REVISIN BIBLIOGRFICA POTENCIALES EFECTOS DE LA AMALGAMA DENTAL EN LA SALUD EN LOS PROFESIONALES ODONTLOGOS

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE ODONTOLOGA OPERATORIA II

BRYAN MANOLO ORELLANA HIGUEROS

CARNET: 201013513 Dr. Otto Torres OPERATORIA II

TITULO: POTENCIALES EFECTOS DE LA AMALGAMA DENTAL EN LA SALUD EN LOS PROFESIONALES ODONTLOGOS RESUMEN: El mercurio es un metal pesado ampliamente utilizado por el hombre. Se considera muy txico por generar afecciones sobre el sistema nervioso central, perturbaciones en el comportamiento y trastornos renales, inmunes y sexuales, entre otros. Desde hace ms de un siglo, el mercurio es utilizado en la prctica odontolgica por su capacidad de unir metales (amalgamar), su bajo costo y su rpida fijacin en la reparacin de piezas dentales. Actualmente, existe una gran controversia acerca de la seguridad del uso de las amalgamas dentales y se ha demostrado el riesgo ocupacional al que estn expuestos dentistas y asistentes dentales. El objetivo del trabajo es revisar aspectos relacionados con la toxicidad del mercurio metlico tanto para el personal involucrado en la prctica odontolgica como para los pacientes con amalgamas. De igual modo, se presentan las rutas de exposicin a este metal en la odontologa, los riesgos ocupacionales a los cuales estn expuestos los odontlogos y asistentes dentales y las medidas para prevenir la intoxicacin por mercurio. (5)

INTRODUCCIN El mercurio es un elemento metlico que ha sido catalogado como un material peligroso debido a los graves daos que ocasiona a la salud y al ambiente. Dadas sus propiedades qumicas, el mercurio ha sido utilizado ampliamente en la industria y en la medicina. Sin embargo, este metal genera mltiples afecciones nerviosas, de comportamiento, renales, inmunes y sexuales, entre otras. Debido a los graves daos que ocasiona a la salud y al ambiente, el mercurio ha sido catalogado como un material peligroso. La inhalacin de vapor de mercurio por un periodo prolongado causa el mercurialismo, el cual es una enfermedad que se caracteriza por temblores finos y eretismo. (1) (2)

En odontologa, el mercurio es utilizado para la elaboracin de las amalgamas empleadas en la restauracin de los dientes tratados por caries. La intoxicacin en los consultorios dentales, generalmente es de carcter crnico causada por la exposicin prolongada a vapores de mercurio para las personas que tienen contacto con l de forma directa (odontlogo, personas auxiliar) como de manera indirecta (secretarias, pacientes a los que se les coloca amalgamas como obturaciones, pacientes en la sala de espera y el personal responsable de extraer los desechos que contengan restos del mercurio). A pesar de esto en la actualidad existe mucha controversia con relacin a que si la utilizacin del mercurio representa un alto riesgo. (3) Hasta la fecha, no existe un material que pueda sustituir a la amalgama, ya que la misma tiene un poder adquisitivo muy bajo y hay propiedades que no se han logrado mejorar con muchos materiales. Es prudente mencionar que en la mayora de consultorios no existe una tcnica depurada, para el manejo, ni para desechar la amalgama. Como consecuencia de esto la probabilidad de contaminacin con mercurio para el personal del

consultorio dental es elevada. (4)

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La amalgama dental clsica es una aleacin metlica, formada por una aleacin previa que contiene plata, estao, cobre y eventualmente zinc mezclada con mercurio. No se ha encontrado relacin directa entre la presencia de amalgamas dentales y niveles altos de mercurio en sangre. El promedio de mercurio en sangre en personas con amalgamas es de 0.7 ngr/ml. En sujetos no portadores de amalgama es de 0.3 ngr/ml (3). Pero como se mencion anteriormente; la intoxicacin por el mercurio es causada por el contacto directo con la misma. Es por ello, que el profesional odontlogo corre mayor riesgo a contener mayor porcentaje de mercurio en sangre. Por eso mismo se pretende saber Cules son

los niveles de mercurio en sangre en los odontlogos y sus efectos potenciales de la amalgama dental en su salud?

