UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA LICENCIATURA EN ENFERMERA

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA EN PEDIATRA

DE LA CUEVA LOPEZ JUDITH PULIDO CASTILLO GABRIELA

INTRODUCCIN

Los organismos pluricelulares realizan a diario gran cantidad de reacciones metablicas con el fin de mantener los procesos vitales en equilibrio. Mediante la energa acumulada en los alimentos, los diferentes tejidos hacen posible que se lleve a cabo la respiracin, la circulacin sangunea, la digestin y absorcin de nutrientes, la reparacin de clulas daadas, la movilidad, el ejercicio, la elaboracin de sustancias como hormonas, anticuerpos, enzimas, etc.

Estos mltiples procesos metablicos que se producen en cada segundo de la vida de los individuos trae como consecuencia la produccin de muchos desechos txicos, que deben ser eliminados del organismo por distintos mecanismos para preservar la salud.

La accin de las lgrimas, adems de permitir una perfecta lubricacin ocular, ayuda a la eliminacin de bacterias y partculas extraas. A travs del sudor, la piel se encarga de eliminar algunas sales y minerales. El sistema respiratorio expulsa el dixido de carbono acumulado en la sangre al producirse la hematosis en los alvolos pulmonares.

En la ltima porcin del sistema digestivo tiene lugar la formacin de materia fecal que debe ser eliminada del organismo va rectal.

El sistema renal, tambin llamado sistema urinario o sistema excretor, realiza la importante funcin de eliminar los residuos nitrogenados producto del metabolismo de las clulas a travs de la orina, sustancia principal de desecho con alto contenido de agua

ANATOMA Y FISIOLOGA DEL SISTEMA RENAL

PARA QUE NOS SIRVE EL RION?

Regular la homeostasis, es decir, controlar el medio interno para que se mantengan condiciones estables y constantes para un efectivo metabolismo celular.

Controlar el volumen de lquidos intersticiales.

Es un medio de excrecin : Produce orina.

Regular la reabsorcin de electrolitos (iones de cloro, sodio, potasio, calcio, etc.).

EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO

Segregar hormonas como la eritropoyetina y renina. REGULA LA TENSION ARTERIAL Y ESTIMULA LA FORMACION DE ERITROCITOS

El sistema renal est formado por los siguientes rganos: riones, dos urteres, una vejiga y una uretra.
dos

RIONES
Son dos rganos con forma de haba o poroto, de color rojo oscuro y con un peso cercano a los 150 gramos. Estn situados en la parte posterior (dorsal) del abdomen, a ambos lados de las vrtebras lumbares.
.

Ambos riones filtran alrededor de 400 litros de sangre por da que producen 1,5-2 litros de orina, dependiendo de las condiciones de cada individuo.

su longitud es de 10-12 centmetros, 6 centmetros de ancho y 3 centmetros de espesor. El rin derecho se ubica por debajo del hgado y el izquierdo por debajo del diafragma, levemente ms arriba que el anterior y en adyacencia con el bazo.

Los riones se disponen por fuera del peritoneo, es decir, en forma retroperitoneal.

Cada rin posee un borde convexo situado hacia la pared abdominal y un borde cncavo hacia el interior llamado hilio.

Encima de cada rin se sitan las glndulas adrenales o suprarrenales, encargadas de la secrecin de hormonas como la adrenalina.

Los riones presentan tres zonas bien delimitadas: corteza, mdula y pelvis renal.

Corteza
Es de color amarillento, se sita por debajo de la cpsula de tejido conectivo y se dispone en forma de arco. La corteza recibe ms del 90% del flujo sanguneo que llega al rin. Tiene por funcin la filtracin y la reabsorcin de sangre.

Mdula
Es el lugar donde se produce la orina. La mdula renal, de color rojizo, se dispone en la parte profunda de la corteza y presenta estructuras llamadas pirmides de Malpighi, similares a conos invertidos. Los vrtices de cada pirmide desembocan en una formacin denominada cliz menor.

Pelvis renal
Tiene forma de embudo. La funcin de la pelvis renal es reunir toda la orina formada y conducirla hacia los urteres.

ANATOMIA DE LA NEFRONA
La

nefrna es la unidad estructural y funcional de los riones. Est compuesta por dos partes, el corpsculo renal o de Malpighi y los tbulos renales.

CORPSCULO RENAL
Se ubica en la corteza renal. Est constituido por el glomrulo y la cpsula de Bowman. El glomrulo, contenido dentro de la cpsula de Bowman, se forma de la siguiente manera: la arteria renal, que lleva sangre oxigenada a los riones, se ramifica hasta formar la arteriola aferente y penetra por el polo vascular del corpsculo hacia la cpsula de Bowman.

LA CAPSULA DE BOWMAN
La cpsula de Bowman est formada por una delgada capa de clulas endoteliales. Se ubica en el extremo ciego de los tbulos y encierra al glomrulo. Entre la cpsula de Bowman, que tiene forma de copa, y el glomrulo se encuentra el espacio de Bowman.

La funcin de cada corpsculo renal es filtrar la sangre para su purificacin, reabsorbiendo todas las sustancias necesarias para el organismo y excretando todos los desechos a travs de la orina. Estas funciones estn reguladas por el sistema endcrino mediante las hormonas antidiurtica, aldosterona y paratiroides.

