2

Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin

Javier Travera Casanova, Teresa Gili Bigat, Josefa Rivera Lujn
Servicio de Pediatra. Hospital de Sabadell

RESUMEN El dolor es una experiencia emocional desagradable con la que el pediatra se encuentra a menudo en su actividad diaria. Habr diferentes factores que tendrn que ser considerados ante una consulta por dolor: Caractersticas del dolor: etiologa, intensidad, duracin, consecuencias. Variables del individuo: edad, sexo, raza, nivel sociocultural, estado anmico. Capacitacin personal o de grupo para tratar el dolor: habilidades, conocimientos. mbito en el que vamos a tratar el dolor: domicilio, ambulatorio, hospital. Recursos de que disponemos: farmacopea, material, monitorizacin. Qu tipo de procedimiento diagnstico-teraputico vamos a utilizar. La conjuncin de todos estos factores har que podamos adoptar una actitud ms o menos activa en el tratamiento del dolor de un paciente peditrico, pero en ningn caso est justificada una actitud pasiva ante este tipo de consulta. INTRODUCCIN El dolor es, con la fiebre, un sntoma que acompaa a mltiples enfermedades infantiles, y por consiguiente, motivo frecuente de consulta para el pediatra. Actualmente ya nadie duda que los nios sienten dolor, ni que el dolor como sntoma que acompaa a las enfermedades o a los procedimientos diagnstico-teraputicos, merece un tratamiento independiente al igual que otros sntomas. Hoy da la gran discusin se centra en cul es la mejor manera de tratarlo. El tratar adecuadamente el dolor responde no slo a la obligacin de aliviarlo inherente a la medicina,

sino a los efectos beneficiosos que conlleva su tratamiento como son: disminuir la ansiedad del nio y de los padres, mejorar la adhesin a los tratamientos, y evitar los efectos negativos del dolor como el aumento de la morbimortalidad, la hiperalgesia y el impacto negativo sobre el desarrollo. El mejor tratamiento del dolor y la ansiedad ser evitarlos fomentando la prevencin, anticipndonos al dolor producido por las enfermedades o los procedimientos. Juntamente con esto es importante intentar evitar la ansiedad y el estrs que provoca la sensacin dolorosa (ansiolisis). DEFINICIONES Dolor: es una experiencia emocional y sensorial desagradable, asociada a lesin tisular real o potencial, y cuya presencia es revelada por manifestaciones visibles y/o audibles de la conducta. Analgesia: es la abolicin de la percepcin del dolor sin intencin de producir sedacin, que en el caso de aparecer ser un efecto secundario de la medicacin analgsica. Ansiedad: es la distorsin del nivel de conciencia, que se traducir en un aumento de la percepcin del entorno y de la reactividad inespecfica al dolor y a las reacciones vegetativas. Sedacin: es un estado de disminucin de la conciencia del entorno, manteniendo o no los reflejos protectores de la va area, la percepcin del dolor, la capacidad de mantener la va area permeable y la ventilacin espontnea. PROTOCOLO DE ACTUACIN A la hora de tratar el dolor es importante seguir un esquema de actuacin con el fin de no cometer

Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

errores y conseguir unos resultados buenos sin riesgos para el paciente. Anamnesis de las caractersticas del dolor 1. Existe dolor? Ningn signo fsico o de conducta es un indicador absoluto de dolor, y por tanto, dentro del contexto clnico deben ser tomadas en consideracin a la hora de su valoracin, las diferentes respuestas que la presencia de dolor provoca en el paciente peditrico. Conductuales. Aparecen conductas asociadas que variarn en funcin de la edad del nio. En la poca verbal, la conducta se asemeja a la del adulto; sin embargo, en el periodo de lactancia las repuestas conductuales se valoran a travs de la expresin facial, la comunicacin verbal, mediante gritos y llanto, y los movimientos corporales (reflejos de retirada o ausencia de movimiento). Fisiolgicas. Se producen cambios cardiovasculares (aumento de la frecuencia cardiaca y tensin arterial), respiratorios (aumento de la frecuencia respiratoria) y neurovegetativos (aumento de sudoracin palmar) . Neuroendocrinas. Aumentan las hormonas de estrs (catecolaminas, cortisol, glucagn) y se produce una situacin catablica (hiperglucemia, acidosis lctica). 2. Es un dolor agudo, crnico o recurrente? Por la duracin el dolor se clasifica en: agudo, crnico o recurrente. Si bien para tomar una decisin teraputica generalmente valoramos el concepto intensidad, para llegar al diagnstico etiolgico uno de los parmetros ms utilizados como sntoma gua es la duracin del dolor. Diferenciaremos entre dolores agudos y crnicos, considerando los dolores recurrentes (aquellos que se presentan de forma intermitente a lo largo de meses o aos) dentro de la clasificacin de los crnicos. El dolor agudo se produce por enfermedad o por realizacin de procedimientos. Si es por enfermedad, puede ser a su vez fuente de informacin, por lo que antes de ser tratado o suprimido deben haberse agotado razonablemente sus posibilidades diagnsticas.

El dolor que se cronifica pierde su sentido de alarma e informacin y por tanto debe ser tratado y suprimido en la medida de lo posible. 3. Cul es la intensidad del dolor? Leve, moderado y grave El dolor es una experiencia emocional y sensorial difcil de valorar objetivamente. Esta dificultad se hace ms evidente en el nio debido a su mnima capacidad verbal y a los cambios cognitivos y conductuales que se producen durante su desarrollo. Bsicamente se utilizan tres mtodos (solos o combinados segn el tipo de dolor y la poblacin) para la evaluacin del dolor: Mtodos comportamentales. Tambin denominados conductuales (como se comporta el nio ante el dolor) y que son especialmente tiles en la etapa preverbal. Mtodos fisiolgicos. Estudian las respuestas del organismo ante la sensacin dolorosa. Mtodos autovalorativos. Tambin denominados psicolgicos o cognitivos. Pretenden cuantificar el dolor a travs de la expresin del propio nio y son tiles a partir de los 4 aos. Los ms utilizados son las escalas analgicas visuales, de colores, de dibujos y las numricas. Escalas de valoracin del dolor Para valorar el dolor es til en urgencias tener en cuenta el proceso que padece el nio, los cambios en los parmetros fisiolgicos (aumento FC y FR, frialdad de piel, aumento de sudacin, vasoconstriccin de la piel) y las escalas de valoracin del dolor. Hay diferentes escalas que intentan objetivar la intensidad del dolor segn la edad del nio: Menores de 3 aos. Utilizaremos escalas objetivas (escalas fisiolgico conductuales) que tienen en cuenta la TA, el llanto, la actividad motora espontnea, la expresin facial y la expresin verbal. Mayores de 3 aos. Utilizaremos escalas subjetivas. 1. De 3-6 aos: escalas de colores o dibujos faciales. 2. De 6-12aos: escalas numricas, analgico visuales o de colores.

Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin

TABLA I. Causas de diarrea aguda Sexo Edad Nivel cognoscitivo Cultura Conducta de los padres Estilo para hacer frente y tolerar el dolor Aspectos emocionales (miedo, ansiedad) Experiencias dolorosas pasadas Entorno Conducta de los profesionales

3. Mayores de 12 aos: escalas numricas, analgico-visuales o verbales. Todas las escalas puntan de 0 a 10, siendo 0 la ausencia de dolor y 10 el mximo dolor. A pesar de todo, en urgencias la valoracin del dolor con escalas es muy difcil por lo que en los casos que no sea posible, se estimar el dolor por el tipo de procedimiento o por el padecimiento que el nio presente. 4. Est influido el dolor en su percepcin por algn factor? (Tabla I) El dolor no es exclusivamente un fenmeno biolgico, ya que existen aspectos psicolgicos y del entorno que pueden modular la sensacin nociceptiva, y por ello un mismo estmulo provoca reacciones dolorosas diferentes. 5. Cul es la etiopatogenia del dolor? a. Dolor secundario a una agresin tisular: traumtico, quirrgico Diferentes estudios han puesto de manifiesto que la morbimortalidad postraumtica y postoperatoria se correlaciona de una forma directamente proporcional con la magnitud de la agresin tisular y la duracin de la respuesta endocrino-metablica al estrs. Las agresiones tisulares pueden tener diferentes orgenes (infecciones, traumatismos, quemaduras, ciruga, punciones diagnstico-teraputicas), pero en todas se producirn cambios bioqumicos locales con liberacin de sustancias mediadoras que inducen dolor local y una respuesta autnoma a nivel de fibras simpticas eferentes, que a travs de los nociceptores, llevan la sensacin hasta el asta posterior de la mdula espinal provocando una respuesta neural a nivel segmentario o espinal (incremento del tono simptico con vasoconstriccin, aumento de la frecuencia y gasto

cardiaco e incremento del consumo miocrdico de oxgeno) y supraespinal (hipersecrecin de catecolaminas y pptidos neurotransmisores). A nivel cortical, la ansiedad y el miedo pueden provocar una liberacin de mediadores similar a la que produce la va refleja suprasegmentaria. Esta respuesta neural provocar una respuesta endocrina predominantemente catablica que incide en la morbimortalidad de la agresin. b. Dolor por enfermedad: inflamatorio, vascular, neuroptico, psicgeno Ser fundamental la anamnesis y una exploracin fsica por aparatos para determinar la etiologa del dolor y poder realizar un tratamiento etiolgico conjuntamente con el analgsico; sin embargo en algunas ocasiones, la etiologa del dolor no se conoce. En estos casos siempre nos plantearemos la siguiente pregunta: 6. Es necesario conservar el dolor para el diagnstico? Si consideramos que el dolor nos aportar datos diagnsticos, no trataremos el sntoma de entrada, aunque no debemos olvidar tratar el dolor por los procedimientos diagnstico-teraputicos que nos lleven al diagnstico etiolgico. Todo dolor de etiologa desconocida pero cuya presencia no vaya a aportar valor diagnstico debe ser tratado sintomticamente. Tratamiento del dolor. Principios generales 1. Cul es la edad del paciente? Es muy importante adecuar el tratamiento a la edad del nio. En nios muy pequeos no ser posible la intervencin psicolgica, la familia tendr ms protagonismo a la hora de calmarlo, y al hacer la seleccin del frmaco a utilizar tendremos en cuenta la

Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

inmadurez funcional de la mayora de los rganos del lactante. 2. Qu papel pueden tener los padres en el tratamiento del dolor? Hay que tener presente que los padres son los mejores aliados del nio durante cualquier procedimiento doloroso. Nos podrn ayudar ya sea haciendo terapia conductual, como explicando los pasos del procedimiento y las sensaciones que tendr en el momento del procedimiento, calmando y consolando al nio. 3. Es posible alguna intervencin psicolgica? Aparte de las terapias conductuales que ya hemos comentado, si se dispone de personal cualificado ser posible utilizar tcnicas de hipnosis que se basan en relajaciones profundas y sugerencias post-hipnticas que aumentarn el bienestar, reducirn molestias y aumentarn el propio dominio durante el procedimiento, y tcnicas de masaje infantil. 4. Qu tipo de dolor se va a tratar? a. Segn la intensidad del dolor Dolor leve. Habitualmente ser suficiente un frmaco analgsico administrado por va oral. Dolor moderado. Pueden ser necesarias las asociaciones de frmacos y utilizar, adems de un analgsico, un antiinflamatorio o un opioide menor. Preferentemente se usar la va oral, pero se puede necesitar la va subcutnea, intramuscular, rectal o intravenosa. Dolor grave. Suele ser necesario utilizar opioides por va intravenosa. b. Segn la duracin del dolor Dolor agudo. En el dolor agudo de fuerte intensidad se comienza con frmacos que aseguren una respuesta efectiva. Dolor crnico. Se empieza con el analgsico menos potente que pueda resultar efectivo. Siempre hay que considerar la etiologa de los diferentes tipos de dolor en patologas mdicas (proceso inflamatorio, migraa o dolor clico por afectacin de fibra lisa), ya que tanto los frmacos como las vas de administracin o tcnicas coadyuvantes sern diferentes.

c. Dolor por procedimientos diagnstico teraputicos Actualmente existen mltiples procedimientos que requieren tcnicas de sedo-analgesia. Es preciso valorar en estos casos el grado de dolor y ansiedad que se va a inducir, para anticiparnos al mismo. 5. Precisa algn tipo de sedacin? La analgesia como hemos definido al inicio es la abolicin o disminucin de la percepcin del dolor. El dolor siempre es subjetivo y es una combinacin del estmulo fsico y la interpretacin que hace el individuo de este estmulo en funcin de sus caractersticas y experiencia. En ocasiones, por los factores comentados anteriormente sobre la variabilidad en la percepcin del dolor, la analgesia sola no es suficiente y se precisa inducir sedacin o ansiolisis. El grado de sedacin necesario ser por lo tanto tambin variable. 6. Qu repercusiones tendr el dolor o el tratamiento del mismo en el nio? No siempre ser posible mantener al paciente en un estado de ausencia total de dolor. En estos casos es importante saber qu repercusiones tendr el dolor a nivel metablico, respiratorio o hemodinmico, y adecuar los cuidados a dicha previsin. Tambin se deben tener en cuenta los efectos secundarios, previsibles o no, que los frmacos y las diferentes tcnicas de analgesia y anestesia pueden tener sobre el paciente (depresin respiratoria, tolerancia, sndrome de abstinencia, alergias), para estar preparados en el caso que tengamos que actuar. 7. Cul es el tratamiento ms adecuado para el paciente (va, frmaco, duracin)? (Tabla II) Es necesario establecer una farmacopea propia con la que nos sintamos cmodos. Elegiremos el frmaco en funcin de las caractersticas e intensidad del dolor. Conocer la farmacologa y farmacocintica del analgsico prescrito: utilizar dosis adecuadas y a intervalos apropiados. Conocer las reacciones adversas de los frmacos que utilizamos y prevenirlas en lo posible. Al cambiar un frmaco utilizar dosis equianalgsicas. Escalas conductuales.

Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin

TABLA II. Relacin de frmacos analgsicos, indicaciones, dosis y efectos secundarios Intensidad del dolor DOLOR LEVE Preferentemente va oral o rectal Componente inflamatorio ESCASO O AUSENTE - Traumatismo leve de partes blandas - Cefaleas - Dolor dental - Dolor vacunal - Dolor posquirrgico en ciruga menor Frmaco Paracetamol (analgsico y antipirtico) - Oral: 10-15 mg/kg cada 4-6 h - Rectal: 15-30 mg/kg cada 4-6 h - Paracetamol i.v. (pasar en 15 minutos) < 50 kg: 15 mg/kg/4-6 h. No pasar de 4 g/24 h > 50 kg: 1 g/6 h Ibuprofeno - Oral: 5-10 mg/kg cada 6-8 h Mximo 40 mg/kg/da) Consideraciones No tiene efecto antiinflamatorio ni antiagregante plaquetario No erosiones ni lceras gastrointestinales Riesgo de hepatotoxicidad

ELEVADO - Otitis - Dolor dental - Osteoarticular - Celulitis

Analgsico, antiinflamatorio Antipirtico Antiagregante plaquetario reversible Riesgo de lcera pptica menor que otros AINE Riesgo de nefrotoxicidad

AAS Analgsico, antiinflamatorio - Oral: 10-15 mg/kg cada y antipirtico. 4-6 h Antiagregante plaquetario prolongado (6-7 das) Salicilato de lisina - i.v.: 15-30 mg/kg cada 4-6 h Diclofenaco - Oral: 0,5-1,5 mg/kg cada 8 h - Rectal: 0,5-1 mg/kg cada 8 h Riesgo de lcera pptica y hemorragia digestiva Nefrotoxicidad y reacciones anafilactoides. Analgsico, antiinflamatorio y antipirtico Sangrado gstrico Efecto espasmoltico .../...

No utilizar combinaciones de frmacos salvo indicaciones especficas y de resultados demostrados. Respetar las diferencias individuales que existen entre los pacientes. La analgesia puede ser administrada ya sea en infusin continua, en bolus o a demanda segn el grado de dolor. La decisin del mtodo a utilizar depender del estado del paciente, del fr-

maco seleccionado y de la va por la que se va a administrar. La va oral es la ms simple y debe ser utilizada como primera alternativa en el dolor leve y moderado. A pesar de que las vas intramuscular y subcutnea han sido ampliamente utilizadas para la administracin de opioides, estas vas tienden a ser cada vez menos utilizadas. Pueden tener inters en aquellos pacientes en los que no se dispones de vas. La va intravenosa se uti-

10

Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA II. (Continuacin) Relacin de frmacos analgsicos, indicaciones, dosis y efectos secundarios Intensidad del dolor DOLOR MODERADO Preferentemente va oral Tambin vas i.m. rectal e i.v. Componente inflamatorio ESCASO O AUSENTE - Dolor clico - Genitourinario - Posquirrgico (ciruga menor abdominal, ORL) - Cefaleas - Postraumtico, contusiones, fracturas - Oncolgicos Frmaco Metamizol - Oral: 20-40 mg/kg cada 6-8 h - Rectal: 15-20 mg/kg cada 4-6 h Consideraciones No antiinflamatorio Agranulocitosis Hipotensin, anafilaxia Analgsico potente Antipirtico De eleccin para el dolor secundario a espasmo de msculo liso Opiceo Efecto antitusgeno a dosis inferiores a la analgsica Produce estreimiento, sedacin, nuseas, vmitos. Se asocia a riesgo de depresin respiratoria e hipotensin a dosis altas

Codena - Oral: 0,5-1 mg/kg cada 4-6 h - Mximo: 1,5 mg/kg cada 4 h

ELEVADO - Otitis - Dolor dental - Dolor osteoarticular - Celulitis

Ibuprofeno o Diclofenaco + Metamizol, Paracetamol, o Codena .../...

lizar cuando no es posible la va oral y/o si el dolor es moderado-grave. La administracin intermitente no consigue niveles plasmticos estables, por lo que es ms habitual utilizar la infusin continua y en aquellos casos en que es posible, la analgesia controlada por el paciente. En casos en que existan malformaciones de vas superiores o que el paciente est desde el punto de vista hemodinmico inestable, procuraremos utilizar aquellas vas de administracin que menos implicaciones tengan sobre la patologa de base (analgesia tpica, infiltracin subcutnea, bloqueos regionales, anestesia epidural).

