Clase 2. Interrogatorio y Examen fsico de Esfago Dolor. Odinofagia. La Odinofagia es el dolor en la deglucin de alimentos.

Es comn en procesos inflamatorios de la mucosa farngea, trastornos motores del esfago, aumento de la presin intraluminal, contraccin tetnica, irritacin, entre otros. Dentro de las consideraciones clnicas de la Odinofagia, est la frecuencia, ya que si es constante es indicativo de probable cncer, tambin si es de origen extra digestivo, puede ser algn tumor mediastinal. La presentacin del dolor puede ser de distintas maneras, el urente es signo de inflamacin al igual que el ardor, el dolor que se presenta como opresin o calambres es de origen muscular. El dolor tambin difiere dependiendo de su evolucin; el dolor sbito puede deberse a la ingesta de algn agente caustico, deglucin de huesos de pescado o de algn cuerpo extrao. El dolor de evolucin corta es referente a una esofagitis presente en candidiasis, pacientes inmunodeprimidos y diabticos. El dolor de evolucin prolongada es debido a una lesin orgnica. Semiologa Entre los puntos que se deben de tomar son: el inicio, localizacin, tipo, intensidad, irradiacin, frecuencia, causas que lo aumentan, factores que lo alivian y los sntomas que lo acompaan. Disfagia La disfagia es la dificultad para deglutir. Representa la mayor molestia durante el paso de los alimentos en el trayecto que comprende de la boca al estmago. Esto ocurre durante los primeros 15 segundos de haber ingerido alimentos. Hay tres etapas de la disfagia: oral, farngea, esofgica. La etapa farngea se da al tragar los alimentos, la esofgica se origina cuando el bolo pasa por el esfago. La disfagia bucofarngea se presenta en los ancianos por alteraciones neuromusculares. La orofaringe es el primer sitio de obstruccin, ocurre en los primeros 3 segundos despus de la deglucin, las causas ms frecuentes son los lquidos, y estn asociadas a la regurgitacin nasal. El segundo tipo es la inflamatoria, la causa es por tumor, la enfermedad neuromuscular ocupa un 75% de los casos. Los EVC afectan los centros de deglucin, en los ncleos de los pares V, VII, IX XII.

La acalasia es la ausencia de movimiento esofgico, puede ser por obstruccin mecnica (intrnseca o extrnseca), las causas pueden ser estenosis pptica, CA esofgico. Entre las consideraciones de la disfagia estn: si ocurre despus de la deglucin, si hay lesiones obstructivas, si ocurre la disfagia con alimentos slidos, si hay sensacin de ahogo o disfona, si es motor es episdica impredecible. Entre los puntos que se deben de tomar en cuenta en la semiologa son: el inicio, localizacin, tipo, intensidad, irradiacin, frecuencia, causas que lo aumentan, factores que lo alivian y los sntomas que lo acompaan.

Clase 3.Interrogatorio y Examen fsico de Esfago Regurgitacin Es el retorno espontaneo del alimento del contenido gstrico esofgico en la boca sin esfuerzo, sin arqueo ni sensacin nauseosa. Puede presentarse regurgitacin en: Aspiracin larngea Brotes de tos En padecimientos: Sndrome esofgico Disfagia Pirosis Asociado en: Esofagitis Hernia hiatal Dolor Regurgitacin Sensacin de ahogo

Presentan acumulacin de materiales, que no son llevados al estmago o mal funcionamiento del esfnter esofgico inferior. La regurgitacin es causante de: esofagitis, esfago de Barret, Cncer, enfermedades pulmonares, laringitis, muerte sbita en infantes. Sialorrea Tialismo Es un signo esofgico por reflejo esofgico salival, estimula la secrecin salival, cuando existen problemas de deglucin, como mecanismo de lubricacin. Cuando la saliva es deglutida se denomina sialofagia. Cuando la saliva fluye fuera de la boca se denomina tialismo. Pirosis Es una sensacin de ardor localizado en epigastrio ascendente.

Es una irritacin inflamacin que afecta la mucosa esofgica, el sntoma cardinal de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) Tambin es causado por reflujo de bilis desde el duodeno. ESOFAGORRAGIA Tambin denominado hematemesis o sangrado alto. Es un sangrado en proceso que lesiona la mucosa del esfago, cuando el sangrado es abundante puede ser debido a roturas de varices, es lo ms frecuente.

Se observa en: Traumatismo Inflamacin Tumores Varices Esofagitis Laceracin de la unin gastroesofgica (SX. Mallory Weiss) Cncer de esfago Ruptura de aneurisma artico al esfago

Clase 4. Estudio de abdomen (interrogatorio) DOLOR ABDOMINAL Sndrome clnico con signos y sntomas referido al abdomen, dolor abdominal es el predominante requerimiento de conducta y diagnostico o teraputico. El 30 a 40% carece de etiologa demostrable. Inicia desde 6 horas hasta 7 das de evolucin. El sndrome abdominal doloroso es un reto diagnstico. Cuando el dolor persiste ms de 6 horas generalmente causa de patologa quirrgica. El 60% se resuelve con tratamiento TIPOS Visceral Parietal Visceral Se origina en rganos abdominales cubiertos por el peritoneo visceral. Los receptores se ubican en la pared muscular de las vsceras huecas y capsulas de los rganos macizos. El estmulo es trasmitido por las vas aferentes viscerales hasta las astas posteriores de la medula espinal. Se describe de manera inespecfica, es de localizacin pobre. Se trasmite hacia la lnea media por su origen embriolgico. Puede producir tres modos de dolor Visceral verdadero Referido Dolor visceral puede ser: Difuso Profundo Urente Localizacin vaga en la lnea media Seala regin peri umbilical o epigastrio Provocado a travs del reflejo peritoneo o cutneo Extra abdominal Atpico

Dolor referido El dolor viaja a la segunda neurona por el asta somtica posterior, puede establecer conexin con fibras somticas desde ese nivel.

Reflejo peritoneo cutano Peritoneo y mesos tienen una inervacin somtica pura, su estimulacin genera que el dolor se irradie segmentariamente provocando como respuesta un espasmo de msculos contiguo.

Conexiones de fibras Epigastrio --> procesos graves Intensidad: variable Tipo: Ardoroso: Inf. Mucosa Hinchazn: muscular Calambre o clico: contraccin muscular Tenebrante: Pesante: distensin de capsula Pualada: traccin de meso Sordo con tenesmo: inflamacin de mucosa en mpula rectal Sordo y constante: inflamacin de colon derecho Urente. Bajo de lnea pectnea

Factores que lo agravan: Alimentos Movimientos Miccin Defecacin Respiracin

Clase 5. Estudio de abdomen (dolor abdominal)

El estudio clnico de este sntoma, uno de los ms frecuentemente encontrados en la clnica. El lugar donde se percibe una sensacin dolorosa depende del rgano en donde se est produciendo, de la inervacin del mismo, de las vas sensoriales involucradas y de la vivencia que tenga el individuo al llegar el estmulo al tlamo y corteza sensitiva.

Epidemiologia Es el motivo de consulta ms frecuente Inespecfico 45% Apendicitis aguda 25% Colecistitis aguda 10%

Etiologa del dolor: Mxico: Apendicitis aguda: 44.3% Obstruccin intestinal 19.2% Colecistitis aguda 12.4% Mundial: Inespecfico 54% Apendicitis aguda 28% Colecistitis aguda 10% Obstruccin intestinal 4% Enfermedad grave 4% Perforacin visceral 7.5% Amibiasis colonica 3%

Etiologa Intra peritoneal Inflamatoria

Peritoneales (peritonitis bacteriana) Perforacin de vsceras huecas (apendicitis) Perforacin de Vsceras solidas (pancreatitis) Perforacin de Mesenterio (adenitis mesentrica) Perforacin Plvica

Mecnica Vsceras huecas Obstruccin intestinal Vsceras solidas Hepatomegalia congestiva Hemoperitoneo Aneurisma visceral Isqumica Isquemia mesentrica Hernia estrangulada Embarazo ectpico Ruptura bazo Obstruccin biliar

Traumtica.- traumatismo cerrado o penetrante Extra peritoneal Torcica Neumona Embolia pulmonar Infarto miocardio Pericarditis aguda Insuficiencia cardiaca congestiva

Genitourinario Pielonefritis aguda Metablica Clico renal Insuficiencia renal

Acidosis diabtica Porfiria aguda

Insuficiencia suprarrenal Uremia

Neurogena Herpes zoster Compresin de races D4-D12

Inspeccin Facies: hipocrtica, peritoneal Color: tegumentos, ictericia Hidratacin: Actitud: defensiva Estado de conciencia Frecuencia y profundidad de la respiracin

Examen Fsico Auscultacin Soplos No se deben de or: lnea media abdominal, cuadrante superior derecho, peri umbilical. Aneurisma Ruidos peristlticos: Ausencia (leo): pancreatitis Hipo activos: fase inicial de obstruccin intestinal Hiperactivos: diarrea, obstruccin Roce o friccin CSD Clase 6. Estudio del abdomen

Abdomen o vientre, se encuentran diversos rganos. Metodologa: Interrogatorio Exploracin fsica Exmenes paraclnicos

Posicin del enfermo: Decbito dorsal La cabeza sobre la almohada Extremidades extendidas Miembros inferiores flexionados

Habito exterior En neoplasias se va ver afectado el estado general. En procesos esofgicos severos y duraderos se aprecia desnutricin y palidez. Dolor se aprecian posturas que alivian el malestar. Procesos peritoneales agudos evitan el movimiento y la respiracin es superficial. En dolor clico existe un cambio constante de posicin. Pancreatitis hay inmovilidad por el dolor y angustia.

Facies: Hipocrtica en Ca. Pancretico

Inspeccin

Abdomen globoso Obesidad: abdomen en pndulo Edema: anasarca: cardiaco, renal heptico Meteorismo causado por aerofagia, exceso de fermentacin, paresia intestinal, hipopotasemia, sx. Tensin premenstrual. Ascitis: la forma del abdomen depende de la cantidad de lquidos y tonacidad. Hipotona de la pared, por distrofia muscular, post parto, mal nutricin.

Abdomen retrado Espasmo tnico: meningitis, ttanos, crisis tabetica. Desprendimiento de panculo adiposo: inanicin

Abdomen sinuoso: vientre en alforja. Ptosis visceral con hipotona de la pared

Abdomen asimtrico: Tumores Inspeccin: Ictericia Eritema palmar (cirrosis heptica) Angiomas (falla heptica) Hemorragias cutneas (pancreatitis) Urticaria (parsitos) Exantemas (ictericia) Escoriaciones (hepatopata) Edemas Hernias Aplasias musculares

Piel

Aspecto; Lisa y brillante ascitis Seca y escamosa: desnutricin Sucia: estado carenciales Cicatrices Estras cutneas Manifestaciones hemorrgicas

Forma y volumen Obesos en embudo y posicin de pie en hendidura Desaparece en uniforme tenso: embarazo Aumento de volumen: hernias umbilicales, en lactantes.

Cambios Violceo por pancreatitis necro hemorrgicos: Sx cullen Amarillo peritonitis biliar

Circulacin venosa subcutnea Hipertensin portal: cabeza de medusa Obstruccin de vena cava inferior: raz de los miembros y posicin vertical Tromboflebitis: circulacin complementaria

Clase 7. Estudio del abdomen

Palpacin Se realiza de manera ordenada y progresiva hasta alcanzar su pared posterior y los rganos contenidos en su cavidad. Al palpar se debe aprovechar las fases espiratorias que disminuye el tono muscular Reglas: Decbito dorsal Extremidades inferiores extendidas Extremidades superiores en los costados

Tcnica Obligado a realizar previamente una palpacin general para la ambientacin cuando se gana la confianza se profundiza. Reconoce las condiciones fsicas de las vsceras, con eventual presencia de formaciones qusticas o tumores y detalle la pared antero posterior. Las vsceras slidas se perciben en inspiracin profunda Vsceras huecas en espiracin

Datos: Sensibilidad (esfera neurolgica) Temperatura (aumenta de forma difusa en peritonitis aguda generalizada, en procesos inflamatorios parietales o viscerales) Reflejos cutneos (falla en colecistitis aguda supurada superior y medio derecho, apendicitis aguda medio inferior derecho, generalizado vientre agudo.) Consistencia (estudia edemas, lienzo hmedo en deshidratacin)

Regiones herniarias

Percusin Tiene una poca importancia, permite precisar el contorno de las vsceras abdominales, delimitar el rea de un tumor y orientarnos si el aumento de volumen que est presente en el abdomen: Gas: neumoperitoneo Liquido: ascitis, quiste ovrico Masas solidas: mioma, embarazo, hepatomegalia. Auscultacin En una persona sana los ruidos son abundantes, continuos y suaves con pausas regulares, siendo resultado de la contractura muscular y movilizacin de su contenido hidroaereo. Los ruidos pueden estar exagerados en estmago, intestino, peritoneo y vascular.

Estomago Normal: periodo post ingesta inmediata. Se oye ruidos hidroaereos de tono bajo, siendo valorables cuando el paciente tiene un ayuno de 6 horas. Hipotona muscular con retraso en la evacuacin pilrica. Aerofagia o hernia Hiatal, borborigmos en base de hemi trax izquierdo.

Intestino Los borborigmos intestinales aumentan de manera difusa en: Sujetos neurodistonicos, sujetos normales tras ingesta. En el clico intestinal solo se percibe el momento de mximo dolor. Ilieoparalitico medio de un silencio sepulcral se percibe de manera constante varias burbujas de gas que suben a la superficie.

Peritoneo

Clase 8. Interrogatorio y exploracin fsica de estomago

Signos y sntomas Dolor Nauseas Vomito Regurgitacin Mercismo Rumiacin Hemorragia Acidismo Aerofagia Eructo Hipo

Semiologa de dolor. El inicio puede ser rpido y brusco (gastritis aguda, plipos gstricos) o lento y progresivo (gastritis crnica, dispepsias nerviosas), cuando se sabe la precisin del inicio se considera que es de origen orgnico, en cambio cuando no se establece un inicio concreto, es funcional. La localizacin varia: en el epigastrio (gastropata) cerca del apndice xifoides (parte alta del estmago), Mesogastrio (cuerpo del estmago, ploro).

El tipo de dolor puede ser: Quemadura (gastritis) Tensin (atona gstrica) Calambre (estenosis gstrica anatmica) Cronologa La intensidad vara de media a una gran intensidad. Irradiacin: el dolor gstrico carece de irradiacin, si se irradia significa que un proceso ulceroso o gstrico se ha exteriorizado. Ritmo: Ayunas (ulcera pilrica, duodenal) Prandial (ulcera yuxtacardiaca) Postprandial (semitardio -1h, tardo 1-5h, ultra tardo +5h) Nocturno: las gastropatas sufren poco en la noche y decbito y falta de ingestin Pualada (ulcera pptica) Tenebrante (ulcera gstrica perforante)

Hernia Hiatal es precozmente y casi al acostarse. Ulcera duodenal es continua e irregular.

Periodicidad Continuo. Suele ser poco intenso pero dura todo el da

Irregular. Carece ritmo propio, su calidad es variable (pinchazo, opresivo) no guarda relacin con ingestas, traduce trastornos funcionales, es propio de sujetes neurovegetativos con dispepsia nerviosa.

Nauseas Las nuseas es la sensacin desagradable de desazn o inquietud regular gstrica, entre los sntomas que la acompaan estn: sudoracin, salivacin, modificacin del ritmo respiratorio, arcadas.

El estado nauseoso es la presencia de nauseas permanentemente. Las nuseas en ayuno son indicativo de gastritis aguda, o crnica, ascaridiasis. Las nuseas postprandial son indicativas de atona gstrica, dolicogastrica, embarazo

Regurgitacin La regurgitacin es el retorno a la boca de una pequea parte del contenido gstrico sin esfuerzo de vmito, acompaado de pirosis, eructos, rara vez mercismo o rumiacin. Es fisiolgico en lactantes, para aliviar trastornos disppticos postprandial.

Clase 9. Interrogatorio y exploracin fsica de estomago

Vomito El vmito es un acto reflejo complicado que resulta la expulsin por la boca de contenido gstrico, suele ser precedido de nuseas y acompaado de arcadas. Clasificacin: Alimentario.- es el ms frecuente, son alimentos sin digerir Mucoso.- Es signo de inflamacin de la mucosa gstrica (adherente, filante, sobrenada en jugo gstrico) Acuoso.- Consistencia por jugo gstrico puro (abundante, lmpido, sabor acido, poco denso) Bilioso.- Origen del duodeno, reflujo duodenal (sabor amargo, color amarillo verdoso) Porraceo (verde oscuro, ftido) Hemorrgico (hematemesis, melena) Purulento (gastritis flegmonosa) Estercoraceo (oclusin intestinal alta, fistula gastrocolica)

Relacin con dolor y alivio: Con comidas Ulcera pptica Gastritis Neoplasia gstrica Alivio despus del vomito Apendicitis Colecistitis Anexitis Horario Frecuencia Molestias que preceden o acompaan Hipo El hipo digestivo puede ser perifrico. Esfago Divertculo Cncer Mega esfago Estomago Hernia diafragmtica

Hgado y vas biliares Litiasis biliar Absceso subfrenico Intestino Parsitos Peritoneo Estallido folicular

Eructo Es el acto de expulsar gas por la boca, casi siempre de manera ruidosa gases acumulados en el estmago. Tiene poca importancia clnica.

Clase #10 Interrogatorio y exploracin fsica de intestino delgado Interrogatorio Dolor Trastornos de evacuaciones Hemorragia intestinal Dolor intestinal Inicio: brusco y progresivo Tipo: clico Frecuencia: intermitente Intensidad: variable Situacin: peri umbilical (Y,I), fosa iliaca derecha (Ciego, apndice), Hipogastrio (colon) Irradiacin: todo abdomen (yeyuno, leon, colon), muslo derecho y epigastrio Causas que disminuyen: Posicin encorvada, presin enrgica Causas que aumenta: Acompaa: ruidos hidroaereo, tenesmo, ausencia de contractibilidad parietal, vomito, retencin de heces y gases. Trastornos de la evacuacin Diarrea.- Aumento de la proporcin de agua en heces y aumento de evacuaciones, manifestacin de muy muy diversas enfermedades gstricas como extra digestivas. Radica en la frecuencia y consecuencias graves de deshidratacin y desequilibrio electroltico que pone en riesgo la vida. Es la causa frecuente de mortalidad en pases del tercer y cuarto mundo. Aguda.- menor a dos semanas Crnica.- dura ms de cuatro semanas Fisiopatologa El aparato digestivo de un adulto recibe alrededor de 10 litros de lquidos al da El ingreso oral oscila entre 1 y 2 litros y alrededor de 8 litros son secreciones. 9 litros son reabsorbidos en yeyuno y uno en leo, 800 y- 850 en colon derecho, 150 ml en heces. La mayora de las condiciones se debe a alteraciones de lquidos intestinal y trasparente. Aumento del contenido lquido de las heces puede producir por disminucin de su absorcin o inicio de su secrecin en intestino derecho o colon. La absorcin puede reducirse e incapacidad del intestino para reabsorber solutos osmticamente activos. Ausencia de contacto entre la superficie absortiva intestina, el

contenido intra luminal, inhibicin de transporte activo de electrolitos en la pared del intestino. La secrecin aumentara de lquido puede producir por un mecanismo pasivo o activo: Pasivo.- existe un aumento de la presin hidrosttica tisular que origina exudado Activo: agentes que actan en AMPc, superficial aberrantes secretoras. Etiologa Entero toxinas: clera, E. coli clostridium perfringes Neurotxina: S. aureus Cito toxina: shigella disentera Frmacos: Magnesio Digitalicos B bloqueadores Enalapril Cefalosporina Clindamicina Inflamatoria.- colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn Mal absortiva.- enfermedad celiaca, pancreatitis Secretora.- Sx. Zollinger Elison Osmtica.- Laxantes Alta motilidad.- D.M. intestino irritable Patogenia Aguda.- causada por agentes infeccioso Crnica.- inflamatorios, osmticos, secretora Crnico-infeccioso.- Giardia lamblia, Entamoeba hsitolytica. Cuadro Clnico Semiologa Inicio: exceso de comida y bebida, intoxicacin por alimentos, alrgenos, uso sostenido de laxantes, antibiticos, Duracin: aguda o crnica Nmero (variable) y ritmo: matutina (colon irritable) postprandial inmediata (va biliar, alrgica) nocturna (ascaridiasis), irregular (enterocolitis) Caractersticas de la evacuacin

Color: amarillo claro (lcteo), oscuras (carneo), castao (mixto), gris blanquecino (acolia), untoso (insuficiencia pancrtica), amarillo oro, negro rojizo (moras), blanco (sulfato de bario), negro (sales de bismuto), verdeazulado (yoduro diltiazem), rojo brillante. Indicativos de gravedad Personas mayores de 70 aos Deshidratacin Fiebre elevada con escalofros Dolor abdominal grave (+ 50 aos) Diarrea crnica orgnica (+5 meses, prdida de peso, velocidad de eritrosedimentacion acelerada, anemia)

Estreimiento Manifestacin digestiva que corresponde al retardo o dificultad para la evacuacin de las heces fecales. Tipo: Tiempo (retraso en la evacuacin) Consistencia (endurecido) Cantidad (pobres y sensacin insatisfaccin) Etiologa Psicosocial Dieta pobre en residuos y agua Sedentarismo Uso y abuso de laxantes Viajes prolongados en vehculos Enfermedades mdicas y quirrgicas abdominales Enfermedades en el recto y ano Criterios Presencia de dos o ms sntomas, menos de dos evacuaciones por semana, material fecal dura o escrbalos en 25% de las evacuaciones, evacuaciones dificultosas como mnimo 25% de los casos, sensacin de evacuacin incompleta en 25% de los casos.

Clase 11. Hemorragia Intestinal

El sangrado de tubo digestivo, es una perdida hemtica por algn proceso ulcerativo Clasificacin: Hemorragia intestinal alta o superior: Hematemesis Melena Anemia crnica Enterorragia Hemorragia baja o inferior: Melena Enterorragia Rectorragia En la fase aguda puede haber hematemesis, vomitos en posos de caf y hematoquecia, mientras que en la fase crnica puedo haber anemia hipocromica, y sangrado oculto en las heces. Cuadro Clinico Hematemesis: Expulsin de sangre fresca o digerida por la boca acompaado de vmito y arqueos Mareos Palpitaciones Angustia Enterorragia: Sangrado mezclado con heces Rectorragia: Sangre rojo no mezclada con heces Shock por hipovolemia Etiologia En nios y adolescentes: - Diverticulos de Meckel - Polipos - Enfermedad intestinal Adultos mayores de 60 aos - Ectasia vascular - Enfermedad diverticular - Neoplasias - Isquemia

Adultos menores de 60 aos - Enfermedad diverticular - Enfermedad infecciosa intestinal - Neoplasias - Polipos Anamnesis En los menores de 65 aos, angiodisplasia o divertculos En los menores de 45 aos Hemorroides, fisura anal, Diverticulo de Meckel. Examen fsico Examen anorectal y tacto rectal Complementario: - Colonoscopia - Centallograma - Angiografia - Colon por enema Hemorragia digestiva oculta La etiologa puede deberse a neoplasias, cncer, tuberculosis, ameboma, anomalas vasculares, drogas antiinflamatorias. Prueba de Guayaco: Mide el grado de oxigeno en el Hb.

Clase 12. Yeyuno-Ileon y Colon Inspeccion No aporta datos clnicos. Se observa meteorismo, abdomen globoso, abombamiento asimtrico.

