PROGRAMA DE INDICADORES LABORATORIAIS DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLNICA/MEDICINA LABORATORIAL E CONTROLLAB

Wilson Shcolnik, Carla Albuquerque de Oliveira, Vanessa Costa Almendra , Rodrigo Otavio Santos Von Doellinger Palavras-chave: Indicadores, Benchmarking, Programa de Indicadores laboratoriais, Performance laboratorial

INTRODUO
De acordo com Bossuyt et al (2007), os laboratrios clnicos devem estar preparados para enfrentar ameaas e oportunidades atravs do aumento da eficincia, da qualidade, do fornecimento de servios de valor agregado, e melhoria de custos. Segundo Shcolnik et al (2009), ao proceder a avaliao em sade necessrio um quantitativo mnimo de indicadores que permitam conhecer as principais caractersticas da realidade do servio de sade e de suas prticas. O Programa de Indicadores Laboratoriais da SBPC/ML ControlLab teve origem em 2005, graas ao desafio imposto SBPC/ML por um grupo de laboratrios clnicos acreditados pelo PALC, que implantaram com sucesso as prticas gerenciais recomendadas e contidas nas normas de acreditao. Entre estas est a utilizao de indicadores para monitorar o desempenho dos processos e outras aplicaes gerenciais. impresso entregue em casa, impresso retirado no laboratrio e telefone/fax; Glosa - geral e por convnio; Hemlise de amostras; Pessoal - absentesmo, acidentes no trabalho, horas trabalhadas e rotatividade geral e da recepo; Produtividade - anatomia patolgica e citopatologia, pessoal geral, pessoal tcnico, pessoal faturamento, pessoal de recepo, recepcionista, coletador prprio e coletador franqueado; Pblico - exames por paciente, por paciente particular, por paciente de convnio e por paciente do sistema pblico; Recoleta - geral, por material imprprio, para confirmao e por acidente e diversas outras causas; Terceirizao; Ticket mdio; Treinamento geral e interno; Volume de exames - particular, de convnio, do sistema pblico e diversos. Um dos fatores crticos de sucesso do Programa a padronizao dos indicadores, para assegurar que haja comparabilidade dos dados enviados por cada laboratrio. Cada indicador do Programa tem uma definio, frmula com descritivo, unidade, nmero de casas decimais e periodicidade (mensal, semestral etc.) pr-definidos. Isto permite ao laboratrio entender o seu significado, que dados devem ser coletados e os clculos a serem realizados. Os resultados obtidos pelos laboratrios devem obedecer exatamente descrio de cada indicador. Desta forma, tenta-se evitar que dados brutos, clculos ou unidades diferentes das descritas possam "contaminar" os resultados estatsticos, inviabilizando a comparao proposta. Anlise de Dados, Anlise Estatstica e Reporte de resultados. Um ms aps o recebimento dos dados pelo Programa, um relatrio individual enviado a cada laboratrio. Para cada indicador elaborado um boxplot, representao grfica escolhida por proporcionar uma excelente apresentao dos resultados, permitindo a visualizao da disperso, da simetria, e de possveis outliers ou valores atpicos. Os boxplots, exemplificados na figura 1, so construdos com base em 5 medidas: Valor Mnimo menor valor da distribuio de dados; 1 Quartil valor correspondente a 25% dos dados ordenados; Mediana - valor correspondente a 50% dos dados ordenados; 3 Quartil - valor correspondente a 75% dos dados ordenados e Valor Mximo maior valor da distribuio de dados.
Outlier extremo (acima de 3Q + 3,0DIQ) Outlier (at 3Q + 3,0DIQ) Valor mximo abaixo de (at 3Q + 1,5DIQ) 75% dados 3 Quartil

RESULTADOS
O Programa comeou a funcionar em 2006 com 110 inscritos, e foi aberto participao de laboratrios da Amrica Latina, independente do tamanho ou do pblico atendido. Tem recebido crescente adeso, e conta hoje com 137 participantes, todos do Brasil. As cinco regies brasileiras esto representadas da seguinte forma, num total de 19 Estados: 58% Regio Sudeste; 19% Regio Nordeste; 14% Regio Sul, e 9% Regies Norte e CentroOeste. A maioria de natureza privada (82%), sendo 60% independentes. Em termos de certificao, 45% PALC; 46% ISO 9001:2000; 15% ONA, dentre outros selos. Quanto ao tipo de atendimento: 71% atende rede privada; 49% atende rede hospitalar; 33% a rede pblica e 10% a hemocentros. O ndice de resposta aos diferentes indicadores varivel, alcanando em mdia 46% de laboratrios respondentes por rodada. Cada participante responde em mdia a 65% dos indicadores disponveis por rodada. O reporte de resultados errneos ou mal calculados evidencia a necessidade de amadurecimento dos laboratrios participantes. Anualmente realizado o Frum de Indicadores Laboratoriais, um encontro de todos os participantes para a avaliao do Programa, e troca de experincias. Neste Frum so discutidos os conceitos e as principais dificuldades, os resultados e suas ferramentas de monitoramento, alm das melhorias que podem ser implementadas. O Frum ocorre durante o Congresso Brasileiro de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial.

