PSICOANALISIS E INSTITUCIONES La entrada del Psicoanlisis en el campo de la Salud Mental aceptado como herramienta vlida para responder al sufrimiento

de un sujeto, trajo como consecuencia su inclusin en diversas instituciones tanto pblicas como privadas. Institucin es organizacin, reglas que constituyen un instrumento destinado a promover el orden de una prctica. El analista en las instituciones debe enfrentarse a diario con las condiciones que estas determinan. Pacientes que interrumpen su tratamiento cuando finaliza su cobertura para volver cuando se renueva, pacientes que reniegan de la medicacin recetada por el psiquiatra al que fue derivado por el analista, y slo quieren tomar la que le proporciona el mdico de la empresa en la que trabaja, pacientes que solicitan y reciben una extensin de cobertura an cuando est contraindicado por quien dirige su tratamiento, pacientes que no pagan an cuando pueden hacerlo.

Muchas de estas situaciones tambin estn presentes en el consultorio privado, pero all el analista, al tener la posibilidad de abstenerse de responder a la demanda, tiene la chance de relanzarla hacia aquello que la anima. Cuando surge en el marco de una institucin puede ser habilitada desde ella y quedar asi debilitada la posicin del analista. De las instituciones de salud se esperan diversas teraputicas cuyo objetivo es reinsertar al individuo enfermo en la sociedad, restaurando el bienestar perdido. No cabe duda que el Psicoanlisis presta beneficios teraputicos, pero sabemos que su objetivo no es la recuperacin de bienestar alguno. Lacan seala en el Seminario VII que la demanda que se dirige al analista es universalmente una demanda de felicidad, pero la paradoja es que la nica respuesta posible queda destinada al campo de una felicidad nica y no universalizable. A esto se suma que el eficientismo ha devenido norma y la eficacia que se le demanda al analista en las instituciones de salud muchas veces tiene poco que ver con la tica de su prctica.

Es por cuestiones como stas que vale la pena detenerse a analizar sus coyunturas, lo cual nos permitir probablemente agilizar una posible maniobra con las variables que la institucin pone en juego. Una de las primeras instituciones a las que el Psicoanlisis ingresa es el Hospital Pblico, donde el ideal de salud para todos se ofrece gratuitamente. Los Hospitales se pueblan de analistas en busca de una prctica que la Facultad no ofrece, se apuesta a contratar los mejores cursos y supervisiones. En ellos vemos que las estadsticas indican que existe mayor cantidad de personal no remunerado que remunerado. Si se produce algn intercambio entre la institucin y el analista es: formacin por asistencia.

El Hospital no admite la no-admisin. El derecho reservado por el analista de decidir a quien atiende se diluye en nombre del bien pblico. La duracin de los tratamientos, an cuando en muchos servicios se fija de antemano, no deja de ser eternamente renovable.

Ms adelante el Psicoanlisis ingresa en las Obras Sociales. La asistencia en Salud Mental se encuentra organizada de manera diversa: a veces existe un equipo que se subcontrata, otras el equipo pertenece directamente a la Obra Social, y tambin existen aquellas que no hacen ms que confeccionar una nmina de profesionales. Remontarnos al nacimiento de las Obras Sociales implica remontarnos a los orgenes del sindicalismo. Este, desde sus comienzos con relacin a los efectos de la Revolucin Industrial, tuvo como meta algo ms que la defensa de los intereses de un sector de la sociedad. La bsqueda de una sociedad ms justa, ha sido uno de sus motores fundamentales. La diferencia de clases y la imposibilidad para muchos de acceder a un lugar digno dentro de lo que el Estado proporciona, lleva a los sindicatos a ocuparse por retribuir al trabajador el derecho no solo a la atencin pblica, sino a una atencin personalizada. All donde el Estado falla en su funcin de proveer determinados servicios sociales, los sindicatos intentan devolver al trabajador su dignidad. Es en este contexto que las Obras Sociales pasan a organizar sus propios sistemas de salud, incluyendo tambin aquello que hace a las actividades recreativas y sociales de los trabajadores. Como su definicin determina: Centro o institucin con fines benficos o culturales. Es posible vislumbrar un ideal asistencialista, de asistencia digna para el trabajador, ese fin benfico que la definicin advierte. Ni el bien pblico para todos, ni el bien particular para los que pueden pagar los planes de la Medicina Privada.

