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Impactar en uno influye en los otros Las mejoras permanentes en la productividad requieren una transicin desde una forma de pensar del tipo arreglar problemas hacia prevenirlo y resolverlo Y no hay nada ms importante que esto cuando se trata de enfocar el tema de la seguridad. La seguridad y la mejora en el desempeo van de la mano. Un programa efectivo de mejoramiento del desempeo requiere que se profundice en las causas de los accidentes, se determinen las casusas races y las mejores prcticas para evitar repeticiones. La solucin es implementar programas de productividad y seguridad.
Qu es la resiliencia?
"Resiliencia" del latn resilio: volver atrs, volver en un salto, rebotar. Tradicionalmente la palabra se usa en el campo de la fsica y se refiere a la capacidad que tienen los cuerpos para volver a su forma original luego de haber sufrido deformaciones producto de fuerzas internas o externas. El trmino fue adaptado a las Ciencias Sociales para caracterizar a los sujetos que a pesar de haber nacidos y vivir en situaciones de adversidad, se desarrollan psicolgicamente sanos y exitosos.
Qu es la resiliencia?
Una definicin:
"Una capacidad universal que permite a una persona, grupo o comunidad prevenir, minimizar o superar los efectos perjudiciales de la adversidad
(The International Resilience Project, Canad 1996).
Qu es la Resiliencia?
es la habilidad intrnseca de un sistema para ajustar su funcionamiento, previo o a continuacin de cambios y perturbaciones, de tal modo que pueda sostener sus operaciones an despus de un acontecimiento grave o en presencia de estrs continuado.
http://www.resilience-engineering.org/faq.htm consultado 19/10/09
Qu es la Ingeniera de la Resiliencia?
La Ingeniera de la Resiliencia es un paradigma para la gestin de la seguridad que se enfoca en cmo ayudar a las personas a lidiar con la complejidad bajo presin, para alcanzar xitos
Qu es la Ingeniera de la Resiliencia?
La Ingeniera de la Resiliencia ofrece los mtodos a travs de los cuales un sistema resiliente puede ser evaluado o medido y las formas por las cuales puede ser mejorado dicho sistema.
Las condiciones en que el sistema se desempea siempre estn sub-especificadas. Los individuos y las organizaciones deben por tanto ajustar lo que hacen a las demandas y recursos reales. Y dado que los recursos y el tiempo son finitos, los ajustes son inevitablemente aproximados. Algunos eventos adversos pueden atribuirse a la ruptura o al mal funcionamiento de los componentes o de las funciones del sistema, pero otros no pueden atribuirse a dichas causas. Estos ltimos pueden ser entendidos mejor como el resultado de combinaciones inesperadas de la variabilidad en del desempeo.
La Gestin de la Seguridad no puede estar basada exclusivamente en lo retrospectivo, no puede descansar en el clculo del error y las probabilidades de fallo. Debe ser tanto prospectiva como retrospectiva (reactiva). La Seguridad no puede aislarse del fundamento del proceso del negocio, ni al contrario. La Seguridad es un pre-requisito para la productividad y la productividad es un pre-requisito para la seguridad. La Seguridad debe ser alcanzada por tanto, a travs de la mejora continua ms que a travs de imponer lmites a los procesos.
Punto de Operacin
serendipia de chiripa
incidentes serios
casi accidentes
accidentes
negativo
desastres
contratiempos predictibilidad
muy baja
SEGURIDAD CLSICA
muy alta
un fallo es del orden del 0,0001 veces por ao, Entonces el xito es de 99,9999 veces por ao
Ser
buena idea estudiar los xitos para potenciarlos? En vez de slo analizar los fallos para evitar que se repitan
Objetos de atencin de la seguridad segn los resultados del desempeo El objetivo de la Ingeniera de la Resiliencia no es solamente prevenir que las cosas vayan mal, sino asegurarse que las cosas vayan bien, por ejemplo facilitar los resultados normales. Ponindolo simple: si las cosas van bien, menos probable es que vayan mal. Y hay claramente un valor agregado en tratar de facilitar los resultados normales y en descartar la separacin tradicional entre seguridad y productividad.
