CTEDRA DE MEDICINA INFANTO JUVENIL FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUCUMN

AUTORES

Dra. Prez Mara Zaira Dra. Vides Dora Antonia Dra. Mortarotti Norma P. Dra. Martinini Mara I.
JEFA DE CTEDRA

Dra. Susana Miceli

2006

INDICE
1. INTRODUCCIN 2. BIOTICA EN NEONATOLOGA 3. CARNET PERINATAL. 4. RECIN NACIDO NORMAL. RECEPCIN. SEMIOLOGA DEL RN. 5. SIGNOS DE ALARMA. 6. PUERICULTURA 7. NEURODESARROLLO MADURATIVO 8. LACTANCIA MATERNA. 9. RECIN NACIDO PATOLGICO. 10. ICTERICIAS. 11. INFECCIONES NEONATALES. 12. RECIN NACIDO PREMATURO. 13. MALFORMACIONES CONGNITAS. 14. SCREENING NEONATAL 15. TRANSPORTE DEL RECIN NACIDO

INTRODUCCIN Perinatologa Es importante considerar a la salud materna y perinatal como un solo universo, cuyo origen es comn para la madre y el recin nacido y su deterioro afecta a ambos por igual. Se debera iniciar el cuidado de la salud del binomio Madre- Nio desde el periodo prenatal, ya que la mayora de los factores que afectan el desarrollo de la salud reproductiva, se presentan an antes de que la mujer se embarace. El periodo perinatal es muy importante porque la solucin adecuada de algn dao, se basa fundamentalmente en la identificacin y deteccin temprana de los factores de riesgo y el tratamiento oportuno de los problemas perinatales. La neonatologa es la rama de la pediatra que se ocupa del ser humano entre el nacimiento y los 28 das de vida. En este periodo se producen ms muertes, que en cualquier otro periodo de la vida y muchos de los trastornos que se producen, son causas de secuelas que pueden llevar a la incapacidad para el resto de la vida. Alrededor del 90% de los recin nacidos son normales y sanos, requiriendo nicamente medidas de puericultura y educacin familiar; pero un 10% de ellos tienen problemas. Por ello un recin nacido enfermo puede tener diversos trastornos y por sus complejas necesidades, debe ser atendido por un pediatra con adecuada formacin neonatolgica

1. BIOTICA EN NEONATOLOGA DEFINICIN : la Biotica es una rama de la Filosofa, que trata todo lo relativo a la vida, la salud, la medicina y el respeto a la dignidad humana, entre otros temas. Se puede definir tambin como un conjunto de normas morales de conducta y responsabilidad profesional.
: Principios fundamentales de la Biotica ??Autonoma, ??Beneficencia, ??No- maleficencia ??Justicia o Equidad. ??Relacin Mdico- Paciente (Madre) ??Consentimiento informado.
?? Racionalizacin y Distribucin de los Servicios de Salud .

Debido al avance de la ciencia sobre todo en el control del parto prematuro, el empleo de esteroides para inducir la maduracin pulmonar fetal, el uso de surfactante pulmonar; la reanimacin neonatal; en fin el avance en farmacologa, la tecnologa, imagenologa, entre otros, permite en la actualidad la sobrevida de nios cada vez ms prematuros y de menor peso; es decir de mayor riesgo para padecer una importante morbi-mortalidad. Muchas veces las secuelas de estos nios son muy invalidantes, lo que desestabiliza la familia y plantea un gran nmero de interrogantes acerca del accionar profesional. El neonato es incompetente para recibir informacin, expresar su opinin o tomar decisiones sobre su estado clnico y/o tratamiento de su enfermedad. Por ello son sus padres los que deben asumir estas responsabilidades. Esto hace que el equipo de salud deba tener claro que los padres tienen derecho a estar informados, a permanecer con su hijo recin nacido (en la medida que las condiciones del hospital lo permitan) a participar en las decisiones y autorizaciones de los tratamientos que se vayan a efectuar al beb, sobre todo cuando stos entran en el terreno de lo extraordinario o dudosamente proporcionado al resultado esperado. Es imprescindible que el equipo de salud y sobre todo mdicos y enfermeras, establezcan desde el principio una muy buena relacin de confianza con los padres; por otro lado, deben tener gran claridad de los principios ticos que pueden estar involucrados; esto permitir una mejor resolucin de las situaciones difciles.

Con respecto al recin nacido, existe consenso en las siguientes orientaciones: 1. Tanto el mdico como los representantes del paciente (padres o tutores legales) deben guiarse por el principio de beneficencia (o del mejor inters del paciente, o lo que se supone de mejor inters) 2. El mdico tiene la obligacin de proporcionar a los padres una informacin apropiada en todo proceso de decisiones. Los diagnsticos y tratamientos comprobados y efectivos, deben informarse y proponerse siempre. Aquellos que son dudosos, deben manejarse con prudencia, ya que pueden alterar el vnculo de los padres con el nio. 3. El mdico debe dar un informe completo, lo ms claro posible, expresando tambin claramente su opinin clnica y tica en relacin a la conducta a seguir con el paciente. Las decisiones son compartidas por los padres y el mdico, pero en la prctica, en general el rol del mdico es ms activo y generalmente decisivo. Hay acuerdo en que los padres al aceptar la hospitalizacin de su hijo RN, autorizan en forma implcita los tratamientos y/o procedimientos considerados proporcionados (ordinarios) a la enfermedad que padece su nio. En todo caso los padres tienen derecho a recibir informacin objetiva y en base a ella aceptar o rechazar lo que sea propuesto por el mdico. Este derecho est regulado por la responsabilidad (de padres y mdico) de ajustar su decisin a los principios bsicos de la tica (por ejemplo: no matar) 4. Tanto para el mdico como para los padres, toda decisin tica es un juicio de conciencia; basado por un lado en la informacin mdica y por otro en el deseo de ajustar esta decisin a los principios ticos fundamentales. 5. En conclusin, la decisin tico clnica para cada paciente, debe ser el resultado de un proceso de colaboracin, e incluye: comunicacin con los padres en un ambiente de confianza, informacin clara y objetiva, atencin a los aspectos emocionales de la decisin, y en caso de que la gravedad o complejidad del paciente lo requiera, la actuacin de un Comit de tica hospitalario

Principio ticos- Clnicos ?? Secreto Profesional: debe considerarse como un compromiso implcito por parte del mdico y del personal de salud de no revelar aquellos conocimientos acerca del paciente, especialmente de situaciones que puedan entorpecer el futuro de ste o de la vida familiar. En caso del RN su enfermedad y pronstico debe ser tratado exclusivamente con sus padres y ellos decidirn a quien comunicarlo. ?? Derecho de los Padres a estar informados : existe el deber de proporcionar informacin a los padres sobre la enfermedad del RN y sobre los tratamientos y procedimientos que se le estn realizando. Una de las preocupaciones ms importantes de los padres, es acerca de los efectos que pueda tener la enfermedad en el desarrollo fsico y sobre todo neurolgico de su hijo. Esta es una informacin extremadamente difcil y delicada, pues por un lado es muy difcil dar pronsticos en cada caso individual y por otro se debe ser muy cuidadoso con la interpretacin que puedan dar los padres a trminos como secuela neurolgica, dao cerebral, etc. Es importante que esta informacin sea brindada por un mdico de experiencia. ?? Uso proporcionado de los medios teraputicos : hasta hace poco tiempo se hablaba en tica mdica de medios teraputicos ordinarios y extraordinarios. El rpido avance de la ciencia, s obre todo en perinatologa, hace que se haya cambiado este concepto, y as actualmente se habla de medios teraputicos proporcionados (ordinarios) y desproporcionados (extraordinarios) Esto supone en cada caso: tratar de valorar bien los medios, poniendo en comparacin el tipo de terapia, el grado de dificultad y riesgos que comporta, los gastos necesarios y las posibilidades de aplicacin, con el resultado que se puede esperar de todo ello teniendo en cuenta las condiciones del enfermo y sus fuerzas fsicas y morales Esto aplicado al RN debe considerar fundamentalmente que el tratamiento propuesto tenga resultados aceptables, no slo en cuanto a la sobrevida, sino a la calidad de vida. Aqu tambin tiene ingerencia en las decisiones la familia del nio, para evaluar la proporcionalidad de un tratamiento. En caso del adulto es siempre lcito conformarse con los medios normales que la medicina pueda ofrecer. No se puede por lo tanto imponer a nadie la obligacin de recurrir a un tipo de cura que, aunque ya est en uso, todava no est libre de peligro o sea demasiado costosa Derecho a un nacimiento y muerte dignos: hace ms o menos 50 aos tanto el nacimiento como la muerte de una persona, tena lugar dentro del ambiente familiar; sea en la casa o acompaados en el hospital. En la actualidad, la mayora de los pacientes

graves(nios o adultos) fallecen en manos de un equipo de salud que va cambiando continuamente. Nacimiento y Muerte, han sido alejados de la familia, que es la primera y fundamental estructura a favor de la ecologa humana, en cuyo seno el hombre recibe las primeras nociones sobre la verdad y el bien; el significado de amar y ser amado, es decir aprende el concepto de lo que es concretamente ser una persona. En las modernas Unidades de Cuidados Intensivos es peligrosamente fcil que el paciente que no puede hablar, pierda el carcter de Persona y se encuentre solo, lleno de tubos y cables de monitores, alejado de su ambiente natural: la familia; por otro lado el progreso de la medicina ha llevado muchas veces a situaciones lmites en que uno debe reflexionar hasta qu punto est actuando realmente en beneficio del paciente. La dignidad dela persona se preserva en un lugar donde es apreciado y tratado como tal. El ser humano naturalmente desea que estos dos acontecimientos tan trascendentales (nacimiento y muerte) ocurran en el seno familiar; pero si esto no es posible, los lugares de hospitalizacin debieran contar junto a los ltimos adelantos de la medicina, un ambiente acogedor, tanto en su i nfraestructura como en el trato de las personas. Si bien se adelant mucho en este sentido; con la apertura de muchos de los servicios de neonatologa a los padres, el trabajo en equipos multidisciplinarios con la presencia de psiclogo, asistente social, etc, an falta mucho por hacer para humanizar efectivamente la atencin perinatal. Es uno de los tantos desafos que deben cumplimentar los futuros profesionales de la salud.

3. CARNET DE SALUD DEL NIO

El Carnet de Salud del Nio consta de un mdulo con los datos de identificacin, donde detallamos: ?? NOMBRE DEL NIO. En Maternidad, seguimos utilizando el apellido de soltera de la madre junto a la fecha de nacimiento, para identificar la historia clnica (HC) del nio. ?? DOMICILIO: Es importante actualizar el domicilio, sobre todo en caso de ser un nio cuya patologa implica un seguimiento a largo plazo. Por ejemplo: prematuro, les congnita, sociopata. ?? FECHA DE NACIMIENTO, ESTABLECIMIENTO Y PROVINCIA: se aclara si es un parto institucional (en instituciones pblicas o privadas) o no institucional. ?? NOMBRE DE LA MADRE O TUTOR : aqu figura el apellido de soltera de la madre y su nombre completo. Tanto el DNI del nio, como el de la mam son llenados, en nuestra institucin por el Servicio de Identificacin por razones operativas y legales; al igual que la Clasificacin Papiloscpica. ?? El mdulo de ANTECENDENTES PERINATALES consta de: ? ? NMERO DE HC (materna); ? ? EDAD de la madre: importante por la patologa agregada tanto en la madre adolescente, como en la aosa, por ejemplo gestosis hipertensiva con retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), parto prematuro, sndromes genticos, etc. ? ? ESTUDIOS : importante pues el analfabetismo o la escolaridad incompleta es un hecho que se da como acompaante de una situacin socioeconmica de riesgo, lo que puede transformar a un RN sano y de caractersticas fsicas normales, en un nio de riesgo. ? ? ESTADO CIVIL: importante por el sostn y contencin diferente que tiene una mujer con pareja, que una mujer sola.

? ? TRABAJO REMUNERADO O NO: tiene importancia por el tiempo que el RN puede quedar al cuidado de otra persona, que no es su madre. ?? ANTECEDENTES OBSTETRICOS : aqu slo figuran las gestas y partos ANTERIORES al embarazo actual. Ejemplo: en la madre que tiene ahora s u primer hijo la gesta es: 00 y para: 00. ?? CONSULTAS PRENATALES con la aclaracin si fueron hechas en la institucin o no y con carnet perinatal o no; se considera que un control prenatal (CPN) para ser considerado efectivo, debe ser precoz (con el primer CPN dentro del primer trimestre de embarazo) y en nmero suficiente (mnimo cinco CPN en total). Luego est el grupo sanguneo, Factor Rh y sensibilizacin o no de la madre (para las mujeres Rh negativo) Figura adems en este sector, una parte de la situacin socioeconmica de la familia del nio, con los datos de la vivienda, instalacin sanitaria, situacin ocupacin del padre, etc. Siguen luego los datos de patologa del embarazo actual. Posteriormente tenemos los datos del nacimiento actual; con la forma de terminacin del parto (espontneo, frceps, cesrea, otros) Hora y fecha del parto actual. ?? Luego el sector del RECIEN NACIDO (RN) con: ? ? SEXO; ? ? PESO; ? ? TALLA y PERIMETRO CEFALICO (PC) ? ? EDAD GESTACIONAL; ? ? Relacin PESO/EDAD GESTACIONAL; ? ? APGAR a los minutos 1 y 5; ? ? GRUPO sanguneo; ? ? FACTOR Rh y PRUEBA DE COOMBS Directa del nio. Cabe aclarar que en Maternidad se clasifica inmediatamente al nacer, en recepcin a todos los RN, utilizndose para ello sangre del cordn. ? ? Aqu tambin figura la VDRL del nio: En maternidad slo se pide en los RN que requieren internacin en cualquier sector de neonatologa (UCIN, Terapia Intermedia, Cuidado Mnimo, Internacin Conjunta Diferenciada), o en aquellos nios con antecedentes de madre VDRL positiva. El control de HIV del RN se

solicita solo en casos de sospecha por los antecedentes o la clnica, no es de pesquisa rutinaria. ? ? Actualmente se realiza el screening neonatal a todos los RN que nacen en Maternidad (investigacin de hipotiroidismo, fenilcetonuria, galactosemia, enfermedad fibroqustica del pncreas, hiperplasia suprarrenal congnita) la extraccin se realiza a los RNT entre los 3 y 7 das de vida y a los prematuros, cuando alcanzan las 36- 37 semanas de edad postconcepcional. ?? En cuanto al mdulo VACUNA: en Maternidad se vacuna en recepcin, al 100% de los RN con la anti- hepatitis B (intramuscular, cara spero-externa del muslo) luego en el puerperio, se vacuna a los RN con la BCG (por va intradrmica) segn la siguiente norma: .se coloca BCG a todo RN de 2000 g de peso o ms y de 36 semanas de edad gestacional o ms. Por lo tanto, si no se hubiera vacunado en la maternidad, el RN debe ser vacunado en el CAPS correspondiente, cumpliendo con la tcnica correcta y con la norma de peso y edad gestacional planteada, dentro de la primera semana de vida. En este mdulo figuran todas las inmunizaciones que deber recibir el nio y su frecuencia, hasta los seis aos de vida. ?? OTRAS VACUNAS Y SUEROS : aqu se anotan por ejemplo: la gammaglobulina antitetnica (que la colocamos en caso de parto domiciliarios y/o con antecedentes de haber sido atendido sin haberse cumplido con las normas de asepsia y antisepsia correspondientes) ?? CONTROL DE CRECIMIENTO: este mdulo se utiliza para los controles de salud del nio, a fin de valorar su crecimiento y desarrollo, los datos recabados en estos controles sern los que harn valorar consultas ms frecuentes, en caso de mal progreso de peso, y/o algn otro signo de alarma (1) ?? CONSULTAS NO PROGRAMADAS : Este mdulo se utiliza para anotar en forma sinttica la/s razn/es de las internaciones del nio en su crecimiento, a fin de que sirva de antecedente al mdico que lo sigue en el CAPS. ?? En cuanto al EGRESO DEL RN, se deber anotar si hubo alguna patologa en su internacin que requiera controles especiales despus del alta.

Es muy importante remarcar que todos los datos del Carnet del Nio tienen cuadros blancos y cuadros amarillos en su llenado; debemos tener claro que todo cuadro amarillo es un signo de alarma, el cual requiere prestar atencin y valorarlo a fin de adoptar conductas preventivas, y/o estimulacin y/o rehabilitacin pertinentes.

(1)En caso de los recin nacidos prematuros (RNP), contamos en la Institucin con un CONSULTORIO DE SEGUIMIENTO donde efectuamos los controles en salud del nio, siguiendo las curvas de Lejarraga y Fustiana (cada 2 semanas hasta las 40 semanas y cada 4 semanas desde las 40 hasta las 92 semanas pos concepcionales, luego cada 6 meses hasta los 2 aos; posteriormente una vez por ao, hasta los 5 aos. Se valora el crecimiento y desarrollo del nio tanto en lo concerniente a la evolucin de peso, talla y permetro ceflico, como en cuanto a lo madurativo, tomando en cuenta la Edad Corregida. Los controles de patologa, deben ser efectuados en el CAPS (Centro de Atencin Primaria de Salud) correspondiente, teniendo el carnet del nio como medio de comunicacin entre los diferentes niveles de atencin. Adems funciona un consultorio de seguimiento del RNT de bajo peso, de Alto Riesgo, Postquirrgico, con patologa gentica.

4. RECIEN NACIDO NORMAL

NORMAL: Trmino (RNT) Peso Adecuado -buena vitalidad. RECIEN NACIDO: . PATOLOGICO: Postrmino Deprimido Malformado DEFINICION : RN Normal, de Trmino: es producto de un embarazo deseado, cuya madre realiz al menos 5 CPN, nace por parto vaginal, de iniciacin espontnea, con membranas que se rompen espontneamente durante el trabajo de parto; tiene entre 37 a 41,6 semanas de edad gestacional(SEG), tiene peso adecuado para esa edad gestacional: 2.500/4.000 g. Es vigoroso, (Apgar 7 o ms al 1 y 5 minuto) No presenta ninguna malformacin congnita. RECEPCION DEL RECIEN NACIDO 1 Conocimiento de los Antecedentes Maternos (del embarazo) Genticos (enfermedades heredo familiares) Obsttricos (de parto o patologa perinatal) Pretrmino (RNP) Bajo Peso Peso Adecuado Alto Peso.

Moderado Grave

2 Condiciones de Recepcin

Estufa radiante temperatura ambiente mnima: 28 C Compresas tibias. Posicin RN cara abajo. Cortar cordn entre 1 y 3 min. de vida, o cuando deja de latir, estando el nio en un mismo plano al de la madre

Secado con compresas tibias Apgar 1 minuto Ligar cordn (nudo doble o cord-clamp). Valorar Edad Gestacional. Tomar Apgar 5 minuto Antropometra, (Peso, talla, Permetro 3 Pasos de la Recepcin Ceflico) Profilaxis, (gotas oculares Vitamina K: 1 mg. IM; antihepatitis B IM) Examen fsico Pesquisa mnima malformaciones, (visibles, masas palpables, soplos, atresias de coanas, esfago y ano) CLASIFICACION : relacionando peso y edad gestacional, el RN se clasifica como

PESO ADECUADO PARA EDAD GESTACIONAL(PAEG) RNT 37 A 41,6 SEG ALTO PESO (APEG) BAJO PESO(BPEG) PESO ADECUADO(PAEG) RNP 36 SEG O MENOR ALTO PESO(APEG) BAJO PESO(BPEG) PESO ADECUADO(PAEG) RNPOSTERMINO 42 SEG O MAYOR ALTO PESO(APEG) BAJO PESO(BPEG)

Para saber si hay adecuacin del peso a la E. G. Se utilizan las Tablas de crecimiento intrauterino: (Lubchenko) Las patologas potenciales de cada grupo son diferentes: RNP: Tendr trastornos por inmadurez de sistemas; Dificultad respiratoria (DR), Ictericia precoz, dificultades para regular su temperatura, etc. RN de Bajo Peso para E G: trastornos metablicos (Hipoglucemia, hipocalcemia) severas, policitemia, ictericia, etc. RN de Alto Peso para E G: Partos distcicos Policitemia trastornos metablicos, etc. ETAPA NEONATAL: Desde nacimiento hasta 28 das, y se divide en ?? Neonatal Inmediata o Precoz: desde nacimiento hasta 24 horas ?? Neonatal Tarda: desde 24 horas hasta 28 das. ETAPA NEONATAL = ADAPTACION A LA VIDA EXTRAUTERINA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Inicia Respiracin. Cambia Circulacin. Reorganiza Metabolismo. Comienza Funcin Digestiva Independiente. Adaptacin ambiental. Comienza funcin inmunolgica propia. 1. Cambios respiratorios al nacer: FETO: Centro respiratorio inhibido. Pulmn colapsado. No hay aire en alvolos, slo lquido.