Pero la Obra Social no admite a todos como el Hospital. Es necesario ser afiliado para que no se admita la no-admisin. No se trata del bien pblico, sino de una obra social para el trabajador. La duracin de los tratamientos depende de la cobertura que el Plan otorgue. Aunque a veces se dan extensiones, no es eterna como en el Hospital. Las empresas de Medicina Privada surgen en un intento de brindar un servicio de salud superior. Aqu no se trata de algo que viene del Otro del Estado, ni del Otro de la actividad laboral. El futuro asociado elige y paga. Asociado y no afiliado. El ideal no es ni de salud para todos ni de vida digna para el trabajador. Lo ideal es dar un mejor servicio a quien pueda pagar por l. Los equipos con una lnea psicoanaltica que funcionan en los Pre-pagos transitan algunas cuestiones que resultan parecidas a las de las Obras Sociales. Lo que vara es que al tratarse de un servicio que el mercado ofrece, el asociado se convierte para la empresa de Medicina Privada en un cliente antes que en un paciente. Al analista se le demanda entonces que el paciente no se pierda como cliente. No se trata ni del bien pblico, ni de una obra social para el trabajador. Es un producto a ser vendido.

Si bien lo enunciado hasta aqu define muchas de las caractersticas de las instituciones de salud, a partir de los 90 se empiezan a producir grandes transformaciones. Asistimos a un momento de transicin en lo que respecta a polticas de salud en nuestro pas. El Estado limita

lentamente al Hospital como lugar de asistencia gratuita. La Ley N 11.072 de Descentralizacin y de Autogestin de los Hospitales Pblicos, es un exponente de ello. Si bien la Ley dice que los Hospitales pasan a transformarse en entes descentralizados sin fines de lucro, y que la accesibilidad y gratuidad estar garantizada para las personas debidamente identificadas, que no posean cobertura social y/o medios para afrontar el costo de atencin, los servicios se arancelan y los pacientes pagan. Se trata de identificar a la poblacin beneficiaria de la Seguridad Social a los efectos de facturacin y cobro, de acuerdo a los sistemas vigentes o aprobados por el Ministerio de Salud. El ideal de salud para todos se relativiza. Eficiencia, eficacia social y optimizacin de la calidad, se vuelven trminos frecuentes en los Hospitales. Simultneamente, el Plan Mdico Obligatorio y la posibilidad de la desregulacin de las Obras Sociales, acercan en cierto sentido a las Obras Sociales a los sistemas de Medicina Privada. Se trata de un libre acceso, solidario e igualitario a las prestaciones de salud, como reza el P.M.O.

Pero ste, tambin llamado rgimen de Asistencia Obligatoria, perpeta uno de los obstculos del Hospital Pblico: la cobertura de atencin en el campo de la Salud Mental, aunque soporte interrupciones, pasa a ser la mayora de las veces renovable. Freud en La iniciacin del tratamiento plantea la inconveniencia de los tratamientos gratuitos y la importancia del pago, afirmando que muchas de las resistencias del neurtico se acrecientan si est en juego la gratuidad. Es posible establecer una diferencia entre la pobreza y (lo que podramos llamar) miseria neurtica. La pobreza tiene que ver con una situacin real que afecta al sujeto, en cambio la miseria neurtica revela una particular relacin del sujeto con el dinero y con el goce que este le proporciona. Cuando pobreza y miseria neurtica se combinan, las resistencias son an mayores. Refirindose al sujeto neurtico Freud dice: Ahora reclama, en nombre de su neurosis, la conmiseracin que los hombres denegaron a su apremio material, y puede declararse eximido de la exigencia de combatir su pobreza mediante el trabajo. Dentro o fuera de la institucin el analista no podr menos que conectarse con lo que de miserable tiene cada sujeto. Pague o no.

En la actualidad es a veces muy difcil para los analistas decir en voz alta, en el seno de una cultura abocada a la felicidad y al bienestar, que no prometen felicidad. Lacan afirm que el Psicoanlisis no es una teraputica como las dems, enfatizando tambin que la dimensin tica del Psicoanlisis es el ms all de la teraputica. El deseo del analista supone la renuncia al poder sugestivo que la palabra otorga, para dejar la posibilidad de eleccin del lado del sujeto.

Son variadas y complejas las coordenadas que atraviesan a las Instituciones relacionadas con la salud, por ello tambin atraviesan la prctica de los analistas poniendo a prueba el deseo del analista. Estar advertidos contribuye a sostenerlo y a sostener la tica de su prctica. El desafo: efectivizar una oferta que no la comprometa.