Vademcum analgsico Clasificacin de los analgsicos 1. Analgesia sistmica (Tabla II) Analgsicos no opioides Analgsicos antitrmicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINES).

1. Analgsicos-antitmicos a. Derivados del paraaminofenol: paracetamol y fenacetina. b. Derivados del pirazol: metamizol o dipirona magnsica. 2. AINES: salicilatos, ibuprofeno, naproxeno, cido mefenmico, diclofenaco, ketorolaco, dexketoprofeno trometamol. Ketamina. Analgsicos opioides Codena, tramadol, morfina, fentanilo, remifentanilo, meperidina, buprenorfina. 2. Analgesia inhalatoria xido nitroso. 3. Anestesia local Amidas (lidocana, prilocana, bupivacana...). steres (tetracana, cocana, benzocana...). 4. Anestesia tpica Para pieles intactas: Crema anestsica EMLA 5%.

Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin

11

TABLA II. (Continuacin) Relacin de frmacos analgsicos, indicaciones, dosis y efectos secundarios Intensidad del dolor DOLOR GRAVE Preferentemente por va i.v. Componente inflamatorio ESCASO O AUSENTE - Dolor clico - Oncolgicos - Cefaleas - Procedimientos Frmaco Opioides 1. Cloruro mrfico - Dosis: i.v. continua - Carga: 0,1-0,15 mg/kg - Mantenimiento: 10-40 mg/kg/h 2. Fentanilo - Dosis: i.v. continua - Carga: 1-2 mg/kg - Mantenimiento: 1-2 mg/kg/h Consideraciones No en inestabilidad hemodinmica No patologa biliar, pancretica o liberacin de histamina (hiperreactividad). Asma. Alergia. Convulsiones en RN con dosis altas Procedimientos dolorosos cortos En asmticos o con riesgo de liberacin de histamina posciruga e hipertensin pulmonar. En inestabilidad hemodinmica No en patologa biliar o pancretica Riesgo de vmitos. Administracin muy lenta

3. Tramadol - Carga: 1-2 mg/kg/i.v. Mx dosis 50 mg - Mantenimiento 0,2-0,4 mg/kg Metamizol o Paracetamol Opioide 1. Metamizol i.v. 40 mg/kg a pasar en 15 min. Cada 6-8 horas 2. Paracetamol i.v. (Perfalgan) en 15 min < 50 kg: 15 mg/kg/4-6 h. No pasar de 4 g/24 h > 50 kg: 1 g/6 h

Cuando no se dispone de va i.v. se administra un AINE i.m. a nivel del deltoides. Si a los 10 minutos persiste el dolor, se puede emplear cloruro mrfico i.m. o s.c. o fentanilo sublingual

.../...

Ametop. Cloruro de etilo. Para pieles rotas: Crema anestsica TAC. Crema anestsica LAT. Bupivanor. 1. Analgsicos sistmicos (Tabla II) Analgsicos no opioides Analgsicos antitrmicos y AINE. Se administran

para el tratamiento del dolor leve-moderado, el dolor de caractersticas inflamatorias (AINES) y como coadyuvantes de los opiceos en el dolor moderado-grave. Derivados del paraaminofenol: paracetamol y fenacetina. Su accin se basa en la inhibicin de las prostaglandinas a nivel central. Derivados del pirazol, metamizol o dipirona magnsica. Son inhibidores centrales de las prostaglandinas e inactivadores del receptor sensibilizado.

12

Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA II. (Continuacin) Relacin de frmacos analgsicos, indicaciones, dosis y efectos secundarios Intensidad del dolor DOLOR GRAVE Preferentemente por va i.v. Componente inflamatorio ESCASO O AUSENTE - Dolor clico - Oncolgicos - Cefaleas - Procedimientos Frmaco Consideraciones Cloruro mrfico i.v., i.m. o Produce hipotensin subcutaneo: 0,1 mg/kg Fentanilo i.v.: (ver arriba) Fentanilo sublingual: 2-4 mg/kg Remifentanilo i.v.: 0,025-0,1 g/kg/min en infusin continua Ketamina: analgsico sedante a dosis intermedia - Endovenoso: Carga: 1-2 mg/kg (mx. 3) en 2-3 min - Mantenimiento: 0,25-2 mg/kg/h diluido. Sin diluir 0,05 ml/kg/h = 0,5 mg/kg/h, i.m.: deltoides: 2-4 mg/kg (6 mx.), - Oral: 6-10 mg/kg, - Rectal: 8-10 mg/kg, - Nasal, sublingual: 3-6 mg/kg - Intramuscular: 5-10 mg/kg ELEVADO - Politraumatismos - Quemados - Crisis falciformes - Oncolgicos - Ciruga mayor: Urolgico Torcicos Traumatologa Antipirtico o AINE de gran potencia analgsica Opioide Ketocorolaco: > de 3 aos - Dosis: 0,25-0,5 mg/kg i.v. o i.m. - Dosis mxima: 30 mg/dosis i.v.) 60 mg/dosis i.m. Puede dar alucinaciones acsticas y visuales. En pacientes que precisen analgesia y tengan estado de shock o inestabilidad hemodinmica Es de corta duracin (mx. 20 min) Contraindicaciones: TCE, patologa intracraneal, hipertensos, insufic. cardiaca, procesos quirrgicos o mdicos ORL que afecten la va respiratoria alta, tireotoxicosis, heridas del globo ocular, glaucoma

AINES: salicilatos, ibuprofeno, naproxeno, cido mefenmico, diclofenaco, ketorolaco y dexketoprofeno (trometamol) La accin analgsica de los AINEs se basa en la inhibicin de la enzima ciclooxigenasa a nivel central y perifrico, con la consiguiente reduccin de la sntesis de prostaglandinas y tromboxanos. Todos los AINE

son inhibidores no selectivos de la enzima ciclooxigenasa, a excepcin del cido acetilsaliclico. Ketamina Es una analgsico no opioide derivado de la fenilcidina. Es antagonista de los receptores NMDA. Tiene tambin efectos sobre los receptores opioi-

Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin

13

des y muscarnicos, produciendo un estado disociativo parecido a la anestesia con un componente importante de analgesia. A dosis bajas produce estado anestsico disociativo; a dosis intermedias, analgesia, sedacin y amnesia retrgrada, y a dosis altas, anestesia general. Puede ocasionar alucinaciones acsticas y visuales. Se utiliza como sedoanalgesia (con benzodiacepinas para evitar alucinaciones) en procedimientos diagnsticos o teraputicos breves asociados a dolor (exploraciones oftalmolgicas, cura de quemados, radiologa intervencionista y cateterismo). Se puede asociar a la atropina para evitar los efectos muscarnicos. A dosis habituales y en pacientes sanos se preserva la ventilacin espontnea y la estabilidad hemodinmica. Puede utilizarse en nios asmticos y est contraindicada en la hipertensin endocraneal. Reacciones adversas: riesgo de laringoespasmo. Dosis en bolus iv intemitente: 0,25-1 mg/kg Dosis en perfusin continua: bolus inicial de carga ms 1-2 mg/kg/hora La va im es una alternativa vlida en los casos de no tener un acceso venoso. Dosis im: 5-10 mg/kg

potente que la morfina. Es una alternativa a la morfina en enfermos con inestabilidad hemodinmica y que no toleran la liberacin de histamina. Su accin comienza a los pocos minutos y dura 30-45 minutos debido a su liposolubilidad y a la rpida distribucin por los tejidos muy perfundidos, como el cerebro. Su accin se termina al disminuir los niveles plasmticos por la redistribucin del frmaco por los tejidos grasos y msculo. Dosis repetidas pueden producir saturacin de los depsitos y aumento de los niveles en plasma, con una prolongacin de los efectos farmacolgicos debido a la acumulacin. Esto es ms evidente en los lactantes, observndose una gran variabilidad de efectos clnicos en estos pacientes. En perfusin continua se han visto casos de tolerancia. Dosis: Bolus iv: 0,5-2 g/kg. Infusin continua: 1-2 g/kg/h Su administracin rpida puede producir depresin respiratoria, bradicardia y, con dosis altas, rigidez muscular. En la prctica clnica se asocia con frecuencia al midazolam. En estos casos hay que vigilar la depresin respiratoria.

