TRABAJO SOCIAL CON FAMILIAS MULTIPROBLEMATICAS AFECTADAS DE CANCER.

1.- INTRODUCCION.

El concepto de familia multiproblemtica es una adquisicin reciente de las Ciencias Sociales. As, las personas consideradas pobres, durante siglos, fueron objeto de atencin por el estamento religioso, pero no del inter s cientfico. !a "e#olucin $ndustrial supuso la des#inculacin del operario de la tierra, creando un nue#o mercado laboral. Con esta transformacin de la mano de obra, se introdujo el inter s de la Ciencia por el estudio de la nue#a clase social emergente. Autores como %ur&'eim en (.)*+, o Sc'eneider en (.*,- reali.aron los primeros estudios de la clase obrera. !a "e#olucin $ndustrial implic la crisis de la familia patriarcal, agrcola, trasladndose estas familias a las ciudades masi#amente. Esta emigracin a la ciudad es el origen de los barrios obreros perif ricos, que dieron lugar a la aparicin de la familia nuclear, compuesta por la pareja / los 'ijos, sin la presencia de la familia e0tensa. As, seg1n 2uan !. !inares 3(**+, 4567 la familia moderna encajaba mu/ bien en la metfora de la produccin que era central en el industrialismo. 8osteriormente, la sociologi.acin de la psiquiatra, tras la Segunda 9uerra :undial, supuso una profundi.acin en la influencia ejercida por la clase social en la salud mental. Es a fines de los cincuenta cuando se conceptuali.a el concepto de familia multiproblemtica, primero en ;rabajo Social 3Scott, (.*5*6 / despu s en salud mental 3:a.er, (*+46. A fines de la d cada de los cincuenta del S. <<, comien.a la era posindustrial en el mundo occidental. Es en esta poca en que las grandes ciudades se e0pandieron enormemente, produci ndose una disolucin de sus lmites con su entorno. !as clases acomodadas abandonaron los centros urbanos, instalndose en barrios menos urbanos, en los mismos barrios que poblaran las clases ms precarias, originarias de las inmigraciones con poco futuro de integracin o degradadas econmicas / culturalmente. !as 1ltimas d cadas del S. << trajeron grandes modificaciones en los modelos familiares #igentes, relati#i.ndose las uniones matrimoniales por el di#orcio / la reconstitucin. %urante la postmodernidad, se deja atrs la

produccin, basndose la sociedad no en sta sino en el consumo. 8or ello, la familia reconstituida, con ma/ores capacidades consumistas, desbanc a la familia nuclear, centro del ideal de produccin. En palabras de 2uan !. !inares7 !a metfora del consumo inspira a los dos grandes trastornos posmodernos7 las drogodependencias / la anore0ia=bulimia. Ambos 'an sido abundantemente relacionados con factores culturales / se sit1an cada uno de ellos en un polo de la escala social> / ambos e0presan paradojas similares en relacin al consumo. As, la anor 0ica se niega a comer para seguir las pautas de la moda imperante> la bulimia, por el contrario, #omita su consumo alimentario. !as familias multiproblemticas se constitu/en en emblemas de la posmodernidad, entre otros aspectos por su relacin con las drogodependencias. !a relacin de las familias multiproblemticas con el consumo es contradictoria. As, suele ocurrir en estas familias la simultaneidad de la escase. de bienes bsicos 3ropa, comida, etc.6 con la abundancia de productos de 1ltima generacin no necesarios. El objeto de consumo masi#o de estas familias son los Ser#icios Sociales. 8or ello, la ciudad posmoderna es el punto de encuentro entre los ser#icios sociales / las familias multiproblemticas. Es de resaltar que durante una primera fase la in#estigacin de la Sociologa / de la 8sicologa sobre la familia se reali.aban independientemente, sin llegar a reali.arse estudios conjuntos entre ambas. Estos estudios conjuntos darn lugar a la psicologa social de la familia. ?o podra ser de otra manera, porque para entender la realidad de la familia es necesario tener en cuenta factores econmicos, sociales, psicolgicos, relacionales, culturales /, en general, todos aquellos que constitu/en su representacin social. As, desde la Sociologa, 8arson en (.*5,, entendiendo la familia como un sistema funcional, dejo sin tratar aspectos estructurales del sistema social. @all que se estaba produciendo un proceso por el cual se le adjudicaba a la familia un rol pri#ado, concretado en la contraccin de la familia nuclear, reduccin de funciones socioeconmicas / atomi.acin indi#idual del mismo n1cleo. Este rol pri#ado supona el abandono del rol p1blico que 'asta ese momento #ena ejerciendo la familia. As mismo, supona una especiali.acin en aquellas funciones restantes, tales como sociali.acin primario del niAo / la estabili.acin de la personalidad de los adultos. 8or otra parte, Sgritta en (.*)B, resalt que dentro del Sistema de Cienestar Social, la familia #ena ejerciendo un papel cla#e /a que el Estado Social no 'a conseguido reducir los aumentos de responsabilidad de la misma por las transformaciones sociales producidas.

