa en evitar los factores de riesgo, no siempre posible: -Alimentacin pobre en grasas y ejercicio (atrasara la menarquia). -Ooforectoma profilctica o mastectoma profilctica en casos de marcada tendencia familiar. -Vigilancia de los tratamientos hormonales. -Evitacin de irradiacin innecesaria. -Quimioprofilaxis: Para pacientes con riesgo individual o familiar, est en fase de estudio: Tratamientos con tamoxifeno o raloxifeno, as como con vitamina A y retinoides. b) Diagnstico precoz: Las posibilidades para el mismo son: -Examen por personal mdico o paramdico entrenado: Una revisin ginecolgica es mala sin un adecuado reconocimiento mamario. -Ecografa: Evita la radiacin de la mamografa (aunque esta es minima) y tiene gran inters para pacientes jvenes. Sus limitaciones son el tamao tumoral y el patrn clcico. Puede practicarse asociada a la palpacin permitiendo la rpida diferenciacin de lesiones slidas y qusticas. -Mamografa: Permite el diagnstico de los tumores no palpables de menor tamao. Pero en los estadios iniciales del cncer de mama, en los que tendremos que hacer el diagnstico precoz/temprano, son poco perceptibles las alteraciones mamogrficas, teniendo especial importancia: -Disociacin clnico/radiolgica. -Asimetras de densidad entre ambas mamas. -Aparicin de microcalcificaciones, sobre todo si: Se agrupan en nmero >6-10. Tamao <5mm.
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Formas vermiculares, angulada o quebrada. Contorno finamente irregular. Es el mtodo ms empleado en campaas de screening. La periodicidad del examen se discute entre 1 y 3 aos, a partir de los 40 aos sin conclusiones definitivas. c) Algorritmo diagnstico: 1) Mujer de <30 aos: Exploracin clnica y ecogrfica anual. 2) Mujer de >30 aos: Primera mamografa. Repetir cada 5 aos. 3) Mujer de >40 aos >30 aos con historia familiar: Controles mamogrficos peridicos cada 2 aos, independientemente del control clnico- ecogrfico anual. DIAGNSTICO DE EXTENSIN: Una serie de pruebas complementarias se necesitarn tras el diagnstico de cncer de mama para descartar la presencia de metstasis. ESTADIAJE: Desde el primer intento de estadiaje por la UICC en 1954, ste ha sufrido distintas variaciones y perfeccionamientos hasta llegar a la actual de 2002: Se consideran para la clasificacin actual: -Biopsia del ganglio centinela. -Linfoescintigrafa. -Inmunohistoquimia y estudios moleculares. CONSIDERACIONES PREVIAS: -Se requiere la confirmacin histolgica del tumor. -En caso de tumores mltiples en la misma mama se usar para la clasificacin el tumor con categora T ms alta. -En caso de tumores simultneos bilaterales, se clasificarn independientemente por separado. Tamao del tumor: . T0 no tumor primario encontrado. Tis in situ T1 2 cm . T1mic = 0.1 cm (microlesin), indicando entre parntesis el nmero de focos. T1a > 0.1 a 0.5 cm . T1b > 0.5 a 1 cm . T1c > 1 a 2 cm T2 > 2 a 5 cm . T3 > 5 cm . T4 <5 cm T4a Afecta a pared torcica . T4b Edema de piel/ulceracin, ndulos cutneos satlites. T4c Ambos T4a yT4b . T4d Carcinoma inflamatorio. Adenopatas: N0 No adenopatas N1 Axilares mviles. El cncer se ha diseminado a 1 a 3 ganglios linfticos axilares.

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En la categora pN cabe considerar la afectacin ganglionar microscpica de la mamaria interna, clnicamente no aparente, pero detectatda por la diseccin del ganglio centinela (pN1b y pN1c). N2: Axilares fijas. El cncer se ha diseminado a 4 a 9 ganglios linfticos axilares o a ganglios linfticos mamarios internos sin afectar a los ganglios axilares. N2a: El cncer se ha diseminado de 4 a 9 ganglios linfticos axilares, existiendo al menos una infiltracin de ms de 2 milmetros. N2b: El cncer se ha diseminado slo a los ganglios linftcos mamarios internos. N3: El cncer se ha diseminado a 10 ms ganglios linfticos axilares o a ganglios infraclaviculares, supraclaviculares o a ganglios mamarios internos con afectacin de ganglios axilares. N3a: El cncer se ha diseminado a 10 ms ganglios linfticos axilares, o metstasis en ganglios infraclaviculares. N3b: El cncer se ha diseminado a los ganglios mamarios internos y a los ganglios axilares. N3c: El cncer se ha diseminado a los ganglios linfticos supraclaviculares. Metstasis: .Mx No se han realizado los estudios mnimos para determinar la existencia de metstasis. .M0 No metstasis a distancia. .M1 Presencia de metstasis a distancia, que debe ser especificada. Evaluacin de las metstasis: El cncer de mama puede producir metstasis en casi cualquier rgano del cuerpo. Las localizaciones ms comunes son la piel, sobre todo alrededor de la cicatriz de tumorectoma o de mastectoma y en el cuero cabelludo, los ganglios linfticos regionales y a distancia, los huesos, el parnquima pulmonar, la pleura y el hgado. La valoracin inicial de la paciente debe consistir en un cuidadoso examen fsico de estas zonas. En una paciente con cncer de mama en estadio I o II, los resultados de los estudios radiolgicos son escasos y, en ciertas pruebas

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como las centellografas heptica y cerebral, el nmero de resultados positivos falsos supera la tasa de positivos verdaderos en las pacientes asintomticas. Las enfermas con cncer de mama metastsico presentan aumento del antgeno carcinoembrionario (ACE) y del CA15-3 en el suero, de manera que los resultados anormales en estas determinaciones o en el recuento leucocitario, el plaquetario, el hematocrito o en las pruebas de funcin heptica permiten obtener indicios sobre la existencia de metstasis ocultas a un costo relativamente bajo. No obstante, al igual que con los exmenes radiolgicos, es raro que estos anlisis de sangre resulten positivos en pacientes con cncer de mama operable. Si para el estadificacin habitual ha de realizarse algn tipo de estudio radiolgico, basta con la radiografa de trax y la cintigrama sea. Una vez completado el tratamiento primario, incluida la teraputica sistmica coadyuvante, las pacientes pueden sentirse ms seguras si vuelven con cierta regularidad para visitas de seguimiento. Los estudios de seguimiento deben consistir en un cuidadoso examen clnico del resto del tejido mamario y una mamografa repetida al menos una vez al ao, ya que estas pacientes corren un alto riesgo de desarrollar un segundo cncer de mama. (Una segunda neoplasia no altera en forma apreciable el pronstico global si se detecta en un estadio ms precoz que el primer cncer) Las alteraciones de las pruebas complementarias, como las cintigrafas seas, suelen ponerse de manifiesto desde ms de 3 a 6 meses antes del comienzo de los sntomas y no hay pruebas de que el tratamiento de las metstasis cuando la paciente se halla asintomtica mejore sustancialmente la supervivencia. Por esta razn, no es imprescindible hacer estudios sanguneos ni radiolgicos especficos y los que el mdico elija con objeto de proveerse de ciertos signos de alarma sobre problemas inminentes deben ser sencillos, por ejemplo, radiografas de trax peridicas y un nmero limitado de exmenes sanguneos. Multifocalidad. Definicin: Dos o ms focos de cncer, menos de 5 cm. de separacin en la misma mama. (comprometen un solo cuadrante) -Comnmente puede ser infiltrativo. Multicentricidad: Definicin: Dos o ms focos de cncer, separados por mas de 5 cm. en la misma mama. -Usualmente estas lesiones estn en diferentes cuadrantes. Carcinoma ductal in situ: El carcinoma no invasivo de los ductos mamarios es referido en forma ms comn como carcinoma intraductal. Se prefiere usar el trmino de carcinoma ductal in situ (CDIS) que es ms especfico e indica una caracterstica no invasiva de esta lesin; al contrario del carcinoma lobulillar in situ, el carcinoma ductal in situ generalmente es citado como una enfermedad maligna que se convertir en invasiva y producir metstasis si no es tratado adecuadamente. -Es un signo morfolgico de riesgo: Biopsia positiva para carcinoma ductal in situ, aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma ductal infiltrante en 8 a 10 veces y este riesgo puede ser mayor en el carcinoma ductal in situ tipo comedo.
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-Suele ser precursor de carcinoma ductal invasor a menudo se detecta en la mamografa como microcalcificaciones. -La distribucin del carcinoma ductal in situ es usualmente segmentaria y crece hacia el pezn. Diagnstico: El diagnstico del paciente con carcinoma ductal in situ vara de los 51 a los 59 aos y es similar al promedio de edad, en que se diagnostica el carcinoma ductal invasivo. Hallazgos Clnicos: La presentacin mamografica ms frecuentes son las microcalcificaciones. Alrededor del 70% de los carcinoma ductal in situ se detectan por este signo (6,7,8) Las calcificaciones ms tpicas del carcinoma ductal in situ son pleomorficas y heterogneas en tamao, forma y densidad. Frecuentemente se disponen en racimos o en forma lineal o segmentaria siguiendo el trayecto de uno o mas conductos. Los sinnimos para describir estas calcificaciones son: pleomorficas, heterogneas, granulares, finas lineales o ramificadas o en molde. Arquitectura: El Carcinoma Ductal in situ presenta dos variedades con diferencias en su apariencia histolgica y en sus implicaciones pronsticas. El Carcinoma In Situ tipo Comedo es el ms relacionado con el desarrollo de cncer infiltrante y el de mayor posibilidad de deteccin por mtodos clnicos y mamogrficos. Las lesiones pueden ser detectadas al estudio macroscpico de la pieza quirrgica, evidencindose la presencia de material necrtico, blando, de color amarillo claro. Histolgicamente pueden apreciarse espacios ductales, y lobulares ocupados por clulas tumorales grandes, con abundante citoplasma y marcada atipicidad nuclear, con necrosis central de la masa celular tumoral. Categoras: 1. Comedo. - Siempre con necrosis y casi siempre con alto grado nuclear - Las mitosis son a menudo numerosas. - El 80% de las lesiones tipo comedo son receptores estrognicos negativos, tiene alto grado de sobre expresin de c-erbB-2. - Pobre pronstico. - Mayor grado de recurrencia local 2. No comedo: - Mitosis son relativamente infrecuentes. A) Cribiforme ---- mejor pronstico B) Micro papilar C) Papilar D) Slido

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El carcinoma in situ No Comedo est representado por las variedades micropapilar y cribiforme. El carcinoma ductal in situ micropapilar puro tiende a ser mas extenso, multifocal y multicentrico. 3. Tanto el carcinoma ductal in situ (DCIS) comedo y no comedo como el carcinoma ductal invasor pueden coexistir al mismo tiempo. Clasificacion: La Conferencia Internacional de Consenso de Filadelfia ara la Clasificacin del carcinoma ductal in situ ha formulado recomendaciones ara la clasificacin y el procesamiento anatomopatolgico del carcinoma ductal in situ (24): El propsito de la clasificacin es establecer el riesgo de recurrencia de estas lesiones y el riesgo de progresin a carcinoma invasor. Los factores pronsticos mas tiles para este objetivo son el grado nuclear, la presencia de necrosis, el estado del margen y el tamao de la lesin (24-31) El grado nuclear, la necrosis y el ancho del margen se han combinado ara construir diversos ndices pronsticos(25-31) El grado nuclear se clasifica en bajo= 1, intermedio= 2 y alto= 3(24). La necrosis puede estar presente o no y puede ser de tipo comedo (patrn lineal) o punteada(24) Existe una asociacin frecuente entre el grado nuclear alto y la conmedonecrosis. Es menos frecuente esta asociacin con el grado intermedio y es ocasional con el grado bajo. Bilateralidad: Bilateralidad en el carcinoma ductal in situ se ha informado que se presenta de un 0 a un 30% de los pacientes, siendo datos muy fragmentarios. Los puntos importantes a considerar en estos estudios son el nmero de pacientes que tuvo biopsia contralateral, la razn para la biopsia y el tipo de enfermedad presente en la mama contralateral. Puede decirse que pacientes con antecedentes de carcinoma ductal in situ unilateral, necesitan un cuidadoso seguimiento de la mama contralateral. Multicentricidad: La multicentricidad es definida en forma diferente por los patlogos. La definicin general dada por Mc Divitt es la presencia de dos o ms focos separados de carcinoma dentro de la mama que tienen origen independiente a un mismo estmulo carcinognico; algunos patlogos requieren reas de separacin de la enfermedad dentro de los diferentes cuadrantes mamarios mientras otros requieren solamente separacin del carcinoma por reas de tejido normal. La multicentricidad ha sido informada que ocurre en el 19 al 76% de los pacientes con el diagnstico de carcinoma ductal in situ y tiene una importancia fundamental el tipo histopatolgico del tumor, siendo ms frecuente 42% en los comedo carcinomas y 33% en los de tipo papilar. Frecuencia de Carcinoma Invasivo coexistiendo con Carcinoma Ductal In Situ: Estudios nos indican la importancia de efectuar una revisin extensiva de los especimenes que contienen carcinoma ductal in situ. El diagnstico de carcinoma ductal in situ nicamente
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puede ser afirmado despus de los mltiples cortes realizados en el material de la biopsia. La recomendacin es por lo menos de ocho a diez cortes que deben ser hechos y examinados. 1. Tratamiento del carcinoma in situ: Consideremos aqu dos posibilidades: a) Tratamiento del carcinoma intraductal (CDIS=Intraductal carcinoma in situ): Para llegar a este diagnstico se requiere la completa excisin de la lesin y descartar cncer invasor en secciones seriadas, circunstancia relativamente frecuente y que justificara ese 1-4% de metstasis linfticas en estos casos. De aqu la importancia de realizar linfonodo centinela en los casos de in situ extenso (compromete mayor a 2/3 de un cuadrante) o multifocal La radioterapia debe indicarse siempre en la ciruga conservadora para igualar la Sobrevida global y libre de enfermedad a una mastectomia total.