NACER :

Estmulos qumicos, fsicos, sensoriales descargan centro respiratorio. Expansin pulmonar. Aparece aire en alvolos. Se crea volumen areo residual.

2. Cambios circulatorios al nacer: CIRCULACION FETAL Pulmn colapsado. Vasoconstriccin pulmonar, Resistencia pulmonar alta Escasa circulacin pulmonar. Shunts derecha a izquierda (Foramen Oval y Ductus) Expansin pulmonar. Vasodilatacin pulmonar - Cae resistencia pulmonar. Aumenta circulacin pulmonar. 1 invierten y luego cierran shunts fetales (Foramen oval y Ductus)

CIRCULACION AL NACER

3. Reorganiza su metabolismo: Rin = dficit transitorio para concentrar, diluir y acidificar orina. Hgado = dficit transitorio de la conjugacin de bilirrubina, formacin de protrombina, etc. Endocrino = dficit hormonales transitorios. 4. Comienza funcin digestiva independiente: FETO: Recibe nutrientes pasivamente, en su intestino solo circula lquido. NACER : Dficit transitorio de motilidad, dficit enzimticos transitorios. 5. Adaptacin ambiental: FETO: Ambiente intrauterino, temperatura ideal, constante. NACER: Evaporacin = enfriamiento: para evitarlo se debe proceder al secado rpido y a mantener una temperatura ambiente mnima de 28C pues el RN tiene inmadurez de su termorregulacin. 6. Comienza funcin inmunolgica propia: FETO: recibe pasivamente elementos defensivos, (ej. IgG) NACER : sirven transitoriamente, pero debe producir propias, (ej. IgA no pasa placenta, la recibe con el calostro), adems el RN tiene otros dficits inmunolgicos: de la funcin neutrfila, complemento, etc.

EVALUACION DEL RECIEN NACIDO: a) b) c) a) Vitalidad Edad Gestacional, adecuacin o no con el Peso para EG Examen fsico. Presencia de Malformaciones

VITALIDAD = SCORE DE APGAR:

PARAMETRO Frecuencia cardiaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Reflejos Coloracin

0 ausente Ausente, apnea Ausente, atona Sin respuesta Palidez o cianosis generalizada

1 < 100 x Respiracin irregular, jadeante Escasa flexin Responde con muecas Extremidades azules

2 100 o ms x Regular, llanto Movimientos activos Responde con tos, estornudo, retirada activa Rosado uniforme

La suma total: SCORE DE APGAR Se toma al 1 y al 5 minutos; si es 6 o menor, se seguir tomando cada 5 minutos, hasta que alcance el valor de 7. RN Normal, vigoroso, buena vitalidad: APGAR 7 o mayor al 1 y 5 minuto. RN Deprimido, vitalidad disminuida: APGAR < 7. Moderado : APGAR: 4 a 6 Grave : APGAR: 1 a 3

b)

EDAD GESTACIONAL

Mtodos Prenatales fecha de ltima menstruacin (FUM) Altura uterina Ecografa obsttrica del 1 trimestre Mtodos Posnatales: Capurro, Usher, Dubowitz, Ballard, Hittner

Mtodo de CAPURRO
SIGNOS FISICOS FORMA DE LA OREJA TAMAO GLANDULA MAMARIA PUNTAJE Chata, deformada pabelln no incurvado: 0 Pabelln parcialmente incurvado en el borde: 8 Pabelln parcialmente incurvado en todo el borde superior: 16 Pabelln totalmente incurvado: 24 No palpable: 0 Palpable menor de 5 mm: 5 Entre 5 y 10 mm: 10

Mayor de 10 mm: 15 Apenas visible, no hay areola: 0 Pezn bien definido, areola lisa y chata, dimetro menor de 0.75 cm.: 5 FORMACION DEL PEZON Pezn bien definido, areola punteada, dimetro menor de 0.75 cm., borde no levantado: 10 Pezn bien definido, areola punteada, dimetro mayor de 0.75 cm., borde levantado: 15 Muy fina, gelatinosa: 0 Fina y lisa:5 Algo ms gruesa, discreta descamacin superficial: 10 Gruesa, grietas superficiales, descamacin en manos y pies: 15 Gruesa, apergaminada, con grietas profundas: 20 Sin pliegues: 0 Marcas mal definidas sobre la parte anterior de la planta:5 Marcas bien definidas en anterior y surcos en el tercio anterior:10 Surcos en la anterior de la planta: 15 Surcos en ms de la anterior de la planta: 20

TEXTURA DE LA PIEL

PLIEGUES PLANTARES

Se suma el puntaje obtenido a la constante 204 y al resultado se lo divide en 7 para tener la edad del RN en SEG. Mtodo de USHER :
SIGNOS FISICOS NODULO MAMARIO CARTILAGO OREJA CABELLO < 37 SEG 2mm. Flexible sin cartlago Fino, como pelusa, difcil de separar uno del otro No descenso, bolsas vacas, no arrugas, no pigmento 37-38 SEG 4 mm. Cartlago parcial Alguna porcin >38 SEG 7 mm. Rgido, cartlago completo Grueso, sedoso, abundante Descendido, en escroto, c/ arrugas, pigmentado Labios menores cubiertos totalmente

TESTICULO/ESCROTO

intermedio

LABIOS MAYORES

Separado, los menores y Labios menores cubierto cltoris descubiertos parcialmente

Mtodo de DUBOWITZ: Basado en examen neurolgico de RN, se hace no en sector de recepcin de RN sino pasadas las primeras horas de vida. Toma los parmetros: Postura Angulo de la mueca Dorsiflexin del tobillo Rebote del brazo Rebote de la pierna Angulo poplteo Taln / oreja Cada cabeza Suspensin ventral. Otros mtodos para calcular EG son: el mtodo de BALLARD que se basa en caractersticas fsicas y neurolgicas y el mtodo de HITTNER , que se basa en el examen de la vascularizacin de la cmara anterior del ojo c) EXAMEN FISICO DEL RECIEN NACIDO:

ANTROPOMETRIA: Peso: 2.500 a 4.000 g. Talla: 50 2 cm. Circunferencia craneana: 34 1 cm.

EXAMEN SEGMENTARIO Actividad, Tono y Postura: el RNT presenta brazos y piernas en flexin, los dedos de las manos flexionados sobre el pulgar, con puos apretados. Realiza movimientos amplios y simtricos. Al intentar extender sus brazos o piernas, opone resistencia (tono activo) Puede presentar alteraciones de la postura que se mantiene por algunos das, cuando la presentacin fue podlica. Tono y reflejos: Prehensin palmo plantar (al estimular la palma de la mano o la planta del pie, responde flexionando los dedos); Moro (al producir un ruido fuerte, o al retirar el sostn del RN, responde con un abrazo: extensin y luego flexin de ambos brazos, los que pueden o no cruzar la lnea media) Bsqueda (al estimular la mejilla, el RN rota su cara hacia el lado estimulado, abriendo la boca) y succin (si introducimos un dedo en su boca, el RN lo succiona) - Tnico del cuello esgrimista (con el RN en decbito supino, se fija la posicin del nio colocando nuestra mano sobre el trax; con la otra mano se hace girar la cabeza lentamente hacia un lado, mantenindola durante unos instantes; luego se gira hacia el lado opuesto; se observar que el RN extiende el brazo del lado donde est la cara, mientras que flexiona el brazo opuesto; las piernas se comportan de igual manera) etc. Piel: Coloracin el RNT normalmente tiene coloracin rosada, aunque puede haber acrocianosis o cianosis distal (manos y pies) que persiste en las primeras 24 horas de vida. Edema: blando sin Godet, l ocalizado en prpados, dorso de manos y pies, en zona genital. Desaparece en los primeros das. Vrnix caseosa o Unto sebceo es abundante en pliegues y espalda, sobre todo en edades gestacionales ms tempranas; descamacin: la piel seca y descamada, se considera signo de posmadurez, est asociada generalmente a insuficiencia placentaria y malnutricin fetal. Lanugo: es la presencia de vellos muy finos, en cara, espalda, miembros; es normal y desaparece, tardando a veces varios meses. Millium son pequeos puntitos perlados sobre todo en dorso de nariz, desaparecen espontneamente. Mancha monglica es una mcula azulada que se ubica en la zona sacra y nalgas, aunque a veces cubre toda la espalda; es ms frecuente en RN morochos, no tiene significacin patolgica y desaparece alrededor del ao de edad. Mscara equimtica es el color azulado de la cara, producido por mltiples

petequias, que se producen cuando hubo un parto con expulsivo prolongado, circular ajustada de cordn, etc. Cabeza: Suturas sin soldar, recordar que la diastasis de la sutura escamosa est frecuentemente asociada a hidrocefalia congnita; puede palparse cabalgamiento seo, que desaparece en los primeros das de vida (modelaje) se palpa la fontanela, anterior o bregmtica; la posterior o lambdoidea generalmente no se palpa en el RNT se puede palpar un caput succedaneum o tumor serosanguneo, edema del cuero cabelludo cfalo hematoma, (extravasacin sangunea subperistica) etc. Ojos: generalmente estn cerrados y el llanto adems del edema palpebral, dificulta el examen, sin embargo se debe intentar que abra los ojos, sea al cubrir la luz intensa, o mediante un suave balanceo del nio hacia atrs y adelante. La presencia de hemorragias conjuntivales y de la esclertica no tienen significacin clnica, aunque tardan alrededor de un mes en desaparecer. Debemos descartar malformaciones congnitas como anoftama, cataratas, glaucoma (sospecharlo ante la presencia de anisocoria), etc. Nariz: verificar permeabilidad (descartar atresia de coanas) Boca: controlar paladar. Descartar patologa como: fisura palatina, paladar ojival, etc. Sin significado patolgico, podemos encontrar: perlas de Ebstein, aftas de Bednar, etc. Orejas: ver forma, implantacin (lo normal es que si se traza una lnea imaginaria que contine hacia atrs el ngulo externo del ojo, encontraremos que parte del pabelln auricular se encuentra por encima de esa lnea; mientras que el lbulo de la oreja est a la altura de la prolongacin imaginaria de la aleta de la nariz, conducto auditivo externo, simetra. Cuello: observacin y palpacin (para descartar hematomas, quistes y tumores) Trax: forma cilndrica, tamao y simetra; se puede ver tumefaccin mamaria en ambos sexos, palpar msculo pectoral para descartar su agenesia. Frecuencia respiratoria. Examen de clavculas, esternn, costillas y vrtebras. Abdomen: se puede palpar el hgado a 2 cm. por debajo del reborde costal y a veces polo de bazo. Observar el cordn umbilical que debe tener 2 vasos arteriales y un vaso venoso (cae generalmente en los primeros 7 das, pero a veces tarda hasta la 2 semana de vida)

Regin Ano genital: en los RNT se puede palpar los testculos descendidos, ocupando el escroto, se observar el meato urinario (descartar hipospadia o epispadia) en las nias los labios mayores cubren a los menores, se debe observar introito. En ambos sexos controlar permeabilidad del ano. Extremidades: observar la simetra de los movimientos, pesquisar malformaciones como polidactilia, sindactilia, caderas: efectuar la maniobra de Ortolani (para descartar luxacin congnita de cadera) valorar la presencia de pie bot, etc. Sistema nervioso: actitud, facies, tono muscular, reflejos arcaicos (reflejo de Moro, prehensin palmar y plantar, de la marcha automtica) Presencia de paresia o parlisis. EXAMEN APARATOS Cardiovascular: Auscultar: la frecuencia cardiaca (FC) normal es de 140 x min (120 20 latidos por min.) el choque de la punta se encuentra a nivel del 3 / 4 espacio izquierdo, a un cm. por dentro de la tetilla; se puede auscultar un soplo transitorio, se debe palpar pulsos perifricos, (femoral/pedio), etc. Respiratorio: FR 40 x min. La respiracin del RN es abdominal superficial se auscultan ruidos speros y puede auscultarse rales finos de despegamiento. Digestivo: investigar la permeabilidad esfago y ano (sonda) eliminacin meconio, (puede esperarse la primera eliminacin de meconio hasta las 48 horas de vida) Urinario: valorar la eliminacin de orina, (puede retrasarse hasta 24 horas) Inmunolgico: Ya dijimos que RN es husped inmunodeprimido, por qu? Porque tiene dficit de defensas (IgA secretora IgM fagocitosis complemento lisozima properdina, etc.)

INTERNACIN CONJUNTA Una vez controlado, el RNT sano debe pasar con su madre al puerperio. All ser controlado clnicamente para valorar los signos de transicin, promover la lactancia materna exclusiva y pesquisar la aparicin de signos de alarma. Se brindar a la madre nociones de higiene y puericultura, a fin de preparar el alta definitiva (*)

*) En el Instituto de Maternidad los RNT sanos pasan desde Recepcin al piso con su madre a fin de promover el vnculo y el apego madre-hijo, favoreciendo la alimentacin al pecho exclusivo( indicamos lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de vida) Un equipo de enfermeras y neonatlogos controlan clnicamente a estos nios de lunes a viernes en horario matutino, a fin de pesquisar algn signo de alarma, hacer puericultura ( curacin de ombligo con limpieza con una gasa embebida en alcohol y dejar descubierto o cubrir con una gasa seca cambindola 3 veces por da o cada vez que se cambia el paal) Indicamos pecho a demanda ( es decir sin horario, sino cada vez que lo pida el beb) Tambin indicamos abrigo del beb de acuerdo a la temperatura ambiente, puesto que un RNT ya regula su temperatura corporal.

5. SIGNOS DE ALARMA

Generales: ante la presencia de un RN, lo primero que preguntamos es el tiempo de vida (horas o das) Esto es importante en el caso de patologas para determinar conductas a seguir y pronstico. Luego observamos al recin nacido si est reactivo: tnico (normal) si est hipotnico o hipertnico. Si su llanto es dbil. Si tiene edemas; adems si hubo cambios llamativos de peso. Color: ictericia, cianosis, palidez, reticulado marmreo (piel moteada) Cardiovascular: si a la auscultacin tenemos un soplo sistlico que puede ser suave o intenso, y el nio est clnicamente bien compensado hemodinmicamente, explicar a la madre que puede ser funcional, tranquilizarla y derivar con interconsulta a cardilogo. Valorar taquicardia, bradicardia, arritmia. Gastrointestinales: averiguar alimentacin: pecho o bibern, o mixta. Ver succin, deglucin, si hay buena coordinacin, si hubiera rechazo a la alimentacin o vmitos, el color de los mismos. En las primeras 48 horas el RN puede presentar vmitos de color blanco o amarillento, que si son de escasa cantidad, y el nio tiene buen estado clnico general, no deben preocupar y solo se recomendar a limentacin al pecho exclusivo en forma frecuente. Palpar abdomen y observar si hay distensin o est excavado. Si hubo eliminacin de meconio o deposiciones sanguinolentas o melena. Se puede esperar 48 hs. por la primera deposicin, siempre que el estado general del nio sea normal. Gnito-Urinarios: si es varn preguntar u observar el tipo de chorro (fino, entrecortado) descartar hipospadia, epispadia. Explicar que puede tener orina coloreada (anaranjada o rojiza), debido a los cristales de urato. La primera miccin puede esperarse 24 hs. Si es mujer, observar labios mayores y separar los menores; observar introito vaginal. Explicar la presencia de flujo o falsas menstruaciones en las nias (por el pasaje de hormonas maternas a la RN) Tanto la eliminacin de cristales de urato(ms frecuente en los varones) como la pseudomenstruacin o la presencia de flujo en las mujeres son signos relativamente frecuentes y no revisten significacin patolgica; generalmente desaparecen espontneamente dentro de la 1 semana de vida.

Neurolgicos: observar reactividad, si est excitado o irritable, si hizo o hace convulsiones, si est deprimido. Moro llanto agudo. asimtrico, incompleto o ausente, temblores, Preguntar tipo de parto: antecedentes: frceps, expulsivo prolongado,

anestesia general, si se administr t (cual) Observar si hay protrusin de lengua ( para descartar sndromes) Musculoesquelticos : observar si hay angiomas, manchas mongoloides, lunares llamativos, tumefaccin, pstulas o vesculas. Posicin anormal de los miembros

Rotura Prematura de Membranas : averiguar si hubo, de cuantas horas: (1)- de 12 a 24 hs: generalmente comn y sin trascendencia patolgica para el recin nacido. (2)- de ms de 24 hs: slo el 5% de los casos, y de ellos el 1% son infectados. En el primer caso el nio puede ir a internacin conjunta con la madre, pero debe ser controlado cada 4 o 6 horas (observar el color, respiracin, frecuencia cardaca y alimentacin, adems temperatura, hipotermia, hipertermia) No es necesario efectuar anlisis si no hay sntomas o signos. En el segundo caso, averiguar si hay corioamnionitis, lquido ftido, fiebre materna o el nio febril: internar y efectuar estudios correspondientes (hemograma, protena C reactiva, hemocultivo, puncin lumbar), y efectuar tratamiento. Relacin Madre Nio : tener en cuenta la aceptacin materna, si lo aliment o rechaz la idea de darle el pecho. Si hay contencin familiar, principalmente del esposo, estado civil (unin estable: casada, soltera, etc.), medio socio econmico, etc., para as hacer un diagnstico de la situacin y valorar al trmino de la atencin de este nio el vnculo madre padre- hijo. Explicar a la madre lo que fuera necesario, dejarla tranquila, o en caso de requerir internacin, efectuar una derivacin correcta y bien explicada.

6. PUERICULTURA (desde el nacimiento al primer mes de vida)

El beb a partir de su nacimiento, puede sentir dolor y placer, ve y escucha y a medida que crece, aprende a comunicarse.

Es importante tener en cuenta ciertas pautas: ? ? Alzar al beb sosteniendo todo su cuerpo y sujetar la cabeza ? ? La curacin del cordn debe realizarse en cada cambio del paal con gasa humedecida en alcohol medicinal, dejndolo al descubierto ? ? Al acostarlo, se recomienda hacerlo en decbito supino(boca arriba)sin almohada, para evitar la muerte sbita y favorecer el desarrollo del nio durante la vigilia ? ? No fumar ni encender braseros o estufas de lea, en el lugar donde permanece o duerme el nio ? ? Alimentarlo preferiblemente con pecho exclusivo a libre demanda, no darle agua, t ni jugos ? ? Si recibe alimentacin artificial, se ofrecer el bibern cada tres horas, tibio, tomando todas las medidas de higiene al preparar cada racin(tampoco se dar t, agua o jugo) ? ? El primer bao se realizar luego de que se caiga el cordn umbilical, con agua tibia y jabn hipoalergnico (por Ej. de glicerina o jabn de vaca) ? ? Los padres y/o personas que atiendan al beb, deben lavarse las manos antes de hacerlo. ? ? La vestimenta del nio debe ser acorde a la estacin; preferiblemente de lino o algodn, evitando el contacto directo de la piel del beb con lana o fibra sinttica, sin ajustar el cuerpo del nio. ? ? Cuando un nio llora, no siempre es por hambre o dolor; es importante observarlo y con el tiempo, se aprender a conocer las necesidades del mismo Consultas despus del alta Primera consulta(7 a 10 das):, mediciones antropomtricas(peso, talla y permetro ceflico) y examen fsico completo Recordar que el nio puede perder hasta un 10 % del peso de nacimiento en los primeros 7 a 10 das de vida. Observar los reflejos arcaicos, verificar vacunacin con BCG y 1 dosis de Hepatitis B. Descartar signos de alarma. Valorar alimentacin reforzando lactancia materna. Controlar la vestimenta. Explicar que pueden aparecer flujo mucoso y falsa menstruacin en las nias, as como orina coloreada por cristales de urato en los varones. Segunda consulta (14 a 17 das): control antropomtrico, examen fsico completo. Averiguar sobre el sueo, reforzar pautas de higiene, alimentacin, valoracin del vnculo familiar. Control de maduracin neurolgica

Tercera consulta (21 a 30 das): control antropomtrico, examen fsico completo, incluido examen de maduracin neurolgica. Valoracin vnculo madre- nio- familia. Refuerzo pautas de higiene, alimentacin.

