Sie sind auf Seite 1von 25

Revista Latinoamericana de Psicologa

Fundacin Universitaria Konrad Lorenz


revistalatinomaericana@fukl.edu
ISSN (Versin impresa): 0120-0534
COLOMBIA




1988
Frank T. Masur / Karen Anderson
ADHESIN DEL PACIENTE AL TRATAMIENTO: UN RETO PARA LA PSICOLOGA
DE LA SALUD
Revista Latinoamericana de Psicologa, ao/vol. 20, nmero 001
Fundacin Universitaria Konrad Lorenz
Bogot, Colombia
pp. 103-126




Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina y el Caribe, Espaa y Portugal
Universidad Autnoma del Estado de Mxico
http://redalyc.uaemex.mx

REVISTA LATINOAMERICANA DE PSICOLOGIA
1988 VOLUMEN 20 - N9 1 103-126
ADHESIONDEL PACIENTE AL
TRATAMIENTO: UN RETO PARA LA
PSICOLOGIA DE LA SALUD
FRANK T. MASUR
UniveTsity 01 Tennessee Center IOT the Hea/th Scences
y
KAREN ANDERSON
Memphis State lJniversity
Patient compliance has aroused an extraordinuy amount of attention
and contero froro health care providers and researchers from a wide
range of disciplines. Noncoropliance is a pervasive problem which often
results in an inefficent utilization of health care services and an unne-
cessary increase in health care expenditures. Tbis paper addresses four
major issues with respect to noncompliance. First, the roagnitude of non-
pliance as a health care problem is defined. Secondiy, a brief review of
how compliance is operationally defined is presented. Tbe thrd section
revews the various parameters thought to effect compliance. Finally.
strategies to improve compliance in direct patient care are analyzed.
Research methodologes must move beyond mere correlational analyses
and attempt to prospectively alter compliance by directIy manipulating
the patient-provider interaction system. An interactonistic model taking
into account the patent, the provider, and the social context of the
health behavior must be developed, Psychologists can and should be-
come a major force in leading this research effort.
Key WQTds: Health care, patient compliance, adherence to treat-
mento
ADHESION A LOS REGIMENES DE CUIDADO DE LA SALUD
La aceptacin de las exigencias mdicas por parte de los pacien-
tes ha preocupado mucho a los proveedores del cuidado de la salud
Direccin: Frank T. Masr. 6005 Park Avenue, Suite 900, Memphis. Ten-
nessee !l81!l8, USA.
104
MASUR y ANDERSN
y .a los investigadores provenientes de muchas disciplinas. Si uno es
Un clnico preocupado por la efectividad de un tratamiento espec-
fico, o un investigador que realiza un trabajo cuyo objetivo es com-
probar los varios regmenes, el problema del cumplimiento del pa-
ciente es un tema que merece cuidadosa consideracin. El grado en
el cual las conductas del paciente (por ejemplo tomar un medica-
mento, limitar sus actividades, seguir dietas coincide con las prescrip-
ciones clnicas de los expertos en el cuidado de la salud, ha sido
examinado en varias publicaciones (v. g. Blackwell, 1973;Davs, 1966;
Marston, 1970; Sackett y Haynes, 1976). Como sera imposible sinte-
tizar la amplia literatura sobre cumplimiento, este articulo tratar
cuatro temas fundamentales sobre el mismo. En primer lugar define
la magnitud del no cumplimiento como problema de cuidado de la
salud. En segundo lugar presenta una breve revisin de la forma
como se define operacionalmente el cumplimiento. La. tercera seccin
describe los varios parmetros que afectan el cumplimiento. Final-
mente se analizan las estrategias para mejorar el cumplimiento en
el cuidado directo del paciente.
NO CUMPLIMIENTO: LA AMPLITUD DEL PROBLEMA
La magnitud del problema del no cumplimiento de las pres-
cripciones mdicas se aclara cuando uno considera que por lo me-
nos una tercera parte de los pacientes en la mayor parte de los es-
tudios no. cumplen, y que en una revisin se hall que entre un
cuarto y la mitad de los pacientes ambulatorios no tomaban nunca
los medicamentos que se les haban prescrito (Blackwell, 1972). De-
pendiendo del estudio que estemos revisando, la proporcin de los
pacientes que sigue las rdenes del mdico vara entre el 15 y el
94% (Davis, 1966).. Aunque no es correcto comparar las tasas de
adhesin en los diversos estudios debido a diferencias en la forma
como se define el cumplimiento de las rdenes mdicas, es claro que
el problema del no cumplimiento es muy grave.
Como el no cumplimiento compromete severamente el beneficio
que se podra recibir del tratamiento, frecuentemente resulta en una
utilizacin ineficiente del sistema de cuidado de la salud. Una pro-
porcin muy grande de los costos del cuidado de la salud proba-
blemente se podran reducir en forma significativa mejorando el
cumplimiento de los pacientes. Por ejemplo, Weinstein y Stason
(1976) indicaron en forma convincente que los fondos adjudicados
para mejorar la adhesin al tratamiento en el caso de los regmenes
.contra la. hipertensin, reducen la enfermedad ylo la muerte, ms
que el mismo dinero si se destina a detectar y tratar casos nuevos.
La no adhesin al tratamiento afecta la calidad del cuidado de
la salud en forma directa, alterando o negando el valor de un tra-
ADHESION AL TRATAMIENTO
105
tamiento especfico, y tambin indirectamente, alterando la inter-
accin entre el paciente y el mdico (Becker y Maiman, 1975). Los
clnicos frecuentemente asumen que el tratamiento original fue ine-
ficaz.mientras que en realidad habra sido muy adecuado si el pa-
ciente lo hubiera seguido. Lo que ocurre en estos casos es que se
ofrezcan ms tratamientos o tratamientos nuevos (con costos cre-
cientes), o que el paciente sea sometido a nuevos procedimientos in-
vestgativos.
En el rea de la investigacin una apreciacin inadecuada de la
importancia del cumplimiento puede conducir a interpretar suma-
mente mal los resultados de la efectividad de varios tratamientos.
Por ejemplo, los investigadores podran concluir errneamente que
la; efectividad diferencial de un tratamiento (por ejemplo de una
medicacin) se debi a su superioridad clnica, mientras que en rea-
lidad la diferencia fue debida a las tasas diferenciales de cumpli-
miento por parte de los pacientes. En forma similar, si uno no toma
en, cuenta los sujetos que no completan un protocolo de investiga-
cin (los no cumplidores, por definicin), los resultados que uno
Obtiene. pueden estar seriamente sesgados. Sin duda, el conjunto
inicial de sujetos puede estar sesgado si uno solamente utiliza aque-
llos pacientes que continan buscando los servicios del sistema de
cuidado de la salud (10 que es una forma de cumplimiento continua-
do). Vase a Feinstein, 1976; Goldsmith, 1976.
Por 10 tanto, es claro que el no cumplimiento es un problema
que est en todas partes y que con frecuencia resulta en una utiliza-
cin ineficiente de los servicios de cuidado de la salud y en un au-
mento innecesario de los gastos en esta rea. Tanto el clnico como
el investigador pueden concluir errneamente que los ensayos tera-
puticos no son efectivos si no son capaces de reconocer, identificar
y controlar el cumplimiento de los pacientes.
LA ADHESION DEL PACIENTE: DEFINICION y MEDICIONES
Las definiciones operacionales del cumplimiento varan mucho
en diversos investigadores y generalmente reflejan las diversas con-
ductas prescriptivas y proscriptivas que se estn estudiando. Como
gran parte de la literatura sobre cumplimiento. se refiere a tomar
apropiadamente los medicamentos que le han recetado los mdicos a
sus pacientes, vamos a examinar crticamente las varias mediciones de
cumplimiento en 10 que respecta a medicacin.
Prediccin por parte de los Mdicos
Cuando se les pregunt qu proporcin de sus pacientes seguan
las'indicaciones que les daban, el 42% de los mdicos afirmaron que
casi todos los pacientes seguan sus indicaciones (Davs, 1966). Al
106
MASUR y ANDERSON
contrastar este dato con las altas tasas de no cumplimiento que ci-
tamos antes (Marston, 1970),no es extrao constatar que los mdicos
y otros profesionales de la salud no son buenos predictores en lo que
respecta a informacin sobre el cumplimiento de sus pacientes. Mu-
chos estudios' sealan que los profesionales de la salud generalmente
subestiman las tasas de no cumplimiento, y lo que es ms importan-
te, que no son exactos en sus intentos de identificar a los no cum-
plidores (Caron y Roth, 1968; Charney, 1972; Davis, 1966; Kasl,
1975; Moulding, Onstad y Sbarbaro, 1970; Mushlin y Appel, 1977).