Auscultacin Evaluar la motilidad intestinal, normalmente se escuchan ruidos hidroaereos, denominados borborigmos, con una intermitencia de 5 a 30 por minuto, no se acompaan de dolor. Cuando se eleva el contenido gaseoso los ruidos intestinales aumentan. En la gastroenteritis aguda alcanzan su mxima intensidad en los momento de dolor. Percusin Se usa junto o independientemente a la palpacin el sonido es timpnico. Palpacin Son difciles de palpar las asas de intestino. El yeyuno se palpa en la parte izquierda y superior del abdomen y las asas son transversales. El ileon ocupa la parte derecha y superior, y se disponen paralelas al eje del cuerpo. Signo de Nothnagel: Estenosis del intestino delgado, se palpa asa proximal tensa e inmvil. Signo de Wahl: Asa tensa con tumor remitente Signo de Donce: Fosa iliaca vacia y hallazgos de tumor. La palpacin del mesenterio no es fcil, los ganglios mesentricos solo se palpan si estn infartados. El ciego es normal por su forma y tamao de palo, y con la parte ensanchada hacia abajo, blando, liso, movible 2 a 4 cm hacia dentro, indoloro, con ruidos hidroaereos. Anormalmente el colon esta reducido (Colonopatia espasmodica) cilndrico doloroso y duro. Aumenta de tamao (Tifilitis,obstruccin, tumor) contorno imposible, superficie irregular o lisas, consistencia aumentada, con escasa o nula movilidad. La apndice normal no se palpa, la anormal se palpa como un cordon duro, del dimetro de un lpiz, movilidad escasa y no da rugar a ruidos hidroaereos.

Puntos de Palpaci - Mac Burney: Parte media de la lnea que une el ombligo a la espina ileaca antero superior derecha -Morris: A 2cm del ombligo en la lnea que une el ombligo con la espina ileaca - Lantz: En la unin del tercio derecho con el tercio medio de una lnea que va de una espina iliaca antero superior.

Palpacin de Colon ascendente y descendente Solo palpable en parte inferior, se pone una mano plano en la regin lumbar de apoyo, con la otra mano se afectua un deslizamiento de dentro a fuera, a lo largo de la altura del ombligo. Se palpa como un cuerpo cilndrico, blando, liso, poco o nada movible, indoloro, con ruidos de gorgoteo.

Clase 13. Proctologia y Colonproctologa Enfermedad Anorectal El cuadro clnico es dolor, sangrado o hemorragias, secreciones, flatulencia, inflamacin del perine y plurito. Las defecaciones normalmente son formes, indoloras, sin provocar molestia y sin secreciones. Semiologia del dolor Espontaneo o provocado por la defecacin. Es de Amplio aspecto, sensacin pesantez hasta

molestia intolerable, provocado por hemorroides trombosadas se acentua el dolor. El dolor por las fistulas anales despus de defecar persiste durante horas. El dolor anal no se asocia con el paso de las heces, comienza con la evacuacin y persiste. El dolor por fisura es punzante, intenso y se evita evacuando, el dolor de abrasin esta relacionado con la evacuacin, el deolor por abscesos es continuo, sin relacin con la evacuacin, en las hemorroides el dolor es continuo, brusco con axacerbaciones intensidad variable, sordo a ardoroso. El dolor coxigeo se debe a un evento traumatico El dolor abdominal colonico se debe a espasmo por contracturas o distencin difusa. Las causas mas comunes son colitis, adherencias y divertculos. Sangrado o Hemorragias -Rectorragia: Asociado al conducto anal, y recto inferior, se relaciona con: Hemorroides Abrasin Ca. De conducta anal Enfermedad de Cronn Polipo velloso Ca. Rectal inferior El color de la sangre es rojo brillante, rutilante, escaso, y esta inpregnada en las heces. -Hematoquecia: Sangra parcialmente diferida, esta mezclada con las heces. La disposicin de la sangre con las heces es lo que le da el nombr, el color es rojo frambuesa y en ocaciones bicolor.

Melena Sangre del tubo digestivo alto digerido, las cuasas son gstricas, duodenal, esfago, yeyuno-ileon y colon derecho. El color de la sangre es rojo oscuro, y de olor ptrido. Secreciones -Mucosidad: Hiperactividad grandular y no suele tener una conotacion patolgica. Las causas mas comunes son colon irritable, mucosidad, estreimiento, diarrea, y con sangre en procesos inflamatorios y cncer. -Pus: Se presenta por fistula anorectar o absceso isquiorrectal Tenesmo

Deseo continuo y doloroso infructuoso. El paciente tiene la sensacin de recto ocupado. Se asocia a procesos inflamatorias o neoplsicas del recto y amibiasis Pujo Dolor abdominal acompaado de falsa necesidad de defecar con una sensacin de calor o escozor en la regin anal Flatulencia Sedebe a ingestin de alimentos productores de gases, el gas procede del medio externo y endgeno. El 90% esta dado por 5 gases (Oxigeno, Nitrogeno, dixido de carbono, Hidrogeno y Metano.) Inflamacin Perineal Se debe determinar la inflamacin, si expulsa sangre o pus, si se asocia a fiebre y calofros, la inflamacin mas comn es hemorroides. Prurito Sintoma frecuente provoca irratibilidad, nerviosismo e insomnio, generalmente en la noche. Se asocia a evacuaciones liquidas, aseo inadecuado, ingestin de ciertos medicamentos o alimentos Prolapso Protusin a travs del conducto anal, la semiologa es:Se presenta con defecacin. Si se produce manual o espontaneoTamao de la masa prolongada.Es mas comn en la mucosa rectal, por plipos anales, plipos rectales. Clase 14. Examen Rectal Es incomoda y embarazosa Requiere: Suavidad, movimientos lentos de los dedos, conducta tranquila, explicar al paciente que se ara y por que.

Equipo: Mesa de exploracin, lmpara, guantes, vaselina, anoscopio, rectosigmoidoscopio. Tectina: Posicin de Sims

Posicin de Navaja Posicin Genupectoral Anestesia: No indicada en examen rutinario. Si no hay cuadro de dolor no es necesario. Inspeccin Inspeccin del perine anterior y posterior, se siguen los borden del ano y se pide que puje para ver si hay prolapso o tumoraciones Palpacin El canal rectal puede ser liso, al entrar el dedo este se debe rotar, para buscar irregularidades. El tono del esfintes es nomal cuando los musculos comprimen al dedo, y debe de cerrarse con fuerza. Cuando se encuentra hipertnico, hay espasmo con dolor y se debe a: -Fisuras -Proctitis -Hemorroidestrombosada -Hipotonicos -Hipersensibilidad - Neoplasias Las paredes deben ser palpadas de manera metdica, y se puede usar para estudiar el cccix.

Clase 15. Higado y Vas Biliares -Dolor de Higado Suele evolucionar con pocas molestias, en las vas biliares sucede lo contrario. El dolor heptico se produce por la distencin de la capsula de Glisson. Semiologa Es sbito o lento, es localizado en Hipocondrio derecho,el carcter es tensivo, la intensidad es baja a moderada. El dolor se puede irradiar al dorso y el hombro del mismo lado, aumentan con alimentacin y respiracin.

Consideraciones La distencin de la capsula causa dolor expontaneo a palpacin. Se presenta de manera difusa en: - Insuficiencia cardiaca derecha - Hepatias aguda Se puede producir dolor en el hgado en palacin en: - Absceso Hepatico - Neoplasias Dolor Biliar Es de inicio brusco Se encuentra en el epigastrio o Hipocondrio Es de carcter colico Es muy intenso Frecuencia intermitente Se desarrolla durante horas Irradiado a hemicinturon o tirante Disminuye con los vomitoso analgsicos potentes Aumenta con alimentos grasos. Etiologia Disquinecia vesicular en 3% de los casos Vesicula Hiperreactora o grasa Colesterolosis: Aumento del deposito de colesterol en mucosa de la pared vesicular y provoca contractura vesicular. Colelitiasis: Calculos en vesculas Colecistitis croica litiacica: Inflamacin por clculos

Perfil patolgico: - Mujer - Fertil Laboratorio

-40 aos

-Obesa

-Placa simple de abdomen: 10% de los casos los clculos son visibles - Ecosonografa: Estandar de oro -Colecistografia oral: Zona radiolucida con efecto llenado, no se ve la vesicula y til en la disquienecia vesicular. - Colecistografa IV

- Colangiografia percutanea - TAC - ERCP - Manometria biliar Ictericia Pigmentacin amarilla de piel y mucosas, por deposito de pigmentacin biliar, en carotenos se pone amarillo pero la conjuntiva no. La etiologa: -Formacin excesiva -Hiperbilirrubinemia -Transfusiones de sangre Defecto de conjugacin: -Defecto enzimtico -Defecto de transporte Defecto de excrecin: -No logra llegar al canalculo -Colestasis Predominio de la bilirrubina indirecta I. Prehepatica: Produccin excesiva II. Hepatica: Sindrome de Gilbert, aumento de la conjugacin, inmadurez heptica.

Clase 16. Exploracin fsica del Hgado Inspeccin Somtica general, Habito exterior, agitacin extrema y cambian de posicin a cada rato, las personas con problemas peritoneales se mantienen inmviles La constitucin es tipo Picnica En la piel se observa ictericia, eritema palmar, angiomas, xantomas, xantolemas, hemorragias cutneas, urticaria, ndulos. Cuando se inspecciona el hgado, se inspecciona junton con el vientre, y se inspecciona cada una de sus partes en : -Decubito dorsal -Cabeza sobre almohada

-Miembros superiores a los lados del cuerpo -Miembros inferiores extendidos. El abdomen -Piel: Aspecto, en la ascitis es lisa y brillante, se buscan manifestaciones de hemorragias como en la insuficiencia hepatocelular,pilificaciones,como en la cirrosis heptica, circulacin venosa subcutnea por hipertensin porta. -Forma y volumen: Globosa en ascitis y asimtrica en Tumores de hgado, y en la hepatomegalia. Palpacin Es un procedimiento de gran valor, es difcil en personas con paredes abdominales tensas, y obesos. El hgado normalmente no se palpa. Metodos -Mathieu: Paciente de cubito dorsal, rodillas semiflexioadas y cabeza elevada, el medico usa sus manos con los dedos semiflexionados como si se engancharan, por debajo del reborde costal. -Chauffad: Paciente en decbito dorsal, clnico coloca la mano izquierda plana sobre el angulo costolumbar y con la derecha palpa suavemente en forma ascendente el reborde inferior costal. -Glenard: El paciente en decbito dorsal, El medico sentado en el borde de la cama, pone su mano izquierda sobre la regin lumbar, y la mano derecha rechaZa los intestinos, el pulgar, es ql que tocara el reborde heptico. -Brugsch: Paciente en decbito dorsal, el medico a la derecha del paciente , la mano derecha plana a nivel de la lnea media clavicular y las yemas de los dedos hacia arriba sobre el reborde costal. Clase 17. Forma y Volumen del Hgado En el lbulo derecho puede estar agrandado por Absceso heptico amibiano, quiste hidatdico, cncer, cirrosis, sfilis, estasis cardiaca El lbulo izquierdo puede estar aumentado por Nodulos tumorales, abscesos y gomas. Consistencia -Petrea o leosa: Proceso neoplasico -Dura: Sifilis, esclerogomas, cirrosis, estasis cardiaca, obstculos mecanicos -Disminuida: Necrosis difusa, infiltracin grasa, y tumefaccin inflamatoria de insuficiencia aguda. -Fluctacin: Absceso, Nodulos, carcinoma

Sensibilidad Se eleva uniformemente Distencin de capsula: Congestion activa o pasiva y Hepatitis Elevacin circuscrita: Cancer, sifilis, ndulos, quiste hidatdico, abscesos superficiales. Superficie Lisa abollonado: Cancer nodular, equinoccosis alveolar, sfilis esclerogomosa Granuloso: Cirrosis de Laennec Movilidad respiratoria Los tumores que no dependen del hgado vesicula,o no estn unidos se mueven en la respiracin. Borde Hepatico Normalmente cortante -Romo y renitente: amibiasis -Romo con duresa leosa: Cancer masivo -Romo tenso: Estasis biliar, estasis cardiaca Volumen del Higado No palpable en: Hepatitis, Cirrosis Cuando esta aumentado de 2 a 3 veces es por Hepatiris o Cirrosis e Ictericia obstructiva. De 4 a 5 veces aumentado es por Ictericia obstructiva, tumor, cirrosis, Higado graso y amiloidosis. Palpacin vesicular No se palpa normalmente, Cuando se palpa es por una distencin, ya sea por cncer de cabeza de pncreas, colelitiasis y coledocolitiasis. Percusin Debe realizarse con el rea descubierta, y debe ser descendente de arriba hacia abajo, dedo pleximetro en espacios intercostales, a nivel de la lnea xifoides y se ira percutiendo hacia abajo. Auscultacin No aporta datos, Hay un pequeo ruido en la parte superior del hgado en algunos abscesos subfrenicos, o por aneurismas de la arteria heptica.

Clase 18. Pncreas El diagnostico de los problemas pancrticos es de los mas difciles de realizar. Dolor Es de inicio sbito, intempestivo y brusco, el sitio es epigstrico y de carcter punzante, es de gran intensidad y la duracin es de horas, Se irradia al cinturn y preferente al lado izquierdo. Los sntomas acompaados son nauseas, vomitos, distencin y fiebre. Ictericia Se presenta en 30 a 35% de los casos, y se puede deber a: Compresin extrnseca del coldoco Tumefaccion de la mpula de vter Colangitis Pancreatitis crnica de 15 a 20%

Diarrea Se debe a falta de enzimas. Son evacuaciones pastosas, con alto contenido de agua, claro brillante, evacuacin explosiva, con heces de gran volumen olor rancio y de aspecto de pur. Inspeccin En el epigastrio se observa la cabeza y el cuerpo, en el Hipocondrio izquierdo la cola. Si el abdomen es abombado: Meteorismo, por insuficiencia pancretica Abdomen asimtrico: Pos pseudoquistes Latido epigstrico: Tumor que cabalga sobre la aorta, Ca. De Pancreas

Palpacin Epigastrio doloroso: Pancreatitis aguda, ulcera gstrica, Hepatomegalia congestiva del lbulo izquierdo. Mesogastrio doloroso: Tumores del cuerpo del pncreas (generalmente no palpables) Hemicinturon hiperalgesico de Katsch: Se extiende desde el epigastrio por las ultimas costillas izquierdas hasta le regin de X y la XII apfisis espinosa dorsal. -Punto pancretico de Desjardins: Linea imaginaria del ombligo a la axila derecha, es el punto a 5 a 7cm por enciama del imbligo y se aplana con 2 dedos con fuerzo y corresponde al conducto de Wirsung sobre el duodeno. -Punto de Orlowk: Se forman dos lneas del extremo acromial de la clavicula a la mitad del arcoclural, y se divide el abdomen en cuatro cuadrantes, la cabeza del pncreas corresponde a la mitad superior del cuadrante derecho. -Zona pancreaticacoledociana de Chauffard: Se forma una lnea imaginaria que va del ombligo a la apndice xifoides, y una transversal a la derecha y una lnea que va a la axila, la parte superior es y no debe de pasar a 5cm. Percusin Es negativa en condiciones normales, se necesita un tumor muy grande. Hay 3 variantes: -Gastrocolica: Una matidez entre 2 zonas timpanicas -Gastrohepatica: La matidez del quiste se continua con el del Higado -Subcolica: Zona central de mate y en la periferia una corona de submate por las asas del intestino.

Clase 19. Bazo El crecimiento se conoce como esplenomegalia, es un rgano linfoide, tiene funcin de eritropoyesis y es muy vasculorizado. Infecciones agudas -Tifoideas -Septicemias -Endocarditis -Mononucleosis infecciosa Citomegalia -Epstein-Barr -Hepatitis A y B -Herpes Infeccin y parasitos -Tb -Sifilis -Brucelosis -Histoplasmosis -Paludismo -Leishmaniasis -Hepatitis -

Miscelanea -Lupus -Artritis Reumatoide -Sarcoidosis -Enfermedad del suero -Leishmaniasis

Congestivas -Hipertensin porta -Hipertensin porta intrahepatica -Neoplasias -Pseudoquistes -Enf. De Hodking

Difcil tratamiento -Tb -Linfoma -Leucemia Fcil tratamiento -Etiologia Hematologica -Infeccin aguda y cronica Inspeccin Abombamiento del hipocondrio izquierdo, puede pensar hipertrofia del bazo Palpacin No se palpa, tiene que aumentar de 2 a 3 veces su tamao, para percibirlo debajo del reborde costal, se puede palpar en mxima respiracin. La informacin que se obtiene es forma, volumen, consistencia, sensibilidad y movilidad. Percusin Tiene ventaja real de ser el nico que permite precisar el bazo cuando no se un abdominal, no se debe percutir sentado, tiene que ser con paciente de pie o de cubito dorsal, pero intentando rotar el tronco al lado derecho.

Clase 20. Aparato Urinario Dolor renal El sitio es el flanco , hipocondrio o regin lumbar, es de carcter sordo y tenaz, y persistente. El dolor se aumenta con la marcha y movimiento, disminuye con elreposo, y lo acompaan dolores al iniciar la miccin, por dilataciones uretrales, distencin de las cavidades. Dolor por infarto renal Es intenso con repercusin vegetativa, hipertensin arterial y hematuria. El parnquima renal no es muy sensible al infarto. Dolor pielouretral Es de inicio brusco, sin horario, hay disuria discreta y dolor durante el sueo tipo lumbar. Se irradia al flanco correspondiente, regin inguinal, testculo, labio mayor, meato uretraly cara interna del muslo. El dolor es tipo colico, intermintente y de duracin de 2 a 3 horas al dia. Dolor vesical

El sitio de dolor es el Hipogastrio, el tipo es ardoroso, pungitivo, irradiado a glande y meato urinario, de intensidad variable. Se presenta antes de orinar en la cistitis. Al inicial la miccin en hipertrofia prosttica y al final de la miccin en cistitis calculosa o no y tumor vesical. Dolor prostatovesical El sitio de dolor es la regin perineal y rectal, hipogastrio y regin inguinal. EL dolor es de tipo vivo, urente y con sensacin de ocupacin rectal. Este es irradiado a testculo y cordon deferente. Dolor urente El sitio del dolor es el pene, y es de tipo ardoroso, de intensidad variable y sin irradiacin, la frecuencia es continua, y produce ereccin penosa, aumenta con la miccin . Poliuria Aumento en la cantidad de orina en 24 horas, esta no debe ser mayor de 1 litros. -Puede ser aguda o pasajera:Ingesta excesiva de agua, frio, resorcin de exudado y edemas, medicamentos, enfermedades infecciosas, dieta vegetariana insuficiente. -Cronica: Diuresis osmtica, disminucin de reabsorcin de agua por un exceso de sustancias disueltas. Glucosa en DM Fosfatos en Hiperparatiroidismo Proteinas en Mieloma Oliguria Disminucin de la orina en 24 horas, depende de: -Ingesta deficiente de liquidos -Sudacin excesiva -Traslado a grandes alturas Puede ser consecuencia de: -Vomitos o diarreas -Corticoides, fenilbutazona -Lesiones renales Anuria Cese completo de la secrecipin de orina puede ser por: Causa arrenal: Extirpacin errnea de rion nico

-Prerrenal: Ciculatoria, por hipovolemia e hipotensin arterial. Se requiere de una tensin arterial glomerular de 40mmHg para ser funcionante. -Renal: Secundaria a nefropatas bilaterales y lesiones destructivas de ambos riones. Glomerulonegritis aguda Esclerosis renal Tubulopatia Tuberculosis Litiasis biliar -Postrenal: Excretura y obstructiva Calculo uretral Tumor uretral Procesps perouretrales Ligaduras accidentales.

Clase 21 y 22.Interrogatorio y exploracin fsica de Aparato urinario Historia clnica Urologia nefrologa Poliuria: excrecin de una cantidad anormalmente grande de orina. La poliuria puede deberse a diabetes inspida, mellitus, administracin de diurticos, ingesta excesiva de agua. Oliguria: disminucin de la capacidad de formacin y eliminacin de orina de forma que los productos finales del metabolismo no pueden ser excretados eficientemente. Suele estar causada por desequilibrio en los electrolitos, lquidos orgnicos o por obstruccin del tracto urinario. Anuria: incapacidad para orinar, supresin de la produccin de orina o excrecin urinaria menor de 100 a 250 ml al dia. La anuria puede estar producida por insuficiencia o disfuncin renal, por disminucin de la presin arterial por debajo de la necesaria para mantener la presin de filtracin glomerular renal o por obstruccin de las vas urinarias. Nicturia: emisin de orina mas frecuente durante la noche que durante el da. Aunque puede ser un sntoma de enfermedad renal, suele ser no patolgico en personas que beben excesivas cantidades de liquido, en especial alcohol o caf, antes de acostarse o en aquellos afectados con enfermedad prosttica. Enuresis: es la miccin involuntaria, en nios mayores o adultos durante el sueo. La enuresis es mas frecuente en los varones, desaparece gradualmente hacia la pubertad y obedece habitualmente a causas psicolgicas. Opsiuria: retardo de la eliminacin acuosa de la orina, despus de la ingesta de lquidos. Polaquiuria: son micciones muy frecuentes de escaso volumen. En casos severos solo unas pocas gotas de orina en espacios de tiempo muy cortos. Disuria: emisin dolorosa o difcil al miccionar. Tenesmo vesical: es la persistencia del deseo de orinar inmediatamente despus de terminar una miccin. Estranguria: es una miccin lenta y dolorosa debida al espasmo de la uretra o vejiga. Miccin por rebosamiento: es una emisin involuntaria de orina por repleccin excesiva de la vejiga y relajacin del esfnter vesical. Retensin completa: es la ausencia total de orina. Incontinencia urinaria: es la miccin involuntaria por incapacidad de retener la orina en la vejiga.

La causa mas frecuente de las alteraciones urinarias analizadas son las infecciones de la vejiga o uretra. Aspecto Olor Espuma Densidad: hipostenuria o isostenuria Osmolaridad: hiposnuria o isosnuria Tenesmo vesical Es el deseo continuo, doloroso e ineficaz de orinar. Si la emisin de la orina es difcil, en extremo penosa y gota a gota hablamos de una estranguria Pujo vesical Sensacin de contracciones involuntarias, dolorosas habitualmente consecutivas al tenesmo. Miccin por Rebosamiento La orina fluye gota a gota por el meato uretral. Se observa en casos de vejiga atonica, distendida por un adenoma prosttico. Retencin completa aguda Imposibilidad de expulsar la mas pequea cantidad de orina. Enuresis Diurna y Nocturna En la enuresis diurna el sujeto solo se humedece de da. En la enuresis nocturna el sujeto solo se humedece de noche

Clase 23. Aparato urinario Caractersticas de la orina------- componentes anormales.