JUSTIFICACIN Se encuentra ampliamente documentado el problema de intoxicacin con mercurio en el consultorio dental, sin embargo poco se ha reportado sobre la determinacin de los niveles de mercurio en profesionales, estudiantes y personal auxiliar. En este estudio se pretende dar a conocer ambos mbitos. Como un medio informativo, que les permita estar conscientes de los riesgos a largo plazo a los que pueden estar expuestos, debido a una inadecuada manipulacin de la amalgama dental y sus desechos.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: Conocer los niveles de mercurio en sangre y sus potenciales efectos de la amalgama dental a la salud en profesionales odontlogos. Concientizar al practicante y profesional odontlogo el nivel de riesgo de intoxicacin de mercurio que corre con la realizacin de restauraciones con amalgama dental.

MARCO TERICO: Toxicidad del Mercurio El mercurio y sus compuestos pueden ser clasificados segn su grado de toxicidad. Los compuestos mercuriales orgnicos son ms txicos que los vapores de mercurio elemental, siendo estos ltimos los que tienen mayor importancia en odontologa. (6) El vapor de mercurio es absorbido en un 80-90 % por el tracto respiratorio llegando hasta los alvolos y penetrando al torrente sanguneo.

Debido a su alta propiedad lipoflica atraviesa la membrana celular de los eritrocitos donde es oxidado (Hgo Hg+2). (7) Sin embargo, la tasa de oxidacin es ms lenta que el tiempo de circulacin del vapor de mercurio desde los pulmones al cerebro; permitiendo que el mercurio inorgnico no oxidado (Hg), cruce rpidamente la barrera sangre-cerebro. El mercurio en el cerebro es oxidado, acomplejado y retenido, adems aumenta la permeabilidad de la membrana plasmtica al calcio lo cual causa neurotoxicidad. La inhalacin de vapor de mercurio por un periodo prolongado causa el mercurialismo, el cual es una enfermedad que se caracteriza por temblores finos y eretismo (timidez, depresin, resentimiento a las crticas, dolores de cabeza, fatiga e insomnio). En el estudio de Foo et al, (8) en Singapure, estudiaron a 98 dentistas y a 54 controles (no dentistas), evaluando mediante pruebas comportamentales aspectos como: la memoria a corto plazo, velocidad visual motora y la destreza manual. Adems, midieron la concentracin de vapor de mercurio al cual estaban expuestos ocupacionalmente los grupos en estudio. Los autores encontraron que la concentracin de vapor de mercurio al cual estaban expuestos era de 0,017 mg/m3 ( 0,009) y que exista una fuerte correlacin entre la intensidad y la duracin de la exposicin y los efectos observados. Donde se concluy que existe un efecto neuro-comportamental acumulativo, consistente con estudios de absorcin y excrecin de mercurio que indican que el proceso de excrecin y eliminacin del mercurio absorbido y almacenado es muy lento. Rutas de exposicin al Mercurio en Odontlogos y Asistentes Dentales El mercurio puede afectar el cuerpo si es inhalado, si tiene contacto con los ojos o piel. Por lo tanto, la inhalacin de vapores de mercurio debido a derrames accidentales durante la prctica odontolgica, la liberacin del mercurio durante el trabajo dental y el respirar aire contaminado en el lugar de trabajo o el contacto con la piel son razones que indican que la prctica odontolgica est expuesta a riesgo ocupacional de intoxicacin con mercurio. (7)

