ARTROSCOPIA O CIRUGIA ARTROSCOPICA

Por Francisco Vergara, mdico traumatlogo de MEDS

Artroscopia de Rodilla En una artroscopia de rodilla se utiliza habitualmente anestesia regional (mixta: espinal y peridural) con isquemia. Los portales habituales son a ambos lados del tendn rotuliano a nivel de la interlnea articular (Anteromedial y Anterolateral). Existen tambin otros para casos especiales, posteromedial, por detrs del menisco interno y el posterolateral, por detrs del menisco externo, para sinoviectomas totales y reconstruccin del Ligamento Cruzado Posterior por ejemplo. Se utilizan ocasionalmente supra rotulianos medial y lateral. La artroscopia diagnstica sigue varios patrones, no existe una sola forma, y el que utilizo en mi caso particular es el siguiente: 1.- Se evala el lquido sinovial 2.- Se revisa el componente patelofemoral, las superficies articulares de la patela y de la trclea, la congruencia de ellas en un movimiento de flexoextensin de la rodilla. 3.- Se exploran los recesos laterales (espacios por medial y lateral a los cndilos femorales), se examinan el tendn popliteo, los bordes de los cndilos para ver si existen osteofitos, sinovitis u otras alteraciones. 4.- Se baja por medial y se examina el compartimento femorotibial medial, las superficies articulares y el Menisco Medial (Interno), luego se explora el surco y ah se encuentran los Ligamentos Cruzado Anterior y Posterior y una cobertura de tejido sinovial llamado Ligamento Mucoso. Se pasa al Compartimento Femorotibial Lateral o Externa, ah se puede apreciar el Menisco Externo y las superficies articulares. Los procedimientos quirrgicos ms habituales que se pueden realizar por artroscopia o asistidos por artroscopias (con mnimas incisiones) son: 1.- Cuerpos Libres: Ocasionalmente se encuentran sueltos fragmentos de cartlago o meniscales que se han desprendido dentro de la articulacin, asociado a otras lesiones o no, provocando pinzamientos o bloqueos articulares, los que se extraen a travs de la Artroscopia. 2.- Meniscectomas o Suturas Meniscales: Los Meniscos cuando se lesionan se pueden suturar si es que la herida es longitudinal a la insercin y a menos de 3 mm del borde o se debe realizar una meniscectoma parcial o total, que es la reseccin del tejido daado dejando una superficie estable y congruente. Siempre el primer objetivo del cirujano es salvar lo ms posible de tejido meniscal. 3.- Lesiones Condrales: El Cartlago es un tejido que cubre las superficies articulares de los huesos, las zonas que entran en contacto con otra, y tiene ciertas caractersticas que hacen que con un poco de lquido sinovial, el coeficiente de friccin entre ambas superficies tienda a cero. Las principales caractersticas son su elasticidad y lo regular de su superficie. El dao de este tejido se puede provocar por traumatismos, por sobrecarga o deformaciones congnitas o secundarias a lesiones traumticas, la que se denomina Osteocondritis (se denomina condromalacia cuando afecta a la patela). Pueden ser superficiales o llegar hasta el hueso subcondral, lo que se denomina grado 4.