Proteinuria: Constituye uno de los signos constantes. Normalmente se eliminan 40mg/24hr; 15mg de albumina y 25 mg de globina Superior a 35gr/24hr, es un sndrome nefrotico: puede estar causado por: glomerulonefrittis aguda, glomrulonefritis crnica, pielonefritis aguda, y crnica, litiasis, sx. Nefrotico, mieloma. Las falsas proteinurias, leucocitos, hemates, gemenes. Mayor de 150mg/24hr es patolgico. Glucosuria: Normalmente no se encuentra. Su presencia sugiere: hiperglucemia o disminucin de la reabsorcin tubular de glucosa Con glicemia normal: pacientes con defectos asignados en transporte de la glucosuria, disfunciones tubulares mas generalizadas, enfermedad tubulointersticial. Hemoglobina: No aparece en orina normal. Su presencia obliga a revisar sedimento de orina en busca de eritrocitos y cilindros hemticos. Enfermedad tubulointersticial. Nitritos: Su presencia indica bacterias que reducen nitritos. Hematuria: Emisin de orina sangunea, normal 0-2 por campo Presencia de grandes cantidades permite formacin de cogulos Etiologa; trastornos coagulacin, lesiones de las vas urinarias. Sedimento Orina normal: Algunas clulas epiteliales, 3-5 leucocitos por campo Cilindros:

Hialinos, escaso significado; granulosos, significan lesin renal, en personas sanas, tras esfuerzos fsicos violentos. Clulas: Epiteliales renales, Epiteliales pavimentosos, Piriformes y con rabo, Neoplasicas. Leucocitos: Indica procesos infecciosos o inflamacin de vas urinarias. Bacterias: Ms de 100,000 colonias significan infeccin. Menos de 100,000 colonias significa contaminacin. La presencia de grmenes no es prueba de infeccin urinaria. Eritrocitos De 0-3 por campo Sntomas generales: Fiebreinfecciones, tumores recientes, de etiologa desconocida. Hipertensin arterial Cefalea Vrtigos Sed intensa: pielonefritis, diabetes inspida. Clase 24. Exploracin fsica del aparato urinario Inspeccin general Edema. Localizado: parpados, malolos, pretibial.

Generalizado: anasarca, ascitis, derrame pleural. Color: palido o blanco Consistencia: blando Sensibilidad: no doloroso Piel: lisa y seca Caquexia. Uremia crnica genuina, piel palida con tinte ocre por retencin de urocromo. Caractersticas de la piel. Finos depsitos de urea: sudor de urea. Huellas de rascado: prurito Manifestaciones hemorragiperas. Inspeccin local Abdomen. Forma volumen Aumento de la forma parcial: flanco e hipondrio correspondiente Absceso perinefritico Tumores Hematoma perrirenal Hipogatrio: -vegiga distendida Genitales Hombre: Pene: fimosis, anomala del prepucio, no permite descubrir el glande; parafimosis, estrangulacin del pene, por anillo de fimotico; hipospadia, deformidad del meato uretral en la cara dorsal de pene; epispadia, persistencia del meato uretral en la cara dorsal del pene; meato uretral, atresico o disminucin del claibre.

Escroto: dermatitis, forunculos, tumores benignos, malignos, chancro, ulceraciones, inflamaciones,adems, linfedema, enfisema. Perineo: equimosis, hematomas, ndulos, cicatrices. Masas: tumor renal, hidronefrosis, rion qustico, hematoma perrirenal, absceso perinefritico. Puntos dolorosos: -costovertebral del guyon.en la interseccin del borde externo de la columna con la xii costilla. -costomuscularangulo formado por la ultima costilla y borde externo de musc. De masa comn. -indirectos-suprailiaco lateral de pasteur 1cm por encima de cresta iliaca sobre la lnea media axilar -supraespinoso.. Localizado al contornear la espina iliaca anterosuperio cine l dedo ndice como si se quisiera enganchar. -inguinal localizado a nivel del orificio inguinal o superficial del conducto inguinal.

-palpacin del rionNormalmente solo se puede palapr el polo inferior del polo, mtodos, guyon, de israel, de godet, signo del peloteo renal. Bimanual de guyon: paciente: decbito dorsal, piernas extendidas y ligeramente flexionadas, medico: del lado derecho. Bimanual de israel: pacietne sobre el lado apuesto al rion a palpar, caderasy rodillas flexionadas.

Clase 25. Exploracion fsica. Urologia -palpacin: Palpacin del urter, no se palpa normalmente. Puntos uretrales: interseccin del plano umbilical con el borde del recto del abdomen; punto uretral medio, borde exterior del musculo recto anterior a la altura de la lnea iliaca; punto uretral inferior, por tacto rectal o vaginal decbito dorsal, msculos flexionados. -percusin: *de la regin lumbar: con el puo cerrado (murphy), del borde cubital de la mano (giordano), causa dolor agudo y movimientos de reaccin en pielonefritis y clculos. *percusin/palpacin translumboabdominal; enfermo de pie o sentado, mdico del lado del rin. *percusin de la vejiga: si esta retenida por lquidos es una zona mate. Auscultacin Normalmente no hay soplos Soplo sistlico: estenosis arterial renal, fistulas arterio venosa intrarrenal. Gas o aire en la vejiga: sensacin de distencin vesical y molesto borboteo durante miccio. Fistula vesicointestinal: gases eliminados por la orina en unin y residuos organicos. Tcnicas complementarias: -cistoscopia -uretrocospia -cateterismo uretral -urodinamica. Pielouretroscopia.

Clase 26. Aparato Reproductor Masculino

El estudio clnico del aparato genital masculino sucede de una manera natural al del aparato urinaria. Repasar la funcin sexual: evaluar la libido y la fase de excitacin; si refiere problema sexual que lo describa y si es prematura o descontrolada, el rgano y eyaculacin.

Impotencia o disfuncin sexual erctil Es la incapacidad de lograr mantener la ereccin firme el tiempo suficiente para lograr un coito satisfactorio y el agarro de la pareja. Etiologa: Psicolgica: falta de armona marital, depresin Funcionales: diabetes mellitus, toxicomanas, frmacos Traumatismos: lesiones de discos intervertebrales Trastornos endocrinos: pituitaria, tiroides, suprarrenales Padecimientos de Sistema Nervioso Central: Esclerosis mltiple, tumoraciones Problemas urinarios: Fimosis, enfermedad de peyronie Anomalas congnitas: sndrome de Klinefelter Ambas

Perda de la libido: Depresin, disfuncin endocrina, enfermedad secundaria a medicamento Disfuncin erctil puede ser causado por: causas psicgenas, descensos de testosterona, disminucin del flujo sanguneo, alteracin invervacion. Eyaculacin prematura. Medicamentos, ciruga, dficit neurolgica, falta de andrgenos.

Alteraciones Congnitas .Epispadias, hipospadias, fimosis, parafimosis, quiste de pene, ectopia testicular.

Adquiridas: Infecciones, tuberculosis, parotididists, brucelosis, amebiasis, filariasis, enfermedades venreas Cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca congestiva: edema de pene, embolia o trombosis vascular obliteracin de bifurcacin de aorta, trombosis de las venas del plexo espermtico. Digestivos: cirrosis heptica, procesos spticos de colon distal. Nerviosas: lesiones de la medula espinal o cola de caballo, esclerosis en plexos , tabes dorsal, sndrome neurlgico del pudendo, traumatismo craneoenceflico. Hematolgicas: Leucemia mieloide crnica, leucemia linftica crnica, cncer de prstata. Endocrinos y metablicos: acromegalia, enfermedad de Addison, neoplasias suprarrenales, diabetes, mixedema, obesidad, gota. Txicos y medicamentos: Alcohol, cocana, morfina, ganglioplejicos, sedantes, ansiolticos, hormonas femeninas. Esfuerzos fsicos: aumento brusco de la presin intraabdominal, traumatismo Conflictos psquicos, inestabilidad emocional. Funcin sexual Aparato urinario: sndrome nefrtico, clculos renales, cncer de prstata y calculo renal Profesionales y alimentarios: agentes cancergenos, accidentales. Sntomas Dolor, escurrimientos uretrales, lesiones peneanas, alteraciones escrotales, impotencia o disfuncin sexual. 1.-Dolor testicular, orquialgia Inicio insidiosos o brusco Localizacin testicular, abdomen inferior, pene, parte superior del muslo, clnica inguinal interno Tipo punzante Intensidad variable Frecuencia continuo o intermitente Irradiacin: hemiabdomen inferior

Factores Agravantes: la presin y movimientos Factores de alivio: reposo

Aguda Cuadro clnico con menos de 6 semanas de evolucin Etiologa: infecciones tumorales, traumticas, torsiones vasculares e inmunologas, neurolgicas, drogas, congestin plvica, apendicitis, picaduras de insectos y reacciones alrgicas, estenosis pieloureteral.

Crnica Ms de 3 mese de duracin En la infancia hay hernias, orquiepididimitis y en la adolescencia y adultos: traumticas, inflamaciones, varicocele, tumorales, testicular, retractiles, torsiones.

2.-Dolor Ependimario Inicio brusco o insidioso Localizacin en el rea afectada, dorso posterosuperior del testculo Tipo ardoroso o pungitivo Intensidad variable Frecuencia continuo o intermitente Irradiacin: rea pelviana, abajo abdomen, conducto inguinal, zona escrotal. Causas agravantes. Coitos, orgasmo, eyaculacin y movimientos Causas que lo alivian: reposo

3.-Escurrimientos uretrales Salida por la uretra de lquidos no fisiolgicos

-Uretritis gonoccica, secrecin fluida e incolora al principio, posteriormente crema y amarillo verdoso -Uretritis no gonoccica, secrecin fluida y mucosa. -Carcinoma de la uretra, secrecin sanguinolenta -Cuerpos extraos, secreciones blanquecinas.

4. Alteraciones peneanas Fimosis, antecedentes de chancro, balanitis, postitis, lesiones herpticas, tumoraciones, papilomas, verrugas, condilomas

5.-Alteraciones escrotales Crecimiento de la bolsa escrotal, debidos a tumor testiucular haciendo diferencia con: epididimitis, hidrocele, varicocele, hernia inguinoescrotal

6.- Tumores de testculo Bases para diagnostico; crecimiento indoloro de los testculos, masa que no se transilumina, en estados avanzados, evidencia de metstasis.

Clase 27. Exploracin Aparato Reproductor Masculino

El estudio clnico se divide en inspeccin somtica general y en inspeccin local.

Inspeccin somtica general

Hipergonadismo Baja estatura, cuello robusto, tronco recio, facies rubicunda, desarrollo de los genitales externos, calvicie precoz, abundante pilificacin en resto del cuerpo.

Hipogonadismo prepuberal Talla elevada, pelvis ancha, pie plano, crneo reducido, cara blanca y lisa, pilificacin escasa, pene pequeo, escroto liso y sin pigmentar, disfuncin sexual y libido ausente.

Hipogonadismo pospuberal Desaparicin del sistema piloso, ginecomastia, pene reduce su tamao, el escroto se alisa y despigmenta.

Ginecomastia Signo de hipogenitalismo secundario, insuficiencia testicular y exceso de estrgenos.

Inspeccion local Pilosidad pubiana, pene, escroto, regiones inguinales, perineo. Pilosidad pubiana, en individuos normales es abundante y romboidal, en el Hipogonadismo es escaso y de disposision feminoide.

Pene

Tamao Infantilismo. Hipopituitarismo Virilismo- tumor suprarrenales Aumento. Elefantiasis

Hipogonadismo precoz es pequeo y cnico, en el Hipogonadismo tardo es pequeo y de aspecto normal.

Tamao excesivo en macrogenitosomia, abarca pene y testculos y macropenisomia, solo crece el pene.

Ausencia de pene

Priapismo doloroso, persistente, ereccin anormalmente sostenida, no deseada, ocasionada por obstruccin local de tejidos erctiles de causa orgnica o funcional

Induracin plstica de los cuerpos cavernosos, enfermedad de peyronie, banda fibrosa del cuerpo cavernoso, ocasiona desviacin de pene.

Balanitis simple

Gangrena Forma cerrada: pene engrosado, edematoso, doloroso Forma fogedenica: lesin cutnea, placa cutnea.

Enfermedades venreas

Chancro sifiltico Ovalo o circulo rojo, indoloro, base dura, puede ser multiple

Clamidia Erosin indolora en surco corporal, compromiso ganglionar, linfedema peneano o escrotal.

Verruga venrea Crecimiento rpido y hmedo

Mausco contagioso Lesiones lisas en forma de cpula en glande

Herpes genital Vesculas superficiales, dolorosas con base roja.

Condiloma acumulado Lesin blando en prepucio, glande y cuerpo del pene

Carcinoma de pene Ndulos indurados, ulcera indolora

Fimosis Anomala del prepucio que no permite descubrir el glande, ocasiona dolor, el glande se ingurgita, se hincha y s pone azulado

Parafimosis Estrangulacin del pene, por anillo fimtico

Clase 28. Inspeccin de genitales externos

Escroto: Caractersticas: arrugado pigmentado asimtrico Hipogonadismo: liso sin pigmento pene pequeo testculos reducidos prstata y vesculas seminales pequeas falta capacidad de contraccin Clico uretral contractura del cremaster Apendicitis - la presin eleva el testculo Perforacin gstrica retraccin del escroto (signo de Traube) Durante el coito - testculos se elevan

alteraciones de la superficie: dermatitis, furnculos, tumores benignos, tumores malignos, chancro, ulceras, tuberculosis, edema. Edema escrotal: se asocia a edema generalizado Varicocele: presencia de venas varicosas a nivel del cordn espermtico Hidrocele: acumulacin de liquido en tnica vaginal del testculo Hematocele de la vaginal: acumulacin de sangre, causado por traumatismo. Tumor testicular: aumento de volumen, duro, indoloro, poco frecuente, neoplasia de las ms malignas Hernia inguinal de desarrollo intraescrotal.

Regiones inguinales: Ricas en ganglio colectores de los linfticos de la piel del pene, escroto, ano y regiones vecinas. El chancro blando puede cursar con adenopata inguinal o con adenitis y periadenitis que suele supurar y dar lugar a un bubn. Hernia inguinal indirecta, hernia inguinal directa: varones ms de 40 aos Hernia crural: es menos frecuente ms en mujeres, nunca dentro del escroto.

Perin: Puede mostrar anomalas en relacin con procesos uretrales, prostticos, de las glndulas de Cowper. Equimosis Ndulos indurados Ndulos inflamatorios Cicatrices

Palpacin: Escroto RN Epiddimo Ependimitis

Clase 29. Exploracin fsica de genitales masculinos Testculo: Inspeccin: Anomalas de forma, volumen y posicin testicular, procesos inflamatorios. Inflamacin aguda muy rara, por lo general unilateral, provoca atrofia testicular en el 50%. Hidrocele, comn en la infancia. Sx de Klinefelter, hipogonadismo.

Palpacin: Se estudia forma y volumen, sensibilidad, consistencia superficie y movilidad. En nios, tamao de 1 cm Con los dedos pulgar e ndice Hallazgos: Sensibles Lisos Elsticos Longitud en el adulto, igual o menor a 3.5 cm Sx de Klinefelter, 2 cm duros y pequeos, pequeos y blandos: cirrosis, distrofia miotonica, estrgenos, hipopituitarismo. Criptorquidia: atrofia del testculo, puede situarse en el cordn espermtico conducto inguinal o abdomen Tumor testicular: Irregular Indolora No se translumina Se asocia con linfadenoparia inguinal Blando o duro

Fija sobre el testculo. Autoexploracin: Frente a un espejo observar si hay tumefaccin Examinar cada testculo con las dos manos Rodar suavemente los testculos entre los dedos pulgares Encontrar el epiddimo Examen del cordn espermtico y conducto deferente Entre el dedo pulgar y los dedos, desde el epiddimo hasta el anillo inguinal superficial. Ausencia de conducto deferente es rara, es causa de esterilidad. Conducto deferente:

Lumbiforme Resistente Liso Indoloro Su engrosamiento o en forma de rosario puede revelar TB. Dilataciones venosas varicosas, disminuye al acostarse u con maniobra de vasalva aumenta. Cordn espermtico: Puede estar ocupado por sacos herniarios que dificultan su palpacin puede confundirse con hidrocele } Procesos inflamatorios, lo engrosan y lo hacen doloroso. Palpacin: Conducto deferente: si presenta inflamacin crnica puede palparse engrosado o rosario Cordn espermtico: estructura qustica, hace pensar hidrocele. Torsin del cordn espermtico: frecuente en adolecentes

Inicio: sbito Dolor intenso Hipersensibilidad Hinchazn del testculo Escroto hiperemico Regin inguinal: utilizando la mano derecha para el lado derecho del paciente se procede a imagnar con delicadeza la piel laxa del escroto, con el dedo ndice, iniciar en un punto bajo, hasta el anillo inguinal superficial o interno.

Hernias: toda protrusin que aparezca con el esfuerzo abdominal se puede pensar en una hernia. Crural: menos frecuente, mas en mujeres, debajo del ligamento inguinal. Indirecta: la ms comn, cualquier edad, generalmente en nios. Por enama del ligamento inguinal, cerca del punto medio generalmente dentro del escroto, baja por el canal inguinal Directa: generalmente ms de 40 aos, rara en mujeres, no en el escroto por encima del ligamento inguinal, cerca del tubrculo pbico

Examen fsico de prstata: Se realiza por tacto rectal. Posicin: vara de acuerdo con el estilo propio del clnico

Palpacin: con el dedo enguantado, y lubricado, se instruye al paciente para evaluar el esfnter del ano. Se evala la mucosa rectal

Clase 30. Aparato Reproductor Femenino

Ginecologia: Dolor Prdidas sanguineas Prdidas no sanguineas Estererilidad Infertilidad Dolor: Son muy frecuentes, de etiologa variada, frecuente motivo principal de la consulta. Ovario o trompa: En fosa ovarica. Dolor referido a fosa iliaca correspondiente hipogastrico, cara anterior, del muslo interno. Cara posterior del utero: endometriosis, inflamacin plvica difusa. Genitales externos: Nervios pudendos, plexo sacro. Modalidad Sensacin gravitativa: Sensacin de inflamacin, irritacin peritoneal tubario Colico: Dolor tubario Pungitivo: Disminorrea Urente Colico uterino: Contracciones de trabajode parto. Contracciones en el aborto. Disminorrea Difuso: Sx de congestin pelvica Dolor pelvico agudo Intenso Inicio repentino Incremento agudo Evolucin corta Acompaado de signos de inflamacin: nauseas, vomitos, diaforesis, aprendicin.

Acompaado de signos de infeccin: Fiebre y leucocitosis. Historia: Verificar la fecha y el carcter de los 2 ultimos periodos menstruales. Presencia de hemorragia o descargas anormales. Componetes menstruales Componentes sexuales Trastornos ginecologicos previos ETS Antecedentes mdicos y quirurgicos Sintomas gastrointestinales Sintomas de vias urinarias Signos de infeccin: Fiebre, calosfrios Dolor pelvico agudo Etiologia-embarazo anormal- ectpico Sintomas: Dolor abdominal localizado y con alivio temporal Dolor abdominal pelvico generalizado= hemoperitoneo Dolor referido a hombro derecho Amenorrea durante 6-8 semanas Hemorragia y manchado irregular Si la perdida de sangre es importante, sobrepondra mareos o sincope. Signos: Defensa muscular Meteorismo Alteracion de constantes vit.

Hipoperistaltismo Hipersensibilidad leve al mover el cuello uterino Hipersensibilidad de los anexos del lado de embarazo ectopico. Tumoracin consistente en hematosaipinx o hematoma aislado por adherencia Ht: revelcianemia progresiva, debe valorarse para que sea util. Diagnostico Prueba de diagnostico serica u orinaria Ultrasonografia Quiste ovarico: los ms frecuentes son las funciones Folicular Dolor intermenstrual, leve moderado Del cuerpo luteo Sintomas: Dolor subito Aumento de dolor abdominal Hemorragia Sincope Torsion de los anexos Salpingooforitis aguda Absceso tuboovarico Leiomioma ulterino Endometriosis

Clase 31. Aparato Reproductor Femenino Prdidas sangineas: Las menstruacin esa hemorragia periodica, fisiologica que se origina en el tero y va acampaada de descamaccin de endometrio que sigue el descenso de las hormonas ovricas endgenas circulares. Ciclo ovarico: El cortex del ovario infantil contiene inumerables foliculos primordiales. El ovario cambia histologicamente con la edad. En el periodo reproductivo algunos folculos estaran liberando los ovlos que contienen. Los cuerpos luteos reforman, maduran, evolucionan y desaparecen. Los estrogenos son producidos por las clulas de la teca y de la granulosa y desp. De la evolucion por las celulas interticiales del cuerpo lteo. Los estrogenos actan sobre el tero y son responsables del crecimiento. La elaboracin continua de estrgenos es necesaria para el mantenimiento del endometrio secretor. Despues de la ovulacin el folculo continua su actividad funcional como cuerpo luteo. Pubertad: Inicio funcional de los gonodas Menarquia: Primera menstruacin, promedio 8-12 aos Menacinia: Formula menstrual N/DE, 4/30 AD, 3-5/28-R Ciclo Menstrual : Duracin: 3-8 dias Cantidad: 30- 80 cc Frecuencia: 30+4 das Fase del ciclo ovarico: Fase irregular: Fase folicular temprana: 1-8 das. Fase ovulatoria: expulsa el ovulo. Fase ltea- 14 das es la ms constante. Fase del ciclo menstrual: Fase proliferativa- por el aumento de estrogenos. Fase secretoria o progestacional-progresterana aumentada. Sangrado menstrual: Derecho tisuiares. Prostaglandinas. Fibrolisinas (evitan la coagulacin) Trastornos funcionales de la mentruacin

Clasificacin de Fluhrann Alteraciones de frecuecia: Amenorrea: Ausencia de sangrado, 2 o ms ciclos consecutivos. Proiomenorrea: ciclo menor de 21 das, adelantado 5 das Opsomenorrea: Ciclo de ms de 35 das Alteraciones de la duracin: Polimenorrea: ms de 8 das de duracin Oligomenorrea: Menos de 3 das de duracin Cantidad: Hipermenarea: Aumento de cantidad Hipomenorrea: Disminucin de la cantididad Alteraciones en el ritmo de eliminacin Inicio mentrual con sagrado excesivo-Reglas se inician intensos Hictomenorrea-inversin del sangrado, sintoma ca endometrial. Reglas interrumpidas por periodos de 1 o varios dias-causa endcrina. Metrorragias: Sangrado menstrual no excesivo en periodos o intervarios irregulares. Menometrorragias: Sangrada excesivo en periodos irregulares. Algumenorrea: Disminorrea-Dolor causado por isquemia y secrecin de prostaglandinas. Amenorrea: Por su autencidad: Verdadera-no existe descamacin endometrial. Falsa: Hay descamacin, percexiste algn obstculo al paso del mismo (himen imperforado)

Clase 32. Sangrados uterinos

Sangrado genital anormal se presenta en mujeres de todas las edades. Sangrado en la niez Siempre es importante Causas: Lesiones genitales: vaginitis (flujo maloliente, sanguinolento), cuerpos extraos, traumatismos, tumores (accidentes, autoinflingidos, abuso sexual). Cambios endocrinos: ingestin de estrgenos, pubertad precoz, tumores ovricos funcionales) Sangrado en adolescentes y adultos Causas: Sangrado uterino disfuncional (por supresin, transhormonal) Enfermedades genitales Benignos: veromianos, plipos cervicales, plipos endometriales, laceracin vaginal, hiperplasia endometrial. Malignas: cncer endometrio, cncer cervicouterino, cncer vagina. Causas especiales: enfermedades tiroideas, leucemia, trombocitopenia, I. renal Relativas al embarazo: embarazo ectpico, amenaza de aborto, aborto en evolucin, aborto incompleto, mola hidatiforme. La causa mas frecuente es la anovulacin: El estrgeno puede producir dos patrones: (el 30 % de las mujeres tienen sangrado uterino por miomatosis, alteran la vasculatura endometrial) Sangrado por supresin: dismunuya endometrio proliferativo por el estrgeno, despus de una colerectomia bilateral, suspensin de tratamiento. Sangrado transhormonal: con el estimulo sostenido aciclico del endometrio. Carcinoma del cuerpo uterino: tumoracin genital que mas comn produce sangrado edad promedio 61. Factor de riesgo(menopausia tardia, nulpara, obesidad, HTA, DM) Carcinoma del crvix: produce sangrado cuando es invasor.

