II Curso Taller Actualizacin en Dolor Crnico

FISIOPATOLOGA DEL DOLOR. DOLOR NEUROPTICO

DISCUSIN DE CASOS CLNICOS
Avila 22 de octu !e de 2"#$ D!a. A%a Ca&i%e!o NEUROLOGA

Hotel Reina Isabel. Avila

El dolo!' u% (!o le&a de )alud

IASP 199 !"ers#e$ et al%. &l 'olor es una e()eriencia sensorial 'esa*ra'able $ co+)le,a- .ue se aco+)a/a 'e co+)onentes co*nitivos- a0ectivos- +otivacionales $ co+)orta+entales. Se asocia con 'a/o tisular real o )otencial. &l 'olor no es sola+ente un s1nto+a- sino .ue constitu$e en s1 +is+o un )roble+a 'e salu' !2"S%.
Depresin

3 Dete!io!o de la calidad
de vida
Alteraciones de sueo

Ansiedad

3 I&(acto e% el e%to!%o
)ocial * +a&ilia!

Funcionalidad social

Funcionalidad laboral

3 I&(acto eco%,&ico e%
el Si)te&a Sa%ita!io

Movilidad reducida

P!oce)o %eu!o+i)iol,-ico de la %ocice(ci,%

1.- T!a%)ducci,%' el est1+ulo 'oloroso- )or inter+e'io 'e rece)toreses converti'o en un est1+ulo el4ctrico o )otencial 'e accin.
.

P!oce)o %eu!o+i)iol,-ico de la %ocice(ci,%

2.. T!a%)&i)i,%' )ro)a*acin ascen'ente 'el 'olor a5trav4s 'el S6P $ S6C.

P!oce)o %eu!o+i)iol,-ico de la %ocice(ci,%

$.. /odulaci,% 0a%ti%ocice(ci,%1' )roceso )or el cual- 'e 'iversas 0or+as- se aten7a el e0ecto al**eno.
.

P!oce)o %eu!o+i)iol,-ico de la %ocice(ci,%

2.. Pe!ce(ci,%' )roceso 0inal 'e 8ca)tacin9 'el 'olor- en el .ue interviene
ta+bi4n la )ersonali'a' 'el )aciente.

Nivele) a%at,&ico) de la %ocice(ci,%

Se activan )or est1+ulos +ec:nicos- t4r+icos o .u1+icos intensos. Distribucin ubicua

Nivele) a%at,&ico) de la %ocice(ci,%

;ibras A'elta< con'ucen 'olor r:)i'o ;ibras C< con'ucen 'olor lento Primera neurona (perifrica)

Se activan )or est1+ulos +ec:nicos- t4r+icos o .u1+icos intensos. Distribucin ubicua

Nivele) a%at,&ico) de la %ocice(ci,%

;ibras A'elta< con'ucen 'olor r:)i'o ;ibras C< con'ucen 'olor lento Primera neurona (perifrica) Segunda neurona (central): funcin transmisora funcin moduladora Se activan )or est1+ulos +ec:nicos- t4r+icos o .u1+icos intensos. Distribucin ubicua

Nivele) a%at,&ico) de la %ocice(ci,%

;ibras A'elta< con'ucen 'olor r:)i'o ;ibras C< con'ucen 'olor lento Tercera neurona (central) Segunda neurona (central): funcin transmisora funcin moduladora Se activan )or est1+ulos +ec:nicos- t4r+icos o .u1+icos intensos. Distribucin ubicua Primera neurona (perifrica)

Las vas ascendentes principales son las del tracto espinotalmico: 90 !a" contribuciones menores #$0 % de los tractos espinorreticular " espinomesenceflico.

Re-io%e) del ce!e !o 3u&a%o' (e!ce(ci,% del dolo!

Pe!ce(ci,%
6o =a$ 0or+a 'e cuanti0icarla- )ues 'e)en'e 'e la naturaleza =u+ana $ 'e estructuras l1+bicascu$o 0unciona+iento es )eculiar $ en *ran +e'i'a 'esconoci'o. Cuan'o =a$ nocice)cin *eneral+ente =a$ )erce)cin 'el 'olor- )ero )ue'e =aber 'olor en ausencia 'e nocice)cin. &sto e()lica los t4r+inos 'e 8Dolor nocice)tivo8 !).,.- 'olor )ost>trau+:tico% $ 9Dolor no nocice)tivo9 !'olor neuro):tico $ )sic*eno%.