El procedimiento apunta a corregir los factores desencadenantes y a tratar la lesin misma. Se regulariza en las partes superficiales y en las ms profundas se debe resecar el tejido desvitalizado, suavizar los bordes y efectuar algn procedimiento que pueda cubrir la zona lesionada, las que van desde las microfracturas (perforaciones que buscan que se forme un cogulo y se transforme en un fibrocartlago y as cubrir el defecto); si la lesin compromete el hueso subcondral se pueden colocar cilindros osteocartilaginosos sacados de la misma rodilla, cubriendo la lesin. Otra posibilidad es utilizar aloinjertos masivos (de donantes), o cubrir la lesin con condrocitos del paciente sobre una matriz biolgica, estos han sido sacados previamente de la misma articulacin y cultivados en laboratorio antes de colocarlo sobre la matriz. 4.- Patelofemoral: La Disfuncin Patelofemoral es la alteracin en la relacin funcional y/o anatmica entre la patela (rtula) y la trclea femoral, puede tener subluxacin o no, produce dao en el cartlago y dolor. Adems de la plasta condral (del cartlago) se debe realizar el realineamiento de la patela, el gesto menor es la Retinaculotoma Externa o Liberacin Externa, que consiste en seccionar el alern externo de la cpsula longitudinalmente, para disminuir la tendencia de desplazamiento a externo que tiene y disminuir la presin que ejerce sobre la trclea. A esto se pueden agregar otros gestos quirrgicos como la Plicatura Medial, en donde se pasan puntos percutneos al Alern o Retinculo Medial, realizando un acortamiento de l, llevando la patela hacia medial corrigiendo la subluxacin. En caso de ser insuficiente se pueden realizar Realineamientos Proximales o Distales, los que se efectan con una incisin extra y que en el caso de la primera traspone el msculo vasto medial sobre el polo proximal de la patela medializndola. Por ltimo, se puede hacer un corte a la insercin del Tendn Rotuliano en la Tuberosidad Anterior de la Tibia, haciendo un avance y una medializacin de la insercin del tendn, que a su vez desplaza a la patela hacia medial corrigiendo la subluxacin y hacia delante disminuyendo el coeficiente de friccin ptelofemoral. 5.- Ligamentos Cruzados: La rotura del Ligamento Cruzado Anterior obliga a realizar una reconstruccin de l, ya que su reparacin no demostr los mismos resultados. Se reconstruye con injertos que pueden ser propios (autoinjertos) o de donante (Aloinjerto). Los autoinjertos ms frecuentes son Hueso-Tendn-Hueso (Patela-Tendn RotulianoTibia) o de Isquiotibiales (Semitendinoso y Gracilis, solamente tejido tendinoso sin hueso). Es una ciruga asistida, se realizan tneles en el fmur y en la tibia y en ellos se anclan los injertos, los que se fijan con tornillos. El Ligamento Cruzado Posterior habitualmente es de tratamiento ortopdico, aunque en algunas ocasiones se debe operar y se utiliza un sistema similar, siendo de mayor complejidad y se requieren portales accesorios (posteromedial y posterolateral). 7.- Sinoviectomas: En algunas patologas de la membrana sinovial, tejido que cubre todas las paredes blandas de las articulaciones, se requiere realizar la reseccin de ella. Artropatas Reumatolgicas, tales como Artritis Reumatoidea, Psoritica, Monoartritis Seronegativa y en algunos Tumores Sinoviales (Sinovitis Villonodular). Por diferentes portales se reseca ampliamente todo ese tejido. 8.- Artritis Spticas: Los procesos infecciosos de la articulacin, habitualmente producidos por bacterias, son muy agresivos y graves, debiendo ser tratados precozmente. La Artroscopia es ideal en estos casos ya que permite un lavado constante y puede llegar a toda la articulacin, extrayendo el material contaminado y haciendo un

lavado por arrastre, esto permite dejar una instilacin permanente si se requiere o un drenaje si ha sido ms precoz. 9.- Artrofibrosis: En algunas ocasiones (cada vez con menos frecuencia) se produce la rigidez de la rodilla, habitualmente postfractura o posterior a alguna ciruga o artritis sptica. Despus de un tiempo adecuado de rehabilitacin kinsica , si no se ha logrado la extensin completa o flexin mayor de 90, se indicar un procedimiento denominado Fibroartrolisis Artroscpica, que es equivalente a una sinoviectoma y en la cual se seccionan todas las bridas fibrosas, resencando el tejido fibroso ubicado en las paredes, asocindolo a movilizacin articular bajo anestesia. 10.- Fracturas: En algunas fracturas, principalmente de Platillos Tibiales y menor medida en Fracturas de Cndilos Femorales y en Patela, se puede realizar la Reduccin (Alineamiento) y Osteosntesis (Fijacin) con artroscopia para confirmar el buen posicionamiento de los fragmentos seos, especialmente de las superficies articulares. 11.- Osteotomas: En pacientes que presentan un ngulo anormal de las rodillas hacia dentro (Valgo) o hacia fuera (Varo) presentan dao cartilaginoso y/o meniscal y a veces requieren de la correccin de ese ngulo a travs de un corte seo en tibia (para Varo) o en fmur (para Valgo) denominado Osteotoma Correctora de Ejes. Se utiliza la Artroscopia para corregir los daos articulares y confirmar la indicacin de dicha osteotoma. 12.- Aseo Articular: En casos de dao tricompartimental, con lesiones degenerativas meniscales y se considere que el paciente es muy joven para un reemplazo de rodilla con una Prtesis Total o que se estime conveniente diferir la operacin, se puede realizar un procedimiento denominado Toilette Articular o Aseo Articular, que consiste en la extraccin de detritus y cuerpos libres, regularizacin de los bordes de las lesiones cartilaginosas, algunas microfracturas aisladas, regularizar o resecar los meniscos daados y retinaculotoma externa patelar, que en resumen significa mejorar la congruencia articular y por lo tanto tratar de mejorar la funcin. Esta indicacin es muy controvertida ya que los resultados son muy impredecibles y con bajo porcentaje de xito, adems existen varios trabajos publicados que muestran su baja efectividad. Artroscopia de Hombro La Artroscopia de Hombro se ha desarrollado fuertemente estos ltimos aos. Esta intervencin se realiza con anestesia general y sin isquemia. La posicin del paciente puede ser decbito lateral (de lado sobre el lado contrario al lesionado) con el brazo traccionado por un aparato especial; o tambin puede ser en posicin en silla de playa, sentado en 45 con el hombro libre de apoyo. Es ms conveniente el primero. En esta intervencin, los portales son ms numerosos, de 3 a 6, segn el procedimiento a realizar. Se ingresa en primer lugar por posterior a la cavidad glenohumeral, revisando las superficies articulares de la glenoides y la cabeza articular, el labrum glenoideo (fibrocartlago que rodea a la glena y en donde se insertan la cpsula y los ligamentos, as como el tendn de la porcin corta del bceps), el tendn del bceps descrito, el techo es el Manguito Rotador y por delante se aprecia al tendn del Subescapular, se explora la membrana sinovial y la zona desnuda de la cabeza en donde no hay cartlago articular. Posteriormente por el mismo portal posterior se ingresa al espacio Subacromial, evaluando la bursa, la cara inferior del Acromin, la articulacin