En ocasiones por enfermedad sistmica: alteraciones de la tiroides, trombocitopenia, leucemias, enfermedad de von Willebrand. Hemorragia uterina anormal: hemorragia del endometrio sin relacin con lesin anatmica. Metas del tx: control de hemorragia, prevencin de episodios subsecuentes. Desviacion del patrn menstrual: cuadro clnico(sangrado transvaginal antes de los 21 aos; duracin mayor de 8 dias,; perdida mayor de 80 ml. Anemia, fatiga, astenia, adinamia. Patrones: normal (cclica 30+4 dias; duracin 3-7 dias; cantidad)

Clase 33. Perdidas no sanguineas Son denominados flujos o descargas de fluidos y secreciones a travs de la vagina. Secrecin vagina: es habitualmente de origen infeccioso, tricomonas, candida albicans. Secrecin uterina: clara, acuosa, escasa. Secrecin cervical: mucosa, transparente. Secrecin vaginal: escasa, rica en clulas., Secrecin vaginal Durante excitacin sexual, aumenta la secrecin de las glndulas de Bartholin. Constituye ndice de actividad estrogenica; Ph normal de vagina menos de 4, habitada por candida albicans. Factores de riesgo para vaginitis por candida albicxans: diabetes no controlada, uso de esteroides, medicacin por hipotiroidismo, ropa apretada. Semiologia: Inicio Color Cantidad Olor Aspecto Sntomas asociados Elementos que acompaan Leucorrea cervical: es la mas comn Inflamatoria: abundate, purulenta, espesa, no priruginosa( cervicitis aguda, cdrvicitis crnica, desesgarros postparto, tumores) Gonococcica o benorragia: verde amarillenta, amarilla, cremoso, cantidad irregular, se presenta 7-21 dias despus de la infeccin, se acompaa de disuria y polaquiuria. Tricomonas: abundante copiosa, blanco verdoso, claro, espumoso, olor ftido.

No inflamatoria: aumento de estrgenos, estados congestivos de pelvis ( transparente, blancecina, acuosa , abundante. Leucorrea vaginal: favorecida por hipertronismo. Etilogia: tricomonas, bacterias, hormonal (varible en color en cantidad, en consistencia, teido en sangre, se acompaa prurito, ardor vaginal. Tricomona: moderado, olor ftido. Leucorrea vestibular: se debe al aumento de secrecin de glndulas de bartholini y vestibulares. Etiologa: infecciones, irritativas (jabones, desodorantes, duchas, colorantes de papel sanitario, medicamento, aplicacin local. Prurito vulvar: sensacin que impulso de manera instintiva al intento de aliviara por rascado. Infecciones, vulvitis, neurodermatitis localizada, trastornos trficos, vermiosis, pediculosis, diabetes, ictericias, nefroesclerosis, estados alrgicos, irritaciones, ropa muy apretada.

Clase 34. Esterilidad e infertilidad Esterilidad: incapacidad total para concebir. Infertilidad: incapacidad para concebir despus de un ao de qactividad sexual regular sin anticonceptoviso. Tambien incapacidad de llevar a termino un embarazo. Clasificacin: Primaria: cuando no existen antecedentes gestacionales. Secundaria: aparece incapacidad despus de uno o dos embarazos exitosos. Causas: Hombre 30%, mujer 40%, ambos 30 %. La capacidad de fecundacin depende de:

mujeres Edad de los integrantes de la pareja De la frecuencia del coito Duracion de la actividad sexual sin anticoncepcin La capacidad mxima de la mujer 24-25 saos Despus declina rpidamente. Difcilmente alcanza el 50% en menores de 18 aos.

Hombre: la capacidad mxima el de 24-25 Capacidad mxima, frecuencia de coito de 4-5 veces por semanas. Diagnostico se identifica 90 % de las parejas. Tratamiento resuelve el problema en 40%. Propsitos fundamentales en una valoracin de esterilidad: Determinar la causa Llegar a un pronostico, tiene implicaciones psicolgicas.

Servir de base para establecer tratamiento. Clasificacin funcional de causas de esterilidad. Tiempo: programacin y sincronizacin de coito, frecuencia del coito. Semen: espermatozoides, otros componenetes de eyaculado. Huevo: crecimiento y desarrollo de los ovulos viables, ovulacin, implantacin, funcionalidad del cuerpo amarillo. Transporte: masculino (del coito), femenino (cervical, uterino, tubario) Incubadora: disfuncin endometrial Otros problemas: padecimientos endocrinos generales, enfermedades generales. Causas de esterilidad: Femenino Generales: alteraciones dietticas, anemias graves, ansiedad, temor. Del desarrollo: ausencia de utero, hipoplasia del utero, anomalas uterinas, disgenesia gonadal. Endocrinas: insuficiencia hipofisiaria, alteraciones tiroideas, hiperplasia suprarrenal, insuficiencia ovrica, enfermedad poliquistica. Enfermedades genitales: inflamacin plvica, Tb, obstrucciones tubaricas, endometriosis, miomas y plipos, cervicitis y vaginitis, enfermedades venreas. Masculino Generales: fatiga, exceso de fumar, exceso de alcohol, coitos excesivos, miedo, disfuncin sexual. Del desarrollo: falta de descenso testicular, aplasia germinativa testicular, hipospadias, sndrome de Klinefelter. Endocrinos: insuficiencia hipofisaria, deficiencia de tiroides, hiperplasia suprarrenal. Enfermedades genitales: orquitis por parotiditis, enfermedades venreas, protatitis. Causas femeninas y masculinas: desajustes maritales, problemas sexuales, ignorancia (utilizacin de duchas), bajo ndice de fertilidad, incompatibildiad neurolgica.

Tiempo: 25% se embaraza en el mes, 60% se embaraza en los primeros 6 meses, 75% se embaraza a los 9 meses, 80% se embaraza en un ao, 90% se embaraza en 18 aos. Cuando todas las condiciones son ideales para embarazo: 42% de los ciclos menstruales no permiten embarazo, 16 % dan lugar a huevos que terminan en aborto. 42% huevo normalmente fertilizado. Semen: hmedo suficiente de espermatozoides, espermatozoides normales, espermatozoides mviles. Huevo: produccin hormonal adecuada y permanente, los folculos se desarrollan y maduran, ovulacin regular. En la valoracin de la mujer: Interrogatorio. Duracin y tipo de infertilidad Frecuencia del coito Patrn sexual Tensin premenstrual Antecedentes de flujos vaginales Cirugas

Clase 35. Ginecologa Historia clnica En referencia a las relaciones sexuales: Disparemia: Dolor durante el coito, sin que exosta obstculo alguno que se oponga a su realizacin. Nerviosidad pos coitum: Indica que no hubo detumesencia y que por eyaculacin precoz o fraude voluntario, las relaciones sexuales se desarrollen mal. Vaginismo (Huguier): Desequilibrio nervioso y psiquico de la mujer, e impotencia mayor o menor de varn. Frigidez sexual: Las mujeres no hallan placer ni excitacin en el coito o juego amoroso. Ninfomana o Furor uterino: Exitacin morbosa de deseo sexual, depende de trastornos mentales. Erotomana: Locura de amor casto, forma platnica del amor mrbido, ilusin delirante de ser amada. Coitus interruptus: Practica fsica destinada a evitar el embarazo. Aborto: Interrupcin extempornea de la gestacin antes del 6 mes. Lactancia materna: Es beneficiosa para el nio y la madre, retrasa la reanudacin de la ovulacin y mentruacin.

Clase 36. Exploracin ginecolgica Inspeccin de abdomen Volumen y forma ( embarazo, quistes, miomas, ascitis). Distribucin pilosa del monte de venus (disposicin romboidal en muy virilizadas). Alteraciones de la superficie (cicatrices operatorias, edemas de pared, estrias atrficas). Altura y forma del ombligo ( asciende en embarazo y tumores, desciende en afecciones inflamatorias). Pigmentaciones(gravdicas: lnea morena). Red venosa colateral (trastorno en circulacin del retorno). Examen de genitales externos Inspeccion Posicin ginecolgica Disposicin del vello pbico Aspecto de la vulva (cltoris, labios mayores y menores, introito vaginal, protrusiones vaginales [pidindole que realice esfuerzo] Aspecto de la regin perineal Se esudia Estado de la superficie: Heridas o laceraciones Inflamaciones o tumefacciones Excrecencias cutneas Exudados o fluidos Cicatrices Hernias inguinales Quistes sebceos o lipomas en labios mayores Lesiones herpticas

Escoriaciones por rascado Aumento de tamao: Clitorimegalia Bartholinitis Anomalias de los labios mayores: Hipertrofias (uni-bilaterales, antiestticas) Borrados (craurosis) Adheridos (sinequias vulvar) Imperforacion del himen Cltoris u meato uretral Secreciones Ulceras ( carcinoma, chancro, linfogranuloma). Varices ( se presenta en 21% en embarazada, provocan sensacin de pesantez y prurito).

Clase 37 y 38. Examen ginecolgico Examen de la vagina y cuello uterino Se acude a los especulos y a las valvas vaginales Vaginoscopia fcil en adultos, solo en casos necesarios en nias. Los datos que se obtienen con el especulo: circunstancias vaginales como color, secreciones, aspecto de la mucosa, heridas, neoformaciones, forma del crvix y su orificio. Corposcopia es una lupa binocular con la cual se ve ampliado el campo vaginal o cervical. Colpomicroscopia: mayor aumento, til para descubrir lesiones iniciales de cncer. Uteroscopia o histerescopia: para alteraciones intrauterinas: no se acepta mucho, requiere anestesia, dilatacin del canal cervical. Dx de esterilidad al mismo tiempo que la laparoscopia. Laparoscopia: visin directa del aspecto in situ; previo neuroperitoneo, til p/estudio de esterilidad. Cuidoscopia: la puerta de entrada se encuentra en el fondo vaginal post. Util p/esterilidad. Amnioscopia: para observar por el cuello uterino por transiluminacion, para saber el estado de las membranas, liquido amnitico, presentacin fetal, estado de canal cervical. Amniocentesis: puncion transabdominal para obtencin del liquido amnitico, control ecogrfico. Principios bsicos de la exploracin ginecolgica. Atenuar la intensidad que causa el examen Establecer clima de confianza y respeto Mantener contacto visual con la paciente, no en el rea a examinar. Debe ser precedida de un examen general. El aspecto del rea de exploracin, de la enfermedad y del propio clnico son requisitos importantes para la tranquilidad del paciente. Explicar la naturaleza del examen con detalle. Explicar que el examen ser lo mas suave posible.

Equipo y material Especulo Guantes Lubricante hidrosoluble Lmpara Hisopos de algodn esteril Portaobjetos Esptula de madera o plstico Fijador citolgico Placas de cultivo Pinza de anillos gasas

Clase 39. Obstetricia Embarazo Periodo que transurre entre la implantacin en el utero del ovulo fecundado y el movimiento del parto en cuanto a los significativos cambios fisiolgicos, metablicos e incluso morfolgicos que se producesn en la mujer encaminados a proteger, nutrir y permitir el desarrollo del feto. Manifestaciones de la presuncin de embarazo: Amenorrea Nauseas-vomitos Mastodinio Tuberculos de Montgomery (6-8 semana) Secrecionde calostro (16 semana) Percepcin de movimientos fetales Irritabilidad vesical Miccin frecuente Nicturia Infeccin del aparato urinario Aumento de la temperatura corporal Cloasma (16 semana) Lnea morena Estras Teleangiectasias arcnidas Manifestaciones de probabilidad de embarazo Signos Aumento de peso corporal Signo de Chadwick= collar azulado en vagina

Signo de oscender= sensacin de pulsacin de utero durante su crecimiento por rechazo de la arteria uterina Signo de hegar I y II= reblandecimiento del segmento del cuerpo del tero Signo de Nobe-Budin= crecimiento uterino (semana 6-28) Signo de piscasak= irregularidad en el fondo del tero Soplo uterino= a partir de semana 16 Contracciones uterinas= despus de la semana 10. Signo de Mcdonald, tero se vuelve flexible en unin utero cervical. Manifestaciones de certeza de embarazo Auscultacin del latido cardiaco fetal (semana 17) Palpacin del contorno fetal ( despus de semana 24) Movimientos fetales referidos por la madre ( despus semana 18) Demostracin radiolgica del esqueleto fetal. Diagnostico diferencial del embarazo Amenorrea: Factores psquicos Factores endocrinos Factores metablicos Enfermedades sistmicas Nauseas y vomitos Alteraciones emocionales ( seudociecis, anorexia nerviosa). Alteraciones gastrointestinales ( enteritis, ulcera pptica, hernia hiatal, obstruccin intestinal) Adolcramiento mamario Tensin premenstrual Mastopatia qustica

Polaiquiuria Infeccin tracto urinario Cistocele Tumores plvicos Desencogimiento Peristaltismo aumentado Meteorismo

Clase 40. Embarazo EXAMEN FISICO: Abdominal Forma y volumen Superficie de la pared: estras de la gravedad, lnea morena o negra, cicatrices de cesarea, movimientos fetales. Maniobras de leopold: Situacin: relacin del eje longitudinal del feto (longitud,m transversal Presentacin: porcin del cuerpo del feto dentro y cerca del canal del parto (ceflicoprimera longitud, plvico- segunda long: completa e incompleta., transverso) libre (movible) abocada (solo se puedesubir la cabeza, remover a los aislados) encajada (no se mueve) posicin: relacin del feto con respecto al lado derecho o izquierdo del abdomen o canal del parto. Derecha/izquierda, anterior/posterior Posiciones: OIIA: occipito iliaca izquierda anterior OIIP: occipito iliaca izquierda posterior OIIT: occipito iliaca izquierda transversal MDA: mentoniana derecha anterior MDP: mentoniana derecha posterior MDT: mentoniana derecha transversal SIA: sacro isquioanterior SIP: sacro izquierda posterior SIT: sacro izquierda transversal

Clase 41. Estudio obsttrico Inspecciones de genitales externos Se requiere un mnimo de instrumental para llevar acabo un examen plvico apropiado. Se incluye un especulo de tamao adecuado, placas para citologa vaginal, una esptula para tomar frotis, instrumentos para biopsia y frascos de formol. Durante este examen, es conveniente que est presente la enfermera para ayudar al mdico y confortar a la paciente. Debe comenzar por la observacin de los genitales externos o vulva tal como se ofrecen a nuestros ojos. La paciente guarda la posicin dorso sacra o de litotoma, con los muslos bien flexionados sobre la pelvis y las piernas sobre los muslos. Se colocarn unas pantaloneras y un pao para los muslos y bajo vientre. El detalle se completa entreabriendo los labios mayores con dos dedos (pulgar e ndice) de la mano derecha. Estimaremos el grado de desarrollo adiposo del monte de Venus y grandes labios, as como la Pilificacion y aspecto de la mucosa. A continuacin, examinaremos los grandes labios que pueden aparecer uni o bilateral infiltrados en caso de edema mecnico o inflamatorio. Anomalas de los labios menores o ninfas. Pueden ser hipertrficos, estar casi borrados o adheridos entre s. La hipertrofia puede ser uni o bilateral; es siempre antiestticas y a veces molesta al estar comprimida entre los muslos y el asiente.es una anomala ms frecuente en la raza negra y en especial en las bosquimanas. Tal disposicin es conocida como velo del pudor o delantal de las hotentotas. Sinequia vulvar. Al separar los labios mayores, se encuentra una membrana fina, traslucida y a vascular, ordinariamente muy estrecha, y que oculta el orificio himenal, el meato urinario y a veces incluso el cltoris. Imperforacin del himen. Se observa una procedencia de color venoso si retiene sangre; amarillento o gris si serosidad; a veces con pus a nivel del orificio vaginal. Si no se acta a tiempo, la creciente acumulacin de estas secreciones motiva un tumor pelviano que se alcanza con el tacto rectal y a veces abdominal. Son posibles trastornos compresivos de las vas urinaria y digestiva. Cltoris y meato uretral. Englobado por la comisura superior de los pequeos labios, aparece el cltoris, y algo por debajo el meato uretral, en cuyos lados existen los orificios excretores de las glndulas para uretrales de Skene. A nivel del meato podemos observar el prolapso de la mucosa, de color deslustrado o carmes, plipos pediculados, la carncula, masa de color rojo brillante que sobresale de la porcin posterior del meato, su tamao vara entre 0.5-1.5mm de dimetro, generalmente es nica, pero puede ser mltiple y presentar formaciones malignas. Es obligando exprimir la uretra para detectar secrecin. Bartholinitis aguda supurada. Es de fcil diagnstico; el labio mayor est aumentado de volumen, muy doloroso y deformado por una tumoracin ovoide y tensa.

Bartholinitis crnica. La infeccin se localiza en el conducto sin tumefaccin de la glndula. Pinzando el labio podemos encontrar una gota de pues que sale por el orificio del conducto o del trayecto fistuloso. Vulvovaginitis crnica. Cuando existen secreciones irritantes, podemos observar la irritacin de la piel en la cara externa de los grandes labios e interna del tercio superior de los muslos, as como formaciones productivas conocidas como condilomas acuminados o coliflores de la vulva, que se extienden sobre todo en la regin del perineo, entre la vulva y el ano. Ulceras vulvares. Debe hacerse pensar en la posibilidad de un carcinoma, les primaria y linfogranulomatosis inguinal. Varices vulvo vaginales. Se observan con cierta frecuencia en las gestantes. Suele limitarse a un lado y a nivel del surco interlabial. Se presenta como masas turgentes y azuladas. Motivan sensacin de pesadez y prurito. Estimeno. Es el trmino que designa la elefantiasis grave de los grandes labios y del cltoris, con ulceracin crnica asociada. Aparece seguidamente al linfogranuloma venreo y es el resultado de una extensa afeccin linftica. Examen de la vagina y cuello uterino. Se acude a espculos y a las valvas vaginales. La vaginoscopia, fcil en las mujeres adultas, en las nias debe practicarse en casos bien precisos. Naturalmente, se precisa experiencia y un instrumental adecuado. Se escoge un espculo de tamao apropiado y se introduce en forma oblicua para evitar el trauma directo a la uretra con su borde; no debe estar lubrificado. Las valvas proporcionarn un gran campo de visin pero presentan el inconveniente de que precisan un ayudante. Se introducen separadamente la valva posterior primero, mediante una maniobra semejante a la introduccin del especulo, y despus la valva anterior, que se presenta en primer lugar a la valva apoyndola sobre una pared lateral y, luego, por medio de una rotacin de 90, la situamos en la pared vaginal anterior. No es posible actuar en caso de hipoplasia o estrechez y atresia vaginales congnitas; en sta desaparece la luz del rgano, que queda convertido en un cordn macizo. Puede acompaarse de tero rudimentario o ausente y de anomalas a nivel de las manos y pies. Los datos que se obtienen con el espculo se refieren a las circunstancias vaginales de color, secreciones, aspecto de la mucosa, heridas y neo formaciones, etc., o cervicales, forma del crvix y su orificio, estado de sus labios, ulceraciones, ectropin plipos, neo formaciones malignas etc.

Colposcopia Mtodo de exploracin cervico vaginal. El colposcopio, es una lupa binocular con la cual se ve ampliado el campo vaginal o cervical. Se coloca previamente un espculo e instalado el colposcopio en los genitales se enfoca aquella parte que se desea examinar. Con la colpomicroscopia se obtienen aumentos de 120-240 veces. Es un mtodo muy til para descubrir lesiones iniciales de cncer de la portio. Uteroscopia Introducida por Pantaleoni con el fin de diagnosticar afecciones intrauterinas. Esta tcnica no ha alcanzado una aceptacin general porque el tero al contrario de lo que ocurre con la vejiga urinaria, posee una cavidad muy pequea, rodeada por una pared muscular rgida y poco extensible, cuya mucosa responde con hemorragia frente a los ms pequeos traumatismos. Laparoscopia, culdoscopia Tienen por objeto ofrecer una visin directa del aspecto morfolgico in situ, de las diversas estructuras genitales internas y adyacentes, con una ofensa mnima al organismo de la paciente. Se emplea instrumental ptico adecuado. La primera se realiza previo neumoperitoneo; en la segunda, la puerta de entrada se encuentra en el fondo vaginal posterior, estando la enferma en posicin genupectoral. Son tcnicas muy tiles para el estudio de esterilidad.

Clase 42. Glndulas mamarias. Exploracin de las mamas femeninas Interrogatorio Edad. Sin tener valor absoluto, cuenta en el juicio diagnstico; en las pocas pos puberal y juventud, son frecuentes los tumores inflamatorios, mastitis especficas, el galactocele, fibroadenomas y papilomas intraductales. La mayor incidencia de cncer se encuentra en la quinta dcada de la vida, sin ser una norma rgida. En posmenopusicas ancianas, cabe pensar en el cncer, galactoforitis crnica y lipomas; estos suelen presentarse en la periferia de la mama, bordeando muchas veces sus lmites. Es posible que procesos benignos constituyan un factor local predisponente respecto a otros malignos. Variaciones tnicas y geogrficas. Las estadsticas sealan su relacin con los padecimientos de las mamas. Quistes, carcinomas y fibroadenomas constituyen el 95% de los tumores. El cncer se encuentra ms en Inglaterra y Gales, Dinamarca, EEUU, en poblaciones de raza negra el 50% menos que en los pases esquimales, pases latinos mediterrneos, mujeres del frica del sur y Japn. Historia genital. Debe ser valorada; en las mujeres con hiperestronismo, se observa, en los das que preceden a la regla e integrando el llamado sndrome premenstrual, una mayor turgencia de las mamas con dolores y nudosidades de celulitis grasa en ambos cuadrantes supero externos, el hiperlutesmo a su vez, origina retardos menstruales con fenmenos seudogravidicos y despus de los 40 aos, una metritis deciduiforme con reglas abundantes. Corren un elevado riesgo de padecer un carcinoma de mama los siguientes grupos integrados por mujeres mayores de 30 aos: Solteras y casadas sin hijos Con uno o dos hijos que nunca han lactado. Mastopatas crnicas u otros procesos benignos en la anamnesis Antecedentes de carcinoma de mama en parientes cercanos Signos y sntomas Dolor. Es intenso en la mastitis aguda y tolerable en la fase premenstrual, en mujeres con hiperestronismo y portadoras de mastopatas endocrina qustica. El cncer es indoloro, salvo en casos avanzados con ulceracin. Telorrea. Es la secrecin espontanea, pero no fisiolgica, procedente del pezn. Solamente si procede de un conducto mamario y aparece sobre su superficie, debe considerarse

verdadera. Falsa telorreas son ocasionadas por erosiones del pezn, con el consiguiente exudado de suero, como ocurre en la enfermedad de Piaget y en las fistulas de los conductos mamarios, secundarias a infecciones recurrentes. Por ltimo, e s obvio que la secrecin normal en el puerperio constituye un proceso puramente fisiolgico. En la mayora de los casos, la telorrea se debe a lesiones benignas ms que a malignas. Es obligado el examen citolgico, que en manos de un buen tcnico tiene exactitud del 80%. La secrecin puede ser lechosa, grumosa, purulenta, acuosa, serosa, serosanguinolenta, y hemorrgica. La clasificacin del producto de secrecin se realiza, por lo comn, mediante observacin cuidadosa de su color y consistencia, por la palpacin para determinar si es pegajosa y por medio del colorante simple de Wright, con el fin de buscar la presencia o ausencia de pus o sangre. Si la sustancia se coloca sobre un campo de fondo blanco, aparecer un color rojizo si existe sangre, y tambin puede observarse un halo ms leve, de color rojo, que se extiende hacia la periferia. Secrecin lctea. La galactorrea se caracteriza por una secrecin bilateral espontanea, persisten, no relacionada con el puerperio, que posee el color y la consistencia de leche batida. Se ha observado en diversas disfunciones de la hipfisis, y la ms frecuente entre ella es la acromegalia. Se asocia a la amenorrea en tres sndromes endocrinos de caractersticas clnicas prcticamente iguales, pero con diferente anamnesis etiolgica; cuando este cuadro aparece post partum, recibe el nombre de sndrome de Chiari Frommel; de manera espontnea, sndrome de Argonz-Del Castillo-Ahumada, y si es motivado por un adenoma cromfobo de la hipfisis, se conoce como sndrome de Forbes-Albright. En ocasiones, se presenta en pacientes con funcin ovulatoria normal. Las galactorreas pueden prolongarse durante uno o ms aos, salvo las iatrognicas, que cesan al suprimir el frmaco que las motiva. La causa fundamental se debe a la falta de inhibicin hipotalmica sobre la glndula pituitaria, con incremento de la produccin de prolactina. Secrecin a gravdica. Es secundaria al reflejo nervioso pezn-hipotlamo. Este reflejo explica la llamada lactatio agravidica o, segn los etnlogos, lactatio sertina, en mujeres que no han estado embarazadas, pero con el habito de llevar regularmente el pequeo a su seno y las consiguientes succiones. Por ser este fenmeno ms propio de pueblos primitivos, se valoran caractersticas raciales. Secrecin grumosa. La dilatacin del conducto, o comedomastitis, se manifiesta por enrojecimiento, ardor, prurito, hinchazn de la regin del pezn y de la areola, y por una secrecin espesa, pegajosa y multicolor. La coloracin puede parecer hemorrgica pero el lquido siempre es pegajoso, y en la prueba de la gasa o al microscopio, no hay evidencia de sangre. La palpacin de la areola da la sensacin de la presencia de lombrices por debajo de su superficie.