b) Tratamiento del carcinoma lobulillar in situ (CLIS=Intralobular carcinoma in situ): Hay que tener presente que un 70% son multicntricos en la misma mama y un 30%b bilaterales; pero por otra parte evolucionan lentamente al carcinoma invasor (5-25 aos), sin poder especificar el pronstico particular de cada caso, por lo que tampoco hay una terapia estndar. Actualmente este cncer no se considera un cncer propiamente tal sino una lesin precursora en la que se debe ofrecer una biopsia quirrgica del rea paradescartar el componente invasor posterior a esto el cncer lobulillar in situ no tiene indicacin de radioterapia. Sin embargo al ser una lesion precursora se le debe solicitar estudio de receptores para evaluar uso de hormonoterapia.

TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DUCTAL IN SITU El carcinoma ductal in situ no es una lesin benigna que pueda regresar, pero es una lesin potencial de convertirse en carcinoma invasivo. Por lo tanto, el carcinoma ductal in situ requiere una teraputica definitiva. Hay varios factores que deben ser tomados en consideracin cuando se hace una decisin teraputica. 1. Los estudios retrospectivos han mostrado que las pacientes tratadas con biopsia sola desarrollan cncer invasivo en la mama homolateral por lo menos en 25% de los casos. 2. El carcinoma ductal in situ aparece ser multicntrico en aproximadamente el 35% de los casos. 3. La frecuencia de invasin oculta a las piezas de mastectoma in situ vara del 6 al 21%. 4. La frecuencia de bilateralidad no est clara pero parece no ser tan grande como en las pacientes con carcinoma ductal invasivo. 5. Finalmente, la frecuencia de ndulos axilares positivos en estas pacientes es aproximadamente el 2,1%.

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En el manejo del carcinoma intraductal existen las siguientes alternativas: 1. Mastectoma parcial seguida por radioterapia sobre la mama. Es la opcin ms utilizada y ha demostrado ser til en la mayora de estas lesiones. 2. Mastectoma total. Est indicada en: a) lesiones muy extensas o multicntricas y b) en las pacientes que presentes contraindicaciones para efectuar Radioterapia. 3. Mastectoma parcial. Se indica en pacientes que tengan pequeos focos de cncer in situ y edad avanzada. La Realizacin de GC o diseccin axilar del primer nivel en caso de GC Negativo, en el cncer in situ de la mama ha sido objeto de controversias. En general, no debiera realizarse, por la muy baja probabilidad de compromiso axilar (<2%). Sin embargo, se indica en conjunto con la mastectoma, en cnceres in situ extensos, situacin en la cual es difcil descartar la posibilidad de que en algunas zonas sean infiltrantes. La mastectomia total puede ser seguida de una reconstruccin inmediata. I. CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU: En 1865, Cornil describe el carcinoma en los lbulos mamarios. En 1919, Erwing descubre el carcinoma lobulillar in situ como un cambio precanceroso. En 1941, Foote y Stewart describen esta lesin patolgica ms detalladamente y es nominada por ellos Carcinoma Lobulillar In Situ, y se convierte en una entidad morfolgica distinta. En 1972 Haagensen y sus colaboradores afirmaron que el trmino de carcinoma lobulillar in situ es un nombre incorrecto debido a que muchas lesiones como es sugerido por la palabra carcinoma pueden no progresar o metastatizar. Ellos sostienen que la lesin debera ser llamada neoplasia lobulillar y que es una entidad benigna. Se considera como factor de riesgo de contraer carcinoma lobulillar invasor. El tratamiento vara ampliamente desde las mastectomas radicales a la mastectoma bilateral o a la biopsia sola con seguimiento del paciente. Estas variaciones hacen muy difcil comparar los diferentes estudios y extrapolar los hallazgos en la poblacin general. La frecuencia del carcinoma lobulillar in situ vara desde el 0,5% al 12,3% de los casos informados de cncer de mama. Haagensen y colaboradores sostienen que la neoplasia lobular o carcinoma lobulillar in situ, es una enfermedad de la mujer pre-menopausica y regresa durante la menopausia. Esto es similar a la evolucin de los lbulos normales en una mujer despus de avanzada edad y en su serie de 211 pacientes el 90% fueron pre-menopusicas. Otras series sostienen la baja edad en la incidencia del carcinoma lobulillar in situ comparado con el carcinoma lobular invasivo. El promedio de edad cuando se diagnostica el carcinoma lobulillar in situ vara de los 43 a los 47 aos. Hallazgos Clnicos: El carcinoma lobulillar in situ es casi siempre una lesin no palpable, la mamografa es de limitado valor ya que muchas de las lesiones pasan desapercibidas F(-) de la mamografa. El
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carcinoma lobulillar in situ es generalmente descubierto despus de biopsias realizadas en lesiones clnicas palpables tales como: Fibroadenomas, Quistes, Abscesos mamarios, Papilomas, Papilomatosis, Necrosis grasa y Mastitis ductales. En resumen, el diagnstico de carcinoma lobulillar in situ es hecho sobre la base de hallazgos microscpicos usualmente como resultado de diagnsticos de lesiones benignas. Anatoma Patolgica: Histolgicamente, las clulas tumorales son de mayor tamao que las que normalmente ocupan los acinos, mostrando una llamativa monotona y uniformidad, poco cohesivas y sin orientacin definida. Los ncleos son redondeados o discretamente ovoides. Es rara la presencia de mitosis. Estas clulas llenan totalmente los acinos. Aumentando su tamao por distensin. Bilateralidad y Multicentricidad: La bilateralidad y multicentricidad del carcinoma lobulillar in situ son fenmenos relacionados. La presencia de lesiones bilaterales y multicntricas indica que todos los lbulos de la mama son susceptibles a los estmulos iniciales. Este concepto es importante, especialmente en la planificacin del tratamiento para los pacientes as afectados. Riesgo de Carcinoma Invasivo Subsiguiente: La cuestin es si el carcinoma lobulillar in situ es un precursor o no de una enfermedad invasiva. Obviamente la historia natural de esta enfermedad es el ms importante ejemplo para juzgar el carcinoma lobulillar in situ. Si el carcinoma lobulillar in situ permanece sin evolucin, la intervencin teraputica podra ser innecesaria. Sin embargo, si la enfermedad invasiva es el punto final del carcinoma lobulillar in situ o alternativamente una larga proporcin de pacientes con carcinoma lobulillar in situ tambin desarrollan coincidentemente cncer invasivo, son necesarias, y deben ser tomadas las medidas para reducir la mortalidad por cncer de mama. Esto podra ser eleccin entre una estrecha vigilancia mdica o un tratamiento quirrgico. TRATAMIENTO El tratamiento de carcinoma lobulillar in situ ha variado ampliamente, no hay un consenso sobre el tratamiento ptimo, la razn de esto es que la historia natural del carcinoma lobulillar in situ no ha sido determinada en forma concluyente como puede ser vista por los datos anteriores. La terapia se ha basado en la opinin de varios mdicos as como en la historia natural de la enfermedad. Por un lado hay quienes afirman que el carcinoma lobulillar in situ es una forma preinvasiva de cncer progresando eventualmente hacia un cncer invasivo. Por otro lado hay otros que sostienen que el carcinoma lobulillar in situ es una entidad benigna que ocurre en pacientes predispuestos a desarrollar un cncer. Las opiniones de tratamiento incluyen: 1. Observacin despus de la biopsia excisional con un seguimiento frecuente; 2. Tratamiento hormonal despus de la biopsia excisional; que es discutible en base a los nuevos estudios en relacion al tamoxifeno. 3. Mastectoma bilateral, si se asocia a otros factores de riesgo.
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Recidivas de cncer despus de la mastectoma por carcinoma lobulillar in situ son raras. Sin embargo, el problema con este tratamiento de eleccin es el riesgo de carcinoma contralateral lobulillar in situ o cncer invasivo. La ltima opcin de tratamiento es la mastectoma bilateral recomendada por dos grupos de investigadores. Este tipo de tratamiento puede ser ms justificado en pacientes que tienen una historia positiva de cncer familiar, una nodularidad difusa en las mamas que hacen que el examen fsico y mamogrfico sean ms difcil de interpretar. El problema obvio de este tratamiento radical quirrgico es que las mujeres pierden una valiosa parte de su cuerpo que puede interferir con su imagen y su sensualidad. Tal tratamiento radical es ciertamente innecesario en muchos casos donde la historia natural del carcinoma lobulillar in situ claramente muestra que la mayora de las mujeres no desarrollar un carcinoma mamario invasivo subsiguiente. El tratamiento del carcinoma lobulillar in situ todava no est claro. Habra consenso en solo plantear un adecuado control y seguimiento. Conclusin Por el momento y en base a la literatura disponible el diagnosticar un cncer lobulillar in situ en una biopsia core, involucra realizar una biopsia radio quirrgica representativa de la lesin a fin de descartar carcinoma lobulillar invasor que se describre en hasta un 20-30% de los pacientes. Los mrgenes libres de carcinoma lobulillar in situ no son necesarios a diferencia del CDIS. El estudio de receptores en la biopsia core es mandatorio y el uso de hormonoterapia con tamoxifeno esta recomendado. TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DEL CNCER DE MAMA: INTRODUCCIN: Desde que entendemos el cncer de mama como una enfermedad generalizada desde su comienzo, debemos afrontar su tratamiento desde un punto de vista multidisciplinar, que incluye: Tratamientos locorregionales: Ciruga. Radioterapia. Tratamientos generales: Quimioterapia. Hormonoterapia. Tratamiento biolgico/molecular.

Precisamente por los avances en biologa molecular cada caso deber ser individualmente valorado y sometido a las pautas adecuadas segn la situacin de la paciente y las caractersticas del tumor. Por ello el completo diagnstico y evaluacin preteraputica son la base para el xito teraputico. La coordinacin teraputica, que en tiempos pasados estuvo en manos del cirujano, sin duda hoy est centrada en el onclogo, quien evala el caso y sus posibilidades teraputicas en cada momento.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL CNCER DE MAMA: Objetivos de la ciruga en el cncer de mama: Los fines de la ciruga en el cncer de mama son: a) Control local de la enfermedad. b) Estadiaje de la enfermedad. c) Citorreduccin. d) Conseguir unos resultados lo ms aceptables posible desde el punto de vista de la esttica, incluso la total reconstruccin. Ciruga actual del cncer de mama: Durante mucho tiempo la ciruga fue la base teraputica del cncer de mama y la ciruga radical (inicialmente de Halsted y posteriormente modificada por Patey) la regla de oro en su tratamiento. Posteriormente, la comprobacin de que el pronstico de la enfermedad estaba ms relacionado con su diseminacin que con la enfermedad local, se proponen intervenciones cada vez ms conservadoras, desde la cuadrantectoma propuesta por Veronesi a las extirpaciones actuales cada vez ms restringidas. Veamos las posibilidades quirrgicas actuales: A. Sobre la mama: 1.- Mastectoma radical modificada (Patey): La mastectoma radical modificada de Patey ha venido siendo considerada hasta hoy como el mtodo quirrgico central en el cncer de mama, producindose las variaciones teraputicas alrededor del mismo. Consiste en la extirpacin de la mama, la piel que recubre el tumor con un margen mnimo de 3 a 4 cm y la fascia pectoral superficial, preservando el msculo, y completndose con la linfadenectoma axilar. 2.- Ciruga conservadora: Las bases para su empleo son: Los resultados del tratamiento estn ms en dependencia con la diseminacin del tumor, que con el control locorregional del mismo. Los nuevos mtodos diagnsticos detectan cada vez tumores de menores proporciones. Existe una demanda social de tcnicas menos mutilantes y, adems, la oferta de tcnicas ms conservadoras puede hacer ms pronta la consulta al mdico. Entre las indicaciones consideramos los tumores primarios de menos de 2 cm o con buena relacion Tumor /mama (carcinomas pequeos), o mayores en mamas hipertrficas, no localizados muy cerca de la areola idealmente (a mas de 4 cm).

