UROLOGIA - FISIOLOGIA DA MICO - TRANSCRIO

FISIOLOGIA DA MICO

O que vocs tm que saber o ciclo funcional, o ciclo miccional da bexiga, como uma bexiga normal deve se comportar. Ento tudo parte do centro regulador, quem organiza tudo, quem controla tudo do sistema urinrio, em termos de mico, ciclo miccional o crtex cerebral, o lobo frontal. Ento no esqueam, o lobo frontal vai regular todo o ciclo miccional. Como formado esse ciclo miccional? Existe uma coordenao, o lobo frontal regula e existem outros rgos que vo coordenar isso. Ento a ponte vai coordenar a bexiga, abrir e fechar, ento pra isso precisa t integrado a bexiga, o esfncter uretral e o assoalho plvico, pois quando a gente sente vontade de urinar, a bexiga est cheia, a medula manda mensagem pro crebro e este volta a mensagem dizendo que pode urinar. Ento a h um relaxamento do esfncter uretral e da musculatura do assoalho plvico. Exemplificando: O cara chega l na emergncia do Regional dizendo: Doutor, eu tava em casa, tive uma dor de cabea leve e tontura, mas j passou, to perdendo lquido direto, faz duas horas que to perdendo lquido. E ai vocs vo mandar pra onde? Pro Urologista, n?! Se t perdendo lquido vai pro Urologista. T errado! Vocs vo mandar pro Neurologista. Por qu? Vocs tm que pensar! O cara tava bonzinho em casa, de uma hora pra outra teve uma dor de cabea que passou e comeou a se urinar, alguma coisa neurolgica t fazendo com que ele perca essa urina, ou seja, o controle do crtex do lobo frontal no t existindo e ele t perdendo lquido. O ciclo miccional tem duas fases, a de enchimento e a de esvaziamento vesical. Esse ciclo miccional comandado por propriedades mecnicas da prpria bexiga e por propriedades neuro eltricas atravs do SNC, principalmente o SNA, que mediado pelo simptico e as fibras do parassimptico, ou seja, eles vo mediar a contrao e o relaxamento dos esfncteres e da musculatura da bexiga. Correndo por fora, o SNS, atravs do nervo pudendo, vai contrair ou relaxar o esfncter (...). Ento, quais so os mecanismos, quais so as propriedades mecnicas? A bexiga em repouso no tem presso nenhuma, ento quando a urina desce do rim e cai na bexiga (lembrando que a urina no cai do rim pra bexiga por gravidade e sim por diferena de presso, ou seja, a presso intravesical tem que ser menor que a presso renal), ao passo que a bexiga vai se distendendo pelo volume urinrio, essa presso dentro da bexiga tem que ser baixa, ou seja, a bexiga no pode encher sob altas presses, porque se no reflete no trato urinrio superior. Ento existe uma complacncia, a mecnica da bexiga, a viscoelasticidade da bexiga, ela existe e isso a gente chama de complacncia. E o que complacncia? a acomodao da bexiga, ou seja, durante a mudana de volume, durante o enchimento vesical, ela tem que se distender bem sob baixas presses, acomodando-se bem. Ento essa a primeira fase que a fase de enchimento vesical. O que que acontece a fase de esvaziamento? A mesma coisa, o paciente tem que esvaziar a bexiga sob baixas presses, o crtex cerebral manda mensagem pra bexiga atravs do SNA, fazendo com que o parassimptico faa a contrao detrusora, os esfncteres se abrem e o colo vesical relaxa. A estrutura da mucosa da bexiga, no s da mucosa, da parede vesical, principalmente o colgeno e a elastina, ou seja, quanto mais colgeno essa bexiga tem, menor a complacncia, menor
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a acomodao. Isso acontece muito em paciente idoso, na miohipertrofia da bexiga, se concentra muito colgeno entre as clulas musculares, a bexiga fica inelstica, com a complacncia baixa e aumenta a presso intra vesical. Ento o que que acontece com um paciente que tem uma hiperplasia benigna da prstata? Alm disso, o paciente tem uma prstata crescida, ela cresce dentro da luz da uretra, comea a forar o detrusor pra poder vencer aquela obstruo, a presso intra vesical aumenta, ento isso ruim pra o trato urinrio superior. A fisiologia normal requer que voc urina atravs de um comando cerebral, pelo SNA com baixas presses. Ento quem que vai comandar esse ciclo da mico? Isso tudo comandado atravs de uma inervao, principalmente do SNA. So dois grandes plexos nervosos, o nervo hipogstrico e o nervo plvico. O hipogstrico mediado atravs do SNS, onde o neurotransmissor a noradrenalina, relaxa o corpo vesical, o detrusor e vai fechar os esfncteres internos e o colo vesical, atua na fase de enchimento vesical, fazendo com que a bexiga relaxe e os esfncteres se fechem. O plvico mediado atravs do parassimptico, onde o neurotransmissor a acetilcolina, vai excitar o detrusor e relaxar a uretra. Dica: Nervo Plvico Parassimptico Para Urinar, contrai a bexiga! O sistema nervoso somtico vai atuar de forma discreta, mas de forma coordenada tambm. Corre paralelamente, contrai ou relaxa a bexiga dependendo do comando do crebro, ou seja, se voc quiser urinar ele vai atuar relaxando o esfncter. O nervo plvico fica na regio sacral (S2-S4), na regio lombar fica o nervo hipogrstrico de T11 a L2 e na regio supra sacral (infrapontina) fica o nervo pudendo. Exemplo: Chega um cara l no Regional que teve um trauma raquimedular, a voc pega uma ressonncia magntica e ele tem uma leso parcial de S3, o que que vai acontecer com a bexiga dele? Lesou o parassimptico, ento ele no vai ter fora pra contrair, vai ficar com bexigoma, passa a sonda. A gente tem que saber tambm que existem os mecanismos muscarnicos e adrenrgicos na bexiga, isso importante pra gente entender as patologias. Os receptores muscarnicos (receptores colinrgicos da bexiga) so de cinco subtipos (M1-M5), M1, M2 e M3 so especficos da bexiga, principalmente o M3 que vai fazer com que haja essa contrao detrusora, o M4 e M5 a nvel de vasos, endotlio, no nada com bexiga, ento atravs da acetilcolina, que o neurotransmissor, quando o cara vai querer urinar a acetilcolina ativada que ativa o receptor da bexiga (M3), fazendo com que ele libere clcio pra dentro da clula e haja a contrao detrusora. Exemplo: o cara tem uma hiperplasia benigna da prstata e tem sintomas irritativos, de bexiga hiperativa, aquela bexiga que fica se contraindo a todo instante, ento o cara vai ao banheiro a cada cinqenta minutos. Uma droga que poderia dar pra ele, pra fazer com que essa bexiga relaxasse um pouco mais um antagonista do receptor muscarnico, pois quem faz a contrao o receptor (M3), os colinrgicos, ento voc tem que dar um anti-colinrgico. Ento paciente que tem bexiga hiperativa a gente trata com anticolinrgico, pois os receptores muscarnicos que fazem a contrao da bexiga. Os mecanismos adrenrgicos so os receptores beta adrenrgicos (1 (corao), 2 e 3), eles vo relaxar a musculatura lisa da bexiga na fase de enchimento vesical, esses receptores esto espalhados principalmente pelo corpo da bexiga, eles vo estar no corpo vesical. E os alfa adrenrgicos
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(1 e 2) so mais proeminentes na uretra, principalmente os receptores 1 (subtipos 1A, 1B e 1D). Numa bexiga normal no se tem receptores alfa, existem alguns estudos que mostram que em algumas bexigas com alterao tecidual esto presentes esses receptores 1B, mas no de tanta relevncia. O que a gente tem que aprender com os receptores alfa adrengicos o receptor 1A que seletivo da uretra e prstata, a cai naquela mesma histria, o paciente tem hiperplasia benigna da prstata, nem sempre ele obstrudo porque tem a prstata grande, as vezes ele obstrudo porque tem a prstata que tem bastante receptores a nvel de musculatura da prstata e uretra e fica se contraindo a todo instante, ento uma bexiga obstrutiva por conta da contrao desse colo devido a receptores 1 adrenrgicos. Ento uma droga que a gente faria para um paciente desse que a mais usada hoje um alfa bloqueador.

