PROTOCOLO DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA REALIZACIN DE BIOPSIA HEPTICA PERCUTNEA

PROTOCOLO DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA REALIZACIN DE BIOPSIA HEPTICA PERCUTNEA

AUTORES: Miguel Angel Garca Garca (*) M Dolores Snchez Crcoles (*) Amelia Vidal Ramos (**) Mar Vicente Gutierez (***)
(*) DUE. Servicio de Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (**) AE. Servicio de Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (***) FEA. Servicio de Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

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INDICE

Siglas a utilizar..Pgina Definicin. Procedimiento.Etapas Poblacin diana.. Personal.. Preparacin del paciente.. Material.. Descripcin secuencial del procedimiento Problemas potenciales Puntos a reforzar.Aspectos relevantes.Precauciones. Registros Bibliografa

SIGLAS UTILIZADAS: Biopsia Heptica PercutneaB.H.P. Tensin Arterial.T.A. Frecuencia CardiacaF.C Esteatohepatisis no alcohlica ..EHNA Patologa por virus C..VHC Lesiones ocupantes de espacio..LOES Diplomado Universitario de Enfermera.DUE Auxiliar de EnfermeraAE Fiebre de Origen desconocido.FOD

BIOPSIA HEPTICA PERCUTNEA. La B.H.P. es un procedimiento que consiste en la obtencin de una muestra de tejido heptico para su posterior estudio al microscopio, siendo el procedimiento ms especifico para evaluar la naturaleza y severidad de las enfermedades hepticas, as como para valorar la eficacia de diversos tratamientos. Se realiza mediante puncin del hgado a travs de una aguja que obtiene, por aspiracin o por corte, un pequeo fragmento de ste. Tras realizar una ecografa abdominal para identificar el hgado y descartar la existencia de lesiones intrahepticas que contraindiquen esta tcnica, se realiza la puncin a nivel del 8-9 del espacio intercostal derecho a nivel de la lnea axilar media. El tamao de la muestra obtenida es variable. Una muestra de= 2 cm. de largo, con un dimetro 1-2 mm. es adecuado para realizar el diagnostico. A pesar de ser la tcnica ms habitual es a su vez un procedimiento invasivo que puede presentar complicaciones, por lo que suscita determinadas controversias: a. Indicaciones precisas b. Contraindicaciones claras c. Eleccin de la tcnica ptima d. Entrenamiento adecuado del clnico

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Adems de la BHP se debe mencionar la existencia de otras tcnicas alternativas para la obtencin de tejido heptico: 1.Biopsia Transyugular 2.Biopsia Laparoscopia 3.Aspiracin con aguja fina guiada con ecografa o tomografa axial computerizada. Bioposia Transyugular: se puede acceder al hgado a travs de la vena yugular. Tras introducir un catter por este acceso venoso, se alcanza la vena heptica derecha, la cual puede ser puncionada y obtener a su travs una muestra de tejido heptico. Biopsia Laparoscopia, la laparoscopia permite visualizar directamente el hgado y poder realizar un control hemosttico en caso de hemorragia. Biopsia Heptica con control radiolgico ( Eco-Tac ), se realiza bajo control continuo radiolgico que gua la aguja en el momento de la puncin. Esta tcnica permite dirigir la biopsia y tiene su principal indicacin cuando se intenta puncionar una lesin intraheptica, cuando el tamao del hgado es menor de lo habitual o existen zonas intrahepticas que no deben puncionarse ( hemangiomas, vescula intraheptica).

POBLACION DIANA. IDICACIONES DE LA BH. A la hora de la realizacin de la BHP deben tenerse en cuenta los siguientes criterios de inclusin y exclusin con respecto a la poblacin a la que va dirigida: *Diagnostico, grado de compromiso y estadificacin de enfermedad heptica alcohlica, donde se realiza para establecer el diagnstico y valorar el pronstico de los enfermos, y aunque la hepatopata alcohlica pueda diagnosticarse sin necesidad de realizar una BHP, debe indicarse si: Se requiere seguridad en el diagnstico Si las alteraciones hepticas no se normalizan tras 3-6 meses de abstinencia alcohlica Si sospecha de Hepatitis alcohlica *Diagnstico de esteatohepatisis no alcohlica (EHNA) o hepatitis autoinmune. *Grado de compromiso y estadificacion de hepatitis crnica B, donde se recomienda la BHP antes de iniciar el tratamiento para valorar el grado de inflamacin y estado *Grado de compromiso y estadificiacin de Hepatitis por virus C (VHC). En este caso la BHP no es obligada antes de iniciar el tratamiento, teniendo en cuenta una indicacin individualizada: Actitud del enfermo Consecuencias de la infeccin Factores virales y resultados de pruebas no invasivas

