530 COLECISTITIS, COLELITIASIS Y COLDOCOLITIASIS GENERALIDADES Anatoma La bilis fluye desde los hepatocitos al duodeno a travs de las vas

biliares. Los canalculos biliares estn formados por hepatocitos adyacentes, confluyen en los colangolos y conductos progresivamente mayores hasta dar lugar a los conductos hepticos derecho e izquierdo, que se unen en el hilio para formar el conducto heptico comn. El conducto cstico procede de la vescula biliar, se une al heptico comn y dan lugar al coldoco, que desemboca en el duodeno, junto con el conducto de Wirsung, en la ampolla de Vater, donde se encuentra el esfnter de Oddi. Las clulas del epitelio biliar, que recubren todo este rbol modifican la bilis mediante secrecin y absorcin de agua y electrlitos. Las vas biliares principales tienen una pared muscular, que responde a influjos neurohumorales; su tono y su contractilidad varan para regular el llenado y vaciamiento vesiculares y el paso de bilis al intestino

ENFERMEDAD POR CLCULOS BILIARES Prevalencia e incidencia La afeccin por clculos biliares (litiasis biliar) es uno de los problemas ms comunes que lesionan el tubo digestivo. Informes de necropsias muestran una prevalencia de clculos biliares de 11 a 36%.24 Esta frecuencia se relaciona con muchos factores que incluyen edad, gnero y antecedente tnico. Ciertos estados predisponen el desarrollo de clculos biliares.

La obesidad, embarazo, factores dietticos, enfermedad de Crohn, reseccin ileal terminal, operacin gstrica, esferocitosis hereditaria, enfermedad de clulas falciformes y talasemia se acompaan de un riesgo mayor de formacin de clculos biliares. Es tres veces ms probable que las mujeres formen clculos biliares y los familiares de primer grado de pacientes con estos ltimos tienen una prevalencia dos veces mayor. FORMACIN DE LOS CLCULOS BILIARES Los clculos biliares se forman por insolubilidad de elementos slidos. Los principales solutos orgnicos en la bilis son bilirrubina, sales biliares, fosfolpidos y colesterol. Los clculos biliares se clasifican por su contenido de colesterol en clculos de colesterol o pigmento. De modo adicional, estos ltimos pueden clasificarse en negros o pardos. En pases occidentales alrededor de 80% de los clculos biliares es de colesterol y 15 a 20% de pigmento negro.28 Los clculos de pigmento pardo slo constituyen un porcentaje pequeo. Los dos tipos de clculos de pigmento son ms comunes en Asia. Clculos de Colesterol Los clculos de colesterol puro son raros y constituyen menos de 10% del total de clculos. Por lo general son grandes y nicos con superficies lisas. La mayor parte de otros clculos de colesterol contienen cantidades variables de pigmentos biliares y calcio, pero siempre incluyen ms de 70% de colesterol por peso. La mayora de las veces estos clculos son mltiples, de tamao variable y duros y facetados o irregulares, con forma de mora y blandos. Los colores varan de amarillo blanquecino y verde a negro. Casi todos los clculos de colesterol son radiotransparentes; menos de 10% es radiopaco. Sean puros o mixtos, el acontecimiento primario comn en la formacin de tales clculos es la sobresaturacin de bilis con este ltimo. Por consiguiente, los valores incrementados de colesterol biliar y clculos biliares de colesterol se consideran patolgicos. El colesterol es no polar en grado notable e insoluble en agua y bilis. Su solubilidad depende de la concentracin relativa de colesterol, sales biliares y lecitina (el principal fosfolpido en la bilis). La sobresaturacin casi siempre se debe a hipersecrecin de colesterol en lugar de una secrecin reducida de fosfolpidos o sales biliares. El colesterol se secreta hacia la bilis en la forma de vesculas de colesterol y fosfolpido. Las micelas, un complejo conjugado de sal biliar-fosfolpido-colesterol, conservan el colesterol en solucin y asimismo las vesculas de colesterol y fosfolpidos. La presencia de vesculas y micelas en el mismo compartimiento acuoso hace posible el movimiento de lpidos entre ambas. La maduracin vesicular ocurre cuando se incorporan lpidos vesiculares en micelas. Los fosfolpidos vesiculares se incorporan en micelas con mayor facilidad que el colesterol vesicular. Por consiguiente, las vesculas pueden enriquecerse con colesterol, tornarse inestables y formar ncleos de cristales de colesterol. En la bilis no saturada, el enriquecimiento de vesculas con colesterol no tiene consecuencias. En la bilis sobresaturada se forman zonas densas en colesterol en la superficie de las vesculas enriquecidas con colesterol y ello conduce a formacin de cristales de colesterol. Casi una tercera parte del colesterol biliar se transporta en micelas, pero las vesculas de colesterol y fosfolpido llevan la mayor parte del colesterol biliar.