TBULOS RENALES
La cavidad de la cpsula de Bowman se contina con un tbulo largo y de trayecto sinuoso, el tbulo contorneado proximal. Luego sigue el asa de Henle, que es un tbulo recto con forma de U donde se diferencia una rama descendente y otra ascendente, y por ltimo el tbulo contorneado distal, que desemboca en el tbulo colector y adopta un trayecto similar al proximal.

 La

funcin que tienen los tbulos renales es transportar la orina y transformar su composicin qumica hasta los tbulos colectores. Este conducto colector es comn a varios nefrones y es donde se produce la concentracin final de la orina

APARATO YUXTAGLOMERULAR
En algunas reas de su recorrido, la arteriola aferente (la que penetra en el glomrulo) se adosa al tbulo contorneado distal. Esto produce una modificacin en las clulas de ambas estructuras que da lugar al aparato yuxtaglomerular. Con el nombre de mcula densa se conoce a la modificacin celular existente en el tbulo distal.

En el aparato yuxtaglomerular se produce la renina, una enzima que acta como hormona controlando la tensin normal de sangre. En los casos de un descenso del sodio corporal o ante la disminucin del volumen de sangre circulante

El aparato yuxtaglomerular se activa rpidamente y comienza a segregar renina, que pasa de inmediato al torrente circulatorio. La renina acta sobre una sustancia producida en el hgado, el angiotensingeno, que es convertido en angiotensina I. Esta se transforma en angiotensina II, cuyo efecto es contraer los capilares sanguneos y aumentar la concentracin de aldosterona, una hormona producida por las glndulas suprarrenales que retiene sodio y agua. La reabsorcin de sodio, que se produce en los tbulos contorneados distales de los nefrones, produce arrastre de agua y aumento de la volemia. Por el contrario, un aumento de la tensin arterial o de la oferta de sodio tubular hace disminuir la secrecin de renina.

FISIOLOGA DE LA NEFRNA

sangre

Nefronas

glomrulos

Filtracin

Formacin de orina

FORMACIN DE LA ORINA
consta de tres procesos:
FILTRACIN GLOMERULAR

SECRECIN TUBULAR

REABSORCIN TUBULAR

Filtracin glomerular
Los glomrulos funcionan como filtros de sangre, es decir, tanto el agua como los desechos metablicos y algunas sales minerales abandonan los capilares glomerulares y se dirigen hacia el espacio de la cpsula de Bowman para luego arribar a los tbulos renales. Como el flujo de sangre que ingresa al corpsculo renal va arteriola aferente soporta una gran resistencia debido a la disposicin en ovillo de los capilares glomerulares, la sangre empieza a filtrarse.

Ello significa que sustancias de bajo peso molecular como el agua, algunos aminocidos, glucosa, sales minerales y sustancias nitrogenadas de desecho como urea, creatinina, cido rico y amonaco abandonan en forma pasiva los capilares arteriales y se depositan en la cpsula de Bowman Las molculas pesadas como protenas, lpidos y clulas de la sangre no son filtradas. Los riones filtran alrededor de 125 mililitros por minuto, lo que hace un total de 180 litros diarios.

Reabsorcin tubular
Las clulas que forman el epitelio tubular se encargan de recuperar las sustancias tiles que escaparon por filtracin glomerular. La reabsorcin tubular se lleva a cabo en todo el sistema tubular, es decir, en los tbulos contorneados proximal y distal, en el asa de Henle y an en los tbulos colectores. Este proceso se realiza por transporte activo o por difusin simple (transporte pasivo) a favor del gradiente de concentracin. En los casos en que las sustancias por reabsorberse sobrepasan la capacidad de reabsorcin de los tbulos, son eliminadas por la orina.

Secrecin tubular
As como las clulas que forman el epitelio tubular recuperan las sustancias tiles mediante la reabsorcin, tambin se encargan del pasaje de sustancias hacia la luz de los tbulos. La secrecin tubular implica tambin el paso de dichos componentes desde los capilares peritubulares hacia los tbulos. La secrecin tubular se realiza tanto por transporte activo como por difusin simple. Las sustancias que se secretan son hidrogeniones (H+), amonaco (NH3) y amonio (NH4+).

PASAJE DE SUSTANCIAS EN EL TBULO CONTORNEADO PROXIMAL

son reabsorbidos a la circulacin sangunea alrededor del 50-60% del agua filtrada,

iones de sodio, cloro, calcio, bicarbonato y magnesio, toda la glucosa y la mayora de los aminocidos.

se mantiene el equilibrio del lquido del espacio intersticial.

Ante la eventualidad de que algunas protenas se hayan filtrado en los glomrulos son reabsorbidas en este sector hacia la circulacin sangunea.

En este sector se recupera alrededor del 20% del agua filtrada y el 25% de los iones de cloro y de sodio filtrados en el glomrulo

La rama descendente del asa de Henle, que est conectada al tbulo contorneado proximal, es impermeable al sodio pero permeable al agua, con lo cual se produce su absorcin hacia la circulacin.

PASAJE DE SUSTANCIAS EN EL ASA DE HENLE

La rama ascendente es muy permeable al sodio e impermeable al agua. El lquido que transita por la rama descendente se hace ms concentrado debido a la importante reabsorcin de agua que tiene lugar en este tramo.

