ACIDENTE CEREBRO VASCULAR

Andrs Felipe Suarez Quiroz Darlin meja Maturana Mara Eugenia Tamayo Giraldo Nataly Chavarra medina Gloria Elena Henao Agudelo

Profesor:

Accidente cerebrovascular

Un accidente cerebrovascular (ACV), apopleja o infarto cerebral, es una muerte repentina de las clulas del cerebro causada por una falta de suministro de oxgeno al cerebro. Hay dos tipos principales de ictus: ACV isqumico o infartos cerebrales (80% de los accidentes cerebrovasculares) son resultado de una obstruccin o una reduccin del flujo sanguneo en una arteria que irriga a el cerebro ACV hemorrgicos se deben a la ruptura de una arteria en el cerebro provocando una hemorragia intracerebral (15% de los accidentes cerebrovasculares) o a una ruptura de un aneurisma provocando una hemorragia subaracnoidea (5% de los ACV) ESCALA DE CINCINATTI MEDICION DE RIESGO ACV La escala de Cincinnati es una herramienta para una rapida evaluacion de un paciente en el que sospechomos un Accidente Vascular Encefalico o ataque cerebral. Es una simple escala elaboradada en Kothari R, y col. Acad Emerg Med. 1997.que nos muestra una serie de puntos en los que debemos basar nuestro examen: Asimetra facial (haga que el paciente muestre los dientes o sonra):

 Normalambos lados de la cara se mueven de forma simtrica Anormalun lado de la cara no se mueve tan bien como el otro Descenso del brazo (el paciente cierra los ojos y mantiene ambos brazos extendidos, con las palmas de las manos hacia arriba, durante 10 segundos): Normalambos brazos se mueven igual, o no se mueven (otros hallazgos, como prensin de manos en pronacin, pueden ser tiles) Anormalun brazo no se mueve o cae respecto al otro Lenguaje anormal (haga que el paciente diga el perro de San Roque no tiene rabo): Normalel paciente utiliza las palabras correctas, sin arrastrarlas Anormalel paciente arrastra las palabras, utiliza palabras equivocadas o no puede hablar Interpretacin: Si 1 de estos 3 signos es anormal, la probabilidad de ataque cerebral es del 72%. CASO CLNICO

Mujer ama de casa 50 aos Residente en la cuidad de medell Madre soltera de dos hijo Bachiller Obesa, hipertensa, con fibrilacin auricular

Tratada con ASA, Enalapril Cuadro sbito de dificultad para hablar (disartria) y paralicis de extremidades derechas (hemipleja)

EL PACIENTE PRESENTA Hemiplejia Derecha

Falta de movimiento en el cuadrante

derecho de la cara Dificultad para caminar Trastorno del habla (disartria), dificultad para sonreir y silvar

VALORACIN TA: 170/100, arrtmica, con FC:88, Spo2 90%- Afasia motora, Hemiparesia 3/3 para un 85% de ACV Se le coloca dextrosa en Solucin Salina 0.9% y goteo de nitroprusiato Oxigeno a 3 lpm, adicional metoprolol 50mg, ASA 100mg 1 hora despus TA: 100/60, FC:64,afasica mixta y hemiplejica der(0/5) requiri manejo en UCI, ventilada, complicaciones en neumona, SIHAD, que se corrigen (El sndrome de secrecin inadecuada de la ADH (vasopresina u hormona antidiurtica) ACV Isqumico Un accidente cerebrovascular isqumico o accidente cerebrovascular oclusivo, tambin llamado infarto cerebral, se presenta cuando la estructura pierde la irrigacin sangunea debido a la interrupcin sbita e inmediata del flujo sanguneo, lo que genera la aparicin de una zona infartada y es en ese momento en el cual ocurre el verdadero "infarto cerebral" y se debe slo a la oclusin de alguna de las arterias que irrigan la masa enceflica, ya sea por acumulacin de fibrina o de calcio o por alguna anormalidad en los eritrocitos, pero generalmente es por arteroesclerosis o bien por un mbolo (embolia cerebral) que procede de otra localizacin, fundamentalmente el corazn u otras arterias (como la bifurcacin de la cartidas o del arco artico). ACV Hemorrgico Tambin se denominan hemorragia cerebral o apopleja y se deben a la ruptura de un vaso sanguneo enceflico debido a un pico hipertensivo o a un aneurisma congnito. Pueden clasificarse en intraparenquimatosos y hemorragia subaracnoidea.