JUSTIFICATIVA
Segundo Porter e Teisberg (2007), "muitos prestadores culpam outros participantes pelos problemas do sistema de sade, em vez de assumirem a responsabilidade por aquilo que eles mesmos podem controlar. Lentos em medir seus resultados, at mesmo para si prprios, encontram justificativas para resistir prestao de contas ao mundo exterior". Na rea pblica, diante da insuficincia de recursos, a comparabilidade entre servios de sade oferecidos populao desejvel, e possibilita que se destinem os recursos para os servios mais eficientes. A deciso de organizar um programa genuinamente brasileiro se baseou no fato de que iniciativas de benchmarking j verificadas em outros pases no seriam aplicveis ao setor de laboratrios clnicos, em razo de diferenas existentes entre os sistemas de sade, na realidade econmica e legal, no ambiente regulatrio e empresarial, assim como nos processos envolvidos, que possuem poucos pontos de convergncia. Desta maneira, as comparaes dos resultados obtidos por laboratrios brasileiros se tornariam prejudicadas se realizadas frente a laboratrios de outros pases - excetuados alguns indicadores tcnicos e gerenciais. Diante deste cenrio, a criao de um programa brasileiro que permitisse a comparabilidade de laboratrios que atuam dentro de um mesmo ambiente tornou-se oportuna. As experincias especficas do setor laboratorial existentes em outros pases como a do Colgio Norte-Americano de Patologistas (2009), entretanto, serviram como base para a descrio e seleo de indicadores para o Programa.

CONCLUSES
O benchmarking est entre as diversas ferramentas auxiliam as empresas a sobreviverem num cenrio competitivo. Trata-se de prtica conhecida, aplicvel, e j testada no setor laboratorial, em vrias partes do mundo. A implementao do Programa de Indicadores Laboratoriais no Brasil, pela SBBPC/ML e ControlLab, permite que a comunidade laboratorial brasileira disponha de ferramenta que pode contribuir para a melhoria contnua, considerando-se as caractersticas prprias e o ambiente dos laboratrios brasileiros. No Brasil, dado ao carter recente da criao de programas de benchmarking voltados para o setor de laboratrios clnicos, ocorrem dificuldades refletidas pelo baixo ndice de participao dos laboratrios em programas desta natureza se comparados ao total de laboratrios clnicos em funcionamento no pas. A adeso crescente de laboratrios ao Programa somada participao de profissionais nos Fruns de Indicadores realizados anualmente pela SBPC/ML ControlLab para divulgao das melhores prticas, indicam a assertiva desta iniciativa, indita na Amrica do Sul. De acordo com a SBPC/ML (2006), o Programa de Indicadores Laboratoriais pode trazer inequvocos benefcios para a comunidade laboratorial, usurios e gestores do sistema de sade brasileiro, tornando os laboratrios brasileiros cada vez mais produtivos e competitivos para enfrentar os desafios do mercado e contribuindo, assim, para o aperfeioamento dos sistemas de sade existentes no pas. O futuro do Programa depender da motivao e participao crescente dos laboratrios de modo a aumentar a massa crtica de participantes e estender a comparabilidade , do constante aprimoramento dos indicadores, da qualidade das informaes colhidas e do correto envio destas pelos laboratrios participantes.

Dados em ordem crescente

50% dados

2 Quartil = Mediana

DIQ = 3 Q 1Q

MTODOS
Funcionamento do Programa No momento da inscrio, o laboratrio recebe uma senha para acesso ao sistema online. A garantia do sigilo conferida pela identificao numrica do participante - nica e intransfervel - e pelo uso de senha exclusiva para acesso aos dados e relatrios no website. O Programa 100% online e todo procedimento de fornecimento de informaes realizado via internet. O sistema online permite ao usurio enviar dados, acessar informaes a qualquer hora e lugar, consultar relatrios e dados j enviados, acessar e imprimir documentos, gerenciar e delegar tarefas, e monitorar prazos. Cada participante solicitado a designar um "administrador" do Programa para gerir o seu relacionamento com a ControlLab, garantir a participao contnua no Programa, a veracidade dos dados reportados, e a anlise / uso dos relatrios para promover a melhoria dos processos. Um termo de confidencialidade impede a divulgao de dados individuais de laboratrios participantes do Programa. O grupo de discusso, formado por profissionais que assessoram os organizadores no sentido de promover a melhoria permanente do Programa, no tem acesso aos dados individuais de participantes. O ciclo do Programa composto de 3 etapas: coleta de dados, anlise dos dados e elaborao/envio de relatrios - e se repete trimestralmente, nos meses de janeiro, abril, julho e outubro. Inscrio e fornecimento de dados sobre o perfil do laboratrio participante Ao se inscreverem no Programa, os laboratrios preenchem um questionrio onde informam alguns dados que possibilitam a definio do seu perfil, procedimento fundamental para possibilitar a anlise estatstica que permite compar-los a outros laboratrios similares, em termos de porte e caractersticas. Com estes dados, so estudadas as caractersticas que impactam nos indicadores e, consequentemente, nas segmentaes (agrupamentos dos dados a partir das informaes prestadas). Por esta razo, apenas os laboratrios que informam o seu perfil tm seus dados considerados para o estudo e a elaborao dos grficos segmentados. Indicadores utilizados no Programa Atualmente o Programa consta de 51 indicadores distribudos em 14 grupos. Acidente e Contaminao - acidente com prfuro-cortantes, freqncia de acidentes de trabalho, contaminao de hemocultura e contaminao de urocultura; Cliente - atraso de resultados, laudos retificados e insucesso na comunicao de resultados crticos; Coleta - ambulatorial, hospitalar, externa, prpria, de terceiros e de franquia; Forma de entrega de laudo - eletrnico (e-mail e website),

