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FACULDADE DE MEDICINA
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO
SERVIÇO DE ENDOCRINOLOGIA E DIABETES
AMBULATÓRIO DE NEUROENDOCRINOLOGIA
Fortaleza
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1. Introdução
1.1.Conceito
A acromegalia é uma doença crônica decorrente da excessiva produção de hormônio do
crescimento que ocasiona o crescimento somático exagerado. Quando a doença se inicia antes do
fechamento das epífises dos ossos longos, acompanha-se de alta estatura e recebe o nome de
gigantismo. Os adenomas hipofisários produtores de GH são responsáveis por mais de 95% dos
casos de acromegalia e a maioria destes é grande à época do diagnóstico – macroadenomas (70 a
80% dos casos). Adenomas mistos, produtores de GH e PRL ocorrem em 15% dos casos. A
hipersecreção de GH produz a aparência típica de acromegalia, com aspecto facial grosseiro
pelo aumento da região frontal, da mandíbula, da boca, língua e nariz, e aumento das mãos e dos
pés na maioria dos pacientes.
1.2. Classificação:
CID 10: E22.0
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h. O aumento da mortalidade na acromegalia decorre de doenças cerebrovascular,
cardiovascular e pulmonar. Parece haver, também, aumento na incidência de
pólipos e câncer no colon deste pacientes.
1.4. Etiologia:
1.4.1. Hipofisária:
• Adenoma densamente granulado (acidófilo).
• Adenoma esparsamente granulado (cromófobo).
• Adenoma misto produtor de GH e PRL.
• Adenoma mamossomatotrófico.
• Adenoma acidófilo da célula mãe.
• Adenoma pluri-hormonal.
• Hiperplasia somatotrófica.
• Carcinoma produtor de GH.
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2. Diagnóstico:
2.1. Critérios de diagnóstico:
• Dosagens basais de GH e de IGF-1: GH < 0,4 ng/ml (método de dosagem com 2°
anticorpo) e IGF-I normal para idade e sexo na ausência de doenças intercorrentes
(desnutrição, insuficiência hepática ou diabetes mellitus descompensado) afasta o
diagnóstico de acromegalia.*
• Teste de Tolerância à glicose (TTGO): considerado padrão ouro para o diagnóstico de
acromegalia. Utiliza-se 75g de dextrose, dosando-se GH durante duas horas, em
intervalos de 30 minutos. Pode mostrar as seguintes respostas :
a. Resposta paradoxal – aumento do GH com aumento da glicemia.
b. Não supressão do GH com aumento da glicemia (permanecem elevados).
c. Declínio parcial, mas não a níveis < que 1µg/L**, se ensaios mais sensíveis
(IRMA).
d. Resposta diabética ou intolerante à glicose.
** Consenso de Cortina (Itália). O cut off do nadir de GH após TTGO, deverá ser
diminuído, no futuro próximo devido ao crescente refinamento dos ensaios de GH
(consenso de 2000 e carta de Giustina e Melmed em 2003)
Indivíduos normais podem exibir escape de GH após 120 minutos do teste. Depressão,
insuficiência renal, insuficiência hepática podem alterar a resposta do GH – não
supressão em pacientes sem acromegalia.
Pacientes com diagnóstico já estabelecido de diabetes mellitus, não precisam fazer o
TTGO, bastam cinco dosagens de GH, no mesmo dia, concomitantes com glicemia, no
período de 8-13h. (adaptação do perfil de secreção de GH).
Importante: saber qual o método utilizado na dosagem de GH.
• IGFBP3 sérico, GH urinário, e Testes de Estímulo com LHRH e TRH: não
fornecem auxílio adicional para o diagnóstico de acromegalia e aumentam os
custos, e no últimos exames aumentam o risco de apoplexia.
• Dosagem de GHRH: Restrita aos casos de acromegalia suspeita de tumor ectópica
produtor de GHRH. Não disponível no nosso Serviço.
• Diagnóstico por Imagem:
a. Ressonância Nuclear Magnética (RNM) da sela.
b. Tomografia Computadorizada (TC) da sela.
• Diagnóstico Histopatológico:
a. hematoxilina e eosina;
b. Imunohistoquímica.