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Cuadrantectoma + diseccin axilar (Veronesi): Extirpacin del cuadrante mamario ocupado por el tumor y linfadenectoma axilar. Posteriormente requiere radioterapia de la mama restante. Tumorectoma vs. segmentectoma: La tendencia actual dominante es a la exresis de menor cantidad de tejido mamario, o sea, extirpacin del tumor con un margen de tejido sano (minimo 2 mm a la patoga), cosa cada vez ms perfeccionada asociando las tcnicas de roll, as como la piel que lo recubre y, generalmente, la fascia superficial. La diseccin axilar, complementar la intervencin en casos GC+. Mastectoma simple (Amputacin; mastectoma total): Se reserva solo para carcinomas in situ extensos (alternativa a la mastectoma subcutnea) o paliativa en casos de: - Diseminacin de la enfermedad. - Pacientes mayores. - Pacientes de riesgo anestsico-quirrgico. 3.- Ciruga ms radical: Cada vez ms en desuso: Mastectoma radical clsica (Halsted): La gran contribucin de William Stewart Halsted al tratamiento del cncer de mama en 1.894 fue esta intervencin, hasta el extremo que no logrose mejorar ya la supervivencia por este tipo de cncer hasta la introduccin de la quimioterapia. Se diferencia de la tcnica modificada de Patey en la mayor extirpacin de piel y la inclusin de los msculos pectorales mayor y menor. Entre las indicaciones que an puediere conservar citaremos la afectacin tumoral del pectoral mayor o grandes tumores. 4.-Mastectoma subcutnea (skin sparing): Consiste en la extirpacin del tejido mamario a nivel subcutneo-adiposo muy en contacto con la envoltura conjuntiva que rodea dichotejido glandular. Se realiza con el nimo de preservar al mximo el contorno anatmico de la mama, sin extirpacin del bolsillo cutneo resultante, ni del complejo areola-pezn (nipple sparing), y as lograr mediante la implantacin ulterior de prtesis unos adecuados resultados estticos. Pero ante los problemas tcnicos de esta intervencin, la discusin de sus indicaciones es mucho ms discutida: La gran mayora de los autores la indican exclusivamente para las mamas con un estado patolgico que las haga predispuestas a desarrollar un cncer. Para los cnceres in situ, para cnceres sin tumor palpable en pacientes jvenes, para tumores situados en cuadrantes externos, de < 2 cm, con apariencia clnica de benignidad, sin signos cutneos de superficie, sin adenopatas axilares sospechosas y preferentemente fros a la termografa, si bien en estos casos de carcinoma existente se prefiere la tumorectoma ampliada usando los radiomarcadores del roll.

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B. Linfadenectoma Axilar: La intervencin local se debe completar, segn los casos, con la linfadenectoma completa o selectiva de los ganglios axilares. Linfadenectoma axilar: Sus objetivos van a ser: -Clasificacin diagnstica mas que teraputica del cncer de mama (estadificacin): La existencia y nmero de ganglios axilares afectos tiene un importante significado pronstico. Actualmente se discute mucho su potencial teraputico salvo en la citorreduccin de la carga tumoral de grandes adenopatas -Indicacin o no de tratamientos complementarios y su tipo. -Aumento de la supervivencia (?). Se puede realizar: Vaciamiento axilar (linfadenectoma axilar clsica): Considera hoy an por la mayora como el patrn oro. El msculo pectoral menor debe ser dividido para alcanzar todos los niveles (Berg) de la linfadenectoma axilar, Nivel 1: Entre pectoral menor y latissimus dorsi. Nivel 2: Bajo el pectoral menor. Nivel 3: Medial respecto al pectoral menor. Segn los ndulos axilares extirpados cabe distinguir tres procederes quirrgicos: -Revisin axilar (linfadenectoma axilar selectiva): Se extirpan los ndulos tras juzgarlos por su aspecto macroscpico. -Diseccin axilar (linfadenectoma axilar subradical): Limpieza sistemtica de los ganglios del nivel 1. -Limpieza axilar (linfadenectoma axilar radical): Limpieza de todo el tejido graso situado por debajo de la vena axilar, con los ndulos linfticos al menos de los grupos 1 y 2, y, a ser posible, los apicales (grupo 3) tras extirpacin, incisin o luxacin del msculo pectoral menor. La diseccin por encima del nivel de la vena axilar supraclavicular) no se recomienda, pues aumenta el peligro de linfedema y el pronstico no se mejora. Linfadenectoma axilar selectiva (Biopsia del ganglio centinela (GC)): De acuerdo con la hiptesis del GC, el flujo linftico eferente de los tumores malignos no se produce de forma errtica sino siguiendo un patrn. Primero se dirige a un ganglio concreto (a veces a unos pocos, 1.5-3 como promedio), que se constituye en el GC y desde l pasara a estaciones secundarias y terciarias. La biopsia de este GC sera suficiente en caso de negatividad para evitar el vaciamiento axilar completo y sus posibles complicaciones. Las tcnicas para su localizacin y exresis se basan en la utilizacin de radioistopos (radiofrmaco: sulfuro coloidal o albmina srica marcados con Tc 99m), tal como comentamos al hablar del roll y snoll. Cuando no se han realizado stos, se administra el radionclido para la deteccin del GC a nivel intratumoral, peritumoral, en la cavidad de la biopsia previa, o incluso subdrmico, intradrmico en el cuadrante anatmico de la lesin o periareolar. Localizado el GC, se marca su proyeccin sobre la piel (o se indica su localizacin,
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p.ej. en la mamaria interna) y vuelve a localizarse intraoperatoriamente con una sonda manual. Puede combinarse con la inyeccin de un colorante como el azul de isosulfan o azul patente (Doble marcacin). -Identificacin del GC: Alrededor del 91% de los casos (68.7-98.7%). -Falsos negativos: El porcentaje medio es de un 2% (0-16.7%). Son el gran inconveniente que se aduce a esta tcnica, explicados en algunos casos por las llamadas metstasis a saltos (skip metastases) (1.6%). -En la mitad ms de los casos GC+, ste es el nico ganglio afecto. -La inmunohistoquimia da una positividad en alrededor de un 10% de los casos GC-. Indicaciones: -Cncer nico, infiltrante, microinvasivo, T1 Actualmente se incluyen hasta tumores de <5 cm con axila clinica y ecograficamente negativa (inicialmente la conducta era muy estricta solo los tumores menores o iguales a 3 cm) La tendencia actual es realizar GC dada su menor morbimortalidad (estudios como el Z11) -CDIS (?) en casos de enfermedad multicentrica o compromiso extenso de un cuadrante mayor a 2/3 por el riesgo que el resultado final de la biopsia sea un invasor. - Lesiones subclnicas invasoras (tumorectoma primaria). - Con respecto a cuando realizar centinela en pacientes sometidas a quimioterapia neodayuvante no esta todo claro, nuestra conducta actual es realizar centinela en tumores menores de 4 cm con axila clnicamente y ecogrficamente negativa previo a la neoadyuvancia. Estamos en espera del cierre del Z11 para poder aclarar el manejo. Contraindicaciones: -T grandes: Por encima de 5 cm de tamao tumoral la posibilidad de metstasis axilares es del 70-80%. -Presencia de ganglios clnicamente sospechosos. -Radio y/o quimioterapia previas. -Tumores en cuadrantes internos. Ya que si el GC se localiza en mamaria interna tiene indicacion de vaciamiento axilar. Complicaciones de la ciruga: 1.- Lesin de estructuras nerviosas de la axila: -Lesin del plexo braquial: Es muy rara con una tcnica adecuada. -Lesin del nervio toraco-dorsal: Inerva el latissimus dorsi. Su lesin es de mnima importancia, condicionando una discreta debilidad a la rotacin interna y abduccin del brazo. -Lesin del nervio torcico largo o nervio de Bell: Inerva el serrato anterior. Su lesin quirrgica puede producir inestabilidad y prominencia de la escpula (escapula alada), as como dolor de hombro durante bastantes meses tras la intervencin. Por todo ello debe procurar preservarse.
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-Lesin de los nervios toraco-anteriores lateral y medial: Inervan la musculatura pectoral. Dado que la mastectoma radical modificada se basa en preservar la funcin del pectoral mayor, deben preservarse estos nervios con este fin. 2.- Lesin de estructuras vasculares de la axila: -Lesin de la vena axilar: Esta estructura, que debe ser "esqueletizada" en la diseccin axilar, debe preservarse de toda lesin. No obstante, si se produjera, debe controlarse la hemorragia y evitar el riesgo de embolia gaseosa, con clamps vasculares y suturarla con prolene fino. Si estuviera invadida por el tumor puede resecarse una porcin y ligar los extremos, sin que por ello se vea incrementado el riesgo de desarrollar un linfedema. -Lesin de la arteria axilar: Por su localizacin es muy rara, dado que no esta indicado en ningn caso la diseccin a su nivel. No obstante, si se diera, se suturar cuidadosamente. 3.- Linfedema secundario del brazo: Se da en el 50-70% de las pacientes intervenidas radicalmente, pero slo en un 10% es verdaderamente grave e incapacitante. Su patogenia radica en la ablacin del sistema linftico a nivel axilar, pudiendo agravarse por algunas de las complicaciones antes vistas, por la progresin del tumor, procesos cicatriciales, irradiacin, etc. -Profilaxis: Movilizacin activa y precoz de brazo y hombro en toda la extensin de su arco de posibilidades. Evitar el exceso de insolacin, inyecciones y extracciones de sangre, infecciones y otras injurias potenciales activas o pasivas sobre la extremidad. Cuidado e higiene adecuados de las uas. En casos precoces masaje compresivo. -Tratamiento: Expresin mecnica del fluido tisular (manual, mediante vendaje, mediante aparatos de compresin neumtica intermitente); tnicos venosos e incluso heparina; si existiera componente de celulitis se aadir la antibioterapia. En casos extremos, adecuadamente seleccionados y con grandes precauciones puede plantearse el tratamiento quirrgico. 4.- Crisis psicolgica: El adecuado apoyo en la familia, el uso de prtesis y la posibilidad quirrgica de reconstruccin de la mama, pueden ser tres pilares importantes para la rpida y adecuada superacin de la crisis. 5.- Otras: Hemorragias, seromas; necrosis tisular; infeccin de la herida; neumotrax.

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RADIOTERAPIA EN EL CNCER DE MAMA: 1) Radioterapia postoperatoria: a.- Irradiacin de la pared torcica: Debe realizarse una irradiacin desde la lnea axilar posterior hasta alcanzar el campo paraesternal. Est indicada en casos de intervenciones dradicalidad reducida o dudosa. b.- Irradiacin de la mama restante: Est indicada en la ciruga radical conservadora (tumorectoma o cuadrantectoma con limpieza axilar) practicada en tumores pequeos. c.- Irradiacin del rea paraesternal: Se irradia el rea de los linfticos paraesternales, uni o bilaterales, desde la clavcula al 5o EIC. Slo est indicada en casos con evidencia de afectacin de la cadena mamaria interna. d.- Irradiacin de las reas axilar y supraclavicular: Est indicada, o al menos entra en discusin en casos de radicalidad quirrgica limitada tanto en el tiempo de la mastectoma, como en el de la linfadenectoma. La radioterapia de la axila incrementa el riesgo de un edema tardo del brazo. Debiera realizarse cuando hay mas de 3 ganglios comprometidos con enfermedad invasora (no en las micrometastasis, discutible si estas fuesen mas de 4). 2) Radioterapia preoperatoria: Hoy no se recomienda en casos tpicamente operables. Cabe indicarla en casos de tumores inoperables, bien por su tamao excesivo o por su falta de movilidad, pensando en alcanzar la operabilidad en un perodo de 6 meses. El carcinoma inflamatorio tambin puede ser pretratado mediante radioterapia o citotxicos antes de la intervencin para aumentar el control local. 3) Radioterapia como tratamiento primario: Hoy se considera muy raramente: -Algunos irradian tumores primarios muy extensos (T4) sin metstasis adistancia manifiestas. -El carcinoma inflamatorio extenso es tambin una indicacin a sopesar por el riesgo de recurrencia local precoz en el marco de la radioterapia primaria. 4) Braquiterapia intraoperatoria: La colocacin de implantes intraoperatorios intersticiales de agujas de radium o balones, que aporten una dosis local en el lecho de una tumorectoma, o como mucho una segmentectoma, es una tcnica que ha demostrado buenos resultados en el tratamiento de pequeos carcinomas localizados (casos muy seleccionados), con una ciruga mnimamente mutilante y unos excelentes resultados estticos. No obstante requiere una adecuada experiencia del equipo quirrgico, del equipo oncolgico radiolgico y un adecuado seguimiento. (aun no es estndar) Como efectos secundarios de la radioterapia cabe considerar: -Sobre la mama: Edema: 12% de casos: 6-17.7% segn el nivel de linfadenectoma. Induracin: 9% de los casos. Telangiectasias: 1.9% de los casos. Alteraciones de la pigmentacin: 1.5% de los casos.
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Fibrosis severa: 10% de los casos, sobre todo si han requerido Alteraciones de la sensibilidad: 1-2% de los casos. -Linfedema del brazo: 2-10% segn el nivel de linfadenectoma. -Neumonitis < 5% de los casos. -Efectos secundarios poco frecuentes (<1%): Pericarditis. Periartritis. Necrosis de tejidos blandos. Plexopata braquial. Desarrollo de sarcomas (linfosarcomas), en casos de linfedemas.