25% dados

1 Quartil

Valor mnimo acima de (1Q 1,5DIQ)

Figura 1 Exemplo de Boxplot

De acordo com a ControlLab (2005), antes da construo dos boxplots, os resultados de cada indicador so analisados pela equipe de estatsticos do Programa, para que possveis incoerncias ou erros de clculo sejam descobertos e excludos da anlise. Tais resultados so descritos em "Comentrios do Participante e Respostas" do relatrio individual do laboratrio, para que este verifique os dados enviados. Os critrios de excluso de resultados diferem para cada indicador. Indicadores de Coleta, Recoleta e Volume de exames tm critrios j definidos, pois o somatrio das respostas para cada grupo de indicadores deve ser 100%. Nos demais casos s so excludos resultados que atrapalhem a visualizao dos boxplots. Com base nos resultados obtidos em trimestres anteriores foram definidas faixas de resultados admissveis. Os resultados expressos nos boxplots podem ter freqncia mensal, trimestral ou semestral e so construdos tendo como base as variveis do perfil dos participantes que mais se correlacionam com cada indicador. A escolha da melhor segmentao feita atravs da "Anlise das Medidas Repetidas", que indica diferenas entre classes das variveis do perfil e tambm entre os meses. Se a "Anlise das Medidas Repetidas" no indicar diferena entre os meses, feito um boxplot trimestral, com a mdia dos resultados dos 3 meses. Se no houver nenhuma segmentao significativa, o boxplot realizado com todos os resultados. Grupos com menos de 7 resultados no so representados graficamente, por serem considerados pequenos para uma anlise estatstica. Validao do Programa e aes de melhoria contnua As atualizaes do Programa de Indicadores so elaboradas em conjunto com os participantes de modo a monitorar as caractersticas essenciais do negcio e elaborar a melhor forma de medi-las. A introduo de novos indicadores obedece aos seguintes passos: 1. Proposio no 3 trimestre do ano realizada pesquisa entre os laboratrios participantes, no sentido de se obter propostas de novos indicadores. 2. Estudo pelo grupo tcnico-consultivo este grupo analisa as propostas, discute e valida. Incluso os novos indicadores, cuja proposta foi aprovada pelo grupo tcnico-consultivo, so includos na 1 rodada anual do ano subseqente.

AGRADECIMENTOS
lvaro Rodrigues Martins (SBPC/ML), Ulysses Moraes de Oliveira (SBPC/ML), Vincius Biasoli e Marcio Biasoil (ControlLab), pelo estmulo e contribuies para a realizao deste trabalho.

REFERNCIAS
Andriolo, A: Gesto estratgica em Medicina Laboratorial nmero 31 abr 2007 Publicao da Soc. Brasil Patol. Clinica/Medicina Laboratorial Bossuyt, X., Verweire, K.; Blanckaert, N. Laboratory Medicine: Challenges and Oportunities. Clinical Chemistry & Laboratory Medicine, EUA, v. 53, p. 1730-1733, 2007. Disponvel em: <http://www.clinchem.org/cgi/content/abstract/53/10/1730>. Acesso em: 11/11/2007. College of American Pathologists: Disponvel em <www.cap.org >. Acesso em: 21/11/2008. ControlLab: Disponvel em <www.controllab.com.br>. Acessado em 28/10/08 Porter M E, Teisberg E O: Repensando a Sade-Estratgias para Melhorar a Qualidade e Reduzir os Custos, 1 edio Brasil, Edit Bookman,2007 Shcolnik W, Carvalho S.: A importncia de um programa de benchmarking para melhoria de desempenho em laboratrios clnicos, demonstrada atravs de um programa de indicadores laboratoriais utilizado no Brasil, Monografia apresentada no Curso de Especializao em Gesto pela Qualidade Total MBA da Universidade Federal Fluminense - Centro Tecnolgico, 2009 em publicao. Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial: disponvel em www.sbpc.org.br. Acesso em 30/12/08

Trabalho apresentado na forma de pster, durante o Qualihosp 2009. So Paulo/SP. Abril de 2009.