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2007Texto Final5 CONTRIBUIES TERICO-TCNICAS E OBSTCU OS NA C !NICA CO" #ACIENTES $E $IF!CI ACESSO Os pacientes de difcil acesso no tm uma unidade, uma estrutura que nos permita uma referncia que os agrupe. So nomeados ora como narcisistas, ou pacientes fusionados, ora pacientes da clnica do vazio, ora como pacientes de difcil acesso, borderlines, e outros nomes, a depender de quem os queira designar. Na construo do magnfico arcabouo da psicanlise, reud afirmou que o tratamento psicanaltico se prestava ao tratamento dos neur!ticos to somente e estabeleceu as regras gerais e a t"cnica para o tratamento desses pacientes, embora, se revisarmos os casos clnicos de reud pode#se, pelo menos, p$r em d%vida o diagn!stico de alguns dos neur!ticos por ele tratados. &as na verdade a t"cnica clssica por ele estabelecida no d conta da necessidade especial para abordagem e aprofundamento da compreenso e tratamento desses pacientes de difcil acesso. 'arece que reud no se apercebeu da e(istncia dessas pessoas como uma categoria importante. )lguns at" discutem se o encontro abundante com que se depara *o+e em dia no faz parte das mudanas na sociedade, da p!s#modernidade, onde a famlia foi estruturada em outras bases. ,alvez a e(istncia de valores culturais e familiares de antes, mais claramente delimitados servissem como continentes a esses indivduos, oferecendo#l*es mel*ores condi-es de adaptao dentro das suas possibilidades. &as, na verdade, reud deu indica-es da comple(idade do lidar com esse tipo de problema quando falou das divis-es do ego, de neuroses traumticas em ./01, enfatizando a import2ncia do instinto de morte e da compulso 3 repetio, quando em ./04 nos c*ama a ateno para a resistncia do

56 e em ./78, em )nlise terminvel e interminvel enfatiza os defeitos eg!icos. ) teoria e a t"cnica clssicas tm sido muito enriquecidas com a contribuio de e(poentes que vieram depois. 9ito apenas um pequeno n%mero: &. ;lein e seus seguidores <=ion, &eltzer, Segal, >osenfeld, =ett? @osep*, Steiner, etcA, com as contribui-es de Binnicott, Creen, Ogden e muitos outros. 9ada vez mais pacientes que antes no podiam se beneficiar de tratamento analtico o esto fazendo. D mesas redondas como a que estamos tendo aqui so muito importantes para a discusso desses pacientes que comparecem *o+e em dia, certamente como grande parte dos clientes, em nosso consult!rio. D so bem diferenciadas as t"cnicas usadas para tratamento embora se guarde a referncia analtica. 'odemos ver tais diferenas desde a instalao do setting, onde, modifica-es pessoais introduzidas por cada analista na abordagem de cada paciente particular so vistas como c*aves importantes para o sucesso ou falncia do tratamento <O. ;ernbergA. 9onquanto diversas modifica-es possam ser feitas, fle(ibilizando os aspectos formais do setting, permanece essencial que o psicanalista manten*a sua posio interna como o verdadeiro setting, para a busca da verdade e proteo do tratamento, com toler2ncia, acol*imento, continncia, intuio, empatia e interesse pelo paciente. D mais ainda tem que estar mais aberto, lutar consigo mesmo para abandonar suas resistncias a novas e(perincias com o paciente. 6e incio, parece pacfica a aceitao de que o paciente escol*a sua posio na poltrona, face a face, no div ou at" se movimentando pela sala. )lguns analistas at" preferem a posio face a face e argumentam que a separao visual pode causar em certos pacientes um forte sentimento de