QUIMIOTERAPIA DEL CNCER DE MAMA: 1. Quimioterapia adyuvante: Su meta es la de tratar la enfermedad generalizada, es decir, destruir las micrometstasis o metstasis ocultas, que seran las responsables de la recidiva o extensin de la enfermedad al cabo del tiempo. Con ello se pretende pues incrementar la supervivencia y el intervalo libre de enfermedad. Los primeros resultados positivos en el cncer de mama fueron reportados en 1.975 por dos grupos de investigadores: El NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) con el empleo de la L-PAM, y por otro lado el grupo del Istituto Nazionale Tumori de Miln, empleando su ya clsico esquema de poliquimioterapia conocido como CMF oral. El desarrollo de la misma ha demostrado los superiores efectos de la poli sobre la monoquimioterapia, y, la introduccin de los antibiticos antraciclnicos, sobre todo la adriamicina, y recientemente los derivados del tejo (taxol, taxotere), han conducido a esquemas cada vez ms complejos y efectivos. * Seleccin de pacientes: La quimioterapia adyuvante requiere para su realizacin: a) Una ciruga radical previa y el estudio histopatolgico de la pieza. b) Evaluacin exacta del riesgo individual de cada paciente, en funcin de los diferentes factores pronsticos (afectacin ganglionar y marcadores biolgicos): A mayor riesgo el grupo ser subsidiario de quimioterapia ms agresiva. c) Quimioterapia adyuvante en casos pN0 (40-45% diagnosticados clnicamente y 70% de los diagnosticados en programas de screening): Existe hoy la tendencia a aplicar este tipo de terapia con axila negativa, si el tumor presenta parmetros que hagan temer un alto riesgo de recadas, como se comprob globalmente en un 30% de los casos. As cabe considerar: Receptores negativos, positividad del HER-2, otros marcadores biolgicos de mal pronstico. 2. Quimioterapia Neoadyuvante: Es la que se utiliza como primera actitud teraputica, con el fin de facilitar la aplicacin posterior de otros tratamientos y mejorar los resultados. Se suelen emplear los mismos esquemas de la quimioterapia adyuvante, aunque tambin otros, difiriendo la intervencin tras 3 4 ciclos si se observa remisin, para completar la quimioterapia postoperatoriamente. Si se produce la progresin tumoral durante la quimioterapia neoadyuvante, se interrumpe sta y se
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practica la ciruga. Con ello se trata de conseguir: -Evaluar "in vivo" el efecto de los citotxicos. -Evitar el retraso de la quimioterapia, que favorecera las recurrencias, atacando desde un principio las posibles micrometstasis, que ya se daran tras 20 reduplicaciones del tumor (aprox. de 1 mm), segn veamos al hablar de su historia natural. -Evitar la citemia tumoral que se ha descrito tras la ciruga. -Favorecer la operabilidad de tumores localmente avanzados. -Permitir mastectomas parciales dada la disminucin del tamao tumoral posterior, sobretodo en mamas pequeas o tumores de cuadrantes superiores. -Manejo inicial del cncer inflamatorio. 3. Quimioterapia intensiva: Para tumores ya avanzados en el momento del diagnstico y tratamiento primario o tumores metastticos. Se emplean los quimioterpicos habituales a dosis ms altas y esquemas ms agresivos. TRATAMIENTO HORMONAL DEL CNCER DE MAMA: Seleccin de pacientes: Hay que atender a los siguientes factores: 1) Receptores hormonales positivos. 2) Edad: Sobre todo en postmenopausia. La respuesta es rara antes de los 35 aos. 3) Intervalo libre de enfermedad: A menor intervalo, menor respuesta. 4) Tipo de metstasis: Responden mejor las de tejidos blandos que las seas y las viscerales a penas responden. 5) Respuesta previa a tratamiento hormonal: Cabe esperar mejor respuesta que si no la hubo. Hormonoterapia ablativa: Puede ser quirrgica (ooforectoma) o radioinducida actualmente tiene su indicacin en paciente con funcin ovrica conservada que inician tratamientos con inhibidores de la aromatasa. Antiestrgenos: Son los ms empleados. Agentes que reducen la respuesta a los estrgenos en los tejidos diana. El tamoxifeno ha alcanzado una amplia aplicacin clnica en el cncer de mama por sus buenos resultados y escasos efectos secundarios, a dosis de 20mg da, por perodos de 5 aos. Se ha llegado a usar como adyuvante tras ciruga radical (solo o con quimioterapia). Responden mejor las post que las premenopusicas y, por supuesto, los tumores y metstasis ER+. Se han descrito la aparicin de cepas de tumores resistentes tras varios aos de administracin del tamoxifeno. El toremifeno es de caractersticas semejantes.
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hay que poner atencin que en las ultimas guas de la NCCN se ha visto interaccin del tamoxifeno con los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. Ya que disminuira su efecto en las clulas diana. Inhibidores de la aromatasa: Se impide la conversin perifrica de andrgenos en estrgenos, as como la produccin andrognica a nivel adrenal. Su aplicacin e indicaciones son semejantes a las del tamoxifeno, por lo pueden ser tiles en caso de resistencia al anterior. Se pueden administrar por va oral (anastrazol, letrozol) o parenteral (formestano). Actualmente hay nuevos trabajos que tratan de demostrar el uso mixto de tamoxifeno e inhibidores 2 y 3 aos respectivamente, otros autores buscan legitimizar su uso por 10 aos. Por el momento el nico tratamiento estndar es el por 5 aos.

TRATAMIENTO BIOLGICO DEL CNCER DE MAMA: El descubrimiento de antgenos tumorales con capacidad de recuperacin linfocitaria y de desencadenar una reaccin en los tejidos que rodean el tumor, junto con la comprobacin de un mejor pronstico ante el cncer en general en aquellas pacientes con mayor inmunorreactividad, indujo inicialmente a la bsqueda de teraputicas complementarias del cncer de mama dentro del campo de la Inmunologa. La inmunoterapia en el cncer de mama (vacunas, estimulantes de la inmunidad no especficos e inmunizaciones pasivas especfica y no especfica) ha dado paso hoy a un tratamiento biolgico ms dirigido a las caractersticas biolgicas del tumor. As desde el ao 2000 se introduce el concepto de los rasgos celulares especficos para las diferentes clases de los cnceres humanos y, su mayor conocimiento, increment las opciones teraputicas: Actuacin sobre receptores plasmticos y de membrana, sobre receptores de kinasas, sobre mutaciones genticas que modifican la apoptosis y angiognesis, etc. Dentro del cncer de mama es ya una esperanzadora realidad el empleo de: Trastuzumab (Herceptin): Anticuerpo antirreceptores del Factor de Crecimiento Epidrmico (EGF) (erbB1 y erbB2): El trastuzumab se une al eptote HER2/neu, bloqueando su sobreexpresin. Produce una reduccin del 50% en las recadas y mejora notoriamente el pronstico de los casos, hasta antes del advenimiento de la herceptina (peor pronstico, con sobreexpresin del HER2/neu). Cabe aadir a esto sus relativamente escasos efectos secundarios y buenatolerancia, teniendo como inconveniente slo su elevado precio. Bevacizumab: Anticuerpo monoclonal que inhibe el Factor de Crecimiento Vascular Endotelial (FCVE), principal mediador de la angiognesis: Asociado al paclitaxel (taxano) prolonga la supervivencia y aumenta el ndice de respuesta terputica en pacientes con cncer de mama avanzado.

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TRATAMIENTO DEL CNCER DE MAMA SEGN EL SUBTIPO MOLECULAR: El estudio de la biologa molecular de los tumores, ha permitido una clasificacin de los mismos, de acuerdo con sus elementos diana que harn efectivo un tipo de tratamiento y no otro, en funcin de lo que hemos venido estudiando. As el CMI (carcinoma de mama invasor) se subdivide en: Subtipo luminales: Genticamente expresan HR (son RE+) y queratinas de bajo peso molecular (CK7, CK8, CK18, CK19): Luminal A: RE+++ RP+: Buena respuesta a hormonoterapia (tamoxifeno e inhibidores de la aromatasa) e irregular respuesta a quimioterapia. Luminal B: De alto grado, expresan genes ligados a la proliferacin: RE+ RP- HER2+ (o sobreexpresin de Ki-67 o p53): En general buena respuesta a quimioterapia (con antraciclinas o taxanos) y hormonoterapia (mayor beneficio de inhibidores de aromatasa que tamoxifeno) Las terapias angiognicas (bevacizumab) pueden ser efectivas. Luminal C: RE+ RP-: Como el anterior pero con estabilidad no clara y mayor agresividad. A los CMI luminal B y C se les conoce tambin como Luminal tipo 2. Subtipo HER2+: RE- RP- HER2+: El HER2 tiene un agente blanco molecular: El trastuzumab. Buena respuesta a la quimioterapia de nueva generacin (antraciclinas y taxanos) Subtipo basal (triple negativo): RE- RP- HER2-. Expresan queratinas de bajo peso molecular (CK5, CK5/6, CK14, CK17) y P63: El de peor pronstico, quizs por no tener acciones teraputicas especficas, destacando la quimioterapia en su tratamiento. En estudio el valor de terapia antiantiognica e inhibidores del HER1 o tirosn quinasa (lapatinib, erlotinib). Subtipo normal-like: Expresan genticamente caractersticas de tejido adiposo o no epitelial, su expresin de citoqueratinas es ms semejante a los basales que a los luminales. Son RE-. Sera un subtipo intermedio entre HER2+ y triple negativo.

ENFERMEDAD DE PAGET DE LA MAMA: Se define como enfermedad de Paget al carcinoma de mama caracterizado por una lcerocostrosa o eczematosa de la piel que recubre el pezn que pude estar asociado a un exudado amarillento. La histopatologa revela, a ese nivel, la presencia de las clulas de Paget de carcter maligno. Esta manifestacin a nivel del pezn puede ser el primer sntoma de la enfermedad, permitiendo en algunos casos la deteccin del carcinoma ductal en su etapa in situ el que se presenta en el 85% de los casos (siempre descartar cncer in situ o invasor de la mama).
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En el siglo pasado Velpeau constat por primera vez unas lesiones del pezn de tipo costroso, pero no sigui su evolucin y no las relacion con el cncer mamario. Sir James Paget en 1874 describi nuevamente esta lesin y la seal como una alteracin epidrmica maligna del pezn y asociada a un carcinoma en los conductos subyacentes pero sin una continuidad directa entre ambos focos. Con justicia su nombre ha sido dado a este tipo especial de cncer mamario. Frecuencia: En las diferentes publicaciones se seala que el Paget corresponde al 1,5 o 2,5% de los cnceres mamarios. En una revisin de 1984 encontr 37 Paget en un total de 1.560 carcinomas, lo que representa el 2,37%. Edad: El promedio de edad no vara mayormente comparado con el del resto de los cnceres de mama, aunque algunos lo observan como levemente mayor. En series el promedio fue de 55,7 aos. Sintomatologa: Lo caracterstico del cncer de Paget es la manifestacin epidrmica del pezn que aparece como una lesin ulcerosa, exudativa o seca, costrosa o descamativa y, a veces, sangrante. Es generalmente indolora pero ocasionalmente pruriginosa.