Ingeniera de la Resiliencia
Caracterstica
distintiva: el nfasis en entender cmo se alcanza el xito, ms que en cmo evitar el fracaso Entender cmo las personas aprenden y se adaptan ellas mismas al garantizar la seguridad en un ambiente el cual presenta fallos, peligros, cambios y objetivos mltiples
Hollnagel & Woods, 2006
Gestionando la resiliencia
El objetivo de la gestin de la resiliencia es incrementar el nmero de cosas que van bien. ms que reducir el nmero de cosas que van mal
Muchas de las tcnicas y herramientas existentes se pueden usar, pero enfocadas con una perspectiva diferente
Ingeniera de la Resiliencia
Tambinse asocia con la habilidad de una organizacin para mantener, o recobrar rpidamente, un estado estable, permitindole continuar sus operaciones durante y despus de un acontecimiento desafortunado importante, o en presencia de un estrs significativo y continuo.
Wreathall, 2006
continuamente Monitorear continuamente las perturbaciones y amenazas, y revisar las bases para ste monitoreo cuando sea necesario. Anticipar los futuros cambios en el ambiente que puedan afectar la habilidad del sistema para funcionar, y la voluntad de prepararse contra esos cambios an si los resultados son inciertos. Responder, rpida y eficientemente, a perturbaciones y amenazas frecuentes.
Adaptado de: http://www.resilience-engineering.org/faq.htm consultado 19/10/09
Ingeniera de la Resiliencia
Puede ser considerada como los resultados de un sistema en respuesta a sus demandas a travs del tiempo, o sea: La forma en que responde el sistema puede determinar su habilidad para
no satisfacer la demanda satisfacer la demanda, tener una demora en la respuesta para satisfacerla o, reestructurarse para satisfacer una nueva cualidad o un nuevo nivel de demanda que no fue anticipado previamente.
Lograr hacer cambios en los sistemas anticipndose a las necesidades para satisfacer demandas futuras es Ingeniera de la Resiliencia.
Ingeniera de la Resiliencia
En trminos de seguridad y salud esto significa anticiparse a los peligros y a las medidas de control de los mismos de modo que se interrumpa el curso evolutivo de los incidentes.
No hay un conjunto aceptado. Se proponen por Costella et al (2009) los cinco siguientes:
Compromiso de la alta direccin Flexibilidad en el diseo de los sistemas de trabajo Aprendizaje tanto de los accidentes como del trabajo normal 4. Estar consciente del estatus del sistema 5. Capacidad de anticipar problemas, necesidades o cambios que gue las acciones que cambian los lmites de los ambientes
1. 2. 3.
2.
En circunstancias difciles, sea debido a crisis, recesiones, accidentes, problemas de mercado, etc., es capaz de operar ms eficientemente que otras, convirtiendo los problemas en oportunidades. En circunstancias normales es capaz, sin evitar los grandes retos y presiones, de reducir las tensiones entre los componentes de sus sub-sistemas, permitiendo aumentar la eficiencia global.
Enfatizar la anticipacin de futuros incidentes y el aprendizaje de las acciones que mitigaron, o permitieron la rpida recuperacin, de incidentes pasados.