ansiedade que d lugar ao terror, uma condio para o aparecimento do vazio na transferncia. Eer o analista a+udaria o paciente a no cair numa regresso incontrolvel colorida por uma emoo simples: terror. ) anlise do setting perturbaria a parte psic!tica da personalidade. <@aime &. FutenbergA.# >esonance of suffering. So pacientes freqGentemente com bai(a resistncia 3 frustrao e resistentes a abrir mo de liga-es simbi!ticas, onipotentes que no suportam o vnculo amoroso porque este implica na separao e na dependncia, sentidas como demasiadamente dolorosas, perigosas e *umil*antes, podendo lev#los 3 aniquilao. 6esde =ion sabemos que esse tipo de paciente desenvolve uma transferncia intensa, precoce, e(uberante, adesiva e frgil que facilmente se esgara. Dsta transferncia se faz sobre um analista, ob+eto muito idealizado e, do ponto de vista t"cnico, deve ser aceita pelo terapeutaH porque, como diz Iimerman, representa a busca de uma dade simbi!tica, necessria para o ego combalido e despo+ado de ob+etos bons na mente do paciente. Se quisermos falar de algo que c*ame mais a ateno e que dificulte a abordagem desses pacientes falaremos da necessidade de lidar com torrentes descontroladas de afeto que envolvem e enredam o analista no curso do tratamento. ,ais tumultos afetivos podem ocorrer, por e(emplo, quando o paciente com rigidez nas atitudes e pobreza na e(presso dos seus sentimentos impregna repetidamente as sess-es com um clima tremendamente enfadon*o, dei(ando no analista a sensao de impotncia, raiva e desespero. Ou essas torrentes se apresentam com caractersticas agressivas, e(igentes e to invasivas que podem obscurecer qualquer capacidade para refle(o, compreenso e comunicao verbal de estados internos. D ao analista resta apenas lanar mo da observao no verbal e da contratransferncia.

9omo e(emplo, apresento a simplicidade da vin*eta seguinte: &ul*er de J8 anos de idade. 'rocurou tratamento devido a profunda crise depressiva ap!s ter sido dei(ada pelo compan*eiro com o qual viveu por seis anos. Eia a vida sem razo de ser, sentia#se desvalorizada, vazia. )ntes, mantin*a com o marido uma relao simbi!tica, na qual se sentia rica e feliz atrav"s das atividades dele e do desempen*o dele nas diversas reas da vida. K .1 anos atrs + acontecera situao semel*ante, ao ser dei(ada por outro *omem com o qual viveu por quatro anos. Na anlise mant"m comigo uma relao na qual espera ser inteiramente gratificada, sendo freqGentes as crises de raiva em "pocas de f"rias ou feriados mais prolongados. L capaz de ter insig*ts sobre aspectos do seu modo de ser, mas, quando se sente envolvida nas sess-es por perodos maiores, numa situao maior de troca, sente#se vazia, falta a sess-es ou fica sess-es com material de provoca-es ou desvaloriza-es ao analista. Eale a pena dizer que esta paciente " fil*a %nica de pais que viviam ora em disputas intensas um com o outro, ora numa intensa situao amorosa, no decurso da qual s! tin*am ol*os um para o outro. ) criana, mesmo beb era relegada em segundo plano. Muando a criana tin*a dois anos eles foram para o e(terior, dei(ando#a com a av!, por um ano. Seis anos depois se separaram, ficando ela com a me, com a qual sempre teve relao difcil. 9om o pai sempre manteve um relacionamento de altos e bai(os, + que ele sempre teve perodos de muita apro(imao e outros de ausncia e(trema. Numa determinada sesso c*ega de cara amarrada, sentindo# se roubada e acusando o analista de ter#l*e subtrado minutos da sesso anterior com uma convico praticamente delirante. az ento as ameaas mais diversas, pondo o tratamento em risco e se comunica de maneira to confusa que leva o terapeuta a se sentir confuso, ameaado e