Auto-Reporte por parte de los Pacientes
Debido a que se trata de una forma sencilla, rpida y econmica
de obtener informacin, los clnicos pueden tender a utilizar el au-
to-reporte de los pacientes para evaluar el cumplimiento. Cierto n-
mero de estudios que evaluaron el cumplimiento en lo relacionado
con la medicacin, trataron de documentar la exactitud de los da-
tos de la entrevista con los pacientes, comparando dichos datos con
otros ms objetivos (por ejemplo contar las pastillas, muestras de
orina, muestras de sangre). Los resultados de estos estudios son muy
variados, y algunos de ellos demuestran una buena correspondencia
entre el auto-reporte y las medidas objetivas (Feinstein, Wood, Eps-
tein, Taranta, Smpson y Tursky, 1959; Francis, Korsch y Morris,
1969), mientras que otros estudios sugieren que existe una gran dis-
crepancia entre el auto-reporte y las medidas objetivas (Park y Lip-
man, 1964; Paulson, Krause e Iber, 1977; Preston y Miller, 1964;
Sheiner, Rosenberg, Marathe y Peck, 1974). Gordis (1976) ha suge-
rido- que los pacientes que afirman que no son cumplidores es po-
sible que digan ms la verdad. Por lo tanto, los clnicos podran pe-
dirles directamente a los pacientes que predijeran su cumplimiento
esperado (qu tanto esperan cumplir), con el fin de identificar los
que tenan alto riesgo de ser no cumplidores. El problema que per-
manece es identificar correctamente al paciente no cumplidor que
afirma que cumple. Para obtener cierto grado de exactitud el inves-
tigador y/o el clnico debe emplear uno o todos los siguientes m-
todos.
Medir los Medicamentos
Una forma sencilla, barata y relativamente rpida de evaluar el
cumplimiento es medir la cantidad que queda del medicamento pres-
crito. Contar directamente las pldoras o tabletas, medir y/o pesar
las soluciones liquidas, contar las botellas vacas de remedios, y che-
quear las prcticas que utiliza el paciente al re-ordenar los medica-
mentos en la farmacia. Si no se ha utilizado suficiente cantidad de
medicamento, este mtodo servir para identificar el subgrupo de no
cumplidores que se han negado a tomar el remedio prescrito o que
ADHESION AL TRATAMIENTO
107
han olvidado hacerlo. Sin embargo, si no se encuentra en los reci-
pientes la medicina, no es posible estar seguros de que se ha usado
apropiadamente (v. g. si se utilizaron adecuadamente las dosis pres-
critas, con los adecuados intervalos, segn las instrucciones), o si se
us mal, o si simplemente se tir la medicina.
Ocasionalmente se han empleado conteos mltiples para eva-
luar el cumplimiento. En un estudio con pacientes artrticos, el con-
teo repetido de los medicamentos mostr que un cuarto de los pa-
cientes se equivocaron en ms del 25% de la dosis recomendada,
durante ms de la mitad de los perodos de observacin (Nugent,
Ward, MacDiarmid, McCaIl, Baukol y Tyler, 1965). Gordis (1976)
concluy que los datos sobre la validez de los conteos de pldoras
sugiere que medir los remedios generalmente produce una sobre-
estimacin del cumplimiento de los pacientes. Esta situacin es to-
dava peor cuando el medicamento es de aquellos que pueden ser
usados por otros miembros de la familia (v. g. los antibiticos co-
munes). Aunque el conteo de pldoras tiene serias deficiencias para
el investigador conciente de la importancia de la metodologa, el
clnico practicante seguramente puede desear continuar usando este
sistema de evaluacin del cumplimiento pero teniendo en cuenta sus
obvias limitaciones.
Resultados Clnicos
Es tentador considerar que la mejora del paciente es un indi-
cador claro de su cumplimiento. Sin embargo, un anlisis ms de-
tallado puede revelar la falacia lgica de la "causa falsa" (Copi,
1961). La mejora clnica o la prevencin puede en realidad deberse
a variables extraas, o a remisin espontnea de una enfermedad
aguda. Ms an, los pacientes frecuentemente ensayan mltiples
tratamientos (tanto por profesionales como por "curanderos" no pro-
fesionales), de modo que con frecuencia es difcil determinar cul,
si alguno de los protocolos de tratamiento fue la causa de la mejo-
ra observada (Gordis, 1976). Incluso si se determinara una relacin
directa entre el cumplimiento y el resultado, la naturaleza de dicha
relacin (v. g. lineal, bimodal, etc.) tendra todava que aclararse.
Tal vez, y ms importante, como seala Sackett (1976), no po-
demos asumir que el cumplimiento fiel garantice que se logren las
metas del tratamiento. Porque, adems de las variaciones en la fi-
siologa, los pacientes pueden ser vctimas de error clnico o de
inexactitud diagnstica. Excepto tal vez para el caso de las inter-
venciones conductuales en las que los efectos del tratamiento. se
pueden manipular por medio de diseos de reversin ABA, el resul-
tado clnico puede no ser un indicador vlido o confiable del cum-
plimiento.
108
MASUR y ANDERSON
Anlisis Qumicos Directos
Al evaluar el cumplimiento del paciente para tomar las medci-
nas, se pueden usar medidas directas de los niveles en la sangre de
la droga que se le prescribi (o de su metabolito), o medir la ex-
crecin urinaria del medicamento o del subproducto metablico. En
los casos en los cuales ni el remedio ni sus subproductos puede de-
tectarse, una solucin es aadir al medicamento un marcador o sus-
tancia para trazar su recorrido (Markovitz y Gordis, 1968) -. Usando
pruebas de excrecin de la droga, las tasas de no cumplimiento se
ha encontrado que varan entre el 4% para el grupo de pacientes
tuberculosos ambulatorios (Fox, 1958) y 92% para nios con infec-
ciones PQr estreptococos (Bergman y Werner, 1963). Al utilizar este
mtodo de evaluacin, tiene gran importancia la pauta de. excrecin
de la droga, del metabolito o del marcador que se est probando
(Gordis, 1976). Una sola prueba negativa puede indicar simplemente
que la droga se ha excretado rpidamente y por lo tanto que no se
puede ya detectar, mientras que una sola prueba positiva solo ga-
rantiza que la droga se tom durante el rango de tiempo de excre-
cin. Se han empleado mediciones repetidas de la droga, metabol-
to o marcador con el fin de encontrar un ndice ms confiable yv-
lido de cumplimiento (Marston, 1970). Sin embargo~dicha estrategia
con frecuencia complica la interpretacin de los resultados porque
las pruebas repetidas pueden tener un efecto reactivo sobre la con-
ducta de cumplimiento que se est estudiando.
Aunque el anlisis qumico podra parecer la medida ms ob-
jetiva de' cumplimiento, las varias definiciones de cumplimiento di-
.ficultan la comparacin de los resultados obtenidos en los diversos
estudios. En los casos en los cuales es esencial qu se lleve a Cabo
un tratamiento continuo, y cuando no se confe. en la veracidad del
.paciente, el anlisis qumico directo es lo indicado. Por ejemplo,
Paulson y cols. (1977) desarrollaron una prueba de respiracin para
analizar el dislfido carbnico (un importante producto de excr-
cin de la disulfira) con el fin de identificar a los alcohlicos que
no haban tomado el medicamento prescrito en las anteriores 24
horas.
En resumen, las pruebas biolgicas directas de cumplimiento se
han considerado con frecuencia como las mediciones ms objetivas,
pero de todos modos tienen muchos problemas metodolgicos que
son inherentes a su utilizacin. Ms an, Colcher y Bass (1972) han
demostrado que los anlisis qumicos no siempre se correlacionan con
la efectividad teraputica.
Monitores de Medicacin
Se han diseado instrumentos muy ingeniosos que con frecuen-
cia se denominan monitores de medicacin, para evaluarel.rcumpli-
ADHESION AL TRATAMIENTO
109
miento de . los pacientes. Un monitor adecuado para regmenes de
largo tiempo que impliquen tomar pldoras, consiste en un dispen-
sador que puede tener tabletas envueltas individualmente y con e-
chas, en una secuencia ordenada (Moulding, 1971, 1979). Dentro del
dispensador existe una pelcula fotogrfica, una pequea fuente de
uranio, y un resorte para mover la fuente hacia abajo cada vez que
se remueve una tableta. La fuente radiactiva se mueve hacia abajo
creando un registro de marcas en la pelcula cada vez que se remue-
ve una tableta. Cuando el paciente le devuelve el dispensador al in-
vestigador, este puede leer la pauta de marcas en el cinturn de la
pelcula. Por ejemplo, remover las pldoras a intervalos ordenados
y regulares produce una pauta consistente de marcas oscuras igual-
mente espaciadas. Como ocurre tambin en el caso del conteo de
pldoras, .este sistema no puede garantizar que las pldoras que se
han' removido se han utilizado adecuadamente
. En 'resumen, varios. enfoques se han intentado para definir y
medir el cumplimiento. Ninguno de ellos es completamente seguro
desde el punto de vista metodolgico; cada uno tiene sus puntos a
favor y sus' limitaciones.