A veces, la alteracin es mnima y slo detectable en un examen prolijo, presentndose como una zona deslustrada y ligeramente spera al tacto. En casos avanzados se extiende comprometiendo areola y parte de la piel vecina. Haagensen advierte que toda erosin o lesin eczematiforme que interesa slo al epitelio del pezn es un carcinoma; que aquellas que comprenden pezn, areola y, a veces, la piel vecina puede corresponder a un Paget y que las que afectan a arola o piel vecina sin comprometer el pezn no son un Paget. Ocasionalmente la lesin epidrmica aparece pigmentada y lo constatamos en uno de nuestros casos, planteando el diagnstico diferencial con el melanoma. Lo importante de recordar es que toda la lesin cutnea persistente que afecte el pezn debe hacer plantear la posibilidad o sospecha de un Paget y merece una biopsia que lo confirme o descarte. Se describen tres formas clnicas de presentacin: a) Lesin cutnea del pezn sin tumor palpable. b) Lesin cutnea del pezn coexistiendo con un tumor palpable. c) Tumor palpable sin alteraciones de la piel del pezn pero cuyo estudio histolgico revela clulas de Paget a ese nivel. En las dos ltimas circunstancias el diagnstico histopatolgico de Paget tiene slo inters acadmico ya que el tumor es prioritario para establecer el diagnstico de cncer, su pronstico y el plan teraputico. En cambio, en el primer caso se est en una etapa que permite pesquisar un carcinoma no palpable y posiblemente in situ.

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Tumor: Puede coexistir con la alteracin de pezn, aparecer posteriormente o precederla. No difiere de otros carcinomas ductales. Es importante enfatizar que no debe confundirse un Paget con un cncer localizado en la regin central y que en su crecimiento invade por continuidad, infiltra y destruye el pezn. No hemos encontrado descrita la presencia de Paget bilateral. Tiempo de Evolucin: Aproximadamente la mitad de las pacientes tiene mas de un ao de evolucin al consultar por primera vez y un 13,5% ms de 5 aos. La consulta tarda obedece al carcter aparentemente inofensivo que la paciente y desgraciadamente a veces tambin el mdico, le atribuye a la lesin. En un porcentaje importante se piensa previamente en una alteracin traumtica, alrgica o infecciosa y no es raro que hayan mediado mltiples tratamientos con diferentes tpicos locales. Mamografa: La mamografa puede ser negativa o revelar slo alteraciones mnimas como un leve engrosamiento de la piel del pezn y/o dilatacin de los conductos retroareolares. Pueden pesquisarse microcalcificaciones a veces muy tenues y escasas. Otras veces, aparecen pequeos depsitos intraductales de forma lineal ms visibles en una magnificacin.

Cuando el carcinoma ductal se ha hecho infiltrante puede ser detectado como una imagen tumoral igual que en los otros carcinomas. Es importante enfatizar que, en presencia de una lesin cutnea sospechosa de Paget, una mamografa normal o negativa no descarta el diagnstico. ANATOMIA PATOLOGICA Lesin cutnea del Pezn: Caracterstica de esta lesin es la aparicin en la epidermis de las llamadas clulas de Paget. Se trata de clulas grandes, con ncleos irregulares, hipercromticos, de citoplasma claro, plido y finamente granuloso. Algunas contienen depsitos de melanina. Estas clulas se disponen aisladamente o en grupos. Habitualmente se localizan en la capa malpighiana pero despus invaden hacia la superficie. No hay propagacin hacia la dermis. Es frecuente la presencia de elementos inflamatorios agregados. Tumor: Comienza a ser un carcinoma ductal in situ y posteriormente se hace infiltrante. No se diferencian en nada al resto de los carcinomas ductales. Gnesis de la lesin del Pezn: El origen de las clulas de Paget en la epidermis ha sido muy debatido. La hiptesis ms aceptada es la sustentada por Inglis que piensa que se trata de clulas del carcinoma intraductal que migran hacia el pezn donde se alojan. Muir tambin opina que se trata de clulas del carcinoma ductal y que por multifocalidad, uno de los focos aparece en la piel del pezn. Considera que el Paget es una rara complicacin de un carcinoma comn.
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Otras hiptesis, como aquellas que sugieren que las clulas de Paget derivan de los melanocitos o de los keratinocitos no son sostenibles por cuanto no explicaran por qu el cncer de Paget aparece slo en el pezn y siempre acompaado de un carcinoma ductal y no en cualquier otro punto de la superficie cutnea donde hay melanocitos y keratinocitos. Nos parece, en todo caso, que estas discusiones tiene slo una importancia acadmica y que lo fundamental es enfatizar que en presencia de una lesin ulcero-costrosa o descamativa del pezn cuyo estudio histopatolgico revela la presencia de las clulas de Paget existe asociado a un carcinoma ductal subyacente in situ o infiltrante. Hay unos pocos casos en los que no se ha logrado encontrar el carcinoma ductal subyacente, pero la mayora piensa que es porque no se ha buscado lo suficiente. Diagnstico: El diagnstico se sospecha por la presencia de la lesin cutnea del pezn con las caractersticas clnicas sealadas y se confirma con una biopsia de pezn cuyo estudio histopatolgico revela la presencia de clulas de Paget. Tcnica de la Biopsia: Habitualmente se efecta con anestesia local e informe diferido. Se reseca una cua en trozo de torta que comprende piel del pezn y una pequea porcin de areola y algunos conductos galactforos. Diagnstico Diferencial: a) Eczema de Pezn o de la Areola: El eczema comn es una dermatitis con aspecto vesculo-exudativo de origen alrgico. No es raro que sea bilateral y que se extienda por la piel de la mama. La infeccin secundaria es frecuente. b) Pezn umbilicado que retiene secreciones: Cuando el pezn est umbilicado, congnitamente o por galactoforitis crnica, suelen acumularse en l secreciones que tienden a macerar la piel. Esto, sumado a los intentos de aseo produce erosiones que pueden semejar un Paget. Ya mencionamos que tuvimos un caso de carcinoma en que la ulceracin apareci en el fondo de un pezn umbilicado y pudo pasar inadvertido. Afortunadamente la biopsia permiti hacer el diagnstico correcto. c) Ulceracin traumtica: El prurito del pezn es frecuente en mujeres sin patologa especial y el grataje puede ocasionar una ulceracin, pero sta habitualmente cicatriza rpidamente. d) Adenoma del pezn (papilomatosis florida de los conductos del pezn): Es una lesin poco frecuente que se manifiesta por un endurecimiento del pezn y la piel que lo recubre puede estar enrojecida y erosionada. e) Melanoma del pezn: Los grnulos de melanina que a veces existen en las clulas de Paget pigmentan la lesin, simulando un melanoma. f) Cncer ulcerado: Cnceres de localizacin central que en su crecimiento invaden y destruyen el pezn pueden ser mal interpretados como un Paget. Son cnceres avanzados y el compromiso del pezn se establece por continuidad.

Pronstico: El pronstico del Paget depende fundamentalmente de la etapa en que se encuentra el carcinoma ductal. Si est in situ el pronstico es excelente con una sobrevida cercana al 100%.

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Si se trata de un carcinoma infiltrante el pronstico depende de sus caractersticas en cuanto al tamao, diferenciacin, grado nuclear, etc., y del compromiso axilar como en cualquier tipo de tumor ductal maligno.

TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE PAGET: Hasta hace poco y pese a los avances de la ciruga conservadora, el nico tratamiento aceptable para el carcinoma de Paget en su etapa in situ, tal como ocurre para otros carcinomas ductales no infiltrantes, era la mastectoma simple o radical modificada, seguida o no de una ciruga reconstructiva inmediata o diferida para despus de algunos meses. Las razones de esta ciruga se basan en la multifocalidad, posibilidad de un foco infiltrante oculto y de la presencia de uno de estos focos a nivel del pezn y zona de los grandes conductos. Todava sigue siendo la terapia de eleccin para muchos clnicos, pero en los ltimos aos, algunos sugieren como alternativa una ciruga conservadora, sacrificando el pezn, areola y zona de grandes conductos (asociada o no a vaciamiento axilar) y complementada con radioterapia del resto de la mama. Cuando el cncer de Paget se asocia a un carcinoma infiltrante la teraputica no vara con respecto al de otros carcinomas en estadio equivalente.

DESARROLLO DE CARCINOMA INVASIVO La natural historia de la enfermedad es un factor importante al decidir sobre el tratamiento. Hay dos importantes estudios retrospectivos que incluyen pacientes seguidos despus de biopsias solas. Betsill y colaboradores revisaron en forma retrospectiva 8.609 biopsias benignas de mama y encontraron 25 pacientes con carcinoma ductal in situ no diagnosticados, 10 de esos pacientes fueron seguidos por un largo tiempo. Siete de los 10 pacientes desarrollaron carcinoma homolateral invasivo despus de un intervalo promedio de 9,7 aos de seguimiento, teniendo 5 ganglios axilares positivos; 8 de los 10 pacientes tuvieron un cncer en el mismo cuadrante de la biopsia original, uno en un cuadrante cercano y 2 desconocido. Rosen recientemente actualiz esta serie en un artculo sobre carcinoma intraepitelial y l analiza 30 mujeres con carcinoma ductal in situ que fueron tratadas con biopsia sola, no hubo ningn caso de cncer contralateral. Page y colaboradores retrospectivamente revisaron 11.760 biopsias benignas de mama y encontraron 28 pacientes con carcinoma ductal in situ no diagnosticados tratados con biopsia sola. Siete pacientes desarrollaron cncer invasivo en la mama homolateral presentando un promedio de seguimiento de 6.1 ao despus de la biopsia original. Seis de los 7 cnceres invasivos ocurrieron en el mismo cuadrante de la lesin original y uno en un cuadrante cercano. Lagios y colaboradores han mostrado que la frecuencia de cncer invasivo oculto se incrementa con el tamao de la lesin. Y es posible que esas lesiones retrospectivas estudiadas incluyan lesiones que no fueron diagnosticadas correctamente y tenan invasin oculta. No ha habido ningn estudio hecho retrospectivamente y vigilado de pacientes que se les halla realizado biopsia sola.
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Lagios y colaboradores, siguieron a 20 pacientes con lesiones con un tamao promedio de 8 mm. de dimetro tratadas con biopsia excesional sola; hubo 3 cnceres homolaterales recividantes. El Colegio Americano de Cirujanos hizo un survey nacional en 1978 y puntualiz que las recidivas que seguan el tratamiento conservador con resecciones amplias eran iguales que a las seguidas con un procedimiento quirrgico ms extenso. En 15 pacientes con reseccin amplia presentaron un porcentaje de recidiva de un 6,7%. En pacientes mastectomizados tuvieron una recidiva de 6,4 a 15,5% y en 5 de los pacientes tratados con biopsia sola tuvieron una recidiva de un 20%. Es importante concluir que la biopsia hecha con mrgenes quirrgicos negativos, asegura un porcentaje de recidiva muy baja. Ganglios linfticos axilares metastsicos: La frecuencia de ganglios axilares metastsicos con carcinomas ductales in situ presentan una variacin de 0 a 9%. El carcinoma ductal infiltrante: Es el ms comn de los carcinomas (75%), u sualmente grados II y III, a menudo con formacin de tbulos, suele presentarse como tumor slido, con esclerosis central, necrosis, a menudo acompaado de carcinoma ductal in situ. se caracteriza por ndulo duro a la palpacin, los tumores de configuracin estrellada y necrosis focal tienen pobre pronstico, frecuentemente da metstasis a hueso, pulmn e hgado. Dentro de los carcinomas ductales infiltrantes pueden encontrarse variantes: -Carcinoma tubular. -Carcinoma papilar infiltrante. -Carcinoma micropapilar infiltrante. -Carcinoma cribiforme. -Carcinoma mucinoso. -Carcinoma medular. 1. Carcinoma Lobular infiltrante: -Aproximadamente el 5 al 10% de los cnceres. -Caracterizado por masa de bordes indefinidos o induracin en la mama. -Puede ser difcil su identificacin clnica. -Frecuentemente se presenta en los cuadrantes superiores. -Suele ser multicntrico. -Metstasis ms frecuentes a meniges, ovarios y retroperitono.

