PULPOPATIILE DIN ILOR PERMANEN I TINERI

Zona radicular terminal plnia apical 4 zone celulare topografice: fibroblati voluminoi odontoblati zona subodontoblastic (Weill colagen ! substan"a fundamental zona odontoblastic #n palisad celule: $ macrofage $ reac"ie de aprare $ mastocite $ reac"ie antiinflamatoare $ plasmocite $ reac"ie de repara"ie substan"a fundamental: $ absorb"ie rapid grad mare de %idratare $ epurare rapid $ presiune constant intra$pulpar element fibrilar redus re"ele fine de: $ colagen $ reticulin $ o&'talan

PULPOPATIILE DIN ILOR PERMANEN I TINERI

vascularizaie foarte bogat reea capilar abundent anastomoze arterio-venoase directe circulaie limfatic bine reprezentat suprafa larg de contact ntre pulpa radicular i zona periapical

Pregnant grad de autonomie potenial embriogenetic capacitate dentinoformatoare reacie antiinflamatoare potenial de remaniere permanent i regenerare prin nmugurire reglare debit sanguin i izolarea unor microleziuni
Periapexul:

edificarea apical (i n absena pulpei) prin formaiuni periodontocementare lamina dura schiarea corticalei alveolare fibrele ligamentare continu organizare ligamente alveolodentare mature

PARTICULARIT I ETIOPATOGENICE
A. Caria dentar (Baume)
Reacia de aprare: producere abundent de dentin de iritaie calcifieri intra- i pericanaliculare ( caria superficial - inflamaie pulpar acut reversibil circumscris, de scurt durat ( caria medie - jonciunea amelodentinar - inflamaie cronic cu pusee acute circumscrise ( caria profund - microabcese i inflamaii pulpare parial reversibile ( carie profund penetrant: procese inflamatorii cronice prin agresiunea direct a: ) germenilor bacterieni ) toxinelor proces inflamator acut - abces n zona deschiderii proces inflamator cronic proces inflamator acut - necroz pulpar total

B. Traumatisme

C. Proceduri terapeutice incorecte - iatrogene

pedodontice ortodontice
( ( ( ( Reacie calciotraumatic asimptomatic reversibil !enomene inflamatorii acute simptomatice reversibile "icrocolecii purulente simtomatice difuze, parial reversibile #ronicizare

CRITERIILE DE CLASIFICARE A PULPOPATIILOR D.P.T.

CRITERIUL F R!E "UBCLA"E Tipu# #e$iunii )In%#amatorii &iperemice "eroase Puru#ente Pro#i%erati'e Atro%ice (istro%ice

)(egenerati' ) regresi'e C#inic e'o#uti' )Acut )"u*acut )Cronic )Re'ersi*i# )Ire'ersi*i# )Coronar )Radicu#ar )!i+t (tota#) )(ureroase ),edureroase

Topogra%ic

(urere

CLASIFICAREA ANATOMOTOPOGRAFIC

FORME CLINICE -CLASIFIC RI

CLA"IFICAREA -EI,E CLA"IFICARE A &I"T L .IC/ "ET0ER 1i BE,(ER FORMA CLINIC Pu#pa intact cu e#emente ce#u#are in%#amatorii cronice 333 Pu#pite acute CLA"IFICAREA 2U,0EL

TIPUL LEZIUNII Re'ersi*i#e

DURERE &ipera#ge$ic e (re'ersi*i#e)

FORMA CLINIC &ipersensi*i#itat e dentinar &iperemie

FORMA CLINIC &iperemia pu#par Pu#pite asimptomatice re'ersi*i#e Pu#pite asimptomatice ire'ersi*i#e Pu#pite simu#tan simptomatice 5i asimptomatice 6 par4ia# recupera*i#e

Ire'ersi*i#e

Pu#pite acute pu#pagia3 (ureroase Pu#pite su*acute pu#pagia cronic33

In%#amatorii

Pu#pite cronice par4ia#e cu necro$a par4ia# Pu#pite cronice tota#e cu necro$a de #ic7e%ac4ie par4ia# Pu#pite cronice par4ia#e8 %orma 7iperp#a$ic ,ecro$a pu#par Pu#pa atro%ic !inera#i$area distro%ic

,edureroase

Pu#pite cronice %a$a nedureroas

Pu#pite cronice 7iperp#a$ice ,ecro$a pu#par

Atro%ia pu#par (istro%ia ca#ci%icati'

$ frecvent, exacerbarea sever, dureroas a unei inflamaii cronice $$ faza cu durere moderat a pulpitei cronice $$$ stadiu tranzitoriu% forma incipient de pulpit cronic

! La copil prevaleaz forme clinice simptomatice, reversibile.