"VARIABLES QUE INFLUYEN EN EL CUMPLIMIENTO
. ,~Casi toda-la literatura sobre cumplimiento seala que su obje-
tivofundamental ha sido identificar los parmetros que tienen una
influencia directa o indirecta sobre el cumplimiento. Esta seccin
revisar los principales factores relevantes que se han estudiado: ca-
rcterstcas 'demogrficas, elementos del rgimen de tratamiento, y
variables pscosocales que influyen en el cumplimiento. .
Caractersticas Demogrdficas
, En un anlisis comprensivo de las docenas de estudios que han
examinado las variables demogrficas que entran en juego (edad, se-
xo, educacin, estatus socioeconmico, etc.), Haynes (1976 a) encono
tr .que muy pocos estudios indicaban claramente que hubiera una
relacin entre estas variables y el cumplimiento. Por ejemplo, solo
7 de los 36 estudios revisados sealaban que hubiera una relacin
entre la edady.el cumplimiento. Sin embargo Haynes se apresura a
indicar que la mayor parte de dichos estudios son .descriptivos y
c;:lini~~s, -con.muestras limitadas de pacientes que se encuentran en
:1sistema de cuidado de la salud. Puede ser que los factoresdemo-
grcos ejerzan una mayor influencia sobre el acceso a los servicios
de salud que sobre el cumplimiento con la terapia en los pacientes
quey~ estndentro del sistema.
s , ;~I:.as'variables demogrficas, cuando se las considera dentro del
contexto de '.' Una enfermedad especfica, pueden tambin ser tiles
110
MASUR y ANDERSON
para predecir cules pacientes es ms probable que no cumplan con
el tratamiento. Por ejemplo, al evaluar el cumplimiento con el tra-
tamiento inmunosupresivo que sigue al transplante renal, Korsch,
Fine y Negrete (1978), usando un anlisis discriminatvo por pasos,
identificaron a 13 de los 14 pacientes que no cumplieron. Puede
ser .que las variables demogrficas individuales tengan poco valor
descriptivo o predictivo para entender el cumplimiento. Sin embar-
go, cuando estas caractersticas se combinan con otros parmetros
pueden probar ser tiles para delinear los perfiles de los pacientes
de alto riesgo para enfermedades especficas, programas de seleccin
y modalidades de tratamiento.
Factores del Tratamiento
El tipo, costo, complejidad, efectos laterales y grado de cambio
comportamental que se requiere en los varios regmenes teraputicos
son solo algunos de los factores que se han estudiado en trminos
de adhesin o adherencia altratamiento (Davis, 1967; Donabedian y
Rosenfeld, 1964; Feinstein, Spagnuolo, Jonas, Levitt y Tursky, 1966;
Jenkins, 1954).
Complejidad. Haynes (1976 a) ha sealado que la literatura es
bastante consistente en el hecho de que existe una relacin inversa
entre la cantidad de cambio conductual requerido por el rgimen
teraputico y la adhesin del paciente. Los tratamientos que requie-
ren la terminacin de hbitos antiguos (v. g. dejar de fumar) y los
que requieren el desarrollo de nuevas conductas (v. g. ejercicio re-
gular) requieren alteraciones importantes en el estilo de vida y por
lo tanto tienen tasas ms altas de no adhesin, que los tratamientos
menos importantes. En forma similar, las terapias ms cortas se con-
sideran ms fciles de seguir. Con base en estos resultados generales
muchos autores y compaas farmacuticas han concluido que los
regmenes que implican medicacin de una sola dosis deben generar
mejor adhesin que los regmenes de dosis mltiples. Desafortunada-
mente, no hay estudios clnicos que hayan examinado este problema
en forma experimental. Haynes y sus asociados sealan que las es-
trategias para reducir la frecuencia de las dosis, o la utilizacin de
productos combinados (medicacin mltiple en una sola tableta)
merecen prueba emprica formal (Haynes, Sackett, Taylor, Roberts y
johnson, 1977).
, Efectos Laterales. Otro presupuesto lgico que hacen los clni-
cos y 'que se refleja en los anuncios farmacuticos es que los efectos
laterales de la droga son una causa primaria, o al menos bastante
comn, de no adhesin al tratamiento. Sorprendentemente, varios
estudios que han intentado evaluar las razones de los pacientes para
su no 'adhesin' han demostrado que los efectos laterales era una
causa bastante baja en la lista de las razones aducidas (Bennan y
ADHESION AL TRATAMIENTO
111
Werner, 1963; Charney, Bynum, Eldredge, Frank, MacWhinney, Me-
Nabb, Scheiner, Sumpter e Iker, 1967; Hogarty y Goudberg, 1973;
Veterans' Administraton Cooperative Study in Antihypertensive
Agents, 1972). Estos resultados y otros han llevado a Haynes y cols,
(1977) a concluir que los efectos laterales de la medicacin no son
tan prominentes y que incluso cuando ocurren, los pacientes no los
consideran como una razn importante para la no adhesin al tra-
tamiento.
Duracin del Tratamiento. Haynes (1976 a) en una revisin de
11 estudios que compararon la adhesin con varias duraciones del
tratamiento, concluyeron que en general, la adhesin disminuye al
avanzar la terapia. Esta conclusin debe ser tomada con reserva no-
tando que muchos tratamientos de larga duracin son para enferme.
dades asintticas (v. g. la hipertensin), o son profilcticos (v. g.
tratamientos para la epilepsia). Uno podra argir que es este as-
pecto de la enfermedad y no simplemente el curso extendido del
tratamiento, lo que contribuye a la no adhesin.
Costo, Finalmente, sorprendentemente pocos estudios han inves-
tigado el costo de la terapia en su relacin con la adhesin. Dos es-
tudios han encontrado una correlacin negativa entre el costo y la
adhesin (Alpert, 1964; Donabedian y Rosenfeld, 1964), mientras que
un tercero no encontr ninguna relacin significativa (Maddock,
1967).
Variables Psicosociales que Influyen en el Cumplimiento
Las variables psicosociales las dividimos en cuatro secciones, cada
una de las cuales representa una categora general de variables de
investigacin, que se han estudiado en relacin con el cumplimiento.
Interaccin Paciente-Proveedor del Tratamiento. En una revi-
sin, Stone (1979) arguy que la interaccin entre el paciente y la
persona que le proporciona el tratamiento es extremadamente im-
portante en lo qne respecta al cumplimiento. A diferencia de lo que
ocurre con las variables demogrficas consideradas antes, la nter-
accin paciente-proveedor es un sistema que no es inmutable y como
tal puede representar el punto de intervencin ms razonable y pro.
msoro en los intentos de mejorar el cumplimiento. Son importantes
dos aspectos bsicos de la interaccin: la exactitud con la cual el
paciente puede recordar las instrucciones del proveedor, y el tono o
impacto emocional de la interaccin.
Ley (1977) present una revisin comprensiva de aspectos de
la, interaccin paciente-mdico que afectan el recuerdo del paciente.
Su investigacin demostr que los pacientes tienden a olvidar del 40
al 50% de las afirmaciones de los mdicos pocos minutos despus
de la consulta (Ley y Spelman, 1967; Ley, Bradshaw, Eaves y Wal-
112
MASUR y ANDERSON
ter. 197~). Para acabar de empeorar las cosas, un estudio (Ley, 1972)
sugiri que las personas es ms probable que olviden las nstrucco-
nes:y sugerencias que las evaluaciones diagnsticas. El recuerdo pue.
de mejorarse, sin embargo, enfatizando la importancia de las ins-
trucciones (Ley, 19(6), Y utilizando direcciones especficas y lengua-
je no tcnico (Bradshaw, Ley, Kincey y Bradshaw, 1975).
El tono o impacto emocional de la interaccin entre el paciente
y el proveedor de salud tambin puede influir en el cumplimiento.