P!oce)o %eu!o+i)iol,-ico de la %ocice(ci,%' /ODULACIN

/odulaci,%
Siste+as en'*enos .ue controlan el 'olor<
? Nivel segmentario medular:
Teora de la compuerta de Melzack y Wall. Receptores medulares u (opioides end genos! a nivel pre" y pos"sin#ptico$ %ue controlan la transmisi n a&erente del dolor.

? Nivel supraespinal: sistema descendente de control antinociceptivo.

/odulaci,% )e-&e%ta!ia &edula!

&n el asta )osterior 'e la ".&.- la l:+ina II es +o'ula'ora !8Co+)uerta@ 'e5 "elzac# $ Aall- )or la cual 0ibras no al**enas Aal0a $ Abeta > tacto $ )resin > +o'ulan el 'olor%. Ba entra'a 'e in0or+acin t:ctil satura ciertas neuronas 'e se*un'o or'en- .ue son sensibles a est1+ulos t:ctiles $ 'olorosos.

/odulaci,% de)ce%de%te del dolo!

Corteza< 0rontal $ so+atosensorial A+1*'ala Hi)ot:la+o< 67cleo )araventricular Hi)ot:la+o )osterior PAC< SC )eriacue'uctal< 2)ioi'es en'*enos 6TS< 67cleo 'el tracto solitario PD6< 67cleo )arabra.uial RE" !bulbo rostro+e'ial%< 67cleo +a*no 'el ra0e< F>HT DRT !te*+ento P" 'orsolateral%< Bocus coeruleus $ otros< 6A
&Basbaum AI, Fields HL. Endogenous pain control mechanisms: review and Hypothesis. Ann eurol !"#$% &: &'!(&)* &+o,ha -- et al. .escending control o/ spinal nociceptive transmission. E0p Brain 1es !"$'% '$: *!2(**) &3ang 45, a,ai 6. 7he dorsal raphe: an important nucleus in pain modulation. Brain 1es Bulletin !""&% 2&: '#'('$'

Neu!o4u5&ica de la &odulaci,% e%d,-e%a

Ha$ neuronas 'e naturaleza o)ioi'e !betaen'or0inasence0alinas $ 'inor0inas% a+)lia+ente5'i0un'i'as.ue *eneran i+)ulsos anal*4sicos. Se 'istribu$en sobre to'o en< G Tronco enc40alo< SCPA $ n7cleo +a*no 'el ra0e G Asta )osterior 'e la "& !o n7cleo es)inal 'el
tri*4+ino%

Act7an sobre to'o en la v1a ascen'ente 'el 'olor. Bos n7cleos serotonin4r*icos $ nora'ren4r*icos 'el tronco 'el enc40alo- al ser esti+ula'os- ta+bi4n esti+ulan el control antinocice)tivo 'escen'ente.

/odulaci,%
Ba anal*esia se )ue'e conse*uir 'e H 0or+as<
? Mediante la suspensi n de la transmisi n ascendente nociceptiva:
'(N)s: nivel peri&*rico +pi#ceos: nivel medular

? Mediante la entrada en acci n de los mecanismos moduladores descendentes$ %ue controlan y regulan el dolor:
Neuromoduladores

La) %eu!o%a) %ocice(tiva) )e )e%)i ili6a% co% la e)ti&ulaci,% !e(etida' > el u& !al (a!a e)ti&ula!)e di)&i%u*e
> au&e%ta% )u) ca&(o) )e%)itivo) !ece(tivo) > !ece(to!e) 7)ile%te)8 e% co%dicio%e) %o!&ale) co&ie%6a% a
t!a%)&iti! e)t5&ulo) %ocice(tivo). Puede 3a e!' . )e%)i ili6aci,% (e!i+9!ica' %eu!o%a) de (!i&e! o!de% . )e%)i ili6aci,% ce%t!al' %eu!o%a) de )e-u%do o!de% %eu!o%a) de te!ce! o!de%. Lo) +e%,&e%o) de )e%)i ili6aci,% co%t!i u*e% a 3ace! u% dolo! i%t!ata le. Co%clu)i,%'

EL DOLOR DE:E TRATARSE PRECO;/ENTE.

