USO INTERNO: Completar con datos LEGIBLES y DENTRO del margen Pliza N Fecha emisin Certificado N Endoso N

BANCO DE SEGUROS DEL ESTADO

Complete este formulario marcando lo que corresponda Corredor N Cliente N COTIZACIN: S No Pliza N

RAMOS TCNICOS
SOLICITUD DE SEGURO TODO RIESGO EQUIPO ELECTRNICO
Siniestro N

IMPORTANTE

SELLO DE ENTRADA

Solicito del Banco de Seguros del Estado, una pliza de Todo Riesgo Equipo Electrnico, en base a las declaraciones siguientes, de cuya veracidad me responsabilizo y de acuerdo con las condiciones generales y particulares, vigentes a la fecha para dicho seguro, las cuales declaro conocer y aceptar en su totalidad. El Banco de Seguros del estado se compromete a tratar de modo estrictamente confidencial todos los datos e informaciones expuestos a continuacin. El presente cuestionario intenta resumir los aspectos relevantes que el Banco de Seguros del Estado evaluar para preparar una cotizacin. Por ello, es importante que la informacin sea clara y lo ms precisa posible. Si el cuestionario no destaca aspectos especficos que Ud. considera relevantes o si el espacio es insuficiente para una respuesta completa, por favor agregue la informacin adicional que considere apropiada para evaluar su riesgo y todo aquel elemento que pueda influir en los trminos de la cobertura. La reticencia en la informacin podr perjudicar su derecho a la indemnizacin ante un eventual siniestro. Si el Contratante es una persona distinta al Asegurado, srvase completar el formulario Datos de Contratante (F. 2434) y adjuntar al presente.

DATOS DEL ASEGURADO

Razn Social Giro Empresa Unipersonal: S No Nombre de Fantasa RUT

Domicilio Particular o Direccin de la Empresa (segn corresponda) Calle Padrn N Telfono E-mail Direccin de entrega de la Factura C.P . Calle Padrn N Telfono Solar N Localidad N Manzana N Unidad Km. Departamento Apto. Ruta Solar N Celular Localidad N Manzana N Unidad Km. Fax Departamento Apto. Ruta

DATOS DEL CONTRATO

Forma de pago Moneda: $ Contado Financiado U$S Cant. de cuotas aclaracin en letras: aclaracin en letras Tarjeta de crdito

Indicar el da fijo del mes para el vencimiento de las facturas Medio de pago Otros detalle Factura a domicilio Dbito bancario

Si es dbito o tarjeta, indique: Empresa

N de cuenta o tarjeta

Frmula: TREQEL

SUMAS A ASEGURAR
Srvase clasificar los equipos a asegurar Equipos de procesamiento de datos (computadores) Equipos de comunicaciones, radio, canales de TV Equipos mdicos Equipos de uso industrial Equipos de laboratorio, medicin y/o anlisis Equipos de oficina (centrales telefnicas, faxes, etc.) Otros (detallar)

Para cada equipo a asegurar, srvase indicar N de identificacin o serie Cantidad Descripcin y tipo Valor en U$S

Capital total a asegurar (El capital total a asegurar debe corresponder al valor de reposicin del equipo para la misma composicin. El valor de reposicin es lo que constar reponer el equipo asegurado por otro del mismo tipo y de la misma capacidad, incluyendo fletes, gastos de montaje, derechos de aduana y otros derechos).U$S Desea proponer franquicias especiales para la presente cotizacin? S Deducible en riesgos catastrficos (incendio, inundaciones, tempestades): U$S Deducible en el resto de los riesgos: U$S No en caso afirmativo, srvase indicar

INFORMACIN GENERAL
Vigencia de la cobertura Desde hasta

Srvase indicar la ubicacin exacta de los equipos o grupos de equipos detallando el valor ESTIMADO en cada lugar individual (por ejemplo para equipos que estn en distintos pisos en un edificio o en diferentes direcciones) Ubicacin Ubicacin Ubicacin El equipo ha sido instalado de acuerdo a las recomendaciones de los suministradores? S indicar brevemente las razones: Valor estimado: U$S Valor estimado: U$S Valor estimado: U$S No en caso negativo, srvase