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3. Avaliação Pré-Tratamento:
• Dosagens basais de prolactina, T4 livre, TSH, cortisol.
• Investigação oftalmológica.
• Avaliação complementar dos órgãos e sistemas.
• Colonoscopia e ecografias.
• Radiografia do calcâneo.
• Radiografia crânio AP e Perfil.
• Investigação de NEM-1 e outras associações.
• Medida anelar.
• Testes farmacológicos de estímulo devem ser evitados em macroadenomas, pelo
risco de apoplexia.
Suspeita clínica de
acromegalia
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4. Tratamento:
4.1. Cirurgia:
4.1.1. Vias de acesso:
4.1.1.1. Transesfenoidal (TTS) é o tratamento primário de escolha, até o presente, para
acromegalia.
• Trans-labial:
a. vantagens: melhor visibilidade.
b. desvantagens: mais invasiva; Injúria dentes e boca
• Trans-nasal:
a. vantagens: menos desconforto; menos invasivo.
b. desvantagens: visibilidade limitada; pior controle homeostase.
4.1.1.2. Craniotomia é muito raramente indicada.
4.1.1.3.Extirpação cirúrgica dos tumores extra-hipofisários (conforme sua localização).
30% dos pacientes podem ter valores discordantes, nestes casos deve se considerar o
IGF-1 e os sinais de atividade da acromegalia. (15).
* Normal neuroregulação de secreção de GH: < 0,3 µg/L ensaio com duplo sítio com
anticorpos monoclonais. Consenso Alemanha, abr/2003.
4.1.3. Complicações:
• DI transitório ou permanente
• Fístula liquórica
• Sinusite
• Dano visual
• Meningite
• Hipopituitarismo
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4.2. Medicamentos: atualmente representa a segunda opção de tratamento, após a ressecção
cirúrgica do adenoma hipofisário. Pode ser usado como primeira opção em casos
selecionados.
4.2.1. Octreotide
4.2.1.1.Apresentação - Sandostatin®, ampolas de 100mcg para uso subcutâneo-formulação
de curta duração, Sandostatin®Lar®, ampolas com 10, 20 e 30mg para uso IM –formulação
de longa duração.
4.2.1.2. Mecanismo de ação: Análogo da somatostatina (A-SMS) - exerce sua ação através de
ligação aos receptores específicos (SSTR) 2 e 5. Alguns somatotropinomas podem não
expressar qualquer subtipo de receptor de somatostatina por expressar receptores mutantes,
levando à resistência à terapia com A- SMS. Reduz o GH e o IGF-1 e tem efeito de redução
tumoral. É considerado medicamento de alto custo (excepcional).
4.2.1.3. Dose:
• Iniciar com octreotide via subcutânea 100mcg de 8/8horas por 3 dias. Avaliar
tolerância.
• Continuar com octreotide depot (Sandostatin®Lar®), 20mg a cada 28 dias.
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* 30% dos pacientes podem ter valores discordantes de GH e IGF-1, nestes casos, fazer
TTGO. Valores discordantes de IGF-I e GH: A terapia pode ser indicada com base nos
sintomas clínicos e presença de co-morbidades.
Monitorizar glicemia no início da terapia e a cada seis meses.
• Imagem:
Ecografia vias biliares: antes do tratamento e após seis meses. Não é necessária
ecografia abdominal de rotina, só se sintomas.
RNM do tumor: seis meses após início terapia medicamentosa. Estudo recente
mostrou redução do tumor em 54% dos pacientes, após seis meses de octreotide.
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4.2.2. Cabergolina
4.2.2.1. Apresentação: Dostinex® - comprimido de 0,5 mg.
4.2.2.2. Mecanismo de ação: agonista dopaminérgico de ação prolongada, com ligação mais
específica ao receptor D2. É a melhor droga de sua classe para somatotropinomas. Sua meia
vida prolongada permite administração oral 1 a 2 vezes por semana. Deve ser usada, de
preferência, como terapia adjuvante ao octreotide em tumores que secretam unicamente GH.
Pode ser útil, sobretudo, nos tumores com hipersecreção concomitante de prolactina.