Por ejemplo; cuando Davis (1968 a) codific ms de 200 interaccio-
nes paciente-mdico, encontr que el paciente es menos probable que
cumpla instrucciones cuando la consulta inicial ha estado-caracte-
rizada por un tono socio-econmico negativo. De manera similar,
en un estudio con 800 consultas de pacientes peditricos ambulato-
rios, Francis y cols. (1969) encontraron que haba una correlacin
positiva entre la satisfaccin del paciente y el cumplimiento. Dada
la importancia del tono emocional en las interacciones paciente-pro-
veedor. los profesionales de la salud deben desarrollar las habilida-
des interpersonales necesarias para detectar, reconocer, reflejar e in-
terpretar el contenido afectivo de las comunicaciones verbales y no
verbales del paciente. Aunque existen programas de entrenamiento
que se estn utilizando con el objetivo de ayudar a los proveedores
de salud a desarrollar mejores habilidades interpersonales (DiMatteo,
1979; Kagan, 1974; McGuire, 1976; Werner y Schneder, 1974), se
necesitan estudios prospectivos para demostrar la efectividad longitu-
dnal de mejorar la comunicacin paciente-proveedor, sobre el cum-
plimiento del paciente.
'nformacinjEducacin: Efectos sobre la Adhesin del Pacien-
te. Muchos estudios no han podido demostrar ninguna asociacin
clara entre la inteligencia o la educacin del paciente y su cumpli-
miento COn el tratamiento (Finnerty, Mattie y Fnnerty, 1973; Hare
y Willcox, 1967; Haynes, 1976 a; Lund, jorgenson y Kuh1, .1964;
Wilcox, Gllan y Hare, 1965; Winokur, Czaczkes y Kaplan de Nour,
1973).' Ms an, no se ha establecido que el conocimiento 'de los
pacientes acerca de su enfermedad o su comprensin de las razones
y la justificacin del tratamiento, mejoren el cumplimiento (Haynes,
1976 a; Kasl, 1975; Marston, 1970; Matthews y Hngson, 1977). Aun-
que algunos estudios han demostrado una relacin positiva entre la
comprensin del paciente acerca de la enfermedad y/o la terapia
(Elling, Whittemore y Green, 1960; Latolas y Berry, 1969; Marsh
y PerIman, 1972; Watkins, Williams, Martn, Hogan y Anderson,
1967), muchas otras investigaciones no han podido demostrarningu-
na correspondencia entre el conocimiento y el cumplimiento (Berg~
roan y Werner. 1963; Gordis, Markowitz y Llienfeld, 1969; Ma1ahy,
1966; Suchman, 1967; Vincent, 1971; Weintraub, Au y. Lasagna,
1973). Ms an, los estudios que han intentado mejorar el cumpl-
ADHESION AL TRATAMIENTO
113
miento brindando ms informacin al paciente sobre la enfermedad,
con frecuencia han fracasado en su intento (Billie, 197$; Sackett, Hay.
nes, Gibson, Taylor, Roberts y Johnson, 1977; Tagliacozzo, Luskin,
Lashof e Ima, 1974).
Estos resultados deben considerarse con ciertas precauciones; por-
que la percepcin de los pacientes acerca de su enfermedad (en tr-
minos de la susceptibilidad percibida, la gravedad; etc.) tienenim-
portantes implicaciones para el cumplimiento. As, aunque el cono-
cimiento formal acerca de la enfermedad pueda no relacionarse 'con
el cumplimiento, la interpretacin y la evaluacin subjetiva de di-
cho conocimiento puede influir en la adherencia del paciente al tra-
tamiento. Tambin, el conocimiento sobre la enfermedad no es 'algo
unitario, no es una dimensin fcilmente cuantificable yexsten
muchas discrepancias entre los investigadores en la forma de definir
este factor y en la manera de medirlo: Por ejemplo, el conocimiento
de la etiologia podra ser un mal predictor del cmplimentomien-
tras que la comprensin del curso de la enfermedad podra instigar
el cumplimiento continuado. Tambin se arguye que la importancia
de educar al paciente no se,debe evaluar solamente en lo que res-
pecta al cumplimiento, sino que es esencial educar al paciente para
lograr un sistema de interaccin paciente proveedor que valore la
participacin mutua.
Factores Comportamentales y Ambientales. Kasl (1975) sugiri
que la deficiente adhesin al tratamiento puede deberse a numero-
sas variables que actan en el ambiente social del paciente. Este
anlisis es esencialmente consistente con el punto de vista conduc-
tual tradicional (Gentry, 1977) que considera que una conducta es-
pecfica (en este caso el cumplimiento) es principalmente funcin de
eventos ambientales que la preceden (o sea los antecedentes), y que
la siguen (consecuencias).Zifferblatt (1975) ha especulado que un
anlisis cuidadoso del cumplimiento puede delinear las seales amo
bientales especficas (tanto internas como externas) que podran hacer
que, el paciente actuara, y la latencia y especificidad de Iasconse-
cuencias que pueden surgir de esa accin. El seala igualmente que
la "saliencia" o el grado en el cual los antecedentes y lasconse-
cuencias son significativos para el paciente es un factor importante,
lo mismo que su compatibilidad, o el grado ene} cual estos eventos
se puedan acomodar en la vida del paciente.
En un estudio analgico del cumplimiento, Azrin y Powell
P969) desarrollaron un aparato operante porttil basado en las-tc-
nieas de instigacin de la respuesta y de, refuerzo de escape. En el
momento en el cual haba que tomar una pildora, la. cajita donde
estaban las pastillas emita automticamente un sonido. Cuando se
mova una palanquita para terminar el tono, la caja dejaba caer
una pastilla. en la mano del sujeto. Los auto-reportes. y los, registros
8-
114
MASUR y ANDERSON
independientes de los observadores participantes demostraban que
cada sujeto segua bien su tratamiento con este dispensador experi-
mental. Otras. tcnicas comportamentales, tales como los sistemas de
economa de fichas (Barnes, 1976; Magrab y Papadopoulou, 1977),
el manejo de contingencias (Dapcich-Miura y Hovell, 1979) y los
contratos de contingencias (DeRisi y Butz, 1975) han sido utilizados
exitosamente para mejorar la adhesin a- regmenes mdicos como
pIejos. Aunque el uso de las tcnicas comportamentales en el tra-
tamiento de los desrdenes fsicos tiene mucha aceptacin (Masur,
1977), el anlisis y tratam:iento comportamentales del no cumpli-
miento todava se encuentran en la infancia (Dunbar y Stunkard,
1979). Como las cogniciones del paciente tambin juegan un papel
importante en el cumplimiento, un enfoque ms comprensivo de
la adhesin al tratamiento debe .incluir conceptos cognoscitivo-com-
portamentales y tcnicas de auto-manejo (Bandura, 1974; Foreyt y
Rathjen, 1978; Mahoney y Arnkoff, 1978; Mahoney y Thoresen, 1974;
Meichenbaum, 1977).
El Modelo de la Creencia en la Salud. Los estudios sobre cum-
plimiento que hemos revisado hasta ahora no se han basado en nin-
guna teora conceptual bien formulada acerca del comportamiento.
En marcado contraste COntales investigaciones en las dos ltimas d-
cadas se ha desarrollado un elegante modelo rsocio-psicolgico que
intenta describir, explicar y predecir las acciones de los individuos
relacionados con la salud. En su forma original el Modelo de Creen-
da en la Salud (MCS, en el original Health Belief Modelj se uti-
liz para explicar la conducta de prevencin y contena los siguien-
tes elementos: .a) la disposicin del individuo para emprender accio-
nes con respecto a la salud; este estado estaba determinado tanto
por la susceptibilidad percibida como por la seriedad percibida de
la enermedadib) la evaluacin subjetiva del individuo acerca de
lit conducta de salud que se buscaba implementar, en trminos de
su factibilidad; disponibilidad, y eficacia; e) seales para la accin
que son estmulos internos y/o externos; y d) varios factores de-
mogrficos. de personalidad, estructurales y sociales que se conside-
ran como variables modificadoras (Becker y Maiman, 1975).
En su revisin y anlisis de los componentes del modelo Becker
y Maiman (1975) presentan 6 estudios retrospectivos y 4 prospectvos
que han demostrado la existencia de correlaciones positivas entre
niveles relativamente altos de susceptibilidad percibida, y el cum-
plimiento. Ms an, Becker, Drachman y Kirscht (1972, 1974) Y
Francisc y. cols. (1969) han reportado asociaciones entre la seriedad
percibida (tanto la gravedad orgnica como la interferencia con las
actividades de la persona) y el cumplimiento del paciente para tomar
los medicamentos y cumplir las citas. El elemento de "probabilidad
de accin" del Modelo de la Creencia en la Salud (MCS) subyace
ADHESION AL TRATAMIENTO
115
a muchos factores de costos y beneficios en la conducta asociada con
la salud. Varios estudios han mostrado que la creencia del paciente
en la eficacia del tratamiento se asocia con el cumplimiento,mien-
tras que las dudas sobre los beneficios, la seguridad o los costos
financieros del. rgimen se correlacionan con el no cumplimiento
(Alpert, 1964; Becker y cols., 1974; Donabedian y Rosenfeld, 1964;
Elling,. Whittemorey Oreen, 1960; -Henzelmann, 1962; Rosenstock,
Derryberry y Carriger, 1959).