Analgsicos opioides Son un grupo de frmacos de gran potencia analgsica. Su accin se basa en la unin a receptores del sistema nervioso central que modulan en sentido inhibitorio la nocicepcin. Disminuyen el componente emocional subjetivo (sufrimiento, sensacin de angustia) y la respuesta autonmica (sudacin, taquicardia) al dolor. Se utilizan en el dolor moderado-grave y los ms prescritos en nuestro mbito son codena, tramadol, morfina, fentanilo y remifentanilo disponindose para utilizacin por va oral de la codena, la morfina y el tramadol. Fentanilo Frmaco muy utilizado para la analgesia en procedimientos que comportan mucho dolor, tanto en bolus (procedimientos cortos), como en infusin continua (postoperatorio). Es 100 veces ms

Remifentanilo Es un opioide sinttico de corta duracin que acta sobre los receptores . Su potencia analgsica es similar al fentanilo, pero con una duracin del efecto ms corta. Por su enlace ster en su estructura molecular, es rpidamente metabolizado por las esterasas no especficas de la sangre perifrica y tejidos en un meta-bolito inactivo. Tiene una vida media de 3,4-5,7 minutos. El efecto analgsico pico se alcanza 1-3 minutos despus de su administracin. No se acumula en los tejidos, an tras administraciones prolongadas, por lo que supone una ventaja respecto a otros opiodes que se acumulan despus de una hora de administracin. Los estudios farmacocinticos en nios de todas las edades (desde el nacimientos hasta los 18 aos) objetivan diferencias en la aclaracin y el volumen de distribucin del frmaco segn la edad,

14

Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

pero no en la vida media del mismo (3,4-6,7 minutos). Por lo tanto dado que tiene un efecto ultracorto, puede ser adecuado para anestesiar lactantes de menos de dos meses de edad que requieren extubacin rpida (estenosis hipertrfica de ploro) sin observarse efectos postoperatorios perjudiciales (apnea). Indicaciones: se puede utilizar segn la dosis en ciruga mayor, ciruga ambulatoria, procedimientos invasivos ms o menos agresivos y probablemente en el control del dolor-sedacin en reanimacin y curas intensivas. As como analgesia sedacin profunda en: fibroscopia flexible y rgida, radiologa intervencionista (cateterismo cardiaco, embolizaciones...) y procedimientos quirrgicos menores (suturas, drenaje torcico, reduccin de fracturas...) Efectos secundarios: son los propios de los opioides (depresin respiratoria, rigidez muscular, bradicardia...) pero al igual que su accin, duran lo que dura su infusin y se antagonizan con la naloxona. Desventajas: siempre se ha de diluir, requiriendo bomba de infusin continua y es caro. Siempre se administra en infusin continua y se puede asociar a hipnticos como el propofol, sedantes como el midazolam y anestsicos inhalatorios como el sevofluorano. Su utilizacin en infusin continua como pauta de sadacin y analgesia para procedimientos tiene la ventaja de una excelente recuperacin que permite que el nio vuelva a su nivel basal de conciencia rpidamente. Dosis: en sedacin profunda con ventilacin espontnea: 0,025-0,1 g/kg/min. Asociado al propofol se dosifica de diferente forma segn el grado de profundidad de la sedoanalgesia deseado: Se utilizan bolus de propofol de 0,5-3 mg/kg o en infusin continua a 4-12 mg/kg/h. Algunos autores hacen servir la mezcla de propofol y remifentanilo en una nica jeringa, aunque no est aprobado por la FDA americana. La mezcla que aconsejan es de propofol 10 mg/ml con remifentanilo 10 g/ml (mezcla al 1:1000). En la prctica se puede preparar aadiendo 0,5 mg de remifentanilo a 50 ml de propofol (500 mg).

Para un procedimiento no muy doloroso utilizaremos infusiones de remifentanilo de 0,025-0,05 g/kg/min y dosis de 0,1 g/kg/min o mayores en caso de dolor intenso.

Antagonista de los analgsicos opioides Naloxona Antagonista competitivo de los receptores opioides. Su accin comienza en 1-2 minutos cuando se administra por va iv. y en 15 minutos si se administra por via im. o sc., siendo el efecto mximo a los 15 minutos, y con una duracin del mismo entre 30-60 minutos. Se puede administrar por va iv., im., o sc., usando con preferencia la va iv. Se debe comenzar administrando la dosis ms pequea y aumentar la dosis cada 2-3 minutos hasta alcanzar el efecto deseado. Dosis: < 20 kg 0,05-0,1 mg/kg > 20 kg 1-2 mg. Dosis en perfusin continua: dosis de carga 0,005 mg/kg seguido de perfusin continua 0,0025 mg/kg/h. Disminuir gradualmente para evitar recadas. 2. Analgesia inhalatoria (xido nitroso) El xido nitroso (N2O) a concentraciones del 50% es un gas con propiedades analgsicas y amnsicas, que produce un estado de sedacin consciente. Tiene un comienzo de accin y eliminacin rpidos con rpida recuperacin del paciente tras cesar su administracin, lo que unido a carecer de efectos secundarios importantes lo hace til en Urgencias para la realizacin de procedimientos dolorosos cortos. Es preciso para usarlo que el paciente sea colaborador. Equipo: bombonas (5-15 litros) que contienen gas mezcla xido nitroso al 50% O2 al 50% y mscara facial para su aplicacin. Se administra el gas, a travs de una mscara facial adecuada conectada a un filtro, a un flujo de 4 litros por minuto. Se comienza a administrar al menos tres minutos antes de iniciar el procedimiento. La administracin debe ser temporalmente discontinuada si el paciente est excesivamente dormido. Siempre debe responder a rdenes verba-

Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin

15

les o a estimulo tctil. Al final del procedimiento debe recibir oxgeno al 100% durante tres minutos con mascarillas de alta concentracin. Indicaciones: - Suturas. Debe aadirse un anestsico local. - Extraccin de cuerpos extraos. - Drenaje de abscesos. - Cura de heridas. - Veno-puncin y canalizacin de va venosa. - Punciones (lumbar y articular). - Reduccin de fracturas y luxaciones. - Movilizacin y traslado de pacientes con dolor. - Asistencia y cura de quemados. Contraindicaciones: - Trauma craneal con lesin intracraneal o alteracin del nivel de conciencia. - Hipertensin intracraneal. - Sospecha de neumotrax o lesin intratorcica. - leo intestinal, distensin abdominal u obstruccin intestinal. - Sinusitis. - Embolismo. - Prdida de conciencia previa al procedimiento. - Asma o neumona. - Obstruccin de la va area. Efectos secundarios: euforia, nuseas, vmitos, parestesias, que en general cesan tras la administracin del frmaco. Tiene pocos efectos sobre la respiracin, frecuencia cardiaca, tensin arterial y gasto cardiaco si se utiliza solo sin otros frmacos analgsicos o sedantes. Otra complicacin puede ser la hipoxia por la dilucin del oxgeno alveolar por el xido nitroso. Antes del alta el paciente debe de recuperar su nivel de conciencia, actividad motora y habla normal.

de sensibilidad en una zona del cuerpo. El uso juicioso de anestsicos locales puede producir analgesia profunda local en muchos procedimientos y reduce la necesidad de analgesia general. Clasificacin de los anestsicos locales por su metabolismo Se clasifican en dos grupos: 1. Anestsicos locales amidas (lidocana, prilocana, bupivacana...): ae eliminan por biotransformacin en el hgado en otros metabolitos inactivos o menos activos que se eliminan por el rin. 2. Anestsicos locales steres (tetracana, cocana, benzocana...): son metabolizados por las colinesterasas que se encuentran principalmente en el plasma y que los transforman en metabolitos inactivos. Tienen un periodo de accin ms corto que las amidas al ser metabolizados con gran rapidez. Anestesia local infiltrativa Los anestsicos locales ms frecuentemente utilizados son la lidocana y la bupivacana. Se inyectan en los mrgenes de una herida o en planos cutneos profundos. La absorcin masiva accidental de estas sustancias puede dar lugar a efectos secundarios neurolgicos, cardiovasculares y reacciones alrgicas. La infiltracin local como complemento de la anestesia tpica con cremas, es til y evita una anestesia intravenosa ms profunda y una recuperacin ms lenta del enfermo. La infiltracin se hace con agujas pequeas de 25-27 gauge, calentando el anestsico a temperatura corporal e inyectndolo lentamente. La lidocana al 1% con epinefrina al 1/100.000 retrasa la absorcin, prolonga su accin y disminuye la toxicidad y el sangrado. Se puede tamponar con bicarbonato 1M 1 ml en 9 ml de lidocana para disminuir el picor y dolor. El efecto comienza a los 5-10 minutos y dura de 60-120 minutos. Dosis: con adrenalina: 2-4 mg/kg (0,2-0,4 ml/kg). Sin adrenalina: 1-2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg). Dosis mxima de lidocana local: 5 mg/kg/dosis (7 mg con adrenalina).

3. Analgesia local Los anestsicos locales (AL) son frmacos que, aplicados en concentraciones suficiente en su lugar de accin impiden la conduccin de impulsos elctricos por las membranas del nervio y el msculo, de forma transitoria y predecible, originando la prdida

16

Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

La bupivacana es ms potente que la lidocana pero su efecto comienza a los 30 minutos y dura de 240480 minutos. Dosis mxima de bupivacana local: 2,5 mg/kg /dosis (3 mg con adrenalina).