Secrecin purulenta. En la mastitis puerperal aguda, la crnica de la lactancia, la de las clulas plasmticas o de abscesos centrales. Si fluye leche y pus al recoger la secrecin con una gasa, la leche desaparece con rapidez, mientras que el pus permanece en la superficie (signo de Budn). Secrecin acuosa. Es raro encontrar un lquido en capa fina, acuoso, sin color alguno. En mastitis qusticas benignas y papilomas intraductales y enfermedades malignas. Parece que este tipo de secrecin sugiere un posible cambio hacia malignidad. Exploracin fsica La inspeccin se realiza con la mujer desnuda de cintura para arriba. Debe tenerse en cuenta la posible diferencia de tamao de los rganos completos, las alteraciones de la forma circular de su lmite perifrico desde la lnea axilar anterior a la media del trax y su relieve ms o menos perifrico. Ocasionalmente, tambin son patentes a simple vista las diferencias en el aspecto del cuerpo glandular. Los signos cutneos, como la retraccin localizada, aspereza y aumentos en rigidez y dureza modo de la llamada piel de naranja, enrojecimiento inflamatorio y formacin tumoral, se pueden apreciar a simple vista. Se hacen ms evidentes estirando con ambas manos las partes hstica y piel que revisten la regin pectoral sospechosa. A veces, se revelan por vez primera con esta tcnica. Son especialmente perceptibles las alteraciones de lugar y forma de los pezones, eflorescencias eccematosas en ellos y en la areola, as como las secreciones patolgicas. La palpacin no debe limitarse a la mama y/o zona sospechosamente enferma, si no que se debe palpar la mama, afectada al completo, la mama contralateral y ambas regiones axilares, en busca de adenomegalias patolgicas. Para una correcta palpacin, la paciente deber adoptar diferentes posturas y posiciones, con el fin de que no pase desapercibida ni la ms mnima tumoracin o anomala. En las posiciones sentadas y de pie no se precisa ningn tipo de ayuda suplementaria para la correcta palpacin. Si la paciente esta acostada, se elevar la regin posterior del hombre del lado que se desea explorar con un cojn, quedando la cabeza horizontal, y colocando la mano del mismo lado bajo la nuca, con el brazo en ngulo. Es indiferente la posicin del mdico en la exploracin: puede estar en el mismo lado de la mama enferma, en lado opuesto o detrs de la paciente cuando esta est sentada o de pie.

Clase 43. Sistema nervioso central. Interrogatorio DOLOR. La percepcin del dolor se relaciona con el grado de sensibilidad y categora mental de quien lo sufre. 1.- Dolor rpido. Es el percibido de inmediato como mximo medio segundo despus de la estimulacin de los receptores, generalmente superficiales. Se bien localizado y conducido por fibras mielinizadas tipo A delta. 2.- Dolor retardado. Se percibe despus del dolor rpido, es discretamente difuso y, por lo tanto, no se localiza con tanta precisin. Es conducido por fibras amielnicas tipo C. Ambos tipos de dolor, rpido y retardado, constituyen la doble respuesta de Lewis. 3.- Dolor superficial. Se percibe en la superficie del cuerpo y se localiza con precisin. Se describe, en general, como quemazn, siendo el estmulo drmico. 4.- Dolor profundo. Es apreciado como situado profundamente y con sensacin de sordo. Los receptores responsables se ubican en vsceras, msculos y huesos. Est ausente la doble respuesta. 5.- Dolor referido. Es un dolor profundo, proyectado a distancia del rgano estimulado en los dermatomas correspondientes a su inervacin segmentaria. Los mrgenes del dolor no estn bien delimitados, probablemente por la pobreza de os receptores viscerales. La fisiopatogenia se debe a la convergencia neuronal a nivel del asta posterior medular o del tlamo de vas aferentes cutneas y profundas de un mismo segmento, como afirman Gordon y Gaze. A la palpacin profunda, el dolor referido puede acompaarse de algias, contraccin muscular, hiperestesia y de trastornos viscerales. 6.- Dolor irradiado. Es superficial y profundo, consecutivo a la irritacin de una raz posterior o de un nervio sensitivo, desencadenada por compresin o estiramiento. Como es lgico, sigue el trayecto de las estructuras nerviosas comprometidas. 7.- Dolor neuritico. Es vivo y persistente, con un fondo lgido con exacerbaciones despertadas por actos motores intempestivos, traccin o palpacin del tronco nervioso responsable. Particularmente sensible es la presin en ciertos puntos en que el tronco es comprimido sobre un plano seo subyacente o su elongacin. El algia se superpone al trayecto perifrico del nervio. La percusin con el martillo de reflejos de un nervio que se est regenerando motiva un hormigueo doloroso que se extiende en sentido perifrico. 8.- Dolor plexual. Se irradia y difunde a la totalidad del miembro. La algia se provoca fcilmente por palpacin local del plexo, regin supra y subclavicular para el plexo branquial; regin abdominal, tacto rectal y tacto vaginal para el plexo lumbosacro.

9.- Dolor funicular. Su sintomatologa lgica es afn a la radiculitica. Se diferencia de ella por ser unilateral, causar contractura para vertebral y aumentar en las maniobras que movilizan la columna vertebral, as como la percusin y palpacin. 10.- Dolor radicular. Por compresin de las races medulares. Es violente, paroxismico y se irradia a lo largo de las zonas cutneas correspondientes. A menudo es bilateral. 11.- Dolor medular la afectacin de los cordones posteriores motiva la aparicin de disestesias, en especial en la parte distal de las extremidades inferiores. La presencia de placas a nivel cervical en la esclerosis mltiple origina el llamada signo de Lhermitte, con aparicin de dolores fulgurantes en el tronco y extremidades superiores al flexionar la cabeza. 12.- Dolor talamico. Integra el sndrome de este nombre. La desproporcin entre la intensidad de la causa desencadenante y el dolor provocado es evidente. Ataques de dolor intolerable se ven en algunas ocasiones como el aura de un ataque epilptico focal de origen cortical indudable. 13.- Dolor psicgeno. No corresponde anatmicamente a la distribucin del sistema nervioso central o perifrico; en ocasiones, es experimentado en un hemicuerpo cuyos troncos son sensibles a la palpacin.

Clase 44. Sistema nervioso central. Interrogatorio Parestesia Sensaciones espontaneas, anormales, de tipo tctil, doloroso o trmico que pueden ser episdicas o espordicas. Perversiones de la sensibilidad, producidas sin ningn estmulo exterior: Hormigueo Adormecimiento Ardor Son el resultado de la estimulacin de fibras gruesas A beta, que se transmiten va de haz de Goll y de Burdach, que se localizan en un rea determinada de un nervio, raz posterior, hemicuerpo o que son difusas. Puede ser por mecanismos isqumicos o metablicos. Disestesias Son sensaciones anormales de calidad inesperada, es decir un estimulo determinado provoca una sensacin distinta; es por tanto una perversin de la sensibilidad, incluso puede desaparecer el dolor rpido. Es provocada por estmulos tctiles suaves que normalmente no producen dolor. Causada por lesiones en los nervios perifricos, heridas que suelen dejar una cicatriz seca plida y fra. Anestesia e hipoestesia Es la ausencia o disminucin de la sensibilidad.

Clase 45. Sistema nervioso. Interrogatorio Cefalea El interrogatorio es importante en virtud que proporciona un mayor conocimiento de la evolucin de un trastorno. Se distingue entre cefalalgia, molestia ms o menos persistente en forma de pesantez; y cefalalgia, dolor de cabeza efmero de carcter pungitivo. La cefalea es un sntoma, un sndrome o una enfermedad de muy variadas etiologas. La cefalea continua sigue siendo un desafi al entendimiento de la fisiopatologa y de una teraputica efectiva. Paradjicamente la cefalea puede ser de poca significacin clnica o puede representar el primer sntoma de una enfermedad. La cefalea debe constituir un sntoma que acompaa varios sndromes neurolgicos y no neurolgicos; o un sndrome por s solo, con una serie de caractersticas y manifestaciones asociadas que puede estar determinado por muchas causas. El diagnostico de cefalea es solo el punto de partida de un procedimiento encaminado a la determinacin de la etiologa, de quien nicamente depende el tratamiento a instituir, la mayora de los pacientes que la padecen solo reciben un tratamiento a base de analgsicos sin tomar en cuenta el diagnstico del padecimiento. Clasificacin: Primaria: es aquella en la cual no hay una enfermedad de fondo y la cefalea por si sola constituye el problema bsico del paciente. Migraa Cefalea tensional Cefalea acuminada o en racimo y hemicrnea crnica paroxstica Cefaleas miscelneas no asociadas a lesiones estructurales

Secundarias: es aquella en la cual la cefalea es un sntoma de enfermedad. Cefaleas asociadas con traumatismo craneoenceflico Cefaleas asociadas con enfermedad vascular Cefaleas asociadad con enfermedades intracraneales no vasculares Cefaleas asocidas a suspensin de txicos o de medicamentos.

Cefaleas asociadas con infeccin no ceflica Cefaleas asociadas con alteracioens metablicas Cefalea y dolor facial asociadas con una anormalidad del crneo, cuello, ojos, odos, nariz y fosas nasales, de senos paranasales. Neuralgias craneales, dolor en troncos nerviosos y dolor en aferentizacin. Otra clasificacin Cefaleas orgnicas Son derivadas de dao al cerebro y que en consecuencia hay una respuesta. Etiologa: Aumento de volumen cerebral Aumento de la presin del LCR Procesos inflamatorios Tumores Cefaleas funcionales Corresponden a una reaccin de un cerebro sano frente a estimulos diversos, la cual transcurre a travs del SNA y llega a las arterias de la cabeza. Etiologa: Migraa Migraa acompaada Psicgenas Tipos de migraa Migraa sin aura Migraa con aura Migraa con aura tpica Migraa con aura prolongada Cefaleas por tensin Cefaleas constitucionales Hemorragias Arteriosclerosis Puncin lumbar

Clase 46. Sistema nervioso. Interrogatorio Trastornos de la motilidad Parlisis o plejia Es la perdida de la motilidad voluntaria. Segn el nmero de extremidades paralizadas se clasifica en: monopleja, diapleja, tetrapleja, hemipleja (mismo lado), parapleja (extremidades inferiores), parlisis alternas (contralateral). Paresia Es la disminucin de la fuerza con conservacin de la motilidad. Semiologa: Tiempo de evolucin, localizacin inicial, evolucin, alteraciones que lo acompaan (tono muscular, reflejos, trofismo, trastornos de la sensibilidad) Convulsiones Son contracciones musculares ms o menos generalizadas, que se producen de manera violenta e independiente de la voluntad, de presentacin sbita que aparecen en descargas bruscas de las neuronas cerebrales. Son contracciones musculares entrecortadas y repetidas en golpes sucesivos. Tipos: Tnicas. Se observa en ttanos y tetania Clnicas. Se observa en la epilepsia Mixtas. Se observa en la epilepsia esencial Epilepsia Representa uno de los problemas neurolgico ms frecuentes. Ms que una enfermedad debe considerarse como un sntoma de una alteracin cerebral cuya etiologa suele ser muy diversa. Todo aquel evento clnico o sntoma, an el ms sutil, que aparezca de cuando en cuando, que sea de duracin breve, que siempre manifieste las mismas caractersticas y que sea independiente de la voluntad del paciente, deber sugerir que se trata de un evento ictal. Es una afeccin crnica de etiologa diversa caracterizada por crisis recurrentes originadas por descargas excesivas de un grupo neuronal hiperexcitable y que se asocia con diferentes manifestaciones clnicas.

Clasificacin: Crisis parciales Crisis parciales simples Crisis parciales complejas Crisis parciales secundarias generalizadas Crisis generalizadas Crisis de ausencia Crisis convulsivas tnicas, clnicas Tnicas Clnicas Mioclnicas Crisis atnicas Crisis epilpticas no clasificadas

Clase 47. Sistema nervioso. Interrogatorio Trastornos de la visin La agudeza visual puede estar disminuida (ambliopa) o abolida (amaurosis), a consecuencia, principalmente, de atrofias pticas primarias o secundarias a edema de papila. Los escotomas, hemianopsias o cuadrantopsias orientan hacia procesos vasculares o tumorales de los lbulos temporal y occipital. Trastornos de los esfnteres Son propios de las neuropatas centrales. El sndrome de la cola de caballo es la nica parlisis perifrica que los presenta. En el caso de lesin de las vas descendentes, procedentes de la corteza pre frontal o rolndica paracentral, situada en un plano ecuatorial medular en los cordones laterales y dirigidos al tercer segmento sacro con la finalidad de controlar el reflejo miccional, pueden aparecer tres tipos de vejigas neurgenas: 1.- Vejiga de shock. Es consecutiva a la abolicin del reflejo de la miccin por interrupcin brusca de las proyecciones descendentes. En estas condiciones, el paciente orina por rebosamiento cuando la tensin vesicular supera la resistencia opuesta por los esfnteres. 2.- Vejiga automtica o refleja. Aparece a continuacin de la vejiga por shock, al recuperarse el reflejo miccional, pero en cambio no existe control del mismo ya que las fibras descendentes inhibidoras permanecen alteradas. Al distenderse el musculo detrusor de la vejiga hasta 400 ml de orina, se provoca el reflejo orinando el paciente sin control voluntario. 3.- Vejiga neurgena no inhibida. Se observa en aquellos pacientes con lesiones parciales bilaterales de las proyecciones descendentes, caracterizndose por la necesidad imperiosa de orinar de inmediato, es decir, existe control aunque muy restringido del reflejo. Es frecuente en procesos, como la esclerosis mltiple, que afectan parcialmente a las fibras supra nucleares.

Clase 48. Sistema nervioso. Interrogatorio Trastornos de la conciencia Los trastornos de la conciencia son menores son: estupor y embotamiento. Sincope es la perdida de la conciencia de breve duracin y repentina en su inicio. Coma es la perdida de la conciencia ms prolongada y profunda. Las etiologas pueden ser de diversas causas: Intracraneal: TCE ECV Infecciones del sistema nervioso Extra craneales Trastornos vasculares Shock Trastornos metablicos Acidosis metablica Hipoglucemia Uremia Desequilibrio hidroelectroltico Intoxicaciones Alcohol Barbitricos Narcticos Miscelneas Hipertermia Hipotermia Trastornos de la conducta Electrochoque Anafilaxia Bromuros Analgsicos Coma heptico Crisis de Addison Tumores Enfermedades degenerativas Sndrome de crneo hipertensivo

Varias de las regiones hipotalmicas que se relacionan con patrones tpicos de conducta como: comer, beber, conducta sexual y agresin-huida; reciben aferencia de las estructuras del sistema lmbico. Las lesiones de estas reas pueden modificar, inhibir o desencadenar conductas.

Clase 49. Sistema nervioso. Interrogatorio Trastornos de la risa. La risa patolgica es la que se origina como respuesta a un estmulo inespecfico; en ausencia de un cambio correspondiente en el aspecto afectivo en ausencia del control voluntario del grado y la duracin del episodio; en ausencia de un correspondiente cambio en el estado de nimo. Mediante el empleo de los mtodos neurolgicos clsicos se determinaron y catalogaron las regiones cerebrales asociadas con la risa patolgica como otro signo y sntoma de patologas, entre ellas la epilepsia, el accidente cerebrovascular y las lesiones cerebrales localizadas. La expresin de la risa parece depender de dos vas neurolgicas parcialmente independientes: La involuntaria o manejada emocionalmente, que incluye a la amgdala, reas talmicas, hipotalmicas y subtlamicas, el tronco del encfalo dorsal y el tegmento. La voluntaria, que se origina en el rea opercular frontal premotara y que va a travs de la corteza motora y la va piramidal al tronco del encfalo ventral. Estos sistemas de la risa como respuesta parecen estar coordinados por un centro en el rea posterosuperior de la protuberancia. La percepcin del humor parece involucrar (segn el tipo de humor y su modo de trasmisin) en grados variables a la corteza frontal derecha, la corteza pre frontal medio ventral, las regiones temporales postero izquierda y derechas (centrales e inferiores) y posiblemente el cerebelo. Risa forzada. Se produce sin sustrato efectivo. Expresin de la cara es fra, desprovista de alegra, los sonidos son inapropiados. Accesos de risa incoercibles. Seguida de crisis de llanto y amnesia. Etiologa: Lesiones difusas cerebrales Arteriosclerosis Inflamatorias : encefalitis Lesiones circunscritas cerebrales Lbulo frontal

Bulbo raqudeo Tlamo anterior Manifestacin inicial de crisis epilpticas Trastornos del sueo Sonambulismo Por lo general ocurre al despertar del sueo de onda lenta. Caminan con los ojos abiertos. Evitan los obstculos. No recuerdan el episodio al despertar. Hipersomnia o somnolencia Se consideran los procesos de transicin entre sueo normal y el coma y es reversible. Se considera patolgico aquellos sueos que exceden de 1hora en el adulto y 12 horas en el nio excepto en gran fatiga o una falta de sueo prolongada. Etiologa Infecciones Encefalitis Tripanosomiasis Fiebre tifoidea Lesiones del encfalo Vasculares Reblandecimientos Hemorragias Embolias Tumores hipotalmicos Endocrinopatas Hipotiroidismo Enfermedad de Addison Obesos

Bronquitis crnica Cor pulmonale crnico Cardiopata ciangenos Narcolepsia. Depende de un fallo del sistema reticular activador de la conciencia. Crisis de sueo irresistible Precedida de fatiga, que puede resistir, pero rara vez se evita Se despierta fcilmente y se despeja enseguida Insomnio Consiste en la disminucin involuntaria de las horas de sueo. Frecuente en personas de vida agitada y de responsabilidades. Clases de insomnio: Predormicional. El individuo conciliar el sueo con dificultad, pero una vez dormido, no despierta en el resto de la noche. Sueo entrecortado. Sueo ligero, poco reparador, con pesadillas, sobresaltos, despertando varias veces. Posdormicional. Despertar precoz.

Etiologa Primario. En personas sin estigmas de procesos orgnicos o funcionales Secundario. Consecutivo a ansiedad, trastornos psicolgicos y trastornos orgnicos.

Clase 50. Sistema nervioso. Exploracin fsica Funciones corticales superiores. Las funciones cerebrales superiores se definen como las capacidades que ponen en juego la integridad de un sistema de organizacin de la informacin perceptual, la memorizacin del aprendizaje, la integridad de los mecanismos cortico-subcorticales que sustentan el pensamiento y la capacidad de tratar dos o ms informaciones o eventos simultneamente. Su exploracin permite evaluar la corteza cerebral y sus niveles ms altos de integracin, que incluyen principalmente los lbulos frontales y temporales, el tlamo y el hipotlamo. El nivel mental (funcin cerebral) se evala durante todo el examen fsico, examinando: Atencin Orientacin Capacidades cognitivas o cognoscitivas Afectivas Hay que observar: Su apariencia fsica Su comportamiento Respuestas a preguntas formuladas durante el interrogatorio Conducta: Si hay excentricidades Si el atuendo es adecuado para la edad y el sexo Si presenta manerismo Presencia de gesticulaciones Si coopera con el medico Sus manifestaciones culturales y de aprendizaje. Conciencia, se explora segn: Nivel de conciencia Vigilia (estado de alerta normal)

Confusin. Respuesta inadecuada a una pregunta. Letargia. Somnolencia, queda dormido con gran rapidez Obnubilacin. Somnolencia y capacidad de respuesta incompleta Estupor: escasa o nula actividad espontanea, responde a estmulos vigorosos Coma: ausencia total de respuesta. Capacidad intelectual Se explora de acuerdo a su nivel educacional y sociocultural, valorando: Memoria para hechos remotos. Memoria inmediata. Memoria de hechos recientes. Capacidad de clculo Se indica al paciente sumar dos nmeros, multiplicar dos nmeros, contar desde cien en forma inversa restando de 7 en 7. Sentido de orientacin Se le pide al paciente decir la fecha, lugar, da de la semana y su identidad. Capacidad de abstraccin Se le pide al paciente que explique proverbios, fabulas o metforas. Se le pide que indique similitudes y diferencias entre objetos o cosas. Estado emocional. Observar hostilidad, euforia, depresin. Evidenciar reacciones inadecuadas en el transcurso del examen clnico. Pensamiento. Este hace referencia a la forma en que se unen y se forman las ideas. Se explora mientras se elabora la historia clnica. Se debe prestar atencin a: Velocidad del pensamiento Preservacin de ideas

Ideas obsesivas Ideas delirantes Alucinaciones Funciones cerebrales especificas Se exploran buscando la integracin de la sensibilidad, la motilidad y el lenguaje a nivel cortical. Interpretacin cortical de la sensibilidad Se pedir al paciente reconocer objetos diversos mediante la vista, el tacto y sonidos que estos emitan. Integracin motora cortical El paciente debe interpretar rdenes motoras. Se le pedir memorizarlas y efectuarlas en el momento adecuado. Se explora ordenando el paciente efectuar acciones con complejidad creciente: Qutese los zapatos Ate las cintas Lmpielos y colqueselos de nuevo. Lenguaje Es el producto de la organizacin de sonidos en palabras. Para su exploracin se deber: Establecer si el paciente es diestro o siniestro. Valorar fluidez y contenido del lenguaje Valorar respuesta a ordenes sencillas Valorar la capacidad de nombrar objetos Valorar capacidad de repetir frases

Clase 51. Sistema nervioso. Exploracin fsica Inspeccin general Actitud El examen de la actitud o postura, que de manera espontnea adoptan los enfermos del sistema nervoso, proporciona datos valiosos para el diagnstico. Tipos de actitud: Meningitis. Contractura de ciertas regiones (nuca, raquis, flexores de los miembros) posicin en gatillo de fusil, evita el dolor, la luz, amortigua el ruido Hemorragia cerebral. Paciente postrado en cama, actitud flcida y laxa, con algunos movimientos de reflejos en brazo o pierna del lado sano, cara vultuosa, respiracin de Cheyne-Stokes. Hemiplejia: brazo pegado al cuerpo, antebrazo flexionado en ngulo recto sobre el brazo, dedos muy flexionados en la mano, pulgar agarrado por los otros dedos, mano en pronacin. Encefalitis epidmica. Sueo consiente, bostezos frecuentes, pueden despertar en todo momento, reaccionan a las preguntas, toman alimentos, expresan sus necesidades. Enfermedad de Parkinson flexin anterior del tronco, flexin de las cuatro extremidades, brazos adosados a los costados, dedos flexionados con los pulgares sobre los dems en continuo movimiento, en MI temblor, lentitud en los movimientos es extrema, mira los objetos con pasividad. Cerebelopatias flexin lateral de la cabeza sobre el lado afectado, rotacin hacia el lado opuesto: signo de Okada. Favorece la circulacin del LCR. En fase avanzada, la estacin de pie se altera, el paciente separa los pies, ensanchando su base de sustentacin el tronco se inclina algo hacia adelante. Tabes dorsal. La ataxia del tronco dificulta el mantenimiento de la posicin erguida, la inseguridad aumenta al cerrar los ojos, con los pies juntos se tambalean, por lo que se ven obligados a separarlos, disminuye al fijar la mirada en algn objeto fijo. Miopatas. En la distrofia muscular progresiva de ERb, la atrofia de los msculos anteriores del abdomen y de los oblicuos hace resaltar mucho el trax en relacin con el abdomen.