<=u9 de e&o) )a e! )o !e el dolo!>

Co%)ide!acio%e) dia-%,)tica) * te!a(9utica)

?ace! u% ue% dia-%,)tico

Dolor Nociceptivo

Dolor mixto

Dolor Neuroptico

Dolo! %ocice(tivo

So&@tico' nocice)tores 'e )iel- =ueso $ )artes blan'as. "u$ bien

localiza'o- a*u'o- )unzante o )uls:til.

Ai)ce!al'

nocice)tores 'e v1sceras. Poco localiza'o- no bien 'e0ini'o $ re0eri'o a un sitio re+oto 'el 'a/o )ri+ario.

> Bas 0ibras a0erentes viscerales conver*en en el +is+o nivel +e'ular .ue las 0ibras a0erentes so+:ticas< dolor re&erido al #rea cut#nea inervada en ese nivel. > Bas 0ibras viscerales a0erentes via,an con las auton+icas< la marca cl#sica del dolor visceral es la presencia de sntomas auton micos- co+o n:useas- v+itos- =i)otensin- bra'icar'iasu'oracin.

Dolo! %eu!o(@tico
G Inicia'o

o causa'o )or una lesin o 'is0uncin 'el S6

G &s un s1nto+a- no una en0er+e'a' G &s la consecuencia 'e un 'a/o a una estructura nerviosa< > )roceso aberrante en la trans+isin 'e los i+)ulsos nerviosos
> se )ro'ucen ca+bios en la 0isiolo*1a 'e la res)uesta > los est1+ulos se )erciben 'e 0or+a an+ala > los si*nos $ s1nto+as ca+bian a lo lar*o 'el tie+)o.

G Se +antiene en el tie+)o- )ero $a no tiene una clara 0inali'a'.

Nervios y races craneales / Nervios perifricos y races dorsales Plexos nerviosos

Encfalo Mdula espinal

Ca!acte!5)tica) di+e!e%ciale) e%t!e dolo! %ocice(tivo * %eu!o(@tico

A0ectacin 'el S6< S1nto+as sensitivos 6e*ativos Positivos

Parestesias Hi)oestesiaI Anestesia Hi)oal*esiaI Anal*esia &s)ont:neo

Disestesias

S. Tinel

Dolor 6euro):tico

Provoca'o
&st1+ulos inocuos< Alo'inia &st1+ulos nocivos< Hi)eral*esia "ec:nicos
;r1o

&st1+ulos nocivos o no<

Continuo<

Paro(1stico<
"ec:nicos
Alodi%ia &ec@%ica ;r1o Alodi%ia al +!5o

Jrente Descar*a Pro0un'o PunzanteI Anestesia 'olorosa lancinante

T4r+icos
Calor Alodi%ia al calo!

T4r+icos

?i(e!(at5a

Calor

?i(e!al-e)ia ?i(e!al-e)ia al +!5o ?i(e!al-e)ia &ec@%ica al calo!

A0ectacin 'el S6< S1nto+as sensitivos 6e*ativos Positivos

Pa!e)te)ia) Hi)oestesiaI Anestesia Hi)oal*esiaI Anal*esia

Disestesias

S. Tinel

'ensaciones anmalas no desa(radables) Dolor 6euro):tico espontneas o evocadas

&s)ont:neo
&st1+ulos inocuos< Alo'inia

Provoca'o
&st1+ulos nocivos< Hi)eral*esia "ec:nicos
;r1o

&st1+ulos nocivos o no<

Continuo<

Paro(1stico<
"ec:nicos
Alodi%ia &ec@%ica ;r1o Alodi%ia al +!5o

Jrente Descar*a Pro0un'o PunzanteI Anestesia 'olorosa lancinante

T4r+icos
Calor Alodi%ia al calo!

T4r+icos

?i(e!(at5a

Calor

?i(e!al-e)ia ?i(e!al-e)ia al +!5o ?i(e!al-e)ia &ec@%ica al calo!