Al llegar a la rama ascendente y sufrir una reabsorcin de sodio hacia el intersticio, pierde un poco esa tonicidad que traa desde el tramo anterior.

PASAJE DE SUSTANCIAS EN EL TBULO CONTORNEADO DISTAL

En esta parte tubular se reabsorbe hasta un 10% del sodio y cloro filtrados que no fueron absorbidos en el tbulo proximal La absorcin de cloro se realiza por difusin simple, mientras que el sodio se reabsorbe con gasto de energa mediante la bomba de sodio y potasio.

hay secrecin de (H+) por transporte activo y de iones de potasio (K+) en forma pasiva debido a su elevada concentracin intracelular

La actividad de reabsorcin y secrecin que tiene lugar en el tbulo distal produce una mayor concentracin de la orina.

PASAJE DE SUSTANCIAS EN EL TBULO COLECTOR

Alrededor del 20% del agua filtrada en los glomrulos es reabsorbida en el tbulo contorneado distal y en el tbulo colector por la accin de la hormona antidiurtica,

encargada de aumentar la permeabilidad al agua en ambas estructuras tubulares.

Determinadas situaciones hacen que el cerebro estimule la secrecin de hormona antidiurtica y disminuya la diuresis

URTERES
Son conductos pares que se originan en la pelvis renal y trasladan la orina desde cada rin hasta la vejiga urinaria. Se ubican en la parte posterior del abdomen y descienden hacia la vejiga atravesando sus paredes en forma oblicua, desembocando en el trgono vesical a travs de los orificios ureterales.

Los urteres poseen tres capas.

Serosa (externa): formada por tejido conectivo que protege al rgano del resto de las vsceras.

Muscular (media): con dos capas de msculo liso dispuestos en forma longitudinal y circular. Las capas musculares son responsables del avance de la orina en una sola direccin a travs de movimientos peristlticos (de contraccin y relajacin).

Mucosa (interna): cubierta por tejido epitelial estratificado.

VEJIGA URINARIA
Es un rgano muscular hueco, de forma esfrica cuando est llena (similar a un pomelo) y del tamao de una ciruela de aspecto arrugado cuando est vaca, producto de la relajacin de su musculatura. Tiene por funcin recibir la orina procedente de los urteres, almacenarla momentneamente y luego enviarla a la uretra para su excrecin. La capacidad de la vejiga es de alrededor de 500 mililitros, aunque en condiciones extremas puede contener hasta dos litros.

La vejiga de compone de tres capas, una serosa externa, una muscular y una mucosa.
Serosa: de tejido conectivo, est cubierta en parte por el peritoneo parietal. Muscular: formada por tres capas de msculo liso, dos de fibras longitudinales y una de fibras circulares en el medio de ambas.

Mucosa: en contacto con la orina. Est formada por epitelio estratificado adaptado para resistir la acidez de la orina.

URETRA
Es un conducto que comienza en la cara inferior de la vejiga y termina en una abertura llamada meato urinario. En su origen est el ya mencionado esfnter uretral interno o esfnter vesical. Rodeando a este esfnter se ubica el esfnter uretral externo, voluntario y de fibras musculares estriadas. El cierre de la uretra es controlado por ambos esfnteres.

COMPOSICIN DE LA ORINA
Es

un lquido transparente, de color mbar y olor caracterstico. residuos slidos disueltos en un 95-96% de agua. de los desechos nitrogenados, la mitad corresponde a la urea y el resto a amonios, creatinina y cido rico.

Contiene

Dentro

 Adems

posee cloruros, fosfatos, sulfatos, cido ascrbico, sodio y potasio entre otros. En condiciones normales, la orina es estril y no posee glucosa, protenas, lpidos, bilirrubina, glbulos rojos ni restos de sangre. pH normal de la orina (medida de la acidez o alcalinidad) se ubica entre 5 y 7, dependiendo del tipo de alimentacin.

El

Insuficiencia RENAL AGUDA

CONCEPTO

Se denomina insuficiencia renal aguda (IRA) a la reduccin brusca, en horas o das, de la funcin renal; se produce una disminucin del filtrado glomerular y un acmulo de productos nitrogenados sricos (aumento de urea y creatinina en sangre) con incapacidad para regular la homeostasis (equilibrio cido-base e hidroelectroltico).

ETIOLOGA

Las causas de IRA se dividen en tres grupos:

IRA PRERRENAL O FUNCIONAL Existe una inadecuada perfusin renal que compromete el filtrado glomerular; sera, por tanto, una respuesta fisiolgica a la hipoperfusin renal pero el parnquima renal est ntegro.
1.

IRA RENAL, PARENQUIMATOSA O INTRNSECA

La causa del deterioro de la funcin renal es un dao en las estructuras anatmicas; se clasifica segn la estructura primariamente daada: glomrulos, tbulos, intersticio o vasos renales.

IRA POSRENAL U OBSTRUCTIVA Las causas son lesiones que produzcan un obstculo en la va urinaria que impida la salida de la orina formada, provocando un aumento de presin que se transmite retrgradamente , comprometiendo el filtrado glomerular.
3.

Pueden ser lesiones extrarrenales de urteres-pelvis vejiga, uretra o tambin lesiones intrarrenales. Para que estas causas produzcan una IRA es necesario que la obstruccin sea grave, prolongada y que afecte a tracto urinario distal (meato uretral externo, cuello de la vejiga) o bien a los urteres de manera bilateral o unilateral.