%esde los aAos oc'enta del S. <<, el estudio de los sistemas 'umanos cambia de perspecti#a terica. Este cambio 'ace incidencia tanto en la representacin de su organi.acin como a las cone0iones entre in#estigacin e inter#encin. Supuso, asimismo, que la relacin entre sistema obser#ador / sistema obser#ado sea obser#ada desde una perspecti#a terica radicalmente diferente. El concepto de familia multiproblemtica, como se dijo anteriormente, surge a fines de los aAos cincuenta del S. << formulado por in#estigadores anglosajones del mundo del ;rabajo Social. En este t rmino quedan comprendidas las familias situadas en las capas bajas de la estratificacin social / no aquellas situaciones relati#as a una relacin interpersonal / social de los miembros familiares. 8or el contrario, otros estudios dudan que esta tipologa de familia deba situarse dentro de las capas bajas de la sociedad. Entienden que slo se 'an estudiado aquellas familias que 'an entrado en contacto con Ser#icios Sociales 3/ otras entidades del mbito de lo social6> por ello, se les sit1a dentro de esta capa. Sin embargo, defienden que tambi n se podra detectar su presencia en otras capas de ma/or ni#el, cu/a mala autoadministracin les 'acen caer en crisis cclicamente. ;eniendo en cuenta la estructura del grupo / las distintas modalidades relacionales con el ambiente social en que estn inmersas, !uigi Cancrini / cols. 3-), (**+6 'i.o una enumeracin de las definiciones de familias multiproblemticas dadas por los distintos autores7 Damilias aisladas 38oEell, :ona'an6, para e#idenciar la soledad de estos n1cleos familiares en el mbito de la familia e0tensa /, en consecuencia, la falta de cualquier forma de apo/o en las fases crticas de la #ida familiar, independientemente de la clase social. Damilias e0cluidas7 3;'iern/6, para subra/ar la separacin entre estas familias / el conte0to parental, institucional / social, que tambi n se da en las clases sociales medio=altas. Damilias sub=organi.adas 3Aponte, (*+B, (*)(6 para resaltar las caractersticas disfuncionales desde el punto de #ista estructural debido a las gra#es carencias de constancia en el desarrollo de los respecti#os roles, sobre todo a ni#el de subsistema parental. Damilias asociales 3Foiland, (*B46, para subra/ar sobre todo los aspectos que conciernen al desarrollo de comportamientos des#iados a ni#el social. Damilias desorgani.adas, seg1n :inuc'in, que es el autor de uno de los primeros / ms amplios estudios clnicos sobre las familias de baja e0traccin socioeconmica del gueto de las grandes metrpolis urbanas, / que 'a estudiado / puesto en relacin entre s la estructura familiar, el tipo / grado de disfuncionalidad de las relaciones interpersonales / las modalidades comunicati#as. 8ara el autor la comunicacin entre los miembros de estas familias se caracteri.a por7

 Gn intercambio mu/ limitado de las informaciones entre los miembros familiares, / una e0periencia cogniti#a / emoti#a tendencialmente indiferenciada para cada indi#iduo. Gn uso pre#alente de los canales para#erbales. Se da ms resonancia a los aspectos relacionales que a loas aspectos comunicati#os de los mensajes. Caos comunicati#o, que es ndice de desorden relacional / desorgani.acin estructural / que a su #e. contribu/e a refor.arlo 3:alagoli ;ogliatti, (.*)56.

Estas definiciones perfilan una serie de rasgos7 %ificultades en el desarrollo de roles, sobre todo roles parentales / asuncin de lidera.go. Escasa delimitacin de subsistemas> as, se obser#a poca definicin de los lmites generacionales. $nestabilidad psicosocial de los indi#iduos / subsistemas, pro#ocada por una escasa organi.acin estructural. En palabras de !uigi Cancrini / cols7 !a posibilidad de un uso restringido del t rmino, sin embargo, se 'a 'ec'o e#idente por la obser#acin clnica sobre la diferencia que e0iste entre dos modalidades de familia7 Damilias cu/o comportamiento sintomtico funciona como factor de equilibrio para las dificultades emocionales de los otros miembros del sistema /, sin bien parcialmente, para el sistema considerado en su globalidad 3la ma/or parte de las familias en las que el paciente designado presenta problemas de naturale.a psiquitrica6. Damilias, que nosotros llamaremos multiproblemticas en este trabajo, en las que el comportamiento sintomtico funciona como un elemento de dificultad / disgregacin aAadidas para el comportamiento de los otros miembros del sistema / para ste considerado en su globalidad. !os estudios de Eric&son en (.*)4 / de @ale/ en (.*+, demostraron que el desarrollo del ciclo #ital de las familias presenta una serie de pautas determinadas por sus sucesi#as fases 3familia de pareja, familia con 'ijos, familias con 'ijos en edad escolar, etc.6 / por acontecimientos paranormati#os 3fallecimientos, di#orcios, separaciones, etc.6. Esta e#olucin del ciclo #ital en las familias implica la desaparicin de dogmas, nue#as con#icciones, nue#as maneras de percibir la realidad de las relaciones reciprocas. Se podrn obser#ar en estas e#oluciones resistencias de miembros familiares para la asuncin de la nue#a distribucin de roles / reglas relacionales. Estas dificultades en el desarrollo se acent1an sobremanera en este tipo de familias. As7

 :al funcionamiento en el sistema familiar7 Este sistema no fa#orecer las tareas organi.ati#as 3apo/o econmico, instruccin, crecimiento, etc.6 / e0presi#as 3gestin de tensiones, nutricin emocional de los 'ijos, etc.6. C1squeda de personas ajenas al sistema familiar con el objeti#o de que desarrollen funciones propiamente familiares. Estas personas / su actuacin dentro de la familia contribuirn a la disminucin de la competencia de los miembros familiares.

En definiti#a, seg1n !uigi Cancrini / cols, estas familias presentan una serie de caractersticas7

8resencia simultnea, en dos o ms miembros de la misma familia, de comportamientos problemticos estructurados, estables en el tiempo / lo bastante gra#es como para requerir una inter#encin e0terna. $nsuficiencia gra#e, sobre todo por parte de los padres, de las acti#idades funcionales / e0presi#as necesarias para asegurar un correcto desarrollo de la #ida familiar. "efuer.o recproco entre la primera / la segunda. !abilidad de los lmites, propia de un sistema caracteri.ado por la presencia de profesionales / de otras figuras e0ternas que sustitu/en parcialmente a los miembros incapaces. Estructuracin, por esta #a, de una relacin crnica de dependencia de la familia respecto de los ser#icios, lo que en t rminos sist micos significa la consecucin de una condicin de equilibrio 3'omeostsis6 intrasist mica. %esarrollo de algunas modalidades caractersticas no usuales de comportamientos sintomticos en los pacientes identificados en este tipo de proceso, del que un ejemplo clsico puede ser el de las to0icomanas de tipo %. 3sociopticas6.

2.- EXPOSICIN DE DATOS.

8ara la elaboracin de este artculo se 'a tenido en cuenta la informacin obrante en los e0pedientes de la Asociacin EspaAola contra el Cncer desde (.**B 'asta junio de 4.HH4. !as familias atendidas que respondieron a esta tipologa durante este perodo ascendieron a 5-.

Se 'an mantenido un total de 4)+ entre#istas familiares, siendo el promedio de entre#ista por familia de 5,,(. El objeti#o central de estas entre#istas, dada la estructura del %epartamento de Ser#icios Sociales de la 2unta 8ro#incial de Se#illa de la A.E.C.C. , fue paliarIatenuar el impacto del proceso tumoral en la familia. Se actu en coordinacin con otros ser#icios a fin de que estos atendieran otras problemticas no atendibles por la A.E.C.C.