A0ectacin 'el S6< S1nto+as sensitivos 6e*ativos Positivos

Parestesias Hi)oestesiaI Anestesia Hi)oal*esiaI Anal*esia

Di)e)te)ia)

S. Tinel

'ensaciones anmalas desa(radables) Dolor 6euro):tico espontneas o evocadas

&s)ont:neo
&st1+ulos inocuos< Alo'inia

Provoca'o
&st1+ulos nocivos< Hi)eral*esia "ec:nicos
;r1o

&st1+ulos nocivos o no<

Continuo<

Paro(1stico<
"ec:nicos
Alodi%ia &ec@%ica ;r1o Alodi%ia al +!5o

Jrente Descar*a Pro0un'o PunzanteI Anestesia 'olorosa lancinante

T4r+icos
Calor Alodi%ia al calo!

T4r+icos

?i(e!(at5a

Calor

?i(e!al-e)ia ?i(e!al-e)ia al +!5o ?i(e!al-e)ia &ec@%ica al calo!

A0ectacin 'el S6< S1nto+as sensitivos 6e*ativos Positivos

Parestesias

Disestesias

S. Ti%el

Hi)oestesiaI disest*sicas de cualidad tctil o 'ensaciones Dolor 6euro):tico Anestesia urente) pro"ectadas distalmente en el rea Hi)oal*esiaI Anal*esia de inervacin del tronco nervioso percutido. &s)ont:neo
&st1+ulos inocuos< Alo'inia

Provoca'o
&st1+ulos nocivos< Hi)eral*esia "ec:nicos
;r1o

&st1+ulos nocivos o no<

Continuo<

Paro(1stico<
"ec:nicos
Alodi%ia &ec@%ica ;r1o Alodi%ia al +!5o

Jrente Descar*a Pro0un'o PunzanteI Anestesia 'olorosa lancinante

T4r+icos
Calor Alodi%ia al calo!

T4r+icos

?i(e!(at5a

Calor

?i(e!al-e)ia ?i(e!al-e)ia al +!5o ?i(e!al-e)ia &ec@%ica al calo!

A0ectacin 'el S6< S1nto+as sensitivos 6e*ativos Positivos

Parestesias

Disestesias

S. Tinel

+on,unto Hi)oestesiaI de fenmenos sensitivos Anestesia positivos) desa(radables o claramente Hi)oal*esiaI Anal*esia dolorosos) con su emocin ne(ativa correspondiente. &s)ont:neo
&st1+ulos inocuos< Alo'inia

Dolo! Neu!o(@tico

Provoca'o
&st1+ulos nocivos< Hi)eral*esia "ec:nicos
;r1o

&st1+ulos nocivos o no<

Continuo<

Paro(1stico<
"ec:nicos
Alodi%ia &ec@%ica ;r1o Alodi%ia al +!5o

Jrente Descar*a Pro0un'o PunzanteI Anestesia 'olorosa lancinante

T4r+icos
Calor Alodi%ia al calo!

T4r+icos

?i(e!(at5a

Calor

?i(e!al-e)ia ?i(e!al-e)ia al +!5o ?i(e!al-e)ia &ec@%ica al calo!

I.> Hacer un buen 'ia*nstico

Dolo! Neu!o(@tico
P!ovocado

E)(o%t@%eo

Co%ti%uo'
Jrente Pro0un'o Anestesia 'olorosa

Pa!oB5)tico'
Descar*a PunzanteI lancinante

&st1+ulos nocivos<

?i(e!al-e)ia
&st1+ulos inocuos< "ec:nicos T4r+icos
;r1o Calor

&st1+ulos nocivos o no<

?i(e!(at5a

Alodi%ia
"ec:nicos
Alodi%ia &ec@%ica ;r1o Alodi%ia al +!5o

T4r+icos
Calor Alodi%ia al calo!

?i(e!al-e)ia &ec@%ica ?i(e!al-e)ia al +!5o ?i(e!al-e)ia al calo!

Baron 1 et al. Lancet eurol. *8!8 Aug%"9$::$8#(!". Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment.

I.> Hacer un buen 'ia*nstico

Dolo! Neu!o(@tico
P!ovocado

E)(o%t@%eo

un Jrente Descar*a Pro0un'o PunzanteI estmulo normalmente no Anestesia 'olorosa lancinante doloroso
&st1+ulos inocuos<

Co%ti%uo' Pa!oB5)tico' Dolor provocado por

&st1+ulos nocivos<

?i(e!al-e)ia
"ec:nicos T4r+icos
;r1o Calor

&st1+ulos nocivos o no<

?i(e!(at5a

Alodi%ia
"ec:nicos
Alodi%ia &ec@%ica ;r1o Alodi%ia al +!5o

T4r+icos
Calor Alodi%ia al calo!