FISIOPATOLOGA
Disminucin de flujo renal o lesin directa endotelial

CAUSA DE IRA

Isquemia Difusin retrograda del filtrado glomerular.

Activacin del sistema Renina angiotensina- aldosterona. Vasoconstriccin

Edema intersticial

Activacin de la coagulacin

Aumento de la presin intrarrenal.

Lesin celular endotelial.

Cambios tubulares

IRA

Disminucin persistente F.G.

CUADRO CLNICO
Los

signos y sntomas estn condicionados al agente etiolgico. Retencin azoada Hiperkalcemia Acidosis metablica Anemia Alteraciones de la coagulacin.

Cuadro clnico
FASE OLIGRICA.

FASE POLIRICA.

Diuresis es menor de 400ml en 24 horas con duracin de 8 a 21 das. Mal estado en general Astenia Nuseas Vmito Taquipnea Palidez Hipertensin Arterial Edema Insuficiencia cardiaca congestiva Edema agudo pulmonar.

Diuresis aumentada (2500 a 5000 o ms mililitros en 24 horas) Deshidratacin y prdidas electrolticas (sodio y potasio) Hipotensin Paro cardiorrespiratorio.

TRATAMIENTO

Peso y balance hdrico diario. Mantener una diuresis mayor de 600 cc/da Mantener presin arterial adecuada a edad Restriccin hdrica Dieta baja en protenas y potasio Aporte calrico adecuado

Insuficiencia RENAL crnica

Es un sndrome clnico complejo que resulta del deterioro progresivo de la estructura anatmica renal. Cuando las prdidas del parnquima sobrepasan el 50% , se agota la reserva funcional renal y la reduccin posterior de la funcin impide progresivamente el mantenimiento de la homeostasis orgnica.

Etiologa
Glomerulopatas Uropatas

obstructivas Enfermedades hereditarias Hipoplasias displasias.

Manifestaciones clnicas
ORIGEN GLOMERULAR
Hematuria Proteinuria Edema Hipertensin arterial TUBULOINTERSTICIAl Poliuria Anemia Retraso del crecimiento.

Fisiopatologa

ALTERACIONES METABOLICAS. Las prdidas progresivas de la funcin renal marcan varias etapas clnicas.
Disminucin de VFG 80-50% y la funcin residual 50% Aumento de la concentracin de Cr srica, disminucin de la absorcin de Ca. DETENCIN DEL CRECIMIENTO. Funcin residual 30%, mltiples alteraciones metablicas y funcionales de los rganos y sistemas La funcin residual es inferior al 5% requiere empleo de dilisis para controlar la uremia.

VFG (Velocidad de Filtracin Glomerular)

IRC es un estado catablico que causa desgaste del tejido muscular y esqueltico. Los metabolitos proteicos se eliminan por el rin y la reduccin de VFG causa intoxicacin urmica

Guanidnicos actan sobre el sistema nervioso aumentando su excitabilidad. El cido guanidilsuccinico interfiere con la adherencia plaquetaria. Las poliaminas tienen toxicidad potencial como inhibidoras de la eritropoyesis.

El dficit del metabolismo de hidratos de carbono produce alteraciones del metabolismo proteico, escaso anabolismo y contribucin al retraso del crecimiento. Reduccin de la actividad de la lipasa heptica : resultado resistencia a la insulina, hiperparatiroidismo. Hay riesgo de desarrollar ateroesclerosis y trombosis. Debido a los trastornos hormonales hay manifestaciones clnicas como la osteodistrofia.

Retraso del crecimiento

Los nios con IRC reciben un aporte calrico y proteico insuficiente para el adecuado crecimiento, un exceso contribuye con la retencin de catabolitos, cidos, produce mayor filtracin y se acenta el dao renal . Osteoditrofia. La acidosis metablica sumada a la intoxicacin por aluminio producen este tipo de alteraciones. La mineralizacin deficiente llevan a la formacin de huesos que no soportan el peso y sufren deformidades.

Anemia

Relacin directa con la reduccin de la produccin de eritropoyetina, hormona producida casi totalmente por el rin. Acta sobre un receptor de superficie de las clulas que forman colonias eritroides en la mdula sea. Hemolisis asociada al acortamiento de la vida media de los eritrocitos, atribuida a toxinas urmicas.

En los nios de encuentra dficit de hierro y acido flico favorecidos por las dietas restrictivas.

Acidosis metablica.

Alteraciones electrolticas
Deficiencia de sntesis de amonio (amortiguador renal) Incapacidad para el equilibrio de la produccin de cidos. Comienzan a retener los cidos inorgnicos (sulfatos y fosfatos ) Aumento brusco de la acidosis favorece hipercaliemia.

Sodio y agua El rin tendr procesos adaptativos pero el deterioro progresivo lleva a un equilibrio positivo con expansin del lquido extracelular. Favorece al aumento de la tensin arterial y puede provocar un edema pulmonar e insuficiencia cardiaca.

Alteraciones cardiovasculares.
Hipertensin

arterial. Asociada al gasto cardiaco y al incremento de la resistencia vascular perifrica.