Anestesia regional intravenosa Se puede hacer mediante una inyeccin nica de anestsico local o bien, en aquellos casos en que se necesite una analgesia prolongada, se puede introducir un catter y realizar un bloqueo continuo. Los bloqueos de nervio perifrico y los centrales mediante inyeccin nica estaran indicados en aquellos casos en que no se prevean importantes, la duracin ni la intensidad del dolor. Generalmente se realizan combinados con anestesia general superficial, aunque tambin pueden ser realizados como tcnica nica en nios colaboradores, en prematuros de alto riesgo o situaciones de urgencia. Se pueden realizar bloqueos ilio-inguinales o iliohipogstricos, peneanos, de plexo braquial, caudales, epidurales, intradurales. 4. Anestesia tpica Consiste en la aplicacin de anestsicos locales sobre la zona de la piel donde se va a realizar un procedimiento doloroso. El primer estrs y miedo que tiene el nio es la visin de la aguja y el primer pinchazo. Aunque el dolor del pinchazo de una infiltracin de lidocana puede disminuirse poniendo bicarbonato de sodio o con terapia no farmacolgica, la aplicacin tpica de anestsicos puede disminuir el dolor y el disconfort. Al igual que los anteriores estos frmacos producen insensibilidad temporal de los receptores locales del dolor al estmulo doloroso. Preparados disponibles Para pieles intactas 1. Crema anestsica EMLA 5%: Es una mezcla de lidocana 2,5% y prilocana 2,5%. Produce anestesia a 3-5 mm de profundidad y en un tiempo de 60-120 minutos (dura hasta 4 horas). Casi no se absorbe por lo que su concentracin sistmica es baja. Indicaciones: punciones venosas, vacunas, PL, test de alergia intradrmica, meatotoma, adhe-

rencias prepuciales, procedimientos con laser para angiomas planos, extraccin de moluscos. Se aplica una capa de unos 0,2 mm en la zona del procedimiento que debe cubrirse con un apsito oclusivo impermeable. A los 60 minutos puede aparecer un cierto grado de vasoconstriccin y a las 2-3 horas puede aparecer una vasodilatacin y ocasionalmente edema, rash o prurito que, en general, son ligeros y transitorios. Precauciones: evitar que el nio lo pueda manipular, ya que se han descrito casos de anestesia de la va area superior por ingesta de la crema y ms raramente, ceguera transitoria por aplicacin corneal accidental. En caso de dermatitis atpica, psoriasis o eczema, el inicio de las reacciones locales es ms precoz y la absorcin es ms rpida que con la piel normal. Complicaciones: se han descrito casos aislados de metahemoglobinemia en nios con dficit parcial de Glucosa-6PD, por sobredosificacin en lactantes pequeos (<3 meses) o por administracin concomitante con frmacos como las sulfamidas. Contraindicaciones absolutas: alergia a los anestsicos que la componen, dficit total o parcial de glucosa-6PD, grandes pretrminos (<30s) y menores de 12 meses en tratamiento con frmacos inductores de metahemoglobinemia (sulfamidas, paracetamol, nitro-prusiato y fenitona). 2. Ametop: es un gel de ametocana que segn algunos trabajos es ms efectivo que la EMLA. Su inicio de accin es en 30 minutos. 3. Cloruro de etilo: Es un lquido estril, inflamable, que se utiliza como analgsico tpico para procedimientos superficiales. Se administra directamente desde un envase presurizado que vaporiza el lquido a baja temperatura. Produce un descenso de la temperatura del rea cutnea a unos 20C. Se aplica a una distancia de 15-30 cm en pocos segundos.

Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin

17

Produce analgesia instantnea. Muy til en veno-punciones, incisin y drenaje de abscesos, artrocentesis y puncin lumbar. La analgesia dura muy poco, mximo un minuto, por lo que el procedimiento debe ser muy corto. La aplicacin prolongada puede ocasionar congelacin qumica, ulceracin cutnea y dao muscular. Ventajas sobre el EMLA: ms rpido, ms barato y ms fcil de aplicar. Desventajas: poca duracin y poca profundidad de accin. Para pieles rotas Son importantes ya que los nios tienen con frecuencia heridas. Los ms conocidos son: 1. Crema anestsica TAC: Es tetracana 0,5%, adrenalina 1:2000 y cocana 4%. No se debe aplicar en mucosas por su mayor absorcin. Produce anestesia local en 5-10 minutos. Se aplica de 13 ml de la crema. 2. Crema anestsica LAT: Ha desplazado a la TAC ya que es ms segura y ms barata. Existe en forma de gel (lidocana 4%, Adrenalina 1:2000, tetracana 0,5%) o en forma de solucin (lidocana 4%, adrenalina 1:1000, tetracana 0,5%). No se usa en heridas de ms de 4 cm, ni en prpados, pabelln auricular, labios y mucosas. Tampoco en territorios distales (dedos), ni en quemaduras ni abrasiones. Usar guantes y limpiar primero la herida con suero. Dosis y forma de aplicarla: 1,5 ml por cada 10 kg. Se aplica con una gasa la totalidad de la dosis y se cubre durante 15 minutos con un esparadrapo despus de lavar la herida con suero. Acta de 10-20 minutos a una hora. Comprobar su efectividad irrigando la herida con suero. Si el efecto no es completo se pueden infiltrar los bordes con lidocana al 1% sin adrenalina. 3. Bupivanor: es una mezcla de bupicana 0,48% y noradrenalina 1:26.000. Su eficacia es muy similar a las anteriores, segn los ensayos clnicos. Se ha usado en heridas de la cara y el cuero cabelludo. Se instilan 3 ml sobre un apsito de gasa y se aplica sobre la herida con presin firme man-

tenida durante 20 minutos. Est contraindicada su aplicacin en mucosas, en laceraciones mltiples y en las zonas acras (dedos, pene y orejas) por el vasoconstrictor. Vademecum de sedacin Agentes sedantes/hipntico:s Hidrato de cloral. Benzodiacepinas (Midazolam, diacepam). Propofol. Hidrato de cloral Es un sedante puro sin efectos analgsicos. Puede usarse va oral o rectal. Se prepara en forma de jarabe al 10% (1 ml= 0,1 g = 100 mg) - Hidrato de cloral ............ 1 g 10 g - Jarabe simple ................ 2 ml 20 ml - Agua destilada csp .......10 ml 100 ml - Se puede saborizar con fresa u otro saborizante. - Se prepara en farmacia y es de caducidad corta. - Debe guardarse en nevera. Su mxima ventaja es que no produce depresin respiratoria, sus inconvenientes, el mal sabor y la absorcin irregular. Suele utilizarse en la sedacin de pruebas diagnsticas en nios menores de 3 aos (EEG, TAC, RNM). Es poco fiable en nios de ms de tres aos. Dosis oral: 75 mg/kg. Dosis rectal 100 mg/kg. Mximo 1 g/dosis o 2 g/24 horas. Inicia su accin a los 20-40 min y su efecto dura 60-120 minutos. Contraindicado en nios con cardiopatas, enfermedades hepticas o renales clnicamente significativas. Es irritante para las mucosas, puede causar laringoespasmo si se aspira. Puede causar irritacin gastrointestinal, excitacin paradjica y delirios. Midazolam (ampollas de 5 ml = 5 mg 3 ml = 15 mg) Es una benzodiacepina de accin corta que no tiene efecto analgsico, pero s es hipntico ansioltico, amnsico, anticonvulsivante y tiene un cierto grado de relajacin muscular. La mayor ventaja, adems del efecto sedante y ansioltico, es la amnesia retrgrada y antergra-

18

Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

da. Su mayor riesgo es la depresin respiratoria que se incrementa si se asocia a opioides. Puede dar alucinaciones visuales transitorias, hipo, visin doble y efecto paradjico de excitacin y delirio sobre todo en presencia de dolor. El efecto paradjico y el hipo limitara su uso en ciertos procedimientos como la TAC. Su principal indicacin es mejorar la colaboracin del nio y facilitar la separacin de los padres. Es el frmaco de eleccin para la sedacin consciente ya que acta de forma rpida, tiene una vida media corta, tiene pocos efectos adversos y tiene un antagonista que es el flumazenil. Es 3-4 veces ms potente que el diacepam, soluble en agua y puede utilizarse por todas las vas: endovenosa o intramuscular en procedimientos dolorosos (junto a opioides o ketamina) o bien oral, sublingual, intranasal y rectal en sedacin consciente para suturas o puncin lumbar (asociado a anestesia local). Dosis: - Va nasal: 0,2-0,3 mg/kg. Se administra en forma concentrada de 1 ml= 5 mg, con un mximo de 2 ml= 10 mg para nios de peso igual o superior a 50 kg. Se pone la mitad de la dosis lentamente en cada fosa nasal. Tiempo de inicio 1015 minutos. Duracin del efecto 30 minutos. - Va oral: dosis 0,2-0,3 mg/kg Se puede mezclar con zumo para mejorar el sabor. Tiempo de inicio 30-45 minutos. Duracin del efecto 60-90 minutos. - Va intravenosa: dosis 0,05-0,1 mg/kg. Mximo 0,6 mg/kg en nios de menos de 6 aos 0,4 mg/kg en nios de 6-12 aos. Mximo 5 mg por dosis. Tiempo de inicio 2-3 minutos. Duracin del efecto 45-60 minutos. Se ha de administrar siempre la dosis ms baja y esperar 5 minutos antes de completar la dosis. Hay que controlar bien al paciente cuando se administra la medicacin i.v. ya que es muy fcil pasar a sedacin profunda. - Va intramuscular: dosis: 0,1-0,15 mg/kg. Tiempo de inicio 10-20 minutos. Duracin del efecto 60-120 minutos. - Va rectal: 0,25-0,5 mg/kg. Tiempo de inicio 10-30 minutos. Duracin del efecto 60-90 minutos.