?i(e!al-e)ia &ec@%ica ?i(e!al-e)ia al +!5o ?i(e!al-e)ia al calo!

Baron 1 et al. Lancet eurol. *8!8 Aug%"9$::$8#(!". Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment.

I.> Hacer un buen 'ia*nstico

Dolo! Neu!o(@tico
P!ovocado

-espuesta e.a(erada al dolor frente a un estmulo /ue en condiciones Co%ti%uo' Pa!oB5)tico' Jrente Descar*a normales "a es doloroso Pro0un'o PunzanteI
Anestesia 'olorosa lancinante

E)(o%t@%eo

&st1+ulos nocivos<

?i(e!al-e)ia
&st1+ulos inocuos< "ec:nicos T4r+icos
;r1o Calor

&st1+ulos nocivos o no<

?i(e!(at5a

Alodi%ia
"ec:nicos
Alodi%ia &ec@%ica ;r1o Alodi%ia al +!5o

T4r+icos
Calor Alodi%ia al calo!

?i(e!al-e)ia &ec@%ica ?i(e!al-e)ia al +!5o ?i(e!al-e)ia al calo!

Baron 1 et al. Lancet eurol. *8!8 Aug%"9$::$8#(!". Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment.

I.> Hacer un buen 'ia*nstico

Dolo! Neu!o(@tico
P!ovocado

E)(o%t@%eo

Co%ti%uo'
Jrente Pro0un'o Anestesia 'olorosa

-eaccin dolorosa anormal a estmulos Pa!oB5)tico' Descar*a #dolorosos o no% repetitivos) ,unto con un &st1+ulos PunzanteI &st1+ulos nocivos< nocivos o no< lancinante umbral aumentado ?i(e!al-e)iaal dolor.
&st1+ulos inocuos<

Alodi%ia
"ec:nicos
Alodi%ia &ec@%ica ;r1o Alodi%ia al +!5o

"ec:nicos

T4r+icos
;r1o Calor

?i(e!(at5a

T4r+icos
Calor Alodi%ia al calo!

?i(e!al-e)ia &ec@%ica ?i(e!al-e)ia al +!5o ?i(e!al-e)ia al calo!

Baron 1 et al. Lancet eurol. *8!8 Aug%"9$::$8#(!". Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment.

I.> Hacer un buen 'ia*nstico

Dolo! Neu!o(@tico

&s)ont:neo

Provoca'o

Co%ti%uo'
Jrente Pro0un'o Anestesia 'olorosa

Pa!oB5)tico'
Descar*a PunzanteI lancinante

&st1+ulos nocivos<

?i(e!al-e)ia
&st1+ulos inocuos<

&st1+ulos nocivos o no<

?i(e!(at5a

Alodi%ia

EN!"#$%&# %'N DE$ D($(" )*ensi+ili,aci-n central.

Baron 1 et al. Lancet eurol. *8!8 Aug%"9$::$8#(!". Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment.

Co%)ide!acio%e) te!a(9utica)
&()ectativas realistas Di)(e%)a! el tto ,(ti&o "a(i+izar ca'a 0:r+aco Co+)robar el buen cu+)li+iento ;acilitar la a'=erencia

E)cale!a a%al-9)ica (a!a dolo! %ocice(tivo 0o%col,-ico1 0O/S1 K

LK O(ioide) Pote%te)' Morfina Oxicodona Fentanilo Buprenorfina Tapentadol Metadona Naloxona
T9c%ica) %eu!o&odulado!a) * %eu!o4ui!C!-ica)

HK

1K Anal*4sicos %o o(ioide) O(ioide) d9 ile)' Tramadol Codena

;:r+acos coa'$uvantes< Anti'e)resivos- Ansiol1ticosAnest4sicos locales- 6eurol4)ticos- Antie+4ticosotros.