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*Diagnostico de Hemocromatosis, con estimacin cuantitativa del nivel de Fe, siempre que el genotipo sea no diagnstico. *Diagnostico de enfermedad de Wilson con estimacin cuantitativa de nivel de Cu. *Evaluacin de enfermedades hepticas colestasicas, cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria. *Evaluacin de pruebas bioqumicas hepticas anormales en asociacin con serologias negativas o indeterminadas, con mas de 6 meses de evolucin. *Sospecha de hepatotoxicidad farmacolgica. *Diagnostico de masas hepticas. *Evaluacin del estado heptico despus del trasplante o del hgado del donante antes del trasplante. *Evaluacin de fiebre de origen desconocido(FOD), con cultivo tisular, con afectacin heptica..

INDICACIONES ACTUALES DE BHP**Friedman .Current Gastroenterolo. 2004 1.- Determinar la causa de las alteraciones hepticas de etiologa desconocida tras estudio completo 2.- Valorar el grado de actividad y estado de las hepatitis crnica 3.- Evaluar la Hepatopata Alcohlica y la EHNA 4.- Valoracin de la afectacin del hgado en las enfermedades sistmicas ( Sarcoidosis, FOD..) 5.-Seguimiento del Transplante Heptico 6.-Evaluar las enfermedades colestsicas

CONTRAINDICACIONES: Paciente no colaborador. Historia de hemorragias inexplicadas. Alteracin de parmetros de coagulacin. Existencia o sospecha de LOES Dilatacin de la va biliar intraheptica. Imposibilidad de identificar el sitio apropiado para la biopsia por ecografa o percusin. Presencia de Ascitis.

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Infeccin de la cavidad pleural derecha o debajo del hemidiafragma derecho. Edad (contraindicacin relativa)

PERSONAL *Facultativo Especialista de Aparato Digestivo *DUE *AE *Celador *Personal administrativo

PREPARACION REQUERIDA. Actualmente en el CHUA la BHP se realiza previo ingreso hospitalario que finaliza si no existen complicaciones, el da posterior a su realizacin, aunque debe contemplarse la posibilidad de que sta puede realizarse de forma ambulatoria, para lo que se debera: 6 horas de hospitalizacin con vigilancia monitorizada Paciente debe vivir a menos 30 minutos del hospital Acompaado en la primera noche No enfermedades sistmicas graves Si presenta sntomas o signos de complicacin se proceder al ingreso del enfermo La preparacin previa a su realizacin bajo ingreso hospitalario consta de los siguientes requisitos: *Solicitud de historia clnica del paciente y programacin de su ingreso hospitalario junto al Servicio de Admisin. *Confirmar que el paciente ha prestado su consentimiento en consulta externa para el procedimiento. *Registrar el tratamiento previo, insistiendo en el registro de la toma de anticoagulantes orales y antiagregantes (datos que han debido recogerse previamente en Consulta Externa) *El paciente deber permanecer en ayunas entre las 6-8 horas previas. *Registrar cualquier tipo de alergia medicamentosa *Solicitar analtica urgente: hemograma y estudio de coagulacin, canalizando va venosa en el antebrazo izquierdo (prefrentemente), dejndola heparinizada.

MATERIAL NECESARIO. *Mesa con material estril: Paos estriles jeringa de 10cc Aguja IM Bistur