Propofol Sedante no analgsico que se utiliza tanto para sedaciones conscientes como profundas (dosis hipntica). Es un fenol no soluble en agua, que se presenta en emulsin lipdica con extractos de soja y protenas de huevo. En la prctica clnica los nios necesitan dosis superiores para conseguir suficientes niveles plasmticos de frmaco e infusiones continuas ms altas para mantenerlos. Despus de perfusiones prolongadas, al ser el propofol una droga lipoflica, la recuperacin puede ser lenta porque la eliminacin de los tejidos poco irrigados (grasa) es lenta. En proporcin a la dosis administrada puede dar depresin cardiovascular y respiratoria con disminucin del tono muscular. Cuando se administra en perfusin continua hay que vigilar no producir sobrecargas de volumen. En los lactantes en estado crtico el uso prolongado de esta droga a dosis altas se ha relacionado con algunas muertes por fallo cardaco, aunque actualmente se usa con seguridad a dosis ms bajas en las UCIS. Se utiliza en bolus para procedimientos puntuales (punciones,...) y en perfusin continua para procedimientos diagnsticos en radiologa que requieren sedacin profunda (TAC, RMN). En el caso de procedimientos ms agresivos con dolor intenso se puede asociar a fentanilo, y ltimamente al remifentanilo, asociacin que permite conseguir un nivel adecuado de sedacin-analgesia con una rpida recuperacin. Produce dolor a la inyeccin, que se puede prevenir en gran parte aadiendo lidocana (0,2 mg/kg) en los bolus. Dosis en bolus iv para sedacin: 0,5-1 mg/kg - Dosis en bolus iv para anestesia: 3-4 mg/kg - Dosis en perfusin continua de man tenimiento: 6-12 mg/kg/24 horas Antagonista de las benzodiacepinas Flumazenil Es un antagonsita de los receptores centrales de las benzodiacepinas. Est indicado para revertir la sedacin y depresin respiratoria inducida por las benzo-

Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin

19

diacepinas. Dado que es un antagonista competitivo, la dosis necesaria es proporcional a la dosis de benzodiacepinas administrada. Su uso se ha asociado a convulsiones y arritmias cardiacas sobre todo en pacientes con ingesta asociada de otros frmacos como antidepresivos tricclicos y carbamacepina. Se ha de utilizar con precaucin en nios epilpticos que son tratados crnicamente con benzodiacepinas, ya que podran desencadenar una crisis comicial. El efecto se inicia de 1-3 minutos de la administracin con un pico mximo a los 6-10 minutos y vida media de una hora. Dosis inicial: Flumazenil iv: 0,01mg/kg. (max. 0,2 mg) en 15 segundos. Se pueden dar dosis adicionales cada minuto hasta obtener respuesta o hasta un mximo de 1 mg de dosis acumulada. El paciente debe ser observado dos horas. Si ocurre resedacin a los 20 minutos se pueden dar dosis adicionales hasta un mximo de 3 mg en una hora. En perfusin continua se puede dar a dosis de 0,005-0,01 mg/kg/h. PROTOCOLO DE SEDACIN POR PROCEDIMIENTOS A la hora de plantearnos una tcnica de sedoanalgesia nos debemos responder a tres preguntas: 1. Qu procedimiento vamos a realizar? Segn el procedimiento se usarn unas tcnicas y/o frmacos diferentes. 2. Qu nivel de analgesia y/o sedacin se necesita para este procedimiento? Segn el nivel se necesitan unos recursos materiales y humanos diferentes. 3. El nio sobre el que vamos a intervenir tiene algn antecedente patolgico que contraindique la analgesia o sedacin? y cul es su estado de salud actual? Esto nos alertar de los riesgos y si podremos hacerlo nosotros o tendr que ser un anestesista quien lo haga. 1. Situaciones clnicas habituales que requieren tcnicas de sedoanalgesia 1.a. Procedimientos no invasivos: Tcnicas de imagen: ecografas, TAC, RM. 1.b. Procedimientos asociados a dolor leve pero con un gran componente de ansiedad: Manipulacin dental Laringoscopia

Acceso vascular perifrico Suturas Puncin lumbar Irrigacin ocular Curas poco dolorosas de heridas Reduccin de hernias Paracentesis Reduccin de parafimosis Toracocentesis 1.c. Procedimientos asociados a mucho dolor, mucha ansiedad o ambas: Drenaje de abscesos Artrocentesis Aspiracin de mdula sea Curas de paciente quemado Cardioversin Insercin de vas centrales Tcnicas de endoscopia Extraccin de cuerpo extrao Reduccin de fracturas Radiologa intervencionista Reparacin de tejidos lacerados Insercin de drenajes torcicos 2. Nivel de sedacin 2a. Definiciones de niveles de sedacin. La Sociedad Americana de Anestesiologa define los siguientes niveles de sedacin. Tipo I: Sedacin mnima (ansiolisis) Es un estado inducido farmacolgicamente, durante el cual el paciente responde normalmente a estmulos verbales. Aunque la funcin cognitiva y la coordinacin pueden estar disminuidas, las funciones respiratorias y circulatorias estn intactas. Tipo II. Sedacin/analgesia moderada (sedacin consciente) Es un estado de depresin del nivel de conciencia inducido farmacolgicamente, durante el cual el paciente responde a los estmulos verbales slo, o acompaados de un estmulo tctil ligero. La va area est permeable, la ventilacin es adecuada y la funcin cardiovascular habitualmente es normal. Estos nios generalmente slo requieren observacin y valoracin de vez en cuando de su nivel de sedacin. Si

20

Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA III. Diferenciacin clnica del espectro de sedacin Tipo I-II: Sedacin consciente Ansiolisis moderada Normal o con estmulo tctil mnimo No afectada No afectada Mantenida Tipo III-IV: Sedacin profunda Anestesia general Estmulo vigoroso o sin respuesta Obstruccin posible Inadecuada Puede afectarse

Respuesta verbal Va area Ventilacin espontnea Funcin cardiovascular

este nivel de sedacin es traspasado, deber vigilarse como en el siguiente nivel de sedacin. Tipo III. Sedacin/analgesia profunda Es un estado de depresin del nivel de conciencia inducido farmacolgicamente durante el cual el paciente no puede ser despertado fcilmente, pero responde a estmulos vigorosos o a estmulos dolorosos. Puede estar alterada la capacidad de mantener la va area permeable y la ventilacin espontnea. La funcin circulatoria habitual-mente est bien. Precisa de monitorizacin cardiorrespiratoria, espacio adecuado y de personal entrenado en soporte vital bsico y avanzado. Tipo IV. Anestesia general Es un estado de inconsciencia inducido farmacolgicamente durante el cual el paciente est inconsciente, pero puede responder a estmulos dolorosos. La habilidad de mantener la funcin respiratoria espontnea puede estar alterada. Los pacientes requieren con frecuencia ayuda para mantener la va area permeable, y pueden requerir ventilacin con presin positiva al estar deprimida la ventilacin espontnea o la funcin neuromuscular. La funcin cardiovascular puede estar alterada. 2b. Medicin del grado de sedacin en pacientes no relajados Es fcil considerar cuando comienza una sedacin, pero resulta ms difcil diferenciar entre sedacin consciente-ansiolisis moderada y sedacin profunda-anestesia general ya que se puede pasar de una a otra sin solucin de continuidad. Cuando se administran dosis repetidas de frmacos, la sedacin frecuentemente pasa de consciente a profunda.

Se ha de tener en cuenta que para poder hacer una sedacin consciente es necesaria la colaboracin del paciente. Por ejemplo, una cura en un nio grande. Pero hay situaciones en que por la falta de colaboracin del nio (nio pequeo o con retraso mental), por la necesidad de inmovilizacin del nio o por ser un procedimiento largo (como es el caso de una RMN) se habr de hacer sedacin profunda o anestesia general a pesar de ser el procedimiento poco angustiante o doloroso. Diferenciacin clnica del espectro de sedacin (Tabla III) Es muy importante poder diferenciar clnicamente el nivel de sedacin que queremos ya que esto nos va a determinar los recursos humanos y materiales que necesitamos para llevar a trmino esta tcnica con seguridad (Tablas III y IV). Si necesitamos aplicar sedacin profunda o anestesia general, o bien, prevemos que por el tipo de procedimiento (de larga duracin) o por el tipo de paciente (paciente no colaborador o de riesgo) es posible que tengamos que aumentar el nivel de sedacin ser obligatorio tener preparados los recursos adecuados. As mismo tendr que haber un mdico experto en reanimacin encargado de controlar y monitorizar constantemente al nio, y es deseable que el servicio de anestesia est disponible. Valoracin del nivel de sedacin y analgesia Hay que utilizar escalas sencillas, con parmetros fciles y simples. En la literatura existen varias escalas para valorar el nivel de la sedacin (Ramsay, Miller) y modificaciones de ellas como la de la Unidad de Tratamiento del Dolor del Hospital Nio Jess de Madrid (Tabla V). Para valorar el nivel de analgesia, nosotros proponemos por su sencillez de aplicacin la de la Uni-

Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin

21

TABLA IV. Equipo y controles necesarios para la prctica de sedacin consciente Normas obligatorias Aspiracin, fuente de oxgeno, bolsa-mscara de ventilacin Pulsioxmetro Mdico con conocimientos de soporte vital bsico Observacin del nio y pulsioximetra continua Normas aconsejables Carro de paros completo, desfibrilador ECG, TA, capnografa, temperatura Conocimientos de soporte vital avanzado Registro intermitente del resto de constantes