Desarrollar la gestin del conocimiento
sistema
Enfatizar la anticipacin de futuros incidentes y el aprendizaje de las acciones que mitigaron, o permitieron la rpida recuperacin, de incidentes pasados. Los operarios que tienen una comprensin profunda de una rea de aplicacin son una fuente importante de resiliencia. Esto es experiencia en accin La comprensin profunda facilita al menos dos fuentes de resiliencia: Una es darse cuenta rpidamente cuando las cosas van a ir mal a travs de captar los sntomas primarios de problemas de funcionamiento La otra es tener un buen conocimiento de los recursos disponibles para desarrollar habilidades adaptativas al vuelo
retrospectiva Leading Indicators Aporte de la medicin de los comportamientos en seguridad Sistemas de deteccin de desviaciones y anlisis CAPA Mediciones del clima organizacional
Investigar para aprovechar las diferencias entre el trabajo prescrito y el trabajo real
Estimular un clima de reporte Estimular el respeto mutuo entre gerencia y
trabajadores Lograr que los ejecutores directos propongan los procedimientos y participen en la creacin de las polticas Estimular las sugerencias, especialmente por aquellos con menos estatus o autoridad
Motivar a aprender
Capacitar continuamente, tanto a ejecutores
como a jefes
serios si llegasen a ocurrir Recursos implican personas preparadas y con conocimientos de qu hacer
logrado Por ejemplo que no disminuyan las acciones preventivas ni las inversiones an cuando no hay historia reciente de incidentes Es bien conocido el tema de los riesgos latentes o la teora de las condiciones patgenos.
Error
Los accidentes son causados por las personas debido al descuido, inexperiencia y/o malas actitudes
Cultura
Las organizaciones son complejas pero frgiles, con una memoria limitada y una distribucin de la autoridad confusa
Mal funcionamiento
La tecnologa y los materiales son imperfectos de modo que los fallos son inevitables
ORGANIZACIONALES SISTMICOS
Queso Suizo
Qu son?
Son procesos que, mediante la aplicacin de
tcnicas y principios de las ciencias del comportamiento a la gestin, tratan de obtener un mejoramiento continuo en los resultados de la seguridad
50
Presin de trabajo
Entrenamiento insuficiente
Poca comunicacin
Se entrena
entrena Se entrena Procesan informacin del proceso Preparan reporte Analiza datos, propone medidas, controla Observan, retroalimentan , refuerzan Reciben retroalimentacin y refuerzo positivo Analizn y proponen medida Revisa el proceso y perfecciona
Comit de Proceso
Se entrena
Observadores
Trabajadores de lnea
Se entrena
entrena Se entrena Procesan informacin del proceso Preparan reporte Analiza datos, propone medidas, controla Observan, retroalimentan , refuerzan Reciben retroalimentacin y refuerzo positivo Analizn y proponen medida Revisa el proceso y perfecciona
Comit de Proceso
Se entrena
Observadores
Trabajadores de lnea
Se entrena
entrena Se entrena Procesan informacin del proceso Preparan reporte Analiza datos, propone medidas, controla Observan, retroalimentan , refuerzan Reciben retroalimentacin y refuerzo positivo Analizn y proponen medida Revisa el proceso y perfecciona
Comit de Proceso
Se entrena
Observadores
Trabajadores de lnea
Se entrena
entrena Se entrena Procesan informacin del proceso Preparan reporte Analiza datos, propone medidas, controla Observan, retroalimentan , refuerzan Reciben retroalimentacin y refuerzo positivo Analizn y proponen medida Revisa el proceso y perfecciona
Comit de Proceso
Se entrena
Observadores
Trabajadores de lnea
Actividades Generales
Diseo Aprueba el diseo
Aprueban CCs
Entrena
Se entrena
Comit de Proceso
Observadores Trabajadores de lnea
Se entrena
Se entrena Observan, retroalimentan, refuerzan Analizan y proponen medidas
Actividades Generales
Implementacin
Controlan resultados de divisiones
Alta Gerencia
Gerencia Media
Especialistas en seguridad
Comit de Proceso
Preparan reportes
Controlan Analizan datos, proponen medidas, Reciben retroal Revisa el proceso y perfecciona
La implementacin de estos procesos en la prctica de la seguridad cambia exitosamente el comportamiento hacia la seguridad de individuos y grupos. Un meta-annlisis de Krause, Seymour und Sloa (1999) encontr una reduccin en los accidentes del 26% despus de 1 ao y del 69% despus de 5 aos de la introduccin de tales procesos. . Referencias: Sulzer-Azaroff, Harris and McCann (1994), Komaki, Coombs, Redding & Schepman (2000), Montero (2010, 2011), Zimolong & Elke (2005)
60
Resultados de accidentalidad
61
62
Es una empresa Ecuatoriana, dedicada a operar un sistema de transporte de crudos pesados de manera eficiente y segura. La empresa empez sus actividades en el ao 2001 con la construccin del oleoducto y desde noviembre de 2003 inici su operacin El OCP tiene una capacidad de transporte de hasta 450 000 barriles diarios, en una extensin de 485 kilmetros de recorrido desde la amazona hasta la costa ecuatoriana.