Los crticos al MCS sealan qu~ como la mayor parte <le los
estudios son corre1acionales y con diseos retrospectivos, es imposble
determinar si la creencia en la salud vino antes o despus de la con-
ducta de salud (Dunbar y Stunkard, 1979). Sin embargo, al menos
en un estudio con diseo experimental prospectivo, se evalu el Mo-
delo de la Creencia en la Salud en trminos de su capacidad de pre-
decir la adhesin de las madres..a una dieta prescrita para nios
obesos. Extensos anlisis estadsticos de los datos de la entrevista
pre-tratamento demostraron la existencia de correlaciones significa-
tivas entre cada una de las principales dimensiones del MCSy las
medidas resultantes de cumplimiento (Becker, Maiman, Kirscht, Haef-
ner y Drachman, 1977).
El MCS tambin ha sido criticado por no incluir las consecuen-
cias que tiene para el paciente el hecho de emitir la conducta re-
lacionada con la salud. En la Figura 1 tenemos un esquema conduc-
tual ms tradicional combnadoxonel. MeS, Se trata del intento
del presente autor de introducir principios conductuales- bsicos en
las formas original y modificada del MCS (Masur, 1981). Loscom-
ponentes de preparacin consisten en motivaciones generales de sa-
lud, el valor percibido de la' enfermedad, y la probabilidadperci-
bida de que el cumplimiento reduce -la amenaza; estos componen
la base cognoscitiva esencial que lleva a_que se desarrolle la adhesin
al tratamiento. Estos componentes, junto con los factores que modio
fican y posibilitan, son los mismos '.que propusieron Becker y Mai-
mano Sin embargo, usando un anlisis conductual; tales condiciones
que preceden inmediatamente a la conducta de '(:umplimiento se
consideran importantes antecedentes que con frecuencia sirven como
seales para la accin. Las seales que se identificaron en el MCS
original se reintroducen en este modelo. Las seales pueden ser ge-
neradas internamente (v, g. sentimientos de molestia fsica), o. pue-
den ser programadas externamente (v, g. un tono en la caja que
dispensa las pldoras). Finalmente, uno necesita considerar las con-
secuencias directas e indirectas de llevar a cabo la conducta de. cum-
plimiento. Los reforzadores varan en trminos de su fuente, y de su
latencia. Los eventos reforzantes pueden ser internos (v. g. terminar
un dolor) o externos (v, g. apoyo social); pueden ser inmediatos (v,
g. auto-elogio encubierto) o remotos (v. g. disminucin de los costos
pr.jla";cibn para .
el COmportamientD
de Aceptar
Faca.
Modificador.
y'POIibiIItlldDrll
Condicionea
AntKalenta
~iaRtc.
Colll8CUlnCla
Motl.vacione~ 'I~'" . .'.
Generales . .
de Salud
, ,
Demog,flcJS
Refuerzo:
Valor Perclb~o
Estructural .. :
Com~rtamiento .
Interno
de la Amenaza

.Actitudin""
-
Extarno
de la Enfermedad
In"raceional"
de Aceptar
Inmoolato
CapicltadoreS
Rl!11Oto
..
Probabilidad Per~ibid
-:
.de que l. Acaptaci6n
..
va a Relucir l. AmeDul S.... opa,.

I
la Accin:
... ---~--.. _----'-:" ---'
Internes
Externas
Figura 1
. Mod. IDClo-com~rtamentlll da MllUr de la ICIpt8ciln. Los prlnclplt baleos dala taora del comportamlentll (v.g. la respulStll primaria y el
refuerzo contllllJlnte) IIlntlIlIl'lI!n in una forma modificada del Mod.elo de Creencia en la Salud~
ADHESION AL TRATAMIENTO
117
de salud). Los reforzadores no solo aumentan la probabilidad fu-
~UJ:a~ de la conducta de cumplimiento. sino que tambin aumentan
la probabilidad de que el paciente contine respondiendo a las se-
ales antecedentes de. la accin.
MEJORAR EL CUMPLIMIENTO
En esta ltima seccin vamos a examinar una serie de tcnicas
que se han utilizado para mejorar el cumplimiento. Es sorprendente
que exista poca correspondencia entre .las estrategias de intervencin
que vamos a presentar y los estudios descriptivos previamente descri-
tos.Esta discrepancia probablemente se debe a los intentos de los
clnicos de alterar el cumplimiento sin formular sus intervenciones
con base en una teora empricamente fundamentada.
Educar al Paciente
En una revisin de las estrategias educativas para mejorar el
cumplimiento (v. g. dar instruccin al paciente, darle breves mensa-
jes relacionados con la salud, conferencias-demostracioues),Haynes
(1976 b) concluy que, en trminos de resultados teraputicos, los
enfoques educativos si se emplean solos logran un porcentaje d xito
nicamente del 50%. Sin embargo no es posible esperar que los pa-
cientes sigan regmenes que no entienden, y la instruccin de los
pacientes ,acerca de la forma de llevar a cabo el rgimen definitiva.
mente mejora el cumplimiento (Dickey, Mattar y Chudzek, 1975;
Linkewich, Catalana y Flack, 1974; McKenney, Slning, Henderson,
Devins y Barr, 1973). El clnico debe evaluarla comprensin del
paciente acerca de las instrucciones del tratamiento antes de termi-
nar la consulta (Matthews y Hingson, 1977) y siempre que sea po-
sible, complementar las instrucciones verbales con un' protocolo escr-
to (Romankiewicz, Gatz, Capelly y Carlin, 1978). Neufeld (1976) no-
t que una razn para el bajo xito de los enfoques educativos es
qu~ la mayor parte de los estudios "utilizaron estrategias educacio-
nales diseadas solo para la adquisicin de conocimientos, e ignora-
ron la consideracin de las actitudes, que se encuentran ms ligadas
al comportamiento de cumplir con las instrucciones del mdico" (p.
89). Es preciso llevar a cabo programas educativos que se drigan
a la reestructuracin cognoscitiva, y esto no se ha hecho' todava.
Adaptar el Rgimen
"Negociar" el rgimen de tratamiento con el paciente se ha afir-
madoque mejora el cumplimiento (Fink, 1976). Aunque un estudio
ha demostrado la utilidad de este enfoque (Haynesycols., 1976), es
difcil controlar el efecto reactivo de pasar ms tiempo con el. pa-
ciente. Un enfoque de sentido COmnconsideraique es conveniente
118
MASUR y ANDERSON
adaptar el tratamiento a la rutina diaria del paciente y aprovechar
los hbitos ya existentes (por ejemplo lavarse los dientes al irse a
la cama) en el contexto de la intervencin deseada (por ejemplo
tomar la pastilla anticonceptiva). Otras estrategias de adaptacin del
rgimen incluyen ajustar las dosis para que encaje en los hbitos de
alimentacin (por ejemplo en los casos de pacientes que no se de-
sayunan); ofrecer la medicacin en la forma ms agradable (v. g.
en lquido para los' pacientes que tienen dificultad para tragar las
pastillas); usar dosis nicas de inyeccin y no mltiples; que el
mensaje sea fcil de leer y los recipientes fciles de abrir; simplif.
car el tratamiento reduciendo las dosis al mnimo nmero posible,
y as sucesivamente. Un sistema til de adaptar al rgimen y que no
se ha utilizado suficientemente consiste en empacar los medicamentos
en forma que se puedan recordar fcilmente y usar con facilidad
(Atkinson, Gibson y Andrew, 1978; MacDonald, MacDoriald y Phoe-
nix, 1977; Schneder y Cable, 1978). Incluso un rgimen de corta
duracin podra mejorarse dispensando Jos medicamentos con una
franja en la cual estuvieran especificadas las fechas, en forma tal
que se notara su uso en elmomento adecuado.
Tcnicas Comportamentales
Seales. Las seales o estmulos discriminativos (v, g. afiches de
medicacin, calendarios) que acten para desencadenar las conductas
decutnplimiento, se ha probado que son tcnicas muy tiles (Ga-
briel, Gagnon y Bryan, 1977; Liberman, 1972; Schwartz, 1965). El
aparato de Azrin y Powell (1969) tambin inclua un componente de
estimulodiscriminativo. Con la llegada de los chips de microcompu-
tador, los avances tecnolgicos potenciales para el monitoreo de las
medicaciones, son realmente fenomenales (Yee, Hahn y Christiansen,
1974). Estrategias ms simples de seales incluyen llamar al pacien-
te por telfono o enviarle una tarjeta por correo para recordarle
que use el medicamento o para que asista a la siguiente cita, o co-
locarleun mensaje en un punto muy visible, que se relacione con
el uso de la medicacin.