ALTERACIONES DIGESTIVAS

Aparece anemia, explicada por factores como la depresin, la anemia, la administracin de medicamentos y las restricciones dietticas. Rechazo a alimento causada por el dficit de cinc y el sabor desagradable que causa la eliminacin de la urea por la saliva. Presencia de epigastralgias regurgitacin hiperacidez como manifestaciones de gastritis. e

ALTERACIONES DERMATOLGICAS

Alteraciones de la piel acompaadas de prurito, lo que estimula al rascado y favorece a las infecciones. La excrecin aumentada de urea por la piel .

ALTERACIONES PSICOSOCIALES

Mltiples agresiones diagnosticas y teraputicas La familia tiene que enfrentar una remodelacin de la estructura como consecuencia de la carga efectiva y econmica que implica la atencin continua del nio La adaptacin del paciente implica sufrimientos, dudas, temores .

DIAGNSTICO
HISTORIA CLNICA Anamnesis Exploracin fsica EXAMENES DE LABORATORIO EGO Qumica Sangunea Biometra Hemtica Uro cultivo Biopsia renal RADIOLOGIA DEL APARATO URINARIO Ecografa Urografa de excrecin (IV) Radiologa simple de abdomen Tomografa computarizada

Glomerulonefritis

Se caracterizan por la proliferacin y la inflamacin de los glomrulos secundarias al deposito de complejos inmunes en las paredes capilares glomerulares. Se pueden producir como consecuencia de infecciones o enfermedades autoinmunes o suceder de modo idioptico. El inicio de los sntomas puede ser agudo, con hipertensin, edema, hematuria, macroscpica, grados variables de proteinuria, oliguria y azoemia.

 La

GNPE es la forma ms frecuente de GN en nios que suele producirse despus de una infeccin farngea o cutnea por Estreptococo B Hemoltico del grupo A

Los

pacientes con GNPE pueden presentar alteraciones urinarias, siendo la hematuria la ms frecuente.
presentarse entre los 5 15 aos de

Suele

edad

Caractersticas clnicas

FRECUENTES Hematuria Edema Hipertensin Oliguria INFRECUENTES Anuria e insuficiencia renal

VARIABLES Congestin circulatoria Encefalopata Cefalea Somnolencia Convulsiones

SNTOMAS SITMICOS

Fiebre leve Nuseas Dolor abdominal Palidez

Tratamiento

La restriccin de sodio y lquidos y la utilizacin de diurticos resulta til en los pacientes con congestin circulatoria, hipertensin y edema. Restriccin de protenas en presencia de azoemia marcada. Se debe iniciar el tratamiento adecuado en los pacientes con cultivos positivos para Estreptococos B hemolticos . Penicilina benzatinica 50,000 a 100,000 U/kg dividida en 3 dosis durante 7 das. Eritromicina 30- 50 mg/kg por dia en dosis divididas cada 6 horas durante 10 das

Sndrome nefrtico

Definicin ETIOLOGIA

La aparicin sbita de hematuria, hipertensin arterial, edema, oliguria y proteinuria.

FISIOPATOLOGA
Escape de eritrocitos hacia el espacio de Bowman

Retencin de agua y sodio por la disminucin de la tasa de filtracin glomerular.

Aumento del volumen plasmtico que induce un gasto cardiaco y resistencia perifrica.

Tratamiento
ANTIBITICOS Penicilina benzatinica 50,000 a 100,000 U/kg dividida en 3 dosis durante 7 das Eritromicina 30- 50 mg/kg por dia en dosis divididas cada 6 horas durante 10 das

DIETA Restriccin en la ingesta de lquidos y en sodio

REPOSO Reposo relativo

DIURETICOS Furosemide IV (1-2 mg/kg), VO (10mg/kg) 7-10 das o de 4-5 das Espirinolactona esta contraindicada por el peligro de hipercalemia.

FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Nifedipino 10mg sublingual (5 miligramos en caso de nio pequeo)

Sndrome nefrtico

Definicin

Etiologa
Enfermedades renales, cardiacas, neoplsicas, alergias, medicamentos y trastornos metablicas o constituir el sndrome idioptico o primario.

el sndrome ms frecuente en pediatra y est constituido por : edema generalizado, oliguria, proteinuria, hipoalbuminemia, e hipercolesteronemia.

Es

Fisiopatologa
Edema
Hay dos teoras: hipovolemia e hipervolemia. Relacin estrecha entre hipovolemia e hipoalbuminemia Hipercolesteronemia Se desencadena debido a la hipoalbuminemia Proteinuria Modificacin de la permeabilidad de la pared de los capilares glomerulares que permiten el paso de las protenas plasmticas.

Tratamiento
Actividad fsica
Movilizacin pasiva, tambin es recomendable que se abstenga de asistir a sitios concurridos.

Dieta

2-3g/kg de peso de protenas por da, sin agregar sal, restriccin moderada de lquidos. Furosemida oral 2mg/kg una o dos veces al da, se utiliza diluida en 25 ml de solucin glucosada al 5%, si se sospecha de hipovolemia se aplica albmina al 20% 0.5- 1 g/kg peso para dos horas Espirinolactona 2mg/kg/da Toda infeccin intercurrente deber tratarse de inmediato con el antibitico adecuado. La aplicacin de inmunizaciones no es indicada en el tratamiento con corticosteroides ya que no se forman anticuerpos.

Diurticos Antibiticos e inmunizaciones Psicoterapia

Propiciar la reduccin de la angustia que se produce tanto en el nio como en los padres.