!a problemtica que presentaron estas familias fue7

;o0icomanas7 Se detect en 4, familias, lo que supuso el -4,5*J de las familias atendidas. Fiolencia dom stica 3malos tratos fsicos67 (H familias de las atendidas padecan este tipo de #iolencia, lo que supuso el (),5(J del total de las familias. Abusos a menores7 !os padres de dos familias atendidas 'aban sido procesados sin sentencia firme por abusar de sus 'ijas menores. Esta problemtica supuso el ,,+HJ del total de las familias. "eclusos7 El 4+,+J de las familias tenan alg1n familiar cumpliendo condena de pri#acin de libertad, es decir, (5 familias de las atendidas. En este captulo, podra reali.arse una di#isin entre padres en reclusin e 'ijos en reclusin. %e los primeros, encontramos dos casos de padres en prisin, es decir, el (,,,J de estas (5 familias. 8or tanto, en el )B,BJ de los supuestos el recluso era un 'ijo de la familia. Es de 'acer notar que este dato se encuentra ntimamente relacionado con las to0icomanas porque todos cumplan pena por trafico de drogas. Enfermos mentales7 El ,,+HJ de las familias tena un familiar atendido por el Centro de Salud :ental correspondiente, es decir, un total de dos familias de las familias atendidas.

%e estas familias, la media de edad de los padres fue de 5,,, aAos, / el promedio de 'ijos fue de -,4 'ijos, con picos de ( a (( 'ijos. !a media de edad de los 'ijos ascendi a (*,( aAos.

3.- ANALISIS.

;odas estas estructuras familiares tienen un denominador com1n que las sit1a en una posicin de des#entaja respecto del resto de las familias. Se proceder al anlisis en funcin de la estructura / rasgos de comunicacin. a.- Estructura Seguidamente, se contemplan las representaciones grficas de las estructuras familiares que con ma/or frecuencia se 'an podido obser#ar en el campo oncolgico.

ESTRUCTURA

1.-

P . ! ! M ! ! ! ! "IJOS

_ _ _ _ _ _ _

LIMITES CLAROS.

LIMITES DIFUSOS = FAMILIA AGLUTINADA. . . LIMITES RIGIDOS = FAMILIA DESLIGADA. = = = = = = ASOCIACION. CONFLICTO

2.-

P . ! ! M "P ! ! "IJOS.

3.- a# !! !! A !! !! M "IJOS.

$#

! ! ! ! A ! ! ! M "IJOS.

%.-

P M " MA&ORES ! ! ! '( '( '( ))))

*.-

M . P + + REDES APO&O. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! "IJOS.

,.-

! ! ! P! ! ! M! ! ! ! '( '( '( '( )))).

Las r-.r-s-/tac01/-s 2r340cas 1 5 2 corresponden a una tipologa que podra denominarse padre ausente. %escrita por :inuc'in, suelen ser bastantes frecuentes. En estos casos, el papel del padre en lo que respecta a lo econmico / lo afecti#o es secundario por distintos moti#os7 estar desempleados, escaso ni#el formati#o, etc. Esta escasa cualificacin profesional origina que tenga que aceptar trabajos que le obligan a largas ausencias de casa /, por ello, a una relacin paterno=filial deficitaria. Cuando la situacin de la familia 'ace necesaria una peticin a las distintas entidades de la accin social, esta demanda suele ser 'ec'a por la madre, que 'ace una descripcin del marido como #iolento, alco'lico, irresponsable en lo que a la familia se refiere. Sin embargo, tras ser en un principio ilocali.able, si acude a la peticin de comparencia de los profesionales, estos pueden obser#ar que e0iste un juego no saludable de comportamiento / de confian.a entre este padre perif rico / una madre central. En opinin de :inuc'in, esta figura de padre perif rico tiene una gran estabilidad /a que no se producen separaciones de la pareja. El origen de la situacin perif rica del padre se encuentra en su falta de sentido de la responsabilidad / una gran desconfian.a en sus capacidades de reaccionar. Suele sentirse a#ergon.ado, incluso 'umillado, cuando un profesional pone en e#idencia las carencias de la familia, siendo l el cabe.a de familia. ?o obstante, tambi n la madre tiene el inter s #elado de mantener al padre lejos del contacto con los profesionales en el entendimiento de que as lo protege, aunque sea el blanco de sus crticas. Con ello, tenemos una madre central catica en permanentes dificultades con una actitud que bascula entre una defensa numantina del marido / una crtica fero. del mismo. !as ausencias del marido son e0cusadas por la madre con justificaciones difcilmente acusatorias.

E/ 6a 402ura /78-r1 u/1( est representada la estructura clsica. El padre ejerce un poder perif rico / poco acti#o en lo parental / afecti#o. !a pareja tiene un grado de co'esin bajo. Supone una sobrecarga del trabajo dom stico para la madre. !a demandante ser la mujer /a que estara perdiendo en el juego de la familia. 8or ello, buscar el apo/o del profesional, intentando coaliciones / alian.as. E/ 6a 402ura /78-r1 91s( la madre puede estar apo/ada por un 'ijo parentificado 3@86. Ambos comparten el lidera.go. En esta relacin, el 'ijo parece el padre de la madre, originndose una escalada sim trica entre el 'ijo / el padre. El impacto de un proceso tumoral tiene distintas repercusiones en funcin de su situacin en los subsistemas familiares. F02ura 1 Si el proceso tumoral es padecido por el padre, supondr una reunificacin de la familia. En este caso, la madre, siguiendo pautas culturales establecidas, se dedicar al cuidado del marido. Este cuidado acentuar el sentimiento de fracaso del marido. Sumado al sentimiento de fracaso por la situacin, se encontrar el marido con el sentimiento de tener que recurrir a la esposa en sus actos cotidianos de #ida, mermando su sentimiento de #aronilidad. En el supuesto de que el proceso tumoral afecte a uno de los 'ijos, las repercusiones irn encaminadas a refor.ar el papel central de la madre, bajando a1n ms el grado de co'esin de la pareja. El subsistema parental lo ejercer casi en e0clusi#a la madre, desapareciendo el susbistema con/ugal. %esde el e0terior de la familia, podremos obser#ar como el padre se desentiende por completo del cuidado del enfermo, siendo la madre la que acompaAar al 'ijo en tratamientos, consultas m dicas, etc. 8uede darse un proceso de infantili.acin del enfermo, que aumentar su grado de dependencia respecto de la madre. ;odo ello, le supondr a la madre una sobrecarga de funciones, de tareas, incrementando su ni#el de estr s / angustia. %entro de esta tipologa, la repercusin del proceso turmoral que afecte a la madre, tendr efectos mu/ potentes. En estas familias, como se dijo, el papel central recae en la madre, por lo que quedarn afectados los cimientos de la propia familia. !os cuidados que sta dispensa a la familia dejarn de ser prestados, o ser=n asumidos por un 'ijo, apareciendo el riesgo de parentificarse. Alejado de la familia, el padre no la sustituir, pudiendo aparecer otro adulto en a/uda de la madre, o bien ser la madre quien recurra a instituciones de ser#icios sociales para suplirla en estas tareas que no puede ejercer. Suele solicitarse en estos casos un ser#icio de a/uda a domicilio. Es en estas peticiones donde la madre reali.ar intentos de coaliciones / alian.as con estos ser#icios, marginando a1n ms al marido. El sentimiento de abandono / de impotencia, sumado a la ansiedad por no ejercer sus tareas, 'undir a la madre en un estado depresi#o bastante acusado.