7. DESARROLLO MADURATIVO

Introduccin El beb al nacer trae su bagaje gentico y posee un sistema nervioso que le permitir conectarse con el medio ambiente. El bagaje con el que nace el nio, madurar e ir adquiriendo su funcionalidad al recibir los nutrientes afectivos y vincularse en su relacin con la madre, el padre, o con quienes cumplan esas funciones. Sern los rganos de los sentidos: visin, audicin, olfato, gusto y tacto los que le permitirn relacionarse con el mundo exterior. De stos, el tacto y las sensaciones orales son los ms importantes en las primeras experiencias pre- peri y post natales inmediatas. Las sensaciones provistas por los sentidos, se estructuran en percepciones y stas proveern por ejemplo, el conocimiento del olor del pecho materno, el gusto de su leche, etc. Durante el primer ao de vida, adquirir la percepcin de profundidad, la relacin entre distancia y tamao de los objetos. Cmo realizar la valoracin neurolgica durante el primer mes de vida? El examen debe ser efectuado en un lugar tranquilo, con temperatura adecuada y buena iluminacin. El nio debe estar vestido con un paal y una camiseta. El neonato tiene una actitud flexora global, que va evolucionando a medida que madura, con una progresin cfalo- caudal. Al comienzo es la posicin ceflica, la que rige la conducta del tronco; pero a medida que transcurre el tiempo, las extremidades adquieren autonoma. Los reflejos primitivos o arcaicos comienzan a observarse a las 32 semanas de edad gestacional, para desarrollarse completamente alrededor de las 36 semanas. Comienzan a desaparecer alrededor de los 2 meses y desaparecen totalmente a los 6 meses. Los reflejos que podemos evaluar en un examen sistemtico, son: ? ? Relacin nio- alimentacin: cuando la madre alimenta al nio, se puede observar que el mismo fija la mirada en el rostro de su madre y comienza el dilogo visual: si la madre le sonre, l responder con sonrisas o con movimientos de su cuerpo (dilogo tnico) ? ? Fija la mirada en fuente de luz: se debe preguntar a la madre, si cuando el nio est despierto, le llama la atencin las fuentes de luz (ventanas, lmparas, etc) ? ? Ccleo- palpebral: (puede estar ausente los 2 o 3 primeros das de vida) Se coloca al beb en decbito lateral y el operador con las manos a una altura de 30

cm. sobre la oreja del nio, har un ruido fuerte. Se considera aprobado cuando el nio parpadea ? ? Moro completo simtrico: sostener al beb sentado, con el tronco inclinado hacia delante, la cabeza en la lnea media y los miembros superiores flexionados sobre el trax. Suavemente se impulsar al nio hacia atrs, de forma que la cabeza caiga hacia atrs, recibiendo con la otra mano el tronco y la cabeza del nio. Se considera aprobado cuando el beb extiende sus brazos y abre las manos y los miembros inferiores se extienden y vuelven a flexionar. La respuesta debe ser simtrica. ? ? Reflejo de bsqueda y succin: el reflejo de bsqueda est presente desde la 24 semanas de edad gestacional y el de succin desde las 28 semanas. El reflejo de bsqueda se obtiene estimulando la mejilla adyacente a la boca y es positivo cuando el nio mueve sus labios hacia el lugar del estmulo; desaparece alrededor de los 3 meses de vida. El reflejo de succin se obtiene estimulando los labios o el paladar; y es positivo cuando se desencadena el movimiento de succin con labios y lengua. ? ? Reflejo de marcha : se examina sosteniendo al beb de pie, sobre una superficie dura y avanzando rtmicamente un hombro y otro; es positivo cuando el nio desencadena una marcha con apoyo de los talones. Comienza a las 34 semanas y desaparece a los 2 meses.

8. LACTANCIA MATERNA

Si hablamos sobre la alimentacin del RN, hablamos de la lactancia materna. En el recin nacido de trmino (RNT) se indica como alimento exclusivo hasta los seis meses de edad cronolgica (OMS 1991) momento en el que se puede comenzar con la alimentacin extralctea y as se puede continuar con la lactancia materna hasta el 1 o 2 ao de vida. En el recin nacido prematuro (RNP) se indica lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad corregida, momento en que se puede incorporar la alimentacin extra-lctea Es muy importante que el equipo de salud se encuentre capacitado para despejar las dudas que tienen las madres, (sobre todo la primigesta) con respecto a su capacidad de amamantar al beb. Se sabe que un RN puede alimentarse con el pecho exclusivo hasta la edad mencionada con un buen progreso pondoestatural y madurativo, pues la leche humana posee en su composicin todos los elementos necesarios para ello. Por otro lado recordemos que el nio estuvo mucho tiempo en un ambiente ideal, tibio, con muy poca luz, rodeado de lquido, los movimientos eran suaves, reciba los nutrientes desde la placenta y sta tambin se encargaba de eliminar los deshechos; no tena que respirar pues el oxgeno le era provisto por la madre a travs de la placenta; en fin slo deba dedicarse a crecer. Durante todo este tiempo el beb estuvo acompaado de los sonidos siguientes: latidos cardacos, ruidos respiratorios, ruidos gastrointestinales maternos. Una vez nacido, sale a un ambiente seco, con gran cantidad de estmulos visuales, auditivos, tctiles, pierde la contencin de la vida intrauterina y se encuentra solo. Cuando logra otra vez estar con su madre, en ntimo contacto piel a piel, mamando, recupera buena parte del confort que perdi en el momento del parto y as le resulta menos penoso adaptarse a la vida extrauterina que comienza. Para favorecer el vnculo, el apego y la lactancia materna es importante que el RN est junto a su madre lo ms precozmente posible (dentro de la media hora siguiente al parto) y permanezca con ella las 24 horas del da. Durante el embarazo, la glndula mamaria sufre un proceso que la prepara para que produzca leche desde los ltimos meses del embarazo, y cuando nace el nio. Esta preparacin glandular y su puesta en funcionamiento estn gobernados por mecanismos neuro- endocrinos.

El amamantamiento depende de 4 procesos 1. Desarrollo del tejido lactgeno 2. Inicio de la produccin de leche(lactognesis) despus del parto 3. Mantenimiento de la produccin de leche(galactopoyesis) 4. Expulsin de la leche

CONTROL HORMONAL DE LA LACTANCIA

HIPOTALAMO: de las Hormonas Placentarias y SUCCIN DAN DISMINUCIN Estimulacin Hormonal

DEL PIF(factor inhibidor de prolactina), LIBERACIN DE PROLACTINA O AMBOS

Estimulacin Neurognica

ADENOHIPOFISIS: Sntesis y liberacin de Prolactina

NEUROHIPOFISIS: La succin induce sntesis y liberacin de Ocitocina

Prolactina MAMA: Sntesis y secrecin de leche en alvolos mamarios. Eyeccin de leche

Ocitocina

HORMONAS METABOLICAS DE SOPORTE: insulina, cortisol, hormona tiroidea y paratiroidea, hormona de crecimiento

En cuanto a la preparacin de las mamas, sta debe iniciarse durante el embarazo para evitar problemas una vez nacido el nio; as se puede indicar desde el 6 mes de gestacin a la embarazada que presente pezones umbilicados, realizar masajes y ejercicios de Hoffman para favorecer la protrusin de los pezones y favorecer una buena prendida del RN; tambin masajes con calostro o con cremas con vitamina A en la piel del pezn para fortalecerla. Por otro lado en la sala de recepcin y/o en la sala de puerperio, se debe observar la posicin en la que la madre ubica al RN para amamantarlo, a fin de indicarle que debe procurar colocar al nio bien enfrentado con ella, para evitar que tironee del pezn, lo que favorece la produccin de las grietas del mismo. Adems se indicar mantener limpia y seca la piel de la mama, como as tambin que la higiene del pecho se realizar slo con agua, no utilizando jabn ni alcohol, pues debilitan la piel de la zona, predisponiendo a las grietas La alimentacin al pecho se indica a libre demanda, es decir sin horarios, con la frecuencia que el RN lo requiera. La produccin de la glndula mamaria se diferencia en: ?? Calostro : es la secrecin producida por la glndula mamaria en la primera semana despus del parto (posparto inmediato) Es un lquido amarillento, acuoso, que contiene ms protenas (Inmunoglobulinas) sodio y potasio y menos grasa y lactosa que la leche madura. Tiene 58 Caloras % ?? ?? Leche de transicin: se presenta entre el 7 y 14 da postparto(antes en las multparas que en las nulparas) Leche madura : se establece despus de la segunda semana y su composicin es la que se detalla luego.

COMPOSICIN DE LA LECHE MATERNA La leche materna (LM) provee aproximadamente 70 (68 75) caloras cada 100 ml. Est compuesta por PROTENAS (aportan el 20% de caloras totales) HIDRATOS DE CARBONO (30%) y GRASAS (50%)

La porcin proteica de la LM se divide en: CASENA: se encuentra casi exclusivamente en forma micelar y tiene caractersticas fisico-qumicas diferentes a la de la leche de vaca, lo que hace que forme un cogulo ms blando y digerible que aquella. Dentro de las sub unidades proteicas que forman las micelas de la casena est la Kcasena que sera uno de los componentes del factor Bifidus que promueve el desarrollo del Lactobacillus Bifidus en el intestino del lactante. La casena adems tiene una relacin cistina/metionina mayor que 1, lo que da al organismo una proteccin contra los daos producidos por peroxidacin. Adems las casenas son una fuente de componentes biolgicos con diferentes actividades; algunos fragmentos de casena (producidos por digestin enzimtica) actuaran estimulando el sistema inmune del neonato. Por otro lado, otra fraccin proteica de casena, la Beta-casena producira pptidos opiceos e inmunomoduladores. Tambin estn descriptas actividades relacionadas con absorcin de calcio y con la funcin plaquetaria. PROTENAS DEL SUERO: Dentro de ellas se encuentran: ?? Alfa lactalbmina: Es una de las ms importantes, tiene un alto valor nutritivo, con buen aporte de cistina y triptfano, este ltimo es precursor de la serotonina, importante en regular pautas de comportamiento y como regulador del sueo. Tambin se ha demostrado que interviene en la sntesis de lactosa. ?? Lactoferrina: es otra de las protenas mayoritarias del suero de la leche humana. Por un lado es una promotora de la absorcin del hierro intestinal; por lo tanto compite con las bacterias por este hierro (escaso en el tracto gastrointestinal del lactante) inhibiendo el desarrollo bacteriano y adems sintetiza esta accin bacteriosttica con la IgA S ( secretora) ?? Inmunoglobulina: La leche humana pero sobre todo el calostro es muy rico en inmunoglobulinas. El mayor componente es la IgAS, aunque tambin contiene IgG e IgM. La IgA secretora es sintetizada en la glndula mamaria; es muy estable y resistente a pH cido lo que le permite subsistir en el tracto gastrointestinal del lactante, donde se une especficamente a virus y bacterias. Tambin la IgA secretora se forma como anticuerpo especfico contra antgenos ambientales que estimulan el sistema inmune de la mujer que est lactando. As los

antgenos penetran en la madre por va digestiva, a travs de la placa de Peyer (mucosa intestinal) donde se encuentran los linfocitos que son sensibilizados contra los antgenos ambientales digeridos; luego estos linfocitos sensibilizados son transportados a la glndula mamaria (por vasos sanguneos y linfticos) donde comienzan a sintetizar IgAS especfica. Esto explica que el RNP (inmunolgicamente inmaduro) internados en UCIN donde hay gran polucin de microorganismos ambientales; si son alimentados por leche de su madre, reciben pasivamente anticuerpos especficos contra la flora de ese ambiente a la que estn potencialmente expuestos (E.Coli, Klebsiella pneumoniae, Shigella, virus sincicial respiratorio, rubola, etc.). Algo similar ocurrira con antgenos que ingresan por va respiratoria materna. ?? ?? Albmina Srica: Es transportada a la mama desde la corriente sangunea y solo cumple un rol nutricional con aporte de aminocidos. Lisozima: Es la enzima ms abundante de la leche humana. Tiene efecto bactericida en el tracto gastrointestinal del nio, porque cataliza la ruptura de la pared bacteriana de grmenes Gram positivos y Gram negativos. Adems se sinergiza con las inmunoglobulinas. La cantidad de lisozima en la leche humana es 20 veces superior al de la sangre lo que se debera a que se sintetiza en la glndula mamaria o a que es transportada activamente desde el plasma. ?? Lipasa: Es una enzima estimulada por sales biliares, que complementa la accin de la lipasa de la boca y la pancretica. Se activa aun con las bajas concentraciones de sales biliares del recin nacido lo que la transforma en un factor muy importante en el alto grado de absorcin de las grasas de los bebes alimentados a pecho. ?? Otras protenas: Son por ejemplo: Protenas fijadoras de folatos, de vitamina B, lactoperoxidasas, amilasas, xantino-oxidasas, etc. Otros componentes de la leche humana son: HIDRATOS DE CARBONO: Dentro de ellos el ms importante es la: ?? Lactosa: disacrido formado por glucosa y galactosa, sintetizado en la glndula mamaria a partir de glucosa. La funcin principal es la de aportar energa. La Lactosa tiene entre otras propiedades que serian muy importantes para el neonato: Este disacrido se comporta como regulador osmtico del transporte de agua; adems a igual presin osmtica provee casi el doble de energa que un monosacrido. Evita la fermentacin regulando la flora intestinal del lactante y junto con el Factor Bifidus favorece la implantacin una flora intestinal acidfila.

Promueve la absorcin de calcio. La leche humana tiene tambin pequeas cantidades de glucosa oligosacridos y glicoprotenas, los cuales participan promoviendo el desarrollo del Lactobacillus Bifidus. Se considera adems que algunos oligosacridos tienen estructura de receptores de patgenos. GRASAS : Constituyen alrededor del 50% del aporte energtico del recin nacido, siendo adems un nutriente esencial para el desarrollo del sistema nervioso del neonato y para su mielinizacin. Tambin contiene monoglicridos y cidos grasos que tendran importancia en el sistema inmunolgica del recin nacido. La leche humana tiene concentraciones variables de grasa, tanto en el transcurso del da (es mayor a medida que va transcurriendo el da), como en el transcurso de una misma mamada (es baja al principio y elevada al final de la misma) En su composicin predominan los triglicrido que constituyen el 98% aproximadamente, pero contiene tambin fosfolpidos y esteroles. Los cidos grasos de la leche humana son los saturados (aproximadamente el 45%) y los insaturados (55%) Los cidos grasos insaturados son: c. Palmtico (que favorece la digestibilidad de las grasas y la a) De cadena corta c. Oleico c. Linoleico absorcin del calcio)

cprico b) De cadena mediana larico mirstico

Se hidrolizan ms rpidamente por las lipasas, pasan directamente a travs de la vena porta por el hgado

Araquidnico

Son muy importantes para el crecimiento y maduracin del SN del neonato, favorecen el crecimiento de las clulas cerebrales, la mielinizacin posnatal y la maduracin de

c) De cadena larga (20-22 tomos de carbono) Docosahexanoico VITAMINAS Eicosapentanoico

las clulas visuales (retina) Adems actan estabilizando las membranas biolgicas y tiene importancia en la sntesis de prosta glandina

Los neonatos cuyas madres tienen un buen estado nutricional tienen reservas adecuadas de vitaminas, excepto de vitamina K; (por eso se suministra vit. K al nacer) aunque hay estudios que demuestran que si el nio es puesto al pecho precozmente (dentro de la primera hora del nacimiento) y se alimenta con pecho exclusivo, a libre demanda, no sufre de dficit de esta vitamina, pues la flora intestinal se instala ms rpidamente. Las vit. Liposolubles (DEKA) son transportadas por la grasa de la leche materna (LM); dentro de stas la vit. E es ms abundante en la LM que en la leche de vaca y en el calostro (3 veces ms abundante) que en la leche madura. En cuanto a las vitaminas hidrosolubles se relacionan en forma diferente con la dieta materna; as la vit. C tiene un umbral de absorcin por encima del cual no aumenta la absorcin aunque aumente la ingesta, la biotina no se relaciona con la dieta y la niacina se relaciona directa y estrechamente con la ingesta. MINERALES En general la LM tiene un bajo contenido en minerales, lo cual es muy conveniente, ya que el RN tiene una funcin renal disminuida, y la leche de madre no causa sobrecarga renal. Lo fundamental es que Mg, oligoelementos Fe, Cu y Zn tienen una alta biodisponibilidad en la leche de madre. Se encuentran ligados a las protenas del suero a glbulos de grasa y su absorcin es rpida y completa, lo que explicara que los niveles de estos elementos se mantienen dentro de niveles aceptables en los nios alimentados a pecho exclusivo.

COMPONENTES CELULARES DEL CALOSTRO Y LA LECHE MADURA La leche materna es un tejido vivo ya que en su composicin hay elementos celulares, que forman parte de la composicin normal de esta secrecin, en todos los mamferos. Entre las clulas hay macrfagos, linfocitos, neutrfilos y clulas epiteliales, hasta un total de 4000/mm3 1. LEUCOCITOS: la concentracin es la misma que en sangre perifrica, aunque a predominio de macrfagos (90%) y linfocitos (10%) ? ? Macrfagos: son fagocitos grandes, tienen las mismas caractersticas morfolgicas y funcionales que los de otros tejidos humanos (movimiento ameboide, fagocitosis de hongos y bacterias; poder bactericida y capacidad para producir complemento C3 y C4, entre otras) ? ? Polimorfonucleares: se encuentran en mayor concentracin en el calostro, disminuyendo en la leche madura. Sus funciones son, entre otras, fagocitosis, respuesta quimiotctica. Estas clulas tienen como funcin primaria, la defensa del tejido mamario; esto explica que son muy abundantes al inicio de la lactancia (cuando el tejido m amario e ms susceptible a la infeccin) y desaparecen con el tiempo. ? ? Linfocitos: tanto los linfocitos T como los B, estn presentes en el calostro y en la leche madura formando parte del sistema inmunolgico de la leche materna.
2. CLULAS EPITELIALES:

? ? Secretorias ? ? Ductales ? ? Escamosas

La capacidad multifuncional de los factores especficos y la naturaleza interactiva de las inmunoglobulinas, clulas vivas y otros factores antiinfecciosos, hacen de la leche materna, un compuesto muy especial. Ya desde 1892 l a literatura mdica ofrece pruebas de que la leche de varias especies, incluso la humana protege a las cras con anticuerpos. A medida que se avanza en la investigacin, se descubren nuevas ventajas de la leche humana, por ejemplo: que posee propiedades antialrgicas (la Ig A secretoria del calostro y de la leche madura, impide la absorcin de macromolculas extraas, cuando

el sistema inmune del lactante es an inmaduro) Proteccin contra infecciones (gastrointestinales, respiratorias, urinarias) Proteccin contra enfermedades crnicas de la infancia como la diabetes juvenil; cncer (sobre todo leucemia aguda y linfoma) Los transplantes renales procedente de la madre, tienen mayor tasa de supervivencia en individuos que haban sido amamantados en su infancia. El mecanismo de estas observaciones sigue sin estar totalmente aclarado

9. RECIEN NACIDO PATOLOGICO

ASFIXIA PERINATAL SUFRIMIENTO FETAL Conceptos y Definiciones: a Recin Nacido Deprimido: Para que un recin nacido inmediatamente despus del parto adquiera una correcta fisiologa, se necesita una adecuada adaptacin a la vida extrauterina de la actividad pulmonar, cardiaca y del medio interno . Para ello ningn proceso debe alterar al feto ni antes ni durante el parto, ni al recin nacido inmediato en sus primeros minutos fuera del tero. Cuando la suficiencia fetal es buena, el parto eutcico y la adaptacin extrauterina inmediata, el producto ser un recin nacido vigoroso (Apgar 7 o mayor al 1 y al 5 minuto) Pero cuando hay una alteracin en cualquiera de stos momentos, el recin nacido ser deprimido (Apgar 6 o menor al 1 y al 5 minuto) 1.b Asfixia Perinatal: Es toda falla en la funcin cardiorrespiratoria y del medio interno acaecida antes, durante o despus del parto. La asfixia perinatal es la causa principal de sufrimiento fetal y de recin nacido deprimido. 1.c Depresin Neonatal: Es la disminucin de la vitalidad del recin nacido y segn el grado de depresin podremos encontrar: Alteracin de la actividad respiratoria: no inicia respiracin (apnea) o est disminuida (bradipnea), es dbil e ineficaz, no hay llanto espontneo. Alteracin de la actividad cardaca: no hay ruidos cardacos (paro cardaco) o estn muy disminuidos y dbiles (bradicardia extrema). Alteracin de la coloracin: piel azul marmrea o blanca (palidez o cianosis) por mala perfusin y vaso constriccin perifrica. Alteracin de la actividad neurolgica: hipotona muscular, falta de movimientos activos, escasa o nula respuesta refleja a estmulos, por alteracin del metabolismo neuronal.