TRATAMIENTO DIALISIS, HEMODIALISIS Y TRANSPLANTE

DIFUSIN Y OSMOSIS
La

smosis es un fenmeno fsico relacionado con el movimiento de un solvente a travs de una membrana semipermeable. Tal comportamiento supone una difusin simple a travs de la membrana, sin "gasto de energa".

DIALISIS PERITONEAL EN NIOS

INTRODUCCIN
Dialisis

peritoneal fue usada hace 50 aos para tratar insuficiencia renal aguda en nios.

En

insuficiencia renal crnica terminal desde hace 30 aos. y tenckhoff. Propusieron el uso de catteres permanentes

Palmer

Boen utilizo la tcnica automatizada 1976 popovich desarrollo la tcnica de dialisis peritoneal crnica ambulatoria (dpca). Actualmente mucho mas nefrlogos pediatras estn comprometidos en manejo de nios en dialisis peritoneal

DEFINICIN

La dilisis peritoneal es un procedimiento que permite depurar lquidos y electroltos en pacientes peditricos que sufren insuficiencia renal aguda o cronica de distinta etiologa y en otras patologas como alteraciones metablicas e intoxicaciones.

El objetivo de la dilisis es eliminar lquido del organismo, depurar toxinas endgenas y exgenas y normalizar las alteraciones electrolticas.

MEMBRANA PERITONEAL EN NIOS

Es una membrana viva , que esta compuesto por peritoneo parietal y vsceral. La irrigacin viene de las arterias mesentrica superior e inferior y el tronco celiaco.
El drenaje linftico ocurre por estructuras localizadas en la parte posterior del diafragma.

LA SUPERFICIE EN NIOS ES (380cm2/kg en el lactante y 180 cm2/kg en el adulto)

la membrana peritoneal de los nios es ms permeable, con lo cual, absorber la glucosa ms rpidamente y se producir antes la ultrafiltracin. Sin embargo, tambin perder ms protenas hacia el lquido de dilisis, principalmente albmina

Mecanismo de intercambio: difusin. Movimiento de solutos bajo un gradiente electroqumico de concentracin peso molecular del soluto

Convectivo. Movimiento de solutos que son transportados de acuerdo a la fuerza del agua y depende de la presin hidrosttica.

Pico mximo de ultrafiltracin 2da y 3era hora.

En neonatos hay rpida metabolizacin de la glucosa, como consecuencia habra una acelerada desaparicin de gradiente.

La absorcin linftica esta incrementada disminuyendo la tasa de ultrafiltracin neta en un 27%

Este se aumenta por hiperventilacin , presin hidrosttica.

Caractersticas en nios:

TIPOS DE DIALISIS
La dilisis peritoneal la podemos dividir en dos grandes grupos:
dilisis

peritoneal aguda, que se utiliza para solucionar situaciones de urgencia que en principio no tienen riesgo de cronificarse.
dilisis peritoneal crnica, que se utiliza en la insuficiencia renal crnica.

Dilisis Peritoneal Crnica: puede realizarse en un centro de da hospitalario o en el domicilio.

Dilisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC) Se utiliza con pacientes no hospitalizados La puede realizar el propio paciente, y tiene una duracin de 7 das, durante las 24 horas Consiste en infundir lquido de 3-5 veces al da, y permanecer en el interior de la cavidad peritoneal de 4 a 8 horas. Adems, suele haber un pase nocturno de mayor duracin que el resto. Se utilizan bolsas y tubos desechables en cada drenaje, y la infusin y drenado se realizan de forma manual, aprovechando la fuerza de la gravedad Es ms parecida a la funcin renal ya que es un proceso continuo

Dilisis Peritoneal en Ciclos Continuos o Automatizada (DPCC):

Utiliza un aparato de ciclos o cicladora (Foto 1:cicladora de dilisis peritoneal), que funciona abriendo y cerrando sistemas, y controla el volumen que se introduce y el tiempo Se realiza generalmente mientras el paciente duerme, de modo que permite ms tiempo libre durante el da Existes varias modalidades de este tipo de dilisis: sesiones slo 2-3 veces por semana en peritoneos de alta permeabilidad, sesiones en las que durante el da el peritoneo est vaco y en otras lleno, etc. Este mtodo requiere menos desconexiones del sistema y por tanto, disminuye el riesgo de infeccin

INDICACIONES

TERAPIA DE PRIMERA ELECCIN EN NIOS PEQUEOS POR:

Insuficiencia

renal aguda con oligoanuria (diuresis menor de 0,5 cc/kg/h), que no responde a diurticos y que puede ir acompaada de balance positivo con:

hipervolemia hipertensin insuficiencia

cardiaca derrame pleural Anasarca

 acidosis

metablica severa hiperpotasemia, hipernatremia, hipercalcemia nitrgeno ureico elevado encefalopata urmica (acompaada de estupor, coma o convulsiones) Sndrome hemoltico-urmico

CONTRAIDICACIONES
No hay contraindicaciones absolutas, pero se valorar especialmente su eleccin en caso de:

Alteraciones en la integridad de la pared (onfalocele, gastrosquisis...) Hernia diafragmtica o ciruga del diafragma o fstula pleuro-peritoneal o intraperitoneal Ciruga abdominal reciente Infeccin o celulitis de la pared abdominal Peritonitis Hemorragia intraperitoneal severa Intoxicacin masiva o catabolismo rpido (no recomendable porque la dilisis acta de forma ms lenta) Pacientes en shock

PROCEDIMIENTO

Insercin del catter,

El xito de la tcnica muchas veces depender de la adecuada colocacin del catter en el peritoneo. La colocacin tunelizada ms habitual es en hipocondrio derecho, con un trayecto tunelizado que atraviesa el peritoneo hasta llegar al hemiabdomen inferior izquierdo.