La hemorragia conduce al ACV por dos mecanismos. Por una parte, priva de riego al rea cerebral dependiente de esa arteria, pero por otra parte la sangre extravasada ejerce compresin sobre las estructuras cerebrales, incluidos otros vasos sanguneos, lo que aumenta el rea afectada. Ulteriormente, debido a las diferencias de presin osmtica, el hematoma producido atrae lquido plasmtico con lo que aumenta nuevamente el efecto compresivo local. Es por este mecanismo por lo que la valoracin de la gravedad y el pronstico mdico de una hemorragia cerebral se demora 24 a 48 horas hasta la total definicin el rea afectada. Las causas ms frecuentes de hemorragia cerebral son la hipertensin arterial y los aneurismas cerebrales.

Signos y sntomas de ACV Los sntomas de un accidente cerebrovascular son muy variados en funcin del rea cerebral afectada. Desde sntomas puramente sensoriales a los puramente motores, pasando por los sntomas sensitivomotores. Los ms frecuentemente diagnosticados son los siguientes: Prdida de fuerza en un brazo o una pierna, o parlisis en la cara (hemiparesia/hemipleja). Dificultad para expresarse, entender lo que se le dice o lenguaje ininteligible (afasia). Dificultad al caminar, prdida de equilibrio o de coordinacin. Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre acompaado de otros sntomas. Prdida de la visin en uno o ambos ojos. Adems de las manifestaciones fsicas, hasta un 50% de las personas que sobreviven a su ataque cerebral sufren depresin durante los primeros aos. A pesar de esto, en la mayora de los casos se omite el diagnstico, lo que repercute negativamente en el paciente. No obstante, numerosos cuadros de ACV de baja intensidad y duracin pasan inadvertidos por lo anodino de la sintomatologa: parestesias, debilidad de un grupo muscular poco especfico (su actividad es suplida por otros grupos musculares), episodios amnsicos breves, pequea

desorientacin, etc. No sera muy descabellado decir que son estos sntomas menores los ms frecuentes, teniendo una gran importancia, porque ponen sobreaviso de la patologa subyacente de una forma precoz.

Impacto Afecta principalmente a la poblacin entre 45 y 65 aos y la adulta mayor (mayores de 65 aos) y es una de las primeras cinco causas de muerte en Amrica Latina. A nivel mundial su incidencia es de 10 casos por cada 1000 habitantes en menores de 60 aos, de 3 a 6 por cada 1000 habitantes y sobre los 65 aos se eleva a 50 por 1000 habitantes

Prevencin Lo fundamental es controlar los factores de riesgo asociados; fundamentalmente, son la tensin arterial, el colesterol y la diabetes. Evitar tabaco y alcohol. Hacer vida sana: ejercicio fsico, dieta saludable rica en verduras, frutas, protenas y grasas poli-insaturadas (EPA, DPA, DHA), con poca sal y evitando elevadas cantidades de grasas saturadas y carbohidratos (azcares y harinas). Seguir las recomendaciones del mdico de cabecera, quien tiene acceso a la informacin pertinente relacionada con la salud de cada individuo. Evitar el sobrepeso. Evitar deportes de contacto o sobreesfuerzos.

Medidas generales Medidas a seguir en TODOS los pacientes con ACV Cumplimiento de ordenes medicas pos ACV Reposo absoluto en cama Cabecera elevada

Dejar sin va oral LEV con Solucin Salina 0,9% 75-150cc/hora(precaucin con estado cardiaco y renal de base) Por ninguna razn, excepto hipoglicemia, usar lquidos dextrosados Tratar las cifras tensionales SOLO si son mayores o iguales a 220/120 o si presenta emergencia hipertensiva (PPC: PAM-PIC) Aproximacin lenta procurando disminucin del 10-15% de la tensin arterial en las primeras 24 horas Mayor precaucin en paciente hipertensos crnicos o con estenosis significativas de vasos de cuello Tratar la hipotensin arterial (menor de 100/70) Utilizar suplemento de O2 solo si la saturacin es menor a 92% Mantener glicemia entre 80-140mg/dl Monitorizar signos vitales Monitoreo cardiaco