Como sabemos la vitalidad la medimos con score, test o puntuacin de Apgar clasificando al RN en Deprimido neonatal(DNN) moderado o grave. Manifestaciones Clnicas del Recin Nacido Deprimido: Recordemos que un RN Vigoroso (Apgar 7 o mayor) tiene una F.C. > 100 x min, llanto enrgico, respiracin espontnea, movimientos activos, respuesta a estmulos inmediata, con tos o estornudos e ntegramente rosado. Segn los distintos grados manifestaciones clnicas:. RN Deprimido Moderado: (Apgar 4 6) F.C. < 100 x min, llanto dbil, bradipnea o respiracin irregular, ligera flexin de extremidades, dbil respuesta, slo muecas, cuerpo rosado, extremidades azules, (acrocianosis) RN Deprimido Grave (Apgar 1 a 3): Paro cardaco o bradicardia extrema, sin llanto, apnea o respiracin boqueante (gsping), atona, flaccidez total, posicin de rana a estmulos, palidez o cianosis generalizada. Etiologa: Analizaremos porqu y cmo se lleg a esta alteracin de la vitalidad del RN: Intratero : debe existir normalidad fetoplacentaria que asegure los intercambios fetomaternos. El parto: debe ser eutcico, de manera de no interrumpir estos intercambios fetomaternos. La adaptacin extrauterina : debe ser normal, no tormentosa sino gradual (*) (*) (la modificacin de su circulacin respiracin, metabolismo, la adaptacin de su temperatura al medio ambiente y a estmulos de todo tipo, es una etapa crucial, en el nacimiento) Las alteraciones en cualquiera de estos niveles llevarn a una alteracin de los intercambios feto-maternos y modificarn la vitalidad del feto, por lo que hablamos de Sufrimiento Fetal, produciendo como resultado un Recin Nacido Deprimido. Como veremos el sufrimiento fetal tiene etiologas mltiples pero una patogenia comn: de Depresin Neonatal, tendremos las siguientes

Disminucin de sangre al tero

Hipotensin Hipovolemia Shock .Fallo cardaco Vasoconstriccin (Hipertensin arterial) En cordn: Circulares, nudos, procidencia de cordn.

ETIOLOGIA Entorpecimiento del aporte MULTIPLE: y avenamiento de sangre al tero

En miometrio: Taquisistolia o Hipertona uterina. Parto prolongado

En placenta: Desprendimiento placentario Placenta previa; Toxemia; Diabetes. Incompatibilidad Infartos placen tarios. Disminucin del transporte de oxigeno : Anemias Cardiopatas Incompatibilidad.

PATOGENIA Disminucin de los intercambios Feto- maternos : COMUN

Disminucin del aporte de oxgeno Disminucin de la eliminacin de los productos metablicos fetales

Patogenia: La Patogenia del sufrimiento fetal es la misma cualquiera sea su etiologa, reduccin de los intercambios feto-maternos lo que produce un desequilibrio en la homeostasis fetal, pues disminuye el aporte de O2 y la eliminacin de productos del metabolismo fetal, el resultado es una trada que siempre estar presente. Hipoxia: disminucin del aporte de O2 . Hipercapnia: retencin de CO2 , que no se elimina, (acidosis gaseosa)

Acidosis : retencin de H, que no se elimina, disminucin del PH, (acidosis metablica) A su vez, la hipoxia y la acidosis producen alteracin de la bomba de Na y K, entran H y Na a la clula y sale K al extracelular, resultado: Hiperkalemia. La clula en hipoxia utiliza el metabolismo anaerbico, ste produce metabolitos cidos y consume las reservas de glucgeno, se exagera la acidosis y provoca Hipoglucemia. La acidosis inhibe enzimas celulares y produce dao irreversible. El metabolismo se resiente por insuficiente oxigenacin y escasa glucosa disponible, lo que condiciona alteracin funcional del SNC y da lugar a graves cuadros neurolgicos, especialmente relacionados con los centros bulbares respiratorio y cardaco. Ante estos cambios el feto que est sufriendo responde con cambios adaptativos cardiocirculatorios y pulmonares: 1 etapa: aumento del tono simptico a) Cambios cardio circulatorios: 2 etapa : aumento del tono vagal Disminucin frecuencia cardiaca fetal Irregularidad latidos fetales (**) Aumento de frecuencia cardiaca fetal. Aumento de las resistencias perifricas(*)

(*): El aumento de las resistencias perifricas aumenta la circulacin en encfalo, miocardio y vellosidades coriales, pero disminuye en pulmones, hgado, msculo, riones, e intestino, rganos que si bien no resultan vitales para el feto, s lo son para la vida extrauterina. Este circuito de ahorro, til transitoriamente, si se mantiene, puede producir lesiones por isquemia en parnquimas fundamentales para la sobrevida del recin nacido . (Por ejemplo: la hipoperfusin pulmonar en la patogenia del SDR del RN o la hipoperfusin intestinal en la gnesis de la enterocolitis necrotizante). (**): La irregularidad de los latidos fetales puede ser rpida y sin relacin con las contracciones uterinas se llaman Dips I, y no tienen significado de sufrimiento fetal, o ser lentas y con relacin con las contracciones, sern los Dips II, que s se relacionan con sufrimiento fetal. O sea que el sufrimiento fetal puede tener una serie de signos prenatales, que detectados a tiempo, son indicacin de toma de decisiones conjunta entre obstetra y neonatlogo: taquicardia o bradicardia fetal Dips I y II prdida de meconio

disminucin de movimientos fetales acidosis fetal, (necesita amniocentesis para medir PH: < 7,20 es patolgico). b) Cambios pulmonares: Tambin hay 2 etapas, dependiendo de la respuesta del centro respiratorio a la disminucin de la PO2 , aumento de la PCO2 y disminucin del pH. Perifricos: alteracin de la PO2 y PCO2 1 etapa: Hiperventilacin: estimulacin de quimioreceptores (*)

Centrales: alteracin del pH 1 disminuye la frecuencia respiratoria bradipnea agotamiento o inhibicin 2 cesa la respiracin: apnea.

2 etapa: Hipoventilacin (**)

(*): Si la primera respuesta es hiperventilar, el feto realizar esfuerzos respiratorios intratero y la consecuencia ser la aspiracin de lquido amnitico, y si ste es tiene meconio, dar el sndrome de aspiracin de lquido amnitico meconial,(LAM ) uno de los sndromes de dificultad respiratoria ms grave del RN). (**): En la siguiente etapa tendremos los distintos grados de hipoventilacin, no inicia respiracin o sta es dbil e inefectiva, no hay expansin pulmonar. Todo lo referido son causas prenatales de asfixia, pero tambin pueden actuar causas postnatales que impiden la normal adaptacin cardiorrespiratoria y metablica a la vida extrauterina. Cualquier causa que sea un obstculo a los intercambios gaseosos alveolar en el momento del nacimiento o poco despus: Depresin del inmadurez, anestesia, hemorragia del SNC centro respiratorio Causas Obstruccin de las vas areas : aspiracin de LAM Postnatales Insuficiencia cardiaca en el RN: cardiopatas congnitas severas. Alteracin de las vas nerviosas: lesiones medulares. Alteracin de la caja torcica: hernia diafragmtica; amiotona congnita. Estas causas dificultan el comienzo o continuacin de la respiracin, a lo que sucedern iguales alteraciones metablicas y circulatoria que en las causas prenatales, por ello hablamos de asfixia perinatal para referirnos a cualquier falla en la funcin cardiorrespiratoria y metablica ocurrida antes, durante o despus del nacimiento.

Fisiopatologa: Para comprender las alteraciones intrauterina y cardiorrespiratoria del RN deprimido por asfixia perinatal debemos repasar la circulacin y respiracin fetal y los cambios que devienen al nacer. Circulacin fetal: La circulacin en la vida intrauterina tiene caractersticas especiales; las venas umbilicales traen sangre oxigenada de la placenta y mediante dos comunicaciones de derecha a izquierda, ( shunts fetales: foramen oval y ductus) aportan ms sangre al circuito sistmico, de mayor demanda de O2 , (cerebro, coronarias), y escasa al circuito menor o pulmonar, colapsado y con resistencia vascular alta; las arterias umbilicales retornan a la placenta de resistencia vascular baja, cargadas de sangre rica en CO2 . En el pulmn colapsado hay escasa circulacin y alta resistencia vascular, lo que hace que pase sangre de la aurcula derecha a la izquierda a travs del foramen oval. El escaso retorno venoso desde pulmn hace que la presin en ventrculo izquierdo y aorta sea menor que en ventrculo derecho y arteria pulmonar, por lo que pasa sangre de derecha a izquierda por el ductus. Estos shunts fetales de derecha a izquierda, y las resistencias vasculares, alta en pulmn y baja en placenta, explican la circulacin fetal. Tambin influyen factores qumicos, como la relativa baja PO2 y pH de la sangre fetal, que mantienen la vasoconstriccin pulmonar y la dilatacin del ductus. Adems como la presin vascular pulmonar es mayor que la coloidosmtica de las protenas plasmticas, se produce una presin de filtracin con formacin de lquido pulmonar, (que es un ultrafiltrado del plasma) Modificacin hemodinmicos: Se elimina la circulacin placentaria: aumenta la resistencia perifrica por vasoconstriccin de la arteria umbilical, obligando a redistribuir la volemia. Se expanden los pulmones: disminuye la resistencia vascular pulmonar por aumento del dimetro de los vasos, aumentando la circulacin pulmonar. Estos cambios modifican las presiones y hacen que se cierren los shunts fetales de Derecha a izquierda: Cierre del foramen oval(FO): la disminucin de la resistencia pulmonar, aumenta la circulacin en pulmones y el retorno venoso a aurcula izquierda, aumentando la presin de la circulacin al nacer: ocurren los siguientes cambios

en Aurcula Izquierda(AI), que ser mayor que en A. Derecha(AD), por lo que se cierra el FO. Cierre del ductus : ( ms o menos a las 12 horas de vida) el aumento de la presin en ventrculo izquierdo(VI) es mayor que la presin en Ventrculo Derecho(VD), que se traduce en mayor presin en Aorta que en Pulmonar, lo que invierte el shunt, se hace de izquierda a derecha, (Aorto-Pulmonar) y luego se cierra. En resumen: En el feto: Alta resistencia Pulmonar Pulmn colapsado; Vasos contrados; Poca circulacin pulmonar Shunts de D-I (FO. Y Ductus)

Al nacer: Baja resistencia pulmonar

Expansin pulmonar Vasos dilatados - Aumenta circulacin pulmonar. Cierre de los shunts fetales (Foramen Oval y Ductus)

Respiracin fetal: En la vida intrauterina los pulmones estn colapsados, no hay aire en los alvolos ,

slo hay lquido, los vasos estn contrados, hay alta resistencia vascular pulmonar. Esta situacin cambia al nacer: se produce la expansin pulmonar (1) entra aire en los alvolos , se crea una interfase aire/lquido, la cual ejerce una fuerza tensioactiva, la que aumenta la fuerza retrctil del pulmn y la tendencia al colapso, (a < dimetro > tensin superficial) como al final de la espiracin hay mayor reduccin del dimetro alveolar, aumenta ms la tensin superficial y la fuerza retrctil del pulmn, con mayor tendencia al colapso. Para evitar esto, existe el surfactante (sustancia tensioactiva segregada por los neumonocitos II) que disminuye la tensin superficial, impidiendo el colapso total del alvolo y permitiendo que exista el volumen areo residual; (2) al expandirse el pulmn, aumenta el dimetro de la va area y aumenta la conductibilidad, ( a > radio < resistencia flujo de gas); (3) tambin aumenta el dimetro de los vasos, disminuye la resistencia vascular pulmonar, la presin de filtracin ser menor que la coloidosmtica de las protenas plasmticas, deja de formarse lquido pulmonar, producindose reabsorcin.

En resumen: cambios respiratorios al nacer

Creacin del volumen areo residual. Aumento de la conductibilidad de la va area. Reabsorcin del lquido pulmonar .

El resultado de la normal fisiologa cardiorrespiratoria extrauterina es que las funciones de ventilacin, difusin y perfusin se han establecido lo suficiente para mantener los gases sanguneos normales: PO2 : 90+/-5; PCO2 : 40+/-5; pH: 7,40+/-5; Ex Bases: 0 +/-2; Bicarbonato: 24. Esto no ocurre en el RN Deprimido por asfixia perinatal, ste presentar la trada ya mencionada Hipoxemia: PO2 <50: Hipercapnia: PCO2 > 70; Acidosis: PH< 7,20 y Ex Bases: < - 3. Estas alteraciones metablicas se exagerarn rpidamente si el RN no logra establecer una funcin cardiorrespiratoria suficiente para asegurar la normalidad de los gases sanguneos, por lo que se mantienen las condiciones hemodinmicas de la vida intrauterina: Resistencia vascular alta, persistencia de los shunts fetales de D-I, disminucin de la circulacin pulmonar, = mayor instauracin de O2, hipercapnia y acidosis. Tratamiento: Los distintos grados de depresin neonatal exigirn una serie de medidas de apoyo diferentes segn la gravedad, pero siempre inmediatas , por ello debo anticipar situaciones y estar preparado (el neonatlogo debe estar informado sobre los posibles factores de riesgo para el RN y ms an si hay signos de sufrimiento fetal) El apoyo de la vitalidad del RN deprimido tendr como objetivo:

Respiratorio: evitar Hipoxia y retencin de CO2 Medidas de apoyo vital Circulatorio: asegurar perfusin tisular adecuada. Correccin alteraciones metablicas : Acidosis, HiperkalemiaHipoglucemia

Estas medidas de apoyo respiratorio, cardiocirculatorio y metablico constituyen lo que se denomina:

REANIMACION DEL RECIEN NACIDO: Si bien no se describirn en detalle las tcnicas pues excede el propsito de este texto, se deber sistematizar estas medidas para poder realizar un control rpido, cuidando de no ser agresivo pues pueden resultar iatrognicas. Se debe estar preparado : historia clnica materna, personal entrenado y suficiente, (como mnimo 2 personas), temperatura adecuada de la sala de partos y del sector de reanimacin, cuna radiante o estufa, mesa de uso exclusivo, rodante o fija y dispuesta de manera de permitir actuar a una persona de cada lado, fuente de oxgeno y equipo de aspiracin disponible, bandeja de reanimacin completa, lista para usar.

PASOS DE LA REANIMACION : Se debe guiar por la siguiente secuencia alfabtica: A-B-C-D. A. ASPIRACION: asegurar va area libre de secreciones. Posicin correcta de la cabeza: cuello ligeramente extendido para evitar que se acode la va area, el maxilar inferior y hombros elevados con rodillo debajo de omplatos. Aspiracin slo de orofaringe y nariz: debe ser corta y suave, no repetidas ni agresivas, y en ese momento an no es necesario aspirar estmago, pues puede provocar bradicardia, y sobre todo debe ser efectiva (la presencia de secreciones en orofaringe puede ser un factor de inhibicin del comienzo de la respiracin) Material adecuado : pera de goma, pipeta de succin bucal de Lee, y estriles. B. VENTILACION : (Podemos usar la B como derivada del ingls breath: respiracin o como proponen otros autores, referida al bolseo con bolsa de ventilacin manual Se debe lograr la expansin pulmonar: aplicando la presin necesaria para formar el volumen areo residual (la primera insuflacin puede requerir una presin inspiratoria de alrededor de 30 cm de agua) Se debe suministrar oxgeno : segn el grado de depresin del R.N. se oxigenar: B-1: O2 con mscara: sin ejercer presin sobre la bolsa. B-2: O2 con mscara y bolsa: ventilar con presin positiva sobre la bolsa, suficiente para lograr elevar el trax en cada insuflacin y auscultar entrada de aires bilateral, aspirador de Yanzon, sondas N 8 a 10, de punta roma y orificios laterales, de material no colapsable

(se requiere presiones de 15 a 20cm de agua a una frecuencia de 40 por minuto). B-3: O2 con tubo endotraqueal conectado a la bolsa (mediante el adaptador de la cnula se lo conecta a la bolsa de ventilacin normal) Materiales adecuados: Mscara para RN de tamao que cubra boca, nariz y mentn pero no los ojos, de material y forma que permita un buen ajuste a la cara e impida prdidas. Bolsa de ventilacin manual (Amb) autoinflable, con capacidad menor de 750 ml, con reservorio de O2 para lograr concentraciones de 90 a 100 % y vlvula de seguridad que se pueda regular a una presin mxima de 30 cm de agua. Laringoscopio: con valvas para RNT y RNPT. Cnulas endotraqueales: de 2,5 a 4 mm. De dimetro, (como dato prctico se puede usar de tamao aproximadamente igual al dedo meique del RN) C. CIRCULACION: asegurar funcin cardiocirculatoria efectiva. Posicin correcta: dedos de ambas manos sobre la columna vertebral y pulgar de ambas manos en la lnea medio esternal. Masaje cardaco externo : Frecuencia adecuada: (100 presiones por minuto) Relacin masaje/respiracin: 5 a 1 (alternar 5 compresiones con 1 insuflacin pulmonar) o 3 a 1. Controlar efectividad: por palpacin de los pulsos femorales y carotdeos. D. DROGAS : (Si todos los pasos anteriores fracasan, administrar drogas o frmacos apropiados, pero hay autores que la letra D la usan para designar la Derivacin a Terapia Neonatal) Adrenalina: Dosis: 0,1 a 0,3 ml/Kg/dosis de una solucin 1/10.000, y puede repetirse a los 5 minutos, para preparar una solucin 1/10.000, se toma 1 ml de Adrenalina 1/1.000 y le agrego 9 ml de agua destilada), se puede administrar va endovenosa o endotraqueal. Bicarbonato de Sodio: Dosis: 2mEq/kg/dosis de una solucin Molar, sta debe administrarse muy lentamente no ms de 2 ml/Kg/minuto. Dextrosa: Dosis: 50 a 60 ml/Kg/da de Dextrosa al 10%. Luego puede dejarse de mantenimiento dextrosa al 5%. Otras drogas: Nalorfina, (Naloxona): Dosis: 0,1 mg/Kg, (slo en casos de depresin farmacolgica) Dopamina , (Hettytropin) : Dosis: 5 mcg/Kg/minuto, (slo usado en Terapia Neonatal)

Atropina: Dosis: 0,03 mg/Kg/dosis (en casos de bradicardia extrema)

ALGORITMO DE LA REANIMACION DEL RECIEN NACIDO Nacimiento RN en apnea o con respiracin inefectiva FC RN con respiracin espontnea, >100 Secar aspirar estimular plantas de pies 20 a 30 segundos NO Ventilar con bolsa y mscara (O2 100% 15 a 30 segundos frecuencia 40 x minuto) Valorar FC Bolseo O2 100 % + masaje cardaco 30 segundos < 100 >100 Pasa con la madre Valorar respiracin SI Controlar FC <100 >100 controlar color ciantico rosado O2 s/presin Pasa c/ la madre

Discontinuar el bolseo y suspender Medicacin Adrenalina 0,1 a 0,3 ml/Kg FC > 100 Suspender.

FC < 100 Bolseo y masaje inefectivos Intubacin Endotraqueal Repetir Adrenalina Bicarbonato (slo si hay acidosis) Derivacin a Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal(UCIN)

10. ICTERICIA NEONATAL

DEFINICION Coloracin amarilla de piel y mucosas por aumento de la bilirrubina (BI) en sangre igual o mayor a 5 mg. % en el recin nacido. Es la patologa ms frecuente durante el periodo neonatal y es especial porque: ?? Casi todos los recin nacidos presentan aumento de concentracin de BI Indirecta ( 30% de los recin nacidos de trmino y 70 % de los prematuros) ?? Es el nico momento que la concentracin de BI Indirecta representa un riesgo para el organismo. METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA (ANEXO 1) Sntesis de la Bilirrubina La bilirrubina en los recin nacidos proviene en un 80% del catabolismo del Hem procedente de la hemoglobina de eritrocitos circulantes y el 20% restante procede de la degradacin del Hem no eritropoytico, es decir de otras hemoprotenas, hem libre en el hgado y destruccin de precursores eritrocitarios en la mdula sea. Esto ltimo se denomina eritropoyesis ineficaz. En el Sistema Reticuloendotelial el Hem se transforma en Biliverdina por accin de una enzima que es la Hemooxigenasa y tambin se libera hierro que es reutilizado y CO que se elimina mediante la respiracin. La Biliverdina es un pigmento hidrosoluble y es convertida en Bilirrubina por accin de la enzima Biliverdina reductasa. Esta BI producida se denomina BI no conjugada o indirecta o libre. A diferencia de la Biliverdina, la Bilirrubina es liposoluble y se introduce fcilmente en las membranas celulares. Un gramo de hemoglobina forma 34 mg de Bilirrubina. Transporte y Captacin de la Bilirrubina La BI producida (BI no conjugada o libre) y liberada hacia el torrente sanguneo es transportada al hgado por la albmina mediante una unin reversible. La albmina es la protena ms abundante en el plasma, tiene cierta afinidad por las molculas de BI no conjugada y tambin por frmacos e iones metlicos. Existen compuestos que pueden competir por los lugares de unin de la albmina siendo

capaces de desplazar a la molcula de BI reduciendo as la afinidad de la albmina por la BI. Entre ellos estn la gentamicina, la furosemida, la digoxina, etc. La unin de la BI a la albmina tambin puede estar afectada por: pH bajo, hipoglucemia, hipotermia, hipoxia, acidosis, facilitando as el ingreso de BI no conjugada o indirecta hacia los tejidos. La BI es captada por el hepatocito mediante dos protenas Ligandinas: Y y Z. Conjugacin de la BI Se produce en el hepatocito. Mediante la enzima glucoronil transferasa se conjuga la molcula de BI con dos molculas de cido glucurnico, formndose BI conjugada, directa e hidrosoluble. Excrecin de la BI La BI conjugada o directa es excretada por la bilis hacia el intestino mediante un proceso activo dependiente del consumo de energa. El recin nacido tiene en su intestino grandes cantidades de una e nzima que es la beta- glucoronidasa, por ende la Bi directa una vez que llega al intestino por accin de esta enzima se hidroliza y vuelve al estado de BI no conjugada o indirecta la cual se absorbe hacia el circuito enteroheptico. El neonato presenta el riesgo de un aumento de la absorcin enteroheptica de BI debido a dos factores, la presencia de Betaglucoronidasa y la ausencia de bacterias. Cantidades mnimas de Bi son excretadas por materia fecal como estercobilingeno.