63
Contratistas
8.00
6.81
Combinada
6.00
4.72
4.00
2.00
Meta
0.00
0.67 0.00
0.67 0.00
0.67 0.00
OCP 0.00
Cultura y Clima
Puede decirse que es la moda de la gestin de la seguridad como tecnologa para reducir a los accidentes, sin embargo no hay definicin aceptada de:
Lo que es la cultura o el clima Cules variables la caracterizan Cmo se mide Cmo se interviene efectivamente
INVESTIGAC
ANLISIS IND
REUNIONES
INSPECCIN
COMITS
Cultura de la seguridad
Ocurre un incidente con lesin Hay una poltica clara de darle seguimiento a todos los incidentes con lesin Una investigacin se pone en marcha La investigacin alcanza al supervisor Empresa A
Ocurre un incidente con lesin Hay una poltica clara de darle seguimiento a todos los incidentes con lesin Una investigacin se pone en marcha La investigacin alcanza al supervisor Empresa B
Cultura de la seguridad
Empresa A
Empresa B
El supervisor descubre que el trabajador no sigui la poltica de seguridad y que por nada escap de una lesin seria El trabajador fue requerido y la infraccin fue anotada El trabajador se comprometi a no repetir el comportamiento inseguro y los registros de seguridad fueron actualizados La direccin reconoci a este supervisor por fomentar la seguridad del trabajo
El supervisor consider las circunstancias: el incidente ocurri cuando mayores eran las presiones de produccin y ms tena que esforzarse el lesionado Tambin descubri que unos problemas mecnicos haban disminuido la produccin y todos estaban frustrados El mantenimiento no haba podido ejecutarse cuando se necesit
Cultura de la seguridad
Empresa B La gerencia reconoci que el mantenimiento deba hacerse inmediatamente Y que el compromiso con la seguridad de la empresa deba reforzarse permitiendo el mantenimiento planificado entre cada tarea Tambin detectaron que los ltimos recortes tenan a todos preocupados sobre la estabilidad de su empleo, desviando la atencin sobre las prcticas de seguridad y la documentacin La direccin plane una reunin con los trabajadores y les solicit que mantuvieran la atencin sobre la seguridad.
Qu es la cultura?
Utilizando un smil relacionado con la computacin: La CULTURA es parte del software mental con que funcionamos los humanos, El cual puede describirse que funciona en 3 niveles, Los cules van de lo general a lo especfico
Qu es la cultura?
CULTURA: parte de un software en 3 niveles:
1. Software Bsico:
Sistema Operativo que nos permite operar como seres humanos a todos nosotros, TODOS LO TENEMOS
Qu es la cultura?
CULTURA: parte de un software en 3 niveles:
3. Software
Qu es la cultura?
CULTURA: parte de un software en 3 niveles:
1. Sistema Operativo
que nos permite operar como seres humanos 2. Cultura : Software de un grupo de nosotros 3. Personalidad: Software especfico de cada uno de nosotros
Tipos de cultura
CULTURA DEL PAS
CULTURA DE LA REGIN
CULTURA DE LA CIUDAD CULTURA ORGANIZACIONAL CULTURA DE CALIDAD
CULTURA DE SEGURIDAD
desarrollar a la cultura de la seguridad es a travs de la comunicacin en toda la organizacin. Desafortunadamente, y aunque la mayora de los trabajadores reconocen que deberan hablar con quien est realizando un comportamiento riesgoso, en la prctica no lo hacen
se cree un conflicto interpersonal. Es comn que digan: no es mi trabajo hablar o advertir sobre los riesgos Tampoco se sienten competentes dando retroalimentacin o no quieren insultar a colegas que tienen ms experiencia.