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AGUJAS DE ASPIRACIN: Menghini,Klatskin, Jamshidi o AGUJAS DE CORTE: Tru-cut, Silverman Guantes estriles Gasas estriles Anestesia sin adrenalina. Bistur con mango de un solo uso Contenedor para punzantes Contenedores secos para la determinacin de Fe y Cu. Y con formol para el resto de muestras. Solucin antisptica (povidona yodada). Apsitos estriles. *Ecgrafo. *Tensimetro *Volantes para recogida de muestras. TECNICA DE LA BHP. Actualmente el procedimiento se realiza en el CHUA bajo ingreso hospitalario. El paciente permanecer en su cama durante la BHP si el procedimiento se realiza a travs de la pared abdominal, el paciente debe acostarse hacia arriba con la mano derecha bajo la cabeza y permanecer lo mas quieto posible. El facultativo examina la zona abdominal y mediante estudio ecogrfico previo se evala la anatoma heptica, la relativa posicin de la vescula, pulmn, rin, se detectan LOES, as como posibles contraindicaciones para la prctica de la tcnia. Una vez hecho esto se determina el punto de puncin y el trayecto de la aguja, teniendo en cuenta que pequeas modificaciones de la postura del paciente, cambian la relacin entre la marca cutnea de la puncin y el rea heptica elegida para la misma, por lo que es esencial la colocacin del paciente. Una vez elegido el punto de la puncin, se limpia la piel con una solucin yodada antisptica y posteriormente se administra un anestsico local sin adrenalina en la zona y en el terico trayecto a seguir con la aguja. Cuando se ha conseguido el efecto anestsico, se hace una pequea incisin con un bistur para insertar la aguja de biopsia. La aguja se introduce y mientras se toma la biopsia se debe contener la respiracin. Se retira rpidamente y se aplica presin para detener el sangrado, colocndose posteriormente un vendaje sobre el sitio de puncin. Durante el examen se puede tener una sensacin dolorosa con el pinchazo y cuando se inyecta el anestsico. Al insertar la aguja de biopsia se puede sentir una presin profunda y un dolor sordo que algunas veces se irradia al hombro. Tras la realizacin de la BH el paciente deber permanecer tumbado, en reposo y apoyado sobre la zona de la biopsia( en decbito lateral derecho en caso de usar la va intercostal) para hacer compresin local durante las 4-6 primeras horas, que son las horas de mayor riesgo de sangrado. Durante estas horas debe controlarse peridicamente la tensin arteria y la frecuencia cardiaca, cada 15 minutos las dos primeras horas. Cada 30 minutos las dos siguientes horas y control horario las dos ultimas. Pasadas estas horas, el paciente podr modificar su posicin aunque debe permanecer encamado, hasta completar unas 24 horas, pasadas las cuales puede ser dado de alta y poder realizar vida normal.

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COMPLICACIONES La biopsia heptica conlleva el riesgo de presentar complicaciones a pesar de una buena tcnica de realizacin y respetar las contraindicaciones. Las complicaciones se podran dividir en dos grupos: 1. MENORES,(mas frecuentes y fcilmente controlables) Discomfort localizado y transitorio en la zona de puncin. Dolor que requiera analgesia, sobre todo en el hombro derecho. Hipotensin transitoria por reaccin vasovagal. Hemorragia que no requiere transfusin. 2. MAYORES,(son menos frecuentes) Hemorragia que requiere transfusin o tratamiento quirrgico. Puncin de otros rganos: pulmn, rin colon, Peritonitis biliar: puncin de un conducto biliar intraheptico, va biliar extraheptica o vescula biliar. Infeccin. Muerte.

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REGISTROS DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA BIOPSIA HEPATICA PERCUTANEA (BHP).

Don/Doa.EDAD: (Nombre y dos apellidos del paciente) DNI. N:.

DON/DOA:DE.AOS DE EDAD (Nombre y dos apellidos) DNI. N..EN CALIDAD DE (Representante legal familiar o allegado) DE

DECLARO: QUE EL DOCTOR/A.. (Nombre y apellidos del facultativo que proporciona la informacin) Me ha explicado que es conveniente en mi situacin, proceder a una biopsia heptica percutanea (BHP). 1. Es una tcnica que permite mediante puncin del hgado a travs de la piel conseguir una muestra de tejido heptico para su anlisis. Puede hacerse previamente a la puncin heptica una ecografa de control de la zona. 2. El procedimiento se realiza con anestesia por planos en la zona de puncin. En ocasiones se administra medicacin analgsica previa a la biopsia. Tambin se me ha informado de los posibles riesgos de la analgesia y anestesia. 3. Con el paciente habitualmente en decbito (acostado sobre su espalda), y tras la localizacin del punto donde se va a puncionar, se esteriliza la zona. Se anestesia por planos con inyeccin local y se hace una pequea incisin en la piel, por donde se introduce la aguja de biopsia que llega hasta el hgado para obtener una muestra de tejido heptico para su estudio. 4. Comprendo que, a pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin, pueden presentarse efectos indeseables, como hematoma, mareo, dolor en la zona de puncin, o excepcionales, como hemorragia, neumotrax, peritonitis, infeccin y puncin de otros rganos, que pueden ser graves y requerir tratamiento medico o quirrgico, as como un riesgo mnimo de mortalidad.

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5. El medico me ha indicado la preparacin recomendada previamente, especialmente, que la tcnica se realiza en ayunas y generalmente con ingreso hospitalario. Tambin me ha indicado la necesidad de avisar, de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulacin, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prtesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia. 6. El medico me ha explicado tambin la existencia de posibles procedimientos alternativos.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida y que comprendo el alcance y riesgos del tratamiento. Y en tales condiciones: CONSIENTO Que se me realice una BIOPSIA HEPATICA PERCUTANEA(BHP). En Albacete a. De.De. Fdo el medico: Fdo el paciente: Fdo el representante legal:

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TABLA DE REGISTRO DE CONSTANTES