Marcha Cerebro frontal

Marcha senil. Cuando las alteraciones afectan al cerebro frontal las anomalas consisten en: proceso de envejecimiento. Rapidez y gracia disminuyen con la edad, los pasos se hacen cortos, inseguros e incluso arrastrando los pies. Las piernas pueden estar flexionadas a nivel de las caderas y rodillas. Un bastn puede aumentar la confianza perdida.

Piramidal Marcha hemipljica. Asociada a lesin de neurona motora alta unilateral como en la apopleja. Un brazo se conserva inmvil y pegado al cuerpo con codo, mueca y articulaciones interfalngica flexionadas. La pierna est extendida, con flexin plantar. Al caminar, el paciente arrastra el pie frecuentemente con un movimiento circular hacia fuera y adelante. Marcha en tijera. Asociada con parlisis espstica bilateral de las piernas. Marcha rgida, cada pierna se adelanta lentamente y los muslos tienden a cruzarse por delante entre s a cada paso. Los pasos son cortos, parece que el paciente anda entre el agua. Estegaege. Debida a lesin de neurona baja. Arrastran los pies al caminar o los levantan mucho con las rodillas flexionadas y los vuelven a dejar caer contra el suelo, de manera que parecen que estn subiendo escaleras, son capaces de caminar sobre los talones. Marcha extra piramidal Parkinsoniana. Asociada con defectos de los ganglios bsales. La postura es fija con la cabeza y cuello hacia delante y caderas y rodillas ligeramente flexionada, los codos estn flexionados a nivel de codos y muecas, el paciente inicia lentamente la marcha, los pasos son cortos y muchas veces desordenados. Las oscilaciones de los brazos estn disminuidas y el paciente gira ponindose rgido, todo en una pieza. Equilibrio y coordinacin Atxica. Asociada con prdida del sentido de posicin en las piernas. Marcha insegura, estos pacientes lanzan los pies hacia delante y afuera, luego los dejan caer, primero sobre los talones, despus sobre los dedos con un doble ruido de cada. Miran al suelo mientras caminan, no pueden sostenerse de pie con los pies juntos. Cerebelosa. Marcha que carece de coordinacin, tambaleante e inestable. Estos pacientes no pueden estar levantados con los pies juntos, ni con objetos abiertos o cerrados. Suelen depender de enfermedad cerebelosa y vas asociadas. Laberntica. En un enfermo suele desviarse hacia el lado del laberinto enfermo, si la lesin es unilateral, al hacerle marcha alternativa hacia delante y atrs, describe una marcha en estrecha como los cerebelopatas.

En tndem. El sujeto camina poniendo con cuidado un pie delante de otro; si el laberitno esta enfermo, se siente inseguro.

Clase 52. Sistema nervioso. Exploracin fsica Estudio de la sensibilidad La sensibilidad es la facultad de la corteza cerebral de reaccionar a los estmulos. Vas sensitivas: Receptores: Sensibilidad dolorosa Terminaciones libres Sensibilidad trmica Corpsculos de Ruffini Corpsculos de Krause Sensibilidad tctil o discriminativa Corpsculos de Merkel Corpsculos de Meissner Sensibilidad profunda consiente Corpsculos de Golgi-Mazzoni Corpsculos de Pacini Husos musculares y tendinosos Sensibilidad visceral Vas de transmisin: Sensibilidad superficial Espinotlamico ventral Espinotlamico lateral Sensibilidad profunda consiente Haz de Goll Haz de Burdach

Sensibilidad visceral. Va simptica Va para simptica El examen neurolgico se compone de varios aspectos, entre los que se incluyen la evaluacin de las capacidades motoras y sensoriales, el equilibrio y la coordinacin, el estado mental, los reflejos y el funcionamiento de los nervios. La minuciosidad del examen depende de muchos factores, incluyendo el problema inicial que padece el paciente, su edad, y las condiciones en que se encuentra. Un examen neurolgico completo se puede realizar durante un examen fsico de rutina, despus de algn traumatismo. Si la persona presenta cefalea, visin borrosa, cambios de comportamiento, fatiga, cambios en el equilibrio o la coordinacin, entumecimiento en miembros. El estudio de la sensibilidad se inicia con el interrogatorio, siempre que el paciente tenga la lucidez suficiente. Los sntomas o trastornos de la sensibilidad referidos por el paciente son: dolor, hipostesia, anestesia, parestesia, disestesia. Un indicador til de la sensibilidad dolorosa lo constituye la dilatacin de la pupila, siempre que el estmulo se ejerza en la mejilla, cuello o regin del hombro. Si el enfermo se encuentra inconsciente o semiinconsciente, se limita a pellizcar fuertemente la piel en diferentes puntos del cuerpo y observaremos cmo reacciona, y si lo localiza la excitacin de manera adecuada. Corteza sensitiva primaria Importante en la interaccin con el medio ambiente. Las sensaciones son respuestas a impulsos causados por la excitacin nerviosa tras una adecuada estimulacin. Los impulsos son llevados al SNC por medio de nervios aferentes o sensitivos y se mueven por medio de tractos para: Hacerlos consientes. Provocar un reflejo. Alguna otra consecuencia de la estimulacin sensitiva. Las anomalas sensitivas son afectadas por aumento, disminucin o anulacin de la estimulacin, y pueden ir acompaadas de dolor o malestar Tipos de receptores

Mecanoreceptores. Termoreceptoreso. Nocireceptores. Fotoreceptores. Propiorreceptores.

Presin y vibracin Temperatura. Dolor. Tacto fino Posicin y movimiento.

Paccini. Ruffini - Krausse Libres o especializadas Meissner Husos musculares.

Durante la exploracin se ha de observar: La capacidad del paciente para percibir la sensacin. Se han de comparar los dos lados del cuerpo y las extremidades correspondientes. Se ha de comparar la sensibilidad de las partes distal y proximal de cada extremidad para cada forma de sensacin. Se ha de intentar determinar si los cambios sensitivos interesan a todo un hemicuerpo o siguen las distribuciones de los dermatomas.

Examen objetivo de los trastornos de la sensibilidad Al examen fsico se deber de considerar: Se le cubrirn los ojos al paciente, para eliminar toda posibilidad de suplencia por otros sentidos. Se diferir la exploracin al menor signo de fatiga. No se despertaran otras sensibilidades, sino aquella que buscamos. No se formularan preguntas capaces de sugestionar al paciente. El examen ser simtrico y comparativo Sensibilidad dolorosa Instrumento: objeto punzante Procedimiento: el mdico debe presionar de manera gentil con el instrumento punzante. Pedirle al paciente que diga cabeza o punta. Todo punto tiene que ser tocado 2 o 3 veces por lo menos, viniendo en diferentes posiciones para confirmar que el hallazgo es constante. Hallazgo: hiperalgesia, hipoalgesia, analgesia

Clase 53. Historia clnica. Sistema nervioso. Exploracin fsica La motilidad se efecta por medio de la fibra muscular en relacin con el sistema nervioso. Se distinguen dos tipos de actos motores: la motilidad cintica y la motilidad esttica. La motilidad cintica, debida a una o varias contracciones musculares, bruscas, rpidas y breves, produce la traslacin de una parte o la totalidad del cuerpo. La motilidad esttica o postural, guarda relacin con el tono muscular y tiene por objeto, una vez terminado el movimiento de traslacin, mantener el miembro o todo el cuerpo en la actitud en que acaban de ser colocados. Obedece a contracciones lentas y duraderas. Dentro de la motilidad cintica, cabe distinguir los actos motores voluntarios de los actos motores involuntarios. Los primeros requieren la voluntad del sujeto y van precedidos de la representacin mental del movimiento que debe realizarse. Su aparicin va ligada a la presencia de la va motora piramidal. Los segundos escapan al dominio del individuo, se observan ya en los vertebrados inferiores y se realiza bajo la regulacin del sistema extra piramidal. Entre los actos motores involuntarios, se distinguen los movimientos reflejos, que resultan de una excitacin perifrica seguida de respuesta motriz inmediata y los movimientos automticos asociados. La va piramidal representa el movimiento complicado, fino, voluntario, propio de las especies superiores, mientras que la va extra piramidal sigue representando el movimiento instintivo, automatizado y que es propio de la actividad ms puramente animal e instintiva. La actividad piramidal solo se realiza sobre la base de la actividad extra piramidal, que constituye la base, los cimientos sobre los que puede ser organizada la actividad superior. La va piramidal est integrada por las neuronas de la corteza motora y sus cilindroejes. La va terminal comn est formada por las moto neuronas que estn en el asta anterior de la medula espinal, cuyos cilindroejes forman parte de las races anteriores de los plexos y de los nervios perifricos y terminan en las fibras musculares, mediante las placas neuromusculares. Se entiende por unidad motora el conjunto de una moto neurona y las miofibrillas inervadas por ella. Sobre dicha unidad motora existe un control supra segmentaria de centros superiores propios de la medula espinal, del tronco enceflico y de la corteza cerebral. Desde el punto de vista fisiopatolgico se clasifican en: Sndrome de primera neurona o neurona motora superior: alteracin de la va piramidal desde su origen en la corteza hasta su terminacin en las astas anteriores de la medula.

Sndrome de segunda neurona o neurona motora inferior: alteracin de las moto neuronas del asta anterior o del cilindroeje entre la medula y su terminacin en la placa motora de los msculos. Los reflejos son mecanismos inconscientes entre estmulo y respuesta. Su estudio y bsqueda son importantes en el diagnstico y la localizacin de las lesiones neurolgicas. Los reflejos son respuestas involuntarias a estmulos y nos proporciona informacin de la integridad del sistema nervioso. Motilidad cintica involuntaria Motilidad refleja Su importancia es de gran importancia por varios motivos: 1.- objetividad. Fcilmente se puede observar si hay respuesta motora o no. 2.- Sencillez. Poca respuesta al error. 3.- constancia. Siempre que se aplica un estmulo, se obtiene la misma respuesta. 4.- Precisin. Toda respuesta corresponde a un lugar concreto de origen, lo que facilita el diagnstico de la lesin en caso de anormalidad Los reflejos normales estn presentes en individuos sanos y pueden ser: Reflejos profundos (miotacticos): se originan en el estiramiento del huso neuromuscular. Reflejos superficiales. Tcnica de exploracin de reflejos profundos: Paciente relajado, en ocasiones es necesario conversar con l para distraer su atencin o pedirle que mire a otro lado. Conseguir un grado ptimo de tensin en el msculo mediante la manipulacin y colocacin pasiva de la extremidad; el paciente debe colocar los antebrazos apoyados en los muslos y los pies apoyados en un alza. Aplicar un estmulo de distensin suficiente utilizando un martillo de reflejos. En ocasiones se requiere reforzar los reflejos: Los reflejos de las piernas, mediante un esfuerzo sostenido de separar las manos (maniobra de jendrassig). Los reflejos de los MS se refuerzan apretando los dientes, juntando las rodillas con fuerza y cerrando el puo con la mano contralateral. Los reflejos de

estiramiento muscular se gradan segn la intensidad de la respuesta motora como se indica a continuacin: Intensidad de respuesta motora No respuesta 0 Respuesta ligeramente 1/+ disminuida Normal 2/++ Respuesta ms intensa de lo 3/+++ normal Exaltados; clonus 4/++++ Aunque los reflejos de distensin muscular pueden obtenerse de casi todos los msculos accesibles, rara vez tienen una utilidad importante la valoracin de los reflejos de msculos distintos. Reflejo Bicipital Estiloradial Tricipital Rotuliano Aductor Clonus Se valora si los reflejos de las extremidades inferiores estn hiperactivos. Se puede desencadenar al mantener una tensin sobre el tendn de Aquiles, para ello se realiza de forma rpida una dorsi flexin del pie y se ejerce una ligera presin. En condiciones normales, el pie puede mostrar flexin plantar una o dos veces. Ms de dos sacudidas indican reflejos hiperactivas, aunque no siempre es patolgico.Se dice que un reflejo esta exaltado cuando ocurren las siguientes circunstancias: Nivel C5-C6 C6 C7 L3-l4 L2,3,4

Clase 54. Historia clnica. Sistema nervioso. Exploracin fsica MOTILIDAD REFLEJA, Reflejos profundos Reflejo orbicular de los parpados Tcnica: Con el pulgar y el ndice, el explorador sujeta un pliegue de la piel en el extremo externo de la hendidura palpebral, y tira suavemente hasta conseguir una distensin del msculo orbicular.

Entonces, percute suavemente su pulgar con el martillo de reflejos, con lo que se produce un sbito estiramiento adicional de dicho msculo y aparece la contraccin refleja. Tambin se produce la contraccin orbicular percutiendo la regin superciliar, raz de la nariz. Hallazgos Esta disminuido o abolido en el periodo flcido de denervacin de la parlisis facial perifrica. Se exagera en las lesiones centrales del nervio facial y en Parkinsonismo postencefalico.

Reflejo maseterino o mandibular. Tcnica: Estando la boca entreabierta se percute sobre un depresor lingual apoyando en la arcada dentaria inferior o sobre un dedo puesto de canto sobre la barbilla o mentn, se presenta una enrgica contraccin de ambos maseteros en forma de movimiento masticador. Hallazgos Abolido en lesin del 5 par Exaltado, incluso policinetico en los enfermos seudobulbares.

Reflejo peri bucal Tcnica La percusin leve de los labios superiores e inferiores cerrados, cerca de la lnea media, ocasiona la protrusin o fruncionamiento de los labios. Hallazgos Se observa en la esclerosis cerebral, esclerosis lateral amiotrfica

Reflejo del bceps Tcnica

Brazo semiflexionado y con la mano en supinacin completa Se sujeta el codo del enfermo con la mano izquierda colocado el dedo pulgar sobre el tendn del bceps; un golpe sobre el a travs del dedo pulgar del explorador provocado la contraccin del bceps y la flexin de antebrazo sobre el brazo.

Reflejo del trceps Tcnica Se obtiene el reflejo percutiendo el tendn del trceps por encima del olecranon. La mano del explorador sostiene el brazo explorado en abduccin con el antebrazo colgante.

Reflejo del supinador Tcnica Se golpea la apfisis estiloides del radio, estando las manos atonas sobre el trax del paciente en decbito dorsal, se observa la elevacin del brazo. Tambin se puede percutir teniendo el medico las dos manos del enfermo tomadas con su mano izquierda.

Reflejo cubito pronador Tcnica El medico frente al enfermo, sostiene con su mano izquierda el puo en semi pronacin. La percusin de la apfisis estiloides cubital determina un ligero movimiento de pronacin del puo, por contraccin refleja de los msculos pronadores redondo y cuadrado. Hallazgos Este reflejo es casi siempre dbil y su abolicin es valorable si es unilateral

Reflejo de Hoffman Tcnica El paciente presenta la mano con los dedos semi flexionados. El examinador sujeta con suavidad el extremo de uno de ellos (ndice o medio), con sus dedos pulgar e ndice ejerciendo una brusca presin o pellizco sobre la ua y extremo del dedo, al que suelta de manera brusca. Hallazgos En caso de lesin piramidal, se observa la flexin de la falange terminal del pulgar

Reflejo de Mayer Tcnica Al flexionar pasivamente el dedo medio de la mano por la articulacin metacarpo falngico, el purgar se flexiona y aproxima al ndice. Hallazgos La falta de aproximacin es signo de lesin de la va piramidal a nivel cortical.

Clase 55. Sistema nervioso. Exploracin fsica Reflejos

Reflejo farngeo Tcnica Contraccin de los constrictores de la faringe, con fenmenos nauseosos, obtenida por estimulacin de la mucosa de la faringe. Hallazgos Disminucin o abolicin en la parlisis bulbar progresiva, en la intoxicacin por bromuros y tetracloruro de etano y en pacientes histricos. Exaltados en enfermos seudobulbares.

Reflejos abdominales Tcnica Se roza la piel del abdomen desde la parte lateral hacia la lnea media con un objeto afilado o borde de la ua La contraccin muscular subyacente mueve la pared abdominal y arrastra el ombligo hacia el lado estimulado. Para el reflejo superior el estmulo se hace sobre la lnea por debajo del reborde costal Para el reflejo inferior, un poco por arriba del pliegue inguinal. Hallazgos Su exaltacin se observa en sujetos nerviosos Su abolicin se observa (excluidos en abdomen agudo) en la lesin de la va piramidal, lo que contrasta con la hipertendinoperistica. Los reflejos cutneos abdominales persisten en la parlisis espinal espasmdica y en la parlisis amiotrfica, en tanto en que falta en la esclerosis en placas.

Reflejo cremasteriano Tcnica Se rasca con un alfiler la cara antero interna del muslo, el testculo del mismo lado se eleva, y al mismo tiempo, pero menos visiblemente se produce contraccin de la pared abdominal por encima del arco crural correspondiente. Hallazgo Este reflejo esta abolido, sin causa justificable en algunos sujetos normales y en algunos ancianos; en los nios es muy intenso. Este abolido en la hemiplejia y en esclerosis en placas, pero a veces persiste incluso con ausencia de los reflejos abdominales.

Reflejo bulbo cavernoso Tcnica El medico pide al paciente a que se pellizque ligeramente el pene ( o lo hace el propio medico) Como respuesta se obtiene una contraccin del esfnter anal. Explora centros reflexogeno: S3-S4

Reflejo glteo Tcnica Pinchando la piel de la nalga o estimulndola con una punta de un alfiler aparece una contraccin de las masas musculares glteas.

Reflejo anal Tcnica Con el enfermo en decbito dorsal o en posicin genipectoral, y rascando con un alfiler a 1 cm de los mrgenes del ano, el esfnter se contrae. Hallazgo

El reflejo esta abolido en lesiones de la medula sacra

Reflejo plantar Tcnica Paciente en posicin supina y el miembro inferior extendido, se estimula con lentitud la superficie lateral de la planta del pie y el arco transversal con un solo movimiento. Se produce flexin plantar.

Motilidad refleja Son aquellos reflejos que solo pueden ser despertados en condiciones anormales y cuya presencia indica la existencia de una interferencia orgnica en la funcin del sistema nervioso.

Babinski y sucedneos: Chaddock. Se estimula la cara lateral del dorso del pie, desplazando el estmulo del malolo externo y hacia los dedos del pie. Oppernheimer. Deslizar hacia abajo los nudillos o los dedos ndices y pulgares juntos, sobre el borde anterior de la tibia. Gordon. Oprimir firmemente los msculos de la pantorrilla Shaaeffer. Oprimir firmemente el tendn de Aquiles.

Clase 56 y 57. Sistema nervioso. Exploracin fsica Exploracin de la motilidad La valoracin del Sistema motor se enfoca en: Movimientos involuntarios. Hay que registrar la localizacin, calidad frecuencia, ritmo, amplitud. Masa Muscular. Hay que observar el volumen y contorno. Tono muscular. Puede valorarse, percibiendo la resistencia del musculo a la distensin pasiva. Fuerza Muscular. Los individuos normales tienen fuerza muy diversa debido a edad, sexo y entrenamiento fsico. Coordinacin. Comprende el reclutamiento uniforme, interaccin y cooperacin de msculos separados o grupos de msculos que logren un acto motor definido. El tono muscular puede valorarse por la resistencia del musculo a la distencin pasiva. Tomando una mano mientras se sostiene el codo, flexionar y extender los dedos, la mueca, y el codo del paciente. Si se sospecha de una disminucin del tono: sostener el antebrazo y desplazarlo con cuidado la mano hacia delante y atrs con libertar, pero nunca esta colgante del todo. La resistencia aumentada que vara, por lo general para empeorar en los extremos del movimiento se denomina espasticidad. Si la resistencia esta aumentada, se observa si se modifica cuando se mueve la extremidad o persiste en toda la amplitud del movimiento y en ambas direcciones. La fuerza muscular se prueba pidiendo al paciente que haga un movimiento activo contra una resistencia o que resista a un movimiento que usted haga. La fuerza muscular se mide en grados: No se descubre contraccin alguna. Una sacudida apenas manifiesta o indicio de contraccin. Movimiento activo de la parte corporal con la gravedad suprimida. Movimiento activo contra la gravedad. Movimiento activo contra la gravedad y cierta resistencia.

Clase 58. Historia clinica. Sistema nervioso. Exploracin fsica.

Coordinacion Muscular En todo acto que implique in movimiento segmentario, existe una coordinacin o taxia, y requieren una serie de acciones en que intervienen diversos grupos musculares: 1.- Los agonistas, que son los msculos encargados de iniciar y realizar los movimientos. 2.- Los sinergistas, que son los musculos o grupos musculares que acompaan al agonista. 3.- Los antagonistas, que realizan normalmente los movimientos opuestos a los agonistas y que deben relajarse en cierto grado a fin de permitir la accin de estos. 4.- Los fijadores, que son los musculos encargados de colocar en determinada posicin, a fin de permitir el movimiento buscado, las articulaciones vecinas al desplazamiento. En la coordinacin, entran en juego una serie de receptores, vas de proyeccin y nucleos, sin los cuales aquella se hace imposible. Los receptores especficos son los de Pacini, Golgi-Mazzoni, los husos musculares y la terminaciones libres, todos los cuales reciben impulsos, de tipo propioceptivo, de los musculos, tendones, huesos, articulaciones; son mediados a travs de los nervios perifricos y las races posteriores, a partir de cuyos ganglios se originan los cilindroejes que constituyen los haces de Goll y Burdach, o de la sensibilidad profunda consciente, que decusan en el bulbo y finalizan en el talamo, y, los fascculos espinocerebelosos derecho y cruzado que, a travs de los pednculos cerebelosos inferior y superior, llegan a la cortea del cerebelo. Este tiene vas de conexin en ambos sentidos con la corteza cerebral. El nucleo de Deiters recibe, por su parte, los estimulos de origen laberintico, que se encarguan de mantener la orientacin espacial del cuerpo. Las vas aferentes, encargadas de transmitir los impulsos coordinados a los centros tnicos y motores medulares, discurren principalmente por los haces rubroespinal y deuterospinal o de Marchi. Todo este delicado dispositivo necesita, para alcanzar su madurez, cierto tiempo de aprendizaje; de ah la llamada ataxia fisiolgica en el primer ao de la vida extrauterina. Las acciones coordinativas del sistema nervioso central pueden ser estticas y locomotrices; por tanto, los trastornos de la coordinacin pueden ponerse de manifiesto tanto en la realizacin de movimientos, ataxia cinetica, como con el examen de la postura del cuerpo o de sus partes, donde ya la simple inspeccin puede proporcionar datos importantes, ataxia estatica. Los trastornos de la coordinacin estatica se revelan por anomalas en la actitud de la cabeza, del cuerpo y en bipedestacin con el signo de Romberg, desviacin del cuerpo y

cada del paciente al cerrar los ojos hallndose en la posicin militar de firmes con los pies juntos. El tabetico que presenta una superecion fu ncional de las vas de la sensibilidad profunda no pierde el equilibrio, y si conserva indemnes las vas vestibulare y pticas. Cuando el tabetico cierra los ojos o anda de noche, pierde el equilibrio, por la eliminacin de la fuente ptica de informacin, y aparece el signo de Romberg. Conducta parecida presentan los pacientes con afeccion vestibular; cuando cierran los ojos se suprimen en ellos las nociones visuales y el centro del equilibrio, y tan solo las nociones de la sensibilidad equilibradora que les llega por las vas cordonales medulares posteriores, producindose el signo de Romberg. El signo de Romberg se presenta principalmente, en dos tipos de lesiones, las que afectan a las vas de la sensibilidad profunda de la medula espinal y las que afectan a las vas vestibulares. El signo de Romberg solo se puede admitir como positivo cuando se produce una real perdida del equilibrio durante la maniobra, con la consiguiente separacin de los pies para mantenerlo. Las oscilaciones del tronco, sin perdida de equilibrio, no deben considerarse como signo de Romberg positivo.