Acromioclavicular y la cara bursal del Manguito Rotador, en donde se encuentran las lesiones ms pequeas. Las lesiones ms habituales que se pueden abordar con artroscopia son las siguientes: 1.- Inestabilidad de Hombro: Esta puede ser traumtica o microinestabilidad. En pacientes deportistas jvenes (menores de 25 aos), la recurrencia de la luxacin despus del primer episodio alcanza el 90%, con lesin del labrum anteroinferior (Lesin de Bankart) se indica la reparacin quirrgica de la lesin. Esta consiste en cruentar la zona sea de la glenoides de donde se desprendi el labrum y reinsertarlo en dicha zona a travs de un ancla (Anchore) bioabsorbible que en su alma lleva una sutura, la que se pasa por el tejido desprendido y se anuda fijndolo al borde de la superficie articular. Cuando el paciente ha presentado 3 o ms luxaciones se habla de Luxacin Recidivante de hombro y es quirrgico a cualquier edad y en estos casos habitualmente la lesin del labrum acetabular es ms extensa y se debe reinsertar completa, llegando a utilizar 7-8 anclas en algunos casos. En estos casos tambin se pueden encontrar compromiso cartilaginoso que puede ser abordado como en la rodilla. En casos de prdida de hueso o deportes de contacto mayores como el Rugby se est agregando la incorporacin de injerto seo en la zona anterior de la glenoides ya que estn ms expuestos a la recada. (Tcnica de Latarjet). 2.- Lesiones del Manguito Rotador: El Manguito Rotador est compuesto por los tendones de 4 msculos que se insertan en la cabeza humeral en las zonas del troquiter y troqun, envuelven la cabeza humeral de anterior a posterior; Subescapular, Supraespinoso, Infraespinoso y Redondo Menor. La mayora de las lesiones ocurren en el Supraespinoso, luego Subescapular e Infraespinoso. Las lesiones pueden ser traumticas o degenerativas, las primeras ser lesiones intrasustancias o roturas completas, las segundas van desde el Pinzamiento con o sin Bursitis Subacromial hasta la rotura degenerativa, que cuando la distancia es mayor a 5 cm se denomina Masiva. Mencin especial merece la Tendinopata Clcica, que puede comprometer a cualquiera de los cuatro y que corresponde a una Enfermedad de Depsito del Calcio, en la cual se produce la precipitacin de sales de calcio dentro del tendn, formando una estructura que puede pasar de los 2 cm, generando un proceso inflamatorio que puede provocar dolor incapacitante y que si bien es cierto que se considera una enfermedad autolimitada, ocasionalmente se opera ya que los pacientes se aburren de la repeticin de las crisis o de que el episodio invalidante no responda al tratamiento conservador. Hay que diferenciarla de las calcificaciones entesopticas que se producen en una tendinopata crnica en forma secundaria al dao tendinosos, son ms pequeas, estn pegadas al hueso y corresponden a la calcificacin de la insercin tendinosa por traccin repetitiva. La ciruga se hace completamente artroscpica y consiste en la reseccin de la Bursa inflamada (Bursectoma), la reseccin, en caso de existir, de una prominencia osteoftica en la cara anteroinferior del Acromion ( Acromioplasta) y la reparacin del o de los tendones comprometidos, reinsertandolos con anclas a su zona de insercin, previa preparacin de ella, resecando el tejido fibroso y raspando el tejido seo para que se produzca la cicatrizacin y la unin tendn hueso. Las anclas pueden ser metlicas (nuestra preferencia) o Reabsorbibles, segn el caso. Cuando el Tendn del Bceps presenta un dao mayor al 50% se prefiere hacer una Tenodesis ( fijarlo a la cabeza humeral) o una Tenotoma (cortar el tendn), ya que se