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TRATAMIENTO DEL CNCER DE MAMA HISTORIA La ciruga del cncer de mama se inicia en forma reglada y tcnicamente como se conoce hoy en da, a partir de los trabajos de Halsted en 1894. Halsted consider al disear la tcnica quirrgica de la mastectoma radical que la red linftica de la mama est ricamente anastomosada entre s, y que las clulas cancerosas que se desprenden del tumor primario invaden rpidamente cualquier zona de la glndula mamaria. Las clulas cancerosas pueden invadir de esta forma los troncos linfticos mayores a travs de un proceso de permeacin. Esta concepcin anatmica de la diseminacin del cncer de mama le permiti a Halsted elaborar un tipo de ciruga cuyo objetivo primordial es: 1. La eliminacin de todo el tejido tumoral, el que debe ser extirpado junto con el rgano en donde se origin, en este caso la mama. 2. Debe incluir en la extirpacin a los tejidos adyacentes en los cuales el cncer pudo diseminarse, en este caso la piel que est sobre l y el msculo subyacente. 3. El sitio de drenaje primario del tumor, el que debe ser extirpado en bloque, en el caso de la mama, significa que deben ser extirpados los linfticos intermedios y los linfonodos axilares tributarios en continuidad con la mama. Al realizar la diseccin de esta forma se disminua el riesgo de recidiva por seccin a travs del tumor. Esta ciruga radical clsica predomin en el ambiente quirrgico por dcadas aplicndose en los cnceres ubicados en diversos rganos y regiones anatmicas, obtenindose resultados satisfactorios. En el caso del cncer de mama estos resultados fluctuaron entre el 50 y 80% de curacin, de acuerdo a los estadios clnicos en que se empleo. Sin embargo, a finales de la dcada de los aos 40 y a principios de los aos 50 surgieron crticas a este procedimiento entre diversos investigadores, los que cuestionaron la necesidad de esta ciruga mutiladora. Considerando que al parecer no era tan eficiente para solucionar los fracasos que se presentaban. Por otro lado, observaban que exista un aumento con el nmero de pacientes que consultaban en estadios ms precoces, con respecto a aquellas que lo hacan en la poca de Halssted. El rpido avance de la tecnologa permiti que la terapia radiante pudiera ser administrada con un alto efecto tumoricida, sin gran dao para los tejidos normales vecinos. La combinacin de este tratamiento de alta energa con una infiltracin mnima tumoral despus de la reseccin amplia del cncer, sugera la posibilidad de una ciruga conservadora que tambin fuera lo suficientemente segura y efectiva. MccWhirter basndose en estas observaciones preconiz la mastectoma simple, acompaada de radioterapia postoperatoria sobre axila y fosa supraclavicular. Con esta tcnica modificada de la terapia clsica comunic resultados similares a los obtenidos con la mastectoma de Halsted. Esta posicin, de considerar a la mastectoma radical como una operacin innecesaria por las secuelas mutiladoras que su tcnica produca, llev a diversos investigadores clnicos a disear variadas tcnicas quirrgicas, mediante la complementacin de una ciruga menos mutiladora asociada a la radioterapia, obteniendo resultados similares. Sin embargo, una visin diferente del problema llev en los aos 60 a otros investigadores a considerar que los fracasos que se observaban en los linfonodos de la cadena
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mamaria interna, como consecuencia del empleo de la mastectoma de Halsted, se deban principalmente a lo insuficiente de esta ciruga, al no ser tan extensa y no poder tratar esta zona. Esto llev a estos investigadores clnicos a la creacin de variadas tcnicas ms radicales, las que incluan a los linfonodos de la cadena mamaria interna, a los linfonodos supraclaviculares y mediastnicos. Esta ciruga suprarradical se asociaba con radioterapia postoperatoria. Sin embargo, estos ensayos clnicos comunicados en los aos 1960-1970 no mostraron ser significativamente mejores que los resultados obtenidos con la ciruga radical o con la ciruga ms conservadora. Entre los aos 1970-1980, se desarrollaron nuevos conceptos, los que relacionaban la evolucin del cncer de mama con la presencia o ausencia de metstasis ocultas, las que seran responsables del fracaso de los tratamientos. Fisher a principios de los aos 1970, plante la hiptesis biolgica de la diseminacin del cncer, sentando con ello las bases tericas para el desarrollo de los tratamientos conservadores en el cncer de mama. A partir de 1990 se inicia un perodo revolucionario en la concepcin del origen del cncer. El auge en la investigacin sobre la biologa molecular del cncer permite la comprensin de los cambios genticos que ocurren a nivel del genoma y las alteraciones que ocurren en el ADN. Estos conocimientos nos llevan a plantearnos nuevos tratamientos basados en la ingeniera biomolecular. Las modificaciones que puedan hacerse en el ADN daado por los agentes mutgenos son un desafo de esta nueva concepcin del origen del cncer. Esta hiptesis futurista nos permite plantearnos un tratamiento ms preventivo que curativo. Al comprender la accin de los diferentes agentes mutgenos y sus secuelas nos permitira detener preventivamente su accin a nivel del genoma. Nos parece importante, en beneficio de un tratamiento efectivo, para las pacientes con cncer de mama, que el cirujano no slo conozca las diferentes tcnicas quirrgicas que le permitan en un momento determinado salvar la vida de una paciente con cncer, sino que comprender el porqu esa enferma lleg al estado en que se la ve al momento del diagnstico y poder decidir el tratamiento ms adecuado para controlar su enfermedad. Consideramos que comprender la biologa de los diferentes tipos de cncer y del cncer de la mama en particular, es fundamental para tratar y curar a estas pacientes. No le basta al cirujano con ser un excelente tcnico quirrgico si no comprende qu est pasando con la evolucin del cncer que tiene la paciente. Consideramos que no deben existir diferencias conceptuales entre los cirujanos onclogos, radioterapeutas y onclogos mdicos en lo que se refiere a la concepcin bsica de los conocimientos biolgicos del cncer en general y de mama en particular, sino ms bien que estos deben ser los mismos, con las diferencias que significa la aplicacin de los tratamientos respectivos. Debido al progreso de las terapias, que hacen imposible humana y cientficamente poder realizarlos todos por una misma persona, es indispensable esta subespecializacin teraputica. Es por eso que es importante e imprescindible que las pacientes sean vistas por un equipo multidisciplinario de tratamiento para decidir qu es lo ms apropiado para tratarlas. Las discusiones sobre la manera de enfocar el tratamiento del cncer de mama, considerndola como enfermedad local o sistmica no son una novedad. Galeno en el siglo II D. de C. postulaba que el cncer de mama era una afeccin sistmica y fuera del alcance quirrgico. Valsalva en 1704 la supona localizada en su origen y diseminante posteriormente en el curso de su evolucin. Para l en su etapa primaria era curable con la extirpacin quirrgica.
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Las hiptesis sobre el comportamiento de las clulas tumorales han ido cambiando la conducta teraputica. Los primeros resultados teraputicos satisfactorios fueron publicados por Halsted en 1904 con su Mastectoma Radical, procedimiento reglado que justificaba basndose en que: a) El cncer de mama crece y se disemina siguiendo un orden determinado y regido por factores mecnicos. b) Las clulas tumorales invaden los vasos linfticos y finalmente alcanzan los ganglios regionales por extensin directa. c) Los ganglios constituyen una barrera anatmica donde el cncer puede detenerse. d) La diseminacin por va sangunea es secundaria y de poca importancia. e) El cncer de mama localizado a la glndula y ganglios regionales es operable y curable. f) La extensin de la reseccin y el concepto de extirpacin en block de tumor vas linfticas y adenopatas, es fundamental para obtener la curacin. Fisher en la dcada del 70 pone estos conceptos en discusin y plantea que: a) El cncer de mama disemina sin seguir un orden determinado. b) Las clulas tumorales invaden los linfticos por embolizacin. c) La presencia de tumor en las adenopatas son un indicador de la relacin husped-tumor que ha permitido su crecimiento y desarrollo. d) La relacin entre: 1. Agresividad de la clula neoplsica y 2. Poder defensivo del husped, determina el crecimiento y diseminacin de la enfermedad y afecta cada fase de la misma. e) La diseminacin por va sangunea es de primordial importancia y simultnea con la linftica. f) El carcinoma infiltrante, aunque clnicamente aparezca como localizado a la mama y regiones ganglionares, es una enfermedad sistmica. g) Las variaciones en el tratamiento locorregional tienen escasa influencia en la sobrevida. En la actualidad y an cuando estamos lejos de conocer el cncer mamario, reconocemos, al menos, que su tratamiento debe ser multidisciplinario con la participacin de la ciruga, la radioterapia, la hormonoterapia y la quimioterapia. Se estima tambin que aspectos psicolgicos e inmunolgicos deben ser estudiados. En el tratamiento del cncer de mama en estadio I o II debe considerarse: 1. La enfermedad locorregional cuyo control es an fundamental para obtener una posible curacin o al menos una sobrevida satisfactoria en tiempo y calidad, y 2. La enfermedad sistmica con la presencia de micrometstasis ocultas. Tratar de destruir o frenar las micrometstasis en la enfermedad primaria es objetivo de primera importancia, ya que son stas las que por crecimiento y expansin llevan a las pacientes a la muerte. En el tratamiento locorregional actan en estrecha colaboracin la ciruga y la radioterapia principalmente y en la enfermedad sistmica la hormona y quimioterapia.
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TRATAMIENTO LOCORREGIONAL: Un tratamiento locorregional efectivo permite: a) Una curacin si la neoplasia no ha diseminado hasta ese momento, b) El restablecimiento de un equilibrio husped-tumor, al reducir la carga tumoral, lo que quizs le permita al husped defenderse, por mecanismos inmunolgicos de las posibles micrometstasis, c) Al menos prolongar la sobrevida libre de enfermedad, si logra evitar la recidiva local, la que en un porcentaje de pacientes, constituye la primera manifestacin de recurrencia. El tratamiento locorregional considera: 1. El tumor, 2. La mama y 3. Las adenopatas regionales. 1. Tratamiento del tumor: Es evidente que el tratamiento del tumor primitivo es fundamental. Vera Peters comenta que la remocin o destruccin del tumor, que elimina la fuente de produccin de nuevas clulas neoplsicas, es el nico tratamiento capaz de modificar la evolucin natural de la enfermedad. La ciruga es el mejor procedimiento para eliminar el tumor. La radioterapia tiene poco efecto en el centro de la masa tumoral, donde existe hipoxemia (la radiosensibilidad aumenta con la tensin parcial de O2) y donde hay escasa proliferacin celular. 2. Tratamiento de la Mama: El cncer de mama es una neoplasia multifocal y multicntrica, de modo que el tratamiento exclusivo del tumor expone al riesgo de un segundo carcinoma en la misma mama en un 15 a 25% de los casos. Este segundo carcinoma puede corresponder a una recidiva local o a un neofoco con diferente significado pronstico.

NOMENCLATURA Para facilitar el intercambio de informacin y de conocimientos es primordial tener un vocabulario comn en esta especialidad. De acuerdo a ello se definen los siguientes trminos: a) Tumorectoma (biopsia excisional): Consiste en la extirpacin de un ndulo en forma completa, dejando solamente un pequeo margen de tejido mamario sano, sin efectuar biopsia contempornea de control de los bordes quirrgicos. b) Mastectoma Parcial (segmentaria): Es la extirpacin de un tumor en cubo dejando un margen de tejido mamario sano de un centmetro y efectuando estudio histolgico de control contemporneo de los bordes quirrgicos.
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c) Diseccin axilar de nivel uno: Es la diseccin axilar desde el borde del msculo dorsal ancho situado lateralmente, hasta el borde del msculo pectoral menor ubicado medialmente, disecando hacia superior la vena axilar y hacia inferior hasta el comienzo de la cola de la glndula mamaria. Se extrae todo el contenido graso con los linfonodos de la zona. El promedio de linfonodos extirpados es de diez a doce. d) Diseccin axilar de nivel dos: Corresponde a la diseccin de la zona axilar situada por detrs del msculo pectoral menor. Habitualmente se extraen de tres a cinco linfondos en promedio. e) Diseccin axilar de nivel tres: Es la extirpacin del tejido axilar desde el borde interno del pectoral menor ubicado lateralmente hasta el msculo subclavio ubicado medialmente. Se extraen en promedio uno a tres linfonodos. f) Mastectoma simple extendida: Consiste en la extirpacin de la mama en forma completa y del contenido axilar del nivel uno, en continuidad con la mama. g) Mastectoma Radical Modificada: Es la extirpacin de la mama en forma completa con la diseccin del contenido axilar de los niveles uno, dos y tres en continuidad, conservando los msculos pectorales. h) Mastectoma Radical: Es la extirpacin de la mama, del contenido axilar de los niveles uno, dos y tres con los msculos pectorales mayor y menor. i) Mastectoma con Preservacin de Piel: Consiste en la extirpacin de la mama, del contenido axilar de los niveles uno, dos y tres, de los msculos pectorales y de los linfonodos de la cadena mamaria interna.

I.