Semne clinice subiective:

Elemente de diagnostic i !ognostic

durerea provocat &primar' prin: mecanism hidrodinamic asupra lichidului interstiial al pulpei centrifug mecanism de agresionare odontoblastic de tip histaminic (n pulpita seroas spasm vascular) durerea secundar &tardiv' ( prin creterea presiunii intrapulpare excesiv absena durerii &n formele subacute i cronice' ( c)nd predomin modificri proliferative &presiunea intrapulpar crete moderat', n necroza pulpar caracterul, intensitatea, durata, vechimea senzaiilor dureroase &p*s* spasm vascular la rece ( vasodilatat' + sensibilitate la presiune ,( necroz pulpar total, extins i la nivelul spaiului periodontal% - sensibilitate la atingere teste de vitalitate imprecise

Semne clinice obiective:

dispariie variabil a transluciditii prezena unui proces carios profund s)ngerare abundent ( culoare rou-viu - inflamaie acut s)ngerare limitat ( culoare nchis ( inflamaie cronic eliminarea unei picturi de puroi ( abces coronar sensibilitate planeu dentinar ( pulpite acute purulente, necroze pulpare obt* coronate incorecte, voluminoase, debordante absena s)ngerrii, fetiditate persistent, insensibilitate dentinar ( necroz pulpar fracturi posttraumatice ,- nepenetrante% - penetrante - variabile anatomoclinic microleziuni, soluii de continuitate ( iatrogene prezena: masei pulpare ulceroase sau sensibilitate la atingere
masei pulpare proliferative &pulpit cronic ulceroas, pulpit cronic hiperplazic'

Diagnosticul global incert Diagnosticul diferenial: caria profund simpl

ntre formele anatomo-clinice de pulpopatii polipul pulpar i parodontal

Diagnosticul clinic al pulpopatiilor dinilor p r!an ni tin ri

Tipu# de pu#pit (ureri spontane ,u sunt (e o*icei $iua8 su* %orm de 9n4eptur8 #oca#i$a*i#e Apar $iua sau noaptea8 iradia$ Frec'ent seara8 noaptea8 pu#sati#8 sincron cu pu#su#8 #oca#i$a*i#e 0iua 5i noaptea8 %rec'ent pu#sati# (eseori #ipsesc (eseori #ipsesc8 uneori sun s#a*e8 de scurt durat Pu4ine (urere #a percu4i e Teste e#ectrice de 'ita#itate Fr reacti'itate deose*it Prag de sensi*i#itate crescut #a stimu#are de durat Prag de sensi*i#itate crescut Prag de sensi*i#itate mai crescut

&iperemie pu#par Pu#pit acut seroas par4ia#

Pu#pit acut seroas tota# Pu#pit acut puru#ent par4ia#

Pu#pit acut puru#ent tota# Pu#pit cronic 9nc7is Pu#pit cronic u#ceroas

Re$u#tat neconc#udent Prag de sensi*i#itate crescut Prag de sensi*i#itate crescut Prag de sensi*i#itate crescut

Pu#pit cronic granu#omatoas

Diagnosticul clinic al pulpopatiilor dinilor p r!an ni tin ri

Tipu# de pu#pit Teste termice de 'ita#itate +ensibilit ate tranzitori e +ensibil (la rece Teste c7imice de 'ita#itate +ensibilit ate tranzitori e sensibil Aspectu# pode#ei ca'it4ii Trepanarea8 ca u#tim a;utor 9n sta*i#irea diagnosticu# ui -&udat sangvinolent

*iperemie pulpar

.ulpit acut seroas par"ial .ulpit acut seroas total .ulpit acut purulent par"ial .ulpit acut purulent total .ulpit cronic #nc%is

+ensibil (la rece

sensibil

+ensibil (la cald

sensibil

+ensibil (la cald

sensibil

,n strat de dentin suficient de gros deasupra pulpei ,n strat sub"ire de dentin deasupra pulpei ,n strat sub"ire de dentin deasupra pulpei ,n strat sub"ire de dentin deasupra pulpei /arie e&tins0 eventual carii radiculare .roces carios e&tins0 un strat sub"ire de dentin deasupra pulpei .ulp descoperit0

sngerare

sngerare

-&udat sangvino$ purulent -&udat sangvinolent pn la purulent -&udat sangvinolent pn la sangvino$ purulent $