ANEXO 1

CLASIFICACION DE ICTERICIAS Existen mltiples clasificaciones de Ictericia, entre ellas tenemos segn: 1. FISIOPATOLOGA 2. TIEMPO DE APARICIN 3. TIPO DE BI ELEVADA: CONJUGADA(directa); NO CONJUGADA(indirecta) 1. FISIOPATOLOGIA Pre-heptica ?? Sobreproduccin de bilirrubina Ictericia Fisiolgica Incompatibilidad ABO y RH Poliglobulia Dficit enzimas glbulo rojo Alteracin Membranas glbulo rojo ?? Defectos de captacin y transporte dentro del hepatocito Acidosis, Hipotermia Hipoglucemia, Frmacos Sepsis, Asfixia Heptica ?? Alteracin de la conjugacin Hipotiroidismo C. Najjer-Gilbert TORCHS Metabolopatas Post-Heptica ?? Defectos de la excrecin Atresia de vas biliares Oclusin de vas biliares Sepsis

?? Aumento del circuito entero heptico

Estenosis de ploro Ileo Fibrosis Qustica del pncreas 2. TIEMPO DE APARICIN

< 24 horas de vida Desorden inmune Infeccin congnita Incompatilidad RH; ABO Sepsis Precoz

>24 horas y 7 das Desorden inmune Fisiolgica Poliglobulia Hematomas Cefalohematoma Mscara Equimtica Hematoma Suprarrenal Hipoaporte de leche Incompatilidad RH; ABO

>7 das Lactancia Materna Galactosemia Atresia de vas biliares Defectos en el glbulo rojo Membrana Enzimtico Hemoglobina Hipotiroidismo Sepsis tarda Trastornos Metablico de la BI Aumento del Circuito enteroheptico

3.

TIPO DE BI ELEVADA: NO CONJUGADA(indirecta) A. ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD

Esta se produce por la destruccin de glbulos rojos en el feto y el recin nacido como consecuencia de una incompatibilidad de factor sanguneo Rh o grupo ABO con el materno. Se caracteriza porque la ictericia aparece cuando el nio nace o bien por lo general antes de las 24 horas de vida. Incompatibilidad RH- o Enfermedad Hemoltica del RN Para que sta se presente es necesario: Madre RH - sensibilizada (Prueba Coombs Indirecta +), es decir que haya tenido contacto anterior con sangre RH+: transfusiones, abortos, embarazos anteriores, punciones placentarias, etc. Recin nacido RH + (Prueba de Coombs Directa +), es decir que el nio tiene circulantes anticuerpos maternos anti Rh+, que es lo que se detecta con la prueba de Coombs. Este tipo de incompatibilidad se d por sensibilizacin materna por las causas arriba mencionadas, es decir que la madre tuvo contacto anterior con sangre grupo Rh + (positivo) y form anticuerpos tipo Ig M, los cuales no atraviesan la placenta; ms tarde se forman anticuerpos IgG que quedan circulantes. Cuando se produce un nuevo embarazo estos anticuerpos pasan al feto, se unen a lugares antignicos del glbulo rojo y luego estas clulas son destruidas en el hgado y el bazo del feto o del recin nacido, con el resultado de que cantidades excesivas de hemoglobina son catabolizadas a bilirrubina. Las manifestaciones clnicas pueden ser diversas: enfermedad grave con muerte fetal, hidropesa, anemia intensa, hepatoesplenomegalia, ictericia con valores muy elevados y solo un 15 - 20% no muestran ningn signo clnico de enfermedad. Cuando nace un nio hijo de madre RH negativa sensibilizada, se corta el cordn umbilical en forma rpida para evitar el paso excesivo de anticuerpos al nio. Luego el procedimiento consiste en extraer sangre del cordn (de la placenta) y enviar a clasificar a hemoterapia (grupo, factor y Coombs) y en caso de madre sensibilizada solicitar Hto y Bilirrubina de cordn. El recin nacido queda en recepcin hasta tener los resultados de laboratorio.

Si lo resultados son: ?? Madre ?? Beb RH CI negativa RH - CD negativa

Este nio pasa con su madre a internacin conjunta y la madre no debe recibir la prevencin con inmunoglobulina, ya que no existe posibilidad de sensibilizarse porque los dos son negativos. ?? Madre RH CI negativa ?? Beb RH + CD negativa Este nio pasa a internacin conjunta con la madre, la que deber recibir la inmunoglobulina anti D (IgG) para prevencin. La dosis de 300 microgramos de este producto es suficiente para contrarrestar los efectos inmunizantes de los eritrocitos Rh D positivos. La administracin es intramuscular y en lo posible debe realizarse dentro de las 72 horas postparto. ?? Madre RH CI positiva ?? Beb RH + CD positiva Este paciente debe internarse, se debe solicitar de sangre de cordn tanto la clasificacin sangunea del nio, como los valores de Hematocrito, Bilirrubina y Reticulocitos; si la BI de cordn se informa con un valor mayor a 5 mg/dl al nacimiento sera indicacin de exsanguinotransfusin. De rutina estos nios se ponen en luminoterapia y se repite a las 2 o 4 horas Hto, reticulocitos y Bi. Si el ritmo de ascenso es superior a 0,5mg/dl/hora se tomar la conducta de exanguinar. Incompatibilidad ABO Este tipo de ictericia se manifiesta cuando: Madre tiene grupo sanguneo O Recin nacido tiene grupo sanguneo A, B o AB. Por naturaleza los individuos con grupo sanguneo O, tienen anticuerpos anti A y anti B; por ende este tipo de incompatibilidad no necesita una sensibilizacin previa. La prueba de Coombs Indirecta (madre) es negativa y la prueba de Coombs directa en el recin nacido puede ser negativa o positiva. Esto ltimo se debe a que los anticuerpos en la incompatibilidad ABO son rpidamente hemolizantes por lo cual, luego de destruir el glbulo rojo desaparecen y al realizar la CD no se lo detecta resultando la misma negativa.

La ictericia puede aparecer en las primeras 24 a 72 horas de vida, por lo general las manifestaciones clnicas son ms leves que en la enfermedad hemoltica del RN, pero tambin se observan casos de bilirrubina muy elevada con necesidad de exanguinotransfusin y anemia. Tambin puede observarse ictericia cual es de menor frecuencia. En resumen en: ?? Incompatibilidad RH negativa Madre RH (Coombs Indirecta +) Recin nacido RH + (Coombs Directa +) ?? Incompatibilidad ABO Madre grupo sanguneo O Recin nacido grupo sanguneo A, B o AB (CD+ o -) B. ICTERICIA FISIOLOGICA por incompatibilidad de subgrupos sanguneos la

Es aquella que aparece luego de las 24 horas de vida, en un neonato sano, sin hepatoesplenomegalia. Se caracteriza por: ?? Bilirrubina srica total que aumenta hasta 5 mg/dl/da ?? Concentracin BI Total RNT < 12,9 mg RNPT < 15 mg ?? Persiste hasta

1 semana en Recin Nacido de Trmino 2 semanas o ms en Pretrminos

Causas de la produccin en la Ictericia Fisiolgica: ?? Los primeros 5 das de vida, obedece a sobreproduccin de bilirrubina por : masa globular aumentada (el recin nacido tiene un Hto 50-55%, Hb 19g/dl, es decir tiene una policitemia fisiolgica), vida media del Grojo ms corta (RN trmino sanos 70-90 das y prematuros 70 das) conjugacin heptica deficiente (por inmadurez de la propia clula heptica) ?? Se observa un aumento de BI Indirecta mximo 6-7 mg/ % al tercer da en RNT y 10-12 mg/ % al quinto da RNPT.

?? Desde el quinto da de vida hasta las 2 semanas, se produce por un dficit de ligandinas (captacin) y aumento del circuito enteroheptico. La importancia de reconocer las causas y das en la produccin de la ictericia fisiolgica se basa en saber que el pico de BI en un RNT lo alcanza al tecer da, por lo cual si hay dudas acerca de la conducta a seguir podemos realizar una extraccin de sangre en este momento y guiarnos de ese valor para tomar una conducta o bien si el alta es precoz (antes de 24 horas), citarlo al tercer da para valorarlo clnicamente. FACTORES QUE INCREMENTAN LOS NIVELES SERICOS DE BI ?? Perinatales: clampeo tardio del cordn, hematomas por partos traumticos. ?? Frmacos: ocitocina, bupivacana ?? Diabetes materna ?? Hipoaporte alimenticio Distincin entre Ictericia Fisiolgica y Patolgica.
Ictericia Fisiolgica Aparece despus de las 24Hs de vida No se prolonga ms de 7-10 das BI Total en RNT menor a 12,9 mg BI Total en RNPT menor a 15mg BI Directa menor 1,5-2 mg/dl BI aumenta menos de 5mg/dl/da Ictericia Patolgica Aparece antes de las 24 Hs Se prolonga mas de 10-14 das BI Total en RNT mayor a12,9mg BI Total en RNPT menor a 15mg BI Directa mayor 1,5-2 mg/dl BI aumenta ms de 5mg/dl/da

C.

ICTERICIA POR HIPOAPORTE

Aparece en la primera semana de vida, se produce en nios que reciben escaso aporte de leche y generalmente la madre es primeriza. Al examen fsico el nio puede presentar un descenso de peso exagerado para los primeros das de vida (>10%), su madre refiere no moja ms de 3 paales diarios y presentan deposiciones nulas o escasas. El mecanismo probable es un aumento en el circuito enteroheptico por disminucin de la motilidad intestinal, a lo que se agrega cierto grado de deshidratacin.

Se llega al diagnstico de este tipo de ictericia por exclusin. Si los valores son elevados segn los parmetros: horas de vida del paciente, Edad gestacional y Peso, ser necesario hacer tratamiento con luminoterapia , adems de aumentar el aporte de lquidos.

D.

ICTERICIA POR LECHE HUMANA

Se presenta en 0,5 -2,5% de los recin nacidos alimentados con pecho y recurre en el 70% de los Hermanos. El recin nacido es de trmino, sano y se deben descartar otras etiologas de ictericia para recien considerar a esta como causa, ej: hipotiroidismo. Se inicia en la primera semana de vida y va en aumento hasta alcanzar valores mximos entre el 5 y 14 da. La BI Indirecta es la que se eleva, los valores oscilan entre 10-30 mg% y se normalizan entre la 3 semana y 4 mes de vida. No presenta visceromegalias. No se comunic Kernicterus. El diagnstico se realiza por exclusin. Las Teoras acerca de la etiologa son diversas y actualmente se encuentran en revisin, entre ellas: 1. Existiran un metabolito de la progesterona ( 3 alfa 20 beta pregnandiol) que inhibira la conjugacin de la BI en hgado 2. Altas cantidades de cidos grasos insaturados de la LH inhibiran la conjugacin heptica de la BI por aumento de la lipasa en LH. 3. Clara relacin entre una mayor frecuencia de alimentacin y la disminucin de los niveles de BI. Tratamiento Cuando los valores son > 20 mg se indica luminoterapia sin suspender la lactancia. Se aconseja a la madre alimentar al nio con el mximo de frecuencia posible.

3.

TIPO DE BI ELEVADA: CONJUGADA(directa)

COLESTASIS NEONATAL Es el aumento de la BI directa en ms de un 20% del valor normal. Etiopatogenia

Infecciosas

Viral ( rubola, CMV, herpes, Coxsackie, hepatitis B) Bacteriana Parasitaria

Anatmicas

Atresia de vas biliares extra e intra hepticas. Quiste coledociano

Metablicas

Galactosemia Dficit de alfa 1 antitripsina Enfermedad Fibroqustica Hipotiroidismo

Txico

Drogas Nutricin Parenteral

La incidencia global vara de 1: 2.500 a 1: 5.000 vivos. El diagnstico diferencial es una relativa urgencia debido a la posibilidad de terapias mdicas y/o quirrgicas para mejorar el pronstico de sobrevivida. Las dos causas ms frecuentes de colestasis en el perodo neonatal son : Hepatitis neonatal y Atresia de vas biliares extrahepticas. La primera puede obedecer a diversas causas pero en las de causa familiar el pronstico es mucho peor. Se presenta como un cuadro de ictericia, los lactantes tienen mal aspecto, apenas comen y vomitan, presentan falta de progresin de peso con distensin abdominal y hepatomegalia, la acolia puede ser intermitente y no es comn encontrarla. El manejo clnico es sintomtico. El pronstico es variable, depende de la causa: en la hepatitis vricas y bacterianas hay recuperacin sin evidencia de hepatopata crnica o cirrosis. En la galactosemia si el

diagnstico es rpido se produce una resolucin pronta. En las formas idiopticas el pronstico es reservado. La Atresia de vas biliares es responsable de un tercio de los casos de colestasis neonatal. Su presentacin clnica se caracteriza por ictericia de aparicin gradual en un nio aparentemente sano, entre la 3 y 6 semana de vida. Otro signo caracterstico es la acolia, luego hepatomegalia y a veces esplenomegalia. El diagnstico se realiza por el laboratorio: aumento de Bi total con predominio directa y enzimas hepticas. Otros mtodos complementarios como la ecografa y la colangiografa por resonancia magntica permite confirmar el diagnstico. El pronstico es reservado; se produce la muerte en todos los casos de atresia biliar extraheptica que no puede corregirse quirrgicamente o cuando el transplante heptico no es posible. ?? TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA La bilirrubina indirecta es liposoluble por lo cual atraviesa las membranas celulares y produce muerte celular mediante: ?? mitocondrias ?? la fosforilacin oxidativa ?? proteica Esto es importante a nivel del SNC ya que el pigmento (BI I) atraviesa la barrera hematoenceflica y se deposita en regiones especficas del encfalo, (ganglios basales, protuberancia y cerebelo) produciendo una lesin irreversible por lo que se habla de la NEURO- TOXICIDAD de la bilirrubina indirecta. La permeabilidad de la barrera hematoenceflica estara aumentada en toda la etapa neonatal pero es ms marcada en los primeros 7 das de vida. Hay mltiples factores que aumentan la permeabilidad de la barrera hematoenceflica entre ellos: acidosis, sepsis, hipoxia, hipoalbuminemia, hipoglucemia, utilizacin de drogas competidoras de la albmina, prematurez, bajo peso al nacer. El trmino encefalopata bilirrubnica se aplica a las manifestaciones clnicas de los efectos de la BI sobre el SNC y Kernicterus o Ictericia Nuclear al hallazgo por anatoma patolgica. Alteracin de la gluclisis y sntesis Disminucin ATP local: con desacople de Inhibicin de la oxidacin en las

Los nios con ms riesgo de padecer Kernicterus son los prematuros de bajo peso, los nios con incompatilidades sanguneas no diagnosticada o tratada en forma oportuna y los RNT que presentaron ictericia y fueron subvalorados por ser trminos. Los recin nacidos de bajo peso y prematuros pueden impregnarse con valores ms bajos de bilirrubina y desarrollo poco aparentes. De los neonatos que presentan Kernicterus el 50% mueren, el 15% presentan secuelas leves y 35% secuelas graves. DIAGNOSTICO 1. Tiempo de aparicin de la ictericia 2. Solicitar Madre: grupo, factor y coombs indirecta cuando sea RHRN: grupo, factor y coombs directa 3. Antecedentes perinatales y familiares 4. Examen fsico 5. Laboratorio ANTECEDENTES (se debe rescatar del interrogatorio y del carne del nio) ?? Ingestin de drogas durante el embarazo ?? Induccin de trabajo de parto con oxitocina. ?? Diabetes materna ?? Parto pelviano ( por hematomas) ?? Hermanos anteriores que requirieron luminoterapia o presentaron ictericia ?? Antecedente de enfermedades metablicas en otros hermanos(galactosemia) ?? Apgar bajo ?? Edad gestacional ( prematurez) ?? Alto peso o Bajo peso al nacer ?? Descenso de peso exagerado en relacin al peso de nacimiento (>10%) ?? Cada tarda del cordn umbilical EXAMEN FISICO Se debe observar al recin nacido desnudo y expuesto en lo posible a luz natural; como la ictericia tiene progresin cefalocaudal, Kramer estudi la relacin entre la < 24 horas > 24 horas manifestar discapacidades neurolgicas leves y retrasos del

progresin de la ictericia drmica y los niveles de bilirrubina srica indirecta. Para esto se realiza presin digital en la piel se comprueba el color de la piel y el tejido subcutneo. Clasificacin de Kramer (distribucin de la ictericia)

?? Cara y cuello

5 mg.% 10 mg.%

?? Trax y m. superiores ?? Piernas ?? Plantas -

?? Abdomen - muslos 12 mg.% 15 mg.% palmas > 15 - 20 mg.%

Se debe realizar un examen fsico completo de cabeza a pies descartando la presencia de cefalohematomas, mscara equimticas, hematomas en zonas de presentacin (cara, glteos, miembros inferiores), tumoraciones abdominales: hematomas suprarrenales, hepatomegalia y esplenomegalia.

LABORATORIO ?? Madre: grupo, factor ( coombs indirecta cuando sea RH-) ?? RN: grupo, factor y coombs directa ?? Hematocrito ?? Bilirrubina ?? Frotis y recuento de reticulocitos (en formas hemolticas) TRATAMIENTO LUMINOTERAPIA (LMT) Es la teraputica de eleccin para el tratamiento. Se basa en la propiedad que tiene la luz de actuar sobre la bilirrubina que se encuentra en la piel del RN. Convierte la BI en productos menos lipoflicos que evitan el sistema conjugador heptico y se pueden excretar sin metabolismo adicional, la hace soluble en agua. La BI absorbe la luz y se producen dos reacciones fotoqumicas: foto isomerizacin y fotooxidacin. Para esto se u tilizan lmparas con tubos fluorescentes de luz azul o blanca, 8 a 10 tubos en paralelos. El nio estar expuesto desnudo con proteccin de sus ojos y genitales (con anteojos especiales), a una distancia de la luz de 50 cm. Debe rotarse al nio colocndolo en decbitos dorsal y ventral alternando las posiciones, para lograr el efecto de la luz en toda la superficie corporal. Las reacciones que puede presentar un nio expuesto a LMT son: ?? Hipertermia ?? Rush cutneo ?? Aumento en el nmero de deposiciones ?? Deshidratacin ?? Distensin abdominal ?? Apneas obstructivas por desplazamiento de los anteojos

La indicacin de la luminoterapia depende de: ?? Horas o das de vida al momento de la consulta ?? Peso de nacimiento del nio ?? Valores de BI Para ello nos valemos de cuadros de valores ya establecidos para Luminoterapia.
INDICACIN DE LUMINOTERAPIA PESO AL NACER (En gramos) 2800 o ms 2790 a 2000 1900 a 1500 1490 a 1000 Menos de 1000

0 24 HORAS Igual o > 12 mg/dl Igual o > 10 mg/dl Igual o > 8 mg/dl Igual o > 6 mg/dl

25 48 HORAS Igual o > 15 mg/dl Igual o > 12 mg/dl Igual o > 10 mg/dl Igual o > 6 mg/dl

LUEGO Igual o > 18 mg/dl Igual o > 15 mg/dl Igual o > 12 mg/dl Igual o > 8 mg/dl

Igual o > 5 mg/dl EN CUALQUIER MOMENTO

EXANGUINOTRANSFUSIN Es la remocin mecnica de sangre del RN por sangre homloga. Sus principales efectos son: ?? Disminucin rpida de la BI a niveles de 25-30% de los valores previos por intercambio de plasma ictrico por no ictrico. ?? Remocin de los glbulos rojos sensibilizados ?? Disminucin de los anticuerpos circulantes por lavado directo Este procedimiento se realiza con el nio en una unidad de cuidados intensivos o intermedios, se requiere canalizar cordn umbilical arteria y vena y monitorizar parmetros vitales. Por estos vasos se realiza el recambio de sangre y el volumen se obtiene mediante una frmula: Peso x volemia x 2(ej: Peso 3000g x 80 (volemia) x 2 = 480 cc de sangre a recambiar). Esto es lo que el servicio de hemoterapia preparar y el tipo de sangre ser segn la incompatibilidad. Observe el cuadro de valores de Exanguinotransfusin.