TA/ FC

15 30 45 1 1,15 1,30 1,45 2 2,30 3 3,30 4 5 6 MIN MIN MIN HOR MIN MIN MIN HOR MIN HOR HOR HOR HOR HOR

200 hg/mm

150 hg/mm

100 hg/mm

50 hg/mm

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PREPARACIN Y VIGILANCIA DEL PACIENTE SOMETIDO A BIOPSIA HEPATICA

Espacio para la etiqueta

PREVIO A LA BIOPSIA SI NO Hoja de consentimiento informado cumplimentada Prueba de hemograma y coagulacin de las ltimas 12 horas Va venosa permeable en brazo izquierdo Paciente en ayunas de 8 horas Premedicacin segn prescripcin. Historia del paciente completa Registro de alergias y toma de anticoagulantes Traslado del paciente en cama a la sala de ecografa digestiva 3 planta

CONSTANTES VITALES T. A PULSO T

Fecha y firma de la enfermera

INTRA- BIOPSIA HORA TA FC

SI NO Material preparado segn protocolo Mantener en la posicin correcta al paciente durante el procedimiento Compresin manual y apsito Etiquetado y envo de muestras

Fecha y firma de la enfermera o auxiliar de enfermera

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PACIENTE...............................................................................CAMA. .......................

POST-BIOPSIA
SI NO

(hora de llegada a la planta: .....................)

Reanudar dieta 4 horas despus con lquidos Dieta semiblanda en cena Reposo absoluto 4-6 horas en decbito supino. Despus movilizar en cama Reposo en cama durante 24 horas Vigilancia del punto de puncin Analgesia segn prescripcin HORA 30 60 2 hora 3 hora 4 hora TA FC

Fecha y firma de la enfermera

Da siguiente: SI NO Analgesia segn prescripcin Hemograma de control a las 8 horas Cura del punto de puncin Valorados los resultados, actividad libre

Fecha y firma de la enfermera

INCIDENCIAS Y COMPLICACIONES:

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PROTOCLO DE ACTUACION EN LA B.H.P. HOJA DE CUIDADOS DE ENFERMERIA CUIDADOS PREVIOS *Solicitarde historia clnica del paciente y programar su ingreso hospitalario junto al Servicio de Admisin. *Confirmar que el paciente ha prestado su consentimiento a travs del formulario entregado en consulta externa para el procedimiento. *Registrar el tratamiento previo, insistiendo en el registro de la toma de anticoagulantes orales y antiagregantes (datos que han debido recogerse previamente en Consulta Externa) *El paciente deber permanecer en ayunas entre las 6-8 horas previas. *Registrar cualquier tipo de alergia medicamentosa *Realizar una toma de constantes previa: TA. FC y T *Solicitar analtica urgente: hemograma y estudio de coagulacin, canalizando va venosa en el antebrazo izquierdo (prefrentemente), dejndola heparinizada. *Comprobar que el paciente ha prestado su consentimiento para la realizacin del procedimiento. *Segn orden facultativa se podr administrar un sedante y un analgsico, previo a la realizacin de la tcnica. *El paciente acudir a la realizacin de la BHP a la Seccin de Ecografa Digestiva en su cama . CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE LA REALIZACION DE LA BHP *Colaborar en la informacin al paciente del procedimiento que se va a realizar y en los cuidados posteriores. *Colocar al paciente en posicin ptima para la prueba. *Asistir a la realizacin de la tcnica. * Realizar una toma de constantes (TA y FC) al paciente inmediatamente despus de la realizacin de la BHP en la sala de Ecografa Digestiva. *Proceder al traslado del paciente a la unidad de encamacin.

CUIDADOS POSTERIORES A LA REALIZACION DE LA BHP *El paciente mantendr reposo en cama: decbito lateral derecho, durante 4-6- horas y pasadas stas puede modificar su posicin, auque debe permanecer encamado hasta completar aproximadamente 24 horas. *Determinacin de TA y FC: cada 15 minutos durante las primeras 2 horas y cada 30 minutos las 2 horas siguientes y horaria las dos ltimas (Anotar en grfica de constantes al dorso). Si se presenta hipotensin a taquicardia se avisar al mdico de guardia. Se solicitar un ecograma urgente a los pacientes en caso de que se tenga sospecha de sangrado o complicaciones. *Tras las 4 primeras horas de evolucin el paciente puede tomar una dieta lquida y si no hay complicaciones una semiblanda en la cena. *Pueden administrase analgsicos(Nolotil) si el paciente lo precisa, no obstante si persiste deber avisarse al mdioco de guardia. *Se extraer un hemograma urgente el da posterior, previo al alta hospitalaria. *Vigilar el punto de puncin. Realizar cura seca previa al alta hospitalaria

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