1recvent insensibil

1recvent insensibil

.ulpit cronic

1recvent insensibil

1recvent insensibil

TRATAMENTUL CONSER"ATOR AL PULPOPATIILOR DIN ILOR PERMANEN I TINERI

ENTITI PATOLOGICE
&iperemie pu#par Pu#popatii in%#amatorii ,ecro$e pu#pare

Indicaii:
Generale:

pacient cooperant e&trac"ii dentare traumatologice #n antecedente (reac"ie emo"ional condi"ionat 23-3/3 afec"iuni %ematologice care necesit spitalizare pentru e&trac"ia dentar (%emofilia

TRATAMENTUL CONSER"ATOR AL PULPOPATIILOR DIN ILOR PERMANEN I TINERI

Contraindicaii"
Generale:
copil necooperant antecedente medicale generale afec"iuni cardiace febr reumatismal diabet afec"iuni renale cronice leucemie

Tratamentul stomatologic n afeciunile generale severe se va efectua sub o riguroas monitori are

!tomatologice:

4ntecedente personale i familiale privind:

igiena oral igiena nutri"ional igiena func"ional

deficitare

/onsidera"ii ortodontice 5eziuni odontale coronare e&tinse care nu pot fi restaurate 2esorb"ii radiculare patologice avansate 4fec"iuni ale parodon"iului marginal i apical care nu 6ustific tratamentul conservator

PULPOPATII D.P.T.
T!atament
O#i cti$ "
suprimarea durerii realizarea unui stadiu care s permit: continuarea i finalizarea rdcinii reluarea dezvoltrii rdcinii sigilarea zonei apicale

Principii"
conservarea pulpei #n totalitate0 sau mcar par"ial eliminarea irita"iilor conservarea i stimularea capacit"ii de aprare pulpar0 a poten"ialului biologic pulpar integral0
sau cel pu"in a poten"ialului embriogenetic al por"iunii terminale

O#i cti$ " /rearea unor canale favorabile relurii dezvoltrii rdcinii sau cel pu"in sigilrii zonei apicale prin bariere de
"esut dur0 izolarea teritoriului radicular0 vindecarea periapical

TRATAMENTUL CONSER"ATOR

Tehnica convenional: $ particu#ari$ri $ 73 8ratament mecanic: +e delimiteaz pn la 9 mm de zona terminal a rdcinii0 la un nivel fiziologic tolerabil pentru teritoriul vital din
zona apical

+e recomand ace mai groase0 cu vrf sec"ionat0 care se introduc din direc"ie opus suprafe"ei de pregtit

:3 8ratament antiseptic sterilizarea canalelor pericol de difuziune al medicamentelor prin apexul larg. +e recomand: solu"ii antiseptice slabe pentru splare (*:;:0 cloramin :$<=0 %ipoclorit de >a iriga"ii amestecuri de antibiotice (penicilin0 bacitracin0 streptomicin cu un antifungic0 #ncorporate #ntr$un ve%icul
blnd (silicon fluid

antiseptice neiritante cu ac"iune nespecific (solu"ie Wa?%off cresatin utilizarea alternativ cu preparate de /a(;* : antisepticele se aplic doar #n camera pulpar ac"ionnd prin capilaritate i difuziune se contraindic meele i conurile de %rtie coeficient de dificultate prin persisten"a secre"iei i sngerrii este cu att mai mare0 cu ct ape&ul este mai larg

<3 ;btura"ia radicular #n : etape (datorit persisten"ei unui grad de secre"ie canalar i dup etapele 7 i : cu materia#e *iostimu#atoare 5i antiseptice 6 re$or*a*i#e< efect antiseptic stimularea tecii *ert@ig stimularea poten"ialului inductor al zonei apicale diferen"iere celular0 producere de dentin i cement
ape&ifiere (ape&ificare

"oafa#ul indirect:
Indicaii: - carii profunde simple
- hiperemii pulpare

Coafajul indirect n 2 timpi (pulpite seroase pariale):

1. - aplicarea pentru 24-48 ore a preparatelor pe ba ! de hidrocorti on "i antibiotice 2. -aplicarea substanelor de coafaj pe ba ! de Ca(#$)2

"oafa#ul direct:
Indicaii: deschideri pulpare accidentale: recente punctiforme (1-2 mm) necontaminate de sali%! f!r! dureri spontane f!r! aspect radio&rafic de de&enerescen! pulpar! f!r! modific!ri periapicale s'n&erare controlabil! la e(punere pulpar! fracturi coronare penetrante) cu e(puneri pulpare limitate (* 2 mm2) "i recente (c'te%a ore)