La ataxia cinetica de las extremidades superiores se explora con las pruebas dedo-nariz, dedo-oreja y dedo-dedo. El enfermo, sentado y con los ojos cerrados, se toca con el ndice de una mano la punta de la nariz, el lbulo de la oreja del otro lado o, despus de abrir ambos brazos y cerrarlos de nuevo, procura que se toquen las puntas de ambos ndices. Los sujetos normales, realizan estos actos sin titubeo alguno; en los pacientes con ataxia, el dedo, antes de llegar a su objetivo, realiza una serie de oscilaciones, que van disminuyendo hasta alcanzar la actitud deseada. Para las extremidades inferiores se acude a la prueba talon-rodilla. EL sujeto que se examina permanece acostado en decbito supino. Se le pide que con los ojos cerrados lleve el talon de un pie sobre la rodilla de la pierna opuesta y lo mueva despus en sentido descendente a lo largo del borde anterior de la tibia hasta el pie. Las personas normales realizan esta maniobra con precisin; en los atxicos, se observa que el talon rebasa la rodilla, ponindose en contaco con el tercio inferior del muslo para rectificar varias veces antes de llegar a su objetivo. Los principales tipos de ataxia son: 1.- Ataxia tabetica. En las enfermedades espinales cordonales posteriores y radiculoneuriticas. Obedece a la perdida de sensibilidad postural de las piernas. Los enfermos caminan con los pies separados, que son lanzados en exceso a cada paso y cae en

forma rpida con taconeo, o bien de modo lento, steppage, en las polineuritis. El signo de Romberg es muy positivo. Los pacietes caminan mirando sus pies. 2.- Ataxia cerebelosa. Surge, sobre todo, por la dificultad de coordinar los movimientos de las piernas con los del balanceo del cuerpo, al marchar. Caminan mostrando dismetras y temblores sin taconeo ni steppage y procurando corregir sus pulsiones y cambios estticos. No suelen sentir vrtigo. Sin embargo, a pesar de que miran mucho sus pies, los cerebelosos no logran coregir su ataxia como la disimulan los tabeticos. Puede ser unilateral o bilateral. La ataxia cerebelosa depara pulsaciones multiples con hipotona, temblores y menos positividad del signo de Romberg, que las espinales y vestibulares. 3.- Ataxia vestibular. Coexiste siempre con vrtigos, nistagmo y Romberg positivo, desviacin de los brazos al extenderlos hacia delante, marcha en estrella y pulsiones siempre hacia un mismo lado, con cadas fciles al menor balanceo, precipitndose hacia un lado o atrs. A menudo, coexiste con fenmenos de irritacin coclear, sobre todo en los sndromes vestibulares perifricos. 4.-Ataxia parietal. Depende de la autopagnosia o desconocimiento del propio hemicuerpo, al que el paciente mueve con incoordinacin y desorden y hasta desden. Coexiste con mala discriminacin, hemianestesias y astereognosia. Si el proceso se extiende al lbulo temporal, puede coexistir con afasia sensitiva y epilepsia psicomotora. 5.- Ataxia frontal. Puede coexistir en los tumores prefrontales en forma contralateral y desplazamiento al caminar hacia el lado opuesto de la lesin. Se distingue porque no causa nistagmo y suele haber trastornos de la conducta con perdida de la afectividad y del pudor. Fuerza Muscular El examen funcional de los musculos esquelticos sirve para precisar la topografa e intensidad de los fallos motores, sobre todo en paralisis perifricas y polineuriticas. Casi siempre es la lesin del nervio lo que se busca en caso de paresia o paralisis; el musculo solo es considerado como un agente de ejecucin, y su fallo analizado en funcin de los nervios, races o centros nerviosos. Se compara la fuerza de grupos musculares simtricos. Las principales dificultades para el observador consisten en las compensaciones y los trucos de los enfermos. Las anomalas motoras nos sealan los nervios y musculos afectos. Se supone que no existe ninguna lesin osteoarticular que se oponga a su realizacin. Los movimientos de los musculos de la cara y de la masticacin se estudian con detalle, junto con los nervios raqudeos o espinales. Valores para cuantificar la fuerza muscular:

0 Paralisis completa. Ninguna contraccin voluntaria. 1 Paresia severa de alto grado. Se ha de poder palpar o ver la tensin del musculo o de su tendn. Contraccin insuficiente para el desplazamiento. 2 Paresia de grado intermedio. Neutralizando la fuerza de la gravedad, los movimientos activos, amplios, de la articulacin son posibles. 3 Paresia de bajo grado. La fuerza muscular puede vencer por si misma la fuerza de la gravedad, y la articulacin goza de todos sus movimientos; sin embargo, la energa disponible no puede vencer una resistencia sobreaadida. 4 Paresia leve. La fuerza muscular vence a la de la gravedad y, adems, a una pequea resistencia. 4+ - Paresia muy leve. La fuerza muscular vence a la gravedad y a una resistencia considerable. 5 Fuerza muscular normal. En el examen funcional de los grupos musculares se incluyen las diferentes partes del tronco y las extremidades: 1.- Cabeza y cuello. Flexion. Extension. Rotacion hacia derecha e izquierda. Flexion lateral hacia uno u otro hombro: C1-c4 y nervio accesorio. 2.- Tronco. Extension o enderezamiento. FLexion anterior. Rotacion. Flexion lateral: T1T12. 3.- Cinturon escapular y brazo: a) Escapula. Elevacion. Aduccion. Movimiento laterocaudal: C3-C5. b) Hombro. Abduccion. Aduccion. Rotacion hacia afuera y hacia dentro: C4:C6. c) Codo. Flexion. Extension. Pronacion. Supinacion. Nervio radial. d) Mueca. Flexiones dorsal, palmar, radial y cubital: C6-C7. Nervios radial y cubital. e) Dedos: -Pulgar: flexion;exension; abduccin palmar; abduccin; aduccin, C7-C8; nervios radial, cubital y mediano. -Dedos II-IV: flexion dorsal; flexion palmar; abduccin; aduccin, C7-C8; nervios radial, cubital y mediano.

-Meique: flexion; extensin; abduccin; oposicin, C8; nervios cubital y mediano. 4.- Cinturon iliaco y pierna. Cadera. Flexion. Extension. Abduccion. Aduccion. Rotaciones externa e interna. Enderezamiento del tronco de la posicin horizontal. Fijacion de la pelvis sobre el muslo hacia delante y lateralmente. a) Rodilla. Flexion. Extension; L3-L5. La normalidad del cudriceps femoral permite al sujeto agacharse en la posicin de cuclillas y levantarse correctamente. b) Tobillo. Flexion dorsal. Elevacion del borde externo del pie. Elevacion del borde interno. Flexion plantar. Abduccion-pronacion: L5-S1. La normalidad de los musculos dorsiflexores permite al sujeto mantenerse de pie sobre los talones, y la de los flexores sobre las puntas de los pies. c) Dedos del pie. Flexion plantar. FLexion ventral. Nervios peroneos y tibial.

Clase 59. Historia clinica. Sistema nervioso

Trastornos Troficos Las afecciones nerviosas motivan trastornos trficos a nivel de la piel y faneras, musculos, huesos y articulaciones.

Piel y faneras Sus alteraciones son sumamente molestas y aparentes: 1.- Trastornos de la secrecin sudoral. Hiperhidrosis. Anhidrosis. 2.- Glossy-Skin. La piel de las manos, pies o ambos aparece lisa, brillante, sin pelos ni arrugas, seca al tacto o con mayor frecuencia, humeda y edematosa. Las uas estn engrosadas, son de color pardusco y con estras, y llegan a desprenderse. 3.- Lesiones ampollares. Son vesiculosas y limitadas a un solo dermatoma en la zona. En la polineuritis, siringomielia y paraplejia por seccin medular, se observan flictenas, vesculas o ampollas penfigoides. 4.- Disqueratosis. La mas frecuente es la queratosis plantar, con la pierl engrosada, rugosa, coloracin griscea y surcada por gritas. 5.- Ulceras por decbito. Se observan en la regin sacra, nalgas, trocnteres y talones. Aunque la causa profunda de tales lesiones es la afectacin del simptico la causa determinante es la presin zonal prolongada. 6.- Ulcera perforante plantar. Ulcera redonda, trpida, invasiva, poco secretora e indolora, que aparece en los puntos de apoyo del pie. Se observan en la tabes dorsal, siringomielia de forma lumbosacra, lepra, diabetes. 7.- Acropatia ulceromutilante o enfermedad de Thevenard. Se interesan simultneamente la piel que se ulcera, y el esqueleto por un proceso de osteolisis, y con constantes trastornos sensitivos. 8.- Panadizos y flemones. En la siringomielia cervicodorsal, el trastorno sensitivo favoresce la presencia de panadizos y flemones en las manos, que terminan, a veces, con la amputacin de algunas falanges; otras veces son punto de partida de sepsis que pueden ser letales para el enfermo. Musculos

Las amiotrofias se engloban en dos grupos, las miopaticas y las neurogenas. Las primeras s deben a lesin de la propia fibra muscular; las segundas, de la neurona motora del asta anterior o del nervio. Las atrofias musculares secundarias se sealan en ambos miembros paralizados y se deben, en gran parte, a la inactividad. Esta atrofia no ofrece nunca el carcter precoz y masivo que es muy posible observar en las lesiones de la neurona motora perifrica. La atrofia muscular de las miopatas predomina simtricamente en la raz de los miembros; no se acompaa de sacudidas fasciculares; no modifica los reflejos tendinosos y no hay trastornos de la sensibilidad. La juventud del paciente, el carcter familiar de la enfermedad y la existencia frecuente de una seudohipertrofia escleroadiposa que enmascara la atrofia muscular, ayudan, entre otros datos, a precisar el diagnostico. Las amiotrofias neurogenas, se inician en la extremidad distal de los miembros, se acompaan de contracciones fasciculares y de trastornos de los reflejos tendinosos, sensibilidad y de reaccin elctrica de degeneracin. La amiotrofia es de evolucin rpida y corresponde a los musculos de la raz o nervio afectos. Huesos y articulaciones Citaremos la detencin del desarrollo oseo en la paralisis infantil, las fracturas espontaneas y las artropatas. La tabes dorsal tiene cierta predileccin por las articulaciones de la rodilla y metatarsofalangicas; la siringomielia, por la del hombro, y la lepra, por las articulaciones de las manos y los pies. En ningn caso hay signos inflamatorios, dolor, o ambos. Alteraciones de la miccin, defecacin y potencia sexual Las alteraciones de la miccin provocadas por afecciones neurolgicas no son raras. Su apariencia induce con frecuencia a pensar en un proceso urolgico trivial y establecer un tratamiento intil y hasta nocivo. Control nervioso de la miccin Puede ser alterado de diferentes maneras: 1.- Por lesin de las neuronas perifricas. Los reflejos miccionales desaparecen, la accin del detrusor es inexistente o ineficaz, la vejiga no se vacia. 2.- Por lesin de las neuronas centrales supranucleares. El control centra disminuye o desparece, el reflejo miccional aumenta por perdida de la inhibicin central; miccin refleja involuntaria, pero a menudo incompleta por falta de coordinacin. A menudo, la sintomatologa es poco significativa:

1.- Prostatismo. Fecuente necesidad de orinar, dbil presin miccional y vaciado incompleto de la vejiga. 2.- Incontinencia. a) Por derramamiento continuo. No se encuentra casi nunca, mas que tras la destruccin del aparato esfinteriano. b) Por incontinencia al esfuerzo. El aparato esfinteriano asegura la continencia en reposo, pero es demasiado dbil para oponerse al aumento de la presin intravesical. c) Por necesida imperiosa. El enfermo tiene ganas pero no es capaz de aguantarse por mucho tiempo. Afecciones neurolgicas con repercusin vesical Existe un gran numero de afecciones neurolgicas que pueden tener repercusin en la vejiga, las mas frecuentes son: 1.- Alteraciones de la vejiga provocadas por lesiones medulares traumticas y mielodisplasia congnita. 2.- Cirugia radical de los tumores del pequeo bacinete. Conlleva a menudo la perdida de la inervacin vesical perifrica. 3.- Compresiones medulares. Ya sean por hernia discal, espondilolistesis, en los segmentos sacros y a veces en el estado agudo de una poliomelitis. 4.- Diabetes y tabes. Las lesiones aisladas de las neuronas aferentes perifricas son frecuentes. 5.- Esclerosis en placas. Originacuadros clnicos muy variables, segn la localizacin e importancia de las lesiones. 6.- Lesiones supramedulares. Citaremos los accidentes vasculares cerebrales y el parkinsonismo, que pueden manifestarse tanto por exceso como por una inhibicin exagerada. En los esclerosos vasculares cerebrales, la atona intestinal junto con la larga permanecia en cama favorece el estreimiento rectal o disquecia. 7.-Lesiones del cono terminal de la medula. Existe un sndrome esfinterogenital caracterizado por incontinencia paralitica de la vejiga; incontinencia de heces y erecciones espontaneas, incompeltas, sin influencia psquica ni eyaculacin.

Clase 60. Historia clinica. Sistema nervioso

Trastornos Del Lenguaje En la gran mayora de la pobalcion, el hemisferio izquierdo es el dominante para el lenguaje. Los dos centros principales que determinan el lenguaje son el rea receptiva en la parte posterior de la primera circunvolucin temporal, y el rea expresiva, en la parte posterior de la tercera circunvolucin frontal. El sonido de la voz o la vista de unas letras se convierte en sentido gramtico en el rea receptiva. Esta informacin se transmite al rea de expresiva por el fascculo geniculado. El rea expresiva recibe impresiones del resto del cerebro, y las convierte en palabras y frases, dirigindolas posteriormente a las motoneuronas prerrolandicas para que los musculos requeridos formen las palabras por la via oral o escrita. La organizacin de los centros de lenguaje respeta la separacin entre criterios receptivos y motores, con el centro del analisis sensitivo, detrs de la cisura de Rolando, y el centro que determina accin motora, en la zona prerrolandica. Al estudiar las alteraciones del habla, encontramos los defectos de la voz y los trastornos de la palabra; disartrias, dislalias, disfemias, dislogias y afasias; sordera prelocutiva o sordomudez. Existen sujetos que por alta de acomodacin entre los movimientos respiratoros y la emisin de la palabra, disneumia, tienen que interrumpir con frecuencia la fonacin. Disfonia Conocida popularmente como ronquera o afona, indica una alteracin de las cuerdas vocales. Esta alteracin puede ser debida a lesiones intrnsecas de los tejidos larngeos, a lesiones en los nervios de las cuerdas vocales, y a abusos o cansancio del musculo vocal sin alteraciones macroscpicas visibles. Pueden ser provocados por inflamaciones, traumatismos y tumoraciones, que pueden ser, a su vez, benignos o malignos. Las causas son numerosas. En el recin nacido los primeros gritos pueden ser roncos por las secreciones acumuladas en las vas respiratorias. En la infancia la etiologa incluye procesos inflamatorios, cuerpos extraos, procesos endocrinos, nerviosos y cardiacos, asi como anomalas del desarrollo, traumatismos. En la practica, frente a una disfona, pensaremos en la laringitis catarral aguda o crnica, en los ndulos, plipos benignos de las cuerdas vocales y, sobre todo, si se trata de un fumador de mas de 50 aos, en el cncer larngeo. En frecuencia, sigue la paralisis del nervio recuerrente por aneurisma de aorta o cncer pulmonar o mediastinico. Disartrias

Son trastornos de la articulacin de las palabras debidos a una incordinacion de los movimientos musculares de los rganos de la fonacin por defecto de inervacin. Se exploran haciendo que el sujeto que se examina hable o lea en voz alta. En los casos dudosos, recurrimos a palabras o frases dificies de pronunciar, de abundanes consonantes, por ejemplo, tresmil trescientos treinta y tres, irrevocable, hipoptamo, tercera brigada de artillera rodada. Repetir ciertas silabas, pro ejemplo, bababa, lalala, gagaga, permite el diagnostico diferencial de las disartrias. Las lesiones del nervio facial o su nucelo motor afectan la pronunciacin de silabas como bababa, mientras que lesiones del nervio neumogstrico alteran gagaga, en cambio las lesiones del hipogloso tienen efecto en lalala. Pueden ser centrales y perifricas. Las primeras debidas a focos patolgicos que afectan las vas nerviosas que van a los nucleos motores de los nervios facial e hipogloso; las segundas, a las paralisis perifricas de estos nervios. Existen diversas causas de disartria: 1.- Lesion priamidal a nivel de capsula interna. El habla es confusa, la lengua se mueve pesada y torpemente. 2.- Lesiones cerebelosas. La diccin es montona y carece de modulacin; lenta y silabeada. 3.- Enfermedad de Parkinson y dindromes estriados. La voz es dbil, tremula y a sacudidas. 4.- Paralisis seudobulbar. Cuando habla, el enfermo lo hace con una voz sin timbre, rpida, chillona, sin modulacin, nasal y explosiva. 5.- Paralisis bulbar progresiva. La voz es nasal; el velo no puede levantarse para ocluir o por lo menos reducir la comunicacin entre la faringue bucal y la nasal. Por esto, las vibraciones vocales hallan en esta ultima una vasta caja de resonancia. La o y la u son las mas difciles de pronunciar, entre las consonantes desaparecen las labiales. 6.- Paralisis bulbar astnica de Erb-Goldflam. Presenta la curiosa particularidd de que los trastornos de la fonacin solo se hacen ostensibles al rato de hablar. Despues de un periodo de reposo, el paciente habla de manera normal, pero pronto se fatiga, encuentra dificultad para articular los sonidos y termina la frase con un farfulleo ininteligible. 7.- Poliomelitis. La limitacin de los movimientos del diafragma y de los musculos intercostales hace que la palabra sea dificil, lenta, discontinua. La voz se vuelve dbil, afona, y con timbre nasal si se afectan los musculos de la faringue y laringue. Disalias Son trastornos en la emisin de los fonemas por alteraciones en los rganos perifricos de la articulacin, de origen no neurolgico. Existe una disalia fisiolgica en nios, que desaparece a medida que desarrolla la inteligencia si la audicin esta bien conservada. Las

disalias mas frecuentes son el sigmatismo o pronunciacin defectuosa de las consonantes frincativas f,x,v,j,z,s y el rotacismo o defecto de pronunciacin de la r, a veces sustituida por la l. Disfemias Son trastornos del ritmo de lenguaje, de origen neurtico. Los fonemas salen con rapidez, tropiezos, espasmos, repeticiones y algunas supresiones. Las disfemias mas frecuentes son el tartamuedeo o espasmofemia; el farfulleo, hablar muy deprisa y atropelladamente; el tartajeo, hablar pronunciando las palabras con torpeza o trocando sus letras; y el balbuceo o parafemia, que consiste en hablar con pronunciacin dificultosa, tarda y vacilante, tastocando a veces las letras o las silabas. Dislogias El lenguaje es incorrecto por causa de una enfermedad mental o con sustrato organico: 1.- Esquizofrenia. Es tpica la alteracin de la impulsividad verbal, por la cual el enfermo nos da la sensacin de no meditar las respuestas y que estas, muchas veces con apariencia de gran profundidad, surgen de modo casi automatico. En otra ocasiones, el enfermo parece estar sometido a una oculta fuerza que le impide contestar. En los estados mas avanzados, el tono declamatorio es anormal; unas veces habla con gran rapidez y otras con suma lentitud, ora gritando o en voz baja o susurrada. 2.- Psicosis maniacodepresivas. La voz es fuerte, aguda, retumbante e intensa en el periodo maniaco, y de tono bajo, lenta y con pausa, en la fase depresiva. Es caracterstica la exagerada locualidad, que puede llegar a la logorrea o verborrea incontenible que alterna con periodos de mutismo. 3.- Psicosis seniles. Tienden hacia la incontinencia verbal plagada de autorreferencias y observaciones particulares carentes de originalidad. En el caso de las lesiones frontales, o enfermedad de Pick, se presentan afasias sensoriales, ecolalia, parafasia y logorrea si la lesin asienta en el lbulo temporal. En pacientes con Alzheimer, se aprecian logoclonias, asimbolia, preseveraciones y jergonafasia. 4.- Delirios. Cualquiera que sea su causa, muchos de estos enfermos tienen alucinaciones auditivas, oyen voces imaginarias y sostienen conversaciones con ellas. Hablan con dos registros de voz, uno con el interlocutor real y otros con el imaginario. En ocasiones mueven los lavios como si hablaran, pero no profieren ningn sonido. 5.- Epilepsia. La caracterstica mas sobresaliente, sobre todo en las proximidades de una crisi convulsiva, es la falta de la flexibilidad y rapidez verbales. La diccin es lenta, las explicaciones interminables, prolijas, llenas de minuciossimos detalles y repeticiones. La conversacin es torpe, titubeante, con frecuentes repeticione de frases, palabras o silabas.

6.- Paralisis general progresiva. La diccin es difcil a causa de la perdida de la coordinacin en las contracciones de los musculos que intervienen en el lenguaje. En la sucesin de las palabras pueden apreciarse equivocaciones o las consonantes que se pronuncian con dificultad, por lo que el enfermo habla usando casi exclusivamente vocales. Eldiagnostico de estos enfermos puede haqcerse por simple audicin. Afasias Son trastornos del lenguaje que no se explican, ni por un estado demencial, ni por un trastorno motor del aparato vocal, Obedecen a lesiones de sus centros cerebrales situados en el hemisferio izquierdo, solo un 10% en el derecho, en cuyo caso se trata mayoritariamente de zurdos. Los sujetos afsicos no tienen solo dificultad para hablar o escribir, sino tambin para comprende las palabras que oyen o ven sin estar sordos ni ciegos. El trastorno que caracteriza la afasia no se limita generalmente a las funciones del lenguaje, sino que alcanza tambin otras intelectuales. Tipos de afasia: 1.- Afasia sensorial cortical de Wernicke. La lesin afecta en el lado izquierdo el tercio posterior de la I circunvolucin temporal y la regin vecina del pliegue supramarginal y de la circunvolucin transversa de Heschl. Hay perdida del componente sensorial auditivo de la palabra. Falla no solo la comprensin de lo odo, sino tambin de los sonidos elementales que constituyen las palabras, silabas o fonemas.Hay tambin incapacidad de repetir lo que oye o en todo caso se hace en forma defectuosa. En este tipo de afsicos, la lectura es imposible o difcil, con disminucin de la comprensin de lo ledo. Tambien hay dificultad para escribir, que puede ser poco manifiesta o completa. No es rara la dificultad en la comprension y reproduccin de la msica y una perturbacin de la mmica y gesticulacin. 2.- Afasia motriz cortical de Broca. La lesin radica en el lado izquierdo de los dos tercios posteriores de la III circunvolucin frontal y zonas adyacentes. El cuadro clnico se caracteriza por una perdida del componenete motor de la palabra, conservndose el sensorial. Hay imposibilidad de hablar espontneamente, de repetir lo odo o de leer en voz alta, Son frecuentes las estereotipias, responde siempre con los mismos sonidos o palabras, y el agramatismo, la emisin de palabras sin estar organizadas de manera gramatical. Existe agrafia, imposibilidad de escribir espontneamente y al dictado, complicada con la constante hemiplejia derecha. 3.- Afasia total o global. Consecutiva a la destruccin de la mayor parte de las reas encargadas del lenguaje en el hemisferio dominante, por oclusin de la arteria cartida interna o de la silviana. Hemorragias, tumores y abscesos son las etiologas mas comunes. Es una combiancion de las afasias sensorial y motriz. Los pacientes solo estn capacitados para emitir y entender algunas palabras pero son incapaces de comprender una frase y de pronunciar palabras no usuales. Se acompaa de alexia y agrafia y no repiten palabras.