T!ata&ie%to del dolo! %eu!o(@tico

Di+e!e%te !e)(ue)ta te!a(9utica

Dolo! Dolo! Nocice(tivo Neu!o(@tico
AINE) e I%3i CoB.2 O(ioide) Neu!o&odulado!e) 0A%tide(!e)ivo) * a%tie(il9(tico)1

Dolo! /iBto

MMM MMM MM MMM

MM MM

MM

;arrassi < et al. =urr +ed 1es >pin. *8!8 +ay%*)9'::!*2!(&'. Pharmacological treatment of chronic pain - the need for C !N"# .

F@!&aco) e% dolo! %eu!o(@tico

6euro+o'ula> 'ores
A%tide(!e)ivo) !)otencian el control antinocice)tivo% Tric1clicos !a+itri)tilina- nortri)tilina- i+i)ra+ina- etc% ISR 'e FHT $ 6A< venla0a(ina $ 'ulo(etina A%tie(il9(tico)' Dlo. canales 'e 6a< CDN- 2OC- &SBI T2P- BA"- D;H CADA4r*icos< CAD- PR&C- T2P- C6N- baclo0eno Potencia ba,a< co'e1na- tra+a'ol. Potencia alta< +or0ina- o(ico'ona- bu)renor0ina- 0entanilo+eta'ona- ta)enta'ol !accin 'ual% Parc=e $ *el 'e li'oca1na al FP Cre+a &"BA !li'oca1na $ )riloca1na% Ca)saicina
Qeta+ina- 'e(tro+etor0ano- a+anta'ina- +a*nesio Bi'oca1na- +e(iletina- tocaini'a- 0lecaini'a

2)i:ceos A*entes t)icos

Anta*. 6"DA

Anest4sicos locales viv

!estabiliza'ores 'e +e+brana%

T!ata&ie%to )e-C% lo) )5%to&a)

Crisis 'e 'olor )aro(1stico
Antie)il4)ticos Anti'e)resivos &stabiliza'ores 'e +e+brana &stabiliza'ores 'e +e+brana Antie)il4)ticos A*entes t)icos &stabiliza'ores 'e +e+brana Antie)il4)ticos blo.. 6aM &stabiliza'ores 'e +e+brana Antie)il4)ticos Anti'e)resivos A*entes t)icos &stabiliza'ores 'e +e+brana &stabiliza'ores 'e +e+brana Antie)il4)ticos

Dolor urente- continuo

ParestesiasIDisestesias Alo'inia

Hi)eral*esia Si*no 'el neuro+a

E)cale!a a%al-9)ica (a!a DN

TRATA/IENTO PSICOLGICO D TERAPIA FSICA

Nece)idade) %o cu ie!ta) e% el t!ata&ie%to del dolo! c!,%ico i%te%)o 0#1

0l dolor supone una car(a social " econmica importante para el paciente " la sociedad. 0l dolor cr-nico intenso afecta a un porcenta,e importante de la poblacin: 1/0 en po+laci-n europea1 un 230 de ellos tienen dolor intenso )4#* entre 5-16. Ms de un 760 de los pacientes con dolor consideran /ue el tratamiento 8ue reci+en apenas les alivia el dolor y 8ue no les me9ora su calidad de vida. La comunicacin m*dico&paciente no siempre es la adecuada.

Nece)idade) %o cu ie!ta) e% el t!ata&ie%to del dolo! c!,%ico i%te%)o 021

No siempre es fcil distin:uir desde el punto de vista clnico el dolor nociceptivo del neuroptico. A ma"or intensidad del dolor) ms posibilidades de /ue e.ista un componente neuroptico del mismo. $as diferencias fisiopatol-:icas entre am+os no son tan ntidas. A pesar de la eficacia anal:sica de los opioides potentes) su efectividad en la prctica real est limitada por los frecuentes efectos adversos )crculo vicioso.; el desarrollo de tolerancia; interrupciones de tratamiento y la dificultad de mane9ar esta medicaci-n.