F02ura 2 El padre afectado de cncer en esta estructura sufrir las mismas repercusiones que las mencionadas en la figura (. Si la afectada es la madre, sta se refugiar en el 'ijo parentificado. ?o suele recurrir a elementos e0ternos, tales como familiares, instituciones sociales, etc., sino que incrementa el conjunto de obligaciones del 'ijo parentificado abarcando este 1ltimo las tareas / obligaciones dom sticas ejercidas por la madre 'asta el momento. Ello supondr, adems de una acentuacin de la escalada simetrica 'abituales en estas estructuras, una ma/or separacin del padre de las relaciones familiares. E#identemente, el subsistema con/ugal / parental no e0istir porque la relacion madre='ijo la bloquear. !os restantes 'ijos 3todos menos el parentificado6 suelen encontrarse con dos modelos se0uales del mismo se0o, circunstancia que se 'ar mas patente en estas situaciones. En el supuesto de que el proceso tumoral afecte al 'ijo no parentificado, el 'ijo parentificado / la madre se constituirn como cuidadores del 'ijo afectado. 8or 1ltimo, cuando es el 'ijo parentificado el afectado, ste recibir las atenciones de la madre de una manera abrumadora porque sta sentir que su ma/or apo/o dentro de la familia se encuentra en peligro. En esta situacin, se correr el riesgo de una cierta desatencin del resto de los 'ijos que, en ocasiones, sern atendidos por familiares, instituciones sociales, etc. !a relacin madre=padre sufrir los mismos efectos que los comentados anteriormente. E/ cua/t1 a 6a 402ura 3 , se trata de estructuras familiares correspondientes a matrimonios j#enes sin tiempo de crear una familia independiente en lo econmico / #i#ienda. !os padres tienen 'istorias de to0icomanas, fracaso escolar, etc. 8or otra parte, en estas parejas con una relacin entre ellos bastante conflicti#a, los 'ijos 'abidos se constitu/en como el 1nico producto de esta relacin. 8asado el tiempo, ocurre que uno de los con/uges abandonar la relacin. A partir de este momento, la familia se integrar en la familia e0tensa cu/a figura central ser la abuela. Como dice Cancrini, %e 9regorio7 En efecto, el recambio de la pareja es posible, pero resulta dificil que ello comporte una organi.acin o reorgani.acin de la familia nuclear. !a rein#indicacin por el acogimiento de los niAos se constitur en un foco de tensin dentro de la familia /, por ello, en un moti#o de peticin de a/uda. En cuanto a su esctructura, como /a defini :inuc'in, en estas familias e0istir la abuela ausente, es decir, la madre deja de ejercer sus funciones parentales, asumiendolas la abuela 3por ello, sus roles desaparecen6. Aparecer la madre como 'ija ante su 'ija> ser una 'ija con 'ijas, desapareciendo su grado de autonoma respecto de la abuela. ?o se le considerar un adulto responsable ante el resto de la sociedad, sino una persona sometida a1n a la autoridad paterna que 'a tenido un 'ijo.

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En definiti#a, el padre generalmente se encuentra ausente> por lo que aparecer la abuela materna 'aciendo de padre. !a relacin con/ugal se encontrar parada. !a madre no ejercer el rol parental. El lidera.go ser ejercido por la abuela. !a madre funciona como un 'ermano ms del 'ijo, es decir, adolescente, aunque no lo parentifica al situarse en el subsistema filial. !a madre delega a la abuela el cuidado de los 'ijos. E/ 6a r-.r-s-/tac01/ 3.a. la madre / el 'ijo estn aglutinados. En esta situacin, la abuela usa la relacin madre='ijo como descalificacin de la 'ija. 8or ello, la abuela buscara una alian.a con el profesional. E/ 6a r-.r-s-/tac0:/ 3.$ , la madre / el 'ijo estn desligados / la abuela est a1n mas aglutinado con los 'ijos. %entro de esta estructura de familia, el impacto del proceso tumoral con#ertir a distintos miembros familiares como cuidadores primarios. Cuando es el 'ijo el afectado la principal cuidadora ser la abuela. ;anto es as, que la madre ejercer un rol de cuidador de apo/o al cuidador primario. En estos casos, el interlocutor ser la abuela /a que, en el fondo, es la que ejerce las funciones parentales. En la prctica ser la madre. Esta situacin crear un #inculo a1n ma/or entre nieto / abuela, aumentando la descalificacin de la madre que #e como la abuela le suplanta en unas funciones que debera desarrollar ella misma. A'ora bien, si es la madre la que resulta afectada del proceso tumoral, #ol#er a ser la abuela la cuidadora primaria, pero en este caso supondr un incremento de trabajo para esta abuela /a que deber atenderla a ella / al nieto. 8or consiguiente, aumentar los ni#eles de estr s, de claudicacin por parte de la abuela que solicitar a/uda por parte de instituciones sociales a tra# s de internados, acti#idades e0traescolares /, en general, aquellos apo/os que le puedan aligerar el peso de la atencin del nieto. E/ cua/t1 a 6a t0.1612;a /< %( encontramos que el subsistema parental no funciona, no asume las funciones ejecuti#as que le corresponden. 8or ello, no se define el poder respecto a los 'ijos. 8or lo que los 'ijos ma/ores ocuparn el lugar del padre. Suelen ser grupos en el que aparecern posibles delincuentes futuros. Se da en circunstancias de muc'a pobre.a material. Sufrirn muc'os cambios. !os 'ijos pequeAos piden guas a los padres / estos delegan a los 'ermanos ma/ores con lo que estos adquieren poder. En estas familias, el enfermo tanto si es 'ijo como si es uno de los padres, no dispondr de un cuidador primario para su atencin. 8or tanto, no podr seguir los tratamientos adecuadamente. Su sentimiento de soledad, de desolacin, de abandono sern casi absolutos, / origen de un estado depresi#o. Si el afectado es