ha visto que uno de los causantes del dolor postoperatorio ms significativo es la persistencia de un tendn del bceps daado. 3.- Articulacin Acromioclavicular: Esta articulacin puede presentar una Artrosis (dao del cartlago y formacin de prominencias seas) o una lesin traumtica, Disyuncin Acromioclavicular de grado III al VI). A la primera se le realiza un procedimiento quirrgico denominado Operacin de Bufford Artroscpica y que consiste en la reseccin de 1 cm del extremo distal de la clavcula desde abajo y anterior, conservando los ligamentos Coracoclaviculares y Acromioclavicuklar superior, conservando la estabilidad y desapareciendo el dolor. La Luxacin o Disyuncin Acromioclavicular consiste en reubicar la clavcula a travs de un implante en su ubicacin habitual, adems de suturar los ligamentos Conoides y Trapezoides (Coracoclaviculares), en nuestro caso preferimos realizarlo a travs de una pequea incisin. 4.- Patologa Bceps Proximal: La patologa de la porcin corta del Bceps es menos frecuente y se asocia habitualmente a la patologa del Manguito Rotador. En ocasiones podemos encontrar una luxacin o subluxacin del tendn, que puede estar asociada a un dao del subescapular parcial o total, en esos casos se recomienda la Tenodesis del Bceps con o sin reparacin del Subescapular. 5.- Capsulitas Adhesiva y Hombro Congelado: Como consecuencia de procesos inflamatorios o bien de causa desconocida, se produce la prdida de la movilidad del hombro, llegando a su extremo en el Hombro Congelado en que no se recupera la movilidad. Cuando se llega a un fracaso del tratamiento mdico se indica la ciruga, se insufla la articulacin, se resecan adherencias y se realiza un corte en la capsula, por fuera del labrum, la magnitud depende de la respuesta al movilizar el hombro. 6.- Cuerpos Libres, Artritis Spticas, Aseos Articulares son mucho menos frecuentes y se enfrentan similarmente a la rodilla. Artroscopia de Cadera La ltima en desarrollarse, ha tenido un crecimiento exponencial los pasados aos. Se efecta con anestesia general y al paciente se le coloca en una mesa ortopdica especial con traccin, para as permitir entrar en la articulacin. Utiliza 3 portales. Las indicaciones son ms restringidas, principalmente el Pinzamiento Femoroacetabular, con sus prominencias seas en el borde del ctilo ( Pincer) y en el borde de la cabeza femoral (Cam) y la rotura del Labrum Acetabular. Se regularizan los contornos seos y se reinserta el labrum con anclas y en forma similar al Labrum Glenoideo. Tambin est indicada para la extraccin de cuerpos libres, sinovitis, biopsias, etc. Artroscopia de Codo De mucha menor frecuencia, sus portales son ms complejos, siendo ms de 5, pero habitualmente se usan 3-4. Con anestesia regional ( Plexo o Bloqueo Intravenosos Regional BIR). Sus indicaciones son extraccin de cuerpos libres, sinovitis (reumatolgicas o villonodular), fracturas cpula radial, artrofibrosis, lesiones condrales (osteocondritis del capitelum). Tambin est descrito en el tratamiento quirrgico de las

epicondilitis (Codo de Tenista), aunque nuestra postura es la ciruga abierta para esta patologa. Artroscopa Mueca De baja indicacin, nos referimos en este caso a la articulacin radiocarpiana, ya que tambin existe la artroscopia de la mediocarpiana, entre la primera y segunda fila del carpo. Se efecta con anestesia regional habitualmente, los portales son cara dorsal mueca y son 5, aunque en la prctica se usan 3. En la articulacin radiocarpiana se utiliza para la reparacin de lesiones en el borde cubital (Ulnar) del Fibrocartlago Triangular, en sinovitis para reseccin o biopsia, como apoyo en las fracturas de epifisis distal de radio, en lesiones ligamentosas del carpo, especialmente la escafolunar y en las lesiones osteocondrales del semilunar en el Sndrome de Impactacion Lunar, entre otras. Artroscopa de Columna Bastante menos difundida, tiene indicaciones muy precisas para su uso y no contamos con experiencia en ella.