Auto-monitoreo. Una tcnica muy bien establecida en el con-
trol y tratamiento de las dietas (Dunbar y Stunkard, 1979) es el
auto-mpnitoreo, y comienza a utilizarse en la investigacin sobre cum-
plimierito (DeBerry, Jefferies y Light, 1975; Dunbar, 1977; Moul-
ding, 1961). Aunque el auto-monitoreo puede tener valor limitado
en los tratamientos prolongados, los autores del presente artculo han
encontrado que es clnicamente til en terapia corta, La adhesin
del paciente al tratamiento puede deberse realmente a que se le
di ms atencin por parte del profesional de la salud, y a que se
le comunic implcitamente el inters genuino que tenamos en que
cumpliera con el tratamiento.
ADHESION AL TRATAMIENTO
119
Contrato de contingencias. Utilizar contratos "negociados" es
otra tcnica conductual que ha demostrado cierta utilidad para me-
jorar el cumplimiento. Este proceso, al delinear metas definidas ope-
racionalmente (casi siempre en una secuencia gradual), produce una
relacin recprocamente activa, ms igualitaria, entre el paciente y
el proveedor de la salud. Las tcnicas de manejo de contingencias
se han empleado exitosamente para mejorar la adhesin del pacien-
te a regmenes mdicos post-coronarios muy complejos (Dapcich-Miu-
ra y Hovell, 1977), para mejorar el cumplimiento de dietas en ni-
os con hemodilisis (Magrab y Papadopoulou, 1977) y paraa4-
mentar la adhesin mdica con un diabtico juvenil (Lowe y Lutz-
ker, 1979). Como casi todos estos reportes son estudios de casoni-
co, la utilizacin amplia de contratos de contingencia con grupos
de pacientes es algo que necesita ms investigacin (Ziesati 197&).
CONCLUSIONES Y DIRECCIONES FUTURAS
En este artculo hemosanalizado el problema del cumplimiento
en trminos de su importancia dentro del sistema actual de cuidado
de la salud. Hemos examinado las diversas formas COmose define,
mide y se estudia experimentalmente el cumplimiento. Hemos ex-
plicitado los parmetros que se considera que afectan la adhesin
del paciente al tratamiento (adherencia), lo mismo que las estrate-
gias para mejorar la adhesin. Como la literatura seala que no vale
la pena intentar definir lo que es la personalidad no cumplidora,
esta lnea de investigacin debe ser reemplazada por trabajos cuyo
objetivo Sea identificar el los no cumplidores de alto riesgo. Se ne-
cesita mucha ms investigacin para desarrollar dispensadores de me-
dicinas ms sofisticados y econmicos, monitores de medicamentos,
y nuevos empaques para las medicinas.
. Las metodologas de investigacin deben ahora ir ms all de
los anlisis simplemente correlacionales e intentar modificar de ma-
nera prospectiva el cumplimiento, manipulando directamente el sis-
tema de interaccin paciente-proveedor. Los cientficos sociales.pue-
den hacer mucho para mejorar el cumplimiento por medio de in-
tervenciones directas que cambien la interface paciente-proveedor.
Aunque el tratamiento comportamental del no cumplimiento est
an en su infancia, el desarrollo reciente de enfoques cognoscitivo-
comportamentales debe proporcionar tcnicas nuevas y poderosaspa-
ra mejorar el cumplimiento. Los tericos cognoscitivo-comportamerr-
tales podran tomar en consideracin los datos ya establecid?s del
Modelo de la Creencia en. la Salud. Este modelo ha comenzado a
delinear iel contexto sociopsicolgico en el cual se toman las; deci-
siones acerca de la salud, pero todava se requiere que el investigador
y/o clnico cognoscitivo-comportamental pruebe completamente su
120
. MASURY ANDERSON
validez .clnicaiDe manera similar, las estrategias educativas para me-
jorar la adhesin del paciente al tratamiento deben ahora ir ms
all de simplemente proporcionar conocimiento formal e intentar
alterar los valores, expectativas y creencias de los pacientes.
El Cumplimiento como problema multifactico exige gastos enor-
mes en el sistema de cuidado de la salud. Un problema de esta
magnitud requiere un esfuerzo multidisciplinario para formular so-
luci:>ns~Senecesita investigacin metodolgicamente slida, emp-
ricamente basada, para evaluar las estrategias de intervencin en
trminos de costo-eficiencia. Un modelo interaccionista que tome
en consideracin al paciente, al proveedor de la salud, y el contexto
social de la conducta de la salud, es algo que debe desarrollarse. La
psicologa mdica puede y debe ser una de las fuerzas principales
en este trabajo investigativo. .
REFERENCIAS
Alpert, }. J. (1964). Broken appolntments, Pediatrics, 34 127-132'.
Atkirison, L., Gibson, L, y Andrews,}. (1978). An nvestgaton into .the ab-
lit Y . of elderly patients contnung to take prescribed drugs after dis-
charge fromhospitaland. recommendatons concemng improving the si,
. tuation. Gr01ltology,24, 22&-2.34.
Azrin, N. R., 'y Powell, J. (1969). Behavoral engineering: The use of res-
ponse prmng to mprove prescrbed self-medcauo. ]oumal 01 Applied
BehmJiortill Analysis, 2, 39-42.
Bandura, A. (1974). Self-reinforcement processes. En M. J. Mahoney y C. E.
. Thoresen (Eds.), Sell-control: Potuer to the persono Monterrey, Calif.:
. BrOoksjCole. . ' ..
Barnes, M. R. (1976). Tken economy control of fluid overload in apatient
receiving hemodia1ysis. [ournal 01 Behauioral Therapy and Experimental
Psychiatry, 7, !l05.!l06.
Becker, M. a., Drachman, R. H., Y Kirllcht,.l. P. (1972). Predicting mothers'
compliancewthrpediatric medical regimens. [ournai QI Pediatrics, 81, 845-
854.. .
Decker, M. H., Drachman, R. H., Y Kirscht, J,P. (1974). A new approach to
explaining sck-rele behavior in low income populatons, American ]our-
nal 01 Public Health, 64, 205-216.
Becker, M: H., Y Maiman, L. A. (1975). Sociobehavioral determnants of como
pliance with health and medical care recommendatlons, MedicalCare, 11
(1), 10-~4.
Becker, M. H.: Maiman, L. A., Krscht, J. P., Haemer,D.P., 'i Drachman,R.
H. (1977). The health belef model and prediction of dietary complan-
ce. oumal of Healt and Social Behaoior, 18, 348-!l66.
~ergman, A. B., Y Werner, R. J. (196~) .Fa~lure of children to receivepenici
lIin by mouth. New England ]ournal 01 Medicine, 268, l!l!l41S!l8;
Billie, D. A. (1976). Patients Knowledgeand eomplance with post-hospitaliza.
tion prescriptions asrelated to body image and teachng formato (Doctoral
ADHESION AL TRATAMIENTO 121
dssertation, University of Wisconsin. Madison. 1975). Dissertation: Abs
tracts Intemational, 1976. 36, 6070B-607IB. (University Microfilms N\' 76
6069, 205).
Blacwell, B. (1973). Patents complance, NeTOEngland ]ournal 01 Medicine, 289,
24925!l.
Bradshaw, P. W. Ley P., Kncey, 1- A., Y Bradshaw, J. (1975). RecaU of medio
cal advice: Comprehensibility and speccity. British. ]ournal 01 Social
and Clinical Psychology, 14, 5562.
Caron, H. S. y Roth, H. P. (1968). Patents cooperation with a medial regimeri.
[ournal 01 the American Medical Association, 203, 922926.
Charney, E., Bynum, R., Eldredge, D., Frank, D., MacWhinney. 1- B., McNobb.
N., Scheiner, A.. Sumpter, E., e Iker, H. (1967). How well do patients
take oral penicillin?: A collaborative study in priva te practice. Pedltrics,
40, 188-195.
Colcher, l. S., Bass, J. W. (1972). Penicillin treatment of streptococcal pharyn-
gitis: A: comparson of sehedules and the role of specific counselng, ]OUT'
nal 01 the American Medical Association, 222, 657-659.
Copi, l. M. (1961). Introduction to logic. Nueva York: Macmillan.
Dapcch-Mura, E. D., Y Hovell, M. D. (1979). Contingency management of ad-
herence to a complex medical rgimen in an elderly heart patient, Be-
haoior Therapy, lO, 193201.
Davs, M. S. (1966). Varations in patients' compliance with doctors' orders:
Analysis of congruence between survey responses and results of empiri-
cal investigations. [ournai 01 Medical Education, 41, 1037-1048. .. .
Davis, M. S. (1967). Predctlng non-compliant behavor. [ournai vI Health "nd
, ,Scil Behauior, 8, 265271.