Desde el punto de vista odontolgico, se puede decir que el mercurio llega al cuerpo por cinco vas: (1) desde la cavidad bucal y nasal llegan vapores de mercurio a la circulacin sangunea y a travs de los nervios directamente al cerebro; (2) los vapores de mercurio al ser inhalados penetran a los pulmones por las vas respiratorias, de all pasa por el torrente sanguneo, donde se transforma una parte del vapor de mercurio oxidndose y formando iones de mercurio (Hgo Hg+2). De esta forma es almacenado en rganos como el hgado y el rin; (3) durante la faena, el odontlogo al remover las amalgamas de restauraciones viejas, debido al fresado a altas velocidades, genera vapor de mercurio el cual puede penetrar al sistema respiratorio; (4) al realizar las preparaciones de amalgamas pueden derramarse pequeas cantidades de mercurio en la piel o permanecer en el ambiente, del cual se evapora contaminando el rea de trabajo; (5) se han realizado mltiples investigaciones que afirman que el consumo de pescado y el nmero de amalgamas presentes en la boca estn correlacionados con la presencia de mercurio en el cuerpo. (9) Diferentes estudios realizados por Akesson, et al (10) revelaron que existe una fuerte correlacin entre los valores de mercurio en plasma, sangre total y orina y el nmero de amalgamas presentes en la cavidad bucal de 244 personas que trabajaban en una unidad odontolgica. Adems, comprobaron que las restauraciones realizadas con oro no presentaban un efecto detectable sobre el status de mercurio, mientras que las cerato-metlicas aumentaban los niveles de mercurio, debido a que contienen ms elementos metlicos activos. Uso del Mercurio en Odontologa El mercurio es utilizado en odontologa para la elaboracin de las amalgamas empleadas en la restauracin de los dientes tratados por caries, esta prctica se remonta a ms de 150 aos atrs. La amalgama es una aleacin de color gris metlico compuesta por mercurio lquido (50%), plata (35%), cobre (2%), estao (13%) y algunas veces zinc. El mercurio hace posible la reaccin qumica facilitando el endurecimiento del material restaurado una vez que ha sido colocado

en el diente. Un relleno oclusal tpico en un molar humano contiene entre 7501000 mg de Hg y tiene un tiempo de vida til de 7-9 aos. Desde 1920, en Alemania, existen dudas acerca de la seguridad de esta prctica, ya que se asocia con la liberacin de vapor de mercurio dentro de la cavidad oral que puede afectar la salud del paciente. En la dcada de los 70s y principios de los 80s, el miedo a que los rellenos dentales tuviesen mercurio y que pudiese provocar intoxicacin aument, y varios investigadores postularon que exista riesgo de envenenamiento por mercurio proveniente de las amalgamas. (11) El mercurio presente en las amalgamas dentales se encuentra en su forma metlica que es poco txica. Sin embargo, este metal se evapora a 25C, presentndose como vapor de mercurio que es muy txico. Considerando que al tomar bebidas calientes como caf, t o chocolate, las temperaturas en la boca pueden llegar a 40 y 60C, puede esperarse la liberacin del vapor de mercurio cada cierto tiempo, exponiendo al paciente a una exposicin crnica, este hecho fue evaluado experimentalmente y se comprob que exista un aumento de la tasa de evaporacin. Existen abundantes reseas bibliogrficas que revelan la preocupacin por el uso del mercurio en la odontologa. (12)(13)(14)(15)(16). A este respecto, se expusieron nueve voluntarios saludables sin restauraciones dentales con amalgamas de mercurio, a vapores de mercurio equivalentes a la tasa de evaporacin de mercurio de piezas dentales evaluando las diferentes rutas de excrecin y se pudo determinar que el 69% del mercurio es retenido y que la excrecin depende de caractersticas propias de cada individuo, durante los primeros tres das entre el 7 y el 12% de la dosis absorbida es excretada por exhalacin, el 1% es excretado va orina; durante el mes se excret entre el 8-40% de mercurio va orina. Estudios realizados con monos a los cuales se les colocaron amalgamas con mercurio radiactivo, revelaron que la distribucin del mercurio seguida con un scanner durante 28 das, se expandi hacia los riones, el tracto gastrointestinal y