Isso aqu uma ilustrao que eu trouxe para mostrar a vocs como essa disposio. Ento no ciclo miccional normal, quem comanda vai ser o crtex cerebral, principalmente o lobo frontal, que vai mandar mensagem para o rgo alvo que a bexiga e vai ter dois e vai ter dois stops que a ponte e a medula espinhal. Ento a ponte tem por funo coordenar o ciclo miccional, vai dizer se vai abrir ou fechar, quem controla o crtex cerebral, e o cordo espinhal vai fazer o arco reflexo. Ento os receptores muscarnicos vo estar dispostos no corpo vesical, os alfa adrenrgicos mais a nvel de colo e uretra. E esse comando todo mediado tanto por ese mecnica de contrair e relaxar a bexiga como pelos estmulos neuro eltricos. Mais uma vez para ilustrar para ningum esquecer, ento o lobo frontal regula a mico, vai ter dois stops, que a ponte (centro da mico) e o cordo espinhal. Isso aqu foi criao mina, que eu coloquei para vocs no esquecerem. Ento o nervo hipogstrico vai de T11 a L2, fica na regio lombar, onde o receptor a noradrenalina, atua na fase de enchimento vesical. O contrrio para regio sacral, que o nervo plvico, que fica entre S2 e S4, parassimptico (para urinar), neurotransmisor acetilcolina e vai fazer o esvaziamento vesical, e o nervo pudendo vai correr por fora, fazendo com que o paciente abra a uretra e a musculatura plvica ou feche de acordo com o seu comando, se quiser urinar vai abrir, se quiser segurar vai fechar.