Davis, M. S. (1968). Variations in patients' compliance with doctors' advice:
An empirical analysis of patterns of communicaton. American [ournal
01 Public Health, 58, 274288.
Deberry, P., Jefferies, L. P., Y Light, M. R. (1975). Teaching cardiac patients
to manage medicatons. American [ournal 01 Nursing, .75, 2191219!l. '
DeRisi. W. J . y Butz, G. (1975). Writing behavioral contracts: A case Jirmdtr
" tion practice manual. Champaign, 111: Research Press. '
Dckey, F. F., Mauar, M. E., Y Chudzek, G. M. (1975). Pharmacist counseling
increases drug regimen compliance. Hospitals, 49, 8588.
DiMatteo, M. R. (1979). A social psychologcal analjss of physican-patent
rapport: Toward a science of the art of medicine. ]oumal 01 Social Issues,
35, 12-33.
Donabedian, A. y Rosenfeld, L. S. (1964). Follow-up study ofchronically ill
patents discharged from hospital. [ournal 01 Chronic Di'seases, 17, 847;-862.
Dunbar, J. M. (1977). Adherence to medication regimen: An intervention study
with poor adheres. Unpublished dissertation. Stanford University.
Dunbar, J. M., Y Stunkar, A. J. (1979). Adherence to diet and drugregimen.
En R. Levey, B. Rifkind, B. Dennis y N. Emst (Eds.). Nutrition, liPids.
and co,ronary heart cJisease. Nueva York: Raven Press,
Elling. R.. WhiUemore. R. y Green, M. (1960). Patientparticipation in a
pediatric. 'program .]ournal 01 Health and Human Behauior, 1, 18!1189.
Feinstein.A. R. (1976). "Compliance bias" an the interpretation of therapeu-
tictrials. En D. Sackett y,R. Haynes (Eds.); Compliance with.t therapeut~
regimnM. Baltimore: Jobn Hopkins University Press.
122
MASUR y ANDERSON
Feinstein, A. a., Spagnuolo, M. Jonas. S., Levitt, M., y Tursky, E. (1966). Dig
contnuaton of . antstreptococcal 'prophylaxis.' jaurruzl'o/ the A.merican
Medical Association, 197, 949-952.
Fink, D.L. (1976). Tailoring the consensual regimen. En D. L. 'Sackett y R. B.
Haynes (Eds.) , Complionce with therapeutic regimens. Baltmore: Johns
:', '; Hopkns Press,
Finnertv, F. A., Mattie, E. C., Y Finnerty, F. A. (19n) '. Hypertension in the
inner city. I. Analysis of elinic dropouts. Circulation, 47,' 7J75
Fpreyt, J. P., Y Rathjen, D. P. (1978). Cognitive -behaoior therafJ'Y'. Nueva York:
Plenum,
F(,Jx, W. (1958). Problem of self-adminstration of drugs; with partcular vrefe-
rence to pulmonary tuberculosis. Tubercle, J9, 269-274.
Frands, V., KOTSCh,B.M., y Morris, M. J. (1969). Gaps in doctor-patient como
munications. New England [ournal 01 MedIcine, 280, 5,55-540.
Gabriel, M., Gagnon, J. P., Y Bryan;: C. K. (1977). Improved patent complan-
ce through use of a daily drug chart. American [ousnal-o] Public Health,
67 (10), 968-969.
Gentry, W. D., (1977). Noncompliance to medical .regmen. En R. B. Williams
. y W. b. Centry (Eds.), Beaoioral approaches to medical treatment,
, Cambridge, Mass.: Ballinger. ,
Goldsmith, c. H. (1976). The effect of differing compliance distrbutions on
,the planning and statstical analyss of therapeutic trials. En D. Sackett
. y R. Haynes (Eds.), Compliance with therapeutic regimens.Baitimore:
Johns Hopkins University Press,
.Gordis, L. (1976). Methodologic issues in the measurement ofpatient complan-
, , ce. En D. L. Sackett y R. B. Haynes (Eds.) , Compliance with therapeutio
, -. regimens. Baltimore: Johns Hopkins University Press, ,
Gordis, L., Markowitz, M., y Lilienfeld, A. M. (1969). Why patients don't fo-
, llow medical advice: A study of chldren on long-term antistreptococcal
. prophylaxis. Pediatrics, 75, 957-968.
Hare,E, H;., y Willcox,D. R. (1967). Do psychiatric n-patients take ther
pill? British [ournal o, Psychiatry, 113, 1435-1439.
Haynes, R. B. (1976' a). A critcal review of the "detrminants" of patent como
pliance with 'thcrapeurc regmens. En D. L. Sackett y R. B. Haynes (Eds.),
Compliance with therapeutic regimens. Baltimore: johns Hopkins Unver-
sity Press,
Haynes, 'R.B. (1976 b). Strategies for improving compliance: A methodolo-
, gic analysis arid review. En D. L. Sackett y R. B. Haynes (Eds),' Complian-
ce with therapeutic regimens. Baltimore: Johns Hopkins Press. '
Haynes, R'. B., Sackett, D. L., Gibson, E. S., Taylor, D. W., Hackett, B. C.,
Roberts, R: S. Johnson, A. L. (1976). Improvement of 'medication como
pliance in uncontrolled hypertension. Lancet, 1, 1265-1268.
Haynes, R.B., Sackett, D. L., Taylor, W., Roberts, R. S., Y Johnson, A. L.
(1977). Manipulation of the therapeutic regimen to improve compliance:
,conceptions and msconceptons. Clinical Pharmacology and Therapeutics,
22 (2), 125150.
Heinzelmann, F. (1962). Determinants of prophylaxs behavior Withrespect to
.rheumatc fever. [ournal 01 Health and Human Behooior, J, '75'-81.
Hogarty, G.. E., Y Goldberg, S. C. (1975). Drug and sociotherapyin the aftercare
of . the schzophrenic patient, One-year relapse rates, Archives 01 General
Psychiatry, 28, 54-64.
ADHESION' AL TRATAMIENIT
123
Jenkins, B; W. (1954). Are patents true to -t.i.d. and q.i.d, doses?General
Practice, 9, 66-69.
Kagan, N. l. (1974). Teaching interpersonal relations for the practiceofme-
dicine, Lakartidningen, 71, 4758-4760.
Kasl, S. V. (1975). Issues in patent adherence tohealthcateregiDiens. [ournal
. ,01 Human Stress, 1, 5-17.
Korsch, B. M., Fine, R. N., Y Negrete, V. F. (1978). Nonoompliance in chil-
dren with renal transplants, Pediatrics, 61 . (6), 872-876.
Latolais, C. J., y Berry, C. C. (1969). Misuse of prescrlpton medcatons by
out-patents, Drug 1ntelligence and Clinical Pharmacy, 3, 270-277.
Ley, P. (1966), What the patent doesn't remember, Medical Opinion and Re-
view, 1, 69-73.
Ley, P. (1972). Primacy, rated importance, and recall of medical information.
[oumal 01 Health and Social Behaoior, B, 311-317.
Ley, P. (1977). Psychologcalvstudies of doctorpatientcommunication. En S.
Rachman (Ed.), Contributions to mediad psychology. Nueva York: Pero
gamon Press.
Ley, P., Bradshaw, P. W., Eaves, D. E., Y Walker, C. M. (1973). A method for
Increasng patient recall of nformaton presented to .them. Psych()logical
Medicine, 3, 217-220.
Ley, P., y Spelman, M. S. (1967). Communi!!ating with ithe patient, ,Londres.:
Staples Press, .
Liberman, P. (1972). A guide to help patients keep track of their drugs. Ame-
rican [ournal 01 Hospital Pharmacy, 29, 507-509.
Linkewich, J. A., Catalano, R. B., Y Flack, H. L., (1974). The effect of packagng
and instruction on out-patent compliance with medcaton regmens,
Drug Intelligence and Clinical Pharmacy; 8, 10'15. ' .
Lowe, K., y Lutzker, J. R. (1979). Increasing complance to a medical rgimen
with a juvenile diabtico Behauior Therapy, 10, 57-64.
Lund, M., Jorgenson, R. S., Y Kuhl, V. (1964). Serum dphenylhydanton (Phe-
nytoin) in ambulent patients with epilepsy. Epilepsia, 5, 51-58. '
MacDonald, E. T., MacDonald, J. B., Y Phoenix, M. (1977). Improving drug
compliance after hospital discharge. British Medical [ournal, 2, 618621.
Maddock. R. K. (1967). Patient cooperaton in taking medicines: A study in-
volvng Tsoniazd and aminosalicylic acd, [ournal 01 the dmerican Me
dical dssociation, 199, 137-140.