EXANGUINOTRANSFUSIN ?? Remocin mecnica de sangre del RN por sangre de un dador. Se intercambian dos volemias del RN(el 10% del peso del RN es una volemia) Sus principales efectos: ?? Disminucin rpida de la BI a niveles de 25-30% de los valores previos por intercambio de plasma ictrico por no ictrico. ?? Remocin de los glbulos rojos sensibilizados ?? Disminucin de los anticuerpos circulantes por lavado directo
INDICACION DE EXANGUINOTRANSFUS ION

NIO RNP < 1000 g RNP 1000 a 1490 g RNP 1500 a 1990 g RNP 2000 a 2490 g

24 hs.

48 hs.

72 hs.

96 hs. o ms

Ms de 12 mg/dl en cualquier momento

Ms de 14 mg/dl en cualquier momento

14 mg/dl

16 mg/dl

16 mg/dl

18 mg/dl

16 mg/dl

18 mg/dl

18 mg/dl

18 mg/dl

RNT o > de 2500 g

18 mg/dl

18 mg/dl

20 mg/dl

22 mg/dl

11. SEPSIS NEONATAL

DEFINICION La sepsis es una entidad clnica grave, que resulta de la interaccin entre el agente patgeno y la respuesta del husped.

Podemos definir Sepsis: como una condicin clnica que expresa una respuesta inflamatoria sistmica (generalizada) secundaria a la presencia de una infeccin comprobada, pero no necesariamente, mediante hemocultivos. Esto es muy importante, pues si los hemocultivos son negativos, no se excluye el diagnstico. INCIDENCIA 1-10 de cada mil recin nacidos vivos FACTORES DE RIESGO FAMILIARES ?? Hermano < de 3 meses de edad que padeci enfermedad bacteriana sistmica. MATERNOS (o intrauterinos) ?? Rotura prematura /prolongada de membranas (>18- 24 hs) ?? Lquido amnitico ftido, achocolatado o purulento. ?? Corioamnionitis ?? Fiebre ?? Infeccin Urinaria comprobada ?? Tactos reiterados ?? Parto prolongado ?? Colonizacin materna por Estreptococo grupo B ?? TORCHS(toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes, chagas, sfilis, HIV) NEONATALES ?? Prematurez ?? Bajo peso al nacer ?? Asfixia perinatal ?? Sexo masculino ? ?Anomalas congnitas que produzcan rotura de barreras anatmicas ?? Cuidados intensivos neonatales (accesos vasculares, nutricin parenteral, asistencia respiratoria ) ?? Cirugas

La probabilidad de desarrollar sepsis depende de la presencia de uno o ms de estos factores, veces. En cuanto a los factores neonatales es importante conocer si el paciente est internado o viene de su casa (procedencia) estableciendo as el medio epidemiolgico. PATOGENIA Debemos considerar dos aspectos: TRANSPLACENTARIAS PRENATAL ASCENDENTE CANALICULAR a) Vas de Contagio CONTAMINACIN CANAL DE PARTO CONTAMINACIN AMBIENTE CONNATAL POSTNATAL aumentando la incidencia cuando los mismos coexisten. Con un factor de riesgo la incidencia es del 1-2 %, con dos factores aumenta 10 veces y con 3 factores 25

La importancia de conocer la va de contagio y tiempo de inicio de los signos y sntomas estn en relacin directa con la forma de presentacin de la sepsis en el neonato: PRECOZ y TARDIA. b) Probabilidad de Desarrollar Sepsis Esta depende de cada RN, los grmenes colonizantes proliferan en la piel y mucosas pero tan solo un porcentaje de neonatos har sepsis, esto se relaciona con el equilibrio que exista entre:

SEPSI S
Virulencia Inculo Ac Maternos Inmunidad RN

Si el inculo de microorganismos o la virulencia es mayor a l as defensas propias del RN o a las proporcionadas por los anticuerpos maternos, se desarrollar la sepsis con mayor facilidad. Ejemplo: la ausencia de anticuerpos maternos contra el Estreptococo grupo B aumenta el riesgo de sepsis por este patgeno.

INMUNIDAD EN EL RECIEN NACIDO El RN es un husped inmunocomprometido porque tiene una inmadurez fisiolgica a nivel de: a) b) c) Barreras Fsicas Inmunidad Celular Inmunidad Humoral.

Esto determina una capacidad limitada para responder a las infecciones. Analizaremos cada deficiencia: a) Barreras Fsicas El dficit en estas barreras favorece la contaminacin, colonizacin y penetracin de patgenos, incrementndose el riesgo en Recin Nacido Pretrmino (RNP) ? Piel: el estrato crneo est desarrollado por completo recin a las 34 semanas de edad gestacional, este no es impermeable por lo cual el RNP est ms expuesto por dichas caractersticas y por requerir accesos venosos durante su internacin. ? Mucosas: menor acidez gstrica y peristaltismo, dficit de sales biliares con propiedad antibacteriana e IgA. b) Inmunidad Celular

? Capacidad fagoctica: determinada por macrfagos y monocitos que no focalizan la infeccin por su menor produccin de citoquinas, fagocitosis y adhesin y quimiotaxis. Ej: la Neumona en el RN no se muestra por radiologa como una condensacin tpica sino que tiene un patrn difuso indistinguible en las primeras horas de vida con la enfermedad de membrana hialina del prematuro. ? Neutrfilos: presentan disminucin de la migracin y quimiotaxis; opsonizacin defectuosa, menor fagocitosis y lisis intracelular. Todo esto explica la pobre respuesta ante la infeccin y la alta frecuencia de neutropenia. ? Natural Killer: la actividad es deficiente por lo cual no responde a infecciones virales.

c) Inmunidad Humoral Presentan un retraso en la sntesis de Inmunoglobulinas: hipogamaglobulinemia, lo que determina mayor susceptibilidad a infecciones a grmenes encapsulado (neumococo, haemophilus, meningococo) ? Ig G: atraviesa la placenta, esta representa el 75% de la actividad de los anticuerpos. El transporte se inicia alrededor de la semana 20 de gestacin, por lo tanto los RNPT tienen concentraciones ms bajas de IgG que los RNT. Por esto son ms susceptibles a infecciones virales y bacterianas. ? Ig M: representa el 15% de la actividad de los anticuerpos. Concentraciones elevadas de la misma en el feto o el recin nacido son sugestivas de infeccin intrauterina ya que no atraviesa la placenta. Por su localizacin a nivel intravascular, desempea un papel fundamental en el aclaramiento del suero de los microorganismos invasores. ? Ig A: se encuentra en mnimas concentraciones, se alcanza los niveles del adulto recin a los 10 aos de edad. La IgA secretora derivada del calostro puede ser una fuente de IgA para las secreciones del aparato digestivo, respiratorio, etc. del RN. ? Complemento: se detectaron deficiencias funcionales de la fraccin C8- C9 que son comunes a las 2 vas de activacin del complemento, esto provocara susceptibilidad a infecciones a grmenes Gram (-).

CLASIFICACION DE LA SEPSIS SEPSIS TEMPRANA O PRECOZ. EDAD FUENTE DE MICROORGANISMOS < 5 das Tracto genital materno SEPSIS TARDIA > 5 das Tracto genital materno y medio ambiente perinatal Progresiva Focal Meningitis 10-20 %

PRESENTACIN CLINICA MORTALIDAD ETIOLOGIA

Fulminante Multisistmica Neumona 15-50 %

Inespecficas Sepsis Especficas

Precoz Tarda

SEPSIS INESPECFICAS Sepsis Precoz Estreptococo del Grupo B Enterococo Listeria Monocytogenes Escherichia coli Proteus Bacteroides Anaerobios Sepsis Tarda Idem a Sepsis Precoz Stafilococo aureus y Epidermidis Klebsiella, Enterobacter, Serratia Pseudomona sp Acinetobacter sp Candida sp Micoplasma Neisseria menigitidis

EL RIESGO DE SEPSIS NEONATAL TARDIA ES MAYOR CUANTO MAS COMPLEJO SEA EL CUIDADO POSNATAL REQUERIDO.

SEPSIS ESPECFICAS Toxoplasmosis Rubola Citomegalovirus Sfilis Chagas Herpes HIV SIGNOS CLINICOS EN LA SEPSIS NEONATAL INESPECIFICOS ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? Dificultad Respiratoria: taquipnea - cianosis Inestabilidad trmica: fiebre hipotermia Rechazo de la alimentacin, succin dbil Falta de progresin de peso Cambios de coloracin: palidez terrosa, reticulado, ictericia con predominio de bilirrubina directa Apneas Taquicardia Distensin Abdominal: residuo - vmitos Mala perfusin: hipotensin- shock

?? ?? ?? ?? ??

Hipotona- letargia- irritabilidad Hepatomegalia y esplenomegalia Convulsiones Petequias- prpuras Pstulas- lesiones impetiginizadas

? DIFICULTAD RESPIRATORIA : presentacin ms frecuente de la sepsis precoz. Es el signo ms frecuente de sepsis en el periodo neonatal, pero tambin es inespecfico ya que puede responder a diferentes causas. La presentacin clnica y la severidad son muy variables: Desde leve taquipnea hasta un cuadro de insuficiencia respiratoria severa. Entre los signos se encuentran: ?? ?? ?? ?? ?? taquipnea retraccin intercostal depresin xifoidea aleteo nasal quejido y cianosis

Estos signos de dificultad respiratoria comienzan desde el nacimiento o en las primeras horas y suelen ser muy similares a los de la enfermedad de membrana hialina, tanto por la clnica como por la radiologa. La Rx de trax muestra ?? imgenes de reticulado fino ?? broncograma ?? signos de neumona multifocal ?? probable derrame pleural pequeo En la sepsis tarda la dificultad respiratoria es menos comn, en ocasiones la taquipnea es ms marcada con tiraje intercostal, aleteo nasal, cuadro que correspondera a neumona bacteriana. ? FIEBRE : ms frecuente en sepsis tarda. El 50% de los RN con sepsis tienen fiebre, considerando como tal cuando la temperatura axilar es superior a 37,5 C. El nio sptico con fiebre tiene las extremidades fras y el resto del cuerpo caliente. Debemos tener en cuenta que la fiebre puede presentarse en varios trastornos no infecciosos como: deshidratacin. Sobrecalentamiento por temperatura ambiental elevada (muy frecuentes en nuestro medio por el nivel socio-econmico bajo de la poblacin, casas con techo de chapa, exposicin solar del nio bajo rboles o muy abrigados en relacin a la temperatura ambiente por inexperiencia), kernicterus, hemorragia cerebral.

? RECHAZO TOTAL O PARCIAL DEL ALIMENTO, SUCCION DEBIL: la madre refiere que no se prende con igual fuerza a la teta, no demanda solo el alimento, cuesta despertarlo para alimentarlo o en el caso de tomar bibern ingiere escasa cantidad en relacin a lo que tomaba. ? FALTA DE PROGRESION DE PESO: este signo debe ser tenido en cuenta luego del 7 da de vida. Debemos considerarlo como signo probable de infeccin durante el control de un RN, siempre que se descarte primero un aporte lcteo inadecuado u otras patologas asociadas. ? HIPOTERMIA : temperatura menor a 36C ? INESTABILIDAD TERMICA: periodos de hipotermia que alternan con temperatura normal e hipertermia. ? CAMBIOS DE COLORACIN EN LA PIEL: Palidez, lividez, reticulado: significan mala perfusin perifrica Ictericia: generalmente a predominio de la bilirrubina directa, es frecuente observarla en nios con infeccin urinaria por E.coli, de tipo colesttica. ? APNEA: signo muy comn en RN con sepsis, generalmente se acompaa de otras manifestaciones clnicas. ? TAQUICARDIA : frecuencia cardiaca superior a 160x sostenida en el tiempo.

DIAGNOSTICO 1. Evaluacin Clnica ANTECEDENTES -FACTORES DE RIESGO MANIFESTACIONES CLINICAS

2. Mtodos Auxiliares de Diagnstico a) CULTIVOS Hemocultivo Cultivo de LCR Urocultivo aspirado gstrico aspirado traqueal coprocultivo b) INESPECIFICOS Recuento de glbulos blancos leucopenia(<5000) Recuento de plaquetas: plaquetopenia <150.000 Eritrosedimentacin VN 1-3 mm./hs (primer da) 17-20 mm/ hs (luego de 2 semana) ESPECIFICOS DETECCIN DE Ag BACTERIANOS estudio enzimtico ( Elisa) aglutinacin por ltex

Reaccin cadena de la polimerasa (PCR) Glucemia Estado cido- base (EAB): para valorar acidosis metablica El diagnstico de certeza de sepsis neonatal es el hallazgo del germen en la sangre mediante el hemocultivo. Se recomiendan tomar dos muestras, se puede sangre necesaria es de 0,5 a 1 ml por cada muestra. La puncin lumbar permite obtener liquido cefalorraqudeo en el cual se realiza un anlisis citoqumico y cultivo. El urocultivo solo debe obtenerse por puncin vesical suprapbica o colocacin de una sonda ureteral debido a la alta frecuencia de contaminaciones de la orina con otros mtodos de recoleccin. Respecto a otros cultivos todos son de valor discutido porque no diferencian contaminacin de infeccin sistmica. El recuento de glbulos blancos es de escasa utilidad en el RN, sobre todo la leucocitosis . Recuentos tan altos como 40.000 a 50.000 leucocitos/ml pueden obtener de varios sitios pero la mejor opcin es la puncin de una vena perifrica. La cantidad de

observarse en RN sanos en las primeras 24 a 72 hs desde el nacimiento y la mayora de los neonatos con sepsis confirmada no presenta leucocitosis ni neutrofilia. La leucopenia (menor a 5.000) tiene ms valor cuando est presente en los RN sintomticos en las primeras 24-48 hs de vida. Si bien el aporte del recuento leucocitario es bastante limitado para el diagnstico, igualmente debe ser solicitado ya que puede tener implicancias en el tratamiento y pronstico. La trombocitopenia est presente en alrededor el 50% de los RN con sepsis bacteriana, aparece tardamente. La eritrosedimentacin es un reactante de fase aguda, inespecfico y su aceleracin comienza luego de las 48 hs de inicio del proceso infeccioso. El tiempo de sedimentacin normal vara con la edad postnatal. La hiperglucemia es ms frecuente de observar en RN prematuros. La acidosis metablica suele estar presente en la sepsis bacteriana graves o con shock.

SEPSIS ESPECFICAS TOXOPLASMOSIS

1)- Formas Generalizadas Ictericia Anemia Prpura Hepatoesplenomegalia Eosinofilia

RUBEOLA
EMBRIOPATA ( 95%) Cataratas ( microftalmia - crneas opacas retinitis)

2)- Formas Meningeoenceflicas Letargia prdida reflejos arcaicos. Convulsiones opisttonos. 3)- Formas Secuelares Trada de Sabin Hidro / microcefalia Coriorretinitus Calcificaciones cerebrales 4)- Formas Asintomticas ( pueden dar sntomas tardos) S. seos

Sordera Cardiopata congnita

Ductus Est Pulmonar

FETOPATAS (5%) Crecimiento RETARDOS Mental

S. Hemorrgicos Prpuras. Osteoporosis

Adelgazamiento tallo apio

CITOMEGALOVIRUS
1)- Formas Generalizadas Hemorragia Prpura Ictericia. Hepatoesplenomegalia. Encefalitis Convulsiones. Virus

HERPES SIMPLEX (VHS)

VHS
VHS I (orales raro

genital)
VHS II (95 %

Herpticos

genital) VVZ (varicela / zoster)

2)- Forma clsica : Calcificaciones cerebrales . Microcefalia . Coriorretinitis. 3)- Forma Perinatal : Neumonitis Intersticial.

1)- Formas Localizadas (15%) vesculas ojos, piel, boca. 2)- Formas Aisladas (15%) SNC (qustica) 3)- Formas Diseminadas (70%)
Vesculas piel, ojos, querato conjuntivitis,

coriorretinitis, encefalitis, convulsiones. Hepatoesplenomegalia Ictericia 4)- Forma Asintomtica : Hemorragias Prpuras.

(10 % puede dar secuela tarda : sordera

retardo mental)

CHAGAS 1)- Sndrome hepatoesplenomeglico Hepatoesplenomegalia dolorosa Bazo grande sndrome febril Ictericia Edemas.

SIFILIS - Transplacentaria > 4 mes - Sfilis materna en actividad 1- Feto muerto y macerado 1aria 2aria Latente
Coriza mculo - ppulas Pnfigo palmoplantar

2)- Forma meningeoenceflica Convulsiones rigidez vmitos 3)- RN Prematuro o RN Bajo Peso 4)- Formas Asintomticas
2- Sfilis congnita precoz

erosiones anoperineales ragades hepatoesplenomegalia Ictericia Anemia Edemas

periostitis

Les. seas epifisitis

osteocondritis

3-Sfilis congnita tarda

lesiones oculares sordera deformaciones

SIDA (HIV) Transplacentaria: infeccin vertical durante el embarazo Formas clnicas

asintomtica Inmunodeficiencia con aparicin de infecciones oportunistas o aparicin de infecciones por patgenos habituales, junto a la disminucin de los linfocitos colaboradores T4 e hipergammaglobulinemia

LABORATORIO STORCH- HIV

SABIN FELDMAN > 1/ 256.

TOXOPLASMOSIS

HEMOGLUTINACIN > 1/ 1024

IgM Especfica + (inmunofluorescencia)

Cultivo + (nasofaringe orina - LCR ) RUBEOLA Hemoglutinacin > 1/ 64 IgM especfica + (inmunofluorescencia)

CITOMEGALIA

Cultivo + (fibroblastos humanos) Gota fresca gota gruesa.

CHAGAS

IgM especfica + (inmunofluorescencia) Cultivo + (vesculas)

HERPES

Extendidos de Tzank (cel. gigantes multinucleares)

VDRL (no especfica, se expresa en dils ) SFILIS debo hacer curva. FTA Abs (especfica, se expresa en reactiva o no) ELISA SIDA INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA

TRATAMIENTO DE SEPSIS

??INMUNIZACIN MATERNA ZSTER ) PREVENCIN

( HEPATITIS B, RUBOLA, TTANOS, VARICELA

??QUIMIOPROFILAXIS INTRAPARTO (ESTREPTOCOCO : AMPICILINA IV 1 a 2 g/dosis) ??CESREA ELECTIVA + ZIDOVUDINA A MADRE Y RN (HIV) ??CPN (PESQUISA VDRL) LES CONGNITA; CHAGAS Y TOXOPLASMOSIS.