los huesos de la mandbula. Un anlisis posterior revel niveles de mercurio en el cerebro y el hgado. (17) De igual modo, Bgedahl-Strindlund et al, (11) realizaron estudios con personas que presentaban sntomas de intoxicacin por mercurio y que tenan amalgamas, utilizando como control personas escogidas aleatoriamente sin amalgamas. Los autores realizaron las siguientes pruebas: Diagnstico psiquitrico, escala psicopatolgica comprehensiva, sntomas depresivos y de personalidad. Los resultados obtenidos del estudio mostraron que los pacientes con amalgamas presentan mayor incidencia de desrdenes psiquitricos (89%) que el grupo control (6%); esta incidencia se manifest principalmente como desrdenes somticos, ansiedad, depresin y baja sociabilidad. Otros estudios en los cuales se han comparado los niveles de mercurio entre personas con y sin amalgamas en autopsias humanas, han revelado niveles de mercurio significativamente mayores en rganos como el cerebro y el rin en las personas que presentaban amalgamas en sus bocas. (17) En el Reino Unido, el 70% de los cadveres son cremados, por lo que el mercurio presente en las restauraciones de amalgamas en las piezas dentales es liberado al ambiente, produciendo un riesgo ocupacional para el personal que labora en los crematorios. Se determin que en un ao un crematorio emite 5.543 Kg de mercurio. Para medir el nivel de mercurio en los trabajadores del crematorio se tomaron muestras de cabello y se observaron niveles mayores que los del grupo control (personas que no trabajaban en el crematorio). Se concluy que la fuente de contaminacin eran las amalgamas colocadas en los cadveres. En pases como Suecia han instalado filtros de selenio que remueve entre el 80 y el 85% del mercurio de las emisiones. (18) A pesar de que son muchas las evidencias experimentales que apuntan a que las amalgamas pueden generar efectos dainos sobre las personas que las poseen, an se realizan mltiples investigaciones en el mbito mundial para determinar si el uso de la amalgama en la prctica dental es eficaz e inocua al paciente. (17) En este sentido, Mandel en 1993 resea que no existe una relacin estadsticamente

significativa entre los niveles elevados de mercurio en la orina y la disfuncin renal. De igual modo, Markert et al (19), concluyeron que no existen evidencias de que las amalgamas sean las responsables de la disminucin de la inmunidad. Desde el punto de vista toxicolgico, la acumulacin de metales pesados en los organismos es la resultante de la relacin entre la tasa de incorporacin y la tasa de excrecin de los mismos. De esta forma, altas concentraciones de mercurio podran saturar los mecanismos de depuracin, generando la acumulacin del metal en los rganos y produciendo los daos descritos. Algunos autores sugieren que las cantidades de mercurio liberadas desde las amalgamas son muy pequeas y pueden ser eliminadas mediante los sistemas depuradores del cuerpo. Riesgo Ocupacional en Odontlogos y Asistentes Dentales La exposicin ocupacional del personal odontolgico al mercurio tambin ha sido bien documentada. Recientemente se han reseado varios casos de

envenenamiento por mercurio y embriotoxicidad entre el personal dental. En efecto, se ha encontrado que la exposicin a mercurio inorgnico aumenta los niveles de este metal en el plasma sanguneo y en la orina. Los dentistas y sus asistentes dentales estn bajo riesgo, debido al uso del mercurio en la preparacin de la amalgama ya que estn expuestos crnicamente al vapor de mercurio. Las investigaciones de Akesson et al, (10) han puesto en evidencia niveles significativamente mayores de mercurio en orina de enfermeras y en el personal dental en comparacin con un grupo control. Estos valores estaban asociados con el nmero de pacientes que son tratados para la restauracin o colocacin de amalgamas; sus propias amalgamas y el sexo. Los autores encontraron que las mujeres tenan niveles mayores de mercurio en la orina que los hombres, lo cual se asocia con metabolismos de mercurio diferentes. Para formular la amalgama dental, los asistentes dentales agregan unas gotas de mercurio sobre una pieza de papel de filtro (lienzo), esto es aadido al polvo que contiene el resto de la amalgama. Posteriormente, es llevado al odontlogo quien mezcla la amalgama y libera el exceso de mercurio. Existe otra tcnica en la que