4.- Afasia de conduccin. Es consecuencia de una lesin de las vas que en plena sustancia blanca relacionan los centros del lenguaje motor y sensitivo, predominando el fascculo arqueado. La oclusin embolica de las arterias meningocorticales de la silviana parietal posterior y temporal posterior es la causa mas frecuente. Lo caracterstico es la afecacion severa de las palabras en contraste con la comprensin del lenguaje. Al repetir palabras lo hacen sustituyendo silabas por otras incorrectas. La lectura es normal, pero la escritura esta alterada. No existen defectos en la articulacin del lenguaje. 5.-Afasia transcortical. Provocada por isquemia con afectacin de las zonas fronteriza de las tres grandes arterias cerebrales. Las reas del lenguaje expresivo y de la comprensin resultan indemnes pero sus conexiones se alteran. El lenguaje es fluido, se conserva la repeticin de las palabras, existe dificultad de la comprensin, es difcil denominar objetos y existe agrafia y alexia. 6.- Afasia anomica o amnsica. Se debe a una interrupcin de las conexiones sensitivas del lenguaje con las zonas del sistema lmbico encargado de la memorizacin, aunque no este bien definida la topografa lesional. El hecho caracterstico es la dificultad de encontrar la denominacin de los objetos y con un lenguaje fluido explican, mediante multitud de giros, la utilizacin y caractersticas del objeto al que se refieren. La comrpension y realizacin de las palabras esta conservada, la denominacin no es posible, y es variable el estado de la escritura y letra. 7.- Afasia sensorial subcortical de Lichtheim. Por interrupcin de la via del nervio acstico antes de alcanzar el cortex temporal, rara vez por lesin cortical a nivel de la circunvolucin transversa de Heschl. Estos sujetos oyen las palabras como un sonido raro no identificable ni comprensible. Aunque perciben lo que se les dice, no lo entienden ni lo pueden reproducir. El lenguaje interno y el espontaneo en voz alta estn conservados, pueden leer y escribir, pero no pueden escribir al dictado. 8.- Afasia motriz subcortical de Pierre-Marie. Es de observacin rara. La lesin que la determina consiste en una interrupcin de las fibras que unen los centros corticales motores del lenguaje y los correspondientes a los nervios que intervienen en el lenguaje hablado. El sujeto no es capaz de hablar espontneamente o reproducir lo odo. Correcta comprension de lo que oye y lee. Conservacion de la escritura. No existe dficit Intelectual. Su vida interior se conserva intacta. Mudez Es la falta del lenguaje hablado, con conservacin del mmico o gesticular. Cuando faltan ambos el sujeto es etiquetado de oligofrenico. La mudez es solo un sntoma que puede obedecer a muchas causas. Toda lesin o malformacin en el aparato de la audicin, de la fonacin o de la articulacion puede ocasionar una mudez. Una sordera intensa que afecte a un nio menor de 7 aos que habla correctamente puede llevarle a una sordomudez. La

mudez psicgena debe ser diagnosticada por una cuidadosa anamnesis y observacin de la conducta del nio. Agnosias Es la incapacidad de elaborar o configurar las sensaciones obtenidas a travs de los correspondientes rganos de los sentidos, para llegar a formar el concepto de los percibido. Es un trastorno de la identificacin o reconocimiento de los objetos en que el paciente puede describir su forma, color, dimensiones, pero no los identifica, no se da cuenta de que es lo que esta viendo. La agnosia es parcial cuando solo se refiere a una cualidad sensorial del objeto. Es total cuando abarca todas las esferas sensoriales. Existen diversos tipos de agnosisas: 1.- Agnosia tctil. 2.- Agnosias pticas. a) Sindrome de Lissauer. Ceguera psquica para objetos o sus imgenes graficas. b) Ceguera verbal. Puede referirse a letras, palabras, nmeros, signos musicales, colores y toda clase de smbolos. 3.- Agnosia auditiva. Incapacidad para la comprensin o reconocimiento de las percepciones auditivas, ya sean palabras, smbolos musicales e incluso ruidos y sonidos en general. 4.- Agnosias olfatoria y gustativa. 5.- Agnosias del espacio. En las que se refiere al espacio corporal, se encuentran la somatognosia, anosognosia y la autotopagnosia visual. Entre las agnosias del espacio ajeno, se encuentra la planatopociensia o imposibilidad para construir figuras geomtricas y la estrefosimbolia o desorientacin espacial en el sentido derecha-izquierda. Apraxias Imposibilidad para realizar actos, a pesar de conservarse la integridad motora y la psquica. EN la apraxia motora el plan de movimientos esta bien concebido y los estimulos volitivos bien orientados, pero los mandos motores obedecen mal, suele estar en una extremidad. La apraxia constructiva es un trastorno de la organizacin de los gestos encaminados a disear espontneamente o copiar un dibujo.

Clase 61. Historia clinica. Sistema nervioso periferico

El sistema nerviosos perifrico esta constituido por un conjunto de fibrillas, agrupadas en forma de haces o nervios, que enlazan las neuronas centrales de la medula y encfalo con los rganos efectores y los receptores de la periferia de nuestro organismo. La inmensa mayora de los nevios perifricos contienen fibras sensitiva y motoras. Las primeras tienen su neurona en el ganglio raquideo o espinal, cuya neurita se bifurca en una rama larga, que es la del nervio perifrico, sensitivo, en relacin, en su extremo, con los receptores sensitivos, y otra corta que, en relacin con las races raqudeas posteriores, alcanza el neuroeje. Los nervios craneales sensitivos poseen ganglios anexos. Las fibras portadoras de estimulos miodinamicos proceden de la neurona motora perifrica del asta anterior o nucleos motores bulbopontinos para los pares craneales, siguen por las races medulares anteriores y luego por el Nervo perifrico. Por las races anteriores discurren, asimismo, vas eferentes de orden vegetativo y troficas. Mediante los ramos comunicantes, las races y ganglios establecen comunicacin con el sistema nerviosos vegetativo. La distribucin de las races sensitivas y motoras de la medula espinal se efectua de modo segmentario. A cada porcin o segmento medular corresponde una metamera del cuerpo, cuya zona suele tener forma de banda. A cada sector cutneo o dermatoma, le corresponden, por lo menos, tres segmentos medulares con sus correspondeintes races, razn por la cual la seccin de una sola de estas, apenas determina anestesias ni debilidad motora, las vecinas suplen su efecto. En forma anloga, las races motoras inervan grupos musculares que constituyen una unidad funcional o miotoma. La gran mayora de nervios perifricos contienen fibras sensitivas y motoras. Por esto, cuando enferma, existen manifestaciones de dficit o de excitacin sensitiva o motora. Los trastornos de la funcin motora pueden adoptar tanto la forma de paralisis como de convulsion o espasmo del musculo correspondiente, y los trastornos de la funcin sensitiva pueden manifestarse tanto por defecto de la sensibilidad como por dolor.

Clase 62. Historia clinica. Pares craneales.

Nervios Craneales Son troncos nerviosos cuyo origen se encuentra en el encfalo o bulbo. Existen doce pares. Desde su origen aparente hasta la periferia, se consideran tres segmentos: Porcion intracraneal o menngea. Intraosea, cuando discurren por los agujeros de la base del crneo. Porcion perifrica o extracraneal. Los nervios craneales se comportan de manera distinta a los espinales. Desde su punto de partida, en el tronco enceflico, son formaciones unitarias, y como tales alcanzan los rganos correspondientes sin formar plexos. Nervio olfatorio (I par) Se evalua el sentido del olfato con sustancias olorosas que se le presentan al enfermo, teniendo los ojos cerrados y tapando las ventanas nasales una tras otra. Es importante presentar sustancias aromticas, puesto que sustancias como el amoniaco, que provocan una reaccin nociceptiva, estimulan el trigmino en lugar del olfatorio. El olfato se altera fcilmente con e humo del tabaco, reacciones alrgica, infecciones respiratorias, por eso es conveniente explorarlo solamente en los casos en que se sospecha una alteracin especifica del primer nervio craneal. Los nervios olfatorios tambin se alteran fcilmente en los traumatismos craneales, debido al mecanismo de contragolpe, lo que facilita el movimiento de los lobulos frontales y fcilmente se arranca los bulbos olfatorios de la lamina cribosa del etmoides. Si se sospecha un tumor del lbulo frontal, puede aparecer anosmia uni o bilatera, lo que orienta hacia un meningioma originado en el canal olfatorio. Nervios ptico (II par), motor ocular comn (III par), pattico (IV par), motor ocular externo (VI par) En cuanto al nervio ptico, es necesario subrayar que el examen del fondo de ojo, los campos visuales y las reacciones pupilares son fundamentales desde el punto de vista neurolgico. En caunto a los nervios motor ocular comn y motor ocular externo, trabajan juntos para dirigir los movimientos oculares. Se pueden diferenciar los musculos pareticos haciendo que el enfermo sigua solo con los ojos el dedo del medico. En el caso de diplopa, se determina la direccin de la diplopiamaxima por una desviacin ocular visible al medico, o en casos sutiles, por la direccin mxima de separacin de las dos imgenes peribidas por el paciente. Las lesiones aisladas del nervio motor ocular comn producen ptosis, midriasis arreativa y paresia de todos los movimientos exepto mirar al lado externo, y rotacin

interna. La lesin aislada del nervio pattico ocasiona una diplopa rotacional mxima con mirada hacia abajo; frecuentemente se queja el enfermo de diplopa al subir escaleras. Las lesiones aisladas del nervio motor ocular externo producen diplopa horizontal mxima con mirada al lado de la lesin, ello es debido a la paresia del musculo motor ocular externo. Las hernias centrales crnicas ocasionan traccin entre los dos oculomotores externos, produciendo la apresia bilateral. Los trastornos de la reaccin pupilar incluyen la midriasis debido a compresin del nervio oculomotor comn .

Clase 63. Historia clinica. Pares craneales.

Nervio Trigmino (V par) Hay que palpar los msculos maseteros cuando se pide al paciente que mastique. Se observa el musculo para buscar datos de atrofia o asimetra. Posteriormente se pide al paciente que abra su boca contra resistencia en la barbilla. Para verificar la funcin motora se le pide al paciente que apriete los dientes mientras el medico palpa los musculos masticadores para detectar el tono. La contraccin dbil o nula de los maseteros y temporal unilateral sugieren lesin. La debilidad bilateral puede depender de la participacin de la neurona motora alta o baja. Cuando el paciente no tiene dientes, esta prueba puede ser difcil de interpretar. En la paralisis del trigmino por lesin de la rama inferior, adems de la anestesia correspondiente se acompaa de paralisis de los musculos de la masticacin. Cuando es unilateral la barbilla se desvia al abrir la boca hacia el lado paralizado. En la bilateral la mandibula aparece cada y la boca entreabierta, con abolicion del reflejo maseterino. Para evaluar la sensibilidad gruesa del nervio trigmino se le pide al paciente que cierre sus ojos y diga si el estimulo pica o tocaen su cara, utilizando una aguja y una brocha de exploracin. Se debe tocar en sienes, mejillas y mandibula bilateralmente. Se le pide al paciente que compare uno y otro lado. Posteriormente se evalua la vibracin con el diapasn y la percepcin de frio y calor. En la funcin dolorosa, se le pide al paciente, con los ojos cerrados, que indique si el objeto es agudo, romo o suave y se comparan los lados, para esto se utiliza un clip, un alfiler o una aguja simple. Sin utilizar un patrn predicible, con la punta y el borde romo de un clip, un cepillo o pincel se toca cada lado de la cara a nivel del cuero cabelludo, mejilla y barbilla, pidindole al paciente que discrimine entre las sensaciones. La disminucin o la perdida unilateral de sensibilidad facial sugiere lesin del quinto nervio craneal o de la interconexin mas elevada de vas sensoriales. Esta perdida de sensibilidad tambin puede acompaarse de una reaccin de conversin. Si se encuentra una anormalidad en la funcin sensitiva, esta se confirma mediante la prueba de sensibilidad trmica, para ello se utilizan tubos de ensayo con agua caliente o fra, tambin se puede utilizar un diapasn calentndolo o enfrindolo con agua. Se le pide al paciente que diga: caliente o frio.

Para evaluar el reflejo corneal, se utiliza un algodn. Se le pide al paciente que mire en sentido opuesto al estimulo, de manera latera; se toca la cornea y se observa el parpadeo

ocular. La ausencia de parpadeo sugiere lesin del quinto par craneal. Una lesin del sptimo par tambin puede trastornar este reflejo. El uso de lentes de contacto muchas veces lo disminuye o suprime. Nervio Facial (VII par) Se observa la cara del paciente durante la conversacin, en busca de asimetra facial. Posteriormente se pide al paciente que eleve sus cejas, sonria mostrando sus dientes y que insufle sus mejillas. Se observa asimetra o dificultad a la realizacin de estas pruebas. Se pide al paciente que cierre sus ojos con fuerza y que no permita al examinador abrirlos manualmente, en busca de asimetra o debilidad. En la paralisis facial central, la lesin radica encima del nucleo del facial, en la capsula interna o por lesiones en el pie de la circunvolucin frontal ascendente. Puede ser unilateral, permanece libre de paralisis la zona inervada por la rama temporofacial, por su inervacin de ambos hemisferios cerebrales. El enfermo no puede ensear los dientes, silbar en inflar los carrillos, en cambio puede sonreir y fruncir las cejas durante un esfuerzo violento. En la paralisis facial perifrica, puede ser por lesin del bulbo raqudeo a nivel del nucleo del facial o lesin del nervio en algn tramo de su trayecto. Es siempre unilateral, total, interesa a los musculos inervados tanto por la rama temporofacial como la cervicofacial, hay perdida de todos los tipos de motilidad. Nervio Auditivo (VIII par) Ya desde el interrogatorio el clnico se dara cuenta de la agudeza auditiva. En la hipoacusia de conduccin escuchan bien con voz intensa, por telfono y escuchan mejor en un ambiente ruidoso que en uno silencioso. En la hipoausia neurosensorial hablan con voz fuerte, oyen mejor en un ambiente silencioso y no escuchan bien por telfono. Para evaluar la audicin se pide al paciente que cierre sus ojos y diga derecho o izquierdo cuando el sonido se escucha en cada odo. Roce sus dedos cerca de cada odo, variando de vigoroso a suave y pida al enfermo que identifique el sonido, en ambos odos. Pida al paciente que identifique de que lado fue mas intenso el sonido o si fue igual. Si hay lateralizacin o anormalidades es preciso realizar las pruebas de Rinne y Weber.

Prueba de Rinne. Compara la conduccin area con la conduccin osea. Con el diapasn vibrando, se coloca la base en el mastoides, y se pide al enfermo que diga ahora cuando no pueda escuchar el sonido de la vibracin. Cuando indique lo anterior, retire el diapasn de la apfisis mastoides y se colocan las ramas del diapasn cerca del odo ipsilateral, sin

tocarlo. Se le pide al paciente que diga ahora cuando ya no escuche nada. Normalmente existe mayor conduccin area que osea, por lo que la vibracin del odo durara mas que en el hueso. Si la conducion osea es igual o mayor a la area, entonces existe un defecto de la conduccin area de ese lado. Si hay una perdida de audicin sensorial, la vibracin se escucha mas de lo normal en el aire. Prueaba de Weber. Es una prueba de lateralizacin. Con un diapasn vibrando, se presiona el centro de la cabeza del paciente y se pregunta de que lado lo escucha. Normalmente el sonido se escucha en ambos lados o en el centro de la cabeza. Si existe un defecto en la conduccin del sonido la vibracin ser mas fuerte en el sitio de perdida de conduccin. Nervio Glosofaringeo y Vago (IX y X par) Se pide al paciente que degluta e indique si tiene alguna dificultad para hacerlo, tambien se escucha la calidad del sonido de la voz del paciente. Se le pide al paciente que abra su boca, protruya su lengua y diga ah, mientras lo hace, se ilumina la cavidad oral y se observa el paladar blando, uvula y faringe. El paladar blando se deber elevar simtricamente, la uvula permanece en la lnea media y la faringe se contrae medialmente, como una cortina. La integridad del Ix par craneal puede evaluarse mediante el examen de sensibilidad general y del gusto en el tercio posterior de la lengua. Las lesiones aisladas del nervio glosofarngeo son raras y tambin suelen afectar al X par. El nervio vago inerva muchos rganos importantes, pero el examen de ese depende de la evaluacin de las ramas para la faringe, el paladar blando y la laringe. El reflejo nauseoso o farngeo puede evaluarse tocando la pared lateral de la faringe con un abatelenguas o esptula. Las lesiones unilaterales del nervio vago muestran poco o ningn reflejo nauseoso de ese lado. Puede ocurrir disfona o afona como sntoma de paralisis del vago. Los movimientos de las cuerdas vocales pueden evaluarse mediante un examen laringoscopico. Las lesiones que afectan el x par en la fosa craneana posterior habitualmente involucran los nervios glosofarngeo, espinal e hipogloso.

Nervio Accesorio (XI par) Se observan los musculos trapecios en bsqueda de asimetra o atrofia. Se pide al paciente que eleve sus hombros contra la resistencia aplicada por el clnico, posteriormente que gire de un lado, tan fuerte como pueda contra la resistencia del clnico, se repite la maniobra en el lado opuesto y se observa si existe asimetra. Las lesiones de la parte espinal del nervio accesorio producen paralisis de los musculos trapecio y esternocleidomastoideo. Nervio Hipogloso (XII par)

Controla la musculatura de la lengua, se evalua pidiendo al paciente que saque su lengua y la mueva de un lado al otro, normalmente al protruir la lengua esta se mantiene en la lnea media. Se buscan desviaciones de la lengua, atofia y fasciculaciones y se observa la habilidad para protruirla. Lamayor parte del nucleo del nervio hipogloso recibe fibras corticonucleares de ambos hemisferios, sin embargo, la parte del nucleo que inerva el musculo geniogloso recibe fibras corticonucleares solo desde el hemisferio cerebral opuesto. Si un paciente tiene una lesin de las fibras coriconucleares, no hay atrofia, ni fibrilaciones de la lengua y al sacar la lengua, se desvia hacia el lado opuesto a la lesin. Las lesiones del nervio hipogloso pueden ocurrir en cualquier sitio a lo largo de su recorrido.

Clase 70 psiquiatria Interrogatorio psiquitrico Ningn procedimiento de estudio de un paciente adquiere la importancia que el interrogatorio tiene en la esfera psicosomtica como en la psiquiatra

No solo se trata de emplear el interrogatorio para descubrir los sntomas que nos hagan conocer la enfermedad, sino llegar al conocimiento del paciente como persona. Ello nos permite conocer desde un enfoque antropolgico con el que abarca las conexiones psicomotoras del problema. Hay que recordar que la enfermedad no es mas que un accidente en el curso vital del paciente. Condicin indispensable en el interrogatorio es que exista una perfecta sintona entre el medico y el enfermo. Reglas: Paciente y medico cmodo. Ambiente de confianza y comprensin. Ambiente de respeto. Evitar hacer preguntas sin objetivo o al azar. No alargar el interrogatorio n exceso, procurando establecer sesiones de media a una hora en das sucesivos o alternos. Prudencia cuando se toquen problemas ntimos; el medico deber mostrar atencin e inters objetivo, reprimiendo toda expresin o comentario predicativo, cualquiera que sea su matiz. No mostrar impaciencia que malogre el resultado de la entrevista. Si normalmente se debe evitar hacer sugerencias durante en el psiquitrico con mayor razn, a menos que conociendo suficientemente al px queremos probar su sugestabilidad. Durante el interrogatorio, se procurara situarse en el punto de vista del enfermo, como nica forma de comprenderlo, existencialmente. No hay que darle la razn en lo morboso o equivocado, como mximo evitar nuestra discrepancia eludiendo comentarios o dejndolos para mas adelante.

No existe un modelo para el interrogatorio del enfermo psiquitrico o psicomatico a los que se quiera aplicar un enfoque antropolgico y deba de encauzarse el dialogo o la conversacin segn las circunstancias que concurran en cada caso particular. Tampoco debemos de contentarnos con un interrogatorio superficial sobre la vida instintiva y sexual. Interrogatorio bsico psiquitrico Qu motivos hizo que acudiera a consultarnos?

Esta pregunta nos permite el concepto que el enfermo tiene de su enfermedad y si es l o su familia quien ha decidido acudir. Desde cundo est usted enfermo? Esta nos revelara la relacin de la enfermedad, considerada como un acontecimiento en la vida del paciente los detalles biogrficos, ya que hay que establecer un paralelismo cronolgico entre lo morboso y lo personal, como dos aspectos del mismo problema. Qu hara usted si se encontrara bien? Qu le impide su enfermedad? Nos permite darnos cuenta de los beneficios que el paciente consigue encontrndose mal. de que viven usted y los suyos desde que esta usted enfermo? Nos dara a conocer el prvoecho sacado de la enfermedad al percibir subsidio o que otros familiares teabajen y carguen con los gastos. es feliz? Nos orientara sobre su estado emocional. a que atribuye su enfermedad? Pretende incidir sobre las circunstancias del paciente. tuvo un disgusto previo antes de caer enfermo? Nos permite enterarnos de algn quebranto econmico, familiar, laboral, sentimental, emocional o de relacin. como vive usted? Nos da una imagen del presente real. Por qu vive asi? Nos informa el destino del px. Para que vive? Nos revelara su sentido existencial. Cuntas horas duerme? Duerme profundo y sin interrupciones? Tarda en dormirse?

En psiquiatra no debemos delimitarnos a su historia clnica, sino tambin su historia personal. Prenatal Embarazo deseado Control prenatal Comportamiento durante el embarazo tanto de sus padres, como de sus familiares.

Biografa personal del paciente Infancia Manera de ser de sus padres y dems personas que intervinieron en educacin. Numero de hermanos, diferencias de edades, relacin con ellos e influencias consiguientes. Rendimiento escolar. Preferencia en sus juegos. Relacin con sus compaeros de juegos y de estudios. Cuales eras sus gustos y preferencias. Crisis puberal. Poluciones. Masturbacin. Sueos: pesadillas y ensueos. Alucinaciones.

Adolescencia Planes de vida y sus motivos. Bsqueda de identidad personal. Causas y circunstancias que lo han inducido a escoger su medio de ganarse la vida, que determinaron su ocupacin, aprender un oficio o elegir una profesin. Amistades y vida social. Influencias recibidas y personas que las han ejercido. Disgustos, preocupaciones y traumas emocionales.