Clculos de pigmento Los clculos de pigmento contienen menos de 20% de colesterol y son oscuros por la presencia de bilirrubinato de calcio. Por lo dems, los clculos de pigmento negros y pardos tienen poco en comn y deben considerarse como entidades separadas. Los clculos de pigmento negro suelen ser pequeos, frgiles, negros y en ocasiones espiculados. Se forman por la sobresaturacin de bilirrubinato de calcio, carbonato y fosfato, con mayor frecuencia secundaria a trastornos hemolticos como esferocitosis hereditaria, enfermedad de clulas falciformes y cirrosis. Al igual que los clculos de colesterol, casi siempre se forman en la vescula biliar. La bilirrubina no conjugada es mucho menos soluble en la bilis que la bilirrubina conjugada. En condiciones normales, la desconjugacin de la bilirrubina ocurre en la bilis a un ritmo lento. Las concentraciones excesivas de bilirrubina conjugada, como en los estados hemolticos, conducen a un incremento del ritmo de produccin de bilirrubina no conjugada. La cirrosis puede dar lugar a una mayor secrecin de bilirrubina no conjugada. Cuando los estados alterados conducen a un incremento de las concentraciones de bilirrubina desconjugada en la bilis se observa la precipitacin con calcio. En pases asiticos, como Japn, los clculos negros constituyen un porcentaje mucho ms alto de los clculos biliares respecto del hemisferio occidental. Los clculos pardos tienen menos de 1 cm de dimetro, y una tonalidad amarilla pardusca, son blandos y a menudo pulposos. Pueden formarse en la vescula biliar o los conductos biliares, por lo general despus de una infeccin bacteriana por estasis de bilis. La principal parte del clculo se compone de bilirrubinato de calcio precipitado y cuerpos de clulas bacterianas. Las bacterias como Escherichia coli secretan glucuronidasa que segmenta de forma enzimtica el glucurnido de bilirrubina para producir la bilirrubina no conjugada insoluble, que se precipita con calcio; luego, aunada a los cuerpos de clulas bacterianas muertas, forma clculos pardos blandos en el rbol biliar. Los clculos pardos se encuentran de manera caracterstica en el rbol biliar de poblaciones asiticas y se acompaan de estasis secundaria a infeccin parasitaria. En poblaciones occidentales, estos clculos ocurren como clculos primarios de conductos biliares en sujetos con estenosis biliares u otros clculos en el coldoco que causan estasis y contaminacin bacteriana.

COLANGIOCARCINOMA Concepto Es un adenocarcinoma originado en el epitelio de los conductos biliares. Representa el 10%-20% de los tumores hepticos primarios. Su incidencia en los pases occidentales es de 2-6 casos por 100 000 habitantes/ao, y est aumentando; es ms frecuente en el sudeste asitico, en relacin con parasitosis crnicas endmicas. La edad de presentacin ms habitual es 50-70 aos. Se trata de un tumor muy agresivo, con supervivencias bajas (30% al ao y 5%-10% a los 5 aos). Puede clasificarse, segn su localizacin, en: intraheptico, extraheptico hiliar y extraheptico distal.

Los tumores localizados en la regin perihiliar, tambin denominados tumores de Klatskin, son los ms frecuentes (60%-80%) y afectan a la bifurcacin entre los conductos hepticos derecho e izquierdo. Etiologa Se ha asociado a un gran nmero de factores predisponentes, pero la mayora son idiopticos. Se ha relacionado con enfermedades que producen inflamacin de los conductos biliares, como colangitis esclerosante primaria, quistes coledocianos, enfermedad de Caroli y litiasis intraheptica. Las infecciones parasitarias por Clonorchis sinensis causan inflamacin crnica del epitelio biliar y son una causa frecuente de colangiocarcinoma en pases asiticos. Tambin se ha encontrado una mayor incidencia de colangiocarcinoma en pacientes con cirrosis heptica Cuadro clnico El colangiocarcinoma cursa habitualmente de forma silente hasta que la enfermedad se halla en un estadio avanzado. Los sntomas ms frecuentes son: la ictericia (90%), que suele ser progresiva, prdida de peso y dolor abdominal (35%), prurito (26%) y colangitis aguda (10%).