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uno de los padres, no e0istir el apo/o del otro cn/uge ni de los 'ijos. 9eneralmente, slo encontramos un cuidador primario cuando el afectado es uno de los 'ijos pequeAos, constitu/ ndose como tal uno de los 'ijos ma/ores, pero, dada su edad / su escasa formacin, este apo/o ser deficitario. !a #ida de estos enfermos estar salpicada de muc'as carencias de todo tipo7 afecti#as, materiales, etc. Sin embargo, la peticin de a/uda a instituciones de la accin social no se reali.ar por la ine0istencia de cuidador primario con la suficiente capacidad / competencia, o bien ser el propio enfermo quien la solicite, en el caso 3generalmente escaso6 de que tenga conocimiento de los recursos ofrecidos por la comunidad. E/ cua/t1 a 6a t0.1612;a /78-r1 *( se suele producir la desaparicin de la madre / los 'ijos se quedqn con los 'ijos. El padre 'ace funciones parentales. As que necesitar apo/os sociales. ;endr estructuras inestables, debido a la influencia de los roles se0uales. Son los casos escasos en que encontramos familias monoparentales cu/os adulto es un 'ombre. ;eniendo en cuenta el conte0to sociocultural en donde suelen desen#ol#erse estas familias, el 'ombre no dispone de las 'abilidades necesarias para atender a la familia. Acti#idades como 'acer la comida, planc'ar, la#ar la ropa etc., suponen problemas para este 'ombre que nunca tu#o que 'acerlo antes. 8or ello, requerir del apo/o de instituciones sociales que o bien le entrenen en las nue#as obligaciones o le suplan en las mismas. !a ausencia de la madre / la desaparicin, por consiguiente, de la persona que reali.aba unas determinadas obligaciones / funciones, supondr una reorgani.acin en la dinmica familiar. !os 'ijos, conscientes de la insuficiencia del padre, asumirn funciones determinadas, las cuales dependern de la posicin del 'ijo, de las 'abilidades del padre. !a estabilidad de la estructura de estas familias se #er seriamente afectada si el proceso tumoral es padecido por el padre. El padre /a no podr ejercer ninguna de las responsabilidades que, aunque deficitariamente, #enia desempeAando. En caso de fallecimiento del padre, la inter#encin ir encaminada a la proposicin de tutela judicial si e0iste una persona que pueda asumirla dentro de la familia e0tensa, o bien se aplicaran las medidas de proteccin de menores #igentes. A'ora bien, si nos encontramos en el caso de que el afectado fuera uno de los 'ijos, el padre debera afrontar una sobrecarga de tareas para las que no est preparado /, por ello, un ma/or requerimiento de apo/o de las instituciones sociales. 8or 1ltimo, -/ cua/t1 a 6a t0.1612;a /78-r1 s-0s( en este tipo de familias entran / salen miembros constantemente. Es tpica de Ser#icios sociales. ;endran limites claros porque 'a/ afecti#idad. Si se diera el caso contrario, no #ol#eran. El elemento cla#e es la madre, la cual intenta recomponer el n1cleo familiar. En funcin de los apo/os de que disponga, podr 'acerlo o no.

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En estos casos, las relaciones entre subsistemas no tienen prcticamente ninguna consistencia. Suelen darse casos de supresin de patria potestad tanto por no disponer de los medios como por la escasa atencin afecti#a de los padres 'acia los 'ijos. $ndependientemente de quien sea el afectado por el tumor, el enfermo estar abocado a un ingreso 'ospitalario permanente por carecer de cuidador primario / en aquellos casos en que este ingreso no se efect1e no dispondr de las condiciones necesarias para seguir el tratamiento recetado. 8or lo tanto, resumiendo, las caractersticas de la estructura en estas familias cabe decir7 (. E0isten problemas para desarrollar el rol de padre / las funciones in'erentes7 nutriti#as 3super#i#encia6 / normati#as. 8or consiguiente, los 'ijos enfermos sufren de un desamparo que dificultar el sobrelle#ar la enfermedad. 4. 8oca delimitacin de los subsistemas7 cambios de relaciones aglutinadas a desligadas / #ice#ersa con facilidad. 8or ello, la figura del cuidador primario no quedar nitidamente defenida, cuestin que afectar a la atencin del enfermo. ,. Ausencia de lmites generacionales7 parentificacin de 'ijos, madre con funcin de 'ermana de sus 'ijos, etc. As, en el supuesto de parentificacin de los 'ijos, estos 'ijos parentificados asumirn la funcin de cuidador primario, funcin que para lo que no dispone ni de capacidades t cnicas ni madure. suficientes. En el supuesto de madre en funcin de 'ermana de sus 'ijos, esta madre ser irresponsable en los cuidados de sus 'ijos, asumi ndolos la abuela. Se desdibujar la relacin madre='ijo, acentundose la relacin abuela= nieto. El desarrollo emocional aparejado a la maternidad estar ausente en la madre. -. Drecuencia de acontecimientos paranormati#os7 Separaciones, enfermedades, muertes, emigracin, p rdida de poder socio= econmico, etc. Estos sucesos obligan al sistema familiar a tener capacidad organi.ati#a. En su ausencia, se producir la destruccin del sistema. Esta destruccin deja al enfermo aislado con una capacidad para adaptarse a su progresi#a decadencia fsica al acumularse a sta la adaptacin a las cambiantes circunstancias familiares. Adems, le crear un incremento de tensin por no disponer de un cuidador primario predecible. 5. %esarraigo respecto a la familia de origen. B. Sentimiento de des#aloracin e incapacidad 3a menudo refor.ado por instituciones /Io ser#icios6. %esde el mismo momento en que se concreta el diagnstico de cncer, comien.a una #ida ligada a idas / #enidas 3e ingresos6 al 'ospital. Se encontrar de frente a personas enfermas. 8or consiguiente, se califica a la persona ante la familia. @a pasado a ser un miembro familiar enfermo que, sumado a una