NORMAS DE TRATAMIENTO DEL CNCER DE MAMA Las decisiones teraputicas en cncer de mama deben formularse en relacin a la etapificacin clnica TNM. Se debe considerar el estado de los linfonodos axilares, el tamao del tumor, la presencia de compromiso cutneo, la presencia de metstasis a distancia, los niveles de receptores hormonales, el estado general de salud de la paciente, la edad y el estado menopasico. Existen adems otros factores que pueden influir en la toma de la decisin teraputica, como son el grado nuclear del tumor, el tipo histolgico y las mediciones de capacidad proliferativas. En la actualidad se estn empleando nuevos marcadores tumorales que podran tener un valor pronstico como son la catepsina-D (marcador de invasividad), la protena pS2 (marcador
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de diferenciacin celular), la medicin de la expresin del oncogen c-erbB-2 y, la amplificacin del oncogen HER-2/neu. En los prximos aos se podra tener una informacin ms completa del valor de estos marcadores y el surgimiento de otros de mayor precisin. Como los criterios de evaluacin del estado menopusico varan enormemente, se ha considerado que los 50 aos de edad puede ser un buen ndice de definicin del estado de la menopausia, aceptndose como post menopusicas a las pacientes mayores de los 50 aos. a) Cncer de Mama etapas I yII En los ltimos cuarenta aos, numerosos trabajos han demostrado los beneficios de la ciruga conservadora en el cncer de mama precoz. En el Instituto Nacional del Cncer (NCI) de E.E.U.U. en el ao 1990, publica las conclusiones de la Conferencia de Consenso, en las cuales se resume el conocimiento que se tiene en ese momento, sobre el tratamiento del cncer de mama precoz. Hoy en da, se ha podido delimitar con mayor conocimiento las indicaciones del tratamiento conservador, para obtener, no slo resultados favorables de control y sobrevida en la paciente, sino que tambin buenos resultados cosmticos. La ciruga que preconiza la conservacin de la mama tiene contraindicaciones, las que pueden ser relativas o absolutas. Las contraindicaciones relativas son aquellas que hacen discutible el tratamiento conservador de la mama. Sin embargo, debe analizarse cada caso en forma particular, ya que no se puede descartar en forma definitiva, este tipo de ciruga. Entre las cuales se pueden mencionar las siguientes: - Dificultad en obtener radioterapia post-operatoria en los plazos adecuados. - Imposibilidad de poder hacer un buen seguimiento. - Existencia de una inadecuada relacin del volumen tumoral con el volumen mamario. - Edad avanzada. - Mamas muy voluminosas o pndulas. Las contraindicaciones absolutas son aquellas que bajo ninguna circunstancia hacen aconsejable el tratamiento conservador. Se puede mencionar su contraindicacin en las siguientes situaciones: Negacin de la paciente. Radioterapias previas en las zonas que debiera irradiarse. Enfermedad del colgeno. Presencia de multicentricidad y/o microcalcificaciones difusas.

El tratamiento conservador consiste en practicar la mastectoma parcial con diseccin axilar, seguida de radioterapia post operatoria. Segn el resultado del estudio del tumor y de los linfonodos axilares se indicar terapia adyuvante. La diseccin axilar debe incluir los niveles I y II o manejo de la axila con linfonodo centinela. En caso de la existencia de metstasis ganglionares masivas o linfonodos con compromiso capsular, debe complementarse el tratamiento de la axila con radioterapia.
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En el caso que el tratamiento conservador est contraindicado, se plantea la posibilidad de realizar la mastectoma total con diseccin axilar de los niveles I y II, eventualmente seguida de radioterapia post-operatoria y terapia adyuvante (quimio u hormonoterapia), y siguiendo con la reconstruccin mamaria, si la paciente lo desea. Publicaciones recientes, han confirmado el efecto beneficioso de las terapias adyuvantes en aquellas pacientes en los cuales se les encuentran linfonodos positivos en la diseccin axilar, en controles de seguimiento a 10 aos. En comunicacin reciente de los Centros de Boston y Miln, se plantea la necesidad de definir grupos de alto y bajo riesgo en aquellos pacientes con linfonodos negativos en la diseccin axilar, con el propsito de justificar el uso de quimioterapia u hormonoterapia adyuvante. En estos casos el tamao del tumor primario ser el factor determinante para decidir en que grupo se usar esta terapia adyuvante. La ciruga idealmente esta dirigida al control locoregional y a distancia, intentando la conservacin de la mama. La radio terapia disminuye el riesgo en 1/3 el riesgo de residiva locoregional que a su vez podra disminuir la tasa de metstasis a distancia. La combinacin de ciruga conservadora y radio terapia a la mama es un tratamiento oncologicamente adecuado con tasas similares de control local y sobrevida a la mastectomia radical modificada. La terapia sistmica se fundamenta en la determinacin de factores pronsticos y predictivos que son: -Tamao tumoral -subtipo histolgico -grado histolgico -compromiso nodal -receptores hormonales -edad -(HER-2/neu) En forma resumida podemos esquematizar el tratamiento complementario. A) Pacientes premenopasicas que presenten las siguientes situaciones: 1. Cuando la axila es (+) y los receptores estrognicos son (-) se indica quimioterapia. 2. Cuando la axila es (+) y los receptores estrognicos son (+) se indica la asociacin de quimioterapia. 3. Cuando la axila es (-), el grupo se divide en: a) Grupo de riesgo elevado (con receptores estrognicos (-), tumor mayor de 3 cm. y grado nuclear desfavorable), se indica quimioterapia. b) Grupo de riesgo bajo (con receptores estrognicos (+), tumor menor de 1 cm., grado nuclear y tipo histolgico favorable), se deja slo en observacin.

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Las pacientes que se encuentren entre estos dos grupos de riesgo deben discutirse en forma individual no existiendo en la actualidad datos confiables sobre si deben o no recibir terapia adyuvante. Se encuentran en estudio numerosos factores de riesgo adicionales, que pudieran en el futuro ayudar a tomar una decisin al respecto. B) Pacientes postmenopasicas que presenten las siguientes situaciones: 1. Cuando la axila es (+) y los receptores estrognicos son (+), se indica Tamoxifeno. 2. Cuando la axila es (+) y los receptores estrognicos son (-), se indica Quimioterapia. 3. Cuando la axila es (+) y los receptores estrognicos son desconocidos, se indica Tamoxifeno. 4. Cuando la axila es (-) y los receptores estrognicos son (+), se indica Tamoxifeno (excepto en el grupo de pacientes de bajo riesgo). 5. Cuando la axila es (-) y los receptores estrognicos son (-), pude ocurrir que se trate de: a) Grupo de riesgo alto, se indica quimioterapia. b) Grupo de riesgo bajo, se indica slo observacin. 6. Cuando la axila es (-) y los receptores estrognicos son desconocidos, se deja slo en observacin. C) Cncer de Mama Localmente Avanzado (Etapas III de la UICC): En este grupo de pacientes se incluyen una gran diversidad de situaciones debido a los diferentes grados de extensin de la enfermedad y a la distinta velocidad de crecimiento tumoral. Son conocidos los malos resultados, en trminos de sobrevida, obtenidos con tratamientos locoregionales exclusivos, por lo cual, en la actualidad se emplean diversas modalidades de tratamientos combinados. El nfasis mayor se pone en el tratamiento sistmico, sin descuidar que el control locoregional es bsico para una adecuada calidad de sobrevida. Hoy en da, la tendencia es emplear tratamientos con quimioterapia previos a la aplicacin de la terapia locoregional, se les llama de induccin, y han mostrado su utilidad al reducir la masa tumoral, permitiendo posteriormente el uso de tratamientos conservadores en aquellos pacientes en los cuales estaba contraindicado este tratamiento. La posibilidad de que estas terapias de induccin prolonguen la sobrevida de los pacientes ms all de lo que se puede conseguir con la quimioterapia adyuvante, ha sido demostrado por diversos autores (17, 18), no existiendo an un consenso mundial al respecto. Sin embargo, a pesar de lo auspicioso del tratamiento de induccin o neoadyuvante, existen algunas preguntas que an no tienen una respuesta definitiva: - La quimioterapia de induccin tiene una mayor influencia en el control de la enfermedad a distancia?. - Cul es la mejor secuencia de los tratamientos? - Cul es la combinacin de drogas ms efectiva? - Cul es la duracin ptima del tratamiento?
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Tratamiento: el objetivo primario es la curacin (sobrevida libre de enfermedad y sobrevida gloval). Tiene 4 propsitos bsicos: 1) remover toda la enfermedad macroscpica 2) erradicar la enfermedad microscpica 3) evitar la diseminacin a distancia 4) conseguir la mejor calidad de vida. Por lo tanto el tratamiento es una modalidad combinada en la que participan la ciruga quimioterapia hormonoterapia y radio terapia. 2. Carcinoma inflamatorio: -Es el ms agresivo. -Es aproximadamente el 1% de los cnceres de mama. -Aproximadamente el 25% presentan dolor. -De crecimiento rpido. -El diagnstico es clnico: Presenta eritema, edema e induracin de la piel, a veces piel de naranja por linfangitis carcinomatosa. -La mamografa puede mostrar edema de la piel. -Tpicamente son receptores estrognicos negativos. -90% de probabilidad de compromiso axilar (siempre vaciamiento axilar) Recomendacin de tratamiento: se inicia con quimioterapia y a continuacin se va a disminuir la masa tumoral residual con mastectomia, seguida de radioterapia con o sin hormonoterapia o radioterapia con hormonoterapia.

D)Cncer de Mama Etapa IV: El tratamiento en estas enfermas est enfocado al empleo de terapias sistmicas (quimioterapia 7/o hormonoterapia), que difieren segn la edad, el sitio de metstasis y el estado de los receptores hormonales. El tratamiento locoregional paliativo debe considerarse, en muchos casos, para mejorar la calidad de sobrevida de la paciente. Puede plantearse en estos enfermos, el empleo de una mastectoma simple extendida, habitualmente seguida de radioterapia o una radioterapia pre operatoria seguida de mstectoma simple extendida. En algunas pacientes que presentan grandes lesiones ulceradas e importante deterioro de la sobrevida, pueden realizarse extirpaciones con mastectomas amplias e interposicin de colgajos miocutneos (dorsal ancho de preferencia), para reparacin de la pared torxica. E)Cncer de Mama En El Hombre: Histricamente el cncer de mama en el hombre es de mal pronstico. Sin embargo, ste puede mejorar en forma considerable con el diagnstico precoz. La mayora de estos pacientes consultan en etapas avanzadas de la evolucin de la enfermedad, por lo que es imperativo poner nfasis en la consulta precoz.

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Se sugiere el tratamiento con radioterapia preoperatoria sobre la mama y los linfticos perifricos, seguida de mastectoma simple extendida y eventual tratamiento adyuvante sistmico. En tumores pequeos, en los que no hay compromiso de la piel ni de los planos musculares, se sugiere hacer mastectoma total, con diseccin axilar de los niveles I y II, luego radioterapia post-operatoria con una eventual terapia sistmica. Etapificacin Clnica del Cncer Mamario (Estados): Una vez diagnosticado un cncer de mama, el examen fsico y el estudio de la diseminacin permiten realizar la etapificacin clnica. Los exmenes requeridos para el estudio de diseminacin son los siguientes: - Radiografa de Trax - Cintigrafa seo, o en su defecto Serie sea (crneo, columna, pelvis). - Ecotomografa Heptica. La clasificacin actualmente en uso es la TNM, recomendada por la AJCCS. El estudio de diseminacin no tiene ningn rendimiento den etapas I y II, no se aconsejan.