EN RN INTERNADOS ??LAVADO CORRECTO DE MANOS ??LIMPIEZA DEL SERVICIO, DE LA UNIDAD Y ESTERILIZACIN DE EQUIPOS ??EVITAR AGLOMERACIN DE RN ??CUIDADO DE ACCESOS VASCULARES, PIEL Y VAS AREAS. ??MANTENER TERMONEUTRALIDAD DE SOSTN ??BUEN MANEJO HEMODINMICO Y DEL MEDIO INTERMEDIO ??APOYO RESPIRATORIO NECESARIO ??APOYO NUTRICIONAL

AMPICILINA 100 mg/kg/da( IV) c/12 hs + GENTAMICINA 5mg/kg/da (IM)

SEPSIS PRECOZ

c/24 hs (ESQUEMA INICIAL DE ELECCIN) AMPICILINA + CEFOTAXIME (150 mg/kg/da IV c/ 8 hs.) MENINGITIS SGB y LISTERIA:14 das; Gram negativos: 21 das; NEUMONA: 7-14 das
INTRA HOSPITALARIA

ANTIBITICOS

CEFTAZIDIMA VANCOMICINA SEGN EPIDEMIOLOGA DEL SERVICIO MEROPENEM

SEPSIS TARDA

AMPICILINA + GENTAMICINA CEFALOSPORINA DE 3 (50 a 100

COMUNIDAD

mg/kg/da IV c/ 24 hs.) +

AMINOGLUCSIDOS (AMIKACINA 12 A 15 mg/kg/da c/ 24 hs. Por infusin IV lenta)

12. RECIEN NACIDO PREMATURO

Se define como recin nacido prematuro (RNP) a todo nio que nace antes de las 36 semanas de edad gestacional (SEG) independientemente de su peso. Actualmente se consideran RN viables desde las 23- 24 SEG (en servicios de pases muy desarrollados que cuentan con personal capacitado y alta tecnologa) La incidencia de recin nacidos prematuros (RNP) es de 8 a 10 % del total de recin nacidos (RN) Es bastante difcil clasificar con la edad gestacional exacta a un RNP en recepcin (sala de partos) y muchas veces debemos efectuar correcciones posteriores. Para poder efectuar el clculo de la edad gestacional (EG) disponemos de los siguientes parmetros: Prenatales: Fecha de la ltima menstruacin (FUM) que nos sirve slo si es segura y si no hubo hemorragias en el primer trimestre Ecografa obsttrica: tomada la primera dentro del 1 trimestre del embarazo y se valora el tamao y peso del feto Evaluacin de madurez fetal (por amniocentesis) Madurez renal: se mide creatinina: valores > de 11,8 mg % es signo de madurez renal Madurez de piel: mediante la tincin de las clulas grasas de la piel que descaman en el lquido amnitico(LA) valores > del 50 % de clulas teidas, indican madurez Madurez pulmonar: con el Test de Clemmens(relacin lecitina/esfingomielina) un ndice mayor a 0,1 indica madurez pulmonar Posnatales: o Mtodo de Capurro o o o o Hittner Test de Usher Test de Ballard Farr Dubowitz

Todos estos exmenes se basan en la valoracin de: las caractersticas fsicas y / o neuromadurativas del RN.

?? Causas de parto prematuro: ? ? Maternas Embarazo mltiple Perodo intergensico inferior a dos aos Placenta previa Toxemias Toxoplasmosis Rotura prematura de membranas (RPM) Infeccin urinaria Edad materna inferior a 15 aos o superior a 35 aos Nivel socioeconmico bajo Antecedente previo de parto prematuro Embarazo no deseado ? ? Fetales Gemelaridad Malformaciones congnitas Cromosomopatas ? ? Iatrognica Induccin precoz del parto Caractersticas clnicas del RNP: En general ms que por todos los parmetros antes mencionados, el RNP se define por una serie de "imperfecciones debidas a la inmadurez de sus funciones fisiolgicas: respiratoria, digestiva, heptica, renal, vascular, nerviosa, metablica, inmunolgica, etc. Haciendo una minuciosa observacin del RN podemos evaluarlo; es caracterstico del RNP su aspecto de fragilidad, la transparencia de la piel, la hipotona importante que presenta al nacer. Se observa lanugo ms abundante cuando menor es la EG, el cartlago del pabelln auricular est menos cartilaginizado cuanto menor la EG; la consistencia de los huesos craneales es menor a medida que disminuye la EG; ndulos mamarios pequeos (se palpa despus de las 33 SEG) Los pliegues plantares: existen dos pliegues en la parte anterior de la planta del pie a las 36 SEG. Desde el punto de vista neurolgico se toma en cuenta el tono, los reflejos arcaicos (Moro, de marcha, succin) y la actitud motora. Los RNP presentan en general, el tono muscular disminuido con respecto al RNT, son tanto ms hipotnicos cuanto ms prematuros; esto hace que presenten posturas tpicas de acuerdo al grado de prematurez y as un RNP de 26 a 30 SEG descansa con las

extremidades extendidas, a las 34 SEG la postura de descanso es similar a la de la rana (piernas moderadamente flexionadas y abducidas en las caderas y parcialmente flexionadas en las rodillas) En cuanto a los reflejos: la reaccin pupilar a la luz aparece a las 30 semanas aproximadamente, la torsin de la cabeza frente a la luz aparece entre las semanas 32 y 36, el reflejo de Moro (ante un estmulo responde con un abrazo) aparece a las 29- 30 SEG; el reflejo de succin aparece a las 32 SEG y la coordinacin succin- deglucin se completa a las 34- 35 SEG. En cuanto a la actitud motora, tienen perodos de sueo ms largos que el RNT (el sueo profundo les permite una mejor organizacin neurolgica), muestran menos evidencia de estado de alerta de la que muestran los nios de trmino; presentan una actividad motora espontnea considerablemente menor que el RNT y a menudo sta es de corta duracin y en forma de sacudidas; esto hace que la comunicacin del RNP con su madre, sea ms dificultosa por lo que se debe trabajar con la madre para que aprenda a ver y entender las necesidades de este nio. Tambin el equipo de salud (sobre todo mdico y enfermera) debe aprender a ver al RNP para diagnosticar precozmente patologas que, por su escasa capacidad de reaccin, pueden pasar desapercibidas. Atencin del RNP en Sala de Partos: ?? Recibir y secar suavemente al nio con la compresa que lo envuelve ?? Colocar otra compresa seca y entibiada, completando el secado ?? Aspirar secreciones de boca y nariz suavemente ?? Control clnico de funciones vitales ?? Ligar cordn (con hilo de algodn de 6 hebras o clamp) ?? Si nace deprimido, se debe proceder inmediatamente a la reanimacin ?? Trasladar al sector de internacin en incubadora de transporte, para evitar la prdida de calor y con oxgeno, hasta llegar a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)

Atencin del RNP en sector de internacin ?? Termorregulacin: es fundamental mantener al nio en 36 C axilar. Colocar nidopara contener al nio y mantenerlo en flexin

?? Oxgeno: A) si el nio est compensado, sin dificultad respiratoria, incubadora (calor) nicamente B) si presenta dificultad respiratoria: incubadora, calor hmedo, colocando O2 con halo, el RN con oxmetro. Se debe lograr una PO2 entre 60 y 80 mm Hg Si luego se normaliza la respiracin, bajar la concentracin de O2 a 40 % ?? Control de peso: evitar prdidas por aportes insuficientes, lo que produce deshidratacin, con prdida de peso entre 20 a 30 g por da. ?? Aportes hidroelectroltico y calrico: 60 cal/ da: sirve para mantener peso 100 a 200 cal/ da: sirve para ganar peso; se aumenta progresivamente, de acuerdo a la evolucin del beb protenas: 2 a 5 g/Kg/da grasas: 4 a 6 g/Kg/da hidratos de carbono: 11 a 16 g/Kg/da en el ltimo mes de la gestacin se suceden cambios renales que producen alteraciones en el equilibrio hidroelectroltico. Existe una mayor concentracin de lquido en el extracelular y menos en el intracelular. Despus del nacimiento aumenta la excrecin urinaria y disminuye el extracelular( lo que explica la prdida de peso inicial del RN), y disminuye la capacidad de filtracin glomerular y reabsorcin tubular lo que lleva a una disminucin de Na en la orina (en los RNP, por su inmadurez, esto se exacerba. Necesidades hdricas 60 a 80 ml/Kg/da el 1 da 100 a 120 ml/Kg/da el 2 da agregar glucosa 6 mg/Kg/minuto el 1 da agregar electrolitos el 3 da comenzar con calostro enteral, lo ms precozmente posible En general se aumenta el aporte lquido a razn de 20 ml/Kg/da

Necesidades de micronutrientes ?? sulfato de zinc y cobre: Zn: 400 mg/Kg/da Cu: 40 mg/Kg/da ?? calcio: 200 a 240 mg/kg/da ?? fsforo: 100 a 120 mg/kg/da (en general mantener una proporcin Ca/P de 2/1)

?? A partir de la 3 semana de vida y segn la evolucin del nio, se comenzar con los controles de rutina de laboratorio para valorar la necesidad de transfusiones, correccin de aportes, etc. Otros aportes ?? vitamina A, comenzando a partir de la 1 semana de vida; dosis 1400 UI / da, va oral(VO) ?? vitamina C, comenzando a partir de la 1 semana de vida; dosis: 50 mg. / da VO ?? vitamina D, comenzando a partir de la 1 semana de vida; dosis: 400 mg. / da VO ?? hierro, comenzar a partir de las 40 SEG corregidas, o desde la tercera semana de vida, cuando el nio tolera como mnimo 100 ml/kg/da por VO, con dosis de mantenimiento 1 a 2 mg/kg/da; dosis de tratamiento en nios con anemia que no requieren transfusin: 3, 4 y hasta 6 mg/kg/da VO. Edad corregida En el RNP es muy importante el concepto de EDAD CORREGIDA, tanto para valorar el crecimiento, como el desarrollo neuro - madurativo. Esto se realiza valorando cuntas semanas le faltaban al RNP para llegar a las 40; y stas son las semanas que se restarn de la edad cronolgica del nio, cuando viene al control. Ejemplo: un nio nacido a las 32 semanas, llegar al trmino 8 semanas (2 meses)despus; que es cuando cumplira las 40 semanas. Si concurre al control de seguimiento a los 4 meses de edad cronolgica, se lo debe valorar tanto en su crecimiento como en su desarrollo madurativo, con la edad corregida que en este ejemplo sera de 2 meses.

40 semanas 32 = 8 semanas (2 meses) 4 meses 2 meses (que le faltaban para llegar al trmino) = 2 meses

13. MALFORMACIONES CONGENITAS

Es importante saber que anomala y malformacin son sinnimos. Clasificacin segn su patognesis ? ? Malformacin: es la alteracin estructural de un rgano o parte de l, como consecuencia de una anomala del desarrollo embrionario. Ejemplo: anencefalia; cardiopata congnita; encefalocele.

? ? Deformacin: es la alteracin de la forma y/o posicin de estructuras osteomusculares, como consecuencia de la accin prolongada de fuerzas mecnicas intra-uterinas, que deforman una estructura cuya rgano- gnesis ya concluy. Ejemplo: deformaciones articulares, luxaciones, sub-luxaciones, etc. las causas de deformacin son: compresin uterina; oligohidramnios; posicin fetal anmala, espacio uterino reducido (embarazo gemelar, tero bicorne, mioma uterino) ? ? Displasia: es la alteracin de la organizacin celular en los tejidos de un rgano. Localizada: nevus Ejemplo Sistmica: melanosis neuro- cutnea, acondroplasia ? ? Disrupcin: necrosis focal es una anomala de tipo necrtica de un rgano que se form normalmente y posteriormente sufre destruccin por hipo-vascularizacin. Ejemplo: atresia intestinal. Las malformaciones pueden ser nicas o mltiples: Ejemplo de malformacin nica: mielomeningocele Ejemplo de mltiple: sirenomielia(fusin de extremidades inferiores, anomala del sistema gnito-urinario, defecto del tracto intestinal y defectos de la columna vertebral) Asociacin: conjunto de malformaciones mltiples, no al azar y no se sabe su etiologa. EjemploVater: atresia de ano, anomalas vertebrales, fstula traqueo-esofgica, displasia renal y radial. Sndrome: conjunto de malformaciones con una etiologa especfica y nica. Ejemplo: sndrome de Down (trisoma del par cromosmico 21) Etiologa ? ? Hereditaria: aproximadamente el 20% de las malformaciones serias se heredan en forma mendeliana autosmica dominante y una minora se transmite en forma autosmica recesiva, a travs de genes ligados al cromosoma X. ? ? Factores ambientales: 1. Mutgenos: es todo elemento o factor que modifica el ADN y el impacto es igual en hombres y mujeres 2. Teratgenos: es todo elemento o factor que agrede los tejidos en desarrollo durante la gestacin. Ejemplo productos qumicos; radiaciones y agentes infecciosos Ejemplo de Teratgenos qumicos Las mujeres diabticas, tienen un riesgo elevado de dar a luz un nio con malformaciones congnitas(como agentes etiolgicos se sealan: mayor predisposicin

gentica y el efecto adverso de la hipoglucemia sobre la multiplicacin celular durante el primer trimestre). Se describen sobre todo, malformaciones del tubo neural, as es ms frecuente la presencia de: microcefalia, mielomeningocele, encefalocele, etc; cardiovasculares: ductus arterioso persistente, El alcoholismo materno tambin produce CIV, ventrculo nico, etc; renales: malformaciones: microcefalia, fisura agenesia, doble urter, etc; gastrointestinales: atresia ano- rectal palpebral, hipoplasia maxilar. El uso de anticonvulsivantes y en especial la fenitona son responsables de malformaciones: fontanela anterior amplia, depresin del puente nasal, orejas anormales, fisura de labio y paladar, hirsutismo. Ejemplo de Teratgenos infecciosos Las infecciones maternas durante la primera parte del embarazo se asocia con diferentes malformaciones. Ejemplo: TORCH (toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes, chagas, sfilis) que puede producir microcefalia, coriorretinitis, encefalopatas, calcificaciones intracraneanas, microftalma y cataratas. EVALUACION DEL RN CON MALFORMACIONES CONGENITAS El nacimiento de un nio con incapacidad fsica que no fue esperado como tal, es un golpe para los padres del nio as como para el equipo de salud que lo recibe. Conjuntamente mdico, enfermera, psicloga (equipo de salud) se encargarn de dar la informacin a los padres, lo ms pronto posible despus del nacimiento; si se puede con la presencia del RN y ambos padres, tratando de responder todas sus dudas; derivndolos donde correspondiera para completar estudios y orientndolos sobre seguimiento, pronstico y/o tratamiento/s (correctivos, paliativos, etc) Aunque muchas malformaciones se detectan al nacer, las anomalas internas que afectan a rganos como el corazn, rin y cerebro pueden manifestarse en aos siguientes. Son importantes los antecedentes del embarazo, registrar sus complicaciones, enfermedades, uso de medicamentos, exposicin a teratgenos, consumo de alcohol, drogas, cigarrillos(n de cigarrillos/da) Deben anotarse todos los abortos y mortinatos; interrogar sobre la existencia de consanguinidad. Tambin es importante registrar la presencia de otros familiares con anomalas congnitas. Otro dato a tener en cuenta es la edad de la madre y el padre.

EXAMEN FISICO El objeto es poder formular un diagnstico etiolgico. Debe prestarse atencin no slo a la descripcin de la malformacin mayor, sino buscar la presencia de malformaciones menores. PIEL: puede presentar un aspecto moteado(marmrea) en el sndrome de Cornelia Langue, el hipotiroidismo, la trisoma 21, homocistinuria Las manchas caf con leche son caractersticas de la neurofibromatosis Las mculas hipopigmentadas pueden ser la primera manifestacin de la esclerosis tuberosa. Una mancha angiomatosa sobre un lado de la cara, puede ser un anomala aislada o formar parte de un sndrome. CABELLO: debe observarse la escasez o abundancia del pelo corporal. El cabello ralo es caracterstico de una displasia ectodrmica. El hirsutismo es tpico del sndrome de Cornelia Langue y de la ingestin de hidantoinatos o alcohol por la embarazada, pero puede ser una caracterstica racial o familiar. CABEZA: valorar el tamao de la cabeza, determinado por el permetro ceflico y el tamao de las fontanelas anterior y posterior, as como tambin las suturas. El tamao de la cabeza vara con la edad, sexo y grupo racial. La macrocefalia como anomala aislada con frecuencia es familiar y se trasmite con carcter de autosmico dominante, pero puede ser manifestacin de otros trastornos como hidrocefalia, acondroplasia. La microcefalia tambin puede ser familiar, de carcter autosmico o recesivo. CARA: la cara est compuesta de una serie de estructuras y en conjunto proporcionan una apariencia distintiva y nica a cada ser humano: Ojos: blefarofimosis, criptoftalmo, epicantus(trisoma 21) microftalmos, catarata congnita, etc. Orejas : de implantacin baja, ausencia del conducto auditivo externo, etc. Nariz: delgada, con alas nasales hipoplsicas(sndrome de Halleman-Uteiff), atresia de coanas, etc. Boca: mandbula pequea en el sndrome de Pierre Robin, donde se acompaa de glosoptosis, paladar ojival, con o sin fisura palatina. Labio superior en tienda de campaa (distrofia miotnica) Fisura de paladar, etc. CUELLO: puede ser corto como en el sndrome de Klippel-Field; pliegues cutneos excesivos como en el sndrome de Turner, etc.

ABDOMEN: con piel de ciruela, onfalocele, hernias inguinales o umbilicales congnitas, gatroquisis, etc. ANO: atresia o imperforacin de ano. COLUMNA VERTEBRAL: mielomeningocele, espina bfida, lesiones pigmentarias EXTREMIDADES: pueden ser largas como en el sndrome de Marfn o en la homocistinuria. Pueden ser cortas como en la acondroplasia. Puede haber alteraciones de la movilidad por ejemplo en la luxacin congnita de cadera. MANOS Y PIES: las manos y pies tienen relieves y pliegues epidrmicos que forman diversas configuraciones (dermatoglifos) que pueden estar alteradas en algunos sndromes y proporcionan informacin diagnstica, por ejemplo en el sndrome de Down existe en las manos un surco palmar transverso nico o pliegue simiano.

Llegar a un diagnstico preciso, es imprescindible no slo para dar una buena informacin a los padres, sino adems para darles el consejo gentico necesario.

************************************* Es muy importante conocer que el cido flico es un factor que interviene en la Prevencin de varias malformaciones congnitas como defectos del tubo neural (espina bfida, mielomeningocele, encefalocele, hidrocefalia, etc.)as como defectos cardiovasculares, hendiduras orofaciales (labio leporino, fisura palatina, etc)y defectos del tracto urinario. Las embarazadas tienen mayores requerimientos de cido flico; la dieta no satisface esas necesidades, por lo que se debe dar un suplemento. Para que sea efectivo, debe comenzarse desde al menos un mes antes del inicio del embarazo, ya que durante el da 28 de gestacin, se produce el paso ms importante del desarrollo neurolgico del beb en formacin (cierre del tubo neural) Las dosis recomendadas son: ??En mujeres sin antecedentes(familiares o personales) se indica 1 mg. / da ??En mujeres con antecedentes familiares o personales: 5 mg. /da

MALFORMACIONES CONGENITAS (Sntesis)

PIEL

HEMANGIOMAS (vasculares) MANCHAS CAF CON LECHE (neurofibromatosis) PIEL MARMOREA (S. Cornelia Langue, hipotiroidismo) MACULAS HIPOPIGMENTADAS (esclerosis tuberosa) MICROCEFALIA MACROCEFALIA ANENCEFALIA HIDROCEFALIA

CABEZA

OJOS

GLAUCOMA CONGENITO CATARATA CONGENITA EPICANTUS (sndrome de Down) ANOFTALMIA

CARA OREJAS DE IMPLANTACION BAJA MAMELONES PREAURICULARES AUSENCIA DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO ATRESIA DE COANAS DEPRESION DEL PUENTE NASAL (acondroplasia)

NARIZ

CUELLO

PLIEGUES CUTANEOS EXCESIVOS (S. de Turner) BOCIO CONGENITO HEMATOMA DEL ECM (esternocleidomastoideo) QUISTES Y FISTULAS (tiroglosos; branquiales) CUELLO CORTO (S. de Klippel-Field)

TORAX

ESTERNON CORTO AGENESIA DEL PECTORAL PEZONES SUPERNUMERARIOS

ABDOMEN

PIEL DE CIRUELA (S. de Paul Bunell) ONFALOCELE GASTROQUISIS ARTERIA UMBILICAL UNICA AMBIGUOS (S. Adrenogenital congnito; influencias hormonales)

GENITALES

HIDROCELE CONGENITO HIPOSPADIA EPISPADIA CRIPTORQUIDEA HIMEN IMPERFORADO

COLUMNA VERTEBRAL

MIELOMENINGOCELE ESPINA BIFIDA SENOS SACROS Y PILONIDALES

TAMAO

LARGAS (S. de Marfan) CORTAS (acondroplasia)

POSICION PIE BOT (Varo,Valgo,Talo,Equino)

EXTREMIDADES

MOVILIDAD CADERA FIJA (luxacin congnita)

OTRAS

AMELIA (ausencia total de un miembro) FOCOMELIA (manos adheridas al tronco como foca)

APARATO DIGESTIVO

ATRESIA DE ESOFAGO ATRESIA DUODENAL ATRESIA RECTAL ATRESIA DE ANO HERNIA DIAFRAGMTICA

MALFORMACIONES CARDIOVASCULARES MALFORMACIONES URINARIAS

SNDROME DE DOWN O TRISOMA 21 Es un trastorno gentico, congnito; que afecta uno de cada 800 o 1000 nios. El nombre de Sndrome de Down, se debe al Dr. Langdom Down, quien descubri el conjunto de alteraciones clnicas en 1866 y recin en 1959, se identific la presencia de un cromosoma adicional en el par 21. Cules son las causas? Normalmente durante la reproduccin, se produce una divisin celular. Los 46 cromosomas se dividen en dos partes y quedan el vulo y espermatozoide, con 23 cromosomas cada uno; cuando se produce la fertilizacin, se reconstituyen los 46 cromosomas. Pero si en la divisin, en lugar de reservar una copia del cromosoma 21 el vulo o el espermatozoide sigue manteniendo el par, al fertilizarse tendr tres copias del cromosoma 21 y esto es lo que se conoce como trisoma 21. representa el 95% de los casos. Otras veces, el cromosoma adicional se adhiere a otro cromosoma del vulo o del espermatozoide y produce el sndrome de Down por translocacin; representando el 3 al 4 % de los casos. Con poca frecuencia tiene lugar una alteracin cromosmica en mosaico, cuando ocurre un error en la divisin celular despus de la fertilizacin(1 a 2 % de los casos) Cules son los riesgos? Una mujer que ha tenido un nio con sndrome de Down, tiene una probabilidad del 1% de tener otro nio con sndrome de Down, independientemente de la edad. Por otro lado, la probabilidad de tener un hijo con sndrome de Down se incrementa con la edad de la madre, como sigue:

EDAD MATERNA RIESGO EN EL EN AOS NACIMIENTO

15 A 29 25 A 29 35 40 45

1 CADA 1300 1 CADA 1100 1 CADA 350 1 CADA 100 1 CADA 25

Aspecto Fsico Se caracteriza por presentar facies mongoloide, retraso mental de grado variable, hbito obeso, hipotona, talla baja. Presenta ojos oblicuos y orejas pequeas, con el borde superior apenas doblado. La boca puede ser pequea y la lengua grande(macroglosia) La nariz es pequea, con el tabique nasal aplanado; el cuello es corto; las manos son pequeas con dedos cortos. La palma de las manos en lugar de tener tres pliegues, presenta uno solo que atraviesa toda la mano(pliegue simiano) y un segundo pliegue que forma una curva al lado del dedo pulgar Las articulaciones son laxas Puede presentar cardiopatas, malformaciones intestinales, deficiencias visuales (bizquera, miopa, hipermetropa y cataratas); auditivas(hipoacusias de transmisin o nerviosa) Tienen mayor predisposicin a padecer enfermedades respiratorias altas y bajas, as como hipotiroidismo y leucemia Presentan retraso mental que puede ser leve, moderado y severo, siendo ms comn los grados leve y moderado. Con una intervencin adecuada(estimulacin temprana y cuidados con controles mdicos peridicos) menos del 10 % tendr retraso severo Diagnstico Prenatal: efectuando el anlisis de las clulas del lquido amnitico y la ecografa obsttrica Postnatal: mediante el examen fsico y el anlisis de sangre para realizar el mapa cromosmico, para detectar la presencia del cromosoma adicional.