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posible situacin familiar desfa#orable, lo catalogan por dos #eces. Adems, el miembro familiar con el rol de cuidador primario queda re#estido por la autoridad sanitaria con un poder que o bien refuerce el que disfrutaba 'asta ese momento o bien le otorgue uno que no tena. Esta situacin puede suponer el riesgo de #engan.as subterrneas 3si este cuidador primario nunca tu#o poder o fue blanco de la dominacin del enfermo6 o una certificacin del prestigio de cuidador primario, /a que aparece en la mente de los afectados una idea de refuer.o e0terior de la situacin de dominacin en la familia. ?o es e0traAo encontrar que el ejercicio del poder en estas situaciones se realice a tra# s del manejo de la informacin del cuidador primario. +. Duerte dependencia de instituciones sociales como consecuencia del apartado anterior. Adems de en su estructura, estas familias presentan una serie de rasgos en su comunicacin7 (. $ne0istencia de adultos significati#os para procesar la informacin / ordenar su uni#erso. 8or consiguiente, el subsistema filial no encuentra modelos referenciales para comprender la gra#edad del proceso tumoral, circunstancia que se agra#a en casos de procesos tumorales a#an.ados, es decir, surgir un poco de ansiedad / angustia. 4. Cortocircuito entre el contenido / la relacin. ,. Escaso intercambio de informacin7 :onlogos desconectados, dificultad para llegar a conclusiones, comodines en la manera de 'ablar. -. !imitada comunicacin afecti#a positi#a entre la madre / el 'ijo7 tensiones en el flujo #ertical con progenitores, con poca estimulacin en la misma. En los procesos tumorales, el enfermo #a a requerir de un apo/o emocional intenso en tanto que se enfrenta a un acontecimiento que pone en peligro su #ida. 8or ello, si el enfermo es un 'ijo se #era a1n ms aislado en su enfermedad. Este 'ijo sufrir una crisis e0istencial, poniendo en duda el poco #alor /a e0istente de aquello que le rodea7 familia, 'ermanos, sociedad, etc. 5. !as tensiones se resuel#en por medio de la accin e irrefle0i#amente, dando lugar a la impulsi#idad. B. Confusin en las secuencias interacti#as7 caos comunicati#o, con alto #olumen, escaladas, desorden, descalificacin. Se deber crear un orden para que los miembros familiares 'ablen, estableciendo un turno de palabra. ;eniendo en cuenta todos estos rasgos, se pueden establecer unas reglas de comunicacin7

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(. Cdigo restringido que limitar la e0presin de sentimientos tan importantes en procesos tumorales. 4. Caja conceptuali.acin. ,. %esconocimiento de las reglas de la comunicacin -. E0periencia de no ser oido. 5. :s importante quien lo dice que lo que se dice. El ciclo #ital de estas familias re#iste tambi n su importancia en la inter#encin. 8resenta unas caractersticas mu/ delimitadas. (. El ciclo aparece truncado. Se #an me.clando los sucesos / se tiene la impresin de poca profundidad en la #i#encia de estos sucesos. 4. ?umerosos sucesos traumticos fuera del tiempo en que son esperados. ,. "etraso en el mundo laboral. -. 8 rdida de miembros. E0iste el riesgo de que los ser#icios puedan colocarse en lugar de algunos miembros. 5. ?acimiento de 'ijos no deseados. B. Sucesin de nacimientos continuados. +. !a familia debe afrontar profundas reorgani.aciones del sistema por los sucesos daAinos. ). E0cesi#a fase de la crian.a de los 'ijos.

%.- METODOLO=IA. Se 'a basado en la reali.acin de entre#istas semiestructuradas con las familias. En su primera parte, la parte estructurada, se recopilaba los datos personales del enfermo, consistentes en direcciones, edades, profesin / grado de informacin que posea tanto el enfermo como la familia. Asimismo, se elaboraba un genograma de la familia. En la segunda parte, la parte no estructurada, se reali.aba una pregunta abierta en donde los afectados e0ponan todas aquellas circunstancias que #i#enciaban como problemas. En esta parte no estructurada, se pretende ofrecer la informacin / orientacin con#enientes. 8osteriormente, se llegaba a un acuerdo con los usuarios para determinar qu problemas atajar / en qu orden, seg1n sus propias estimaciones. En estas entre#istas se elaboraba un plan, gua o 'iptesis acerca de la situacin actual / relaciones del paciente, con el objeto de dar una orientacin al proceso de atencin, trabajndose con el modelo relacional=sist mico. Con ello, se proceder a la planificacin / desarrollo del tratamiento social adecuado al paciente a los efectos de atajar, como se mencionaba ut supra, los problemas relacionados con la enfermedad.

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%e estas entre#istas, se deduce que el objeti#o de la inter#encin con estas familias consistira en mejorar la calidad de #ida, potenciando correcciones necesarias en la estructura familiar / comunicacin, creando mecanismos compensatorios de las alteraciones emocionales, psquicas / sociales originadas por el diagnstico, tratamiento, remisin / recidi#a. 8ara ello, deberemos7 8re#enir situaciones personales criticas. Apo/ar la reestructuracin familiar. 8osibilitar el mantenimiento del ni#el de salud familiar. %isminuir los sentimientos de culpa, miedo, indefensin, creando un marco de seguridad a tal efecto. Atender reacciones emocionales desadaptati#as 3ansiedad, depresion6. "econducir el impacto de la p rdida 'acia ni#eles de respuesta adecuada / estrategia de afrontamiento adaptati#as.