Manejo especializado en unidad de acv Cdigo de ACV hiperagudo Alerta a grupo multidisciplinario en cabeza de neurologa vascular, encargados de la atencin del paciente potencial candidato a trombolisis Neuroimagen Tomografia Axial Computarizada Discrimina otras causas de dficit neurolgico En primeras 3 horas detecta cerca del 100% hemorragias en parnquima y 85-97% HSAE En primeras 6 horas: signos precoces de lesin isqumica en hasta un 82% Malo para detectar infartos pequeos agudos y en fosa posterior

Neuroimagen Resonancia Magntica(RM) Determina tempranamente hemorragia intracerebral y otras causas de la sintomatologa Establece tempranamente cambios isqumicos Delimita reas de hipoperfusin an viables Evalua la vasculatura intracerebral

Criterios para trombolisis El primer tratamiento que se debe considerar para un infarto del corazn es la trombolisis, es decir: la disolucin del cogulo (trombo) que se forma en el interior de una arteria coronaria Edad >18 aos. Diagnstico clnico de ACV isqumico de Arteria Cerebral Media (ACM), Arteria Cerebral Anterior(ACA), Arteria Cerebral Posterior (ACP)con un dficit neurolgico cuantificable(NIHSS) Sntomas con menos de 4,5 horas desde el inicio Los sntomas neurolgicos no deberan resolver espontneamente (mejora rpida y espectacular de los sntomas) El estudio de neuroimagen no debe mostrar compromiso multilobar o ser > 33% del territorio de la ACM (relativa contraindicacin) No excluyen trombolisis: ACM hiperdensa, mala diferenciacin gangliobasal y borramiento de surcos menor a 33% del territorio La neuroimagen debe haber descartado hemorragia Si la RM demuestra la presencia de desacople(mismatch) mayor al 20%, independiente del tiempo de evolucin

Sin lmite de edad, pero considerar estado funcional o comorbilidades que excluyan ms all de las anotadas(demencia en estadios severos, enfermedad terminal)

Para los pacientes entre 3 y 4,5 horas desde el inicio de los sntomas, los criterios de exclusin adicionales son: Pacientes mayores a 80 aos Pacientes tomando anticoagulantes orales

independiente del INR Pacientes con NIHSS mayor o igual a 25 Pacientes con historia de ACV y diabetes (ambas

patologas en el paciente)

Trombolisis combinada

ACV isqumico con ms de 4,5 horas, si se ha documentado un desacople significativo en estudio de resonancia magntica cerebral(>20%) Segunda eleccin en ACV menor a 4,5 horas de Arteria Carotida Interna o Arteria Basilar ACV de ACM izquierda por compromiso proximal (M1), menor a 4,5 horas Terapia de rescate si la RM de control despus de administrar el tromboltico no evidencia recanalizacin del vaso y persiste desacople entre Difusin/perfusin (>al 20%) 0,6 mg/kg (mximo 60mg) de rTPA venoso, (mximo 60mg) aplicando un 15% de la dosis en bolo y el resto de la dosis calculada para pasar en 45 minutos Complemento con rTPA 0,3mg/kg(mximo 30mg intra-arterial en el vaso ocluido a dosis de

Post trombolisis

Manejo en UCE-UCI las 1eras 48-72 horas Monitorizacin neurolgica, cardiaca y de signos vitales Alerta frente a complicaciones No antiplaquetarios-antitrombticos por 24 horas Iguales consideraciones para TA, glicemia, LEV Normotermia Prevencin de complicaciones Consideraciones nutricionales Inicio de estudios en bsqueda etiolgica Tratamiento de enfermedades mdicas concomitantes Instauracin temprana de intervenciones para prevenir la recurrencia del ACV(profilaxis secundaria), de acuerdo al estudio etiolgico realizado Rehabilitacin precoz