La ictericia suele ser relativamente tarda, salvo que el tumor afecte la va biliar principal, porque la falta de excrecin biliar de un lbulo heptico se ve compensada por una mayor excrecin del lbulo heptico no afectado. Los colangiocarcinomas de la ampolla de Vater o ampulomas producen un cuadro de ictericia obstructiva indolora similar al del carcinoma de cabeza de pncreas y el adenocarcinoma duodenal. Los ampulomas pueden sufrir hemorragias intermitentes y causar anemia ferropnica. En la exploracin destacan la ictericia y la palpacin de una hepatomegalia lisa e indolora. Segn la localizacin del tumor y la permeabilidad o no del conducto cstico puede palparse una vescula biliar distendida (signo de Courvoisier).

Exploraciones complementarias Las pruebas de laboratorio son tpicas de un cuadro de colestasis, con elevacin de bilirrubina, fosfatasa alcalina y GGT. El marcador tumoral que ms frecuentemente se altera es el CA 19.9. Cuando es mayor de 100 U/mL, tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del 80% para el diagnstico de colangiocarcinoma. Los niveles de a-fetoprotena son normales. Las distintas tcnicas de imagen son imprescindibles para el diagnstico y para decidir el tratamiento a seguir. Deben precisar su localizacin, nivel de obstruccin de la va biliar y posible afeccin vascular o de los ganglios linfticos hiliares. La ecografa tiene una rentabilidad diagnstica limitada, pero puede ser til para detectar la va biliar dilatada por encima del nivel de obstruccin tumoral; el uso del Doppler puede valorar la permeabilidad arterial y portal. La TC no detecta bien la lesin tumoral, pero detecta el nivel de obstruccin biliar y es til para evaluar la posible existencia de invasin vascular o adenopatas sospechosas. La ecoendoscopia ofrece un buen estudio de los conductos biliares y detecta la presencia de invasin vascular. Adems, puede servir como gua para realizar puncin para estudio citolgico de la lesin neoplsica y de adenopatas sospechosas. La tomografa de emisin de positrones (PET) no es til para la deteccin de las lesiones infiltrantes, pero s para las lesiones nodulares, y puede detectar metstasis a distancia. Sus imgenes son difciles de interpretar en los pacientes con colangitis esclerosante primaria. Estadificacin Los colangiocarcinomas del hilio heptico o tumores de Klatskin tienen un estadiaje especfico, la clasificacin de Bismuth, de acuerdo con el segmento de va biliar afectado.

Tratamiento El nico tratamiento potencialmente curativo del colangiocarcinoma es el quirrgico. Sin embargo, este tratamiento es aplicable en pocos casos y, tras la reseccin, la recidiva tumoral es frecuente. Hasta el 50% de los pacientes con colangiocarcinoma que se operan, son irresecables. Para intentar evitar esta situacin puede utilizarse la laparoscopia previamente, que puede detectar metstasis peritoneales o hepticas y realizar una exploracin ecogrfica. En los pacientes con un tumor en estadio de Bismuth I o II, sin afeccin vascular ni ganglionar se puede llevar a cabo una reseccin de la lesin tumoral y linfadenectoma, frecuentemente acompaada de la reseccin del lbulo caudado. Si el margen quirrgico no est libre de tumor, puede ser necesaria una lobectoma. En los pacientes con un tumor en estadio III de Bismuth, debe realizarse lobectoma, lo que incluye la reseccin del lbulo caudado y linfadenectoma. La mortalidad postoperatoria es de hasta un 10%. La supervivencia a los 5 aos de la intervencinpuede alcanzar hasta el 20%-40%, segn el grado de diferenciacin tumoral, la invasin local (ganglionar y perineural) y los mrgenes de reseccin. El trasplante heptico no est indicado en los pacientes con colangiocarcinoma, porque el riesgo de recidiva tumoral es muy alto. Sin embargo, algunas series recientes han conseguido supervivencias de hasta el 70% a los 5 aos del trasplante, en pacientes muy seleccionados, mediante un protocolo de radioterapia y quimioterapia anteriores al trasplante. El drenaje biliar eficaz mejora la calidad de vida de estos pacientes, pero la obstruccin de las prtesis hace que recurra el problema. La quimioterapia con 5-fluorouracilo, capecitabina, irinotecn o cisplatino tiene poca eficacia en el tratamiento del colangiocarcinoma.