Magrad, P., y Papadopoulou, Z. Lo (1977). The effect of token economy oh
dietary complance for children on hemodialysis. [ournal 01 dpplied Be>
havioral Analysis, 10 (4), 573578.
Mahoney, M. J., Y Arnkoff, D. (1978). Cognitive and self-control therapies, En
S. L. Garfield y A. E. Gergin (Eds.) . Handbook 01 psychotherpy and
behaoior change: An empiricat analysis. Nueva York: Wiley.
Mahoney, M.. J., Y Thoresen, C. C. (Eds.). (1974). Selj-control: Power to the
persono Montery, Calif.: Brooka/Cole.
MaIaby, B. (1966). The effect ofinstruction and labeling on .the number of
medcaton errors made by patents at home .: American ]oumalol' Hospi-
tal Pharmacy, 23,283-292.
124
MASUR y ANDERSON
Markowitz. M., Y Gordis, L. (1968). A mail-in technique for detecting peJ:lICl'
llin in urner Application to the study of mantenance of prophylaxis in
.rheumatc fever patients. Pediairics, 41, 151-153.
Marsh. W. W. y Perlman, L. V. (1972). Understandingcongestive heart failure
an.dselfadministration of digoxin. Geriatrics, 27, 65"'10.
Marston. W. V. (1970). Compliance with medical regmens: A reviewof the
Iterature, Nursing Reseorch, 19, lH2-323.
Masur. F. T. (1977). Assorted physical dsorders, En R.B. Williamlly W. D.
Gentry (Eds.), Behavioral approaches to medical treatment, Cambridge.
Mass.: Ballnger.
Masur. F. T.' (1981). Adherence to health care regimens. EnCo Prokop y L.
Bradley (Eds.). Medical psychology: Contribution's to belavioral medicine.
Nueva York: Academic Press..
Matthews, D. y Hngson, R. (1977). Improving patent compliance: Aguide for
physidans. Medical Clinics of North AmericiJ, 16 (4), 879889.
McKenny, J. M. Slnng, J. M. Henderscn.H. R. Devins, D., y B
ll
rr.M.(1973) .
The effect of clinical pharmacy service on patients with esental hyper-
tenson, CircUlation, 48, 11041111.
Meichenbaum, D. (1977). Cognitioe-behooior modificati~. Nueva Y()~~:~lenum.
~ouldiDg, T .. (1961). Preliminary study of che l>ill colanderlls a method 01
mprovng the self-admnstratlon of drugs, American Review 01 .Respira.
tory Disease, 84, 284287.
Mouiding. T. (1971). The medicaton monitor for studying the self-adminstra-
tion o oral contraceptives. American ournalof Obstetrics and Gynecolo.
gy, 110, 1143-1144.
Moulding. T. (1979). Ths unrealized potental of the medical monitor.Clinical
. ~h,armacology and Therapeutics, 25 (2). 131136.
Moulding, T., Onstad, G. D., Y Sbarbaro, J. A. (1970). Supervision or .out-pa-
tient drug therapy with the medcation monitor. Annuals .oflnterral
Medicine, 7J, $59564. .
Mushlin. A. l., Y Appel, F. A. (1977). Diagnosing potential noncomplance, A7'
. chives of Internal Medicine, 1J7 (3), 31832'1. .
Neufeld, V, R. (1976). Patient education: A critique. En D. L. Sackett y;Jl..
B. Haynes (Eds.), Compliance with therapeutic regimens. Baltimore: Johns
Hopkins Press,
Nugent, C. A. Ward, J., MacDiarmid, W. D., McCall. J. C., Baukol, J. y Tyler.
F. H. (1955). Glucocorticoid toxeity . Single contrasted with dividen dai-
Iy doses of prednsolone, [ornal of Chronic Diseases, 18, 323.332.
Park. L. C" y Lpman, R. S. (1964). A comparson of patent dosagedeviation
reports with pill counts, Psychopharmacologie, 6, .299-302.'
Paulson, S. M. Krause, S., e lber, F. (1977). Development and evaluation of
a complance test for patents taking dsulfiram, [ohns Hopkins Me4ical
[ournal, 141 (3), 119125.
Presten, D. F.. y Miller. F. L. (1964). The tuberculosis outpatent's defection
ftom therapy. .American ournal of the Medical Sciences, 247. 2b25.
Romankiewcz, J. A. Gotz, V., Capelli, A. y Carlin; H.S.(1978). Tovmprove
ADHESION AL TRATAMIENTO
125
-,patient adherence to drug regmens: An interdisciplinary approacb. Ame-
rican [ournal 01 Nursing, 78,1216-1219.
Rosenstock, l. M., Derryberry, M., y Carriger, B. K. (1959).Why people fail to
seek .polomyelts vaccnation. Public Health' Reports, 74, 9810~.
Sackett, D. L. (1976). The magnitude of compliance and noncompliance. En D.
L; Sackett y R. B. Haynes (Eds.), Compliance with therapeutic regimens;
Baltmore: Johns Hopkins University Press,
Sadu;tt.P. L....y Haynes, R. B. (1976). Compliance with therapeutic ..regimen~,
Baltmorer Johns Hopkins University Press.
SackeU, D.' L.. Hajnes, R.' B., Gibson, E. S., Taylor, D. W., Roberts, R. S.,
, Y Jobnson, A. L. (1977). Hypertension control, complance and scence.
American Heart [ournal, 94, 666-667.
Schneder, P., y Cable, G. (1978). Complance c1inic: An opportunty for an
expanded role for pharmacists, American [oumal 01 Hospital Pharmtzcy,
J5, 288-295.
Schwartz, D. (1965). The elderly patient and bis medicatons, Geriatrics, 20,
517-520.
Sheiner, L. B., Rosenberg, B., Marathe, V. V., y Peck, C. (1974). Differences in
serum digoxin concentratons between out-patents and in-patents: An
effect of compliance? Clinical Pharmacology and Therapeutics, 15, 2~9-246.
Stone, G. C. (1979). Patent compliance and the role of the experto ]oumal 01
Social Issuf!s, J5 (1), ~459.
Suchan, E. A., (1967). Preventive health behavior: A model foro research on
community bealtb campaings. ]oumal 01 Health and Social Behavior, 8,
197-209.
Tagliacozzo, D. M., Luskin, D. B., Lashof, J. C., e Ima, K. (1974). Nurse in-
tervention and patent behavor. American [ournal 01 Public Health, 64,
596-60~.
Taylor, D. W., Sackett, D. L., Y Haynes, R. B. (1978). Compliance with anti
hypertensive drugs. Annuals 01 the New York Academy 01 Science, J04,
890408.
Veterans' Administration Cooperative Study Group on Antibypertensive Agents.
(1972). Effects of treatment on morbidity, in hypertension. lII. Influence
of age, diastolic pressure, and prior cardiovascular disease: Further analy-
sis of side efects, Circul()tion, 45, 991,-1004.
Vincent, P. (1971). Factors influencing patient noncompliance: A theoretica1
approach. Nursing Research, 20, 509-516.
Watkins, J. D., Williams, T. F., Martin, D. A., Hogan, M. D., Y Anderson, E.
(1967), A study of diabetic patients at bome. American ]oumal 01 Pu-
blic Health, 57, 452-459.
Weinstein, M. C., Y Stason, W. B. (1976). Hypertension: A policy perspective.
Cambridge: Harvard University Press.
Weintraub, M., Au, W. Y., y Lasagna, L. (1973). Compliance as a determinant
of serum digoxin concentraton, ]ournal 01 the American Medical AssD-
ciation, 224, 481485.
Werner, A., y Schneider, J. M. (1974). Teaching medical student nteractonal
skills. A research-based course in the doctor-patent relationship. New En'
gland ]oumal 01 Medicine, 290, 12~21287.
126
MASUR y ANDERSN
Wilcox, D. R., GiUan. R., y Hare, E. H. (1965). Do psychatrc out-patents
take ther drugs? British Medical [ournal, 2,790792'.
WiilOkur, M. Z., Czaczkes, J. W., y Kaplan de-Nour, A. (1975). Intelligence
and adjustment to chronic hemodialysis. Journalof Psychosomatic Research,
. _l 17, 29-M;
YeeFR. D. Hahn, P.M., y -Chrlstiansen, R. E. (1974). Medication monitor for
ophthalmology. American ]ournalol 0Phthalmology, 78, 774778.
Zesat, H. A.(1977-1978). Behavior modification in the treament of hyperten-
sion. lntemational [ournal 01 Psychiatry in Medicine, 8 (5). 257265.
Ziffellblatt, S. M. (1975). Increasing compliance through the applied analylis
of .behavior .: Preventive Medit:ine,4, 17!1-182.
~:.'. ,:
,~ ".
. ~.