culpado. 6e tal modo que, em certa altura, ele se v tentando a se defender e dizendo no ter feito tal atraso, atuando com a paciente nessa busca de uma pseudoverdade, o que s! torna a sesso mais confusa. Sozin*o, posteriormente, ele se apercebe da surpresa com a sesso, ainda mais que as sess-es anteriores tin*am sido bem produtivas, com a paciente se dando conta de como se metia na vida dos outros, como sofria com os ci%mes quando no acompan*ava permanentemente o dia do marido e at" do direito que ele, analista, tin*a de trat#la do +eito dele. '$de ento tomar posse da contratransferncia patol!gica e perceber a comunicao do roubo real que estava ocorrendo e que a levava ao desespero. O roubo seria tir#la, arranca#la do %nico relacionamento possvel, na verso dela e que l*e dava a onipotente sensao de suficincia na confuso ou fuso com o ob+eto. Kaveria tamb"m o medo de que as posi-es se invertessem e o analista agora se pusesse na posio parasitria dela. &as, a vivncia de separao permite 3 paciente sentir a dependncia do ob+eto, abre uma brec*a na sua onipotncia e a leva ao terror da impotncia e(tremada, perto do aniquilamento. 6efende#se dessa situao com o despertar das puls-es agressivo#destrutivas que atacam o ob+eto e a comunicao e recorrendo aos mecanismos de defesa mais primitivos como splitting, negao, onipotncia, identificao pro+etiva macia, com os quais se infiltra sutilmente no analista e o manipula de vrias maneiras, podendo levar ao enactment <acting out das 0 partes, paciente e analistaA. Sua *ist!ria de vida inicial mostra dificuldades evidentes nas primeiras rela-es ob+etais. L um perodo sobre o qual no tem muitas lembranas, mas tem uma p"ssima relao com a me e mant"m ambivalncia sobre a relao com o pai: maravil*oso muitas vezes, quando intervin*am os ci%mes da me, ou acusadora de ter sido abandonada. Na verdade no espera muito suporte de um ou de outro, nem parece ter tido isto na verdade, nem da av!, pessoa

*ipocondraca e, portanto, muito ocupada consigo mesma que cuidava dela na ausncia dos pais. 'arece *aver sempre dificuldade em recon*ecer e identificar as fun-es dessas pessoas na sua vida, o que deve ter dificultado sua capacidade de integrao das representa-es de ob+eto e da sua pr!pria integrao de self. 'odemos tamb"m pensar na sua dificuldade com as lembranas do passado e consequentemente a integrao de passado e presente e suas capacidades de investimento no futuro. So freqGentes nas *ist!rias desses pacientes a e(istncia de relacionamentos com os pais precocemente difceis, sem o acol*imento inicial que a+udem na estruturao do self e da representao do ob+eto. Os pais dessa paciente formavam uma unidade por ocasio das brigas, ou das rela-es amorosas, onde no parecia ter lugar para ela. Dla no e(istia. ico imaginando como foi dificultada para ela a construo de um sentimento de identidade. 'odemos entender sua insistncia em que a possibilidade de ter vida e ser algu"m s! se faria na fuso, como antes, dentro do %tero materno. O analista, portanto, estaria querendo roubar#l*e a pr!pria vida. Na impossibilidade de se sentirem separados, por no suportarem perdas e consequentemente apresentarem fal*as para a formao de smbolos, pacientes desse tipo permanecem funcionando num nvel mais concreto, em um nvel sgnico <Iusman,B# ) opo sgnica e o processo simb!licoA. Nesse nvel a comunicao se faz principalmente atrav"s da busca de contacto por difuso do indivduo <selfA e suas emo-es dentro do outro, atrav"s da comunicao no verbal de silncios e e(press-es corporais. ) relao tende a se encamin*ar para um nvel de intimidade muito grande, at" o nvel do agarramento <falar tocando, agarrando o interlocutorA.