Tehnica: controlul %italit!ii pulpare anal&e ie i olare ablaia dentinei alterate + din pro(imitatea pulpar! ablaia dentinei afectate la ni%el pulpar (cu e(ca%aie) fre ! steril!) denudarea pulpei hemosta ! f!r! compresiune
aplicarea materialului de coafaj n 1 sau 2 timpi

(Ca(OH) ) ! metilcelulo"#

Criterii de apreciere a evoluiei:

Aen"inerea vitalit"ii pulpare 4bsen"a durerii 4bsen"a sensibilit"ii la percu"ie 4bsen"a modificrii osoase 4bsen"a modificrii pr"ilor moi 4bsen"a mobilit"ii dentare patologice /ontinuarea creterii rdcinii

P#l otomia -$ital

Indicaii: .etod! de elecie n toate inflamaiile acute "i cronice la dinii permaneni tineri (n special dinii permaneni cu r!d!cini
foarte scurte "i lar&i)

-"ecul metodei anterioare -(puneri pulpare lar&i cu inflamarea pulpei coronare

Scop: conser%area %italit!ii pulpei radiculare Tehnica: /plicarea preparatului pe ba ! de Ca(#$)2) sau cement
biolo&ic f!r! Ca(#$)2 (ca%itec)

#bturarea pro%i orie Control periodic + clinico-radio&rafic + 0 s!pt!m'ni

PULPOTOMIA "ITAL
- tehnici particulare Pulpotomia parial = chiuretaj pulpar = CWEK
metod de elecie n tratamentul fracturilor coronare penetrante

Definiie = excizia unei pri superficiale din pulpa

coronar se ndeprteaz .-/ mm esutul pulpar din vecintatea deschiderii camerei pulpare protecia zonei respective cu hidroxid de calciu material de obturaie

Avanta ele metodei

pstrarea unei poriuni din pulpa coronar posibiliti de reparaie meninerea capacitii de apoziie fiziologic dentinar n zona cervical meninerea culorii i transparenei naturale a dintelui posibilitatea efecturii testelor de vitalitate nu necesit tratament endodontic
ulterior

PULPOTOMIA PAR IAL

Indicaii
dec7iderea accidenta# a camerei pu#pare pu#pit cronic par4ia#

T %nic&
ana#ge$ie i$o#are 6 pre%era*i# diga 9ndeprtarea dentinei a#terate a*#a4ia unei por4iuni de =-> mm din pu#pa coronar
s%eric cu tura4ie mare : rcire ser %i$io#ogic

%re$ diamantat

7emosta$a p#aga se spa# *#?nd cu ser %i$io#ogic steri# so#u4ie suprasaturat de Ca( &)> ap#icarea pansamentu#ui medicamentos peste p#aga pu#par suspensie de Ca( &)> pur ciment g#assionomer @itre*ond o*tura4ie de *a$ re%acerea mor%o#ogiei coronare

P ulpotom ia devita l
0ndicaii (limitate): ) carii profunde la dini n stadii critice (M1 permanent ) neacceptarea de ctre prini a tratamentului convenional ) medicul dorete s evite e tracia ) necooperarea n efectuarea punciei anestezice sau reacie de
intoleran la substane anestezice

"ateriale: ) pe baz de formocrezol (formaldehid - !"#$ crezol - 1%#$ glicol)

P ulpotom ia na lt
(pulpectomie parial $!%alo%&ul' lui "()* 0ndicaii: ) inflamaii seroase cu e tindere larg
radicular$ sau eec al amputaiei

1ehnica:

) secionarea pulpar n poriunea radicular ) pulpotomia vital i pulpectomia parial - acte terapeutice de ateptare ) dup edificarea radicular i nchiderea apical

- pulpectomia total cu obturarea canalelor radiculare

P ulpec tom ia s ubtota l %

0ndicaii: ) pulpite totale ) necroza pulpar

e+tirparea pulpei radiculare p,n

la ma+im -&.&/ mm de ape+

2biective: ) &rote'area i stimularea organului formativ apical prin

calitatea bontului radicular restant obturarea poriunii libere a canalului radicular cu material biostimulator

P ulpec tom ia tota l %

e+tirparea pulpei radiculare n
totalitate la dinii permaneni cu ape+ul nchis

0ndicaii: ) pulpite totale ireversibile

Particularizri tehnice:

#alitatea plgii pulpare: ) seciune precis, fr lezarea, tracionarea sau dislocarea bontului restant &se recomand ace de canal fr v)rf (
boante, v)rf secionat