Cuando el catter no es tunelizado, se localiza el punto de insercin en la lnea media, aproximadamente 2 cms por debajo del ombligo, excepto en lactantes de menos de 4 meses, en los que evitaremos este lugar (especialmente en recin nacidos por riesgo a pinchar arterias umbilicales o uraco permeable) y se colocar en la lnea que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior izquierda, en el tercio interno o medio, a 2 cms por encima del ombligo.

Implantacin

Debe ser colocado por personal experto y que conozca el funcionamiento de la dilisis peritoneal. Puede ser insertado tanto por cirujanos como por nefrlogos.

Finalmente, el catter es fijado con puntos de sutura a la piel.

Para comprobar su correcta localizacin, se realizar una radiografa de trax-abdomen.

ASPECTOS TCNICOS
Tcnicas de implantacin

Quirrgico : con diseccin mas omentectomia

Percutneas :a ciegas con gua metlica.

Tipo Tenckoff Tenckoff Tenckoff Tenckoff Neonatal* Peditrico* Neonatal* Peditrico*

Nmero de Manguitos 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1-2

Longitud ( cm ) 26. 29 32 37 22, 30 32, 37 33 35 31 37 34 - 44

OreopoulosZellerman(TWH)* Espiral Neonatal* Espiral Peditrico* Cruz Peditrico** * Catteres de Silicn

**Catteres de Poliuretano

Dimetro interno =2. 54 mm Dimetro externo = 4. 8 mm Dimetro interno =2. 6 mm Dimetro externo = 4. 1 mm

COMPLICACIONES
SU INCIDENCIA EN NIOS ES MAS ALTA QUE EN POBLACION ADULTA

TEMPRANAS

SANGRADO FUGAS DRENAJE DEFICIENTE IMPLANTE EXTRAPERITONEAL PERFORACIN

PERITONITIS TEMPRANA DOLOR ABDOMINAL INFUSIN DEFICIENTE MIGRACIN DEL CATTER

TARDAS
INFECCIN DEL ORIFICIO DE SALIDA. EXTRUSIN DEL CUFF. HERNIAS FUGAS

Orifcio con Hiperemia

Orifcio con Exsudado

CLASIFICACION
INFECCIOSAS: Representan el 73 % de todas las complicaciones Causa mas comn de hospitalizacin Riesgo de vida Peritonitis, infeccin del orificio de salida y del tnel submucoso.

BACTERIAS Y GERMENES:
55%

grampositivos: staph aureus, staphilococous epidermidis, streptococos viridans 20-22% gram negativos En un 20-50 % no se consigue aislar gERMEN

COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS
POSTOPERATORIAS. DE

PARED ABDOMINAL. DE BALANCE DE LQUIDOS. METABLICAS. FALLAS DE ULTRAFILTRACIN.

LIQUIDO TURBIO
EVALUACION DEL LIQUIDO PERITONEAL GRAM, CULTIVO, RECUENTO CELULAR
INICIAR TERAPIA EMPIRICA
HISTORIA DE INFECCION PORTADOR NASAL,INFECCION DEL TUNEL,INFECCION DEL ORIFICIO FIEBRE, DOLOR ABDOMINAL MENOR DE 2 AOS

NO FIEBRE DOLOR ABDOMINAL LEVE NO FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION SEVERA

CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION Y CEFTAZIDIMA

VANCOMICINA MAS CEFTAZIDIMA

GRAM POSITIVO

DESCONTINUAR CEFTAZIDIMA

ENTEROCCOCO STREPTOCCOCO

METICILINO RESISTENTE

NO METICILINO RESISTENTE

DESCONTINUAR REGIMEN EMPIRICO ADICIONAR AMPICILINA

VANCOMICINA O CLINDAMICINA

CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION

GRAM NEGATIVO

DESCONTINUAR CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION O VANCOMICINA

PSEUDOMONA

E. COLI , PROTEUS

ANAEROBIOS MULTIPLES GERMENES

CONTINUAR CEFTAZIDIMA COMBINAR CON OTRO AGENTE

CEFTAZIDIMA

PATOLOGIA ABDOMINAL METRONIDAZOL

CRITERIOS DE DILISIS ADECUADA EN NIOS EN DPCA

BIENESTAR FSICO, CONSTANTES BIOQUMICAS ESTABLES, AUSENCIA DE EDEMA E HIPERTENSIN. KT/V SEMANAL DE 2,3 O MS. CRECIMIENTO Y DESARROLLO ESCOLARIDAD

HEMODIALISIS

QUE ES?
La

hemodilisis es un tratamiento que permite remover las toxinas y el exceso de lquidos mediante el uso de una mquina y un dializador, tambin conocido como: rin artificial.

CARACTERISTICAS
TIEMPO
Los pacientes en Hemodilisis requieren ser dializados tres veces por semana durante 3 a 4 horas.