PROTECCIONES Y SEGURIDADES
Construccin del edificio Edificacin no combustible y resistente a incendio (techos y paredes de material) Edificacin mezcla de material combustible y no combustible (hormign y madera) Edificacin de material combustible (por ejemplo madera y plstico) Se cuenta con equipos de deteccin o extincin de incendio? S sealar los tipos de elementos existentes Detectores humo / incendio Servicio de vigilancia dentro del horario de trabajo Servicio de vigilancia fuera del horario de trabajo Sprinklers Los equipos estn ubicados en un centro de procesamiento de datos o similar solamente limitado a personal especfico? S Srvase indicar con qu equipos de proteccin elctrica se cuenta UPS o similares Otros elementos de proteccin contra sobretensiones (detallar) No Otros Extinguidores por Co2 o similares Sistema de extincin por haln o similar (detallar) No en caso afirmativo, srvase

SERVICIO Y MANTENIMIENTO
Tipo de revisiones que se realizan Inspecciones o mantenimiento peridico segn contrato establecido Inspecciones o mantenimiento segn pedido especfico y necesidades

ALCANCE DE LA COBERTURA

Los riesgos detallados a continuacin estn amparados en la cobertura estndar de Todo Riesgo Huracanes, tormentas y tempestades Robo / hurto Avera mecnica o elctrica

Srvase marcar aquellos riesgos que deseen excluir expresamente Incendio, rayo, explosin Lluvia, agua, inundacin

ADICIONALES A CONTRATAR: Mediante el pago de premios adicionales, puede extenderse la cobertura a cubrir
Huelga y Motn Extensin de la cobertura para cubrir el valor asegurado por prdida o dao por huelga, motn y conmocin civil. Desea incluirlo en la cobertura?: S No

Remocin de escombros Extensin de la cobertura para cubrir gastos por remocin de escombros, arena, sedimentos, lodo, etc. Desea incluirlo en la cobertura?: S No en caso afirmativo, srvase indicar el lmite de Remocin (el capital de R.E. es

a primer riesgo y no podr superar el 5% del valor de obra o U$S 50.000 lo que sea menor): U$S Gastos de aceleracin Extensin de la cobertura para cubrir gastos adicionales para acelerar las reparaciones por trabajo en horas extras, durante la noche o en fiestas oficiales y por flete de envos urgentes (excluyendo fletes areos). Desea incluirlo en la cobertura?: S No en caso afirmativo, srvase indicar el lmite de Gastos de Aceleracin deseado

(el capital de R.E. es a primer riesgo y no podr superar el 5% del valor de obra o U$S 50.000 lo que sea menor): U$S Flete areo Igual que la extensin del punto anterior para fletes areos. Desea incluirlo en la cobertura?: S No en caso afirmativo, srvase indicar el lmite de Indemnizacin deseado (el

capital de R.E. es a primer riesgo y no podr superar el 5% del valor de obra o U$S 50.000 lo que sea menor): U$S

OTROS SEGUROS
Cuenta la empresa con un seguro de contenido (Hurto + Incendio o Incendio) vigente? S Empresa aseguradora Cobertura contratada Vigencia: Desde hasta No en caso afirmativo, srvase indicar No en caso afirmativo, srvase indicar

Estn los equipos actualmente asegurados o lo han estado por algn otro tipo de seguro especfico? S Empresa aseguradora Cobertura contratada ltima vigencia contratada: Razones de la no renovacin Desde hasta

HISTORIAL SINIESTRAL
Fecha Descripcin

Srvase detallar siniestros anteriores

Monto

ACLARACIN
Este seguro entra en vigencia a partir de la fecha en que sea aceptado por la Gerencia.

DECLARACIN
Declaramos conocer y haber sido instruidos sobre el contenido de las clusulas de las Condiciones Generales bajo las cuales el Banco de Seguros del Estado asume el riesgo que proponemos, las aceptamos en su totalidad y garantizamos que cada una de las respuestas que hemos dado en esta solicitud es amplia, correcta y exacta.

Fecha C.I

Firma del Asegurado Aclaracin de firma

DECLARACIN DEL CORREDOR

Vistas las caractersticas y condiciones del riesgo, no tengo observaciones que formular a la precedente informacin.

Corredor N

Firma del Corredor

Aclaracin de firma