Equipo, sala de procedimientos Monitor Profesionales Controles

TABLA V. Evaluacin de la sedacin durante los procedimientos Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Valoracin (Nivel 1-2) Valoracin (Nivel 3-4) Despierto, alerta, orientado Letrgico. Despierto y orientado al hablarle Dormido. Despierta desorientado slo con estmulos fsicos Sin respuesta a estmulos fsicos Sedacin consciente (Si no hay agitacin) Sedacin profunda

Unidad de Tratamiento del Dolor UCIP Hospital del Nio Jess de Madrid Modificado de Ramsay, MA, Savage TM, et al. Controlled sedation alphaxalone-alphadolone. Br Med J 1974; 2: 656 -659.

dad de Tratamiento del Dolor UCIP Hospital del Nio Jess de Madrid (Tabla VI). 3. En qu condiciones est el paciente? A fin de evitar sorpresas posteriores, antes de nada es necesario hacer una historia y una exploracin fsica completa, para averiguar si es previsible que podamos tener alguna dificultad o que para manejar al paciente se necesite el concurso de un anestesista. Para ello hay que hacer una anamnesis cuidadosa que abarque: 3a. Antecedentes de alergias medicamentosas, y reacciones adversas previas con sedantes o analgsicos 3b. Estado de ayunas del paciente Es necesario un mnimo de ayuno de 2 horas para lquidos claros (agua o zumos), de 4 horas para la leche materna, de 6 horas para lquidos no claros (leche artificial) o comidas slidas ligeras. En caso de comidas con fritos o carne valorar el tiempo a partir de 6

horas ya que el vaciado gstrico es ms lento. El ayuno es importante para prevenir la aspiracin en caso de vmitos. Hay que evaluar el riesgo-beneficio en situaciones de emergencia y con estmago lleno. Como alternativa en este ltimo caso tenemos el vaciamiento gstrico con sonda nasogstrica, la administracin de metoclopropamida 0,15 mg/kg (para aumentar el vaciamiento gstrico, aumentar el tono del esfnter esofgico superior y disminuir el tono del ploro y el duodeno) y la administracin de ranitidina 1 mg/kg. 3c. Deteccin de pacientes de riesgo Existen pacientes a los que una sedacin consciente puede dar problemas indeseables en la permeabilidad de la va area, la ventilacin y la circulacin. Por lo tanto estos enfermos requerirn unos recursos materiales y humanos como si se hiciese una sedacin profunda o anestesia general y el concurso de un anestesista, y deben ser detectados antes de iniciar

22

Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA VI. Evaluacin del Nivel de Analgesia durante los procedimientos Nivel 1 Rechazo del procedimiento o la infiltracin con movimientos y/o llanto intenso Nivel 2 Rechazo del procedimiento o la infiltracin con movimientos y/o llanto dbil Nivel 3 No rechazo del procedimiento o la infiltracin pero presenta movimientos y/o llanto dbiles Nivel 4 Ausencia de movimientos o llanto durante el procedimiento o la infiltracin El procedimiento se inicia en el nivel 3-4
Unidad de Tratamiento del Dolor UCIP Hospital del Nio Jess de Madrid

TABLA VII. Clasificacin de los pacientes por su estado fsico segn la Sociedad Americana de Anestesia Clase I Clase II Clase III Clase IV Clase V E Estado de salud normal Paciente con enfermedad sistmica leve Paciente con enfermedad sistmica severa Paciente con enfermedad sistmica severa que est en constante peligro de vida Paciente moribundo que no se espera sobreviva sin el procedimiento Procedimiento de emergencia

el procedimiento. La Sociedad Americana de Anestesia clasifica los pacientes en 6 grupos segn el riesgo que tengan para los procedimientos (Tabla VII). Desde el punto de vista prctico enumeramos a continuacin los problemas ms frecuentes que aconsejan el concurso del anestesista a la hora de realizar una analgesia sedacin. Problemas de la va area. Alteraciones congnitas, deformidades craneofaciales. Problemas neurolgicos. Retraso mental, aumento de la presin intracraneal, convulsiones. Cardiopatas congnitas cianosantes. Masas mediastnicas y torcicas. Afectacin de la articulacin tmporo mandibular (Artritis reumatoidea juvenil) . Enfermedades multisistmicas. Emergencias. 4. Documentacin Es muy importante tener bien documentada nuestra actuacin antes, durante y despus de la sedacin para no olvidar nada y proceder de forma sistemtica. A modo de orientacin es necesario tener:

1. Protocolos de tratamiento. 2. Tener el consentimiento informado firmado: con lenguaje inteligible debe constar que se le ha explicado a los padres y al nio, si es mayor, los pormenores y riesgos de lo que vamos a hacer. 3. Hoja de sedacin donde debe constar nombre del paciente, peso, medicacin y dosis, va, dosis de antdotos, saturacin de oxgeno, constantes basales y monitorizacin de constantes durante el procedimiento, y todos los pormenores durante el mismo. 5. Tcnicas utilizadas para cada procedimiento (Tabla VIII) Es importante anticiparnos al dolor para evitar los mecanismos de sensibilizacin haciendo una buena sedoanalgesia. 5a. Procedimientos no invasivos Comenzaremos por lo mtodos no farmacolgicos, pero si no son suficientes utilizaremos frmacos para sedacin consciente. Mtodos no farmacolgicos.

Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin

23

TABLA VIII. Analgesia y sedacin para procedimientos Situacin clnica y procedimiento requerido Estrategia sugerida Dosis y vas de administracin PROCEDIMIENTO Mtodos no farmacolgicos Actitud conciliadora de los profesionales, NO INVASIVO En nios colaboradores presencia de los padres, chupete, SG 5%, (Control motor) tcnicas de distraccin, preparacin psicolgica (explicar el procedimiento) Procedimientos: Tcnicas de imagen: Sedacin consciente Hidrato de cloral: ecografas, TAC, RMN - 3-4 aos Hidrato de cloral Oral: 75 mg/kg. Dosis rectal 100 mg/kg Para control motor Mximo 1 g/dosis o 2 g/24 horas. Inicia su accin a los 20-40 min y su efecto dura 60-120 minutos - Midazolam Midazolam: Va nasal: 0,2-0,3 mg/kg. Tiempo de inicio 1015 minutos. Duracin del efecto 30 minutos Va oral: dosis 0,2-0,3 mg/kg. Tiempo de inicio 30-45 minutos. Duracin del efecto 60-90 min. Va intravenosa: dosis 0,05-0,1 mg/kg, lento en 5 min. Mximo 0,6 mg/kg, en nios de menos de 6 aos 0,4 mg/kg en nios de 6-12 aos. Mximo 5 mg por dosis. Tiempo de inicio 2-3 minutos. Duracin del efecto: 45-60 minutos. Va intramuscular: dosis: 0,1-0,15 mg/kg. Tiempo de inicio 10-20 minutos. Duracin del efecto 60-120 min Va rectal: 0,25-0,5 mg/kg. Tiempo de inicio 10-30 minutos. Duracin del efecto 60-90 minutos Propofol al 1 2% Dosis en bolus i.v. para sedacin: 0,5-1 mg/kg Dosis en bolus i.v. para anestesia: 3-4 mg/kg Dosis en perfusin continua de mantenimiento: 6-12 mg/kg/24 horas .../...

Sedacin profunda En no colaboradores o procedimiento muy largo - Propofol - Midazolam

Neonatos: si la tcnica de imagen no es muy larga hacerla despus de comer en el periodo de sueo. Preescolar: hacerlo en presencia de la madre y con el chupete. En el escolar: tambin es importante la presencia de la madre y una actitud conciliadora de los profesionales (actitud positiva y confortadora, distraer al nio, aplicar refuerzos positivos como premios, compararlos con hroes de sus cuentos, etc.).

Mtodos farmacolgicos Cuando con esto no es suficiente aplicaremos frmacos sedantes y sedacin consciente. Los frmacos ms utilizados son: midazolam e hidrato de cloral. Si el paciente no colabora y se necesita una inmobilidad absoluta, o bien el procedimiento es de larga duracin como el caso de una RMN, es preferible utilizar sedacin profunda con cualquier frmaco de vida media corta como el propofol.