) )

prevenirea s)ngerrilor sau a propagrii inflamaiei ndeprtarea cheagurilor i resturilor dentinare ( prin irigaii cu ser fiziologic cldu &steril', soluie de hipoclorit de 3a, soluii anestezice, soluii antibiotice

!avorizarea obturaiei biologice a canalului &prin cementogenez' prin: ) obturarea canalului cu past de #a&24'/ - n contact intim i uniform cu ntreaga suprafa a bontului pulpar
restant pasta 5al6hoff

) ) )

materialul de obturare fiind rezorbabil se reface obturaia radicular la 7 luni &fr con de gutaperc' continuarea formrii rdcinii atest succesul terapeutic dup finalizarea edific* radic* se reia tratamentul canalar i se definitiveaz obturarea radicular cu materiale nerezorbabile - cu respectarea zonelor apicale i periapicale

1ehnici:

- !ran6 - !ortier 1ehnici devitale ( de excepie, la dinii permaneni cu rdcin complet format

Tehnica Frank:
1( e amen radiologic dento-alveolar evaluarea modificrilor e istente i pentru comparaii ulterioare) *( izolare cu diga) !( realizarea unui acces larg n camera pulpar) +( eliminarea coninutului necrotic canalar p,n la nivelul ape ului radiologic) "( irigarea canalului cu hipoclorit de -a) .( stabilirea lungimii rdcinii prin / ( cu aciune n canal) 0( pregtirea mecanic minuioas sub irigare continu) 1( uscare cu mee sau conuri de h,rtie) %( evaluarea momentului oportun obturaiei radiculare (reducere suficient a secreiei$ tolerana pansamentului ocluziv)) 12(inserarea pastei de 3a(45)* i paraclor-fenol-camfor sau 3a (45)* 6 metilceluloz i iodoform cu a'utorul unui fular lung i subire$ evit,nd orice presiune$ pentru a nu supraobtura se realizeaz obturaie radicular parial) 11(aplicarea unei bulete de vat i o dubl nchidere cu 748 i cement fosfat de zinc( Materialul de obturaie radicular fiind rezorbabil$ obturarea se poate repeta la ! luni(

 Controlul clinico-radiografic: 6-24 luni postterapeutic variabile: alungirea rdcinii0 #ngustarea canalului radicular0 #nc%iderea ape&ului #nc%iderea ape&ului0 fr modificri #n dimensiunea canalului radicular prezen"a unei pun"i calcificate0 radio$vizibile0 sub un ape& desc%is ape&ul #i pstreaz forma de plnie0 dar este #nc%is de punte dur0 invizibil radiografic0
dar verificabil cu un instrument introdus #n canal

C riterii de evaluare a evolutiei favorabile:

c%iar dac ape&ul nu este complet #nc%is0 bariera fonal este suficient pentru a permite o
obtura"ie etan

bariera apical format (#n B$:4 luni se poate completa cu un con de gutaperc inversat #nc%iderea apical complet poate fi evident radiografic sub forma unei pun"i osteo$
dentinare sau cementoideC dinspre periferie spre ape&0 #n inele concentrice descrescnde (*einer i Dan *assel 0 fr a asigura o obtura"ie complet i cu o consisten" poroas0 cu de%iscen"e (-ngland i Eest

Alte indicaii ale tehnicii: resorb"ii radiculare patologice (interne sau e&terne 0 secundare unui traumatism pentru a
opri disfunc"ia progresiv a rdcinii

Tehnica Fortier:
9n pulpopatiile inflamatorii: obturaia radicular cu 748 cu sau fr 3a(45)*
apical i con gutaperc inversat$ completat cu tehnica de condensare lateral(

9n necroza pulpar: 8obturaie n etaj9 a) n treimea apical past rezorbabil (;al<hoff)

apoi completare cu 748 sau un con invers(

b' obturaie radicular definitiv cu materiale stabile

i neresorbabile dup finalizarea ape izrii cu paste de 748 endometazon$ care conin i 3a(45)* asociativ cu conuri de gutaperc inserate prin condensare lateral inflamaie cronic dar fr a depi ape ul(

c' tratament restaurativ coronar n funcie de:

- tiparul dentar - comple itatea leziunii coronare - v,rsta dentar

Mijloace terapeutice chirurgicale%

/ezecia apical contraindicat /eimplantarea discutabil 8 tracia d( - = discernm,nt n evaluarea momentului e tracional$ pentru: ) a favoriza nchiderea biologic a breei ) a preveni alterarea ghida'ului lateral i afectarea dimensiunii verticale a eta'ului facial inferiore 8valuarea cadrului clinic general i valoarea tipului dentar afectat