se utilizan amalgamas encapsuladas; en estas cpsulas el mercurio y el polvo estn separadas por una particin, la cual es rota al agitar la cpsula vigorosamente, esta tcnica disminuye el riesgo ocupacional de los dentistas y de sus asistentes. Al taladrar las amalgamas viejas utilizando solamente el extractor de saliva, el nivel de vapor de mercurio se puede elevar de 2 a 15 veces del mximo permitido. El nivel de mercurio almacenado en el cuerpo aumenta con el tiempo por lo cual los dentistas que tienen mayor tiempo de desempeo, son ms susceptibles a presentar problemas neurolgicos, de comportamiento y prdida de memoria, entre otros. En Singapure se ha reseado que 96 dentistas examinados, expuestos a 16,7 mg/m3 Hg en el aire, presentaban deficiencias en la memoria lgica y en la vista. Los asistentes dentales por lo general presentan un mayor nivel de mercurio excretado por la orina que los dentistas. Los asistentes dentales y dentistas, quienes trabajan con amalgamas presentan reduccin de la fertilidad y bajas posibilidades de concepcin y sus hijos tienen un bajo coeficiente intelectual comparado con la poblacin general. Cabe destacar que los sntomas del hidrargirismo afectan enormemente el desarrollo profesional de los odontlogos y de los asistentes dentales, ya que ellos requieren de mucha destreza manual, coordinacin y precisin al realizar la manipulacin de sus herramientas de trabajo. (20) No solamente los odontlogos y los asistentes dentales estn expuestos a la contaminacin de mercurio, se ha reseado en varios estudios que en sus hogares se presentan altos niveles de mercurio, el cual es llevado por stos en sus ropas y zapatos despus de la jornada de trabajo. Medidas para disminuir el riesgo de Intoxicacin por Mercurio En pases pobres, el uso de amalgamas resulta conveniente debido a su bajo costo y alta resistencia. Adems, otras tcnicas para reparaciones dentales tambin pueden presentar riesgos para el paciente, como es el caso de las resinas de polmeros que ocasionan reacciones alrgicas. De igual modo, otras

alternativas, como las resinas de cermicas, han sido descritas como de baja resistencia. Los riesgos ocupacionales generados por el mercurio en la preparacin de amalgamas se pueden minimizar siguiendo las normas adecuadas y ejecutando un sistema de gestin que permita reducir la concentracin de mercurio en el rea de trabajo; minimizar el contacto entre el mercurio metal y el asistente dental y/u odontlogo; adems de ubicar adecuadamente los desechos mercuriales. Se ha demostrado que las buenas prcticas en el trabajo odontolgico reducen los niveles de mercurio en la orina relacionados con afecciones del comportamiento. (9) En efecto, se han encontrado niveles bajos de mercurio en plasma, sangre y orina de odontlogos que trabajan con rutinas modernas de manipulacin de mercurio, como por ejemplo el uso de succin y enfriamiento durante el trabajo con amalgamas, teniendo especial cuidado con los residuos de amalgamas liberados. Los consultorios dentales deben ser bien ventilados, adems los dentistas y asistentes dentales deben utilizar guantes y mascarillas apropiadas. Se puede disminuir la absorcin de mercurio tomando una ducha con lavado de cabello y cambio de ropa al final de cada jornada. El nivel mximo permisible de mercurio recomendado por el Instituto Nacional de Salud Ocupacional de los Estados Unidos, es de 0,05 g de vapor de mercurio por metro cbico de aire (50 mg/cm3) para un personal expuesto 8 horas al da, 5 das a la semana. (21) En caso de derrames accidentales, el mercurio deber ser recogido con jeringas y colocados dentro de recipientes con agua; para evitar que algn remanente permanezca en la superficie, sta debe limpiarse con azufre en polvo, luego barrer y disponer el resto de acuerdo con las normas establecidas por cada pas. No se deben utilizar alfombras ni tapetes en el rea de tratamiento, ya que se ha demostrado que la friccin por el trnsito en la oficina dental sobre las partculas de amalgama o de pequeos derrames de mercurio aumentan los niveles de vapor de mercurio en el consultorio. (22)