CARCINOMA DE VESCULA BILIAR Concepto y Etiologa Es un tumor infrecuente (2-4 casos por 100 000 habitantes/ao). Se asocia a la litiasis biliar, que est presente en el 70%-90% de los pacientes con carcinoma de vescula. No obstante, el riesgo de malignizacin en los pacientes con colelitiasis est en torno al 1%. Este riesgo es mayor en pacientes con litiasis grandes (mayores de 3 cm) o en los que tienen vescula en porcelana, en la que existe una calcificacin de la pared de la vescula. En la vescula en porcelana la incidencia de malignizacin est en torno al 30%-60%. Parece que puede tener su origen en la irritacin de la pared de la vescula a partir de los clculos, la obstruccin del conducto cstico por los clculos, que pueda facilitar la precipitacin de sales de carbonato clcico o la irritacin de la vescula por reflujo de jugo pancretico. Tambin existe una mayor prevalencia de tumores de vescula en ciertos sndromes hereditarios, como el sndrome de Gardner, neurofibromatosis tipo I y el cncer hereditario de colon no polipsico. Histolgicamente, el cncer de vescula es un adenocarcinoma en la mayora de los casos. Tiende a progresar localmente e invade los tejidos vecinos, por lo que suele presentarse en forma de grandes masas que infiltran el pedculo heptico y el hgado. Tambin se extiende por va linftica a los ganglios regionales. Por todo ello, en el momento del diagnstico suele tratarse de masas irresecables. Cuadro clnico Los sntomas de presentacin son inespecficos y muchas veces superponibles a los de los pacientes con colelitiasis. Los sntomas ms frecuentes son: dolor (80%), sndrome general (70%) e ictericia (50%).

En ocasiones se presenta como una colecistitis, como una masa palpable o como una ictericia obstructiva por invasin del coldoco. Exploraciones complementarias Los datos de laboratorio son caractersticos de pacientes con enfermedad avanzada: anemia, hipoalbuminemia y leucocitosis. Las concentraciones de bilirrubina, GGT y fosfatasa alcalina suelen estar elevadas. El CA 19.9 y el CEA pueden estar elevados, sobre todo el primero de ellos. La ecografa puede mostrar soluciones de continuidad o masas polipoides en la mucosa, o engrosamiento de la pared similar a la de una colecistitis aguda. En fases avanzadas puede mostrar una masa invasiva en lugar de la vescula. El uso del Doppler puede permitir valorar si existe afeccin vascular.

La TC y la RM ofrecen importante informacin acerca del nivel de obstruccin de la va biliar, el grado de invasin local, la diseminacin ganglionar o la invasin peritoneal. La ecoendoscopia ofrece informacin sobre la profundidad de la afeccin de la pared de la vescula y la afeccin vascular o ganglionar. Tambin puede permitir la puncin para diagnstico citolgico. Estadiaje La clasificacin ms usada para estadiaje del carcinoma de la vescula biliar es la de la AJCC-TNM. Estadio 0: TisN0M0. Carcinoma in situ. Estadio IA: T1N0M0. El tumor invade la lmina propia (T1a) o la muscular (T1b). Estadio IB: T2N0M0. Invasin del tejido conectivoperimuscular. Estadio IIA: T3N0M0. Perfora la serosa (peritoneo visceral) y/o invade el hgado y/u otro rgano adyacente. Estadio IIB: T1-3N1M0. Metstasis en ganglios regionales. Estadio III: T4. Cualquier NM0. Invade la vena porta, arteria heptica o mltiples rganos o estructuras extrahepticas. Estadio IV: Cualquier T. Cualquier NM1. Metstasis a distancia.

Tratamiento El nico tratamiento con intencin curativa del carcinoma de vescula es el tratamiento quirrgico. Sin embargo, menos de la mitad de los pacientes son candidatos a ciruga. En los pacientes con Tis o T1a, el nico tratamiento que se precisa es una colecistectoma. Sin embargo, en los pacientes con T1b o mayor, sin metstasis debe realizarse reseccin heptica parcial, linfadenectoma y posiblemente tambin reseccin de la va biliar. En los pacientes con T2-T4, tras realizar una reseccin con intencin curativa, la radioterapia adyuvante (habitualmente asociada a quimioterapia) puede ofrecer unas mejores tasas de supervivencia. En los pacientes con tumores irresecables, que tienen buen estado general, la quimioterapia puede ofrecer un aumento en la supervivencia. Globalmente, el pronstico del carcinoma de vescula biliar es malo. La supervivencia a los 5 aos de los pacientes con enfermedad localizada es del 40%; si existe enfermedad localmente avanzada, del 15%; y, cuando existe enfermedad a distancia, menor del 10%.