PROCESO

Una porcin de sangre es extrada del paciente a travs del acceso vascular (ya sea catter o fstula) se limpia a travs de un filtro o dializador. Posteriormente la sangre regresa al organismo, por el mismo acceso vascular.

ACCESO A LA HEMODIALISIS
Un

cirujano realizar una operacin para colocar un acceso y obtener su sangre para el proceso de hemodilisis. es posible, el cirujano atar una vena y una arteria juntas para formar una fstula. Este es el mejor tipo de acceso. Si sus venas son pequeas o dbiles, el cirujano insertar un injerto en lugar de formar la fstula.

Si

 El

injerto consiste en un tubo suave conectado a una arteria en un extremo y a una vena en el otro. La sangre corre a travs del injerto. Ambos, la fstula y el injerto estn debajo de la piel. Es posible que un acceso permanente tarde varios meses para sanar apropiadamente.

VENTAJAS
Enfermeras y tcnicos realizan el tratamiento Tiene contacto regular con otros pacientes de hemodilisis y personal Usualmente se realizan 3 tratamientos por semana, cuatro das libres No requiere de equipo o suplementos en casa

DESVENTAJAS
Debe viajar al centro 3 veces por semana con un horario fijo Requiere un acceso permanente, usualmente en su brazo Requiere la insercin de 2 agujas para cada tratamiento Requiere de una dieta restringida y una toma limitada de fluidos Corre cierto riesgo de infeccin Posible incomodidad como cefalea, nusea, calambres en las piernas y cansancio

TRANSPLANTE RENAL

GENERALIDADES
Todos los pacientes con insuficiencia renal crnica terminal (IRCT) debern ser considerados para trasplante renal (TR). La eleccin de los pacientes candidatos a trasplante deber hacerse bajo consideraciones mdicas y quirrgicas nicamente; el status social, el gnero, la raza y la apreciacin pblica o personal no deber influir. Los criterios de seleccin debern ser transparentes y disponibles al pblico.

El tiempo de espera para el trasplante, se cuenta a partir de que el paciente comienza terapia sustitutiva, con las implicaciones pronsticas que esto conlleva. En un paciente que requiere mayor evaluacin pre-trasplante por la existencia de comorbilidades, el tiempo de evaluacin para el trasplante es de aproximadamente 6 a 12 meses.

TRANSPLANTE ANTICIPADO

Es la terapia de reemplazo renal preferible y debe intentarse siempre que sea posible. El trasplante anticipado se llevar a cabo cuando la filtracin glomerular medida o calculada se encuentre entre 20 a ~ 15 ml/min/1.73m2 en pacientes diabticos y entre 20 a ~ 10 ml/min/1.73m.

Control del paciente

Todo paciente en protocolo de TR deber ser evaluado por el servicio de Infectologa, para asegurar que se encuentra libre de infeccin activa, ya sea viral, bacteriana o mictica. Cualquier infeccin activa deber ser tratada antes del trasplante

 En

caso de peritonitis, tunelitis o infecciones de los accesos vasculares; stos deben estar resueltos completamente antes del TR.

Aspectos a valorar del paciente con TR INDICADO

Cardiologa Neumologa Enfermedades neoplsicas Enfermedad vascular cerebral Enfermedad vascular perifrica Gastrointestinal Enfermedades hepticas Urologa Hematologa Ginecologa Dental y Otorrinolaringologa Aspectos psicosociales

Evaluacin del donador

Al valorar a los posibles donadores inicialmente deber establecerse la compatibilidad entre el donador y el receptor del TR mediante la determinacin del grupo sanguneo ABO, nmero de haplotipos compartidos en casos de donadores vivos relacionados, as como mismatches o disparidades antignicas HLA en casos de donador vivo no relacionado y donador fallecido, y realizacin de prueba cruzada

Cuando se tienen varios posibles donadores vivos relacionados compatibles, se seleccionar al que comparta ms haplotipos y tenga la edad ms conveniente. En general se prefieren los donadores que estn relacionados biolgicamente a aquellos emocionalmente relacionados.

Las principales metas que se perseguirn en la evaluacin del donador ser minimizar los riesgos inmediatos y futuros en la salud del donador y del receptor.

EVALUACIN DEL DONADOR

psicosocial

medica

Toma de decisiones y comprensin de la donacin

Estado de animo, trastornos

nfasis en funcin renal, estado cardiovascular, enfermedades infecciosas y neoplsicas y finalmente la evaluacin quirrgica.

Aspectos ticos

Antes de la donacin se deber asegurar que no exista ganancia secundaria o coercin sobre el donador, ya sea por la familia o por el grupo mdico, siendo un derecho del donador arrepentirse en cualquier momento del proceso de donacin.

Es por lo tanto una obligacin tica del grupo mdico el proteger desde el punto de vista psicolgico y social la determinacin del donador.

Postoperatorio
En

el postoperatorio mediato los donadores tendrn restriccin para realizar trabajo pesado por 6 semanas. La recuperacin completa se obtiene en aproximadamente 6 a 8 semanas. Puede presentarse dolor en a herida quirrgica durante 2 a 3 meses.

 Se

har nfasis en mantener un estilo de vida saludable, incentivando al ejercicio regular, llevar una dieta baja en sodio y protenas asi como tambin evitar el sobrepeso.