La National Institute Occupational Security Health, (21) ha generado las siguientes normas para disminuir el riesgo de exposicin al mercurio: Almacenar los reactivos en contenedores sellados. Lavarse las manos antes de comer, fumar o beber. Evitar el contacto de los reactivos con la piel. El trabajador debe conocer el riesgo potencial de los reactivos en su lugar de trabajo. Participar activamente en cursos, entrenamientos dados por el patrn acerca de seguridad e higiene en el trabajo. Prevenir la contaminacin en el hogar: cambiarse la ropa contaminada y lavarse con agua y jabn antes de llegar a la casa; guardar la ropa de calle alejada del sitio de trabajo; lavar la ropa de trabajo aparte de la ropa de casa: evitar llevar ropa u objetos contaminados a la casa.

RESULTADOS RELEVANTES: Las investigaciones de Akesson et al, (10) han puesto en evidencia niveles significativamente mayores de mercurio en orina de enfermeras y en el personal dental en comparacin con un grupo control. Estos valores estaban asociados con el nmero de pacientes que son tratados para la restauracin o colocacin de amalgamas; sus propias amalgamas y el sexo. Los autores encontraron que las mujeres tenan niveles mayores de mercurio en la orina que los hombres, lo cual se asocia con metabolismos de mercurio diferentes. Otro estudio por Akesson, revel que existe una fuerte correlacin entre los valores de mercurio en plasma, sangre total y orina y el nmero de amalgamas presentes en la cavidad bucal de 244 personas que trabajaban en una unidad

odontolgica. Adems, comprobaron que las restauraciones realizadas con oro no presentaban un efecto detectable sobre el status de mercurio, mientras que las cerato-metlicas aumentaban los niveles de mercurio, debido a que contienen ms elementos metlicos activos. Existen abundantes reseas bibliogrficas que revelan la preocupacin por el uso del mercurio en la odontologa. A este respecto, se expusieron nueve voluntarios saludables sin restauraciones dentales con amalgamas de mercurio, a vapores de mercurio equivalentes a la tasa de evaporacin de mercurio de piezas dentales evaluando las diferentes rutas de excrecin y se pudo determinar que el 69% del mercurio es retenido y que la excrecin depende de caractersticas propias de cada individuo, durante los primeros tres das entre el 7 y el 12% de la dosis absorbida es excretada por exhalacin, el 1% es excretado va orina; durante el mes se excret entre el 8-40% de mercurio va orina. Estudios realizados con monos a los cuales se les colocaron amalgamas con mercurio radiactivo, revelaron que la distribucin del mercurio seguida con un scanner durante 28 das, se expandi hacia los riones, el tracto gastrointestinal y los huesos de la mandbula depresin y baja sociabilidad. Otros estudios en los cuales se han comparado los niveles de mercurio entre personas con y sin amalgamas en autopsias humanas, han revelado niveles de mercurio significativamente mayores en rganos como el cerebro y el rin en las personas que presentaban amalgamas en sus bocas. (17)

DISCUSIN Los antecedentes sobre la toxicidad del mercurio no nos pueden dejar indiferentes, est sobradamente demostrado el dao que hace el mercurio al medio ambiente y al organismo de los seres vivos. Tambin est demostrado el aporte que hace el odontlogo a la difusin de este elemento. Esta responsabilidad no es menor. Hoy se usa la amalgama con menos frecuencia, siendo reemplazada por otros materiales.