14. SCREENING NEONATAL

Consta de una serie de exmenes de laboratorio que debe realizarse en todo recin nacido, ya que sirve para detectar varias alteraciones (dficit hormonal; alteraciones metablicas) que de no ser diagnosticadas y tratadas precozmente, pueden provocar patologas graves en el RN, con retraso del crecimiento y retraso mental, lo que se evita en general si se trata a tiempo. La extraccin se debe realizar preferentemente, entre los 3 y 7 das de vida Dentro del screening, solicitamos: 1. 2. 3. 4. 5. TSH (hipotiroidismo) Frecuencia 1 : 4000 Fenilalanina (fenilcetonuria) frecuencia: 1 : 12000 Galactocemia (galactosemia) frecuencia: 1 : 60000 17- hidroxiprogesterona (hiperplasia suprarrenal) frecuencia: 1 : 19000 Quimiotripsina (fibrosis qustica) frecuencia: 1 : 4000

Para realizar este control, se usa una muestra de sangre que se toma del taln del nio (parte lateral o medial) Se aplica la gota de sangre en un papel de filtro que tiene crculos designados para cada una de las determinaciones (se debe saturar totalmente todos los crculos de la tarjeta) Secar la muestra al aire a temperatura ambiente durante al menos 3 horas antes de colocar en el sobre que ser enviado al laboratorio de referencia.

1.

HIPOTIROIDISMO CONGNITO Es una deficiencia de la tiroides que existira en el momento del nacimiento o

antes y que requiere diagnstico urgente, porque la demora en el tratamiento conduce a una lesin enceflica irreversible. Los signos de hipotiroidismo en el momento de nacer son raros, por lo que la anormalidad de la funcin tiroidea puede pasar inadvertida en el perodo neonatal. La Hormona tiroidea es esencial para el desarrollo cerebral en los primeros meses postnatales. Se define al Hipotiroidismo Congnito como la deficiencia de hormonas tiroideas de diferentes etiologas, que requiere diagnstico y tratamiento adecuados, evitando el dao cerebral irreversible.

ETIOLOGIA a. Hipotiroidismo Primario Disgenesia Tiroidea Agenesia Hipogenesia Ectopa Disgenesia Tiroidea (Agenesia- Hipogenesia- Ectopia) Espordica, hay descriptos algunos casos familiares.

INCIDENCIA 1:4.000

Se vincul la etiologa tambin con la presencia de anticuerpos citotxicos y bloqueantes del crecimiento tiroideo en las disgenesias. Es ms frecuente en nias, en una proporcin de 2:1 Hay mayor incidencia en lactantes con Sndrome de Down La mayora es asintomtico las primeras semanas de vida, por el pasaje a travs de la placenta de cantidades moderadas de T4 de la madre que proporcionan al feto niveles de un 25-50-% de lo normal. El tejido ectpico lingual, sublingual y subhioideo pueden elaborar cantidades suficientes de hormona tiroidea durante aos o ser insuficiente al comenzar la niez b. Defecto en la biosntesis de la hormona Tiroidea Defecto del receptor de TSH Defecto de captacin de yoduros Defecto de organificacin Deficiencia de desyodasa de la yodotirosina Defecto en la Tiroglobulina 1:30.000

Cuando el defecto es incompleto el trastorno se compensa y el comienzo del hipotiroidismo se puede retrasarse en aos La transmisin es de carcter autosmico recesivo Cursan con bocio el cual puede ser manifiesto al nacimiento, pero generalmente se retrasa en muchos pacientes. c. Transitorio Inducido por frmacos Inducido por anticuerpos maternos Idioptico 1:40.000

Se puede producir por ingestin materna de sustancias bocigenas: amiodarona, yoduro de los jarabes expectorantes, altas dosis de yoduros, altas dosis de propiltiouracilos. Tambin se da por los anticuerpos maternos bloqueadores del receptor de TSH, en mujeres con enfermedades tiroideas autoinmunes.

La duracin de los sntomas depende del ttulo inicial de anticuerpos y la duracin de la presencia en la sangre. d. Hipotiroidismo Secundario Anomalas hipotlamo- hipofisiarias Panhipopituitarismo Deficiencia aislada de TSH CLINICA 0-7 DIAS ? ? Ictericia fisiolgica que se prolonga. ? ? Peso al nacer > 4 kg ? ? Dificultad para la alimentacin ? ? Somnolencia ? ? Hipotermia transitoria ? ? Fontanela posterior grande> 5 mm 1-4 SEMANAS ? ? Insuficiente ganancia de peso ? ? Estreimiento ? ? Hipoactividad ? ? Retraso en la cada del cordn ms all de 2 semanas 1- 3 MESES ? ? Letargia ? ? Hipotona muscular, Hernia umbilical ? ? Macroglosia ? ? Mixedema ? ? Llanto ronco ? ? Lengua engrosada y que protruye ? ? Dificultad respiratoria manifiesta durante la alimentacin ? ? Piel fra y moteada ? ? Edema de genitales y de los miembros. ? ? Bradicardia, soplos y cardiomegalia ? ? Anemia refractaria al tratamiento 1:100.000

> 3 MESES ? ? Signos antes descriptos ? ? Facies tpica: Abotagada; prpados hinchados ? ? Ojos muy separados ? ? Frente estrecha ? ? Depresin del puente nasal ? ? Retraso en la denticin. ? ? Lengua grande, protruye ? ? Cuello corto y grueso. ? ? Manos anchas y dedos cortos. ? ? Piel gruesa, seca y escamosa ? ? Pelo spero, frgil y escaso ? ? Retraso en el desarrollo. DIAGNOSTICO 1. LABORATORIO: ? ? TSH en papel de filtro: valor normal: hasta 20 UI/ml ? ? T4: valor normal 10 a 14 g % 2- RADIOLOGA: ? ? Ausencia de epfisis femorales distales ? ? Metfisis con focos mltiples de osificacin: disgenesia epifisiaria ? ? Silla turca grande y redondeada 3- GAMMAGRAFA TIROIDEA 4- ELECTROCARDIOGRAMA 5-ELECTROENCEFALOGRAMA TRATAMIENTO HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Disgenesia Tiroidea -Defecto en la biosntesis de la hormona Tiroidea Frmaco de eleccin Hormona tiroidea exgena l-tiroxina sdica (T4 Na), Esta produce adecuados niveles de T3 por conversin perifrica. Dosis de inicio Control de laboratorio RNT 10-15 U/KG o 50U/da por va oral T4 srica 10-16 g/dl T3 srica 70-220 g/dl TSH puede permanecer elevada por algn tiempo

TRANSITORIO No requiere tratamiento excepto que persistan ms de 2 semanas niveles de T4 bajas y de TSH alta. Los que presentan esta patologa por anticuerpos bloqueantes pueden requerir tratamiento por 2 a 5 meses. CONTROL TERAPEUTICO Control de crecimiento Edad Osea Desaparicin de signos clnicos

2. FENILCETONURIA Error hereditario del metabolismo de un aminocido esencial: Fenilalanina que produce lesin cerebral. Se trata de un defecto autosmico recesivo. ETIOLOGIA: defecto de la enzima fenilalanina hidrolasa (heptica) la cual transforma la fenilalanina en tirosina. Esto conduce a la acumulacin de fenilalanina en los lquidos corporales. Estos aminocidos son esenciales desde lo nutricional y ninguno de los dos puede sintetizarse en el organismo, son de origen diettico. Hay 2 formas: Fenilcetonuria clsica Hiperfenilalaninemia por dficit del Cofactor Tetrahidrobiopterina CLINICA: La mayora de los lactantes fenilcetonricos no presentan manifestaciones clnicas durante el perodo neonatal. A veces puede observarse dificultad para la alimentacin, vmitos y crisis de sofocacin, tambin se asocian a estenosis hipertrfica del ploro. En general la sintomatologa aparece lentamente en la infancia temprana como: vmitos, retraso de las pautas madurativas, retraso mental con perdida de 50% del cociente intelectual al ao de edad. Nios rubios,piel blanca, ojos azules, olor desagradable a moho por cido fenilactico (olor a ratones) Laboratorio: se realiza ? ? dosaje de fenilalanina en sangre; el valor normal es hasta 5 mg% ? ? dosaje de cido fenil pirvico en orina(con cloruro frrico al 10%) la orina toma un color verde caracterstico TRATAMIENTO: Consiste en reducir los niveles de fenilalanina en los lquidos corporales con el fin de impedir la lesin cerebral. Dieta baja en protenas y utilizar frmulas especiales que no contenga fenilalanina. Debe tenerse en cuenta el requerimiento normal diaria de fenilalanina para la sntesis proteica, el cual depende de la edad del paciente. En el perodo neonatal el requerimiento de fenilalanina es de 60 a 80 mg/kg/da.

3. GALACTOSEMIA Es una enfermedad hereditaria autosmica recesiva por trastorno del metabolismo de la galactosa 1- fosfato. La lactosa esta formada por: glucosa y galactosa. La galactosa se transforma en glucosa por accin de 3 enzimas que actan a diferentes niveles. El defecto enzimtico de cualquiera de ellas da origen a la galactosemia. En estos casos, la ingestin de galactosa produce manifestaciones de nefropatas y de disfuncin heptica, catarata y retardo mental. Etiopatogenia : hay una falta de actividad de la galactosa 1- fosfato uridiltransferasa, la que conduce a la acumulacin intracelular de galactosa 1- fosfato y tambin se deposita galactosa dentro y fuera de las clulas, lesionando las clulas del rin, hgado y cerebro Puede ocurrir el dficit de uridil difosfogalactosa 4 epimerasa, o de galactosinasa, menos frecuentes. Manifestaciones clnicas : Inicio en la etapa neonatal en la 1 o 2 semana de edad. Los nios con galactosemia aparentan normalidad fsica al nacer. A veces las manifestaciones clnicas son fulminantes, produciendo la muerte en los primeros das, y otras veces, tardan semanas en aparecer. Las manifestaciones, son: vmitos, diarrea, hepato-esplenomegalia e ictericia, acompaada de anemia. Se parecen mucho a las manifestaciones de la sepsis neonatal, y a veces padecen sepsis a E.coli. (mortalidad 50%) Otras veces se presenta con falta de progreso de peso ms hepato-esplenomegalia, cataratas, convulsiones, irritabilidad o letargo, retraso mental; la disfuncin heptica conduce a la cirrosis. Laboratorio: ausencia de la enzima galactosa- 1- fosfato uridiltransferasa, en hemlisis de glbulos rojos. Tratamiento: Suprimir la galactosa de la dieta del neonato, utilizando frmulas sin lactosa (Prosobee) En los casos severos: se deben hacer transfusiones y antibiticos para combatir la infeccin, adems de eliminar la galactosa de la dieta. Pronstico: la mortalidad de la galactosemia sintomtica es de casi el 20 % en el perodo neonatal. En los pacientes tratados con buenos resultados en el perodo neonatal, el pronstico es bueno en cuanto a la salud general, pero el progreso intelectual a veces es insatisfactorio; y tienen trastornos de conducta. 4. HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGNITA (SNDROME ADRENOGENITAL) Es una enfermedad autosmica recesiva, que afecta mayormente a las mujeres; se produce por un dficit enzimtico en la sntesis del cortisol suprarrenal. Esto lleva a la hipfisis a incrementar la sntesis de ACTH, lo que produce hiperplasia suprarrenal. As se desencadena un aumento de las hormonas andrognicas, con virilizacin de las mujeres o macrogenitosoma de los varones, lo que se inicia durante la gestacin. Manifestaciones clnicas: las mujeres presentan genitales ambiguos, con cltoris hipertrofiado y labios mayores que simulan escroto. Los varones presentan pene y escroto aumentados de tamao. Por estrs, estos pacientes pueden presentar crisis perdedoras de sal, con deshidratacin hipotnica grave por prdida de sodio y retencin de potasio (hiponatremia e hiperkalemia severas)

Diagnstico: El diagnstico se lo realiza por ? ? Clnica ? ? Cromatina sexual ? ? Ecografa abdominal ? ? Crecimiento seo Tratamiento: ? ? Crisis: tratamiento del shock hipovolmico: se administra 20 ml./kg. de solucin fisiolgica en 20 minutos, por va intravenosa ? ? Mantenimiento: 1. Hidrocortisona, en el RN de inicio, 15 a 20 mg./kg/da, cada 8 hs. durante 3 das; luego, 7,5 mg./kg./da, cada 8 hs. hasta los 6 o 12 meses de vida. 2. Prednisona: 2 a 4 mg. /kg/ da, VO, cada 12 hs. 3. estas dosis se aumentarn en 50 a 100 %, cuando el paciente vaya a ser sometido a condiciones de estrs. 5. FIBROSIS QUSTICA Se hereda como rasgo autosmico recesivo. La incidencia es de 1 cada 2.500 nacidos vivos en poblaciones blancas, es rara en poblaciones negras. Etiologa: El 80 % de los RN presentan insuficiencia pancretica, con formacin de quistes y transformacin grasa del parnquima pancretico a medida que progresa la atrofia. Puede haber trastornos hepticos, cirrosis biliar, tambin ictericia obstructiva neonatal prolongada. Manifestaciones clnicas : El leo meconial es la manifestacin ms comn en el R.N. (distensin abdominal, vmito bilioso y falta de eliminacin del meconio) El paciente que no presenta leo meconial puede consultar por diarreas, edema, hipoproteinemia y falta de crecimiento. Pueden presentar una erupcin cutnea, sobre todo en los nios alimentados con leche humana o con frmulas de soja, por el menor contenido proteico de stas. La mala absorcin de vitamina K y la hipoprotrombinemia pueden ocasionar hemorragias y ser la manifestacin inicial de la fibrosis qustica, dficit de absorcin de calcio, vitamina B yE A medida que el nio crece, aparecen signos de mala absorcin y a posteriori aparecen las complicaciones pulmonares. Laboratorio: Test del sudor (lo mnimo necesario es 40 mg de sudor)

15. TRANSPORTE DEL RECIEN NACIDO

TRANSPORTE DEL RECIEN NACIDO

INTRAHOSPITALARIO

EXTRAHOSPITALARIO

EVITAR COMPLICACIONES

HIPOTERMIA HIPERTERMIA ACCESOS VASCULARES INFILTRADOS EXTUBACION OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA PRINCIPIOS BSICOS ?? COMUNICACIN Entre el centro que deriva al RN y el centro receptor, previa a la derivacin Conocer el diagnstico o el estado clnico real del RN derivado ?? TERMORREGULACION Prdida de calor: ? ? conduccin ? ? radiacin ? ? conveccin ? ? evaporacin Produccin de calor: se realiza a partir del metabolismo generado por la grasa parda que tiene abundante irrigacin sangunea. Mecanismos reguladores de calor: ? ? Postura ? ? Sudacin Es importante establecer para el RN un ambiente trmico neutro , definido como el lugar donde el RN puede mantener su temperatura corporal, con el menor consumo de oxgeno. La hipoglucemia y la acidosis son algunos efectos de la hipotermia debido al mayor consumo energtico que provoca el agotamiento de la homeostasis de la glucosa.

Trastornos trmicos: ? ? Hipotermia: descenso de la temperatura corporal por debajo de 36C producida por: descenso de la temperatura ambiente sepsis patologa intracraneana Signos clnicos: rechazo del alimento letargia palidez o cianosis respiracin lenta superficial hipotensin bradicardia hipoglucemia acidosis metablica Deben recuperar su temperatura lentamente en incubadora. El recalentamiento rpido puede producir apnea. ? ? Hipertermia: el paciente presenta una temperatura axilar mayor de 37C; puede ser causada por: ambiente demasiado clido infecciones deshidratacin alteraciones del SNC Signos clnicos: rubicundez taquicardia taquipnea respiracin irregular apnea La termorregulacin de un neonato se mantiene a travs de: ??incubadora de doble pared ??control con sensor de temperatura ??usar sbanas previamente entibiadas ??usar sbana de plstico para disminuir la prdida de calor por conveccin ??vestir al RN siempre que sea posible ??colocar gorro sobre todo al RNP (cabeza representa una gran superficie del cuerpo) ??colocar fuentes de calor externas ??si el paciente recibe oxgeno, administrarlo caliente y hmedo de preferencia, no utilizar bolsas de agua caliente ?? OXIGENACION La oxigenoterapia es la administracin de oxgeno para mantener niveles normales de presin parcial de oxgeno arterial. La administracin de oxgeno se puede realizar mediante: ? ? Halo ? ? Cnula nasal ? ? Tubo endotraqueal Se debe mantener la permeabilidad de la va area y asegurar la oxigenacin; para ello se debe valorar: Coloracin de piel y mucosas Mecnica respiratoria

Monitoreo (no invasivo o invasivo) El oxgeno debe ser administrado slo cuando sea necesario y bajo determinadas caractersticas: Mezcla de oxgeno y aire Caliente Hmedo De esta forma se evitar la: Prdida de calor Sequedad de las mucosas Destruccin de las cilias ?? ACCESOS VASCULARES Pueden clasificarse en venosos y arteriales; tanto unos como otros pueden ser perifricos y centrales. Se debe ser muy cuidadoso en el manejo de los accesos vasculares, para ello debe cumplirse con determinadas normas siempre: ??Lavado cuidadoso de manos ??Manejo estril de los accesos vasculares tanto centrales como perifricos ??Rigurosa fijacin de los catteres ??Control del balance hdrico Es necesario colocar accesos vasculares seguros que deben ser fijados para evitar desplazamientos. Las complicaciones ms frecuentes por la mala regulacin de los lquidos, son: Hipoglucemia Hiperglucemia Infiltracin Infeccin Toda vez que se deba trasladar a un RN se debe informar claramente a los padres del nio sobre la derivacin y sus motivos, antes de trasladar al beb. Recordar que el mejor transporte para el RN de riesgo, es el tero materno.

Bibliografa
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