)desividade, a marca da viscosidade " muitas vezes de se notar. )s emo-es so muito e(pressas em sensa-es viscerais, com o estabelecimento de vnculos atrav"s das e(press-es corporais: arrepio nos pelos em vez de se sentir emocionado, rugas nas faces e franzir de sobrecen*oH 6or nas articula-es em vez da dificuldade de integrao num grupo qualquer, sudorese e bai(a de presso arterial diante de situa-es causadoras de emoo, etc. Na sesso " buscada a posio sentada ou em p", em determinadas circunst2ncias para comunicao ou entendimento das comunica-es no verbais, e " c*amativa a posio de ter que ol*ar bem fi(o dentro do ol*o do analista para provocar emo-es nele, com ele se fundindo e e(plorar seu interior. Dnfim so sempre procurados os processos mais primitivos de troca da vida emocional que dem continuidade 3 intensa pro(imidade da vida fusional. Sobre esses pacientes difceis Creen acaba de lanar um livro pela 5nternational 's?c*oanal?sis Fibrar? publicando o resultado de uma pesquisa de 7 anos que fez com mais 8 psicanalistas de J regi-es mundiais, c*aves do pensamento psicanaltico, sendo 0 franceses,<ele, ). Creen e @ean 9laude >olland# freudianosH 0 ingleses D. =. Spillius ;leiniana e Creg!rio ;o*on N grupo independenteH 0 americanos Billiam Crossman N da psicologia do ego e Otto ;ernberg N com posio pr!pria e 0 argentinos, @aime Futenberg e ernando Orribarri com fortes coloridos =ionianos e Pleinianos. oram feitas formula-es concordantes muito instigantes: desde a dificuldade de cura, at" a preferncia de interpretao no presente, aqui e agora, necessitando incorporar aA as implica-es da transferncia para a compreenso da realidade e(terna comunicada pelo paciente. bA Mualquer somatizao ocorrendo no conte(to do desenvolvimento da transferncia e

cA o relacionamento da transferncia com as distor-es e fragmentao do uso da linguagem feito pelo paciente. ,udo isto dosando a comunicao interpretativa de maneira a dar o que o paciente se+a capaz de seguir, assim restaurando a capacidade lingGstica dele e facilitando uma toler2ncia pr"# consciente da interpretao. Numa segunda fase esta interpretao lidar com a transferncia para o ob+eto tamb"m. K abundante material clnico com as discuss-es que aconteceram. 9omentrios finais: 6esde que reud nos falou de defeitos do ego que dificultariam sua integrao temos convivido com os problemas a isso pertinentes, se+a por dificuldades constitucionais, traumas iniciais difceis de elaborao, ou dificuldades de maternagem adequada para a facilitao do processo de desenvolvimento. 6e modo singelo podemos dizer que os pacientes de difcil acesso se nos apresentam como tentando sair de um mundo fusionado, um %tero, em busca de nascimento, o nascimento mental, com a possibilidade de suportar a relao de ob+eto e conseqGente integrao do ego. &as ao mesmo tempo quando se percebem saindo da casca entram em p2nico, terror e lanam mo de todo o armamento disponvel <suas agress-es e defesas primitivasA para impedir que o pr!prio dese+o se realize. 9ompete#nos buscar meios, e parece que ainda no conseguimos de maneira mais ampla, para oferecer continncia adequada para o desenvolvimento de uma confiana bsica que permita a esses pacientes de estrutura no neur!tica, nomear sensa-es e sentimentos, evoluir da posio sgnica para a simb!lica e se introduzir e progredir na realidade interna e e(terna. Muer dizer: 5niciar o percurso para uma edio neur!tica.

=ibliografia# .# ;ernberg,O.# 's?c*od?namic 's?c*ot*erap? of =orderline 'atients# =asic =ooPs, inc. Dd.# N. QorP, ./R/. 0# Creen ). et col. >esonance of suffering#0118# 5nternational 's?c*oanal?tical )ssociation# Fondon 7# Iusman, B. ) opo Sgnica e o 'rocesso simb!lico. J# reud S.# )nlise terminvel e )nlise 5nterminvel. E...# ./78. S# reud S. 4# reud S. 8# reud S. R# Iimerman 6. # 'atologias graves: aspectos t"cnicos. Eer. =rs. 'sic.#v. 70,N.J,.//R.