CANCER DE MAMA Y EMBARAZO El carcinoma de mama durante el embarazo es una calamidad, ya que tanto la paciente como el mdico encuentran muy difcil aceptar que un cncer de la glndula mamaria est presente en una mujer embarazada, aparentemente sana y saludable, El mdico no debe permitir que la ansiedad o el pesimismo invadan a la enferma y debe tratar de hacer un diagnstico precoz y una teraputica correcta para alcanzar una alta sobrevida y una evolucin normal del embarazo. FRECUENCIA Menos del 20% de los cnceres se desarrollan durante el perodo de fecundidad de las mujeres; en consecuencia la coincidencia de cncer de la mama y el embarazo o lactancia es relativamente rara. La asociacin poco comn del carcinoma de mama y embarazo se debe a que la poca de mayor frecuencia de la paridad de las mujeres es de 20 a 33 aos y la de los carcinomas entre los 40 y 50 aos de edad. Adems como ha sido demostrado, algunas mujeres desarrollan cncer de la glndula mamaria en la etapa pre-menopusica y presentan un alto ndice de ciclos anovulatorios. DIAGNSTICO Hay una gran tardanza para realizar el diagnstico en las mujeres embarazadas con respecto a las que no lo estn. Esta dilacin es causada a veces por el mdico y otras por las propias enfermas. Muchos mdicos retrasan el diagnstico porque las pacientes son jvenes y piensan que los ndulos palpables no son malignos y los atribuyen a cambios fisiolgicos del embarazo y la
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lactancia; otra causa es no examinar las mamas de las pacientes en forma sistemtica y apropiada. Las alteraciones fisiolgicas dificultan el diagnstico de los tumores mediante la palpacin, siendo ms difcil que en las no embarazadas y retarda el diagnstico entre 2 y 7 meses. El diagnstico diferencial debe hacerse fundamentalmente durante el embarazo con las lesiones benignas, las mismas lesiones patolgicas benignas se ven comnmente en las mujeres jvenes no embarazadas como en las mujeres grvidas; los fibroadenomas son los ms frecuentes siguindoles en orden los cambios fibroqusticos y papilomas. Debemos recordar que las lesiones inflamatorias pueden ser diagnosticadas como tumores y viceversa. ANATOMIA PATOLOGICA La frecuencia de los diferentes tipos histolgicos de carcinoma durante el embarazo, es similar a la que se encuentra en las no embarazadas. Es falso el concepto de que el cncer inflamatorio es ms frecuente en las mujeres embarazadas, su incidencia es similar a las no embarazadas (1,5 a 4%). CONDUCTA TERAPUTICA Algunos autores han expresado cierta reserva acerca del tratamiento durante el tercer trimestre del embarazo, ya que el porcentaje de sobrevida fue significativamente menor que el primero y segundo trimestre o en el post-parto inmediato. Holleb y Farrow no encuentran diferencia en la sobrevida con el tratamiento efectuado en cualquier trimestre del embarazo o el post-parto inmediato. Actualmente el tratamiento del carcinoma primario de la mama, en pacientes embarazadas, lo realizamos sin tener en cuenta el trimestre en que evoluciona el embarazo y de acuerdo al estadio clnico del tumor. Adaptamos un esquema de tratamientos selectivos y tratamos de ofrecer la forma ms apropiada de teraputica a cada paciente basndonos en tres tipos de operaciones: 1. Mastectoma Radical modificada de Madden. 2. Mastectoma Radical modificada de Patey. 3. Mastectoma simple ms gangliectoma axilar baja. El aborto teraputico no influye sobre la evolucin del carcinoma mamario y como ha sido demostrado, no mejora la sobrevida. Hasta el momento actual no se ha comprobado ningn caso de cncer de la mama que traspase la barrera placentaria y de metstasis al feto. RADIOTERAPIA De acuerdo a los trabajos de Rugh realizados en primates y traspolados a los humanos se llega a las siguientes conclusiones: 1. Normalmente se encuentra un 5% de anomalas congnitas sin historia de exposicin a las radiaciones. 2. En pacientes con un embarazo de una a tres semanas de evolucin, con 5 a 15 rads hay muerte del feto, daos en el sistema nervioso central y raras anomalas; es
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frecuente el aborto. En embarazos de 3 a 6 semanas de evolucin con 25 rads hay la mayor frecuencia de anomalas congnitas. Algunas mujeres embarazadas con cncer operable de mama, buscan la posibilidad de un tratamiento con tumorectoma ms irradiacin preservando la mama intacta. Usando las tcnicas standard de irradiacin completa de la glndula mamaria, seguida por una dosis de refuerzo sobre el lecho tumoral, la dosis diseminada hacia el feto puede ser inaceptablemente alta. Esta dosis perifrica viene de dos fuentes principales: 1. Diseminacin interna dentro del cuerpo. 2. Radiacin de escape de la cabeza de la mquina. La radiacin de escape debe ser menor de 0,1% de la dosis primaria, a un metro del foco de radiacin y es independiente del tamao del campo, y de la energa de la radiacin; pero puede ser modificada por bloqueo externo. Entonces la irradiacin de una mujer cuya pelvis es protegida por un bloque aislante, puede fcilmente reducir la dosis de escape pr un factor de 4 o ms. Si 5.000 rads es lo prescrito, la dosis de escape puede ser reducida de 5 rads a menos de 2 rads. La dosis de diseminacin interna depende del tamao del campo, de la energa del fotn y de la proximidad del fin del borde del campo. Ningn escudo protector puede modificar las dosis de esta diseminacin interna. En la vida fetal precoz cuando la distancia de la mama al borde superior del tero es grande la dosis diseminada interna puede ser de 10 a 20 rads en un tratamiento completo. En el embarazo avanzado cuando el tope del tero o el borde superior del tero se acerca al xifoides una dosis de 100 rads puede ser dada. Obviamente la dosis de diseminacin interna lleva un elemento de riesgo y un tratamiento sobre la mama con rayos X no es aconsejable durante el embarazo. Hay alternativas posibles para conservar la mama en mujeres que estn extremadamente deseosas de esta opcin y tienen una pequea masa suficiente para permitir una escisin local. Primero uno podra escindir ampliamente el tumor, realizar una diseccin axilar y no dar irradiacin. La literatura sugiere que en mujeres no embarazadas aproximadamente el 30% de las pacientes tratadas de esta manera esperarn una recidiva local. Si una mujer as tratada tiene una recurrencia en la mama ellas son tratadas con una mastectoma, sin embargo las recidivas no parecen comprometer la sobrevida y hay dos tercios de chance que ninguna recidiva se desarrollar y la preservacin de la mama puede ser alcanzada y debe ser enfatizado que una serie de mastectoma parcial en una poblacin embarazada no ha sido informada y que tal tratamiento puede ser considerado ms arriesgado en este sentido que en mujeres no embarazadas. QUIMIOTERAPIA La literatura sobre el uso de la quimioterapia durante el embarazo es rara, parcial y escasa cuando se refiere a la combinacin de drogas. El uso de monodrogas durante el segundo o tercer trimestre parece ser relativamente sin secuelas a excepcin del Metrotexate. Sin embargo, del 10 al 20% de los nios que fueron expuestos a los agentes quimioteraputicos in
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tero durante el primer trimestre tuvieron malformaciones congnitas. El perodo ms importante para los efectos teratognicos est entre la tercera a dcima semana de gestacin, y se relaciona con la fase de evolucin de la organognesis. Antes de este perodo la prdida de la diferenciacin celular y la multipotencialidad celular hacen posible reparar cualquier dao causado. Quimioterapia despus del segundo trimestre no resulta en una alta incidencia de malformaciones comparndola con mujeres sanas durante el mismo lapso o perodo. PRONSTICO Y SOBREVIDA En las primeras publicaciones con relacin al cncer de mama con el embarazo se enfatizaba el rpido crecimiento del tumor y la muerte precoz de las pacientes. Haagensen en sus primeros trabajos, considera a las mujeres embarazadas categricamente inoperable, pero revisa esta opinin ms tarde. En las dos ltimas dcadas se ha constatado un optimismo creciente acerca de los resultados del tratamiento. La determinacin precisa del estadio clnico del carcinoma de la mama es un paso bsico en cualquier estudio. Conclusiones vlidas para juzgar los resultados curativos de los mtodos especficos de tratamiento slo pueden obtenerse del estudio de pacientes en quienes la enfermedad ha sido diagnosticada y tratada en una etapa precoz. En general las enfermas con estadios avanzados mueren a pesar de cualquier tipo de tratamiento que se realice y constituyen mayora en las estadsticas publicadas anteriormente en mujeres embarazadas. El curso de la enfermedad en pacientes con tumores avanzados es fulminante. Los resultados de la terapia paliativa en este grupo de enfermas son pobres. A pesar de la castracin y de la interrupcin del embarazo, todas las pacientes mueren en los tres primeros aos, probablemente porque muchas de ellas son menores de 35 aos y la castracin no ofrece mucho beneficio a este grupo etario. Sin embargo, la castracin adyuvante puede ocupar un lugar, en las pacientes con ganglios positivos y niveles elevados de receptores estrognicos en el tumor. Es evidente, con los resultados mencionados, que uno de los factores que determinan el pronstico de las pacientes embarazadas depende de los hallazgos de metstasis ganglionares; por tal motivo se deben concentrar todos los esfuerzos para establecer diagnsticos tempranos.

PRONSTICO DEL CNCER DE MAMA: Depende de la interrelacin de diversos factores a tres niveles: -El tumor en el momento del diagnstico. -El husped y su inmunocompetencia. -El tratamiento aplicado. Son signos de relativo buen pronstico: 1. Tumor de <2cm. 2. Grado histolgico alto de diferenciacin, lmites tumorales marcados, escasas mitosis, sin permeacin linfovascular. 3. Carcinoma tubular, mucinoso, papilar y medular. 4. Ausencia de afectacin ganglionar o afectacin de 1 a 3 ndulos 5. Crecimiento tumoral lento.
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6. Positividad de los HR (subtipos luminales), diploida, fase S baja. Negatividad de receptor del EGF, catepsina D y oncogen Her-2/neu. 7. Buen estado general (ndice de Karnofsky >70) 8. >5 aos tras la menopausia y premenopausia. 9. Intervalo libre de enfermedad >2 aos. 10. Metstasis local, de tejidos blandos, seas o derrame pleural homolateral. Son signos de relativo mal pronstico: 1.Tumor de >2 cm. 2. Indiferenciacin histolgica, lmites tumorales imprecisos y alto ndice 3. Crecimiento rpido. 4. Carcinoma inflamatorio. 5. Afectacin de >3 ganglios linfticos. 6. Negatividad de los HR, aneuploida, fase S alta. Positividad de receptor del EGF, catepsina D y oncogen Her-2/neu. Subtipo basal-like. 7. Mal estado general, sobre todo prdida de peso o fiebre. 8. Perimenopausia hasta 5 aos tras la menopausia. 9. Intervalo libre de enfermedad <2 aos. 10. Metstasis mixtas o viscerales (hgado, SNC).

SEGUIMIENTO DE LAS PACIENTES CON CNCER DE MAMA IDEALES: El tiempo total de sobrevida luego del tratamiento de un cncer de mama se divide en el lapso sin enfermedad detectable y el perodo complementario con enfermedad detectable hasta la muerte. El uso de exmenes de seguimiento en pacientes asintomticos, salvo para la deteccin de una recurrencia local potencialmente curable (mamografa y examen fsico), no produce aumento de sobrevida global ni mejor calidad de vida, sino tan slo la migracin de una categora a otra. De este modo, el uso indiscriminado de exmenes de rutina en pacientes asintomticas slo produce ansiedad, deterioro de la calidad de vida y aumento en los costos del sistema de salud. En este captulo se revisan las recomendaciones actuales para el seguimiento de pacientes tratadas por un cncer de mama. El principal objetivo del seguimiento es reconocer las recurrencias locales potencialmente curables y la deteccin de enfermedad metastsica que por lo general es incurable. La tasa esperada de recurrencia oscila entre 1 y 1.5 % por ao, siendo el segundo ao de seguimiento el de mayor diagnstico de recurrencia sistmica. Recomendacin: Educacin para autoexamen mamario mensual. Examen fsico cada 3 a 6 meses por los primeros 3 aos de seguimiento, cada 6 12 meses los aos 4 y 5 luego anualmente. Primera mamografa 1 ao despus de la mamografa del diagnstico, pero no antes de 6 meses de terminada la radioterapia. Luego 1 mamografa anual.

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Educacin a las pacientes respecto de los sntomas ms frecuentemente relacionados a eventuales recurrencias: Nuevos ndulos mamarios, dolor seo, dolor torcico, dolor abdominal, disnea y o cefalea persistente. El seguimiento debera extenderse por largo tiempo, probablemente de por vida. El seguimiento debiera ser efectuado por equipo mdico multidisciplinario especializado o por personal mdico general especialmente entrenado para este propsito. Un examen ginecolgico anual en pacientes asintomticas que toman tamoxifeno y uso de ecografa transvaginal para evaluacin del endometrio cuando exista metrorragia en pacientes post menopusicas. Educacin acerca de los sntomas de trombosis venosa profunda y embola pulmonar. El uso de terapias de remeplazo hormonal o tibolona no est recomendado y se debe evitar luego del tratamiento de pacientes con cncer de mama. Exmenes NO recomendados en pacientes asintomticos: 1. Hemograma 2. Pruebas hepticas 3. Radiografa de trax 4. Cintigrama seo 5. Ecografa abdominal 6. Tomografa computada 7. PET CT 8. Resonancia magntica de mamas (en ausencia de mutacin BRCA) 9. Marcadores tumorales 10. Ecografa transvaginal en ausencia de metrorragia 11. Biopsia endometrial en ausencia de metrorragia

Bibilografa:
III Jornada Chilena de Consenso de Cncer de Mama

Concepcin, 2013

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