Hay que hacerlo ya!: prcticas inseguras que se justifican por cumplir con plazos ajustados. 2. Incompetencia inexcusable: prcticas inseguras que se originan en dficit de habilidades que no pueden discutirse. 3. Slo esta vez: prcticas inseguras que se justifican como excepcin de la regla. 4. Hay que saltarse las reglas: prcticas inseguras que ignoran las precauciones consideradas excesivas. 5. Eres o no de los nuestros?: prcticas inseguras que se justifican por el bien del equipo de trabajo, la empresa, o el cliente.
1.
Hay que hacerlo ya Incompetencia inexcusable Slo esta vez Hay que saltarse las reglas por excesivas Eres o no de los nuestros?
La fea realidad que est detrs de las lesiones ocupacionales es que alguien haba advertido el riesgo previamente, pero o no tuvo la voluntad o no tuvo las habilidades para comunicarse Pero la minora que intervino report que el 63 % de las veces logr que la situacin se volviese segura: TREMENDO IMPACTO
Lo ms importante de una interaccin de este tipo es que llega al corazn del accidente antes de que ocurra Una persona con las habilidades para intervenir y comunicarse en estos momentos cruciales, est esencialmente motivando a la otra persona a comportarse de forma diferente Aquellos que usen esta estrategia, y otras habilidades cruciales de comunicacin, encontrarn que sus colegas estn ms dispuestos a or y resolver el problema
As que la causa raz no es que la comunicacin no funciona, sino que la comunicacin no sucede. Hay que invertir en cambiar esta causa raz.
(problemas cruciales) son tan comunes que ya no se reconocen como problemas. No se podrn mejorar las habilidades de comunicacin sin hacer visible la necesidad.
sensitivos entre las personas porque no saben como conducir estas discusiones riesgosas. Las organizaciones exitosas entrenan a sus miembros para hablar hbilmente durante estos momentos cruciales. Ya hay probablemente en su organizacin, quien est advirtiendo a otros y previniendo accidentes alrededor de l o ella. Entrene a la mayora silente y esta ser una estrategia adecuada para mejorar la cultura.
es una condicin necesaria, pero no suficiente. Garantice la responsabilidad de los gerentes, supervisores, ejecutivos, logrando que atiendan y den respuesta a estas comunicaciones. Esta es, en realidad, la otra mitad de esta estrategia
premiar a las personas que corren el riesgo y mantienen estas comunicaciones cruciales en el trabajo. La clave para lograr que 100 personas se comuniquen pudiera ser darle un reconocimiento pblico a la primera de ellas que lo haga.
Cambios en el Clima de Seguridad y los Accidentes en dos plantas manufactureras idnticas (Nielsen et. al., 2008) Idnticas en que:
Pertenecen a la misma compaa Hacen los mismos productos Tienen sistemas de produccin iguales
Polticas organizativas iguales Los mismos directivos mximos La misma estructura organizativa Igual sistema de gestin de la seguridad y salud certificado OHSAS 18001
Diferentes en:
En la Planta A: 3 aos antes de que empezara la
comparacin, ocurri una intervencin sobre la base de mayor participacin para perfeccionar entre otros aspectos, los de seguridad y salud En la Planta B: no ocurri dicha intervencin
Cambios en dos plantas manufactureras idnticas (Nielsen et. al., 2008) La empresa decidi transferir la intervencin realizada en la Planta A a la Planta B, lo cual se llev a cabo con mnima intervencin externa. Mtodo (en ambas Plantas):
da de ausencias
To
Compromiso
Compromiso
T1
Liderazgo supervisores
0 1 2 3 4
Liderazgo supervisores
0 1 2 3 4
Compromiso
Seguridad Instalaciones
Planta A Planta B en To
Liderazgo supervisores
Planta A Planta B en T1
0 0,1 0,2 0,3 0,4
-0,1
Identificar con precisin los problemas Habilidad para priorizar Habilidad para enfocarse Habilidad para manejar influencias Habilidad para medir los progresos Habilidad para hacer del cambio un proceso permanente
1. hace que el trabajador piense prospectivamente, y 2. permite evaluar a los riesgos de baja probabilidad, ms
difciles de identificar.
identificacin de riesgos y elaboran sus conclusiones, o 2. La organizacin complete un anlisis de riesgos profesional y ensea a los trabajadores los resultados.