*.- CONCLUSIONES. !a inter#encin con esta tipologa de familia originar un nue#o sistema llamado sistema operati#o. Est este nue#o sistema por el ser#icio sociosanitario / la familia multiproblemtica7

SERVICIO SOCIOSANITARIO

FAMILIA MULTIPROBLEMATICA

SISTEMA OPERATIVO

Este tipo de familia con su c1mulo de problemas estar en contacto con m1ltiples ser#icios, que tienen la pra0is de segmentarse en sectores. As, se priori.ar la atencin a un solo miembro de la familia /, por consiguiente, se llegar a la fragmentacin de trabajo / no a una globalidad. Este modo de atencin puede pro#ocar una escalada entre ser#icios sir#iendo de prete0to la familia para prestigiar su propio trabajo. Con ello, slo tendremos a una familia maltratada. !a demanda de la familia, que es la causa de la relacin entre los ser#icios / la familia, puede pro#ocar la demanda / #ice#ersa, debido a la causacin circular. En cuanto a la oferta podemos encontrar dos contradicciones7

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(.= :andato irresoluble7 Como podra ser cambiar la estructura familiar sin cambiar la estructura social cuando puede ocurrir que la estructura familiar sea la consecuencia de la social. 4.= Contraposicin de ser#icio de a/uda a de control7 ;oda a/uda a la familia supone una influencia en ella, es decir, es una forma de control. El trabajador social puede estar en medio de la familia / otro profesional, con lo que forma parte de un tringulo. Esta situacin tiene el riesgo de intentar adoptar la demanda de la familia a la institucin, es decir, de isomorfismo. En la relacin entre las familias / los ser#icios pueden encontrarse #arios tipos de interaccin7

(..= Es el tipo deseable. Es difcil obtener este tipo de interaccin en la primera entre#ista. Es una interaccin que procura una retroalimentacin entre familia / ser#icio.

4.= Es el tipo de interaccin frecuente. Se produce una escalada sim trica al defender cada interlocutor su posicin. Es un modo burocrtico / fro, con cierto riesgo de amena.as de profesional a la familia.

S F

,.= !a familia engloba al ser#icio que fa#orecer una dependencia de la familia con el ser#icio / no tendr autonoma.

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F S

-.= !a familia define la naturale.a de la relacin con el ser#icio / sus reglas. As, el ser#icio no podr pro#ocar cambios / le lle#ar a deri#ar a la familia a otro ser#icio.

%urante esta interaccin entre familias / ser#icios, las familias mantendrn unas e0pectati#as al contacto con los profesionales7 %eseo de autoridad / direccin. 8referencias por el trabajo / la accin. %eseo de estructura / organi.acin. Centrarse en el presente. Centrarse en el problema. %eseo de e0plicaciones simples, concretas, objeti#as / demostrables. C1squeda en el profesional de referencias a la normalidad.

%e la inter#encin con esta tipologa de familia se conclu/e que el principal instrumento es la entre#ista con las mismas. !a entre#ista con ellas re#iste una serie de rasgos esenciales / diferenciales. !a entre#ista es la t cnica fundamental de que se #ale el trabajador social para desarrollar la relacin interpersonal con el usuario para ofrecerle a/uda especiali.ada en orden a resol#er sus problemas o satisfacer sus necesidades. Es una situacin de comunicacin dinmica caracteri.ada por7 (. 4. ,. -. 5. Establecerse principalmente por medio de la palabra. Ser asim trica. Estar basada en un rapport. "eali.arse en grupos de dos. Con el propsito de dar / obtener informacin.

!a entre#ista es una relacin, resultado de la interaccin dinmica entre el trabajador social / el usuario, cu/a funcin es establecer por parte del trabajador social el setting de la relacin asistencial a fin de conducir la entre#ista 'acia el objeti#o de comprensin / a/uda. 8or tanto, toda entre#ista tiene su setting 3encuadre6, defini ndose este como el conjunto de modalidades que se dan en el encuentro profesional=familia / que debern ser constantes / seguir reglas fijadas. El setting supone7

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(. "ecogida de datos a partir de la fic'a relacional elaborada normalmente con el demandante. 4. SeAalar a quien #amos a con#ocar a las entre#istas. ,. ;rabajo en equipo, e#itando quedar atrapado en el juego de la familia. -. E0plicitar el ser#icio / los miembros del equipo con funciones / competencias especificas en relacin a otros ser#icios / a la propia institucin. 5. :arcar 'orarios, fec'as, temas a trabajar, etc. B. "eali.ar un contrato en relacin a los objeti#os que nos proponemos conjuntamente. +. Establecer relacin de colaboracin entre el ser#icio / la familia. ). %irecti#idad implcita. As, el trabajador social puede suspender la entre#ista, 'acer resumenes de#ol#iendo la informacin a la familia. 8ero, adems, el trabajador social puede no tener directi#idad, a su propia eleccin. Son reglas sujetas a derogacin. %efinen el conte0to interacti#o, donde el trabajador social ocupa la posicin central de la con#ersacin, que ser, por consiguiente, asim trica 3porque slo puede preguntar el trabajador social / no la familia6. ;iene unos rasgos elementales7 @istoria7 Se 'ar un estudio de la familia de origen de cada cn/uge, lo que nos lle#ar a crear una tercera 'istoria, la del matrimonio. El recuerdo de la 'istoria puede pro#ocar la repeticin de esta misma 'istoria, en un intento de buscar un comportamiento adecuado a los problemas. 8or ejemplo, el recuerdo del tratamiento de los ser#icios puede pro#ocar que los familiares #uel#an a solicitar el ser#icio. 8roblemas. Antecedentes significati#os. Sentimientos. 8otencial de mejora. Capacidad del indi#iduo=familia para controlar la situacin. Adaptacin a los sucesos paranormati#os del ciclo #ital.

En la entre#ista debemos dilucidar #arios aspectos7 Cuales son las circunstancias que les 'an puesto en contacto con el ser#icio, es decir, la demanda. Kue problemas manifiestan los distintos miembros de la familia, lo que nos dar una #isin globali.ada de la situacin. Kuien les en#a7 El deri#ante. !a deri#acin define la primera relacin de la familia con los ser#icios. A #eces la familia puede atrapar al profesional en su juego. E0isten deri#antes sospec'osos7

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profesionales que tratan a la familia desde 'ace aAos, profesionales j#enes, etc. Es de notar que los deri#antes sospec'osos no se pondrn en contacto con el ser#icio, trabajando en la oscuridad. Contactos con otros ser#icios. Kue esperan obtener de la entre#ista.