La accin de agentes blanqueadores, que afectan la superficie de la amalgama, aumenta la liberacin de mercurio, del mismo modo que el pulido y la remocin de amalgamas antiguas, lo cual no cuenta con protocolos estandarizados por parte de la autoridad sanitaria. Salvo contadas excepciones que pudieran existir en el pas, los equipos dentales carecen de sistemas de filtro para eliminar el desecho de amalgama y no se realizan mediciones rutinarias de mercurio ambiental en las clnicas dentales. La norma debiera incluir la prohibicin de remover amalgamas a pacientes embarazadas y evitarlas en jvenes factibles de ser madres algn da. Siguiendo polticas establecidas en pases desarrollados, deben avanzar hacia la proteccin del medio ambiente y de las personas, estructurando normas estrictas sobre manipulacin de desechos de amalgama y manejo del mercurio. El ejercicio profesional en odontologa debe reaccionar a estos agentes ambientales nocivos desde dentro, no podemos esperar que organismos de proteccin ambiental nos acusen y regulen nuestro quehacer. Es nuestra responsabilidad reaccionar ante la comunidad, solicitando la adopcin de medidas tendientes a hacer ms segura esta actividad, tanto para los pacientes como para quienes formamos el equipo de salud bucal. Tambin debemos hacer investigaciones que nos permitan contar con estadsticas y mediciones especficas para nuestras ciudades. Nuestro medio ambiente es muy importante para nosotros, pero lo es ms para las generaciones futuras.

CONCLUSIONES El vapor de mercurio elemental es un material txico que altera la bioqumica celular, afecta el sistema nervioso central, el sistema inmunolgico y el sistema reproductivo. La prctica odontolgica est seriamente expuesta de manera crnica al mercurio elemental, debido al uso de este metal en la elaboracin de las amalgamas dentales. Por esta razn, el personal debe estar informado acerca del riesgo ocupacional al cual est expuesto y de las medidas para prevenirlo y disminuirlo.

Se deben realizar estudios peridicos que midan la concentracin del mercurio en el aire y verificar que esta sea menor a 50 mg/cm 3, valor mximo permisible indicado por la NIOSH. Adems, deben realizarse anlisis peridicos que determinen los niveles de mercurio presentes en muestras de orina y de sangre del personal odontolgico, evaluando que los valores sean menores a 35 mg/g de creatinina en muestras de orina y de 15 mg/L de sangre. Las obturaciones de amalgama liberan cantidad nfimas de vapor de mercurio, sin embargo el consenso cientfico actual es que la amalgama no induce intoxicaciones, aunque debe considerarse cierto grupo de personas

particularmente sensibles o alrgicas a los componentes de la amalgama. La creciente necesidad de tratamientos cosmticos por parte de los pacientes incentiva el reemplazo de restauraciones de amalgama aumentando el peligro de exposicin de los pacientes a altas dosis de mercurio. El aumento del reemplazo de restauraciones de amalgama, sin un protocolo de eliminacin de desechos, aumenta la disponibilidad de mercurio ambiental en las consultas y en las vas de evacuacin de aguas servidas de la ciudad. Futuras investigaciones deben destinarse para establecer ms claramente la influencia de la corrosin de la amalgama de plata en la aparicin de lesiones liquenoideas y en la susceptibilidad individual de los pacientes a desarrollar reacciones autoinmunes e identificar al grupo de riesgo. Los materiales que se constituyen en alternativas de reemplazo para las amalgamas, deben ser evaluados desde la perspectiva de la evidencia cientfica disponible, e informar a los pacientes de sus ventajas y desventajas.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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