Existem dois captulos interessantes que eu no posso deixar de passar pra vocs, a bexiga da criana e a bexiga do idoso. Como que o bebezinho urina? At a fase total de controle miccional, geralmente de trs a cinco anos quando a criana comea a pedir pra urinar, ela urina sem uma participao do crtex cerebral, ou seja, o eixo at o
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cordo espinhal e a bexiga, ele t imaturo ainda. Ento a criana urina involuntariamente, por hiperatividade do detrusor. O que que quer dizer isso? Como o eixo no est maduro ainda, quando a bexiga vai enchendo, ela no tem o controle de dizer que no pra urinar ainda, a bexiga manda a mensagem pra medula, a medula no vai ser controlada pelo crtex cerebral, ento a medula j devolve essa mensagem pra bexiga de novo pra urinar. A gente diz que a criana pequena, at seus trs, quatro, cinco anos, vai urinar involuntariamente, pois o eixo no est maduro ainda, ela vai urinar por arco reflexo, a mensagem chega na coluna sacral e volta fazendo com que ela urine. A mesma coisa acontece quando o paciente tem um tumor na cabea, pacientes que tm tumores mais altos, da ponte pra cima, eles perdem muita urina, pois perdem o controle do crtex cerebral, ento o paciente passa a urinar atravs de arco reflexo, vai da bexiga pra coluna e da coluna volta pra bexiga, ento a bexiga fica se contraindo, no tem a coordenao da ponte. Quando a criana vai crescendo, que ela tem trs, quatro, cinco anos de idade, ela vai tendo uma conscincia social, a bexiga dela vai enchendo e ela vai mandar mensagem pro crtex cerebral atravs da medula espinhal, o crtex cerebral vai dizer que no hora de urinar e quando ela decide urinar a mensagem volta de novo pra ponte que manda a mensagem pra bexiga contrair e relaxar os esfncteres e a criana vai urinar. A criana pequena urina por hiperatividade detrusora, porque ela no tem controle voluntrio nem o sistema t maduro pra isso. O idoso tem duas fases, a fase de bexiga obstruda, aquela prstata crescida, ou aquela pequena, mas uma prstata que tem aqueles alfa receptores atuando a todo instante. Na fase aguda, existe uma hipertrofia verdadeira da clula muscular lisa pela fora que t fazendo pra vencer aquela mecnica da bexiga (aquela obstruo), h um aumento nos espaos entre as clulas musculares, deposio de colgeno (a bexiga fica grossa inicialmente com uma complacncia baixa. Esse idoso vai urinar com um fluxo baixo). Pode pegar tambm uma bexiga sem quadro obstrutivo. s vezes voc pega um paciente que foi operado da prstata ou a prstata dele pequena, que no justifica ele t urinando to mal, ento admite-se que o prprio envelhecimento promova, a nvel vesical, uma degenerao dessas clulas musculares, dos axnios terminais e diminuio da permeabilidade da membrana a passagem de clcio, fator bsico para a contrao muscular. Existem vrios tipos de bexiga pra esse tipo de paciente: bexiga obstruda com hiperatividade detrusora, bexiga hipocontrtil, o prprio envelhecimento vai fazer isso, bexiga obstruda por contrao precria, bexiga obstruda superdistendida com reteno crnica (cistopatia diabtica). A importncia de entender a bexiga do idoso: chega um paciente no consultrio de 75 anos de idade, urinando mal, levanta a noite pra urinar, sensao de pouco esvaziamento da bexiga, no faz fora pra urinar, o jato fraco, da voc opera esse paciente e trs meses depois ele volta urinando do mesmo jeito, significa que o problema dele no era prstata e sim uma hipocontratilidade detrusora, ou seja, o problema dele no era obstruo da prstata e sim o prprio envelhecimento. Ento hoje em dia muito importante solicitar um estudo urodinmico para esse tipo de paciente, idoso, com dificuldade miccional.

Prof. Talles Leandro