En la entre#ista no se debe desatender el conte0to de la misma. El conte0to da significado a la comunicacin, debi ndose obser#ar en este conte0to el factor que contribu/a al mantenimiento de la conducta obser#ada. 8or tanto, para comprender una conducta es necesario atender el conte0to en el que se desarrolla. As se pueden obser#ar tres ni#eles7

CONTEXTO RELACION CONTENIDO

En el conte0to las reglas deben quedar claras desde un principio. Si esto no se produjera, pude deberse a una p rdida de la directi#idad con la consecuente confusin / desli.amiento de conte0to, es decir, no se podra inter#enir correctamente. E0isten distintos conte0tos que pueden producir un desli.amiento de conte0to7 (.= %ramati.acin7 Es frecuente en ser#icios sociales / sanidad. El usuario puede ampliar el impacto del diagnstico de la enfermedad. Al refor.ar la incapacidad de la familia, el trabajador social tendr la tentacin de dar soluciones ms agrandadas de lo necesario no dejando participar a la familia. As, puede ocurrir que la familia #enga con una urgencia que es, en el fondo, un juego de poder que pretende amplificar la disfuncin. En estas situaciones, es con#eniente que si una familia #iene con que la cita concertada tiene que ser adelantada, debe ser mantenida para e#itar que ellos marquen el conte0to. 4.= Ausencia de emoti#idad7 L lo que es lo mismo, ausencia de energa para producir cambios. Son los casos en que la familia intentar controlar todos los

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cambios, intentando e#itarlos. 8udiera ser generado por el sistema como defensa para seguir funcionando. ,.= %elegacin7 Consiste en dejar que otros solucionen nuestros problemas sin esfuer.o por mi parte. Suele ser mu/ sutil porque si nos delega la funcin de cambio de la familia, seremos nosotros los responsables de los cambios. Esta postura permite a la familia, si no se produce los cambios deseados, rec'a.ar la inter#encin profesional por innecesaria. Es frecuente en Ser#icios Sociales. -.= ?egacin7 Se produce cuando se inter#iene sin demanda. %e esta manera, la familia puede negar la inter#encin. Es necesario en estos casos citar al deri#ante / citar a la familia a tra# s del deri#ante. 5.= Acusacin7 Consiste en designar a un culpable, que podr lle#ar a la familia a establecer alian.as ton el trabajador social para confirmar la situacin. Si no se produjera esta alian.a, la familia no acudir de nue#o / buscara otra alian.a. B.= $nmo#ili.acin del profesional7 Se producirn insubordinaciones, gritos, etc. para no dejar inter#enir al profesional. ;ambi n es frecuente en ser#icios sociales / sanidad. +.= :iembro ausente7 Este miembro suele tener una informacin ptima para cambiar la direccin de la inter#encin. !a funcin de este miembro es mantener la 'omeostasis del sistema. Si un miembro no #iene, la responsabilidad es de todos, por lo que ser necesario buscar una manera para pro#ocar su presencia. Estos conte0tos nos lle#an a que la familia nos 'ace una propuesta de relacin, es decir, nos quedamos en una postura lineal, no 'abiendo circularidad. Si slo atendemos al tipo de relacin propuesto, nos quedaremos en la demanda e0plicita que suele corresponder a un miembro familiar. En el fondo, se busca una alian.a con el profesional. A estos conte0tos, debemos proponer un conte0to de colaboracin. 8ara ello, es necesario una directi#idad. El conte0to de colaboracin es, en el fondo, una finalidad compartida, con fines e0plcitos 3demanda6 e implcitos 3directi#idad6. !as preguntas que se realicen en estas entre#istas debern ser circulares. Este tipo de pregunta nos permite 'acer entre#istas circulares, que pueden ser definidas como la capacidad del profesional de dirigir su in#estigacin basada en la retroalimentacin de la familia en respuesta a la informacin que ste solicita sobre relaciones /, por tanto, sobre diferencia / cambio 3: Sel#ini 8ala..oli et al6. !a finalidad de esta circularidad sera7

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8roporcionar a la familia una #isin sist mica de si misma a tra# s de darles nue#a informacin sobre sus preocupaciones, creencias, comportamiento / relaciones. %esarrollar, confirmar o refutar las 'iptesis del equipo sobre la familia / la funcin del problema. $nter#enir indirectamente tratando temas relegados por la familia o preguntando la efecti#idad de las soluciones intentadas.

Estas preguntas circulares pueden clasificarse en7 (. %efinicin del problema7 Su objeti#o es que cada miembro familiar e0plicite su percepcin de los problemas actuales, su e0plicacin de la situacin 3sus 'iptesis, sus por qu s, etc.6. Ejemplos7 MCul sera el problema de la familia si las cosas continuaran como estnN, MKu significa esto para tiN. 4. 8atrones de interaccin7 Consiste en a formulacin de preguntas sobre qui n 'ace qu , cmo, etc. 3siempre relacionado con el problema, sntoma, etc.6. 8uede a su #e. subdi#idirse en7 8reguntas sobre comportamientos especficos. 8reguntas sobre diferencias o cambios. 8reguntas sobre los desacuerdos sobre el patrn de interaccin presentado por el profesional. 8reguntas sobre la e0plicacin de cada uno de los miembros familiares sobre un comportamiento especifico de otro. 8reguntas tendentes a descubrir el ciclo completo o la secuencia de los comportamientos entre los miembros familiares.

Como ejemplos de estas preguntas podran citarse7 MCuando tu mama / tu 'ermano estn pelando, qu 'ace tu padreN, MCmo responda tu papa a la situacin de antesN.

,.= Comparacin / clasificacin7 Son preguntas a los miembros familiares sobre los dems7 sus conductas, creencias, #alores, etc. Se puede 'acer a tra# s de #arias #as7 Comparaciones, contrastes al objeto de determinar alian.as, coaliciones inter.=intra / transgeneracionales. E0ploracin por el profesional de diferencias o cambios en las coaliciones en el tiempo, relacionndolo con la disfuncin actual. %esacuerdo / acuerdos entre familiares.

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E0plicaciones o significados de las coaliciones, separaciones / patrones de relacin.

-.= $nter#encin7 ?os referimos a preguntas sobre cada uno de los miembros familiares tendentes a informar o instruir indirectamente a la familia. Al 'acer estar preguntas, debe tenerse #arias precauciones7 Gsar estas preguntas cuando se tenga suficiente informacin de la familia, / confirmada algunas de las 'iptesis. Comen.ar por las preguntas menos ofensi#as. "eali.ar preguntas que moti#en a los miembros familiares a e0perimentar nue#as conductas.

,.- BIBLIO=RAFIA.

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