24

Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA VIII. (Continuacin) Analgesia y sedacin para procedimientos Situacin clnica y procedimiento requerido PROCEDIMIENTO ASOCIADO A POCO DOLOR Y MUCHA ANSIEDAD Objetivos: Sedacin-ansiolisis Analgesia local Control motor Procedimientos: Manipulacin dental Laringoscopia Acceso vascular perifrico Suturas Puncin lumbar Irrigacin ocular Curas poco dolorosas de heridas Reduccin de hernias Paracentesis Reduccin de parafimosis Toracocentesis Estrategia sugerida Dosis y vas de administracin Mtodos no farmacolgicos Crema anestsica tpica EMLA 5% ms anestesia local o tpica 2,5 g de crema sobre la zona, protegindola con - EMLA 5% (pieles un apsito transparente adhesivo. Efectiva a intactas) partir de los 40 minutos - TAC (pieles rotas) Crema TAC - Lidocana al 1-2% Produce anestesia local en 5-10 minutos. - Bupivacana 0,25% Se aplica de 1-3 ml de la crema No aplicar en mucosas Sedacin consciente con Lidocana 1-2% xido nitroso Dosis mxima 5 mg/kg/dosis. Efecto en 5 min. Sedacin consciente con Bupivacana midazolam Dosis mxima: hasta el ao de vida 1mg/kg o bien En mayores de 1 ao 1,5 mg/kg Sedacin profunda en no Bupivacana con epinefrina. colaboradores o Dosis mxima: 3 mg/kg procedimientos muy largos ms Anestesia local o tpica

PROCEDIMIENTO Sedacin profunda: ASOCIADO A MUCHO midazolam y/o propofol DOLOR, MUCHA ANSIEDAD O AMBAS Sedacin profunda ms COSAS analgesia potente: Objetivos: - Midazolam y ketamina Sedacin-ansiolisis - Midazolam y fentanilo Analgesia general - Fentanilo y propofol Amnesia - Remifentanilo Control motor - Propofol ms Procedimientos: remifentanilo Drenaje de abscesos Artrocentesis Aadir anestesia tpica o Aspiracin de mdula sea local Curas de paciente quemado Cardioversin Insercin de vas centrales Tcnicas de endoscopia Extraccin de cuerpo extrao Reduccin de fracturas Radiologa intervencionista Reparacin de tejidos Insercin de drenajes torcicos

Ketamina Bolus i.v. intermitentes 0,5-1 mg/kg. Tras bolus inicial continuar con infusin continua a 1-2 mg/kg/h Si no hay va 5-10 mg/kg i.m. Fentanilo Bolus i.v. 0,5-2 g/kg Infusin continua: 2-4 g/kg/hora Remifentanilo Siempre diluido y en infusin continua a dosis de 0,025-0,1 g/kg/minuto o lo que es lo mismo a 0,15-0,6 g/kg/h

Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin

25

5b. Procedimientos invasivos con dolor leve pero gran componente de ansiedad Como en el caso anterior podemos comenzar por mtodos no farmacolgicos junto con medidas simples para el tratamiento del dolor. Administracin de glucosa oral en el neonato pinchado con lanceta para obtener una muestra de sangre capilar. Cremas anestsicas locales para punciones superficiales con piel intacta (EMLA, ametop) o heridas (TAC, LAT y Bupivanor) . Infiltracin de anestsicos locales para punciones profundas y heridas. xido nitroso. Si se necesita algn frmaco ansioltico, se puede utilizar el midazolam para realizar una sedacin consciente, teniendo las mismas consideraciones que en el apartado anterior en las indicaciones de la sedacin profunda. 5c. Procedimientos muy dolorosos o que comportan mucha ansiedad, o ambas cosas En estos casos se ha de realizar una sedacin profunda o anestesia general. Los frmacos que se pueden utilizar son muy variados, y muchas veces la eleccin depende de la experiencia de cada uno. En general, los frmacos que se utilizan en este nivel de sedoanalgesia han de seguir unas normas generales para usarlos correctamente: Usar dosis progresivas de un solo frmaco hasta conseguir el efecto deseado, comenzando por la mnima dosis recomendada. Evitar si es posible las asociaciones de frmacos ya que pueden aumentar las complicaciones. Por otra parte, algunas permiten utilizar dosis ms bajas y evitan que el frmaco se acumule, siendo la recuperacin ms rpida. Si hay compromiso de la va area o cuando el acceso a la misma est limitado, o en situaciones de urgencia (estmago lleno) es preferible una anestesia general con intubacin orotraqueal. Es preferible utilizar frmacos de accin corta, para conseguir una rpida recuperacin. Los frmacos ms utilizados si slo queremos sedacin profunda son el midazolam o el propofol. Si por el contrario, queremos analgesia potente y seda-

cin utilizaremos: midazolam con ketamina, midazolam con fentanilo, propofol con fentanilo y, como novedad, el remifentanilo slo o asociado con propofol. Si necesitamos analgesia para hacer punciones es mejor infiltrar con anestsicos locales juntamente con los frmacos analgsicos, ya que as necesitaremos dosis farmacolgicas ms bajas y por lo tanto disminuirn los efectos indeseables, y el paciente se recuperar con ms rapidez. La va preferente es la endovenosa ya que es segura y ms precisa a la hora de titular la dosis. Adems si hay algn problema tenemos una va de acceso venoso rpido. 6. Complicaciones Depresin respiratoria: es el efecto secundario ms comn. Suele ser ms frecuente en las asociaciones teraputicas, sobre todo cuando se utilizan benzodiacepinas y opiceos, especialmente en pacientes menores de 3 meses y con enfermedad pulmonar crnica. Para prevenir esta complicacin es fundamental administrar el frmaco lentamente. Aumento de secreciones asociado a la ketamina. Laringoespasmo asociado a la ketamina en menores de 3 meses. Rigidez torcica y gltica asociada a la administracin rpida de fentanilo. Complicaciones cardiovasculares: el propofol puede dar bradicardia y vasodilatacin. Todos los frmacos pueden dar hipotensin al administrarlos en bolus. Convulsiones asociadas a la absorcin de la crema TAC. Aumento de la PIC asociado a la Ketamina. Reacciones anafilcticas. Nuseas y vmitos. Prurito. Dolor a la infusin asociado al diacepam y propofol. Excitacin paradjica e hiperactividad asociada al midazolam. Hiperalgesia asociada al fentanilo. Reacciones disfricas. A modo de resumen diremos que los requerimiento bsicos, para anticiparnos a los efectos adversos son cuatro:

26

Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

1. Seleccionar y conocer bien al paciente sobre el que vamos a actuar. 2. Conocer bien los frmacos que vamos a utilizar. 3. Monitorizar cuidadosamente al paciente. 4. Estar preparados para intervenir. 7. Control post procedimiento y alta El paciente se recuperar en una zona de observacin directa donde haya personal entrenado, monitorizacin de constantes, ECG y pulsioximetra. Para ser dado de alta el nio con reflejos de proteccin intactos y funcin cardiorespiratoria estable ha de recuperar la funcin verbal y motora (deambulacin) normal. BIBLIOGRAFA
1. Abu-Saad HH. Pain assessment and management in children: a state of the art. Dolor 1997; (Supl III): 456. 2. Barajas C, Baos JE. La valoraci del dolor a pediatria. But Soc Cat Pediatr 1994; 54: 231-7. 3. Bauchner H. Procedures pain and parents. Pediatrics 1991; 87: 563-5. 4. Cot CJ. Sedation for the pediatric patient. A review. Pediatric Clin North Am 1994; 41: 31-58. 5. Doyle E, Morton NS, McNicol LM. Comparison of patient-controlled analgesia in children by iv. and sc. routes of administration. Br J Anaesth. 1994; 72: 5336. 6. Gonsalves S, Mercer J. Physiological correlates of painful stimulation in preterms infants. Clin J Pain 1993; 9: 88-93. 7. Hansen ES, Marco J. Dolor postoperatori en pediatria. But Soc Cat Pediatr 1994; 54: 258-65. 8. Kauffman RE. Drug trials in children: ethical, legal and practical issues. J Clin Pharmacol 1994; 34: 296-9. 9. Krauss B. Sedation and analgesia for procedures in children. N Eng J Med 2000; 342: 938-45. 10. McGrath PA. An assessment of childrens pain: a review of behavioural,physiological and direct scaling techniques. Pain 1987; 31: 147-76.

11. Marco J, Hansen ES. Aparicin y desarrollo de las vas nociceptivas en el nio. Dolor 1995; 10: 215-20. 12. Martin ML, Bosch F, Hansen ES, Dierssen T, Baos JE, Barajas C. Estudio de escalas de valoracin en el dolor peditrico. Dolor 1993; 8: S32. 13. Practica Guidelines for Sedation and Analgesia by Non Anesthesiologist. Anesthesiology 1996; 84: 459-71. 14. Valdivielso A, Dolor agudo, analgesia y sedacin en el nio (II): Farmacocintica y farmacodinamia de los analgsicos no opioides. An Esp Pediatr 1998; 48: 183-94. 15. Krauss B, Brustowicz R. Pediatric Procedural Sedation and Analgesia. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. 16. Kennedy RM, Luhmann JD. Parmacological management of pain and anxiety during emergency procedures in Children. Pediatric Drugs 2001; 3: 337-54. 17. Hoffman GM, Nowakowski R, Troshynski TJ, Berens RJ, Weisman SJ. Risk reduction in pediatric procedural sedation by application of an American Academy of Pediatrics/American Society of Anesthesiologists process model. Pediatrics 2002; 109: 236-43. 18. Barnett P, MBBS,FRACP, MSc(epid), FACEM. Propofol for Pediatric Sedation. Pediatr Emerg Care 2005; 21: 111-4 19. Pershad J, Godambre SA.Propofol for procedural sedation in the pediatric emergency department. J Emerg Med 2004; 27: 11-4. 20. American Academy of Pediatrics; American Academy of Pediatric Dentistry, Cot CJ, Wilson S; Work Group on Sedation. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: an update. Pediatrics 2006; 118: 2587-602. 21. Shavit I, Keidan I, Augarten A, The practice of pediatric procedural sedation and analgesia in the emergency department. Eur J Emerg Med 2006; 13: 270-5. 22. Burton JH, Harrah JD, Germann CA, Dillon CD. Does end-tidal carbon dioxide monitoring detect respiratory events prior to current sedation monitoring practices?. Acad Emerg Med 2006; 13: 1086. 23. Miner Jr, Krauss B Procedural sedation and analgesia research:state of the art. Acad Emerg Med 2007; 14: 170-8.