Ba 2"S reco+ien'a la co+binacin 'e trata+ientos- re0le,an'o la co+)le,i'a' 'el 'olor ;a Ascendente
Las vas ascendentes llevan la seal desde la periferia 2asta el cerebro. 'e utili4an normalmente opioides clsicos

;a Desdendente
Las vas descendentes son primordialmente noradrenalin*r(icas " serotonin*r(icas. 0stn mediadas principalmente por neurotransmisores #,ue(an un papel fundamental en dolor neuroptico% 'e utili4an normalmente antidepresivos " antiepil*pticos

Opioides

Antidepresivos Anticonvulsivantes

1orld !ealt2 3r(ani4ation. 1!3 5ormative 6uidelines on 7ain Mana(ement. 8une 900:

Ca)o) Cl5%ico)

Ca)o) Cl5%ico)
Paciente en trata+iento con insulina 'iaria Dolor crnico 'e +:s 'e L +eses 'e evolucin- localiza'o en +anos $ )ies Abolicin 'e los R2T 'istales 'e 0or+a bilateral- 'is+inucin 'e la sensibili'a' t:ctil )roto):tica- 'olorosa- t4r+ica $ vibratoria en +anos $ )ies.

Ca)o) Cl5%ico)
Paciente en trata+iento con insulina 'iaria Dolor crnico 'e +:s 'e L +eses 'e evolucin- localiza'o en +anos $ )ies Abolicin 'e los R2T 'istales 'e 0or+a bilateral- 'is+inucin 'e la sensibili'a' t:ctil )roto):tica- 'olorosa- t4r+ica $ vibratoria en +anos $ )ies.
73L<50=-37A>?A D<A@A><+A D3L3-3'A

O Eetivo) a%al-9)ico) e% la PNP dia 9tica dolo!o)a

Control a'ecua'o 'e los )ar:+etros +etablicos !st Hb *licosila'a- re'ucir colesterol% $ la )osible HTA !I&CA%- $ +e'i'as e'ucacionales !)o'ol*icas- =i*i4nicas- etc%. Instaurar tto lo +:s )ronto )osible< +e'i'as 0ar+acol*icas- no 0ar+acol*icas !T&6S0isiotera)ia- acu)untura- so)orte e+ocional% Alivio 'el 'olor continuo $ )aro(1stico Restableci+iento 'el 'escanso nocturno

Te!a(ia (!eve%tiva e% la PNP dia 9tica dolo!o)a

Control *luc4+ico< lo +:s i+)ortante. Antio(i'ante natural< :ci'o al0a>li)oico I&CA In=ibi'ores 'e la al'olasa>re'uctasa !tolrestat- e)alrestatranirestat- 0i'arestat% !es)inaca- se+illas 'e co+ino- se+illas 'e =ino,o- =o,as 'e alba=aca- li+n- )i+ienta ne*ro- naran,a- =o,as 'e curr$ $ canel%.

Eita+inas D1-DR-D1H Pento(i0ilina Prosta*lan'inas &1 "ioinositol Can*lisi'os

F@!&aco) &@) u)ado) e% el t!ata&ie%to de la PNP dia 9tica dolo!o)a

Anti'e)resivos<
? ISRS6< duloBeti%a- ve%la+aBi%a ? Tric1clicos< a&it!i(tili%a- 'esi)ra+ina

"o'ula'ores 'e canales 'e calcio< (!e-a ali%a-a a(e%ti%a. Anest4sicos locales $ otros ;; t)icos< li'oca1na FP en )arc=es- ca)saicina t)ica. 2)ioi'es< t!a&adol- oBicodo%a- +or0ina+eta'ona- ta)enta'ol- etc. P!i&e!a l5%eaS )e-u%da l5%ea

Ca)o cl5%ico

Ca)o cl5%ico

Famciclovir B00 m(CD 2) : das 7rednisona E0 m(Cda : das " lue(o pauta descendente 7aracetamol EB0 m(CE 2 Amitriptilina $0 m(Cda +uras locales) tpicas " oculares

Meses despu*sFF.. La erupcin vesicular 2a desaparecido Dolor constante) sordo) /uemante o pun4ante) fluctuante en intensidad Dolor lancinante con e.acerbaciones a modo de descar(as en la 4ona afectada) /ue se superpone al dolor sordo en la misma 4ona. Ansiedad) depresin) trastornos del sueo. 0.ploracin neurol(ica: Alodinia en el territorio de la primera rama tri(eminal i4/uierda !iperal(esia en la misma 4ona 5o detectamos otras alteraciones en un e.amen neurol(ico completo.
!asta un 90 de pacientes pueden tener un trastorno motor aadido

Estrate:ia farmacol-:ica en la neural:ia post<erptica )1.