Muchas esfuerzos fallan simplemente porque tratan de hacer todo a la vez. Una cultura yo si puedo logra progresos paso a paso y desarrolla la habilidad de priorizar el orden de estos pasos. La mayor prioridad no es siempre el mayor riesgo o el tipo de accidente ms frecuente, sino aquella que logra el progreso rpido y motiva el esfuerzo de mejorar. Tambin puede ser el proyecto que ensee como resolver los problemas ms complicados en el futuro, y cree la cultura de resolverlos.
Los comportamientos de las personas ocurren por razones especficas (y estos comportamientos conforman la cultura). Estas razones son los factores que influencian a las decisiones y al rango de alternativas en los puestos de trabajo. Incluyen aspectos del ambiente de trabajo tales como la ingeniera y el clima, aspectos del proceso tales como el flujo, la manipulacin de materiales y la disponibilidad de herramientas y equipos, y aspectos organizacionales, tales como presiones de produccin y el entrenamiento.
Sin medir, no es posible saber si progresamos. La seguridad es famosa por usar indicadores retrospectivos, los cuales son dbiles para evaluar el proceso del cambio. El proceso que produce el resultado debe ser medido si queremos entender el fenmeno de la causa-efecto. No tema a la medicin inexacta. Es mejor tener un aproximado de las cosas correctas, que una medicin exacta de las cosas incorrectas.
2. 3. 4. 5.
6.
Un compromiso definido hacia el mejoramiento de las actitudes y comportamientos seguros, en todos los niveles de la organizacin. Comunicacin libre y abierta. Poseer resiliencia y flexibilidad Actitud prevaleciente de vigilancia Creencia en que la causas de los accidentes van ms all del individuo No complacencia con la cultura alcanzada
Un compromiso definido hacia el mejoramiento de las actitudes y comportamientos seguros, en todos los niveles de la organizacin.
Debe comenzar en el nivel superior y alcanzar a
rgidamente por la tasa de retorno Saber que las personas hacen lo que los gerentes hacen, no lo que los gerentes dicen
seguridad
prcticas inseguras e identificar deficiencias donde se encuentren. Comunicacin extensiva entre diferentes niveles. Informacin amplia sobre polticas de seguridad, visin deseada, proceso para alcanzarla, sistemas de gestin, riesgos, responsabilidades Poltica de puertas abiertas Todo lo cual construye CONFIANZA, que es CLAVE
Una organizacin resiliente en seguridad es aquella que es capaz de procesar fcilmente errores e incidentes (incluyendo accidentes y averas), por consiguiente tolerarlos y continuar operando. Al hacer esto se vuelve ms fuerte. La flexibilidad es deseada:
En las personas (habilidades mltiples para ms de un
puesto) y puede ser determinante para evitar accidentes. Al realizar una operacin en formas variadas puede ayudar a la prevencin
prevenirlos debe ser mantenida con una vigilancia constante Debe comenzar en la alta direccin y llegar a ser por todos los empleados. Recordar que los trabajadores que ejecutan sus tareas, deben ser considerados la primera lnea de defensa o bien como la ltima barrera contra los riesgos
mejora se originan en factores mltiples, no justamente en el individuo. Por tanto las soluciones y la prevencin tambin van ms all del individuo en la primera lnea del riesgo
riesgos, an en ausencia de accidentes. No creerse que se ha llegado a un estado ideal Si usted piensa que tiene una cultura perfecta, eso slo prueba que no la tiene Constantemente se debe estar en la bsqueda del mejoramiento continuo