4.2.2.3. Dose: 0,5 a 3,0 mg/ semana (usar por ex. segundas e quintas-feiras). Iniciar com
baixas doses, durante a refeição noturna.
4.2.2.4. Avaliação e controle: ver esquema controle.
4.2.2.5. Efeitos colaterais:
• Náuseas
• Constipação intestinal
• Boca seca
• Obstrução nasal
• Tontura ortostática
• Câimbras
• Cefaléia
• Psicose
4.2.3. Bromoergocriptina
4.2.3.1. Apresentação: Parlodel® - comprimidos de 2,5mg, Parlodel SRO® - cápsulas de 2,5
e 5,0mg e Bagren® 2,5mg).
4.2.3.2. Mecanismo de ação: primeiro agonista dopaminérgico a ser usado na terapia da
acromegalia, com resultados insatisfatórios. Pode ser usado em tumores mistos GH/Prl.
4.2.3.3. Doses: Iniciar com doses baixas de 1,25mg junto com a refeição noturna e aumentar
a cada três a quatro dias até dose que controle a prolactina (15 a 30mg/dia). Fracionar as
doses em duas a três tomadas.
4.2.3.4. Efeitos colaterais:
• Os mesmos da Cabergolina, só que mais intensos.
• Fenômeno de Raynaud.
• Ergotismo agudo e crônico (muito raro e relacionado a suscetibilidade aos alcalóides
do ergot e a doenças graves).
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4.2.4. Pegvisomant
4.2.4.1. Apresentação: Somavert®, 10mg, 15mg, 20mg para aplicação subcutânea diária.
4.2.4.2. Mecanismo de ação: Antagonista receptor de GH. É uma nova droga que tem sua
ação anti-secretória independente da expressão de receptores de somatostatina ou de
dopamina. O pegvisomant é um análogo mutado da molécula do GH que difere do GH
22kDa por alterações em dois sítios de ligação. Bloqueia a ação pós receptor do GH e,
consequentemente, a produção de IGF-1. O GH tem se elevado por falta do feedback
negativo e existe receio de crescimento tumoral. Melhora a resistência à insulina. Não
disponível pela Secretaria de Saúde do Estado do Ceará.
4.3. Radioterapia:
• Terceira linha de tratamento da acromegalia, quando as terapias cirúrgica e
medicamentosa não são suficientes.
• Monoterapia: demora em se atingir a normalização dos níveis de GH (até 10 anos).
4.3.1. Radioterapia convencional
4.3.1.1. Dose:
• 160 a 180 cGy, 4 a 5 vezes por semana, ao longo de 5 a 6 semanas, totalizando 45 a
50Gy.
4.3.1.2. Efeitos Adversos:
• Hipopituitarismo
• Dano cerebral (atrofia, gliose e radionecrose)
Perda visual
Tumores cerebrais
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4.3.2. Radiocirurgia: Única sessão e com alta precisão - dose elevada de irradiação ionizante.
Pode ser empregada através de Gamma Knife ou com acelerador linear.
Landot – suíça: Radioterapia convencional X Radiocirurgia : normalização do
IGF-I em 50% dos casos, nos dois métodos.
Radioterapia: 7 anos. Radiocirurgia: 1,4 anos.
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Enfoque interdiciplinar
Pacientes selecionados
Não Controlada
Controlada* Não Controlada
↑ A-SMS
Histopatológico Controlada
A-SMS
Manter A-
Co-secretor prolactina SMS* ou ↓
Cabergolina
Não controlada
Radioterapia Re-operação
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Termo de Consentimento Informado - Acromegalia
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2. Este Termo será preenchido em duas vias: uma será arquivada na farmácia
responsável pela dispensação dos medicamentos e a outra será entregue ao paciente.
Paciente:
Data de nascimento
R.G do paciente
CPF:
Sexo: ( ) Feminino ( ) masculino Idade do paciente
Endereço:
Cidade CEP: Telefone:
Responsável legal/CPF ou ID:
__________________________________
Assinatura do responsável
Médico Responsável:
Cremec: CPF:
Especialidade: Lotação:
______/_______/_______
Data
Assinatura e carimbo do Médico
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