$.& 7ilares bsicos de la anal(esia: Antidepresivos) antiepil*pticos " opioides) todos ellos frmacos selectivos /ue modulan la e.citabilidad neuronal " la transmisin nociceptiva en el sistema descendente nociceptivo. A(entes tpicos /ue interven(an sobre los nociceptores perif*ricos lesionados: Anest*sicos locales en crema o parc2e " (el de capsaicina. 9.& 7ilares anal(*sicos de se(undo orden: Anest*sicos locales parenterales. Me.iletina A<50 " opioides 3tros: Getamina) de.trometorfano) baclofeno) clonidina) levodopa) etc

Estrate:ia farmacol-:ica en la neural:ia post<erptica )2.= tcnicas especiales en las unidades de dolor
$.& >05' 9.& 0stimulacin el*ctrica medular H.& @lo/ueos espinales e infiltraciones subcutneas I.& @lo/ueos simpticos #(uanetidina) (an(lio estrellado% B.& @omba interna de morfina " anest*sico local.

Caso Cl1nico
Mu,er de BH aos) con ata/ues de dolor lancinante) paro.stico en el territorio cutneo supra"acente a la rama mandibular derec2a Ata/ues de aparicin espontnea " provocada: tocarse la 4ona) 2ablar) masticar) FF 7redominan de da) pero tambi*n pueden presentarse por la noc2e Frecuencia mu" variable. 0ntre ata/ues est asintomtica 0.ploracin: sin datos de afectacin sensitiva. -5M +raneal: normal

Neu!al-ia' Co%ce(to * dia-%,)tico

6eural*ia !IASP%< 'olor senti'o en el territorio 'e
'istribucin 'e un nervio o ra1z nerviosa Dolor neuro):tico )eri04rico &l 'ia*nstico es e+inente+ente cl1nico<
riterio espacial
+riterio temporal +ualidad del dolor e intensidad Fenmenos acompaantes Mecanismos precipitantes -espuesta al blo/ueo anest*sico del nervio o ra4 -espuesta a frmacos Factores epidemiol(icos

5 >ri(*minal " otras neural(ias

!ratamiento=

;Eslicar+amacepina

0l tratamiento farmacol(ico es comJn a todas las neural(ias

aso lnico
>"u,er- FT a/os. > Sin antece'entes 'e inter4s- e(ce)to v4rti*o )eri04rico e =i)oacusia< )robable en0 'e "eniere. > Reciente+ente 'ia*nostica'a 'e 'e)resin en trata+iento con citalo)ra+ $ lorace)a+. > Consulta )or acorc=a+iento $ =or+i*ueos en una zona +u$ localiza'a 'e la cara. > Ba e()loracin neurol*ica es nor+ale(ce)to )or =i)oestesia $ anal*esia en el territorio 'el nervio +entoniano 'erec=o. Cavi'a' oral< nor+al.

 Anal1tica< ane+ia nor+ocr+ica- +icroc1tica $ ESC 'e UF ++ P4r'i'a 'e R #* en L +eses- +al esta'o *eneralastenia !'e)resinV% $ v+itos !relaciona'os con su en0 'e "eniere- sin v4rti*o%. R6" Craneal $ base 'e cr:neo< nor+al R( +an'ibular< lesin osteol1tica en cuer)o +an'ibular. TAC +an'ibular<

> Ca++a*ra01a sea< zonas 'e =i)erca)tacin en la ra+a ascen'ente +an'ibular iz'a- cuer)o vertebral iz'a a nivel 'e T1H- WX costilla 'erec=a. > TAC Toraco>ab'o+inal< *ran +asa a0ectan'o cuer)o $ antro *:strico- con a'eno)at1as re*ionales $ un n'ulo su)erior )ul+onar iz.uier'o. Dia*nstico< A'enocarcino+a *:strico

6euro)at1a +entoniana< 6u+b c=in s$n'ro+e

Hi)oIanestesia restrin*i'a al territorio 'el nervio +entoniano. ;recuente +ani0estacin neurol*ica 'e c:ncer<
? ? ? ? Besiones +an'ibulares- *eneral+ente +etast:sicas In0iltracin neo)l:sica 'el nervio. Tu+ores 'e base 'e cr:neo ;recuente en< neo)lasias viscerales =e+o)at1as +ali*nas

"uc=as *racias )or vuestra atencin